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CANCER DE VIAS BILIARES

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Dr. Gustavo Machain Vega, Prof. Dr. Oscar Ortiz Airaldi, Dr.Alexis Armele Casco

CONCEPTO
El carcinoma de vas biliares incluye la participacin de los conductos biliares
extrahepticos y del segmento intraduodenal (carcinoma de la papila de Vater o ampuloma).
La frecuencia carcinomatosa de vas biliares es menor que el carcinoma de la vescula
biliar, con mayor distribucin por encima de los 60 aos y en el sexo masculino. En 33 %,
aproximadamente, de los portadores de cncer de vas biliares se han encontrado clculos
concomitantes. Los pacientes portadores de colitis ulcerativa parecen tener mayor
frecuencia de cncer de vas biliares.
INTRODUCCIN
Los sitios de localizacin de estos tumores son: coldoco, (especialmente su extremo
inferior), unin de los conductos csticos, coldoco y heptico (tumores de Klastkin),
conductos biliares, conducto cstico y porcin duodenal del coldoco (incluyendo lesiones
periampulares).
Generalmente, casi siempre, son muy pequeos cuando se descubren y suelen presentar
nula o escasa metstasis, ya que suelen cursar con sntomas obstructivos e ictericia
temprana y su ciclo evolutivo no es muy prolongado.
Pueden existir metstasis a los ganglios regionales, pero las lesiones neoplsicas provocan
trastornos clnicos muy graves antes que la diseminacin extensa. A pesar de las
manifestaciones tempranas, la perspectiva global para los pacientes de esta neoplsia es
grave y su pronstico ominoso.
CUADRO CLINICO
A pesar de que el cncer de vas biliares tiene una evolucin insidiosa, casi todos los
portadores presentan sntomas de comienzo agudo de dolor en hipocondrio derecho, clico
biliar, ictericia, prdida de peso y trastornos digestivos poco especficos. Al presentar
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sntomas obstructivos, aparece ictericia persistente, pero recordar que puede ser pasajera
por necrosis y restitucin del trnsito biliar.
Se considera que la ictericia obstructiva dolorosa es comn por patologa benigna y que la
ictericia indolora se presenta en los casos carcinomatosos. Si la patologa persiste, y no hay
tratamiento previo, en el cuadro clnico predomina la ictericia obstructiva, con prurito,
heces aclicas, orina coloreada (coluria) y generalmente, manifestaciones de colangitis y
cirrosis biliar. Como, adems, las lesiones son pequeas al producir sntomas, es muy poco
frecuente encontrar masa palpable al examen fsico. Por su localizacin, es poco probable
que pase tiempo suficiente para que exista mucha diseminacin, aunque en algunos casos
hay metstasis a ganglios regionales, hgado y otros sitios.
FISIOPATOLOGIA
Los tumores de la vescula biliar son generalmente pqueos cuando se descubren a causa
de su clnica precoz, revelada fundamentalmente por la aparicin de ictericia obstructiva.
Las neoplasias se presentan como engrosamientos escirrosos de color gris blanco de la
pared del conducto, que disminuye su calibre luminal. Es raro que exista proliferacin
luminal de excrecencias nodulares, o que aparezcan por fuera de los conductos. Pueden
existir, dentro de las vas biliares neoplasias fungiformes.
En la regin ampular pueden presentarse masas pequeas y redondas que rara vez exceden
de 2 a 3 cm de dimetro y 1 cm de altura, que pueden ulcerar la mucosa, y es por ello que
estos tumores ampulares pueden acompaarse de melena. Los carcinomas situados en la
unin de los conductos hepticos, llamados tumor de Klastkin, suelen tener crecimiento
lento, dar metstasis tardas y presentar un pronstico algo mejor relacionado a su
ictericia precoz.
Histolgicamente, las lesiones son generalmente adenocarcinomas glandulares revestidas
de clulas epiteliales cbicas a cilndricas, capaces de secretar moco. En raros casos el
crecimiento es papilar y excepcionalmente hay diferenciacin metaplsica hacia tejido
epitelial escamoso. Las lesiones del conducto cstico a menudo van seguidas de hidropesa
vesicular manifestada clnicamente.

