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Protocolo de Tratamento dos

Doentes Agitados na Urgncia

Antnio Gomes
Hospital Jlio de Matos
6 de Junho de 2006

Introduo

Emergncias psiquitricas - Situaes de dificil


controlo e avaliao diagnstica

So frequentes as alteraes do comportamento


acompanhadas de Agitao

Principais objectivos - contolo do comportamento


agressivo, reduo dos perigos inerentes a esta
situao e diminuir o sofrimento do doente
Emerg Med Clin North Am. 2006 May; 24(2):467-90

Agitao
Definida por :
- incapacidade motora para estar parado
- aumento da reactividade aos estmulos
- irritabilidade
- comportamento agressivo
- actividade verbal ou motora desadequada ou sem
objectivo
- insnia
- flutuao dos sintomas ao longo do tempo

Agitao

No tem especificidade diagnstica

Sindrome transversal a vrios diagnsticos


psiquitricos

Principais causas : Psicoses, Mana, Depresso


Agitada, Demncia, Delirium, Perturbao de
Pnico, abuso de lcool ou drogas

Agitao - Fisiopatologia

A agitao mediada por alteraes na regulao dos


sistemas:
- Noradrenrgico ( NA)
- Dopaminrgico ( DA)
- Serotoninrgico ( 5-HT)
- Gabargico ( GABA)
Melhora com teraputicas que:
- reduzam a actividade Dopaminrgica e/ou
Noradrenrgica
- aumentem a actividade Serotoninrgica e/ou
Gabargica

Agitao - Fisiopatologia

Mana

Depresso Agitad
Pnico e PAG

Demncia

Delirium

Agitao induzida por


substncias
Psicose Aguda
Agressividade

DA
GABA, 5-HT
NA, GABA
GABA
Depende da etiologia
DA
DA
NA, 5-HT

Quantificao da Agitao
PANSS Excited Component ( PANSS EC )

5 items : - pobre controlo de impulsos


- tenso
- hostilidade
- falta de coloborao
- excitabilidade
Propriedades psicomtricas estabelecidas e validadas
Cada item cotado de 1 a 7 (1 = ausente; 4 = moderado; 7
= grave)
Score : 5 a 35

Tratamento das Perturbaes


Graves do Comportamento

Existem poucos estudos nesta rea e construtos


tericos como Agitao esto mal definidos

Apresentaes farmacolgicas que melhor se


adaptam a esta situao I.M., Orodispersvel
(falta de colaborao do doente, rpido inicio de
aco)

A medicao oral deve sempre ser oferecida


primeiro no sentido de tentar estabelecer uma
aliana com o doente

Tratamento das Perturbaes


Graves do Comportamento

Existe um consenso internacional crescente em


que o objectivo nestas situaes acalmar e no
sedar o doente
Permite a recolha da Histria Clnica e mais
rpida adequao do tratamento patologia em
questo
Na situao de urgncia existe a tendncia em
valorizar mais a rapidez de aco e a eficcia do
que a tolerabilidade

Expert Consensus Guidelines 2005 - J Psychiatr Pract 2005 Nov; 11 Suppl 1: 5108

Tratamento das Perturbaes


Graves do Comportamento

Os frmacos mais utilizados nesta situao so os


Antipsicticos Atpicos, os Clssicos e as BZD
s
Quando o doente aceita a medicao oral:
- Risperidona (orodispersivel) + BZD
- Olanzapina (orodispersivel) + BZD (se
necessrio)
Expert Consensus Guidelines 2005 - J Psychiatr Pract 2005 Nov; 11 Suppl 1:
5-108

Tratamento das Perturbaes


Graves do Comportamento

Quando o doente no aceita a medicao oral:


Neste estudo de consenso entre vrios
experts, a nvel internacional, verificou-se que a
primeira escolha a para:
- Olanzapina ou Ziprazidona I.M. isolados
- Haloperidol ou Ziprazidona I.M. combinada
com uma BZD I.M.
Expert Consensus Guidelines 2005 - J Psychiatr Pract 2005 Nov; 11 Suppl 1:
5-108

Outros Frmacos

Este estudo demonstrou eficcia e segurana na


combinao de Haloperidol (10mg) +
Prometazina (25-50mg) no controlo da agitao
na urgncia psiquitrica

Prometazina Antihistamnico

Rpido inicio de aco e baixa incidncia de EPS


British Journal of Psychiatry 2004 185:63-69

Sedao e Eficcia

Os Antipsicticos Atpicos apresentam menor incidncia


de sedao e so melhor tolerados do que os Clssicos
Sedao foi considerada durante muito tempo como
sendo necessria para a eficcia dos Antipsicticos no
controlo dos sintomas positivos
Os Antipsicticos Atpicos permitem controlar os sintomas
psicticos e a agitao sem induzirem sedao excessiva
A sedao no necessria para reduzir os sintomas de
agitao
J Clin Psychiatry 2004; 6 Suppl 2 : 3 7

