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FTN
FTN
MINISTRIO DA SADE
9 788533 417366
disque sade
0800 61 1997
FORMULRIO
TERAPUTICO
NACIONAL 2010
Rename 2010
Braslia, DF 2010
MINISTRIO DA SADE
FORMULRIO
TERAPUTICO
NACIONAL 2010
Rename 2010
2a edio
Braslia, DF 2010
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos
FORMULRIO
TERAPUTICO
NACIONAL 2010
Rename 2010
2a edio
Braslia, DF 2010
Organizao e coordenao:
Luciane Cruz Lopes Ministrio da Sade
Departamento de Assistncia Farmacutica e
Insumos Estratgicos/SCTIE/MS
Comisso tcnica executiva:
Departamento de Assistncia Farmacutica e
Insumos Estratgicos/SCTIE/MS:
Luciane Cruz Lopes
Herbnio Elias Pereira
CIM CESUMAR Maring PR:
Jos Gilberto Pereira
CRIA UNISO:
Silvio Barberato Filho
CEBRIM CFF Conselho Federal de
Farmcia:
Rogrio Hoefler
ENSP Escola Nacional de Sade Pblica/
Fiocruz:
Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro
GPUIM UFC:
Mirian Parente Monteiro
SAS:
Jardel Corra de Oliveira
Universidade Federal de Minas Gerais:
Dra. Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
CIM-RS/UFRGS (Universidade Federal do Rio
Grande do Sul):
Isabela Heineck
Universidade Federal de Santa Catarina:
Miriam de Barcellos Falkenberg
Universidade do Estado da Bahia:
Rosa Martins
Reviso tcnica Subcomisso Editorial:
Luciane Cruz Lopes Coordenao
Herbnio Elias Pereira
Isabela Heineck
Jardel Corra de Oliveira
Colaborao:
CEBRIM CFF (Centro Brasileiro de
Informao sobre Medicamentos Conselho
Federal de Farmcia):
Carlos Cezar Flores Vidotti
Emlia Vitria da Silva
CIM-CESUMAR (Centro de informaes
Centro Universitrio de Maringa):
Larissa Niro
Maurcio Fbio Gomes
Rogrio Aparecido Minini dos Santos
CRIA-UNISO (Centro de Referncia e
Informao sobre Antibiticos Universidade
de Sorocaba):
Andressa Zavatini Colombo Marcondes
Fernando de S Del Fiol
Lvia Luize Marengo
Maria Ins de Toledo
Simone Sena Farina
DECIT (Departamento de Cincia e
Tecnologia):
Marcus Tolentino
ENSP Escola Nacional de Sade Pblica/
Fiocruz:
Cludia Du Bocage Santos Pinto
Elaine Silva Miranda
Fernando Genovez de Avelar
Gabriela Costa Chaves
Isabella Campagnuci Knust
Letcia Figueira Freitas
Paula Pimenta de Souza
Rachel Magarinos-Torres
Tatiana Arago Figueiredo
Vera Lcia Edais Pepe
GPUIM UFC (Grupo de Preveno ao Uso
Indevido de Medicamentos Universidade
Federal do Cear):
Ana Cludia deBrito Passos
ngela Maria de Souza Ponciano Eudiana
Vale Francelino
Helena Lutscia Luna Colho
Marta Maria de Frana Fonteles
Paulo Srgio Dourado Arrais
UFAM (Universidade Federal do Amazonas):
Tas Freire Galvo
UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais):
Orozimbo Henriques Campos Neto
UnB (Universidade de Braslia):
Celeste Aida Nogueira Silveira
Felipe Ferreira
Janana Lopes Domingos
Julia Silva Valrio Diniz
Leopoldo Luiz Santos-Neto
Patricia Medeiros de Souza
Tatiana de S Lowande
UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande
do Sul):
Aline Lins Camargo
Csar Augusto Braum
Fabiana Wahl Hennigen
Lenita Wannmacher
Luciana dos Santos
Maria Isabel Fischer
Thais Furtado de Souza
UFSC (Universidade Federal de Santa
Catarina):
Beatriz Garcia Mendes
Jlia Salvan da Rosa
Karen Luise Lang
Vanessa Rocha Machado
Normalizao:
Editora MS:
Delano de Aquino Silva
Sumrio
APRESENTAO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Formulrio Teraputico Nacional e a Construo da
Assistncia Farmacutica no Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Instrues de uso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
PARTE I CAPTULOS GERAIS: TEMAS EM FARMACOTERAPIA. . . . . . 21
Prescrio de medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicamentos em crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicamentos em idosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interaes de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reaes adversas a medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
30
41
45
51
Anestsicos e adjuvantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Analgsicos, antipirticos e medicamentos para alvio de
enxaqueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3 Anti-inflamatrios e medicamentos utilizados no
tratamento da gota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
4 Antialrgicos e medicamentos usados em anafilaxia . . . . . . . 109
5 Anti-infectantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
6 Medicamentos utilizados no manejo das neoplasias . . . . . . . 165
7 Imunossupressores e imunoterpicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
8 Medicamentos e antdotos usados em intoxicaes
exgenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
9 Solues intravenosas para reposio hidreletroltica
e correo do equilbrio cido-bsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
10 Agentes empregados em nutrio parenteral. . . . . . . . . . . . . 205
11 Substncias minerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
12 Vitaminas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
225
243
263
275
283
295
313
Dispositivo intrauterino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mtodos de barreira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agentes diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Produtos para o tratamento do tabagismo . . . . . . . . . . . . . .