CLASIFICACION TNM

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Canales biliares extrahepticos

La clasificacin se aplica solamente al carcinoma.

Los ganglios linfticos regionales son los del canal cistico, pericoledocianos, hiliar,
perpancreatico(cabeza solamente), periduodenal, periportal, celiaco y mesenterico
superior.

CLASIFICACION TNM
T
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3

Tumor primario
Tumor primario no puede ser evaluado
Sin evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ
Tumor invade mucosa o capa muscular
T1a
Tumor invade mucosa
T1b
Tumor invade capa muscular
Tumor invade tejido conectivo perimuscular
Tumor invade estructuras adyacentes: hgado, pncreas, duodeno, vescula biliar,
colon, estmago

N
N1

Ganglios linfticos regionales


Metstasis en ganglios linfticos regionales
N1a
Metstasis en ganglios linfticos en el calanl cstico, pericoledociano, y/o
hiliar (ligamento hepatoduodenal)
Metstasis en ganglios linfticos peripancreticos (cabeza solamente),
N1b
periduodenal, periportal, celiaco, y/o mesentrico superior

M
M0
M1

Metstasis a distancia
Sin metstasis demostrable
Metstasis

AGRUPAMIENTO EN ESTADIOS
Estadio 0

Tis

N0

M0

Estadio I

T1

N0

M0

Estadio II

T2

N0

M0

Estadio III

T1
T2

N1
N1

M0
M0

Estadio IVa

T3

Cualquier N

M0

Estadio IVb

Cualquier T

Cualquier N

M1

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Ampolla de Vater

La clasificacin se aplica solamente al carcinoma.

Los ganglios linfticos regionales son:


a. Superior. Superior a la cabeza y cuerpo del pncreas.
b. Inferior. Inferior a la cabeza y cuerpo del pncreas.
c. Anterior. Pancretico duodenal anterior, pilrico, y ganglios linfticos mesentricos
proximales.
d. Posterior. Pancretico duodenal posterior, canal biliar comn y mesentrico
proximal.

CLASIFICACION TNM
T
T1
T2
T3
T4

Tumor primario
Tumor limitado a la ampolla de Vater
Tumor invade la pared duodenal
Tumor invade el pncreas en 2 cm o menos
Tumor invade el pncreas en ms de 2 cm y/u otros rganos adyacentes

N
Nx
N0
N1

Ganglios linfticos regionales


Ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados
Sin metstasis en ganglios linfticos regionales
Metstasis en ganglios linfticos regionales

