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Revista Brasileira

de Terapia Comportamental
e Cognitiva

ISSN 1982-3541
2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82

A Nova Classificao Americana Para os


Transtornos Mentais o DSM-5
The new north american classification of Mental Disorders DSM - 5
lvaro Cabral Arajo *
Francisco Lotufo Neto
FMUSP

Resumo
Algumas das principais mudanas introduzidas na nova classificao diagnstica norte americana so apresentadas de modo sinttico comunidade behaviorista. Fruto de estudos de campo que investigaram a validade dos diagnsticos anteriores possui vantagens, mas mostra as falhas que temos ainda no conhecimento
dos transtornos mentais. Algumas das principais crticas tambm so apresentadas.
Palavras-chave: Classificao Diagnstica, Psiquiatria, Transtornos Mentais, DSM-5

Summary
Some of the main changes introduced in the new North American diagnostic classification are presented in
a synthetic way to the bahaviour analysis community. Result of field studies that investigated the validity of
previous diagnoses has advantages, but gaps in the present knowledge of mental disorders are still there.
Some of the main criticisms are also presented.
Keywords: Diagnostic Classification, Psychiatry, Mental Disorders, DSM-5

alvaroaraujo@yahoo.com.br

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A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5

Psiquiatria e Anlise do Comportamento: Diferentes Paradigmas


Diagnsticos
A psiquiatria e a anlise do comportamento lanam olhares prprios sobre os transtornos mentais,
no entanto as diferenas entre os paradigmas no
refletem um conflito entre esses dois campos da cincia. Existem importantes similaridades entre os
dois modelos e um bom clnico deve saber extrair
o que h de proveitoso na viso de outras reas do
conhecimento.
A viso da psiquiatria traduzida atravs da psicopatologia segue o modelo mdico institudo desde
os tempos hipocrticos, nos quais o diagnstico
era fundamentalmente emprico. A observao,
descrio e categorizao de enfermidades que
compartilham sinais e sintomas permite a formulao de diagnsticos que, por sua vez, auxiliam na
identificao da causa de uma determinada patologia, na previso de sua evoluo e no planejamento
teraputico.
Para a anlise do comportamento, a formulao
de um diagnstico passa pela compreenso dos
comportamentos que so tidos como inadequados
e isso requer a anlise das contingncias que os
instalaram e que os mantm. Nesse sentido o uso
de classificaes categoriais limitante pois a topografia de um comportamento no suficiente
para a compreenso da sua funo para um determinado indivduo. A anlise funcional do comportamento imprescindvel para o planejamento da
interveno clnica.
O constructo terico do Behaviorismo rejeita a
ideia de que um comportamento tenha justificati68

vas em si mesmo ou que possa ser analisado fora


do contexto em que ocorre. Diante disso o uso
de um diagnstico elaborado atravs da observao topogrfica de comportamentos no pode ser
aceito como causal, pois no fornece informaes
acerca das variveis controladoras desses comportamentos.
Dadas as ressalvas, importante salientar que a
identificao de aspectos ou traos do comportamento humano pode ser til e preditiva ainda que
no se tenha plena compreenso das contingncias
envolvidas. Em sua obra Cincia e Comportamento Humano, Skinner deliberou sobre as diferenas entre funo e aspecto:
H circunstncias prticas sob as quais til saber
que uma pessoa se comportar de uma dada maneira mesmo que no precisemos saber o que ela ir
fazer. Ser capaz de prever, por exemplo, que uma
proposta ser recebida favoravelmente til,
mesmo que a forma especfica de recepo permanea desconhecida. Sob certas circunstncias tudo
o mais acerca do comportamento pode ser irrelevante, e assim uma descrio em termos de traos
altamente econmica. (Skinner, 1953, p.212)
A aplicao de mtodos de classificao tem utilidades distintas de acordo com o foco que se d
ao objeto estudado podendo servir aplicao
clnica, cientfica ou estatstica. Independente da
cincia fundamental que se tenha clareza sobre
o tipo de informao que se pode obter com cada
ferramenta, fugindo assim da formulao de juzos
distorcidos.
Em uma viso mais ampla possvel aceitar que,
apesar das muitas limitaes, o uso do DSM-5
permite obter informaes importantes sobre indi-

lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto

vduos diagnosticados com determinado transtorno mental. possvel inferir que pacientes com o
mesmo transtorno, dividindo traos semelhantes,
possam apresentar comportamentos semelhantes.
Da mesma forma, nomear classes de respostas
pode auxiliar na identificao de comportamentos
similares entre si. Alm disso o uso do manual da
Associao Psiquitrica Americana viabiliza a comunicao entre profissionais fornecendo uma padronizao na linguagem psiquitrica e facilitando
o dilogo entre as diferentes reas.

da pela Associao Psiquitrica Americana (APA)


em 1953, sendo o primeiro manual de transtornos
mentais focado na aplicao clnica. O DSM-I
consistia basicamente em uma lista de diagnsticos categorizados, com um glossrio que trazia
a descrio clnica de cada categoria diagnstica.
Apesar de rudimentar, o manual serviu para motivar uma srie de revises sobre questes relacionadas s doenas mentais. O DSM-II, desenvolvido paralelamente com a CID-8, foi publicado em
1968 e era bastante similar ao DSM-I, trazendo
discretas alteraes na terminologia.