Solues para dilise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
333
337
341
345
349
1071
1086
1092
1100
APRESENTAO
APRESENTAO
A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) est na stima
edio (Portaria GM 1.044, de 5 de maio de 2010; DOU no 85, de 6 de maio de
2010). A Rename 2010 o resultado do trabalho da Comisso Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
(Comare), constituda por representantes de entidades da rea da sade coordenada pelo Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos
(DAF), da Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE).
Os critrios adotados para a seleo dos medicamentos da Rename fundamentaram-se no conceito internacional de medicamentos essenciais e no paradigma de condutas baseadas em evidncias. Quer dizer, foram considerados
aqueles com comprovada eficcia, definida segurana, convenincia posolgica,
disponibilidade no mercado e menor custo, que atendem a quadros epidemiolgicos prevalentes no pas e prioridades de sade pblica, respeitando as indicaes dos Programas do Ministrio.
Membros da Comare e integrantes de Centros de Informao de Medicamentos (CIM) foram convidados a compor uma subcomisso da Comare, responsvel pela elaborao do Formulrio Teraputico Nacional (FTN).
O FTN contm informaes cientficas, isentas de conflitos de interesse e
com base em evidncias, sobre os frmacos constantes da Rename 2010, visando subsidiar profissionais de sade para a prescrio, dispensao e uso dos
medicamentos indispensveis nosologia prevalente. A estrutura do FTN favorece a consulta de forma rpida e objetiva, adequada ao cotidiano dos servios
de sade. O primeiro Formulrio Teraputico Nacional, de 2008, se referia
Rename 2006, descompasso agora corrigido, pois o FTN 2010 tem por base a
Rename vigente.
Este formulrio est dividido em quatro partes: I captulos gerais, II sees com os captulos introdutrios, III monografias dos medicamentos essenciais e IV apndices. As monografias dos medicamentos essenciais, e suas
respectivas apresentaes, referem-se aos frmacos constantes da Rename 2010.
O Formulrio Teraputico Nacional est disponvel na pgina do Ministrio
da Sade (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/FTN.pdf).
Esta edio fruto do esforo coletivo de profissionais que se dedicam
sade pblica. Alm disso, mais um produto da deciso tcnico-poltica do
Ministrio da Sade dirigida promoo do uso racional de medicamentos.
O grande desafio, neste momento, garantir ampla difuso da Rename 2010
e deste Formulrio para toda a gesto pblica de sade (federal, estaduais e especialmente municipais), pois pretende-se que estes documentos orientem a
prtica de sade.
Ademais, almeja-se que a Rename 2010 e o FTN 2010 propiciem interao
com as iniciativas de edio de protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, cadernos e guias da ateno bsica pelos gestores do SUS, e tambm com aqueles
desenvolvidos por entidades profissionais e de sociedades cientificas.
Departamento de Assistncia Farmacutica
Compete ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF), da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
(SCTIE) do Ministrio da Sade, a formulao e coordenao da gesto da
PNAF; desenvolver cooperao para o aperfeioamento da capacidade gerencial e operacional de Estados e Municpios bem como normatizar, organizar,
promover e coordenar a aquisio e distribuio de insumos estratgicos para
a sade e a Assistncia Farmacutica, nos diferentes nveis de ateno a sade,
entre outros7.
