PROCURAO

Procurao exclusiva para acesso aos medicamentos gratuito do Programa Farmcia

Popular do Brasil.

ATRAVS DO PRESENTE INSTRUMENTO PARTICULAR DE

MANDATO.
OUTORGANTE:___________________________________________________________________,
Nacionalidade, __________________________, Estado Civil,_______________________________,
Profisso,_______________________________________ RG n: ___________________________,
C.P.F. n: ____________________________, residente(s) e domiciliado(s) __ ________________,
________________________, n: ________, bairro: _____________________, CEP: ___________,
Cidade: _______________________________________, Estado: ___________________________.
Nomeia e constitui como seu(s) procurador (es) o(s) Sr.(s)/Sra.(s):

OUTORGADO:___________________________________________________________________,
Nacionalidade, __________________________, Estado Civil,_______________________________,
Profisso,_______________________________________ RG n: ___________________________,
C.P.F. n: ____________________________, residente(s) e domiciliado(s) __ ________________,
________________________, n: ________, bairro: _____________________, CEP: ___________,
Cidade: _______________________________________, Estado: ___________________________.

OUTORGADO:___________________________________________________________________,
Nacionalidade, __________________________, Estado Civil,_______________________________,
Profisso,_______________________________________ RG n: ___________________________,
C.P.F. n: ____________________________, residente(s) e domiciliado(s) __ ________________,
________________________, n: ________, bairro: _____________________, CEP: ___________,
Cidade: _______________________________________, Estado: ___________________________.

A quem confere os PODERS: Todos aqueles necessrios para que Outorgado possa
adquirir, em nome do Outorgante, medicamentos nas redes prprias do Programa
Farmcia Popular do Brasil, nos termos da Portaria 184 do Ministrio de 03 de
fevereiro de 2011, inciso III, 2 do artigo 32, dando tudo por bom, firme e valioso.

Cidade:_______________________, UF:________________,
Data:______de_____________________de_____________.

____________________________________
(Assinatura do Outorgante)