M
M0
M1

Metstasis a distancia
Sin metstasis
Metstasis

AGRUPAMIENTO EN ESTADIOS

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Estadio 0

Tis

N0

M0

Estadio I

T1

N0

M0

Estadio II

T2
T3

N0
N0

M0
M0

Estadio III

T1
T2
T3

N1
N1
N1

M0
M0
M0

Estadio IV

T4

Cualquier N

M0

Cualquier T

Cualquier N

M1

MEDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO


En todo paciente portador de Ictericia Obstructiva, las patologas a descartar son: litiasis del
coldoco, cncer de cabeza del pncreas y carcinoma de vas biliares extrahepticas
(incluyendo ampuloma). La colangitis esclerosante primaria en su forma localizada tiene un
aspecto colangiografico muy semejante al carcinoma de vas biliares. El diagnstico
diferencial entre estas patologas es muy importante, ya que cada uno de ellos tiene una
teraputica en particular y un pronstico muy diferente.
Las determinaciones de laboratorio y radiologa, determinan el estado general del paciente
y no son especficas para carcinoma de vas biliares extrahepticas.
Cuando existiere ictericia obstructiva, la endoscopia en forma de Colangiopancreatografa
Retrograda Endoscpica (C.P.R.E) desempea un rol fundamental para la presuncin
diagnstica. La biopsia tumoral da l diagnstico de certeza de la patologa. El mapa
geogrfico del carcinoma de vas biliares est dado por la colangiografa, en cualquiera de
sus formas y da una presuncin de la extensin y de su localizacin con respecto a las vas
biliares.
La ecografa, la tomografia (TAC) abdominal y la resonancia magntica nuclear pueden
llevar a una correcta estadificacin del carcinoma y plantear la teraputica ms apropiada.
La ecografa abdominal puede identificar va biliar intraheptica dilatada, ausencia de
dilatacin extraheptica y vescula biliar contrada. A veces podr mostrar masa hiliar. En
casos avanzados, puede mostrar ascitis y/o metstasis heptica. La TAC abdominal podr
informar del compromiso del lbulo caudado y las atrofias segmentarias dependientes del
compromiso neoplsico de los ductos biliares, y el compromiso de la vena porta.
Cuando exista evidencia de posibilidad de reseccin, la arteriografa selectiva del tronco
celiaco puede ser til, mostrando el mapa arterial heptico, el tiempo venoso y el
compromiso portal. Pero sin duda alguna, la colangiografia es el examen de imagen
fundamental en la evaluacin de los colangiocarcinomas de la confluencia.
Tericamente, las tres formas son vlidas: endoscpica, transparietal o intraoperatoria. La
colangiografia endoscpica (C.P.R.E) dificultosamente y raramente muestra la va biliar
superior, de inters especial para planificacin teraputica del cirujano. La colangiografia
percutnea trans parietoheptica brinda una evaluacin exacta de esta lesin y su
afectacin de conductos principales. Sin embargo, tiene algunos riesgos de complicaciones:
coleperitoneo, hemorragia e infeccin en va biliar dilatada y previamente estril. Bismuth
y colaboradores proponen el estudio radiolgico intraoperatorio evitando los riesgos
anteriormente citados.

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CLASIFICACION DE LOS COLANGIOCARCINOMAS


Terblanche, Rodgers, Gazzaniga y tambin Bismuth y Corlette establecieron clasificaciones
de los colangiocarcinomas, para un mejor entendimiento de esta neoplasia y con una
teraputica determinada. As, tenemos la Clasificacin de Bismuth, modificada por
Bengmark, ampliamente difundida:
Bismuth Tipo I

El Tumor se localiza 2cm o ms por debajo de la confluencia biliar

Bismuth Tipo II

El Tumor obstruye la confluencia biliar, no existiendo compromiso de las


ramas principales, derecha o izquierda

Bismuth Tipo III A

El Tumor de la confluencia presenta compromiso de la rama principal


derecha

Bismuth Tipo III B

El Tumor de la confluencia presenta compromiso de la rama principal


Izquierda

Bismuth Tipo IV

El Tumor de la confluencia presenta compromiso de las ramas principales


derecha e izquierda, inclusive ramos biliares secundarios

TRATAMIENTO
El tratamiento de las lesiones carcinomatosas de las vas biliares extrahepticas pueden ser
paliativos o curativos. El enfoque teraputico podemos resumirlo en tres grandes grupos:
cnceres de tercio superior, tercio medio y tercio inferior cada uno de estos grupos tiene
una teraputica quirrgica de reseccin y con fines curativos en particular. As tenemos
que:

Lesiones cancerosas de tercio superior. Tenemos en cuenta la clasificacin de


Bismuth y Bengmark para planificar las opciones teraputicas. En los tumores de
Klatskin con clasificacin Bismuth tipo I se propone reseccin de va biliar. Para los
tumores Bismuth tipo II , optamos por reseccin de va biliar afecta y del lbulo
caudado. En los tumores Bismuth tipo III A la propuesta es reseccin de la va biliar
ms hepatectomia derecha. Para los tumores de Bismuth tipo III B
se propone
reseccin de va biliar afecta y hepatectomia izquierda. En los tumores Bismuth tipo IV
el Transplante heptico constituye la nica opcin teraputica curativa. La restitucin
del flujo biliar podr realizarse con una anastomosis bilio biliar, o en todo caso bilio
intestinal, preferentemente con asa intestinal aislada tipo Y de Roux .

