ANALGESICOS OPIOIDES

Los opioides son compuestos naturales o sintticos que producen efectos similares a la Morfina.
Todos los frmacos de esta clase se unen a los receptores Opioides especficos en el SNC para producir efectos que
imitan la accin de los neurotransmisores peptdicos endgenos tales como: endorfinas, encefalinas y dinorfinas.
El sistema opioide endgeno est formado por pptidos endgenos agrupados principalmente en tres familias: las
endorfinas, las encefalinas y las dinorfinas.
Los opioides poseen una amplia gama de efectos, pero su uso principal es el de aliviar el dolor intenso y la ansiedad
que lo acompaa, tanto si es un dolor quirrgico, como si se debe a un traumatismo o a una enfermedad como
cncer, es decir en casos de dolor moderado a severo. Son los frmacos de mayor potencia analgsica.
Su amplia disponibilidad ha llevado al consumo abusivo de los Opioides con propiedades euforizantes, vale
mencionar que la dependencia raras veces constituye un problema en los pacientes que se tratan por dolor intenso,
como en el caso de cncer.
Opioides a nivel central
Despus de ser sintetizados, estos pptidos se almacenan en vesculas neuronales y son liberados al espacio
intersinptico en respuesta a un estmulo nervioso.
Una vez all, actan a nivel pre y postsinptico impidiendo la liberacin de neurotransmisores a nivel presinptico y
la transmisin de la seal nerviosa a nivel postsinptico.
Se unen a tres tipos de R selectivos, mu, delta y kappa, acoplados a protena G, y tambien asociados a canales
inicos, con del flujo de salida postsinptico de K (hiperpolarizacion) o del flujo de entrada presinptico de
Ca, que impiden la descarga neuronal y la liberacin del neurotransmisor excitador como el glutamato.
El Aa glutamato, es el NT excitatorio principal del cerebro, siendo usado en aproximadamente 2/3 de las sinapsis.
Opioides a nivel perifrico
En condiciones normales, la cantidad de receptores opioides a nivel perifrico es escasa, pero en caso de
inflamacin, la del PH y la presencia de sustancias proinflamatorias (bradicinina, citocinas) provocan un de los
receptores opioides en los terminales nociceptivos.
Los macrfagos que migran a la zona inflamada liberan interleucinas que se unen a receptores de los leucocitos que
migran desde los vasos. Los leucocitos tienen vesculas con opioides en su citoplasma. stos, al liberarse, se unen a
los R-opioides de los nociceptores, lo que provoca hiperpolarizacin neuronal y, con ello, de la seal dolorosa.

CLASIFICACIN DE LOS OPIOIDES

Antagonistas:
Agonistas potentes Morfina Fentanilo- Metadona - Oxicodona Remifentanilo Tramadol
Agonistas moderados o dbiles Codena Dextropropoxifeno
Agonistas parciales Nalbufina (con efecto techo) - Buprenorfina
Antagonista Naloxona
CLASIFICACIN SEGN SU POTENCIA (mg necesarios para producir efecto o respuesta mxima)
Eficacia: capacidad de producir una respuesta adecuada en un medio clnico adecuado.
Dbiles: codena, propoxifeno
Intermedios: tramadol
Potentes: morfina, fentanilo,
La mayor parte de los estudios que se efectan para determinar la potencia clnica de los Opioides analgsicos,
compara el frmaco con una dosis Standard de 10 mg de morfina im. El nmero o cantidad de mg necesarios para
producir la misma analgesia que 10 mg de morfina im., se llama DOSIS EQUIANALGESICA.
Dosis equianalgsicas
Morfina 10mg - Codena 12mg Tramadol 75mg Metadona 10mg - Fentanilo 0,15mg - Buprenorfina 0,3mg
Receptores sobre los que interactan los opioides
Mu
Delta
Kappa
Cada familia de R presenta una especificidad diferente para los frmacos que se unen a ella. Las propiedades
analgsicas estn mediadas fundamentalmente por los R- aunque con la contribucin de los R- del asta dorsal
de la medula. Las encefalinas interactan ms selectivamente con los receptores perifricos.

