Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
TESTEMIANU
CATEDRA CHIRURGIE Nr. 2, CLINICA 2 CHIRURGIE Constantin brn
Chiinu, Republica Moldova
Crudu O.
Definiie
Arteriopatiile periferice sunt boli, care afecteaza
arterele membrelor inferioare sau superioare, avnd ca
rezultat o scdere a circulaiei sangvine la acest nivel.
Expresia clinic a arteriopatiilor periferice este
reprezentat de sindromul de iscemie cronic.
Cele mai frecvent afectate sunt arterele membrelor
inferioare, n acest caz boala purtnd denumirea de
arteriopatie obliterant a membrelor inferioare
Obstrucie
Compensare
Micorare progresiv
a perfuziei unui teren
Dezvoltarea circulaiei
colaterale
Ischemie
Asigurarea fluxului
distal de stenoz
Hipobioz
Anabioz
Necroz
Restabilirea perfuziei
2
Inactivarea
FK
cito
plasmei
Deficit energetic
marcat
Activarea
Fosfofructokinazei
(FFK)
Epuizarea
sist. tampon
Insuficiena
pompei K/Na
Rezerva de
glicogen
Glicoliza
Lactat
Na H2O
n celul
Ameliorarea temporar
a dificitului energetic
Edem
celular
Dezintegrarea
Citolemei
Depolorusarea membranei
celulare
Labilitatea
membranei
lisosomale
Moartea celulei
20
* Patogeneza ischemiei
Durere
HIPOXIE
Glicoliz anaerob. Lactat acidoz,
marirea permiabilitii
membranelor biologece
acumularea n esutul
interstiial ai mediatorilor
durerii( ioni de K, lactar,
histamin, calecrein, citockine
Necrobioz
Necroz 11
3
2
3
2
2
7
13
oboseal la mers,
crcei i parestezii n gamb sau glezn,
claudicatie intermitent: cramp dureroas cu sediul, de obicei, n gamb;
apare la efortul de mers, de urcare a unei scri i se calmeaz prin repaus. Se
datoreaz reducerii debitului arterial, prin obliterarea incomplet a arterelor. Debitul
este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor n repaus, dar insuficient pentru
nevoile musculare n oxigen, considerabil crescute n timpul efortului de mers.
Ischemia cronic se accentueaz considerabil la efort;
durere spontan de repaus, care apare mai trziu, precednd, de obicei,
instalarea gangrenei. Apare cnd obliterarea arterial este aproape total i cnd
cantitatea de snge, care vine la esuturi, este att de mic, nct nu pot fi satisfcute
nevoile de oxigen nici n repaus. Durerea este difuz, cu exacerbri nocturne,
refractar la Tratament. Se intensific la cldur i scade uneori n poziia decliv.
Cianoz,
Hipotermie rcirea tegumentelor,
Pulsul arterelor (darsalis pedis, tibialis posterior, poplitee) atenuat ori lipseste.
Atrofia tegumentelor,
Pielea lucioasa,
Alopeie (Parul rar si subtire),
Unghiile groase si deformate,
Muschii atrofiati (gambieri),
ntarzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cutanate.
Ulceraiile - de obicei mici, aparand dupa microtraumatisme,
ce fel de artere,
la ce nivel,
volumul i gradul de lezare
ct de dezvoltat este circula sangvin colateral,
ct de evindeniate sunt tulburrile microcirculaie,
dac sunt compensate tulburrile de hemostat.
ct de rapid progreseaz ocluzia.
Denumirea
Expresia clinic
ABI
(ankle-brachial
index)
Iniial
II
Claudicaie
intermitent
III
Sindromul
algic n repaus
IV
Complicaii
ulcero-necrotice
(gangrena)
0,75-1,0
0,35-0,9
<0,25
SEMIOLOGIA ARTERELOR
Anamneza n afeciunile arteriale
Vrsta poate aduce date importante n anumite afeciuni.
SEMIOLOGIA ARTERELOR
Antecedentele eredo-colaterale i personale.
Boli cu inciden crescut familial: sindroamele
dismetabolice cu ateroscleroz i arterite secundare;
HTA;
Diabetul zaharat cu diferite arteriopatii secundare.
Prezena altor boli precum: colagenoze.
Fumatul (durata).
Obezitatea.
Sedentarismul.
Munca n condiii de frig i umezeal.
Traumatizarea prelungit a extremitilor.
SEMIOLOGIA ARTERELOR
Inspecia:
Culoarea tegumentelor :
- Paliditate
- Hiperemie
- Cianoz.
Tulburrile trofice:
piele uscat, subiat, unghii friabile, deformate, ngroate, uneori
cu striaii; cderea prului pe zona respectiv;
reducerea esutului celular subcutanat urmate de subierea
degetelor;
ulceraii, necroze.