Situaes Clnicas Particulares

Idoso
Delirium
Doena Bipolar
Depresso
Doena de Parkinson
Comorbilidade Mdica

Agitao no Idoso

mandatrio despistar a presena de causas


orgnicas

Avaliar a presena de histria psiquitrica prvia,


abuso de substncias (lcool) e factores psicosociais

Nesta populao a presena de deficits cognitivos


pode dificultar a colheita de dados da histria
clnica

Agitao no Idoso

A agitao no idoso pode por em risco a vida


Diagnstico e tratamento so problemticos em
parte devido :
- elevada incidncia de comorbilidade
(Doenas Mdicas e Neurolgicas)
- efeitos adversos da medicao so mais
severos
J Geriatr Psychiatry Neurol. 1999 Summer; 12 (2) : 60-6

Agitao no Idoso

A maior parte dos estudos recomenda a utilizao


de Antipsicticos Atpicos em dose baixa no
controlo da agitao (Olanzapina, Risperidona,
Quetiapina)

Outros referem que uso de Antipsicticos Atpicos


no idoso deve ser feita com prudncia (risco de
AVC)
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan. ; J Alzheimers Dis. 2006 Feb; 9 (1)
69-75

Agitao no Idoso

Alguns autores referem ainda como alternativa


segura o Propanolol
Considerar ECT (Depresso Psictica e
Depresso Agitada)
Evitar o uso de BZDs e Anticolinrgicos na
Demncia

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan. ; J Alzheimers Dis. 2006 Feb; 9 (1)
69-75

Agitao no Delirium

Investigar e diagnosticar a causa


Teraputica depende da etiologia !
Causas de Delirium :
- Hipoglicmia
- Cetoacidose Diabtica e Hiperosmolaridade
- Hipxia
- infeco SNC (Meningte,Encefalte)
- do dbito cardaco ( Enfarte Agudo do
Miocrdio, Insuficincia Cardaca
Congestiva)

Agitao no Delirium
- Epilepsia (Estado de Mal Parcial Complexo)
- Estado ps-critico
- Traumatismo Craneano
- AVC, AIT
- Tumores SNC
- Encefalopatia Heptica
- Urmia
- Intoxicao aguda ( lcool, TCAs, Anfetaminas)
- Abstinncia aguda ( lcool, barbitricos, BZDs)
- Avitaminoses (deficit de Tiamina)
- Anticolinrgicos, L-Dopa, Corticoides, Digitlicos

Agitao e Doena Bipolar

Doentes com Perturbao Bipolar constituem uma


proporo substancial dos doentes agitados
Ocorre predominantemente nos Episdios Manacos,
mas tambm est presente nos Estados Mistos e na
Depresso
Mana nveis aumentados de energia, diminuio da
necessidade de dormir e coliso com os limites dos outros
Estados Mistos e Depresso nveis flutuantes de
energia e irritabilidade
J Clin Psychiatry. 2003; 64 Suppl 4:3-9

Agitao e Doena Bipolar

A prevalncia de agitao semelhante nos dois


sexos, contudo a apresentao diferente
O tratamento mais utilizado so as BZDs I.M. ou
P.O., isoladas ou em combinao com um
Antipsictico (Mana) ou Antidepressivo
(Depresso)

J Clin Psychiatry. 2003; 64 Suppl 4:3-9

Agitao e Doena Bipolar

Episdio Manaco
- Valproato de Sdio (P.O. ou E.V.) +
Antipsictico
Atpico ou BZD (se
necessrio)
- ECT
- Se possvel evitar Antipsicticos Clssicos
Expert Consensus Guidelines 2005 - J Psychiatr Pract 2005 Nov; 11 Suppl 1:
5-108

Agitao e Doena Bipolar

Estado Misto
- Valproato de Sdio (P.O. ou E.V.) +
Antipsictico
Atpico ou BZD (se
necessrio)
- ECT
- Evitar Antidepressivos
- Se possvel evitar Antipsicticos Clssicos
Expert Consensus Guidelines 2005 - J Psychiatr Pract 2005 Nov; 11 Suppl 1:
5-108

Agitao e Depresso
Depresso Psictica
- Antidepressivo + Antipsictico Atpico
- Evitar Antipsicticos Clssicos
- ECT

Agitao e Depresso
Depresso Agitada

- Antidepressivo + Valproato de Sdio


- Antidepressivo + Antipsictico Atpico
- Antidepressivo + BZD
- Evitar Antipsicticos Clssicos

Agitao e Doena de Parkinson

frequentemente iatrognica (ex: L-Dopa,


Anticolinrgicos)
Associa-se com frequncia a Psicose
Tratamento
- Antipsicticos Atpicos Clozapina ou
Quetiapina
- Nunca : Antipsicticos Cssicos, Decanoatos

Agitao e Comorbilidade Mdica

Tratamento mais consensual:


- Haloperidol ou BZD I.M.