DISTRIBUCIN DE LOS RECEPTORES OPIOIDES

Tronco enceflico: los receptores influyen en la respiracin, la tos, las nauseas y vmitos, TA, dimetro pupilar y
control de secreciones gstricas.
Tlamo: esta rea participa en el dolor de origen profundo, mal localizado y con un componente emocional.
ME: su presencia all atena los estmulos dolorosos aferentes.
Hipotlamo. Influyen en la secrecin neuroendocrina
Sistema lmbico: se localizan en la amgdala; no tienen acciones analgsicas pero pueden influir en el estado
emocional.
Clulas inmunitarias: all tambin se han hallado puntos de unin c on los Opioides; no se conoce el papel de
estos receptores en la nocicepcion
Periferia: se encuentran receptores en la terminaciones nerviosas sensitivas perifricas que al igual que en el
SNC inhiben la liberacin de sustancias excitadoras pro inflamatorias dependientes del Calcio (por ejemplo,
sustancia P) a partir de estas terminaciones nerviosas.
Previo a la inflamacin hay poca densidad de R para Opioides, cuando se desata la inflamacin stos su
nmero. (Up regulation) La inflamacion es la clave de la accion analgesica de los opioides a nivel perifrico!!
NO OLVIDAR:
En la inflamacin hay:
1) Up regulation: aumentan el nmero de R para que los Opioides puedan actuar.
2) la sntesis de receptores en la ME
3) Receptores inactivos se activan por acidosis
4) disrupcin del perineuro lo cual permite el ingreso del opioide.

Importancia clnica de los mecanismos Opioides perifricos:

a) proporciona una nueva perspectiva analgsica produciendo analgesia local sin efectos centrales
b) el hecho que la accin analgsica local sea ms importante en tejidos inflamados, es una ventaja
considerando que la mayora de los estados dolorosos sub agudos o crnicos se asocian con inflamacin.
Mecanismo de accin de los Opioides
Interactuando con R especficos en SNC y perifricos tanto a nivel pre y post sinptico, inhiben la liberacin de NT
excitatorios (inhiben canales de Calcio en asta dorsal de la ME)) glutamato y sustancia P que participan en la gnesis
de dolor; adems a nivel post sinptico estimula canales de potasio provocando hiperpolarizacion celular,
aumenta el umbral celular e impide el paso de estmulos dolorosos.
Efectos adversos de Opioides
1) Depresin respiratoria: depender de la concentracin, siendo la dosis ms importante a tener en cuenta que
la va de administracin.
2) Sedacin: es inherente a todos los Opioides, si bien es un efecto buscado, debe tenerse cuidado ya que si
aumento la dosis el efecto siguiente es la depresin respiratoria3) Nauseas y vmitos: en el 80% de los pacientes tratados con Opioides en forma crnica. Desarrollan tolerancia.
4) Constipacin: es muy frecuente. NO desarrolla tolerancia
5) Retencin urinaria: si bien se observa por cualquier va de administracin, es ms frecuente por va espinal.
6) Prurito: por liberacin de histamina
7) Miosis: es el signo ms caracterstico, se utiliza para diagnstico de intoxicacin.
8) Trax leoso: rigidez de los msculos de la pared torcica.
9) tolerancia: al efecto analgsico, y puede detectarse las primeras 12 a 24 hs de administracin.
10) Dependencia fsica: se caracteriza por sme. de abstinencia despus de retiro brusco del O.
11) Adiccin: dependencia psicolgica del O.
ACCIONES FARMACOLOGICAS DE OPIOIDES
La estimulacin de los siguientes receptores es la responsable de las distintas acciones, de las cuales algunas pasan a
ser efectos no deseados (o adversos) y solo la analgesia es el efecto teraputico.
Mu : Analgesia, miosis, Euforia, nauseas, constipacin, prurito, hipertermia, retencin urinaria, tolerancia, apnea.
Kappa : Analgesia y sedacin
Delta : Analgesia, vmitos, apnea, nauseas, prurito, tolerancia, dependencia fsica.