Examene paraclinice
Indicele glezna-brat
Msurarea presiunii sistolice segmentare la diferite
nivele
Pletismografia segmentar sau determinarea puls-volum:
Angiografia
Ecografia Doppler color
Angiografia prin rezonana magnetic nuclear
Angiografia prin computer tomograf
Norma ABI-0,9-1,42
Angiografia
Angiografie
Angiografie
Angiografie
Ateroscleroza obliterant
(definiie)
Ateroscleroza este o boala generala metabolic, cronic,
generat de un complex de factori, veriga principala fiind
tulburarea metabolismului lipidic, iar consecina
anatomopatologic, ingrosarea peretelui arterial, cu
stenozarea lumenului si tulburari de irigaie.
%
16
14
Maladii dismetabolice
12
HTA
10
Hipodinamia
Stresul
Obezitatea
Sexul M
Factori
ereditari
2
0
1 10 2 20 3 30
440
550
660
7
70
880
9
90
11
Alimentaie
iraional
Obezitate
Dereglarea
metabolismul
ui lipidic
Factori ereditari
Dereglri
endocrine
Tabacism
Hipodinamie
Stresul
ATEROSCLEROZA
12
Dup 40 ani:
1. Hipodinamie
2. Regenerare celular lent
3. Rigiditatea vaselor
4. Cumulare a factorilor de risc
5. Spectrul lipidic
cu dominarea colesterolului
13
* Morfopatogeneza aterosclerozei
Stadiile aterosclerozei
prelipidic
lipoidoz
liposcleroz
ateromatoz
aterocalcinoz
Ulcer ateromatos
14
Ficsarea trombocitelor
n
regiunele
lizrii
endoteliului
Formarea plcilor
ateromatoase/fibroateromatoase.
Monocit
Lipoprotein nesaturat
(LPNS)
TROMBOCIT
CELUL SPUMOAS
MIOCIT
CRISTALE DE COLESTERIN
ENDOTELIUL
15
16
17
18
19
Placheta ateromatoas
intima
Masa ateromatoas
media
20
Stadiul de liposcleroz
Hialin
Fibraz
Detrit
21
Ateroscleroza
Sensibilitate
sporit
la factorii
spasmogeni
ngustarea
lumenului
vascular pe
contul
plcii
aterumatoase,
ngroerii peretelui
vascular,
sclerozei
Crearea
terenului
pentru
trombogenez
(lezarea
endoteliului)
Formarea
trombembolilor
cauzat de
ptrundere
Detritului
ateromatos
n lumen
Ischemie
23
SINDROMUL
DE
ISCHEMIE CRITICA
Controlul dislipidemiei
Valorile normale ale grsimilor din snge sunt:
colesterol total < 200 mg/dl;
LDL- colesterol < 100 mg/dl ("colesterol ru");
HDL- colesterol > 60 mg/dl ("colesterolul bun");
trigliceride < 150 mg/dl.
Colesterol
- nivelul sangvin de colesterol adecvat este de 200mg/dl
- nivelul sangvin de colesterol la limita este intre 200-239 mg/dl
- nivelul sangvin de colesterol crescut este peste 240 mg/dl.
Colesterolul circula prin organism legat de o proteina (proteina transportoare) - lipoprotein.
Lipoproteinele pot fi, fie cu densitate ridicata, fie cu densitate scazuta, in functie de cantitatea
de proteina si grasime continuta.
Tipurile de colesterol
Lipoproteinele cu densitate
scazuta (LDL, low density
lipoproteins) sunt alcatuite in cea
mai mare parte din grasimi si o
mica parte de proteine. LDL este
tipul rau de colesterol, datorita
faptului ca determina
ateroscleroza (obstrueaza
arterele).
LDL
- optim - mai mic de 100 mg/dl
- la limita - 130-159 mg/dl
- ridicat - 160-189 mg/dl
- foarte ridicat - 190 si mai mult
Lipoproteinele cu densitate
ridicata (HDL) ajuta la eliminarea
colesterolului rau din sange si
prevenirea aterosclerozei. HDL
este tipul bun de colesterol.
Nivelurile ridicate de HDL (60 sau
peste 60 mg/dl) ateroscleroza
(obstrueaza arterele). .
Nivelurile de HDL sunt
considerate in felul urmator:
Endarterit obliterant
Endarterit obliterant (din gr. endon nuntru i
arter; lat. obliterans, -antis uitare, distrugere) boala
grav caracterizat prin afectarea vaselor sangvine i
subalimentarea progresiv cu snge a membrelor inferioare.
Este ntlnit mai frecvent la brbai; cauza direct rmne
neprecizat, fiind, ns, bine cunoscui unii factori
predispozani, ca rceala ndelungat a picioarelor,
traumele neuropsihice, intoxicarea cronic cu nicotina
(fumatul). Iniial snt afectai nervii reglatori ai circulaiei
sangvine la membrul inferior, provocnd spasme de lung
durat a arterele magistrale respective; ulterior are loc
sclerozarea pereilor arterelor, ngustarea pn la nchiderea
deplin a lumenului vascular.