Com o foco no acesso a medicamentos, o DAF nos ltimos anos acompanha
a organizao e o desenvolvimento da Assistncia Farmacutica no SUS, por
meio de providncias administrativas. Uma delas foi a ampliao do financiamento para aquisio e distribuio de medicamentos para a ateno bsica. As
Portarias GM 3.237/2007 e GM 2.982/2009 contm as normas de financiamento
e de execuo do Componente Bsico do Bloco de Financiamento da Assistncia Farmacutica, com base na Rename vigente, o que significa que este documento passa tambm a constituir-se lista de pacto no SUS, quanto ao componente bsico, alm de instrumento orientador da construo das listas locais8,9.
No obstante esses avanos tcnico-administrativos, a Assistncia Farmacutica ainda apresenta muitos problemas a serem superados. Por exemplo,
estrutura e gesto insuficientes, ausncia de informaes ou informaes no
confiveis, difcil atendimento da demanda gerada por estados e municpios e
de manuteno precria de estoques dos medicamentos, dificultando, assim, o
acesso. Organizar um servio nacional de tamanha envergadura exige grande
esforo, preparao tcnica e determinao. Para que prescritores, dispensadores, administradores, com a colaborao de usurios de medicamentos, possam
atuar efetivamente na promoo do uso racional de medicamentos, muitas atividades, projetos e programas devem ser desenvolvidos 7,10-12.
Alguns dados permitem entender os problemas enfrentados pela Assistncia
Farmacutica em um pas em desenvolvimento. Em 2009 havia 66.524 apresentaes comerciais, correspondentes a 8.000 marcas de medicamentos para 2.000
princpios ativos e, at junho de 2009, a Anvisa tinha registrado 403 produtos
biolgicos, 200 homeopticos, 512 fitoterpicos, 7.952 medicamentos similares,
1.457 medicamentos novos e 2.730 medicamentos genricos13. Nesse cenrio,
acrescem-se problemas complexos que podem se resumir principalmente em
administrar aes judiciais relacionadas a solicitao de medicamentos, elaborao de listas municipais e estaduais sem os rigorosos critrios estabelecidos
pela OMS, alm da medicalizao da sade.
Utilizados de maneira inadequada tornam-se importante problema de sade
pblica, gerando consequncias econmicas e sanitrias. Vale citar aumento do
custo do tratamento de determinada doena; exposio da populao a reaes
adversas; perda de sua eficcia; resistncia de microrganismos principalmente a
antibiticos; dependncia qumica e psicolgica; risco de aumento de infeces
e intoxicaes farmacolgicas . Dados provenientes de Centros de Informao
e Assistncia Toxicolgicas relativos a 2007 e 2008 mostram que em 30% dos
registros, produtos farmacuticos so o principal agente envolvido14. Dado provenientes do stio eletrnico do Centro de Informaes Toxicolgicas (CIT/SC)
entre os anos de 1994 a 2006, verificam-se registrados 14.312 casos de intoxicao por medicamentos, dos quais 1.335 (9,3%) foram provocadas por erro de
medicao. Destes, 1.071 (80%) casos ocorreram por erro de administrao e
264 casos devido prescrio mdica inadequada e consequentemente dispensao e administrao inadequada15 .
Desta forma, vrias circunstncias podem levar a um quadro de intoxicao
por medicamentos: acidentes, tentativas de autoextermnio, tentativa de aborto,
10
11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
12
Instrues de uso
Instrues de uso
As Partes
Este Formulrio est dividido em quatro partes: captulos gerais, captulos
introdutrios (sees A, B e C), monografias e apndices.
Os Captulos Gerais, contidos na Parte I, incluem textos referentes a temas
gerais de farmacoterapia que tratam de prescrio de medicamentos, uso
de medicamentos em crianas e idosos, interaes de medicamentos e reaes
adversas.
Na Parte II, encontram-se as Sees contendo texto introdutrio s monografias que discute as provas clnicas que justificaram as incluses dos medicamentos na Rename e, portanto, naquele grupo farmacolgico. Assim, a Seo A
inclui medicamentos usados em manifestaes gerais de doenas, a Seo B os
medicamentos usados em doenas de rgos e sistemas orgnicos e a Seo C
compreende outros medicamentos e produtos para a sade.
As Monografias dos medicamentos constantes na Rename esto contidas na
Parte III, em ordem alfabtica, considerando-se itens relevantes para adequada
prescrio.
