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EMBARAZO
Derechos de Autor 2013 por la American College of Obstetricians and Gynecologists, 409 12th Street,
SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de
esta publicacin podr ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin, o transmitida, en
cualquier forma o por cualquier medio, electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin, o de otra forma,
sin el permiso previo escrito de la editorial
ii
Contenido
Resumen Ejecutivo ................................................................................................................................ 1
CAPITULO 1
Pre eclampsiaEclampsia................................................................................................................... 12
Hipertensin Crnica ........................................................................................................................ 13
Hipertensin Crnica con Pre eclampsia Superpuesta.............................................................................. 13
Hipertensin Gestacional ................................................................................................................... 14
CAPITULO 2 Establecer el Diagnostico de la Pre-eclampsia y Eclampsia ......................................................... 15
Pre eclampsia .................................................................................................................................. 15
Eclampsia ....................................................................................................................................... 17
CAPITULO 3 Prediccin de la Pre eclampsia .............................................................................................. 19
Definicin de una prueba predictiva ideal. ............................................................................................ 19
Epidemiologia y factores de riesgo de la Pre eclampsia. .......................................................................... 19
Prediccin De Pre Eclampsia Usando El Velocmetro Doppler De Arterias Uterinas. ....................................... 20
Prediccin de la Pre Eclampsia Usando Biomarcadores ............................................................................ 20
Biomarcadores Relacionados con la Angiognesis. .................................................................................. 20
Prediccin de Resultados Adversos en Pacientes con Hipertensin Gestacional y Pre Eclampsia. ..................... 21
Consideraciones Clnicas.................................................................................................................... 21
Capitulo 4 Prevencin de la Pre Eclampsia ................................................................................................ 24
Agentes Antiplaqeutarios ................................................................................................................... 24
Suplementacin de antioxidantes con Vitamina C y Vitamina E ................................................................. 25
Otras Intervenciones Nutricionales ...................................................................................................... 26
Consumo Diettico de Sal .................................................................................................................. 26
Modificaciones al Estilo de Vida........................................................................................................... 26
CAPITULO 5 Manejo de la pre eclampsia y del Sndrome HELLP .................................................................... 28
Manejo de preparto .......................................................................................................................... 28
Manejo Intraparto ............................................................................................................................ 31
Pre eclampsia Severa ....................................................................................................................... 33
Ruta de Parto en la Pre Eclampsia ....................................................................................................... 37
Eclampsia ....................................................................................................................................... 37
Sndrome HELLP .............................................................................................................................. 38
Consideraciones Anestsicas .............................................................................................................. 39
Hipertensin y Pre Eclampsia Post Parto ............................................................................................... 40
CAPITULO 6 Manejo de Mujeres con Pre Eclampsia Previa ........................................................................... 44
Manejo Preconcepcin....................................................................................................................... 44
Manejo preparto .............................................................................................................................. 46
Capitulo 7 Hipertensin Crnica en el embarazo, y Pre Eclampsia Superpuesta. .............................................. 47
iii
iv
Obstetrics
and
George Bakris, MD
Professor of Medicine
Director, Comprehensive Hypertension Center
University of Chicago
Chicago, IL
John R. Barton, MD
Director, Maternal-Fetal Medicine
Baptist Health Lexington
Lexington, KY
Ira M. Bernstein, MD
John VanSicklen Maeck Professor and Chair
Department of Obstetrics, Gynecology and
Reproductive Sciences
Senior Associate Dean for Research
University of Vermont
Burlington, VT
Maurice Druzin, MD
Professor of Obstetrics and Gynecology
Maternal-Fetal Medicine
Stanford University
Stanford, CA
and
Robert R. Gaiser, MD
Professor of Anesthesiology and Critical Care
University of Pennsylvania
Philadelphia, PA
Joey P. Granger, PhD
Billy S. Guyton Distinguished Professor
Professor of Physiology and Medicine
Director, Center for Excellence in Cardiovascular
Renal Research
Dean, School of Graduate Studies in Health
Sciences
University of Mississippi Medical Center
Jackson, MS
Arun Jeyabalan, MD, MS
Associate Professor, Department of Obstetrics,
Gynecology and Reproductive Sciences
University of Pittsburgh
Pittsburgh, PA
Donna D. Johnson, MD
Lawrence L. Hester Professor and Chair
Department of Obstetrics and Gynecology
Medical University of South Carolina
Charleston, SC
S. Ananth Karumanchi, MD
Associate Professor of Medicine
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard Medical School
Boston, MA
Marshall D. Lindheimer, MD
Professor Emeritus, Departments of Obstetrics
& Gynecology, Medicine, and Committee
on
Clinical
Pharmacology
and
Pharmacogenomics
University of Chicago
Chicago, IL
Michelle Y. Owens, MD, MS
Associate Professor
Vice-Chair of Obstetrics and Gynecology
University of Mississippi Medical Center
Jackson, MS
George R. Saade, MD
Professor, Department of Obstetrics and
Gynecology
Director, Division of Maternal-Fetal Medicine
University of Texas Medical Branch
Galveston, TX
Baha M. Sibai, MD
Professor,
Department
of
Obstetrics,
Gynecology and Reproductive Sciences
University of Texas Health Science Center
Houston, TX
Catherine Y. Spong, MD
Director, Extramural Research
Eunice Kennedy Shriver National Institute of
Child Health and Human Development,
National Institutes of Health
Bethesda, MD
Eleni Tsigas
Executive Director
Preeclampsia Foundation
Melbourne, FL
James N. Martin Jr, MD
Ex Officio Task Force Member
Past
President,
American
College
of
Obstetricians and Gynecologists and
American Congress of Obstetricians and
Gynecologists (20112012)
Vice
Chair,
Research
and
Academic
Development
Director, Division of Maternal-Fetal Medicine
University of Mississippi Medical Center
Jackson, MS
American College of Obstetricians and
Gynecologists Staff
Gerald F. Joseph Jr, MD, Vice President of
Practice Activities
Nancy OReilly, MHS
Alyssa Politzer
Sarah Son, MPH
Karina Ngaiza
vi
Respaldos
Las siguientes organizaciones profesionales han revisado, respaldado, y apoyado este reporte:
American Academy of Physician Assistants
American Academy of Neurology*
American College of Occupational and Environmental Medicine
American Optometric Association
American Osteopathic Association
American Society of Hypertension
Preeclampsia Foundation
Society for Maternal-Fetal Medicine
The American Academy of Neurology ha afirmado el valor de este reporte. Por favor ver la American Academy of Neurology Guideline Endorsement Policy para
mas informacin
vii
Resumen Ejecutivo
l
Colegio
Americano
de
Obstetras
y
Gineclogos (El Colegio) convoco un grupo de
trabajo de expertos en el manejo de la
hipertensin en el embarazo para revisar datos
disponibles y publicar recomendaciones basadas en
evidencias para la prctica clnica. El grupo de fuerza
sobre la Hipertensin en el Embarazo est compuesto
por 17 clinico-cientificos de los campos de
obstetricia, medicina materno-fetal, hipertensin,
medicina interna, nefrologa anestesiologa, fisiologa,
y defensa del paciente. Este resumen ejecutivo
incluye
una
sinopsis
del
contenido
y
las
recomendaciones del grupo de trabajo de cada
captulo en el reporte y est destinado a
complementar, no sustituir, el reporte.
Los
trastornos
hipertensivos
del
embarazo
permanecen como un problema de salud mayor para
mujeres y sus infantes en los Estados Unidos. La preeclampsia, ya sea solo o superpuesta en hipertensin
preexistente (crnica), presenta el mayor riesgo.
Aunque el cuidado prenatal apropiado, con
observacin de las mujeres por signos de preeclampsia y luego parto para terminar el trastorno,
ha reducido el nmero y el alcance de los resultados
pobre, la morbilidad y mortalidad materna-fetal seria
todava ocurre. Algunos de estos resultados adversos
son evitables, mientras que otros pueden ser
mejorados. Tambin, aunque algunos de estos
problemas que enfrentan los recin nacidos estn
El enfoque
El grupo de trabajo uso la estrategia de la evaluacin
y la recomendacin de la evidencia desarrollada por
el Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) Working
Group (disponible en www.gradeworkinggroup.org
/index.htm). Debido a su utilidad, esta estrategia ha
sido adaptada mundialmente por un gran nmero de
organizaciones. Con el enfoque del Grupo de Trabajo
FRADE, la funcin de los grupos de trabajo expertos
y los working groups es de evaluar la evidencia
disponible con respecto ala decisin clnica que,
debido al tiempo y recursos limitados, ser difcil de
lograr por el proveedor del cuidado de la salud
promedio. El grupo experto entonces hace las
recomendaciones basadas en la evidencia que son
consistentes con los valores y preferencias tpicas del
paciente. El grupo de trabajo evalu la evidencia
para cada recomendacin, las implicaciones, y la
confianza en las estimaciones del efecto. Con esta
combinacin, la informacin disponible fue evaluada
y las recomendaciones fueron hechas. En este
reporte, la confianza en los estimados del efecto
(calidad) de la evidencia disponible es juzgada como
muy baja, baja, moderada, o alta.
Las recomendaciones son prcticas acordadas por el
grupo de trabajo como el curso de accin ms
apropiado;
son
calificadas
como
Fuertes
o
Calificadas. Una recomendacin fuerte es una que
est bien apoyada que sera el enfoque apropiado
para casi todos los pacientes. Podra ser la base para
la poltica de cuidado de salud. Una recomendacin
cualificada es tambin una que sera juzgada como
apropiada para la mayora de los pacientes (cuales
valores y preferencias difieren, o que tienen actitudes
diferentes hacia la incertidumbre en las estimaciones
del efecto). Cuando el grupo de trabajo ha hecho una
Presin Arterial sistlica de 160 mm Hg o mayor, o Presin Arterial diastlica de 110 mm Hg o mayor en dos
ocasiones de al menos 4 horas de diferencia mientras el paciente est en reposo en cama (a menos que la terapia
antihipertensiva se haya iniciado antes de este tiempo)
Trombocitopenia (conteo de plaquetas menor a 100,000/micro litros)
Alteracin de la funcin heptica como se indica por las concentraciones de sangre elevadas anormalmente de las
enzimas hepticas ( a dos veces la concentracin normal), dolor severo persistente en el cuadrante superior derecho
o epigstrico que no responde a la medicacin y no explicada por el diagnostico alternativo, o ambos
insuficiencia renal progresiva (concentracin de creatina srica mayor a 1.1 mg/dL o una duplicacin de la
concentracin del creatina srica en la ausencia de otra enfermedad renal)
Edema pulmonar
Trastornos cerebrales o visuales de nueva aparicin
Prediccin de Pre-eclampsia
Un gran esfuerzo ha sido dirigido a la identificacin
de factores demogrficos, analitos bioqumicos, o
hallazgos biofsicos, solos o en combinacin, para
predecir tempranamente en el embarazo el desarrollo
posterior de pre-eclampsia. Aunque existen algunos
hallazgos alentadores, estas pruebas no estn
todava listas para uso clnico.