Factorul etiopatogenic
Hipotermia
picioarelor
Stresul
Fumatul
Factorul genetic
Factori autoimuni
30
Infiltrarea intimei
cu granulocite
Proliferarea progresant
a intimei
Peretele arterial se
ngroa iar lumenul se
ngusteaz
Dereglarea perfuziei
(ischemie)
Gangrena
31
32
Diagnosticul difereniat
Ateroscleroza obliterant i Endarterita obliterant al membrilor
inferioare.
Criteriu
Ateroscleroza obliterant
Endarterita obliterant
Factor
declanator
Hipotermie, Tabacism,
Infecii, stres,
Anamneza
alergologic
Vrsta
>40 ani
Afectarea
simetric
< 40ani
Dureri n
repaus
Claudicaia
intermitent
Culoarea
tegumentelor
Palid
Cianotic
Diagnosticul diferenciat
Ateroscleroza obliterant i Endarterita obliterant al
membrilor inferioare.
Criteriu
Ateroscleroza obliterant
Endarterita obliterant
Dereglri trofice
n fazele avansate
n fazele incipiente
Falangele distale
Lipsa pulsaiei pe
a. poplitea
frecvent
rar
Lipsa pulsaiei pe
a. femural
posibil
foarte rar
frecvent
lipsete
Statutul psiho-emoional
obinuit
labil
Localizarea gangrenei
Maladii concomitente
Boala ulceroas,
neurostenie
Diagnosticul diferenciat
Ateroscleroza obliterant i Endarterita obliterant a membrilor inferioare
Criteriu
Ateroscleroza obliterant
Endarterita obliterant
Evoluia clinic
Acutizri i remisii n
funcie sezonier.
Heperholesterinemie
Criterii angiografice
Afect. segm. aortoiliac
Afect. a. femurale
Frecvent
Rar
Afect. a.poplitea
Frecvent
Foarte frecvent
Frecvent
Obligatoriu
Neregulat
stenoz uniform
Colateralele
Aspectul intimei
Trombangeita obliteranta
Definiie:este o boala inflamatorie care apare, aproape in
exclusivitate la barbati tineri, intre 20 si 40 de ani, mari
fumatori, interesand concomitent arterele si venele din
orice regiune, dar in special ale membrelor, mai ales
pelviene.
Etiologia bolii este necunoscuta, dar exista unele
argumente care sustin intervenia unor factori infectiosi
(rickettsii) si alergici. Localizarea la nivelul vaselor se
datoreaza factorilor adjuvanti (plumbul, umiditatea, frigul,
traumatismele si, in primul rand, tutunul, al carui rol este
de neconstestat), care actioneaza prin vasoconstrictie.
Trombangeita obliteranta
Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si
mici ale membrelor, mai ales pelviene, marile artere
(femurala, brahiala) fiind prinse mai tarziu. Le
- ziunea arteriala consta in proliferarea endoteliala a intimei,
cu formare de trombi, obliterarea vasului si prinderea
frecventa a venei, uneori a intregului pachet vasculo-nervos.
Clinic, boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie
periferica, insotit sau chiar precedat de o tromboflebita
superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale
gambei, care dureaza cateva zile si se repeta la intervale.
Trombangeita obliteranta
Evolutia decurge in puseuri succesive, cu perioade de
remisiune de lunga durata.
Diagnosticul se impune in prezenta unei claudicatii
intermitente sau in caz de dureri permanente insotite de o
tromboflebita superficiala migratoare, care apare la un
barbat tanar (sub 40 de ani), fara cardiopatie ischemica,
mare fumator, si care evolueaza in puseuri. Exista si forme
benigne, dar in general boala evolueaza spre ulceratii si
necroze. Se descriu si forme mixte, care apar dupa 40 de
ani, caracterizate prin asocierea unei trombangeite si a
unei ateroscleroze obliterante.
Boala Raynaud
Boala Raynaud se caracterizeaza prin accese paroxistice (debut brusc) de paloare
si cianoza, localizate simetric bilateral la nivelul degetelor urmate de eritem. Aceste
accese sunt precipitate de frig si tulburari emotionale si se amelioreaz la caldura.
Sindromul Raynaud este caracteristic in special femeilor tinere.
Boala Raynaud este forma primar sau idiopatic a acceselor paroxistice de cianoza
digitala. Fenomenul Raynaud care este mai frecvent decat boala Raynaud este
secundar unor afectiuni locale sau sistemice. Cauza este necunoscuta, par sa fie
implicate anomalii ale sistemului nervos vegetativ.
Angiospastic
angioparalitic
Trofoparalitic
(dereglri
distrofice,
inclusiv gangrena degetelor
, uneori a palmei)
33
Tratamentul medicamentos
Infuzii
Antiagregante
Anticoagulante
Prostaglandine E
Spasmolitice
Analgetice
Tratamentul chirurgical
Endarterectomie
Embol i
trambembolectomie
Recanalizare
Dilatare
Dilatere cu stentare
Bz-pass
Arterializarea vaselor
venoase
Rezecii cu protezare
Simpatectomie lombar
Amputaii
untarea aorto-femural
213.
.
1 -
; 2 -
; 3
; 4 -
; 5 -
.
-
(
);
-
,