MORFINA (droga patrn de los Opioides)

Es el principal alcaloide del opio (aislado en 1803) que se prepara de la savia de la amapola Papaver Somniferum.
Mimetiza las acciones de los pptidos Opioides endgenos, y sus acciones sern tanto o ms marcadas en
determinados sitios del organismo, mientras ms receptores Opioides existan.
EFECTOS A NIVEL SNC
Analgesia, es el efecto ms relevante y de aplicacin clnica, el resto de sus efectos debe ser considerado como
reacciones adversas no deseados. Para dolor moderado a grave; con poca accin sobre el dolor de tipo neuropatico.
Sedacin, donde receptor K cumple un papel preponderante; va generalmente acompaada de bienestar marcado,
que puede tener un componente euforizante (receptor mu). Estos efectos son los que en una administracin crnica
de morfina y en ciertos tipos de estructura psquica pueden llevar inicialmente a la dependencia psquica del
frmaco para luego constituirse en dependencia fsica. La dependencia se configura de acuerdo a 4 sntomas
bsicos: elacin, dependencia psquica, dependencia fsica y tolerancia.
La OMS habla de dependencia como el uso de un frmaco que es perjudicial para el individuo y la sociedad.
La elacin, es una sensacin placentera con exaltacin de la realidad circundante, que produce euforia.
Dependencia psquica: bsqueda consciente del frmaco por los efectos que produce sobre el estado de nimo.
Dependencia fsica, sndrome caracterizado por sntomas que aparecen ante la supresin brusca del frmaco
(ansiedad, irritacin, insomnio, convulsiones, sudoracin, bostezo frecuente, nauseas, vmitos, etc.)
Tolerancia, necesidad que siente la persona de utilizar dosis cada vez mayores, para lograr los efectos buscados.
Antitusgeno: produce depresin del centro de la tos, por un mecanismo no conocido. Para ello se usa
fundamentalmente la codena.
Emesis: por estmulo de ZQG, del centro del vmito. Es ms importante en la primera toma, luego desarrolla
tolerancia.
Miosis: (pupilas puntiformes) signo considerado patognomnico del efecto morfnico. Es de origen central, ya que
no se observa cuando se administra morfina en forma tpica. Provoca estimulacin parasimptica del ojo.
Normalmente las pupilas tienen un dimetro de 3 a 5 mm en el ojo humano, que aumenta en la oscuridad pudiendo
llegar hasta 9 mm. Con el uso de opioides el dimetro es menor a 3 mm.
Depresin respiratoria: por accin sobre centro respiratorio. Reduce la sensibilidad de las neuronas del centro
respiratorio al CO2. Se e obtiene con dosis normales de morfina y crece a medida que se aumentan hasta que cesa la
respiracin. Es la causa ms frecuente de muerte en las sobredosis agudas de Opioides.
Aumento de presin intracerebral (PIC) valor normal 10 a 15 mmHg; cuando aumenta por encima de estos valores
se considera patolgico y se debe a vasodilatacin de vasos cerebrales que provocan los opioides.
EFECTOS PERIFRICOS:
Constipacin ( motilidad intestinal) No desarrolla tolerancia
Retencin urinaria (inhibe reflejo de vaciamiento vesical)
Hipersensibilidad (liberacin de histamina)
Bradicardia (a dosis elevadas)
Hipotensin ortosttica (a dosis elevadas)
Vas de administracin Oral, IV. SC, IM, Peridural, intratecal. Es muy liposoluble, por lo cual se distribuye
ampliamente por todos los tejidos.
Farmacocintica: La metabolizacin es heptica, con primer paso heptico importante, dando un metabolito
probablemente ms activo que la morfina. La excrecin es renal.
Precauciones: No debe administrarse como analgsico en el trabajo de parto, ya que atraviesa la barrera placentaria
y se absorbe en el feto; adems puede prolongar la duracin del trabajo de parto por disminuir la potencia, duracin
y frecuencia de las contracciones uterinas. Los RN de madres adictas, muestran dependencia fsica a los Opioides.
Interacciones
Los inhibidores de la Monoaminoxidasa, los neurolpticos, hipnticos, alcohol, y relajantes musculares intensifican
los efectos depresores de la morfina y aumentan sus efectos adversos.
Usos teraputicos de la Morfina
a. Analgesia
b. Tratamiento del edema agudo de pulmn, ya que la morfina intravenosa alivia la disnea producida por el
edema pulmonar asociado a insuficiencia ventricular izquierda, por su efecto vasodilatador
NALOXONA (Narcanti)
Es antagonista competitivo opioide que se une con gran facilidad a los receptores (con quien tiene 10 veces mayor
afinidad), y .
Se emplea para revertir la depresin respiratoria. No tiene accin en personas sanas, pero puede precipitar sntomas
de abstinencia en adictos a morfina y herona.