Para mujeres con una historia mdica de preeclampsia de aparicin temprana y parto pre
termino antes de las 34 semanas de gestacin o
pre-eclampsia en ms de un embarazo previo,
iniciar la administracin de dosis bajas diarias
(60-80mg) de aspirina comenzando a finales del
primer trimestre es sugerido.*
Calidad de la evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendacin: Calificada
No se recomienda la revisin para predecir la preeclampsia mas all de obtener una historia
mdica apropiada para evaluar los factores de
riesgo.
Calidad de la evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Prevencin de Pre-eclampsia
Est claro que los antioxidantes vitamina C y
vitamina E no son intervenciones eficaces para
prevenir pre-eclampsia o resultados adversos de preeclampsia en mujeres no seleccionadas en alto riesgo
o bajo riesgo de pre-eclampsia. El calcio puede ser
til para reducir la severidad de pre-eclampsia en
poblaciones con bajo consumo de calcio, pero este
hallazgo no es relevante para una poblacin con
consumo adecuado de calcio, tales como en los
Las
mujeres
podran
necesitar
ser
hospitalizadas por otras razones que el reposo en
cama. Tales como la vigilancia materna y fetal. El
grupo de trabajo estuvo de acuerdo que la
hospitalizacin para la vigilancia materna y fetal
es recurso intensivo y debera ser considerado
como una prioridad para la investigacin y futuras
recomendaciones.
Y
Proteinuria
O en la ausencia de proteinuria, hipertensin de nueva aparicin con la nueva aparicin de cualquiera de los
siguientes:
Trombocitopenia
Insuficiencia renal
de
transaminasas
Edema pulmonar
Sntomas cerebrales o visuales
* Cada medida en mg/dL.
Para mujeres
con rasgos
sugestivos
de
hipertensin secundaria, se sugiere la remisin a
un medico con experiencia en el tratamiento de la
hipertensin para dirigir el estudio.
cuidado
postparto
usando
comunicacin de salud robadas.
prcticas
de
Conclusin
El grupo de trabajo proporciona recomendaciones
basadas en evidencia para el manejo de pacientes
con hipertensin durante y despus del embarazo.
Las recomendaciones son calificadas como fuertes o
calificadas, basadas en evidencia de efectividad
ponderada contra evidencia de dao potencial. En
10
11
CAPITULO
Clasificacin de los
trastornos hipertensivos
Pre eclampsiaEclampsia
La pre eclampsia es una enfermedad hipertensiva
especfica
del
embarazo
con
participacin
multisistemica. Usualmente ocurre despus de 20
semanas de gestacin, ms frecuencia cerca al
termino, y puede ser superpuesta sobre otra
trastorno hipertensivo. La Pre eclampsia es la forma
ms comn de la presin arterial alta (PA) que
complica el embarazo, es principalmente definida por
la aparicin de un nuevo comienzo de hipertensin
12
Hipertensin Crnica
Durante el embarazo, la hipertensin crnica es
definida como presin arterial alta conocida anterior
a la concepcin o detectada antes de las 20 semanas
de la gestacin. Anteriormente, algunos sugirieron
que cuando la presin arterial alta es primero
diagnosticada en la primera mitad del embarazo y se
normaliza en el post parto, el diagnostico debera ser
cambiado a hipertensin transitoria del embarazo.
Sin embargo, porque los registros de altas son
raramente modificados, el grupo de trabajo
recomienda en contra de instituir esta ltima
terminologa.
13
Hipertensin Gestacional
La hipertensin gestacional es caracterizada ms a
menudo por las elevaciones de nueva aparicin de
presin arterial despus de las 20 semanas de
gestacin, a menudo cercana al trmino, en la
ausencia de acompaamiento de proteinuria. La falla
de la presin arterial para normalizar el post parto
requiere el cambio de diagnostico a hipertensin
crnica.
Los resultados en mujeres con hipertensin
gestacional usualmente tienen bastante xito,
aunque algunas de estas mujeres experimentan
elevaciones en la presin arterial al nivel grave con
resultados similares a las mujeres con pre eclampsia
(6). La causa de esta entidad no es clara, pero
muchas de estas mujeres tienen pre eclampsia antes
de que la proteinuria y otras manifestaciones en los
rganos hayan ocurrido. Por lo tanto, la hipertensin
gestacional, incluso cuando las elevaciones de la
presin arterial son leves, requieren vigilancia
reforzada.
La hipertensin gestacional, aunque de naturaleza
transitoria, puede tambin ser seal de hipertensin
crnica futura. Por lo tanto. Incluso cuando es
benigna, es un importante marcador sobre el
seguimiento y decisin de medicina preventiva (7).
Hipertensin Post Parto.
Es importante recordar que la pre eclampsia
incluyendo la pre eclampsia con involucracin
orgnica sistemtica grave y convulsiones puede
primero desarrollar en el periodo de post parto.
Porque la temprana alta hospitalaria es la practica
actual en los Estados Unidos, esto manda la
instruccin de mujeres al ser dadas de alta del
hospital de estar al tanto de los sntomas (ej. Dolores
de cabeza graves, trastornos visuales, o dolor
epigstrico) que deben ser reportados a un
proveedor de atencin mdica.
BIBLIGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
14
CAPITULO
Establecer el Diagnostico de
la Pre-eclampsia y Eclampsia
Pre eclampsia
Definicin
La pre eclampsia es un sndrome que incluye
principalmente la hipertensin de nueva aparicin en
la segunda mitad del embarazo. Aunque a menudo
acompaado por proteinuria de nueva aparicin, la
pre eclampsia puede ser asociada con muchos otros
signos y sntomas, incluyendo alteraciones visuales,
dolores de cabeza, dolor epigstrico, y el rpido
desarrollo de edema.
Los criterios diagnsticos incluyen el desarrollo de
hipertensin, definido como una presin arterial (PA)
sistlica persistente de 140 mm Hg o ms alta, o una
presin arterial diastlica de de 90 mm Hg o ms alta
despus de 20 semanas de la gestacin en mujeres
con presin arterial previamente normal (1, 2) (Tabla
2-1). La medicin optima de la presin arterial es
hecha con el paciente cmodamente sentado, piernas
sin cruzar, y la espalda y el brazo apoyados, de
manera que el centro del manguito este en la parte
superior del brazo en el nivel de la aurcula derecha
(el punto medio del esternn) el paciente debera ser
Y
Proteinuria
O en la ausencia de proteinuria, hipertensin de nueva aparicin con la nueva aparicin de cualquiera de los
siguientes:
Trombocitopenia
Insuficiencia renal
de
transaminasas
Edema pulmonar
Sntomas cerebrales o visuales
* Cada medida en mg/dL.
16
CUADRO 2-1.
eclampsia
Eclampsia
La Eclampsia es definida como la presencia de una
nueva aparicin de un gran mal de convulsiones en
una mujer con pre eclampsia. La Eclampsia puede
ocurrir antes, durante o despus de parto. Otras
causas de las convulsiones en la eclampsia incluyen
malformacin intravenosa sangrante, ruptura de
aneurisma, o trastorno de convulsiones idiopticas.
Estos diagnsticos alternativos podran ser ms
probables en casos en los cuales las convulsiones de
nueva aparicin ocurren despus de las 48-72 horas
post parto o cuando las convulsiones ocurren durante
el uso de la terapia antiepilptica con sulfato de
magnesio.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
de
pre
pre
Las
5.
17
6.
7.
8.
9.
Homer CS, Brown MA, Mangos G, Davis GK. Nonproteinuric pre-eclampsia: a novel risk indicator
inwomen with gestational hypertension. J Hypertens
2008; 26: 295302.
Keiser SD, Boyd KW, Rehberg JF, Elkins S, Owens MY,
Sunesara I, et al. A high LDH to AST ratio helps to differentiate pregnancy-associated thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) from HELLP syndrome. J Matern
Fetal Neonatal Med 2012;25:105963.
Fox NS, Huang M, Chasen ST. Second-trimester fetal
growth and the risk of poor obstetric and neonatal outcomes. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:615.
9. Morikawa M, Yamada T, Yamada T, Cho K, Yamada H,
Sakuragi N, et al. Pregnancy outcome of women who developed proteinuria in the absence of hypertension after
mid-gestation. J Perinat Med 2008;36:41924.
18
CAPITULO
Prediccin de la Pre
eclampsia
19
Cuadro 3-1.
eclampsia
Factores
de
Riesgo
para
la
Pre
Primigestas
Embarazo con pre eclampsia anterior
Hipertensin crnica o enfermedad renal crnica
o ambos
Historia de trombofilia
Embarazo multi-fetal
La fertilizacin in vitro
Historia familiar de pre eclampsia
Diabetes mellitus tipo I o diabetes mellitus tipo II
Obesidad
El Lupus eritematoso sistmico
La edad materna avanzada (mayor a 40 aos)
Biomarcadores
Angiognesis.
Los intentos de predecir la pre eclampsia durante el
embarazo temprano usando los factores de riesgo
clnicos han revelado valores predictivos modestos,
con deteccin del 37% de aquellos quienes
desarrollan pre eclampsia temprana y 29% quienes
desarrollan pre eclampsia tarda, con ndices falsopositivos del 5% (5). Un estudio, que uso un
algoritmo que inclua factores de riesgo conocidos de
la pre eclampsia un mujeres nulparas, detecto el
37% de mujeres que desarrollaron pre eclampsia con
ndices
falso-positivos
del
10% (ndices de
probabilidad positiva = 3,6 ) (6)
Relacionados
con
la
20
Consideraciones Clnicas.