A histria DO DSM
Em 1840, os EUA empreenderam um censo que
contava com a categoria idiotia/loucura, procurando registrar a frequncia de doenas mentais. J
no censo de 1880, as doenas mentais eram divididas em sete categorias distintas (mania, melancolia, monomania, paresia, demncia, dipsomania e
epilepsia). Observa-se assim que as primeiras classificaes norte-americanas de transtornos mentais
aplicadas em larga escala, tinham objetivo primordialmente estatstico.
No incio do sculo XX o Exrcito norte-americano, juntamente com a Associao de Veteranos, desenvolveu uma das mais completas categorizaes
para aplicao nos ambulatrios que prestavam
atendimento a ex-combatentes. Em 1948, sobre
forte influncia desse instrumento, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) incluiu pela primeira
vez uma sesso destinada aos Transtornos Mentais
na sexta edio de seu sistema de Classificao Internacional de Doenas CID-6.
A primeira edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM) foi publica-

Em 1980, a APA publicou a terceira edio do seu


manual introduzindo importantes modificaes
metodolgicas e estruturais que, em parte, se
mantiveram at a recente edio. Sua publicao
representou um importante avano em termos do
diagnstico de transtornos mentais, alm de facilitar a realizao de pesquisas empricas. O DSM
-III apresentou um enfoque mais descritivo, com
critrios explcitos de diagnstico organizados
em um sistema multiaxial, com o objetivo de oferecer ferramentas para clnicos e pesquisadores,
alm de facilitar a coleta de dados estatsticos.
Revises e correes foram promovidas sobre o
manual, levando publicao do DSM-III-R, em
1987.
A proliferao de pesquisas, revises bibliogrficas e testes de campo permitiram que, em 1994, a
APA lanasse o DSM-IV. A evoluo do manual
representava um aumento significativo de dados,
com a incluso de diversos novos diagnsticos
descritos com critrios mais claros e precisos.
Uma reviso dessa edio foi publicada em 2000
como DSM-IV-TR e foi formalmente utilizada at
o incio de 2013.
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as mudanas do dsm-5
O DSM-5, oficialmente publicado em 18 de maio
de 2013, a mais nova edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais da
Associao Psiquitrica Americana. A publicao
o resultado de um processo de doze anos de estudos, revises e pesquisas de campo realizados por
centenas de profissionais divididos em diferentes
grupos de trabalho. O objetivo final foi o de garantir que a nova classificao, com a incluso, reformulao e excluso de diagnsticos, fornecesse
uma fonte segura e cientificamente embasada para
aplicao em pesquisa e na prtica clnica.
Em seu aspecto estrutural o DSM-5 rompeu com
o modelo multiaxial introduzido na terceira edio do manual. Os transtornos de personalidade e
o retardo mental, anteriormente apontados como
transtornos do Eixo II, deixaram de ser condies
subjacentes e se uniram aos demais transtornos
psiquitricos no Eixo I. Outros diagnsticos mdicos, costumeiramente listados no Eixo III, tambm
receberam o mesmo tratamento. Conceitualmente
no existem diferenas fundamentais que sustentem a diviso dos diagnsticos em Eixos I, II e III.
O objetivo da distino era apenas o de estimular
uma avaliao completa e detalhada do paciente. Fatores psicossociais e ambientais (Eixo IV)
continuam sendo foco de ateno, mas o DSM-5
recomendou que a codificao dessas condies
fosse realizada com base no Captulo da CID10-CM, Fatores que Influenciam o Estado de Sade e o Contato com os Servios de Sade (cdigos
Z00-Z99). Por fim, a Escala de Avaliao Global
do Funcionamento, anteriormente empregada no
Eixo V, foi retirada do manual. Por diversos motivos entendeu-se que a nota de uma nica escala
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no transmite informaes suficientes e adequadas


para a compreenso global do paciente. A APA
continua recomendando a aplicao das diversas
escalas que possam contribuir com cada caso e
apresenta algumas medidas de avaliao na Seo
III do DSM-5.
Para uma melhor explanao os prximos tpicos
apresentaro as principais modificaes observadas do DSM-IV-TR para o DSM-5 em alguns dos
principais captulos do manual:

Transtornos do
Neurodesenvolvimento
Seguindo a proposta de lanar um olhar longitudinal sobre o curso dos transtornos mentais, o
DSM-5 excluiu o captulo Transtornos Geralmente
Diagnosticados pela Primeira Vez na Infncia ou
na Adolescncia. Parte dos diagnsticos do extinto
captulo passou a compor os Transtornos do Neurodesenvolvimento.
Os critrios para Deficincia Intelectual enfatizaram que, alm da avaliao cognitiva fundamental avaliar a capacidade funcional adaptativa.
Os Transtornos de Comunicao agrupam antigos
diagnsticos com discretas alteraes quanto diviso e nomenclatura.
Os Transtornos Globais do Desenvolvimento, que
incluam o Autismo, Transtorno Desintegrativo da
Infncia e as Sndromes de Asperger e Rett foram
absorvidos por um
nico diagnstico, Transtornos do Espectro Autista. A mudana refletiu a viso cientfica de que
aqueles transtornos so na verdade uma mesma

