MATERIA EXODONCIA 5TO.

SEMESTRE
FORMATO DE PRCTICA EN CLNICA DE EXODONCIA

FECHA:
ALUMNO:
DATOS REQUERIDOS:
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD:
ANTECEDENTES CRNICODEGENERATIVOS:
MEDICAMENTOS EMPLEADOS:

NO

CUL?

IMPRESIN DIAGNSTICA:
PLAN DE TRATAMIENTO:
TCNICA ANESTSICA:
TIPO DE ANESTSICO:
UTILIZADO:
NMERO DE CARTUCHOS REQUERIDOS PARA EL PACIENTE:
MILIGRAMOS DE ANESTSICO REQUERIDOS PARA EL PACIENTE:

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NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE CLNICA