A partir del 2012. Ninguna prueba predice de forma
fiable la pre eclampsia. Un trabajo extensivo
identifica los factores antignicos especialmente
sFlt-1, PlGF, y la endoglina soluble a principios del
segundo trimestre como posibles herramientas
para la prediccin de la pre eclampsia de inicio
temprano, sin embargo; esto requiere una mayor
investigacin (1). La evidencia actual sugiere que la
combinacin de estos biomarcadores junto con los
21
estudios
Doppler
de
arteria
uterina
pueda
proporcionar la mayor precisin predictiva para la
identificacin de pre eclampsia de inicio temprano
(26). Es tambin importante para los obstetras
practicantes
de
darse
cuenta
que
estos
biomarcadores no son aprobados por la Agencia de
Alimentos y Medicamentos de EEUU (U.S. Food and
Drug Administration) y, por lo tanto, no estn
disponibles para el uso clnico. La normalizacin de
estos ensayos a travs de varias plataformas
automatizadas
y
estudios
prospectivos
que
demuestran la utilidad clnica es necesitada. Ninguna
evidencia fue encontrada para apoyar la hiptesis
que la prediccin exacta de la pre eclampsia de inicio
temprano puede ser seguida por intervenciones o
seguimientos cercanos que mejoren el resultado
maternal o el resultado fetal o ambos. El uso de
pronosticadores para diferenciar mujeres con
hipertensin gestacional que estn en riesgo de
progresin a pre eclampsia o resultados adversos
sera til. Las pruebas para este propsito demandan
alta certeza de que los resultados no sern malos y
demandan pruebas rigurosas de utilidad clnica, que
todava no han tenido lugar.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cerdeira
AS,
Karumanchi
SA.
Biomarkers
in
preeclampsia. In: Edelstein CL, editor. Biomarkers of
kidney disease. 1st ed. Amsterdam ; Boston: Academic
Press/Elsevier; 2011. p. 385426.
Bossuyt PM. Clinical validity: defining biomarker
perfor-mance. Scand J Clin Lab Invest Suppl
2010;24:24652.
Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia
at antenatal booking: systematic review of controlled
studies. BMJ 2005;330:565.
Carr DB, Epplein M, Johnson CO, Easterling TR,
Critchlow CW. A sister's risk: family history as a
predictor of pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol
2005;193:96572.
Poon LC, Kametas NA, Chelemen T, Leal A, Nicolaides
KH. Maternal risk factors for hypertensive disorders in
preg-nancy: a multivariate approach. J Hum Hypertens
2010; 24:10410.
North RA, McCowan LM, Dekker GA, Poston L, Chan
EH, Stewart AW, et al. Clinical risk prediction for preeclampsia in nulliparous women: development of
model in interna-tional prospective cohort. BMJ
2011;342:d1875.
Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der
Post JA, Coomarasamy A, et al. Use of uterine artery
Doppler ultra-sonography to predict pre-eclampsia and
intrauterine growth restriction: a systematic review
and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008;178:70111.
Powe CE, Levine RJ, Karumanchi SA. Preeclampsia, a
dis-ease of the maternal endothelium: the role of
antiangio-genic factors and implications for later
cardiovascular dis-ease. Circulation 2011;123:2856
69.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
22
26.
23
Capitulo
Prevencin
de la Pre Eclampsia
Agentes Antiplaqeutarios
Se ha planteado la hiptesis de que las alternaciones
en el balance prostaciclina sistmica - tromboxano
contribuyen a la pre eclampsia. Ademas, la
inflamacin se incrementa en la pre eclampsia (1).
Dosis baja de aspirina (81 mg o menos), un agente
antiinflamatorio que bloquea la produccin de los
thromboxanes, ha sido estudiado en docenas de
pruebas para la prevencin de la pre eclampsia,
tanto en los grupos de alto riesgo y en las mujeres
nuliparias sanas. Para las mujeres con al riesgo de
pre eclampsia, varios ensayos pequeos sugirieron
que la aspirina diaria tuvo un significado efecto
protector (2, 3). Estos hallazgos inicialmente
prometedores no fueron confirmados en tres ensayos
controlados aleatorios (4-6). Todos estos tres
estudios encontraron una tendencia no significativa
hacia una menor incidencia de pre eclampsia en los
grupos tratados con aspirina sin efectos adversos
importantes. Un meta-analisis exhaustivo posterior
de los agentes antiplaquetarios para prevenir la pre
eclampsia que incluyo mas de 30,000 mujeres de 31
ensayos en diferentes estados de riesgo sugiri que
los agentes anti plaquetarios tienen un beneficio
modesto, con un riesgo relativo (Relative Risk - RR )
de pre eclampsia del 0.90 (intervalo de confianza del
Anterior, y diabetes) exhiben este grado de riesgo.
Dado el modesto pero significante efecto protector, la
profilaxis de aspirina en baja dosis puede ser
24
TABLA 4-1. PARIS nmero necesario a tratar con tasas de evento de la lnea base de muestra
Tasa de evento
de la lnea base
de muestra
18%
090 (084097)
Pre eclampsia
Bebe Pequeo
gestacional
167 (104556)
2%
500 (3131667)
la
edad
090 (083098)
50 (29250)
10%
100 (59500)
2%
500 (2942500)
7%
para
56 (35185)
6%
20%
Muerte prenatal
(95% Cl)
091 (081103)
159 (75476)
4%
278 (132833)
1%
1111 (5263333)
15%
090 (081101)
67 (35667)
10%
100 (531000)
1%
25%
090 (085096)
40 (27100)
15%
67 (44167)
7%
143 (95357)
Re impreso de The Lancet, Vol. 369, Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA, Agentes amtiplaquetarios para la
prevencin de la pre eclampsia: un meta-anlisis de los datos de pacientes individuales, Grupo Colaborativo PARIS. 179198,
Copyright 2007, con permiso de Elsevier.
Suplementacin de antioxidantes
Vitamina C y Vitamina E
con
25
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005;308:15924.
Schiff E, Peleg E, Goldenberg M, Rosenthal T, Ruppin E,
Tamarkin M, et al. The use of aspirin to prevent pregnancyinduced hypertension and lower the ratio of
thromboxane A2 to prostacyclin in relatively high risk
pregnancies. N Engl J Med 1989;321:3516.
Wallenburg HC, Dekker GA, Makovitz JW, Rotmans P.
Low-dose aspirin prevents pregnancy-induced hypertension and pre-eclampsia in angiotensin-sensitive primigravidae. Lancet 1986;1:13.
Low-dose aspirin in prevention and treatment of
intrauter-ine growth retardation and pregnancy-induced
hyper-tension. Italian study of aspirin in pregnancy.
Lancet 1993;341:396400.
CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the
pre-vention and treatment of pre-eclampsia among 9364
pregnant women. CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin
Study in Pregnancy) Collaborative Group. Lancet 1994;
343:61929.
Caritis S, Sibai B, Hauth J, Lindheimer MD, Klebanoff M,
Thom E, et al. Low-dose aspirin to prevent preeclampsia
in women at high risk. National Institute of Child Health
and Human Development Network of Maternal-FetalMedicine Units. N Engl J Med 1998;338:7015.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its
com-plications. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004659. DOI:
10.1002/ 14651858.CD004659.pub2.
Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F,
Marcoux S, et al. Prevention of preeclampsia and intra-
26
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16. Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN, Holick MF, Powers
RW, Roberts JM. Maternal vitamin D deficiency increases
the risk of preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 2007;
92:351722.
17. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Altered dietary
salt for preventing pre-eclampsia, and its complications.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue
4.
Art.
No.:
CD005548.
DOI:
10.1002/14651858.CD005548.
18. Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomised trials
of diuretics in pregnancy. Br Med J (Clin Res Ed)
1985;290:1723.
19. Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing
pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005939. DOI:
10.1002/14651858.CD005939.
20. Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA. The role of regular
physical activity in preeclampsia prevention. Med Sci
Sports Exerc 2004;36:202431.
21. Yeo S, Davidge ST. Possible beneficial effect of exercise,
by reducing oxidative stress, on the incidence of preeclampsia. J Womens Health Gend Based Med 2001;
10:9839.
22. Zavorsky GS, Longo LD. Adding strength training, exercise intensity, and caloric expenditure to exercise guidelines in pregnancy. Obstet Gynecol 2011;117:1399402.
23. Meher S, Duley L. Exercise or other physical activity for
preventing
pre-eclampsia
and
its
complications.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue
2.
Art.
No.:
CD005942.
DOI:
10.1002/14651858.CD005942. [Pub Med] [Full Text]
27
CAPITULO
Manejo
Manejo de preparto
Evaluacin inicial
Al momento del diagnostico, todas las mujeres
deberan tener un conteo sanguneo completo
(Complete Blood Count - CBC ) con recuento de
plaquetas y evaluacin de los niveles de creatina
srica y enzimas hepticas, ser evaluadas por
protena en la orina (coleccin de 24 horas o ndice
de protena/creatina), y ser preguntadas sobre
sntomas de pre eclampsia severa. La evaluacin
fetal debera incluir la evaluacin ultrasonografica
para estimar el peso fetal y el ndice de liquido
amnitico (calculado en centmetros), prueba del
estrs (Nonstress test - NST ), y perfil biofsico
(Biophysical profile BPP ) si el NST es no
reactivo. La mejor prctica indica la hospitalizacin
y parto para uno o ms de los siguientes:
37 0/7 semanas o ms de gestacin
Sospecha de desprendimiento prematuro de
placenta (abruptio placentae)
28
materna:
dos
veces
por
Evaluacin fetal
Si
Parto
Las prostaglandinas si son
necesarias para la induccin
Si
Terapia Anti-hipertensiva
Reposo en cama
30
Las
mujeres
podran
necesitar
ser
hospitalizadas por otras razones que el reposo
en cama, tales como para la vigilancia materna
y fetal. El grupo de trabajo estuvo de acuerdo
en que la hospitalizacin para vigilancia
materna y fetal debera ser considerada como
una prioridad
para la investigacin y
recomendaciones futuras.
Prueba fetal
La hipertensin maternal o pre eclampsia es un
factor de riesgo conocido para la muerte perinatal
y es una indicacin comn para la prueba prenatal.
Limitado a que no existe dato de cuando empezar
la prueba fetal, la frecuencia de las pruebas, y que
prueba utilizar en la ausencia de la restriccin del
crecimiento fetal (13). En la ausencia de ensayos
aleatorios que comparan pruebas contra ninguna
prueba, no queda claro si la prueba fetal prenatal
mejora el resultado en estos embarazos (14).