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condio com gradaes em dois grupos de sintomas: Dficit na comunicao e interao social;
Padro de comportamentos, interesses e atividades
restritos e repetitivos. Apesar da crtica de alguns
clnicos que argumentam que existem diferenas
significativas entre os transtornos, a APA entendeu
que no h vantagens diagnsticas ou teraputicas
na diviso e observa que a dificuldade em subclassificar o transtorno poderia confundir o clnico dificultando um diagnstico apropriado.
Os critrios para o diagnstico de Transtorno de
Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) so
bastante similares aos do antigo manual. O DSM-5
manteve a mesma lista de dezoito sintomas divididos entre Desateno e Hiperatividade/Impulsividade. Os subtipos do transtorno foram substitudos
por especificadores com o mesmo nome. Indivduos
at os dezessete anos de idade precisam apresentar seis dos sintomas listados, enquanto indivduos
mais velhos precisam de apenas cinco. A exigncia
de que os sintomas estivessem presentes at os sete
anos de vida foi alterada. No novo manual, o limite
expandido para os doze anos de idade. Alm disso,
o DSM-5 permitiu que o TDAH e o Transtorno do
Espectro Autista sejam diagnosticados como transtornos comrbidos. Ambas as alteraes provocam
polmica pelo risco de gerarem uma superestimativa com aumento da incidncia de TDAH na populao geral. No entanto, a APA e outros diversos
especialistas defendem a mudana como favorvel.
Os Transtornos Especficos da Aprendizagem deixaram de ser subdivididos em transtornos de leitura, clculo, escrita e outros, especialmente pelo
fato de que indivduos com esses transtornos frequentemente apresentam dficits em mais de uma
esfera de aprendizagem.
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Encerrando o captulo, tiques, movimentos estereotipados e Sndrome de Tourette foram organizados como Transtornos Motores.

EspectrodaEsquizofrenia e outros
Transtornos Psicticos
O diagnstico de Esquizofrenia sofreu alteraes
significativas nesta nova verso do DSM. O critrio que define a sintomatologia caracterstica (Critrio A) continua requerendo a presena de no mnimo dois dos cinco sintomas para ser preenchido,
mas a atual verso exige que ao menos um deles
seja positivo (delrios, alucinaes ou discurso desorganizado). Embora os sintomas listados sejam
os mesmos, o DSM-IV permitia que o Critrio A
fosse preenchido com apenas um sintoma nos casos de delrios bizarros ou alucinaes auditivas
de primeira ordem / Schneiderianas (ex.: vozes
conversando entre si). No DSM-5 essa exceo foi
retirada por se considerar que a classificao de
um delrio como bizarro pouco confivel, especialmente por esbarrar em questes culturais, e a
definio de sintomas Schneiderianos pouco especfica.
O DSM-5 abandonou a diviso da esquizofrenia
em subtipos: paranide, desorganizada, catatnica indiferenciada e residual. Os subtipos apresentavam pouca validade e no refletiam diferenas
quanto ao curso da doena ou resposta ao tratamento.
O diagnstico de Transtorno Esquizoafetivo sofreu uma pequena alterao em seu texto, sendo
exigido que um episdio de alterao importante
do humor (depresso ou mania) esteja presente
durante a maior parte do curso da doena, aps

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o preenchimento do Critrio A de Esquizofrenia.


A mudana busca aumentar a confiabilidade do
diagnstico, apesar de reconhecer que ele ainda
um grande desafio para o clnico.
Os critrios para o Transtorno Delirante no exigem mais que os delrios apresentados no sejam
bizarros. A demarcao entre o Transtorno Delirante e outras variantes psicticas foi reforada
com a presena de critrios de excluso que impedem que o diagnstico seja efetuado na presena
de quadros como o Transtorno Obsessivo-Compulsivo e o Transtorno Dismrfico Corporal.
A Catatonia no mais apresentada como um subtipo da Esquizofrenia ou uma classe independente.
Na atual verso passa a ser dividida como: Catatonia Associada com Outros Transtornos Mentais;
Catatonia Associada com Outras Condies Mdicas; ou Catatonia No-Especificada. Aceita-se que
o quadro possa ocorrer em diversos contextos e o
diagnstico requer a presena de no mnimo trs
de doze sintomas listados. O DSM-5 permite que a
Catatonia seja empregada como um especificador
no Transtorno Depressivo, Transtorno Bipolar e
Transtornos Psicticos, ou diagnosticada de forma
isolada no contexto de outras condies mdicas.

Transtorno Bipolar e Outros


Transtornos Relacionados
Os critrios diagnsticos para mania e hipomania
no Transtorno Bipolar passam a dar maior nfase
s mudanas no nvel de atividades e na energia.
O quadro misto deixa de ser um subtipo do Transtorno Bipolar e se torna um especificador, com
Caractersticas Mistas, que pode ser empregado
inclusive na Depresso unipolar. O fato foi criti-

cado por alguns especialistas como uma tentativa


tendenciosa de conduzir o diagnstico de qualquer
transtorno de humor para o espectro bipolar. No
entanto, a APA argumenta que o objetivo da mudana auxiliar o clnico para melhor adaptar seu
tratamento, visto que os indivduos com sintomas
mistos podem apresentar diferenas no curso da
doena e na resposta aos psicofrmacos.
O captulo do DSM-5 incluiu outro novo especificador, com Ansiedade, empregado para descrever a presena de sintomas ansiosos que no fazem
parte dos critrios diagnsticos do Transtorno Bipolar. O especificador com Ansiedade tambm
pode ser aplicado nos Transtornos Depressivos e
descreve sintomas como tenso, inquietao, dificuldade de concentrao devido a uma preocupao, medo de que algo terrvel possa acontecer e
sensao de perda de controle sobre si mesmo.