Finalmente, na Parte IV, foram acrescentados quatro apndices dos quais
constam tabelas que tratam dos seguintes temas: (A) frmacos e gravidez; (B)
frmacos e lactao; (C) frmacos e hepatopatias, e (D) frmacos e nefropatias.
Subseo
Imunossupressores e imunoterpicos
7. Imunossupressores e imunoterpicos
Item
A influncia do sistema imune em doenas humanas enorme. O desenvolvimento de vacinas contra agentes infectantes emergentes, tais como o vrus da
imunodeficincia humana (HIV) e vrus Ebola, um dos desafios mais importantes enfrentados pela comunidade cientfica. Doenas relacionadas ao sistema
imune so relevantes problemas de sade. As doenas imunolgicas esto crescendo em propores epidmicas, o que exige abordagens agressivas e inovadoras para o desenvolvimento de novos tratamentos. Estas doenas incluem um
amplo espectro como a artrite reumatoide, diabetes melito tipo I, lpus eritematoso sistmico e esclerose mltipla, tumores slidos e doenas hematolgicas
malignas, doenas infectantes, asma e vrias condies alrgicas. Alm disso,
uma das grandes oportunidades teraputicas para o tratamento de muitas doenas o transplante de rgos. No entanto, a rejeio de rgos pelo sistema imune continua a ser o nico grande obstculo ao uso difundido dessa tecnologia.
Uma melhor compreenso do sistema imunolgico levou ao desenvolvimento
de novos tratamentos para imunopatias1, 2. Os imunoterpicos ou imunobiolgicos da Rename incluem vacinas, toxoides, soros e imunoglobulinas.
7.1
Imunossupressores
Jos Gilberto Pereira
Texto introdutrio:
evidncias
clnicas dos
medicamentos
includos.
179
413
Monografias:
organizadas
por ordem
alfabtica
pelo nome
do frmaco
Apndice A
Apndice B
Apndice C
Apndice D
agrupadas no fim de cada uma das Partes. Nas monografias considerou-se bibliografia bsica composta de oito fontes tercirias (livros e bases de dados).
Em alguns casos, a bibliografia bsica foi acrescida de outras fontes cientficas;
todas as fontes citadas nas monografias esto alocadas ao final da Parte III do
Formulrio, iniciando-se com as oito fontes bsicas.
Provas referentes aos medicamentos selecionados
As provas clnicas subsidiam as incluses dos medicamentos na Rename e
justificam as indicaes teraputicas. Dependendo dos estudos que do origem
s provas, geram-se diferentes graus de recomendao.
A conduta com base em provas intensifica benefcios e reduz riscos e custos,
caractersticas do modelo de uso racional de medicamentos. Constitui-se, pois,
em estratgia que visa a promoo deste uso por todos os profissionais da sade
e pelos consumidores. Por isso todo o empenho deve ser voltado para selecionar
a melhor evidncia disponvel capaz de melhorar a sade individual e a coletiva,
fornecendo condies que permitam sua incorporao prtica diria.
Monografias
As monografias contm informaes sucintas, objetivas e relevantes para auxiliar a prescrio, dispensao e uso racional de medicamentos. Destacaram-se
em cada item somente as informaes cuja pertinncia clnica fosse importante
na sua utilizao habitual, considerando indicaes, contraindicaes, precaues, efeitos adversos, interaes medicamentosas, armazenamento e orientaes especficas dirigidas a profissionais da sade e pacientes. O nome dos
frmacos seguiu a Denominao Comum Brasileira (DCB) em verso atualizada de 2010. Especificamente quanto a imunobiolgicos, a designao de
algumas vacinas no consta na DCB.
As apresentaes so as constantes na Rename. Dependendo da natureza do
uso (indicaes, formas farmacuticas etc), foram elaboradas mais de uma monografia para o mesmo frmaco.
Em algumas monografias h um quadro de destaque, contendo a palavra
ATENO, para as informaes relevantes que no se incluem nos itens da
monografia ou que podem estar dispersas em mais de um item.
Os itens constantes nas monografias so relacionados no Quadro 1.
14
Instrues de uso
E ento a subseo:
13.1 Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Nos grupos farmacolgicos, dispostos nos captulos introdutrios da Parte
II, sero mencionados os frmacos daquele grupo includos na Rename 2010.
Ao final do texto sobre cada frmaco remete-se para a pgina da monografia
correspondente (ver monografia, pgina 445).