Si la evidencia de la restriccin de
crecimiento fetal es encontrada en mujeres
con pre eclampsia, es recomendada la
evaluacin fetoplacental que incluya el
Manejo Intraparto
Momento del parto
En las mujeres con hipertensin gestacional leve o
pre eclampsia sin rasgos graves entre las 34 0/7
semanas de gestacin y las 37 0/7 semanas de
gestacin, no hay ensayos controlados aleatorios
que indiquen que el manejo expectante o mejorara
los resultados perinatales o aumentara el riesgo
materno o fetal. El riesgo asociado con el manejo
expectante incluye el desarrollo de la hipertensin
grave (10-15%), eclampsia) 0,2-0,5%), sndrome
HELLP (hemolisis, enzimas hepticas elevadas, y
conteo
bajo
de
plaquetas)
(1-2%),
desprendimiento prematuro de placenta (0,5-2%),
restriccin del crecimiento fetal (10-12%), y
muerte fetal (0.20.5%) (15). Sin embargo, el
parto inmediato es asociado con indicies mayores
tasas de admisin a la unidad de cuidado neonatal
intensivo,
complicaciones
respiraciones
neonatales, y un ligero aumento la muerte
neonatal comparado con los infantes nacidos en o
mas all de las 37 0/7 semanas de gestacin. Por
lo tanto, considerando la proporcin riesgobeneficio entre los dos planes de manejo, los datos
retrospectivos disponibles sugieren que el balance
debera ser en favor del monitorio continuo y el
parto de 37 0/7 semanas de gestacin en la
ausencia de la prueba fetal anormal u otras
condiciones
graves
(por
ejemplo,
ruptura
prematura de membranas, parto prematuro, o
sangrado vaginal) (15)
31
32
Manejo Expectante
Ensayos Aleatorios
El grupo de trabajo encontr solo dos ensayos
aleatorios publicados de partos contra manejo
expectante de pre eclampsia severa pre trmino
(24, 25). Un grupo de investigadores estudiaron
38 mujeres con pre eclampsia severa entre las 28
semanas de gestacin y 34 semanas de gestacin
(24). Dieciocho mujeres recibieron corticosteroides
prenatales para la maduracin fetal y luego fueron
tratadas con expectacin, con parto solo por
indicaciones maternas o fetales especificas. Otras
20 pacientes fueron asignadas para recibir
corticosteroides prenatales con parto planificado
despus de las 48 horas. Latencia de parto (7.1
das contra 1.3 das; P<.05) y edad gestacional en
el parto (223 das contra 221 das; P<.05) fueron
ambos mayores con el manejo expectante,
mientras que el total de las complicaciones
neonatales fueron reducidas (33% contra 75%;
P<.05) en comparacin con el parto planificado.
Otro grupo de investigadores estudio 95 mujeres
con pre eclampsia severa y ninguna complicacin
concurrente medica (enfermedad renal, diabetes
mellitus tipo 1, o enfermedad de tejido conectivo)
u obsttrica (sangrado vaginal, ruptura prematura
de membranas, gestacin multi fetal, o parto
prematuro) a las 28-32 semanas de gestacin
(25). Aquellas asignadas al azar de recibir manejo
expectante dieron a luz a una edad gestacional
mas avanzada (32.9 semanas de gestacin contra
30.8 semanas de gestacin; P=.01) y tuvieron
recin nacidos que requirieron admisiones a la
unidad de cuidado intensivo neonatal menos
frecuentes (76% contra 100%; P<.01), tuvieron
menos frecuente los sndromes de dificultad
respiratoria (22.4% contra 50%; P=.002), y
tuvieron
menos
frecuente
la
enterocolitis
necrotizante (0% contra 10.9%; P=.02), pero ms
frecuente el peso pequeo al nacer para la edad
gestacional (30.1 contra 10.9; P=.04). No fueron
reportados casos de eclampsia materna o edema
pulmonar en ninguno de los ensayos. Los casos de
desprendimiento prematuro de placenta fueron
similares en frecuencia entre los grupos aleatorios
en ambos estudios; el sndrome HELLP complico
solo dos casos de manejo expectante y un caso de
manejo agresivo en el ltimo estudio (4.1% contra
2.1%).
33
Las
contradicciones
expectante
Parto una vez que la
condicin matera sea
estable
Si
para
Eclampsia
Edema pulmonar
Coagulacin intravascular
diseminada
Hipertensin
severa
incontrolable
continuar
el
manejo
Feto no viable
Resultados de las pruebas
fetales anormales
Desprendimiento prematuro
de la placenta
Muerte fetal intraparto
Parto o yruptura
prematura de membranas
Si
Parto
34
Estudios Observacionales
Los
estudios
observacionales
del
manejo
expectante de la pre eclampsia severa han variado
en sus criterios de inclusin e indicaciones para el
parto (21-23, 26). Algunos incluyeron solo
mujeres que permanecieron estable despus de las
24 28 horas de observacin, mientras que otros
incluyeron mujeres con manejo expectante desde
el momento de diagnostico. En una revisin, los
resultados maternos para el manejo expectante de
la pre eclampsia severa antes de las 34 semanas
de
gestacin
(presentadas
como
percentil
mediana; rango intercuartil) incluyo el ingreso a la
unidad de cuidado intensivo, 27,6 (1.5, 52.6);
sndrome HELLP, 11.0 (5.3, 17.6); hipertensin
severa
recurrente,
8.5
(3.3,
27.5);
desprendimiento prematuro de la placenta, 5.1
(2.2, 8.5); edema pulmonar, 2.9 (1.4, 4.3);
eclampsia, 1.1 (0, 2.0); hematoma heptico subcapsular, 0.5 (0.2, 0.7); y accidente cerebro
vascular, 0.4 (0, 3.1) (26). Los resultados
perinatales en este estudio incluyeron muerte
fetal2.5 (0, 11.3); muerte neonatal, 7.3 (5.0,
10.7); asfixia perinatal, 7.4 (5.0, 10.0); y
cualquier complicacin neonatal, 65.9 (39.7, 75.7)
(26). Los infantes pequeos para la edad
gestacional fueron comunes (3050%) despus del
manejo expectante. Las indicaciones para el parto
con manejo expectante de pre eclampsia severa
en menos de 34 semanas de gestacin fueron fetal
(36%), materna (40%), o materno y fetales
(8.8%)
(26).
La
frecuencia
de
estas
complicaciones, sin embargo, fue desconocida en
la ausencia de manejo expectante.
La Proteinuria Severa
La presencia de proteinuria severa en mujeres con
pre eclampsia severa sometidas a manejo
expectante no est asociada con los peores
resultados. En un estudio de 42 mujeres con
manejo expectante
con proteinuria severa
(definido como 5 g/24 h o mayor), se produjo la
prolongacin significante de embarazo, las
complicaciones maternas no aumentaron, y la
resolucin de la disfuncin renal se produjo en
todas las mujeres a los 3 meses despus del parto
(29). Un segundo estudio categorizo mujeres con
pre eclampsia severa de acuerdo a la gravedad de
la proteinuria como leve (menos que 5 g/24 h),
severa (59.9 g/ 24 h), o masiva (mas de 10 g/24
h) (30). Ninguna diferencia entre las tasas de
eclampsia, desprendimiento prematuro de la
placenta, edema pulmonar, sndrome HELLP,
muerte neonatal, o movilidad neonatal se
identificaron entre estos grupos. Aunque la
cantidad de proteinuria aumenta con el tiempo con
el manejo expectante, este cambio no es predictor
de la prolongacin del embarazo o resultados
perinatales (29). Sobre la bases de estos datos, la
proteinuria severa sola y el grado de cambio en la
proteinuria no debera ser considerada como
criterios para evitar o terminar el manejo
expectante.
35
Evaluacin Fetal
Evaluacin maternal
36
Eclampsia
La eclampsia es definida como la presencia de
convulsiones de gran mal de nueva aparicin en
una mujer con pre eclampsia. La eclampsia es
precedida de un rango amplio de signos y
sntomas, que van desde la hipertensin severa a
ausente o mnima, de proteinuria masiva a nada, y
de edema prominente a nada (35). Varios
sntomas clnicos son potencialmente tiles en la
prediccin de eclampsia inminente. Estos incluyen
dolores persistentes de cabeza occipital o frontal,
visin borrosa, fotofobia, dolor epigstrico o en los
cuadrantes superiores derechos o ambos, y
alteracin del estado mental (35, 36). Las
convulsiones
eclmpticas
contribuyen
sustancialmente a la morbilidad y mortalidad
materna, especialmente en pases en desarrollo
(36). Por muchos aos, estos fueron tratados con
varios anti convulsionantes diferentes, y los
intentos de prevenir las convulsiones eclmpticas
fueron ejercidos espordicamente (37)
Las revisiones sistemticas de sulfato de magnesio
para el tratamiento de la eclampsia han
demostrado su superioridad a la fenitona y
diazepam (38). Para las mujeres con eclampsia, el
sulfato de magnesio debera ser continuado por al
menos 24 horas despus de la ltima convulsin.
Por otra parte, una revisin sistemtica de 6
ensayos aleatorios que incluyo ms de 11,000
mujeres demostr que en mujeres con pre
eclampsia, el magnesio disminuye el ndice de
eclampsia un 50% (RR, 0.41; 95% CI, 0.290.58)
(39). En esta revisin, los regmenes del sulfato de
magnesio usados incluyeron una dosis de carga
intravenosa de 4-6 seguidos por una dosis de
mantenimiento de 1-2 g-h durante al menos 24
horas. Adems, algunos estudios usaron un
rgimen de mantenimiento intramuscular que no
37
Sndrome HELLP
La hemolisis, pruebas de la funcin heptica
anormal,
y
la
Trombocitopenia
han
sido
reconocidas como complicaciones de la pre
eclampsia y eclampsia por muchos aos. El
trmino sndrome de HELLP es un acrnimo en
ingles para la siguiente presentacin: hemolisis,
enzimas hepticas elevadas y conteo bajo de
plaquetas (42).
El desarrollo del sndrome de HELLP podra ocurrir
en el ante parto o en el post parto (43), el curso
clnico de las mujeres con sndrome HELLP es a
menudo caracterizado por el deterioro progresivo y
a veces repentito en la condicin materna y fetal.
Debido a que la presencia de este sndrome ha
sido asociada con el aumento de las tasas de
morbilidad y mortalidad materna, muchos autores
consideran que su presencia es una indicacin para
el parto inmediato. Un consenso de opinin es que
el parto rpido es indicado si el sndrome se
desarrolla mas all de las 34 semanas de
gestacin o antes si hay coagulacin intravascular
diseminada, infarto o hemorragia heptica,
insuficiencia renal, edema pulmonar, sospecha de
desprendimiento prematura de placenta, o estado
fetal desalentador (43). Debido a que el manejo de
pacientes con sndrome HELLP requiere la
disponibilidad de unidades de cuidado intensivo
neonatal y obsttricos y personal con experiencia
especial, los pacientes con sndrome HELLP que
estn lejos del trmino deberan recibir cuidado en
un centro de atencin especializada. (43).