Transtornos Depressivos
O captulo dos Transtornos Depressivos ganhou novos diagnsticos no DSM-5, levantando discusses
sobre a patologizao de reaes normais e a superestimativa do nmero de casos de depresso.
O Transtorno Disruptivo de Desregulao do Humor um novo diagnstico caracterizado por um
temperamento explosivo com graves e recorrentes
manifestaes verbais ou fsicas de agressividade
desproporcionais, em intensidade ou durao, situao ou provocao. Os sintomas devem se manifestar ao menos trs vezes por semana, em dois
ou mais ambientes, persistir por no mnimo um ano
e o transtorno deve ser primeiramente identificado
entre os seis e os dezoito anos de idade. O detalhamento desse quadro clnico busca ser suficienRev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82

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te para impedir que o diagnstico seja aplicado a


crianas saudveis com comportamento de birra.

nsticos de Transtorno Obsessivo Compulsivo,


Transtorno de Estresse Agudo e Transtorno de
Estresse Ps-Traumtico foram realocados em

Aps uma srie de estudos, o DSM-5 incluiu o


Transtorno Disfrico Pr-Menstrual como um
diagnstico validado e, os diagnsticos de depresso crnica e distimia foram modificados passando
a formar o Transtorno Depressivo Persistente.

novos captulos.
O diagnstico de quadros fbicos (Agorafobia,
Fobia Especfica e Transtorno de Ansiedade Social) deixou de exigir que o indivduo com mais
de dezoito anos reconhea seu medo como exces-

Os sintomas centrais do Transtorno Depressivo


Importante (Maior) foram mantidos, aceitando
agora especificadores como com Caractersticas
Mistas e com Ansiedade. A presena de caractersticas mistas deve alertar o clnico para um
possvel quadro do espectro bipolar.
Um dos pontos de maior polmica, no que diz respeito depresso, foi a retirada do luto como critrio de excluso do Transtorno Depressivo Maior. No
DSM-5 possvel aplicar esse diagnstico mesmo
queles que passaram pela perda de um ente querido h menos de dois anos. Apesar da preocupao
com a possvel abordagem mdica de estados no
patolgicos, importante atentar para a gravidade
que estes quadros podem alcanar. O luto um forte
fator estressor e, como tal, pode desencadear transtornos mentais graves, portanto no se pode assumir
que, por tratar-se de reao comum, no possa ser
experimentado de forma patolgica. Desta forma,
o objetivo desta mudana permitir que indivduos
que estejam passando por um sofrimento psquico
grave recebam ateno adequada, incluindo a farmacoterapia quando esta se fizer necessria.

sivo ou irracional, visto que muitos pacientes tendem a superestimar o perigo oferecido pelo objeto
ou evento fbico em questo. A durao mnima
para o diagnstico desses transtornos passa a ser
de seis meses para todas as idades.
O Transtorno de Pnico e a Agorafobia foram
separados como diagnsticos independentes,
reconhecendo a existncia de casos nos quais a
Agorafobia ocorre sem a presena de sintomas de
pnico. Alm disso, a observao de que o Ataque de Pnico pode ocorrer como comorbidade
em outros transtornos mentais alm da ansiedade fez com que o DSM-5 inclusse o Ataque de
Pnico como especificador para todos os demais
transtornos.
O Transtorno de Ansiedade de Separao e o
Mutismo seletivo saram do extinto captulo dos
Transtornos Geralmente Diagnosticados pela
Primeira Vez na Infncia ou na Adolescncia e
passaram a compor os Transtornos de Ansiedade. Os critrios diagnsticos para o Transtorno de
Ansiedade de Separao so semelhantes aos do

Transtornos de Ansiedade

antigo manual, mas aceitam que os sintomas tenham incio em indivduos com mais de dezoito

O captulo dos Transtornos de Ansiedade foi reformulado nesta nova edio do manual e os diag74

anos. Os critrios para o diagnstico de Mutismo


Seletivo foram praticamente inalterados.

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Transtorno Obsessivo-Compulsivo e
Outros Transtornos Relacionados
O DSM-5 conta com um captulo exclusivamente destinado ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
e Outros Transtornos Relacionados, incluindo novos diagnsticos como o Transtorno de Acumulao e o Transtorno de Escoriao (Skin-Picking).
Os critrios diagnsticos para o TOC no sofreram
modificaes significativas, mas novos especificadores foram introduzidos para melhor caracterizar
os transtornos desse grupo. O DSM-IV-TR usava o
especificador com Insight Pobre para descrever
os casos em que o paciente tinha pouca crtica sobre os seus sintomas, no DSM-5 foram acrescentados Bom Insight para pacientes com autocrtica
preservada e Ausncia de Insight/Sintomas Delirantes nos casos em que o paciente no identifica
os pensamentos obsessivos como sintomas de um
transtorno mental, situao em que a convico na
veracidade dos sintomas pode alcanar caractersticas psicticas. A presena ou a histria de tiques
tambm ressaltada com um especificador.
O Transtorno Dismrfico Corporal foi removido
do captulo dos Transtornos Somatoformes, passando a incluir dentre seus critrios a exigncia da
presena de comportamentos repetitivos ou atos
mentais em resposta preocupao com a aparncia. A preocupao excessiva do paciente com a
constituio de sua musculatura deve ser especificada como com Dismorfismo Muscular.
O diagnstico de Transtorno de Acumulao foi
criado para descrever indivduos que acumulam
objetos e experimentam sofrimento e prejuzo pela
persistente dificuldade de se desfazerem ou se separarem de determinados bens (independente do

real valor deles), devido percepo de que necessitam guardar esses itens, apresentando angstia
frente ideia de descart-los. Os especificadores
que descrevem o insight tambm so aplicados ao
Transtorno Dismrfico Corporal e ao Transtorno
de Acumulao.
A Tricotilomania saiu do captulo Transtorno do
Controle dos Impulsos No Classificados em Outro Local, mas seus critrios foram preservados.
O DSM-5 incluiu o diagnstico de Transtorno de
Escoriao (Skin-Picking) para descrever casos
em que o indivduo faz escoriaes em sua prpria
pele provocando leses, mas apesar do sofrimento
causado por essa ao no consegue parar de repeti-la.
Encerrando o captulo, o DSM-5 acrescentou diagnsticos em que TOC e Outros Transtornos Relacionados so atribudos a medicaes/substncias,
ou outras condies mdicas, reconhecendo que
drogas e patologias clnicas podem resultar em
quadros semelhantes ao TOC.

