ACUTE AND REVERSIBLE

VANCOMYCIN
NEPHROTOXICITY :
CASE REPORTS
AKUT DAN REVERSIBLE NEFROTOKSISITAS VANKOMISIN

 Vankomisin adalah antibiotik glikopeptida

umum digunakan untuk pengobatan Infeksi
methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA), yang telah meningkat secara
signifikan dalam prevalensi (seberapa sering
terjadi ) dalam beberapa tahun terakhir.
Vankomisin diekskresikan terutama oleh ginjal

 Awalnya vancomisin murni telah diketahui

mengakibatkan nefrotoksik, namun
nefrotoksiknya ini belum tercirikan dengan
baik dan dianggap biasa..

Hubungan antara serum vankomisin dan

tingkat nefrotoksisitas belum ditetapkan
secara jelas. Berikut ada 4 kasus vankomisin
terkait nefrotoksisitas, dilihat dari peningkatan
kreatinin serum 0,5 mg / dL atau 50% dari
awal.

Kasus 1
Laki-laki 52 tahun dengan riwayat sirosis hati. Demam
tanda vital dinyatakan normal. Kreatinin awalnya adalah 1,0
mg / dL, nitrogen urea darah (BUN) adalah 22 mg / dL, dan
urinalisis normal.
Ia menerima cairan intravena (IV) dan BUN nya menurun
menjadi 12 mg / dl dan kreatinin 0,9 mg / dL.
Kultur darah tumbuh MRSA tetap hemodinamik stabil.
Standar direkomendasikan dosis vankomisin 1 gram IV
setiap 12 jam dimulai dan demamnya disembuhkan dengan
menindak lanjuti kultur darah yang negatif.
72 jam kemudian kreatinin adalah 4,2mg / dL, BUN 44 mg /
dL, dan tingkat palung vankomisin adalah 52 mg / L.

Kasus 2
Laki-laki 80 tahun dengan riwayat penyakit arteri
koroner mengaku dengan luka infeksi MRSA.
Pemeriksaan awal pasien adalah hemodinamik
stabil dengan tanda-tanda vital normal dan
kreatinin nya adalah 0,7 mg / dL dan BUN 17mg /
dL.
Vankomisin 1 gram IV setiap 12 jam diberikan
dan 96 jam kemudian pasien mengalami oliguria
terkait dengan kreatinin 7,7 mg / dL, BUN dari 32
mg / dL, dan vankomisin tingkat palung 49 mg / L

Kasus 3
Wanita 60 tahun dengan riwayat hipertensi dan
reseksi usus halus mengaku dengan MRSA
bakteremia.
Pasien hemodinamik stabil, pemeriksaan fisik
normal, kreatinin 1,0 mg / dL, dan BUN 19 mg /
dL.
Vankomisin 1 gram IV setiap 12 jam diberikan dan
4 hari kemudian urin nya menurun menjadi 500
mL / 24 jam dan kreatinin naik menjadi 3,2
mg / dL, BUN naik menjadi 29 mg / dL, dan
tingkat palung vankomisin adalah 86 mg / L.

Kasus 4
Perempuan 65 tahun dengan riwayat diabetes
tipe 2 dan hipertensi mengaku mengalami
selulitis.
Tanda-tanda vital normal, kreatinin 1,0 mg / dL
dan BUN adalah 12 mg / dL.
Vankomisin 1 gram IV setiap 12 jam dan 3 hari
kemudian kreatinin naik menjadi 4,3 mg / dl
dengan tingkat palung vankomisin 84 mg / L,
penurunan output urin, ruam umum, dan
eosinofilia. Scan gallium mengungkapkan
peningkatan aktivitas di kedua ginjal.

Kasus 5
Perempuan 60 tahun tanpa komorbiditas yang
dirawat dengan luka bakar dan infeksi kaki kiri.
Dia demam dan hemodinamik stabil saat masuk .
Dia memiliki drainase purulen dari ibu jari kiri.
Vankomisin yang secara empiris dimulai dengan
dosis 1 gram IV setiap 12 jam. BUN dan serum
kreatinin nya adalah 9 mg / dl dan 0,5 mg / dl
Ginjal akut dianalisis laboratorium enam hari
kemudian mengungkapkan non-oliguri dengan
kreatinin serum 2,9 mg / dl, dan tingkat palung
vankomisin dari 42,8 mg / L.