El grupo de trabajo no encontr ensayos aleatorios
que evaluaron los beneficios contra los riesgos de
un curso corto de corticosteroides para la
maduracin pulmonar fetal en mujeres con
sndrome HELLP. Debido a que un significante
beneficio
fetal
de
administracin
de
corticosteroides existe para mujeres con pre
eclampsia severa, similares beneficios fetales
existen para mujeres con sndrome HELLP
anteparto.
Varios estudios observacionales y retrospectivos
han encontrado la combinacin de la terapia de
sulfato de magnesio y el control de la hipertensin
severa, diferentes regmenes han sido asociados
con una importante disminucin relacionada con la
morbilidad materna en el sndrome HELLP (44,
45). Sin embargo, los datos sobre los beneficios
maternos de dexametasona en mujeres con
sndrome HELLP son contradictorios (46, 47). Un
meta-anlisis Cochrane del 2010 de 11 ensayos
controlados aleatorios evalo el efecto del
tratamiento
materno
antenatal
con
corticosteroides en resultados perinatales durante
el manejo expectante del sndrome HELLP (48).
Entre estos ensayos, solo 4 ensayos (362 mujeres)
reportaron muerte materna, 3 ensayos (278
mujeres) reportaron muerte materna o morbilidad
materna severa; dos ensayos (91 mujeres)
reportaron hematoma heptico materno, ruptura,
o insuficiencia; y tres ensayos (297 mujeres)
reportaron edema pulmonar materna. Esta
38
revisin
sistemtica
encontr
conteos
significativamente
mejorados
de
plaquetas
maternas
cuando
los
corticosteroides
son
administrados, pero ninguna evidencia de que las
mejoras en la mortalidad materna o morbilidad
materna severa fueron reportadas. Se necesitan
ms ensayos aleatorios robustos y realizados
propiamente para clarificar que valor podra traer
esta intervencin en el manejo del sndrome
HELLP.
Consideraciones Anestsicas
Hipotensin
La anestesia espinal resulta en la hipotensin
secundaria al bloqueo simptico, que disminuye el
flujo sanguneo uteroplacenatario. La incidencia y
severidad de la hipotensin seguida de la anestesia
espinal fue comparada en mujeres parturientas
con pre eclampsia severa (65 pacientes) y mujeres
sin el proceso de la enfermedad (71 pacientes)
(49).
La hipotensin,
definida
como una
disminucin del 30% en la presin arterial media,
fue menos comn en las mujeres parturientas con
pre eclampsia severa (24.6& contra 40.8$) con
ninguna diferencia en la severidad de la
hipotensin.
El grupo de trabajo no encontr meta-anlisis que
compar anestesia espinal con anestesia general
para el parto por cesrea en mujeres con pre
eclampsia severa. Sin embargo, hay un ensayo
aleatorio que comparo la anestesia espinal con la
anestesia epidural para las mujeres con pre
eclampsia severa que se sometieron al parto por
cesrea (50). El grupo espinal consisti en 53
pacientes, y 47 pacientes estaban en el grupo
epidural. La hipotensin fue definida como una
presin arterial sistlica menor a los 100 mm Hg.
La incidencia de la hipotensin fue ms alta en el
grupo espinal (51% contra 23%) pero fue
fcilmente tratada y de corta duracin (menos a 1
minuto). No hubo efectos adversos en la mujer o
en el neonato.
La Trombocitopenia
La
Trombocitopenia
es
la
anormalidad
hematolgica ms comn en las mujeres con pre
eclampsia. Su incidencia depende de la severidad
de la enfermedad y la presencia o ausencia del
desprendimiento prematuro de placenta. En una
encuesta, el contero de plaquetas inferior
150,000/micro litros fue encontrado en el 50% de
las mujeres parturientas con pre eclampsia y el
conteo de plaquetas inferior a 100,000/micro litros
en el 36% de las mujeres (51). La mayor
preocupacin con la anestesia y analgesia
neuraxial
en
mujeres
parturientas
con
Trombocitopenia es el desarrollo de un hematoma
epidural. Las venas epidurales agrandadas que
acompaan el embarazo aumentan el riesgo de
perforacin de estos vasos durante la colocacin
de la aguja o el catter. Los factores de riesgo
para el hematoma incluyen la colocacin difcil,
coagulopatia, y la retirada del catter (52). El
grupo de trabajo no encontr estudios que
examinaron el limite seguro para el conteo de
plaquetas y la anestesia neuroaxial. Hay
numerosos reportes de casos de colocacin
epidural en pacientes con bajo conteo de plaquetas
(tan bajo como 20,000/micro litros). Estos
reportes de casos no establecen un lmite seguro.
La Sociedad Americana de Anestesilogos no ha
recomendado un lmite seguro para el conteo de
plaquetas en mujeres parturientas con pre
eclampsia, confiando en el juicio del proveedor de
cuidado de la salud seguido de la revisin de los
valores del laboratorio (53). Un artculo de revisin
de series de casos y reportes de casos en
anestesia epidural y espinal en pacientes con
Trombocitopenia concluyo que 80,000/micro litros
es un conteo de plaquetas seguro para la
colocacin de la anestesia epidural o espinal y para
la extraccin de un catter epidural. Esta
conclusin por estos autores es dependiente en un
conteo de plaquetas estable y la ausencia de
coagulopatia (54).
39
Sulfato de Magnesio
El sulfato de magnesio tiene implicaciones
anestsicas significantes. Prolonga la duracin de
los relajantes musculares no despolarizantes y ha
llevado a los profesionales mdicos a parar la
administracin del sulfato de magnesio durante los
procedimientos quirrgicos. Sin embargo, debido a
que el magnesio tiene una vida media de 5 horas,
discontinuar la infusin intravenosa del sulfato de
magnesio antes del parto por cesrea reduce
mnimamente la concentracin de magnesio al
momento del parto y posiblemente aumenta el
riesgo de convulsiones (55). Las mujeres con pre
eclampsia que requieren el parto por cesrea
deberan continuar la infusin del sulfato de
magnesio durante el parto.
40
BIBLIOGRAFA
1. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational
hyper-tension and preeclampsia. Obstet Gynecol
2003;102: 18192.
2. Barton JR, OBrien JM, Bergauer NK, Jacques DL, Sibai
BM. Mild gestational hypertension remote from term:
progres-sion and outcome. Am J Obstet Gynecol
2001; 184:97983.
3. Magee LA, Abalos E, von Dadelszen P, Sibai B,
Easterling T, Walkinshaw S. How to manage
hypertension in pregnancy effectively. CHIPS Study
Group. Br J Clin Pharmacol 2011;72:394401.
4. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ.
Antihypertensive drug therapy for mild to moderate
hyper-tension during pregnancy. Cochrane Database
of Systema-tic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.:
41
CD002252.
DOI:
10.1002/14651858.
CD002252.pub2.
5. von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, Logan AG,
Koren G, Magee LA. Fall in mean arterial pressure and
fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a
meta-analysis. Lan-cet 2000;355:8792.
6. Nabhan AF, Elsedawy MM. Tight control of mildmoderate pre-existing or non-proteinuric gestational
hypertension. Co-chrane Database of Systematic
Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD006907. DOI:
10.1002/14651858. CD006907. pub2.
7. Magee L, Duley L. Oral beta-blockers for mild to
moderate hypertension during pregnancy. Cochrane
Database of Sys-tematic Reviews 2003, Issue 3. Art.
No.: CD002863. DOI: 10.1002/14651858. CD002863.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence.
Hypertension in pregnancy: the management of
hyperten-sive disorders during pregnancy. NICE
Clinical Guideline 107. London: NICE; 2010. Available
at:
http://www.nice.org.
uk/guidance/cg107.
Retrieved January 31, 2013.
9. Kuklina EV, Ayala C, Callaghan WM. Hypertensive
disorders and severe obstetric morbidity in the United
States. Obstet Gynecol 2009;113:1299306.
10. Redman CW. Hypertension in pregnancy: the NICE
guide-lines. Heart 2011;97:19679.
11. Brown
CM,
Garovic
VD.
Mechanisms
and
management of hypertension in pregnant women.
Curr Hypertens Rep 2011;13:33846.
12. Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without
hospital-isation for hypertension during pregnancy.
Cochrane Databasof Systematic Reviews 2005, Issue
4.
Art.
No.:
CD003514.
DOI:
10.1002/14651858.CD003514.pub2.
13. Mulrow CD, Chiquette E, Ferrer RL, Sibai BM, Stevens
KR, Harris M, et al. Management of chronic
hypertension during pregnancy. Evid Rep Technol
Assess (Summ) 2000:14.
14. Signore C, Freeman RK, Spong CY. Antenatal testinga re-evaluation: executive summary of a Eunice
Kennedy Shriver National Institute of Child Health and
Human Development workshop. Obstet Gynecol
2009;113:687701.
15. Sibai BM. Management of late preterm and early-term
preg-nancies
complicated
by
mild
gestational
hypertension/
pre-eclampsia.
Semin
Perinatol
2011;35:2926.
16. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM,
Aarnoudse JG, Bekedam DJ, et al. Induction of labour
versus
expectant
monitoring
for
gestational
hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks
gestation (HYPITAT): a multi-centre, open-label
randomised controlled trial. HYPITAT-study group.
Lancet 2009;374:97988.
17. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis
in
preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am
J Obstet Gynecol 2004;190:15206.
18. Cahill AG, Macones GA, Odibo AO, Stamilio DM.
Magnesium for seizure prophylaxis in patients with
mild preeclampsia. Obstet Gynecol 2007;110:6017.
19. Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of
very high blood pressure during pregnancy. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2013
Jul
31;7:CD001449.
DOI:
10.1002/14651858.CD001449.pub3.
20. Magee LA, Miremadi S, Li J, Cheng C, Ensom MH,
Carleton B, et al. Therapy with both magnesium
sulfate and nifedipine does not increase the risk of
serious magne-siumrelated maternal side effects in
women with pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol
2005;193:15363.
21. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe
pre-eclampsia remote from term: patient selection,
treatment, and delivery indications. Am J Obstet
Gynecol 2007;196:514. e19.
42
43
CAPITULO
Manejo Preconcepcin.
El tratamiento de un paciente con un embarazo
previo complicado por la pre eclampsia debera
idealmente empezar antes de la concepcin. Si es
poco probable que la paciente tenga una visita
pre-conceptiva, esta evaluacin debera ser
llevada a cabo en la visita de 6 semanas post
parto, incluyendo asesoramiento al paciente sobre
los riesgos de recurrencia de la pre eclampsia y
estrategias de modificacin a los riesgos. Los
resultados deberan ser enviados a su principal
proveedor de cuidado de la salud.