Trauma e Transtornos Relacionados


ao Estresse
O DSM-5 agrupou em um mesmo captulo os
transtornos cuja origem pode ser especificamente atribuda situaes de estresse e traumas. O
captulo Trauma e Transtornos Relacionados ao
Estresse apresenta cinco diagnsticos principais
e duas categorias diagnsticas para outros transtornos especficos ou inespecficos que possam se
relacionar ao estresse e ao trauma.
O diagnstico de Transtorno de Apego Reativo na
Infncia, que no DSM-IV-TR fazia parte do capRev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82

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tulo Transtornos Geralmente Diagnosticados pela


Primeira Vez na Infncia ou na Adolescncia, era
dividido em Tipo Inibido e Tipo Desinibido.
No DSM-5 o Tipo inibido se manteve como
Transtorno de Apego Reativo e o Tipo Desinibido deu origem ao Transtorno do Engajamento
Social Desinibido. Ambos so resultantes de uma
histria de negligncia social, ou outras situaes
que limitam a oportunidade de uma criana para
formar ligaes seletivas. Apesar desse fator etiolgico comum, os transtornos guardam diferenas
significativas no apenas na apresentao clnica,
como tambm na abordagem teraputica e na resposta s medidas de interveno, justificando a diviso desses quadros em transtornos distintos.
O diagnstico do Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) sofreu algumas modificaes em
seus critrios. A exigncia de que o evento traumtico fosse vivenciado ou testemunhado pelo
prprio indivduo (Critrio A1 do DSM-IV-TR)
foi expandido, aceitando que o TEPT seja desenvolvido por quem soube que um evento traumtico
que aconteceu com um familiar prximo ou amigo
prximo, ou por quem frequentemente exposto
a detalhes aversivos de eventos traumticos (ex.
socorristas recolhendo restos humanos, policiais
repetidamente expostos aos detalhes de um abuso infantil). Vale ressaltar que esse critrio no se
aplica exposio atravs de mdia eletrnica, televiso, filmes ou imagens, a menos que esta exposio seja relacionada ao trabalho. A exigncia de
que o evento fosse vivenciado com intenso medo,
impotncia, ou horror (Critrio A2 do DSM-IVTR) tambm foi retirada por no implicar em diferenas quanto ao diagnstico e evoluo do caso.
O DSM-5 lista 20 sintomas de TEPT dividido em
quatros grupos: reexperimentao (Critrio B); es76

quiva / evitao (Critrio C); alteraes negativas


persistentes em cognies e humor (Critrio D);
excitabilidade aumentada (Critrio E). O manual
incluiu critrios especficos para o diagnstico de
crianas com seis anos ou menos, buscando respeitar as particularidades dessa fase da vida. O
diagnstico de TEPT pode receber o especificador
como com Sintomas Dissociativos quando a paciente apresenta sintomas dissociativos como despersonalizao e desrealizao.
O diagnstico de Transtorno de Estresse Agudo
tambm foi revisto e o Critrio A reproduziu as
mesmas modificaes observadas no TEPT.
Os critrios diagnsticos para o Transtorno de
Adaptao foram mantidos sem alteraes, preservando inclusive sua diviso em subtipos.

Transtornos Dissociativos
Os Transtornos Dissociativos listados na atual verso do manual incluem Transtorno Dissociativo de
Identidade, Amnsia Dissociativa e Transtorno de
Despersonalizao/Desrealizao, alm de outras
duas categorias para transtornos dissociativos especificados ou sem outras especificaes.
O Transtorno Dissociativo de Identidade passou
por uma extensa reviso. O Critrio A incluiu o
que pode ser descrito em algumas culturas como
uma experincia de possesso, alm da presena
de sintomas neurolgicos funcionais.
A Amnsia Dissociativa no sofreu mudanas
significativas em seus critrios, mas incorporou
o antigo diagnstico de Fuga Dissociativa (DSM
-IV-TR) como um especificador com Fuga Dissociativa.

lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto

O DSM-5 modificou o que o antigo manual apresentava como Transtorno de Despersonalizao,


incluindo a desrealizao em seus critrios. O
Transtorno de Despersonalizao/Desrealizao
requer que o indivduo vivencie de maneira recorrente e persistente a experincia de estranheza ou
irrealidade em relao a si prprio (despersonalizao) ou ao ambiente que o cerca (desrealizao).

Sintomas Somticos e Outros Transtornos Relacionados


O DSM-5 buscou simplificar o que era apresentado no DSM-IV-TR como Transtornos Somatoformes, especialmente por considerar que os antigos
transtornos apresentavam limites pouco claros que
por vezes se sobrepunham. O objetivo da reviso
tornar os diagnsticos mais prticos e compreensveis a todos os mdicos, reconhecendo que em sua
maioria esses transtornos so inicialmente vistos
por clnicos de outras especialidades.
A atual classificao removeu os diagnsticos de
Transtorno de Somatizao, Transtorno Somatoforme Indiferenciado e Transtorno Doloroso,
absorvidos pelo Transtorno com Sintomas Somticos. A Hipocondria tambm foi excluda do
DSM-5, em parte pelo carter pejorativo com o
qual o diagnstico era recebido. Os indivduos que
preenchiam critrios para esse transtorno e no
se enquadram nos atuais critrios para Transtorno com Sintomas Somticos passaram a receber
o diagnstico de Transtorno de Ansiedade de Doena.
O Transtorno de Somatizao descrito no DSM-IV-TR trazia uma extensa e complexa lista de
sintomas somticos sem explicao mdica, que