Tambm utilizado nas intoxicaes por drogas de


abuso e quando no existem outros dados
clnicos disponveis

108

Expert Consensus Guidelines 2005 - J Psychiatr Pract 2005 Nov; 11 Suppl 1: 5-

NHS Guidelines
National Centre for Mental Health (2002)
Tranquilizao Rpida na Esquizofrenia
Necessidades
formativas

Riscos
potenciais

Cuidado

Dever haver formao regular da equipa nas seguintes reas:


Sedao Excessiva com perda da conscincia
Deteriorao da relao teraputica

Evitar cocktails farmacolgicos em dose alta


Evitar o isolamento de doentes muito sedados ou com histria de consumo de lcool ou drogas
Se o doente est isolado aumentar a vigilncia se for utilizada tranquilizao rpida

1) Oral
Forma de
Administrao
(1=preferida)

Antecipao de factores de escalada de violencia


Conteno fsica
Aplicao e perigos da tranquilizao rpida
Psicofarmacologia (BZDs, Antipsicticos, PO, IM)
Manejo do Flumazenil
Tecnicas de reanimao

Lorazepam, Olanzapina ou Haloperidol

Haloperidol considerar Anticolinrgico

Lorazepam (Diazepam), Haloperidol ou


Olanzapina
(de preferncia monoterapia)
2) I.M.

Na Tranquilizao de urgncia Haloperidol + Lorazepam


Monitorizar SinaisVitais
3) E.V. (excepcional)

Monitorizar SinaisVitais

Na utilizao de
Antipsictico
Clssico, considerar
Anticolinrgico

Assim que possivel conversar com o doente e explicar porque foi necessria a tranquilizao rpida
Quando o doente estiver calmo

Detectar experincias traumticas, permitir que o doente exprima as suas vivncias

Intervenes No-Farmacolgicas

Ambiente calmo

Abordagem emptica e optimista

Explicar os procedimentos ao doente utilizando


uma linguagem clara

Trabalhar em conjunto com os prestadores de


cuidados
Conteno fsica

NHS Guidelines 2002

Conteno Fsica

Medida de segurana (no uma medida


teraputica)
Quartos de Isolamento (reduo dos estimulos
externos)
Cintos
Conteno mecnica dos membros
Cadeira Geriartrica
Efeitos adversos da imobilizao excessiva
Tromboembolismo Venoso (anticoagulao)
Z Gerontol Geriatr. 2005 Feb ; 38 (1) : 10-8

Conteno Fsica

Deve ser usada o menos possvel e por curtos


periodos

Experincia traumtica para o doente

Os principais diagnsticos associados ao uso de


conteno fsica so : Psicose Aguda, Mana,
Demncia e intoxicao por lcool ou drogas
Encephale. 2004 Jan-Feb ; 30 (1) :32-9

Principios no Tratamento da
Agitao

Sempre que possivel selecionar o Antipsictico ou outra


medicao tendo em conta a patologia em questo e no s a
necessidade de imediata sedao
Antipsicticos Atpicos 1 linha (melhor perfil de
tolerabilidadade e segurana)
Evitar Decanoatos na Urgncia (principalmente nas
Perturbaes Afectivas)
Evitar o uso de dois ou mais Antipsicticos concomitantes (
da incidncia de efeitos secundrios)

Ponto de Vista do Doente

As alteraes do comportamento so um
problema grave e frequente para os doentes,
familias e prestadores de cuidados
necessrio encontrar um equilibrio entre o
tratamento adequado e segurana e os direitos
dos doentes
A tentativa de encontrar um ponto de colaborao
entre o mdico e o doente permite atingir
melhores resultados
58

J psychiatr Pract 2003 Jan; 9(1):39-

Ponto de Vista do Doente

Neste estudo salientou-se que a grande maioria


dos doentes d extrema importncia a serem
tratados com respeito, a serem ouvidos, a que
lhes sejam explicados os procedimentos e a
serem implicados nas decises teraputicas

A preferncia recai sobre a medicao oral e BZD


s, o medicamento pior cotado pelos doentes foi o
Haloperidol
J psychiatr Pract 2003 Jan; 9(1):3958

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