Apndices
Foram includos quatro apndices que se referem a cuidados e manejos
envolvidos no uso de frmacos em gravidez (Apndice A), lactao (Apndi15
SIGNIFICADO
ABC
abacavir
ABS
ADEC
AE
atividade especfica
Aids
AINE
anti-inflamatrio no-esteroide
ALT
alanina aminotransferase
APD
ARV
antirretroviral
ASA
AST
aspartato aminotransferase
ATV
atazanavir
ATVr
atazanavir + ritonavir
AUC
AV
atrioventricular
AZT
zidovudina
BAP
BCG
bacilo Calmette-Gurin
BEAM
CAP
CAPD
CAT
CAV
CD3
CD4
CEV
CK
creatina quinase
CMF
CMV
citomegalovrus
CO2
gs carbnico
CODOX-M
16
Instrues de uso
SIGLAS/
ABREVIATURAS/
UNIDADES DE
MEDIDA
SIGNIFICADO
COMT
catecol-O-metiltransferase
COP-BLAM
COX-1
enzima ciclo-oxigenase 1
COX-2
enzima ciclo-oxigenase 2
CTL
CYP2D6
CYP3A4
DAT
DCE
ddI
didanosina
DI
doxorrubicina, ifosfamida
DIME
dL
decilitro
DPOC
DST
DT
difteria e ttano
DTP + HiB
ECA
ECF
ECG
eletrocardiograma
EDTA
cido etilenodiaminotetractico
EFZ
efavirenz
EMA
ESHAP
FDA
FG
filtrao glomerular
FiO2
FN
Formulrio Nacional
grama
g/dL
G1P1[8]
G6PD
glicose-6-fosfato desidrogenase
GABA
cido gama-aminobutrico
GAMA- GT
gama-glutamiltransferase
G-CSF
hora
isoniazida
HAART
HBV
vrus da hepatite B
HCV
vrus da hepatite C
17
SIGLAS/
ABREVIATURAS/
UNIDADES DE
MEDIDA
SIGNIFICADO
HDL
HiperVAD
HIV
HIV/HCV
HMGCoA
hidroximetilglutarilcoenzima A
HPLC
HPMC
hidroxipropilmetilcelulose
HPV
papilomavrus humano
HR
receptor de hormnio
HTLV 1
ICC
ICE
IE
ifosfamida, etoposdeo
IECA
IFG
IMAO
IP
inibidor de protease
ITRN
ITRNN
ISRS
IVAC
kg
quilograma
litro
LDL
L/kg/h
LPV
lopinavir
LPV/r
lopinavir + ritonavir
LSA2L2
LSN
m2
metro quadrado
MACOP-B
MADDOC
MAID
MAO
monoamina oxidase
MencC
mEq
miliequivalente-grama
MEq/L
mg
miligrama
18
Instrues de uso
SIGLAS/
ABREVIATURAS/
UNIDADES DE
MEDIDA
SIGNIFICADO
MIME
min
minuto
mL
mililitro
mm3
milmetro cbico
mmol
milimol
MOPP
MOPP/ABV
MVAC
ng
nanograma
NPT
NVP
nevirapina
NNT
O2
oxignio
OMS
P450
citocromo P450
PA
presso arterial
PaO2
PCP
PEBA
pH
potencial hidrogeninico
PPD
PSA
PVB
PVC
cloreto de polivinila
PVP
cisplatina, etoposdeo
QT
rifampicina
RNI
RTV
ritonavir
estreptomicina
SAAr
soro antiaracndico
SAB
soro antibotrpico
SABC
soro antibotrpico-crotlico
SABL
soro antibotrpico-laqutico
SAC
soro anticrtalico
SAE
soro antielapdico
SAEEs
soro antiescorpinico
SAL
soro antilaqutico
19
SIGLAS/
ABREVIATURAS/
UNIDADES DE
MEDIDA
SIGNIFICADO
SALatr
soro antilatrodtico
SALon
soro antilonmico
SALox
soro antiloxosclico
SQV
saquinavir
SNC
SRSP
TARV
terapia antirretroviral
TC
tempo de coagulao
TCF
TDF
TP
tempo de protrombina
TSH
TT
tempo de trombina
TTPa
u/dL
unidades/decilitro
UI
unidade internacional
UI/kg
UI/mL
UN
ureia nitrogenada
USP
UT
unidade turbeculnica
VAC
Vad
Vd
volume de distribuio
VEF1
VHB
VHS-1
VHS-2
VIP
VORH
VVZ
pirazinamida
3TC
lamivudina
>
maior que
<
menor que
20
PARTE I CAPTULOS
GERAIS: TEMAS EM
FARMACOTERAPIA
Prescrio de medicamentos
Prescrio de medicamentos
23
Prescrio de medicamentos
de cor azul e usada para a prescrio de psicofrmacos como benzodiazepnicos, barbitricos e anorexgenos, e pode ser impressa pelo profissional ou pela
instituio. Caso o prescritor decida receitar acima da quantidade determinada
pela legislao, ele deve preencher justificativa com o diagnstico da doena,
posologia, data e assinatura e entregar junto com a receita B ao paciente para
que ele possa adquirir o medicamento na farmcia ou drogaria. A Notificao
de Receita de controle especial de cor branca e deve ser preenchida em 2 vias.