eram exigidos para o preenchimento do Critrio B,


enquanto queixas somticas menos robustas, ainda que semelhantes na apresentao acabavam por
receber o diagnstico de Transtorno Somatoforme
Indiferenciado. Considerando a arbitrariedade dessa antiga diviso o DSM-5 introduziu o Transtorno
com Sintomas Somticos. O uso da expresso sintoma somtico sem explicao mdica descartada dos critrios desse transtorno, pois o termo
refora a ideia de um dualismo mente-corpo.
O diagnstico do Transtorno com Sintomas Somticos aplicado a indivduos que apresentam
qualquer nmero de sintomas somticos, desde
que esses sintomas sejam acompanhados por pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas somticos ou
preocupaes associadas com a sade. Algumas
caractersticas so: pensamentos desproporcionais
e persistentes sobre a gravidade dos prprios sintomas; nvel persistentemente elevado de ansiedade sobre a sade ou sintomas; excesso de tempo e
energia dedicados a estes sintomas ou problemas
de sade. A nfase dada aos pensamentos e comportamentos que acompanham o sintoma permite
que o diagnstico seja aplicvel, ainda que na presena de uma doena clnica.
No DSM-5, o diagnstico de Transtorno de Ansiedade de Doena representa os indivduos que
experimentam um alto nvel de ansiedade, mas o
temor de estar doente no acompanhado por sintomas somticos.
O Transtorno Conversivo mantm critrios semelhantes, descrevendo a presena de um ou mais sintomas de alteraes da funo motora e sensorial
voluntria, enfatizando a importncia essencial de
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A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5

um exame neurolgico que descarte outras causas


para a sintomatologia apresentada. O diagnstico
acompanhado por uma ampla lista de especificadores.
Fatores Psicolgicos que Afetam Outras Condies
Mdicas includo como um novo diagnstico no
DSM-5 e diz respeito aos fatores psicolgicos e
comportamentais que podem afetar negativamente
o estado de sade por interferir em outras condies clnicas.
O Transtorno Factcio, que anteriormente ocupava
um captulo prprio, introduzido como um diagnstico no captulo dos Sintomas Somticos e Outros Transtornos Relacionados do DSM-5.

Alimentao e Transtornos
Alimentares
O captulo Alimentao e Transtornos Alimentares rene os diagnsticos descritos no DSM-IVTR no captulo dos Transtornos de Alimentao,
juntamente com os Transtornos de Alimentao da
Primeira Infncia que compunham o extinto captulo dos Transtornos Geralmente Diagnosticados
pela Primeira Vez na Infncia ou na Adolescncia.
Os diagnsticos de Pica e Transtorno de Ruminao mantiveram critrios semelhantes, mas foram
revisados para que pudessem ser aplicados a indivduos de qualquer idade. O antigo Transtorno da
Alimentao da Primeira Infncia tinha descries
pouco precisas, com pouca aplicao prtica e no
DSM-5 foi substitudo pelo Transtorno de Consumo Alimentar Evitativo/Restritivo. O atual diagnstico descrito como um distrbio alimentar
manifestado por um fracasso persistente em atender s necessidades nutricionais ou energia neces78

sria, associado com um ou mais dos seguintes


sintomas: perda significativa de peso; deficincia
nutricional significativa; dependncia de nutrio
enteral ou suplemento nutricional oral; acentuada
interferncia na funo psicossocial.
A Anorexia Nervosa no sofreu mudanas conceituais, mas seus critrios foram reescritos para melhor compreenso. A exigncia de amenorreia em
mulheres ps-menarca foi retirada, pois observouse que no se tratava de uma caracterstica definidora. A presena de comportamentos persistentes
que interferem no ganho de peso foi adicionada ao
Critrio B, que descrevia o medo intenso de ganhar peso ou engordar.
O diagnstico de Bulimia Nervosa sofreu uma mudana no que diz respeito a frequncia exigida de
crises bulmicas e comportamentos compensatrios. No DSM-IV-TR eram necessrias pelo menos
duas crises por semana, por trs meses, no DSM-5
a exigncia cai para uma vez por semana, por trs
meses. Embora a APA argumente que as caractersticas e evoluo clnica dos pacientes com esse
limiar sejam semelhantes, muitos profissionais criticaram a mudana pelo possvel risco de superestimar a incidncia do transtorno.
O Transtorno de Compulso Alimentar Peridica
que foi apresentado no DSM-IV-TR (Apndice B)
como uma proposta para estudos adicionais, foi
validado como diagnstico no DSM-5 devido a
sua utilidade clnica.

Disfunes Sexuais
O DSM-5 fragmentou o antigo captulo Transtornos Sexuais e da Identidade de Gnero que deram

lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto

origem a trs novos captulos: Disfunes Sexuais,


Disforia de Gnero e Transtornos Paraflicos. No
atual manual as Disfunes Sexuais so um grupo
de transtornos heterogneos tipicamente caracterizados por uma perturbao clinicamente significativa na capacidade de uma pessoa para responder
sexualmente ou de sentir prazer sexual. possvel
que um indivduo apresente mais de uma disfuno
sexual ao mesmo tempo, havendo ainda disfunes especficas de cada gnero. Para evitar o risco
de superestimar as incidncias dessas disfunes,
a atual verso do manual requer uma durao mnima de seis meses, alm de incluir critrios mais
precisos para avaliar a severidades dos sintomas.
O captulo do DSM-5 reuniu os diagnsticos de
Retardo da Ejaculao, Transtorno Ertil, Transtorno do Orgasmo Feminino, Transtorno do Desejo/Excitao Sexual Feminino, Transtorno de Dor
Gnito-Plvica/Penetrao, Transtorno do Desejo
Sexual Masculino Hipoativo, Ejaculao Precoce
e Disfuno Sexual Induzida por Medicao/Substncia.
Os diagnsticos de Vaginismo e Dispareunia do
DSM-IV-TR foram somados para dar origem ao
Transtorno de Dor Gnito-Plvica/Penetrao,
especialmente porque era muito frequente que os
dois transtornos se apresentassem como condies
comrbidas.