Para las mujeres que se presenten antes de la
concepcin, el manejo debera incluir una historia
mdica completa de factores de riesgo pre
existentes y condiciones medicas segn los
informes asociados con pre eclampsia para
permitir el asesoramiento apropiado en cuanto la
magnitud del riesgo de la pre eclampsia en
embarazos posteriores. Adems, la atencin
CUADRO 6-1.
Preconcepcin
Identificar los factores de riesgo (Ej., Diabetes mellitus de tipo 2, obesidad, hipertensin, e historia
familiar).
Revisar resultados de embarazo previo (desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal, restriccin
en el crecimiento fetal, y edad gestacional en el parto).
Realizar perfil metablico basal y anlisis de orina.
Optimizar la salud maternal
Complementar con acido flico
Primer Trimestre
Realizar lo siguiente:
Ultrasonografia para la evaluacin del estado gestacional y numero fetal
Perfil metablico basal y conteo sanguneo completo
Anlisis de orina basal
Segundo Trimestre
Aconsejar al paciente acerca de los signos y sntomas de la pre eclampsia empezando las 20 semanas de
gestacin; reforzar esta informacin con folletos impresos
Monitorear para signos y sntomas de la pre eclampsia
Monitorear la presin arterial en las visitas prenatales o en casa.
Realizar ultrasonografias a las 18-22 semanas de gestacin para la evaluacin de anomala fetal y para
descartar la gestacin molar.
Hospitalizar por hipertensin gestacional severa, crecimiento fetal severo, o pre eclampsia severa.
Tercer Trimestre
Modificado de Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstet Gynecol 2008;112:359
72.
CUADRO 6-2.
Manejo preparto
Las visitas tempranas y frecuentes son la clave de
un resultado exitoso de embarazo en las mujeres
con pre eclampsia en un embarazo previo,
particularmente aquellos con enfermedad de
inicio temprano. La exanimacin del ultrasonido
del primer trimestre es esencial para determinar
la edad gestacional exacta y establecer el nmero
fetal. Para las mujeres con pre eclampsia previa
que lleve al parto antes de las 34 semanas de
gestacin o que ocurre en ms de un embarazo,
se debera ofrecerles una dosis baja de aspirina a
finales del primer trimestre, y los riesgos y
beneficios de la dosis baja de aspirina debera ser
discutida con otras mujeres con pre eclampsia
previa.
Durante cada preparto, la mujer debera ser
monitoreada cercanamente por signos y sntomas
de pre eclampsia (Cuadro 6-2). Ella tambin
debera ser educada acerca de los sntomas de
disfuncin de rganos e instruida para reportar
cualquier sntoma, tales como dolores de cabeza
serios, cambios visuales, dolores epigstricos o en
el cuadrante superior derecho, nauseas y
vmitos, y cambios en el movimiento fetal.
46
Capitulo
47
Con
Pre
Eclampsia
48
CUADRO 7-1.
Hallazgos
Sugestivos
Hipertensin Secundaria
de
La hipertensin resistente
La hipocalemia (nivel de potasio menor a 3.0 mEq/L)
Nivel de creatina srica elevada (superior a 1.1 mg/dL)
Fuerte historia familiar de enfermedad renal
Para
las
mujeres
embarazadas
con
hipertensin crnica y PA mal controlada, se
sugiere el uso del monitoreo de la PA en casa.
Calidad de la evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendacin: Calificado
Para
las
mujeres
con
sospecha
de
hipertensin de bata blanca, se sugiere el uso
del monitoreo ambulatorio de la PA para
confirmar el diagnostico antes de la iniciacin
de la terapia antihipertensiva.
Calidad de la evidencia: Baja
Fuerza de la recomendacin: Calificada
Tratamiento
La hipertensin es un factor de riesgo fuerte para
un accidente cerebro vascular, cardiopata
isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad renal, y muerte, la disminucin de la
PA ha sido demostrada de manera concluyente
para prevenir estas complicaciones en individuos
hipertensos que no estn embarazadas. El curso
de
dao
vascular
y
complicaciones
cardiovasculares
(CV)
asociadas
con
la
hipertensin en aos; hiprtensi0on en fase 1 (PA,
140159 mm Hg, sistlica/9099 mm Hg,
diastlica) es asociada con un 40% de aumento
de riesgo de accidentes cerebrovasculares
(comparados con individuos de la misma edad sin
hipertensin), que es usualmente despus de 10
aos de la hipertensin no tratada. En
poblaciones de individuos que no estn
embarazadas, la demostracin de tales beneficios
requiere aos de tratamiento, mientras que en el
embarazo, los objetivos del tratamiento son ms
enfocados en prevenir complicaciones agudas de
hipertensin en la mujer y mantener un
embarazo saludable por el mayor tiempo posible.
Los objetivos de la terapia tambin incluyen
minimizar los riesgos del feto que son atribuibles
a la hipertensin, enfermedad vascular, y los
posibles
efectos
de
las
medicaciones
antihipertensivas
que
podran
alterar
la
hemodinmica materna y reducir la perfusin
tero-placentaria, o podra atravesar la placenta y
ser daina para el feto. Prevenir la morbilidad y
mortalidad CV materna no es la preocupacin
principal durante el embarazo.
Tratamiento no farmacolgico. El tratamiento
de los individuos hipertensos que no estn
embarazadas est enfocado a dos estrategias
bsicas: 1) bajar la PA y 2) minimizar los factores
de riesgo CV adicionales. Los enfoques no
RECOMENDACIONES
TRABAJO
DEL
GRUPO
DE
Para
las
mujeres
embarazadas
con
hipertensin crnica persistente con PA
sistlica de 10 mm Hg o mayor y PA diastlica
de 105 mm Hg o mayor, se recomienda la
terapia antihipertensiva.
Calidad de la evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendacin: Fuerte
TABLA 7-1. Agentes Antihipertensivos Usados para el Control Urgente de la Presion Arterial en el Embarazo
Frmaco
Dosis
Comentarios
Labetalol
Hidralazina
O
Infusin constante 0.5-2 mg/min IV
Nifedipina
53
Dosis
Comentarios
Labetalol
Bien tolerado
Efectos broncoconstrictvos potenciales
Evitar
en
pacientes
con
asma
insuficiencia cardiaca congestiva
Nifedipina
Metildopa
Diurticos Tiazidicos
Inhibidores
de
convertidora
angiotensina/
enzima
de
Bloqueadores de la enzima
angiotensina
RECOMENDACIONES
TRABAJO
DEL
GRUPO
DE
Para
el
tratamiento
de
las
mujeres
embarazadas con hipertensin crnica que
requieren terapia farmacolgica, labetalol,
nifedipina, o metildopa son recomendados
sobre otros frmacos antihipertensivos.
Calidad de la evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendacin: Fuerte
55
Vigilizancia
Fetal
Hipertension Cronica
para
Mujeres
con
56
Manejo Intraparto
El momento de parto optimo para reducir la
morbilidad y mortalidad materna y fetal en
mujeres con hipertensin roica, con o sin
Definicin y Diagnostico
La pre eclampsia superpuesta se refiere a las
mujeres con hipertensin crnica que desarrollan
pre
eclampsia.
Dintinguir
la
preclampsia
superpuesta de los aumentos gestacionales
benignos en la PA y proteinuria que son a
menudo observados en las mujeres con
hipertensin
crnica,
puede
ser
bastante
desafiante. Dado el mayor riesgo de resultados
adversos del embarazo con pre eclampsia
superpuesta, un sobrediagnostico podra ser
preferible, con el objetivo de aumentar la
vigilancia y prevenir resultados maternos y
fetales
catastrficos.
Alternativamente,
un
enfoque ms especifico y estratificado basado en
la severidad y pronosticadores del resultado
adverso podra ser til para guiar el manejo
57
clnico y evitar
innecesarios.
nacimientos
pre
terrminos
58
Para las
mujeres
con pre
eclampsia
superpuesta que reciben manejo expectante
antes de las 34 0/7 semanas de hestacion, se
recomienda
la
administracin
de
corticosteroides para el beneficio de la
madurez pulmonar fetal.
Calidad de la evidencia: Alta
Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Para las
mujeres
con pre
eclampsia
superpuesta sin rasgos severos y condiciones
maternas y fetales estables, se sugiere el
manejo expectante hasta las 37 0/7 semanas
de gestacion.
Calidad de la evidencia: Baja
Fuerza de la recomendacin: Calificada
60
RECOMENDACIONES
TRABAJO
DEL
GRUPO
DE
Para las
mujeres
con pre
eclampsia
superpuesta con rasgos severos con menos de
34 0/7 semanas de gestacin con condiciones
maternas y fetales estables, se recomienda
que el embarazo sea continuado solo en
instalaciones con recursos adecuados de
cuidados intensivos maternos y fetales.
Calidad de la evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Para las
mujeres
con pre
eclampsia
superpuesta con rasgos severos, no se
recomienda el manejo expectante mas alla de
las 34 0/7 semanas de gestacin.
Calidad de la evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendacin: Fuerte
BIBLIOGRAFIA
Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet
Gynecol 2002;100:36977.
2. Vanek M, Sheiner E, Levy A, Mazor M. Chronic
hyperten-sion and the risk for adverse pregnancy
outcome after superimposed pre-eclampsia. Int J
Gynaecol Obstet 2004;86:711.
3. Lawler J, Osman M, Shelton JA, Yeh J. Populationbased analysis of hypertensive disorders in
pregnancy. Hypertens Pregnancy 2007;26:6776.
4. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of
atyp-ical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet
Gynecol 2009; 200:481.e17.
5. Sibai BM, Lindheimer M, Hauth J, Caritis S,
VanDorsten P, Klebanoff M, et al. Risk factors for
preeclampsia, abruptio placentae, and adverse
neonatal outcomesa-mong women with chronic
hypertension. National Insti-tute of Child Health and
Human Development Network of Maternal-Fetal
Medicine Units. N Engl J Med 1998;339:66771.
6. Ferrer RL, Sibai BM, Mulrow CD, Chiquette E,
Stevens KR, Cornell J. Management of mild chronic
hypertension during pregnancy: a review. Obstet
Gynecol 2000;96: 84960.
7. Zetterstrom K, Lindeberg SN, Haglund B, Hanson U.
Maternal complications in women with chronic hypertension: a population-based cohort study. Acta
Obstet Gynecol Scand 2005;84:41924.
8. Rey E, Couturier A. The prognosis of pregnancy in
wom-en with chronic hypertension. Am J Obstet
Gynecol 1994;171:4106.
