LAPORAN KASUS

BEDAH ORTHOPAEDI

Oleh :
Reza Adrian Hendrajaya
406127072
Philia Devita Haryanto
406127077

Pembimbing :
dr. I Gede Adi Widiastana , Sp.OT

Kepaniteraan Klinik Universitas Tarumanagara

Bagian Ilmu Bedah dan Anestesi
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
2013

I.

SUBYEKTIF
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 72 th

Alamat

: Dorang

Pekerjaan

: Pensiunan

Pendidikan

: SLTA

Agama

: Islam

Status perkawinan : Menikah

No RM

: 292.271

Dirawat di

: Dahlia 2

MRS

: 22 Februari 2014

Dikasuskan

: 22 Februari 2014

Status

BPJS, kelas 3

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada 22 Februari 2014
Keluhan Utama : Luka pada tangan kiri sejak 2 jam lalu.
Keluhan Tambahan : Sulit menggerakkan pergelangan tangan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD KUDUS pada tanggal 22 Februari 2014 dalam
keadaan sadar setelah jatuh di depan rumah pasien sekitar 2 jam yang lalu. Saat jatuh
pasien menahan berat badan menggunakan tangan sehingga pasien terluka. Pasien
mengeluhkan nyeri pada lengan bawah tangan kiri dan sulit menggerakan pergelangan
tangannya. Tampak luka robek pada lengan bawah tangan kiri. Di IGD dilakukan
penjahitan luka dan pemasangan bidai pada lengan atas hingga telapak tangan kiri.
Pasien tidak mengeluhkan perdarahan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut
(-), nyeri dada (-), sesak napas (-), trauma kepala (-), trauma tulang belakang (-),
maupun trauma dada (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat penyakit jantung dan paru(-)

Riwayat asam urat (-)

Riwayat low back pain (-)

Riwayat gangguan perdarahan (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat operasi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah pensiunan. Biaya pengobatan mendapat bantuan dari BPJS.

II.

OBYEKTIF
I. PEMERIKSAAN FISIK (22 Februari 2014)
Keadaan umum

Compos Mentis

Tanda vital

T: 110/70 mmHg

N : 69 x/ mnt, reguler, i/t cukup

RR : 20 x / mnt

S : 36,4 C

GDS : 118 mg/dL

Kepala

normosefal

Mata

konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor 3mm, refleks cahaya

+/+

Telinga

otorrheae (-/-), otorrhagia (-/-)

Hidung

rhinorrheae (-/-), rhinorrhagia (-/-)

Mulut

bibir kering (-), perioral sianosis (-)

Tenggorok

tonsila palatine T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)

Leher

jejas (-), trakea di tengah

Dada

retraksi (-), jejas (-).

: Ictus cordis tak tampak

I. Cor

Pa : Ictus cordis teraba di ICS V MCLS + 2 cm ke lateral

Pe : batas jantung atas ICS III PSLS
batas jantung kanan ICS V PSLD
batas jantung kiri ICS V MCLS + 2 cm ke lateral
Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
3

II. Pulmo

: simetris, tidak ada gerakan nafas yang tertinggal

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen

: perut tampak mendatar

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tak teraba, ballotement
ginjal(-)
Pe : timpani di ke-4 kuadran
Au : bising usus (+) normal
Pelvis

jejas (-), nyeri (-), stabil.

Ekstremitas

superior

inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

II. STATUS LOKALIS (22 Februari 2014)

Regio antebrachii sinistra :
Look

: Vulnus Laceratum (+) 2cm , warna kulit normal, edema (-), hematom
(-), deformitas (+) 1/3 distal

Feel

: nyeri tekan (+), spasme otot (-) , krepitasi sulit dinilai karena pasien
nyeri, pulsasi arteri radialis (+)

Move

: gerak fleksi pergelakan tangan (-), gerak jari-jari (+)

DIAGNOSA SEMENTARA : Open Fracture Kominutif 1/3 Distal Radius Ulna

Sinistra
DD: -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG (22 Februari 2014)

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NORMAL

Hemoglobin

13.1

g/dL

14 18

Eritrosit

3.99

jt/ul

4.5-5.9

Leukosit

10.8

10^3/ul

4 12

Trombosit

146

10^3/ul

150 400

Golongan darah

Rhesus

Hematocrit

41.1

40 52

Granula

81.1

43 76

Limfosit

15.6

25 40

Monosit

3.3

28

Waktu Perndarahan

2 0

15

Waktu Pembekuan

5 30

26

X- Ray Antebrachii Sinistra (22 Februari 2014)

IV.

RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD KUDUS pada tanggal 22 Februari 2014 dalam keadaan

sadar setelah jatuh di depan rumah pasien sekitar 2 jam yang lalu. Saat jatuh pasien menahan
berat badan menggunakan tangan sehingga pasien terluka. Pasien mengeluhkan nyeri pada
lengan bawah tangan kiri dan sulit menggerakan pergelangan tangannya. Tampak luka robek
pada lengan bawah tangan kiri. Di IGD dilakukan penjahitan luka dan pemasangan bidai pada
lengan atas hingga telapak tangan kiri. Pada pemeriksaan TTV didapatkan tekanan darah
110/70 mmHg, nadi 69 x/menit, reguler, RR 20 x/menit, suhu 36.4 C. Staus lokalis regio
antebrachii sinistra didapatkan vulnus laceratum (+) 2 cm, deformitas (+) 1/3 distal, nyeri
tekan (+), krepitasi sulit dinilai karena pasien nyeri, pulsasi arteri radialis (+), fleksi
pergelakan tangan (-), gerak jari-jari (+).

III. ASSESMENT

Open Comminuted Fracture Radius Distal Sinistra

Open Comminuted Fracture Ulna Distal Sinistra

Dislokasi Wrist Joint

Ruptur Tendon

Open Wound

IV. PLANNING
DIAGNOSA KERJA :

Open Comminuted Fracture Radius Distal Sinistra

Open Comminuted Fracture Ulna Distal Sinistra

Dislokasi Wrist Joint

Ruptur Tendon

Open Wound

PLANNING DIAGNOSA:
1.

Non farmakologis :
Operatif
o Debridement
o ORIF
o Repair tendon

2.

Farmakologis :

Infus Ringer Laktat 20 tetes/ menit

Ketorolac 2 x 30 mg

Drip Ceftriaxon 2 g

PROGNOSIS
ad vitam

: dubia at bonam

ad fungsionam

: dubia at bonam

ad sanationam

: dubia at bonam