Disforia de Gnero
A Disforia de Gnero um diagnstico que descreve os indivduos que apresentam uma diferena
marcante entre o gnero experimentado/expresso
e o gnero atribudo. A mudana na nomenclatura
do DSM-5 enfatiza o conceito de incongruncia de

gnero como algo a mais do que a simples identificao com o gnero oposto apresentada no DSM
-IV-TR como Transtorno da Identidade de Gnero.
O DSM-5 trouxe maior detalhamento aos critrios
diagnsticos, alm de utilizar critrios especficos
para identificar a Disforia de Gnero na Infncia.
No que diz respeito aos subtipos, o manual aboliu
o uso dos especificadores que descreviam a orientao sexual destes indivduos, especialmente porque
a diferenciao no se mostrou clinicamente til.
Novos especificadores foram introduzidos ao diagnstico: a presena de condies mdicas que interferem no desenvolvimento de caracteres sexuais
(ex.: sndrome de insensibilidade a andrgenos,
hiperplasia adrenal) deve ser descrita como com
um Transtorno do Desenvolvimento Sexual; a
condio de indivduos que realizaram a transio
para o gnero desejado passou a ser listada como
Ps-Transio.

Transtornos Paraflicos
O DSM-5 incluiu um captulo para tratar especificamente dos Transtornos Paraflicos, distinguindo-os conceitualmente das Parafilias que eram
apresentadas entre os Transtornos Sexuais e da
Identidade de Gnero no DSM-IV-TR. A atual
verso do manual reconhece as Parafilias como
interesses erticos atpicos, mas evita rotular os
comportamentos sexuais no-normativos como necessariamente patolgicos. Para esse fim o DSM-5
utiliza o termo transtorno antes de cada uma das
parafilias apresentadas nesse captulo.
A distino entre Parafilias e Transtornos Paraflicos no gerou mudanas estruturais dos critrios
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82

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A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5

diagnsticos estabelecidos para cada um dos transtornos listados. O Critrio A caracteriza a natureza
da parafilia (ex.: um foco ertico em crianas ou
em expor os rgos genitais a estranhos) e o Critrio B especifica as consequncias negativas que
transformam a parafilia em um transtorno mental
(ex.: angstia, prejuzo, dano ou risco de dano a
si ou aos outros). Na ausncia de consequncias
negativas a parafilia no implica obrigatoriamente
em um transtorno mental e a interveno clnica
pode ser desnecessria.
A atual verso do manual introduziu dois novos
especificadores que podem ser aplicados a qualquer um dos transtornos citados: em um Ambiente Controlado primariamente aplicado aos
indivduos vivendo em ambientes que restringem
as oportunidades de execuo dos seus impulsos
paraflicos; e em Remisso Completa aplicado
aos indivduos que, h pelo menos 5 anos, no tem
atuado em seus impulsos paraflicos. Existe certa
discusso a respeito da adequao do termo remisso, visto que o fato do indivduo resistir aos seus
impulsos no significa obrigatoriamente mudana
do interesse paraflico em si.

Transtornos Relacionados a
Substncias e Adio
Os Transtornos Relacionados a Substncias
abrangem dez classes distintas de drogas: lcool;
cafena; cannabis; alucingenos; inalantes; opiides; sedativos, hipnticos e ansiolticos; estimulantes; tabaco; e outras substncias. O DSM- 5
removeu a diviso feita pelo DSM-IV-TR entre os
diagnsticos de Abuso e Dependncia de Substncias reunindo-os como Transtorno por Uso de
Substncias
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O Transtorno por Uso de Substncia somou os antigos critrios para abuso e dependncia conservando-os com mnimas alteraes: a excluso de
problemas legais recorrentes relacionados substncia e incluso de craving ou um forte desejo
ou impulso de usar uma substncia. O diagnstico passou a ser acompanhado de critrios para
Intoxicao, Abstinncia, Transtorno Induzido
por Medicao/Substncia e Transtornos Induzidos por Substncia No Especificados. O DSM-5
exige dois ou mais critrios para o diagnstico de
Transtorno por Uso de Substncia e a gravidade do
quadro passou a ser classificada de acordo com o
nmero de critrios preenchidos: dois ou trs critrios indicam um transtorno leve, quatro ou cinco
indicam um distrbio moderado e seis ou mais critrios indicam um transtorno grave.
A atual verso do manual passou a incluir os diagnsticos de Abstinncia de Cannabis e Abstinncia
de Cafena e excluiu o diagnstico de Dependncia
de Mltiplas Substncias. O Transtorno por Uso de
Nicotina foi substitudo pelo Transtorno por Uso
de Tabaco. O DSM-5 removeu os especificadores
Com Dependncia Fisiolgica / Sem Dependncia Fisiolgica e reorganizou os especificadores
de remisso, reconhecendo como Remisso Precoce um perodo de pelo menos trs meses no
qual nenhum dos critrios para o uso da substncia
(exceto o desejo) atendido e Remisso Sustentada quando o perodo superior a doze meses.
O manual tambm incluiu os especificadores que
descrevem indivduos em um Ambiente Controlado e aqueles que esto em Terapia de Manuteno.
No DSM-IV-TR o Jogo Patolgico era apresentado como parte dos Transtornos do Controle dos

lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto

Impulsos No Classificados em Outro Local, mas


as crescentes evidncias de que alguns comportamentos, tais como jogos de azar, atuam sobre o sistema de recompensa com efeitos semelhantes aos
de drogas de abuso, motivou o DSM-5 a incluir o
Transtorno de Jogo entre os Transtornos Relacionados Substncias e Adio.