9. Williams MA, Mittendorf R, Monson RR. Chronic
hyper-tension, cigarette smoking, and abruptio
placentae. Epidemiology 1991;2:4503.
10. Ananth CV, Savitz DA, Bowes WA Jr, Luther ER.
Influence of hypertensive disorders and cigarette
smoking on pla-cental abruption and uterine
bleeding during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol
1997;104:5728.
11. Sibai BM, Koch MA, Freire S, Pinto e Silva JL, Rudge
MV, Martins-Costa S, et al. The impact of prior
preeclampsia
on
the
risk
of
superimposed
1.
62
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
preeclampsia
and
other
ad-verse
pregnancy
outcomes in patients with chronic hy-pertension. Am
J Obstet Gynecol 2011;204:345.e16.
Taguchi N, Rubin ET, Hosokawa A, Choi J, Ying AY,
Moretti ME, et al. Prenatal exposure to HMG-CoA
reduc-tase inhibitors: effects on fetal and neonatal
outcomes. Reprod Toxicol 2008;26:1757.
Siebenhofer A, Jeitler K, Berghold A, Waltering A,
Hemkens LG, Semlitsch T, et al. Long-term effects of
weight-reducing diets in hypertensive patients.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011,
Issue
9.
Art.
No.:
CD008274.
DOI:
10.1002/14651858.CD008274.pub2.
Blumenthal JA, Babyak MA, Sherwood A, Craighead
L, Lin PH, Johnson J, et al. Effects of the dietary
approaches to stop hypertension diet alone and in
combination with exercise and caloric restriction on
insulin
sensitivity
and
lipids.
Hypertension
2010;55:1199205.
Haakstad LA, Bo K. Effect of regular exercise on
preven-tion of excessive weight gain in pregnancy: a
randomised controlled trial. Eur J Contracept Reprod
Health Care 2011;16:11625.
Martin CL, Brunner Huber LR. Physical activity and
hypertensive
complications
during
pregnancy:
findings from 2004 to 2006 North Carolina Pregnancy
Risk
Assessment
Monitoring
System.
Birth
2010;37:20210.
Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah N, Duley L. Calcium
supplementation during pregnancy for preventing
hy-pertensive disorders and related problems.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010,
Issue
8.
Art.
No.:
CD001059.
DOI:
10.1002/14651858.CD001059. pub3.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,
Green LA, Izzo JL Jr, et al. Seventh report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Joint National Com mittee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treat-ment of High Blood Pressure.
National Heart, Lung, and Blood Institute; National
High Blood Pressure Education Program Coordinating
Committee. Hypertension 2003; 42:120652.
Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of
very high blood pressure during pregnancy.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Jul
31;7:CD001449.
DOI:
10.1002/14651858.CD001449.pub3.
Leather HM, Humphreys DM, Baker P, Chadd MA. A
con-trolled
trial
of
hypotensive
agents
in
hypertension in pregnancy. Lancet 1968;2:48890.
Redman
CW.
Fetal
outcome
in
trial
of
antihypertensive treatment in pregnancy. Lancet
1976;2:7536.
Arias F, Zamora J. Antihypertensive treatment and
preg-nancy outcome in patients with mild chronic
hyperten-sion. Obstet Gynecol 1979;53:48994.
Sibai BM, Grossman RA, Grossman HG. Effects of
diuret-ics on plasma volume in pregnancies with
long-term hypertension. Am J Obstet Gynecol
1984;150:8315.
Weitz C, Khouzami V, Maxwell K, Johnson JW.
Treatment of hypertension in pregnancy with
methyldopa: a ran-domized double blind study. Int J
Gynaecol Obstet 1987;25:3540.
Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential
hypertension during pregnancy. BMJ 1990;301:587
9.
Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, Villar MA, Anderson
GD. A comparison of no medication versus
methyldopa or labetalol in chronic hypertension
during
pregnancy.
Am
J
Obstet
Gynecol
1990;162:9606; discussion 9667.
Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ.
Anti-hypertensive drug therapy for mild to moderate
hyper-tension during pregnancy. Cochrane Database
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
63
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
64
80.
81.
82.
83.
84.
65
Capitulo
Enfermedades Cardiovasculares
posteriors en la vida en mujeres con
Pre Eclampsia previa
66
CUADRO 8-1.
Modificado de Roberts JM, Catov JM. Pregnancy is a screening test for later life cardiovascular disease: now
what? Research recommendations. Womens Health Issues 2012;22:e1238.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
syndromes
(CHAMPS):
population-based
retrospective cohort study. Lancet 2005;366:1797
803.
Roberts JM, Hubel CA. Pregnancy: a screening test
for later life cardiovascular disease. Womens Health
Issues 2010;20:3047.
Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor
RJ, Lloyd-Jones DM, et al. Effectiveness-based
guidelines for the prevention of cardiovascular
disease in women--2011 update: a guideline from
the American Heart Associa-tion. American Heart
Association [published erratum appears in J Am Coll
Cardiol
2012;59:1663].
J
Am
Coll
Cardiol
2011;57:140423.
Romundstad PR, Magnussen EB, Smith GD, Vatten
LJ.
Hypertension
in
pregnancy
and
later
cardiovascular
risk:
common
antecedents?
Circulation 2010;122:57984.
67
Capitulo
Importancia
Paciente
de
la
Educacin
del
68
CUADRO 9-1.
Paciente
Datos de Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, editors. Health literacy: a prescription to end confusion.
Committee on Health Literacy, Board on Neuroscience and Behavioral Health, Institute of Medicine.
Washington, D.C.: The National Academies Press; 2004. p. 345.
Estrategias
Paciente
de
la
Educacin
del
resultados
relacionados
a
la
salud
son
encontrados fuera de contexto del embarazo. El
20017, la Asociacin Americana de la Medicina
publico
una
monografa
resumiendo
una
investigacin relacionada la alfabetizacin de la
salud. La publicacin tambin proporciono
recomendaciones sobre como los proveedores del
cuidado de la salud pueden lograr un cambio en
el entorno de practica en lo que se relaciona con
la educacin del paciente cuando se considera
una poblacin con alfabetizacin limitada de la
salud (16). Un resumen de las recomendaciones
aparece en el Cuadro 9-1.
Predecir quien esta afectado por una inadecuada
alfabetizacin de la salud es un reto debido a que
el problema es ubicuo, abarca todas las razas y
niveles de ingreso y educacin. Ciertamente, un
proveedor de cuidado obsttrico puede transmitir
tanto los sntomas de la pre eclampsia en un
lenguaje no medico (Cuadro 9-1) y las acciones
apropiadas que deberan ser tomadas si esos
sntomas surgen; sin embargo, si ese mensaje es
transmitido en una manera que es vagamente
entendido por el paciente, es de poco a ningn
valor. Por lo tanto, cualquier intervencin
educacional debera ser creada para que el
paciente con habilidades de alfabetizacin
limitadas pueda entender y actuar con esa
informacin.
No es solo importante que los proveedores del
cuidado mdico ofrezcan comunicacin fcil de
entender y directa verbal, pero tambin que las
mujeres pueda llevar esas ayudas apropiadas a
casa. Esto debera ser escrito para niveles de
lectura de quinto o sexto grado, estar basado en
grficos, y ser culturalmente sensible (1621).
Por ejemplo, avisar a una paciente que debera
notificar a su proveedor de cuidado de la salud si
ella experimenta dolor en el cuadrante superior
derecho, dolor de cabeza, o alteraciones visuales
podra ser confuso para la paciente y su familia.
El proveedor del cuidado de la salud debera
explicar en su lugar que el paciente debera
notificar a su proveedor de cuidado de la salud si
ella tiene dolor en el estomago, tiene dolor de
cabeza o ve manchas. El proveedor de cuidado de
la salud podra entonces apuntar a las reas de
inters (abdomen, cabeza, y ojos) y proporcionar
una herramienta grafica con la intencin de
transmitir el mismo concepto (22, 23). Un grupo
69
CUADRO 9-2.
Trozar y Verificar
Qu es?
Definicin de pre eclampsia en trminos simples: Pre Eclampsia es una enfermedad severa relacionada la
presin arterial lata. Puede suceder a cualquier mujer embarazada.
Por qu debera importar?
Explicacin de los riesgos a el paciente y su infante, haciendo hincapi a la seriedad de responder de manera
oportuna: estos son los riesgos para usted: convulsiones, accidente cerebro vascular, dao de rganos, o
muerte; y a su bebe: nacimiento prematuro o muerte
A que debera prestar atencin?
Explicacin de los signos y sntomas relacionados potencialmente acompaados de grficos y descripcin
escrita simple: los sntomas incluyen
Qu debera hacer?
Explicacin de acciones apropiadas que deberan ser tomadas si el paciente experiencia los sntomas: si tu
experimentan cualquiera de los sntomas relacionados, llama a tu proveedor del cuidado de la salud
inmediatamente. Encontrar pre eclampsia temprano es importante para ti y tu bebe
70
CUADRO 9-3.
Eclampsia
Los proveedores del cuidado de la salud tienen muchos temas importantes para abordar y no suficiente
tiempo
La sobrecarga de informacin esta causando que las mujeres estn demasiado preocupadas por sus
embarazos.
Los materiales que son escritos simplemente, disponibles en otros lenguajes, y accesibles, no estn
disponibles.
Los proveedores del cuidado de la salud no estn seguros acerca de que informacin necesita ser
proporcionada que afectara a los resultados.
BIBLIOGRAFA
1.
71
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
72
Capitulo
10
Recomendaciones de la
Investigacin
Los
Avances
Fundamentales
en
Entendimiento de la Pre eclampsia
el
73
Endotelina
Existe cada vez mas evidencia que sugiere un rol
importante para la endotelina-1 (ET-1) en la
fisiopatologa de la pre-eclampsia. Dados los modelos
innumerables experimentales de la pre-eclampsia
(isquemia placental, infusin sFlt-1, infusin TNF-1, e
infusin
AT1-AA)
que
han
demostrado
ser
susceptibles al antagonismo ETA, podra el sistema
ET-1 ser un objetivo teraputico potencial para el
tratamiento de la pre-eclampsia (21)? Debido a que
existe evidencia que al interferir con el receptor ETA
en el embarazo animal temprano podra aboratar el
embarazo o conducir al desarrollo de anmalas, la
investiacion aqu debera enfocarse despus en la
gestacin donde los antagonistas del receptor ETA
podran demostrar seguridad y eficacia, que es
comenzado cuando aparecen los sntomas. Por otra
parte, el desarrollo de los antagonistas del receptor
ETA, que no atraviesa la barrera placental, seria
bienvenida,
los
investigadores
recientemente
reportaron que un antagonista selectivo del receptor
ETA tuvo acceso limitado al compartimiento fetal
durante la admnistracion matera crnica al final del
embarazo (22).