Manajemen klinis
Dalam lima kasus penyebab lain dari gagal ginjal akut, seperti pre-renal
azotemia, glomerulonefritis akut, dan obstruksi.
Lima pasien menerima percobaan cairan intravena awalnya tanpa perbaikan
fungsi ginjal mereka. Analisis urin dari lima pasien tidak menunjukkan
proteinuria, hematuria, atau tanda-tanda infeksi. Pemeriksaan ginjal tidak
mengungkapkan obstruksi. Vankomisin dihentikan dan fungsi ginjal membaik
dalam beberapa minggu di semua pasien (Gambar 1). Karena fungs ginjal
meningkat, biopsi ginjal tidak dianggap perlu.
Dalam kasus 2 dan 3, vankomisin itu kembali dimulai dengan dosis 1 gram IV
sekali sehari dengan tingkat palung diperiksa setiap hari. Tingkat endapan
darah dipertahankan antara 15-22 mg / L dan kreatinin tetap stabil.
Dalam kasus 4, kehadiran ruam umum dan eosinofilia serta infeksi interstitial
akut dari scan gallium temuan vancomycin terkait nefritis.
Dalam kasus 1, 4, dan 5, vankomisin dihentikan dan pengobatan antibiotik
alternatif dimulai. Tak satu pun dari pasien mengalami kelainan elektrolit
parah, volume overload, atau uremia membutuhkan ginjal Terapi pengganti.

DISKUSI
Ada beberapa laporan kasus nefrotoksisitas vankomisin,
termasuk laporan biopsi terbuktinya nekrosis tubular
akut dan biopsi terbuktinya nefritis interstitial akut.
Namun, etiologi nefrotoksisitas vankomisin belum
sepenuhnya dijelaskan dan masih kontroversial.
Korelasi dengan tingkat dosis dan serum telah
dilaporkan.
Sebuah penelitian kohort baru-baru ini melaporkan
bahwa di antara pasien yang menerima > 4 gram / hari
vankomisin, 34,6% perkembangan nefrotoksisitas dan
di antara mereka yang menerima <4 gram / hari, 10,9%
perkembangan nefrotoksisitas.

 Dalam sebuah penelitian kohort retrospektif

pasien yang menerima infus vankomisin terus
menerus sebagai rawat jalan parenteral terapi
antibiotik, kejadian kumulatif nefrotoksisitas
adalah 15,7% dan ditemukan berhubungan
dengan hipertensi, paparan aminoglikosida dan
diuretik, dan konsentrasi steady-state vankomisin
> 28 mg / L
Selain itu, kadar serum yang tinggi (> 15mg / L)
telah
dikaitkan
dengan
nefrotoksisitas.

 Penelitian eksperimental telah menunjukkan

bahwa vankomisin menginduksi stres oksidatif,
yang mengakibatkan cedera tubular
Administrasi vankomisin ke tikus secara signifikan
meningkatkan malondialdehid ginjal, penanda
stres oksidatif, dan ekskresi N-asetil--Dglucosaminidase, penanda cedera saluran ginjal,
tetapi penurunan aktivitas antioksidan enzim
superoxide dismutase dan katalase.

 Dalam penelitian ini histologi ginjal menunjukkan epitel

tubular nekrosis, degenerasi, vakuolisasi, edema interstitial,
dan infiltrasi sel. Sebuah agen dengan sifat antioksidan,
Erdosteine, mengurangi tingkat kerusakan tubular dan
perbaikan cedera ginjal.
Sebuah pelindung dan antioksidan seperti pengaruh
vitamin E, vitamin C, N-acetylcysteine, caffeic acid
phenethyl ester, dan erythropoietin pada vankomisindiinduksi nefrotoksisitas pada tikus juga telah
dilaporkan.
Tapi, Apakah terapi antioksidan dapat melindungi
vankomisin imbas nefrotoksisitas pada manusia masih
harus ditentukan.

 Dalam laporan kasus kami, tingginya

konsentrasi vankomisin dikaitkan dengan
nefrotoksisitas. Namun, apakah tingkat palung
tinggi memang menyebabkan
gagal ginjal akut atau gagal ginjal akut
menyebabkan tingginya palung masih tidak
dapat ditentukan dari laporan kasus ini.

 Kami mengusulkan bahwa nefrotoksisitas vankomisin harus dianggap

sebagai bagian dari diferensial pada pasien dengan gagal ginjal akut.

Kami merekomendasikan bahwa tingkat endapan diawasi secara ketat,

khususnya pada pasien dengan atau berisiko untuk penyakit kronis
ginjal, pasien usia lanjut, dan pasien dengan penyakit hati atau massa

otot menurun.
Dalam kasus kami, ditemukan ginjal yang fungsinya membaik setelah
penghentian vankomisin dan vankomisin bisa diulang kembali, dengan
tingkat

darah

dipertahankan

pada

kisaran

terapeutik,

tanpa

memburuknya fungsi ginjal.

Namun, ini perlu dikonfirmasi dalam study lebih lanjut dan tidak
diindikasikan jika ada bukti klinis atau dugaan akut nefritis interstitial.