Lesiones cancerosas del tercio medio. Las opciones teraputicas la constituyen la


reseccin de va biliar y la restitucin bilio-biliar o bilio-intestinal. Las resecciones
vasculares tipo Vena Porta es preconizada por los japoneses para una mejor sobrevida
post-operatoria.

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Lesiones cancerosas de tercio inferior. Existe consenso en que la


pancreatoduodenectomia cefalica ( PDC) es la nica intervencin con posibilidad de
curacin para los cnceres peri ampulares, tambin hay acuerdo en que los resultados
de esta ciruga han mejorado en la medida que esta cuenta, para su prctica, con todos
los adelantos tcnicos y de cuidados intensivos de los pacientes en centros
especializados.

Las cifras presentadas en la literatura Internacional en la ltima dcada son altamente


estimulantes en sobrevida, morbilidad y mortalidad. Morbilidad que flucta entre 20 y 30
%. Mortalidad que flucta entre 0 y 5 % y las sobrevida depende del tipo de tumor
periampular, siendo para carcinoma ampular, del coledoco distal entre 40 y 60 % a los 5
aos. Se resalta que los que sobreviven ms son los pacientes con lesiones bien
diferenciadas, menor incidencia de bordes de seccin comprometidos y sin compromiso de
ndulos linfticos regionales . Con relacin a los aspectos tcnicos de la DPC, esta ciruga
es cada vez ms agresiva, con reseccin de los vasos portomesentericos, uso de injertos
vasculares y linfadenectomas extendidas.
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS PALIATIVOS
Cuando ya no existen posibilidades teraputicas curativas se podr realizar procedimientos
paliativos.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS PALIATIVOS
En casos de que la reseccin quirrgica no fuere posible, se plantea tratar las dos grandes
complicaciones que puedan surgir en el curso evolutivo de los cnceres de vas biliares
extra hepticas:
1. La ictericia y probable colangitis.
2. La dificultad para una alimentacin adecuada.
Entonces, la propuesta quirrgica, es realizar dos derivaciones paliativas: la anastomosis
bilio intestinal para evitar la ictericia progresiva y consecuente colangitis, y la derivacin
gastrointestinal para evitar desnutricin, hipoproteinemia y caquexia progresiva. La
finalidad es ofrecer calidad de vida al enfermo afecto. Para realizar estos procedimientos
quirrgicos se debern tener en cuenta: estado general del paciente, patologas
concomitantes, edad y riesgos quirrgicos y, adems, extensin carcinomatosa. La
colocacin de tubos transhepticos en ciruga biliar abierta preconizada por el Doctor Ral
Praderi del Uruguay es conocida universalmente, buscar un mejor drenaje biliar, menor
ndice de bloqueo biliar que con las prtesis radiolgicas o endoscpicas.
PROCEDIMIENTOS PALIATIVOS NO QUIRURGICOS

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Procedimientos endoscpicos. La prtesis biliar endoscpica trans tumoral, es una opcin


teraputica en pacientes con cncer irresecable y con riesgos quirrgicos de importancia. Se
tendr siempre en cuenta la posibilidad de mejora de la calidad de vida al emplear estos
procedimientos.
La puncin percutnea y derivacin biliar, tambin constituye una opcin teraputica
para determinados pacientes, pero conlleva riesgos como coleperitoneo, hemorragia e
infeccin.
En pacientes con diseminacin extensa y mal estado general se debe considerar seriamente
que constituye la mejor opcin para el paciente: procedimientos paliativos versus ningn
tipo de procedimiento, pensando siempre en calidad de vida y sufrimientos innecesarios.
Mayor sobrevida no constituye siempre mejor calidad de vida y recordar las palabras de
Toms de Aquino Son llamados sabios aquellos que ponen las cosas en su orden correcto

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