Oxido Nitrico
Los estudios han sugerido roles importantes para el
oxido ntrico como un regulador de la presin arterial
bajo varias condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas
(6). La produccin de oxido ntrico es elevada en el
embarazo normal, y estos incrementos parecen jugar
un rol importante en la dilatacin del vaso del
embarazo. Por lo tanto, se postulo que la deficiencia
de oxido ntrico durante la pre-eclampsia poda ser
involucrada en el proceso de la enfermedad. Los
estudios de varios laboratorios han encontrado que la
inhibicin de la sintetasa de oxido ntrico crnico en
ratas embarazadas produce hipertensin asociada
con
vasoconntriccion
perifricas
y
renales,
proteinuria, restriccin del crecimiento intra-uterino,
y aumento en la morbilidad fetal, un patrn parecido
a los hallazgos de pre-eclampsia (6). Sin embargo, si
existe una reduccin en la produccin de oxido ntrico
durante la pre-eclampsia es controversial. Gran parte
de la incertidumbre se origina de la dicultad de
evaluar directamente la actividad de el sitema de
oxido ntrico en un entorno clnico. La evaluacin de
la produccin de oxido ntrico de cuerpo completo por
la medicin de la excrecin de 24 horas de nitratonitrito ha dado resultados variables de difilcutades de
75
Estrs
del
retculo
endoplasmtico
oxidativo
Hemooxigenasa
Tambien parece que el gen que responde al estrs,
Hemooxigenasa-1 (HO-1), y su producto cataltico, el
monoxoido de carbn tambin podra estar
involucrado en la patognesis de la pre-eclampsia
(27). El bloqueo gentico o farmacolgico del HO-1
en animales embarazados conduce a fenotipos (27).
Tambin parce que la induccin de el gen HO-1
podria ser involucrada y, por lo tanto, esto tambin
es un area en el que se exploran enfoques
teraputicos. Existen varias lneas de evidencia que
el HO-1 y sus productos catalticos pueden proteger
contra la proresion de la pre-eclampsia al interferir
en sitios de la via que une la hipoxia placenta ya la
hipertensin (28 30). De inters, al respecto, hay
estudios sugiriendo que los productos de combustin
de tabaco, tales como monxido de carbn, reducen
el riego de pre-eclampsia por mas del 35% (29).
Adems, el dao celular mediado TNF-1 en explantes
de vellosidades placentales puede ser prevenido
mediante la regulacin positiva de la actividad de la
enzima HO-1 (28). Las vas de Hemooxigenasa han
sido tambin demostradas de inhibir la liberacin de
sFlt-1 en varios modelos in vitro (30). La induccin
de la enzima HO-1 o admnistracion crnica de
metbolitos HO-1 han sido tambin reportados de
mejorar la hipertensin en varios modeloes de
animales de hipertensin que involucra los factores
regulatorios de PA similares a los observados en
mujeres
con
pre-eclampsia.
Evidencia
mas
convincente que apoya el concepto de que la HO-1 y
sus productos catalticos podran proteger contra la
progresin de la pre-eclampsia son datos que indican
que la administracin crnica de un indcutor de
enzimas HO-1 o monxido de carbn liberando la
molcula
A1
atena
significativamente
la
hipertensin en respuesta la isquemia placental.
(31). Estos hallazgos, tomados juntos, hacen el
hemooxigenasa un objetivo potencial para estudios
para mejorar el tratamiento de pre-eclampsia. Al
respecto, los frmacos cardiovasculares (CV), las
estatinas, han sido demostradas de estimular la
expresin HO-1 e inhibir la liberacin de sFlt-1 in vivo
e in vitro; por lo tanto, tienen potencial para mejorar
la pre eclampsia de aparicin temprana. El
pavaStatin para mejorar la pre-eclampsia de
aparicin temprana esta en marcha para abordar
esto y, si es positivo, su resultado podra conducir a
la intervencin teraputica para prolongar los
embarazos afectados.
mas
desarrollo
de
modelos
de
77
gestacin
cuando
las
intervenciones
disponibles mejoren el resultado.
Aclaracin si dichos marcadores de umbrales
de PA pueden identificar un riesgo mayor de
morbilidad perinatal en subconjuntos de
mujeres
Aclaracin si la evaluacin de los niveles de
acido urico servir como un biomarcador
dado su fcil y minimo costo de su medicin.
Existe evidencia de que los subconjuntos de preeclampsia existen caracterizados por el inicio de
la edad gestacional, la edad gestacional en el
parto, la presencia o ausencia de restriccin de
crecimiento fetal, o el riesgo de largo plazo de la
enfermedad
CV
materna.
Se
necesita
investigacin adicional para ayudar a verificar y
caracterizar los subconjuntos de esta enfermedad
en una manera que ayude a clarificar los riesgos
de morbilidad y mortalidad como tambin las
opciones de manejo especifico.
Se necesita evaluacin adicional para mostrar si
la magnitud de la excrecin de protena de 24
horas discrimina el riesgo continuo de la
morbilidad de la pre-eclampsia, y, si es asi cual
necesita ser el tope ideal.
Las investigaciones futuras sobre tecnologas mas
novedosas, tales como perfiles de plasma
ometabolitos de orina y microRNAs circulantes,
podran probar no solo ser utiles para el
entendimiento de la patogensis de la enfermedad,
sino tambin en el desarrollo de las terapias
novedosas.
Identificar variables biofsicas o biomarcadores (o
combinaciones) que distingan mujeres con
hipertensin gestacional leve que no tendrn
resultados adversos con un valor predictivo
negativo suficiente para permitir un seguimiento
y manejo como un paciente de bajo riesgo.
Todos estos estudios recomendados deberan
centrarse no solo en la utilidad clnica sino como
afectan directamente a las deciciones de manejo
del obstetra, mejoran los resultados de la salud, y
reducen costos al sistema del cuidado de la salud.
La
colaboracin
en
investigaciones
entre
investigadores, la industria farmacutica, y las
agencias gubernamentales deberan ser animadas
de desarrollar terapias innovadoras para el
tratamiento de pre-eclampsia.
El rol de corticosteroides potentes para prevenir
la progresin y acelerar la recuperacin del
Sindrome HELLP requiere mas estudio en un gran
ensayo clnico prospectivo aleatorio que sea
estructurado apropiadamente para incluir solo
pacientes que no requieran coricosteroides para
indicaciones fetales (mayor a 34 semanas de
gestacin).
La investigacin debera ser dirigida a determinar
el tratamiento antihipertensivo mas apropiado
para la hipertensin postparto persistente.
El uso optimo de diurticos en el manejo posparto
de pacientes con pre-eclampsia, eclampsia, y
sndrome HELLP requiere estudio y aclaracin
para aumentar los esquemas de manejo actuales.
79
Es
necesaria
la
investigacin
sobre
los
mecanismos moleculares involucrados en la
regulacin de factores pro-angiogenicos y antiangiogenicos.
Se justifica la investigacin sobre los mecanismos
por los que la obesidad afecta la placentacin.
Es
necesario
la
investigacin
sobre
los
mecanismos por los que la hipertensin aumenta
el riego de desarrollar pre-eclampsia.
Mas estudios de las anormalidades renales en la
pre-eclampsia son justificados para explicar mejor
la base de la disminucin la tasa y estrategias de
la filtracin glomerular para revertir la patologa
renal y la disminucin de la tasa de filtracin
glomerular.
80
enfermedad
CV
que
puedan
ser
indentifcadas por evaluaciones de cambios
metabolicos
y
vasculares
durante
el
embrazo?
Se
necesita
mas
investigacin
sobre
la
programacin fetal de enfermedades CV (en el
utero influencia sobre el desarrollo de problemas
CV en la vida posterior).
Se encesitan estudios de efectos psicolgicos de
la pre-eclampsia.
Hipertension Cronica
Los
datos
actuales
con
respecto
a
la
teratogenicidad de los frmacos qye disminuye la
produccin de angiotensina o sus acciones han
sido cuestionados. Esto combinado con el
problema de para la terapia en algunas mujeres
con pre-eclampsia hipertensiva, dicta mas
investigacions para determinar los efectos de los
inhibidores del sistema angiotensina renina
durante el embarazo temprano en resultados
fetales.
Se necesita mas evidenia clnica para guiar el
manejo de la hipertensin durante el embarazo.
Especficamente, no es conocido si la disminucin
de la hipertensin crnica moderada (mayor a
150 mm Hg sistlica y 95 mm Hg diastlica;
menos de 160 mm Hg sistlica y 110 mm Hg
diastlica) confiere ya sea riesgo materno o fetal
o beneficio durante el embarazo. Ensayos clnicos
deberan evaluar los objetivos de la PA
especficos, usando agentes antihipiertensivos
especficos,
y
evaluar
resultados
clnicos
significativos
tales
como
el
nacimiento
pretermino, IUGR, y enfermedad matera evera,
incluyendo eclapsia y sndrome HELLP.
Educacin
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Report of the National High Blood Pressure EducationProgram Working Group on High Blood Pressure in
Preg-nancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1S22.
Fukui A, Yokota M, Funamizu A, Nakamua R, Fukuhara
R, Yamada K, et al. Changes of NK cells in
preeclampsia. Am J Reprod Immunol 2012;67:27886.
Nelissen EC, van Montfoort AP, Dumoulin JC, Evers JL.
Epigenetics and the placenta. Hum Reprod Update
2011; 17:397417.
Pijnenborg R, Vercruysse L, Hanssens M. Fetalmaternal conflict, trophoblast invasion, preeclampsia,
and
the
red
queen.
Hypertens
Pregnancy
2008;27:18396.
Roberts JM, Gammill HS. Preeclampsia: recent
insights. Hypertension 2005;46:12439.
LaMarca BD, Gilbert J, Granger JP. Recent progress toward the understanding of the pathophysiology of
hyper-tension during preeclampsia. Hypertension
2008;51: 9828.
Brosens IA, Robertson WB, Dixon HG. The role of the
spi-ral arteries in the pathogenesis of preeclampsia.
Obstet Gynecol Annu 1972;1:17791.
Damsky
CH,
Fisher
SJ.
Trophoblast
pseudovasculogene-sis: faking it with endothelial adhesion
receptors. Curr Opin Cell Biol 1998;10:6606.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
81
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
82