Transtornos Neurocognitivos
Os Transtornos Neurocognitivos incluem condies neurolgicas e psiquitricas refereridas no
DSM-IV-TR em Delirium, Demncia, Transtorno
Amnstico e Outros Transtornos Cognitivos. No
DSM-5, o captulo rene os diagnsticos de Delirium, Transtorno Neurocognitivo Leve e Transtorno Neurocognitivo Maior. O termo demncia ainda pode ser aplicado aos subtipos especficos de
Trantornos Neurocognitivos. O texto incluiu uma
lista atualizada sobre domnios neurocognitivos,
com exemplos teis prtica clnica.
O diagnstico de Delirium foi atualizado incluindo
maiores esclarecimentos de acordo com as evidncias atualmente disponveis. Os critrios continuam baseados em alteraes da ateno, conscincia e cognio que se desenvolvem no decorrer de
um curto perodo de tempo.
Os quadros de Demncia e Transtorno Amnstico,
apresentados no DSM-IV-TR, foram absorvidos
por um novo transtorno apresentado no DSM-5
como Transtornos Neurocognitivos (NCD, pela
sigla inglesa). Os critrios para o diagnstico de
Transtornos Neurocogniticos so baseados na evidncia de um declnio de uma ou mais reas de
domnio cognitivo relatado e documentado atravs
de testes padronizados, causando prejuzo na inde-

pendncia do indivduo para as suas atividades da


vida diria.
No DSM-5, so apresentados critrios para a diviso dos quadros de demncia vascular, doena de
Alzheimer, frontotemporal, corpos de Lewy, leso
cerebral traumtica, doena de Parkinson, infeco por HIV, doena de Huntington, doenas por
pron, por outra condio mdica, e mltiplas etiologias.Transtorno Neurocognitivo Induzido por
Medicao/Substncia e Transtorno Neurocognitivo Indeterminado tambm so includos como
diagnsticos.

Transtornos de Personalidade
Os critrios diagnsticos para os Transtornos de
Personalidade no sofreram mudanas em relao aos apresentados no DSM-IV-TR, o captulo
apresentado na Seo II do novo manual continua
reunindo os mesmos transtornos divididos em trs
grupos: Grupo A Transtornos de Personalidade
Paranide, Esquizide e Esquizotpica; Grupo B
Transtornos de Personalidade Anti-Social, Borderline, Histrinica e Narcisista; e Grupo C Transtornos de Personalidade Esquiva, Dependente e
Obsessivo-Compulsiva.
Uma grande novidade no DSM-5 a incluso
de um modelo alternativo para os Transtornos de
Personalidade que apresentado na Seo III do
manual. Basicamente, o modelo apresenta uma
concepo acerca do funcionamento da personalidade e lista traos de personalidade patolgica que podem estar presentes em cada transtorno. A Escala do Nvel de Funcionamento da
Personalidade (LPFS, pela sigla inglesa), bem
como os vinte e cinco traos de personalidaRev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82

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de patolgica so apresentados na mesma seo.


Segundo a APA, o objetivo do DSM-5 ao apresentar os Transtornos de Personalidade desta forma
preservar o que utilizado na prtica clnica, mas
tambm introduzir uma nova abordagem que objetiva sanar diversas deficincias presentes no atual
modelo.

Consideraes finais
As mudanas no DSM-5 suscitaram polmicas que
dividiram a opinio de especialistas, recebendo
crticas de profissionais renomados como o caso
do psiquiatra americano Allen Frances que coordenou a elaborao do DSM-IV. Os autores da atual verso apontam que as modificaes realizadas
foram baseadas na melhor evidncia cientfica disponvel. Os critrios diagnsticos foram exaustivamente avaliados em estudos de campo buscando
verificar a utilidade, validade e confiabilidade de
cada um deles e os sintomas que suscitavam dvidas foram trabalhados novamente de forma mais
precisa.

ser diagnosticados com algum transtorno mental.


No entanto, preciso notar que o manual no deve
ser usado como uma simples lista de sintomas
para serem assinalados por indivduos no habilitados, pois isso implicaria em falsos diagnsticos
positivos. Quanto incluso de novos transtornos
mentais na classificao importante reconhecer
que eles representam problemas graves que trazem
sofrimento e prejuzo a pessoas que, at ento, poderiam no receber diagnstico e tratamento adequados.

Referncias
American Psychiatry Association.Diagnostic and StatisticalManual of Mental disorders - DSM-5. 5th.ed. Washington: American Psychiatric Association, 2013.
DSM-IV-TRTM Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais. trad. Cludia Dornelles; 4.ed. rev. Porto Alegre: Artmed,2002.
Home | APA DSM-5. Developed by2012 American Psychiatric Association.Disponvel em <http://www.dsm5.org/>.
Acesso em: 04 nov. 2013.

O DSM um instrumento desenvolvido para ser


aplicado por profissionais habilitados, com experincia clnica e slido conhecimento da psicopatologia. A principal crtica acerca do DSM-5 de
que esta classificao tornou-se pouco criteriosa
fazendo aumentar o nmero de pessoas que podem

Frances A. DSM-5 badly flunks the writing test. www.psychiatrictimes.com/dsm-5-badly-flunks-writing-test. 10 de fevereiro de 2014.
Skinner, B. F. Cincia e Comportamento Humano, 11 ed. So Paulo: Martins Fontes, 2003. (obra original publicada em 1953) .

Recebido em 13 de novembro de 2013


Revisado em 16 de dezembro de 2013
Aceito em 29 de janeiro de 2014

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