A primeira via de posse da farmcia ou drogaria e a segunda do paciente. utilizada para prescrio dos componentes das listas C1 (substncias de
controle especial como anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicticos) e C5
(anabolizantes). Os antirretrovirais (lista C4) devem ser prescritos, apenas por
mdicos, em formulrio prprio estabelecido pelo programa nacional de DST/
Aids e aviados ou dispensados em farmcias do SUS, na qual uma via da receita
fica retida e a outra fica com o paciente. Ao paciente, dever ser entregue um
receiturio mdico com informaes sobre seu tratamento. A Notificao de receita para a prescrio de talidomida (lista C3) de cor branca e deve ser usada
pelos servios pblicos de sade cadastrados no rgo de Vigilncia Sanitria
Estadual. As substncias retinoicas (lista C2) so prescritas em notificao de
receita especial, de cor branca, impressa pelo mdico ou pela instituio a qual
seja filiado. O Quadro 1 fornece as principais informaes sobre os tipos de
notificao de receita.
Nos estabelecimentos hospitalares, clnicas mdicas, oficiais ou particulares,
os medicamentos base de substncias constantes das listas A1, A2, A3, B1 B2,
C2, C3 podero ser dispensados ou aviados a pacientes internados ou em regime de semi-internato, mediante receita privativa do estabelecimento, subscrita
por profissional em exerccio no mesmo 21.
26
Validade
Quantidade mxima/prescrio
30 dias
C2 substncias retinoicas
30 dias
30 dias
30 dias
C4 antirretrovirais
C1(anticonvulsivantes,
antidepressivos, antipsicticos) e
C5 anabolizantes
Notificao de Receita B
B1 (benzodiazepnicos e
barbitricos)
B2 (anorexgenos)
Tipo documento
Notificao de Receita A
A1 e A2 (entorpecentes: morfina,
opiceos e derivados) e
A3 (psicotrpicos: anfetaminas))
Lista de medicamentos
Prescrio de medicamentos
27
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
28
Prescrio de medicamentos
29
Medicamentos em crianas
IDADE
Pr-natal
0-9 meses
Embrionria, de organognese
0-3 meses
Fetal
3-9 meses
Inicial
3-6 meses
Terminal
6-9 meses
0-12 anos
Recm-nascido
0-28 dias
Lactente
0-2 anos
Pr-escolar
2-7 anos
Escolar
7-10 anos
Adolescncia
10-20 anos
Pr-puberal
Ps-puberal
18 a 20 anos
Medicamentos em crianas
entre superfcie corporal total e peso corpreo4. Quando o medicamento administrado por via cutnea no se tem ideia da dose que foi administrada. Por
causa de o estrato crneo ser mais fino e a pele mais hidratada que a do adulto,
a penetrao do frmaco maior podendo haver ao sistmica e desta forma a
ocorrer toxicidade. Caso haja a administrao simultnea de medicamentos por
via oral e tpica pode resultar em um sinergismo de efeito adverso e consequente intoxicao. Preferentemente devem ser utilizadas na pele formas farmacuticas mais oclusivas como o gel no lugar de formas mais lipossolveis como o
creme e a emulso pretendendo-se menor penetrao do medicamento7.
A absoro retal no to acentuada. H maior nmero de contraes pulsteis de elevada amplitude no reto dos bebs, podendo haver expulso de frmulas slidas de frmacos, diminuindo efetivamente a absoro4. Alm disso, o pH
local mais alcalino na maioria das crianas3. A absoro dos medicamentos via
retal irregular e consequentemente no h como mensurar a ao farmacolgica bem como o efeito adverso7.
Distribuio
A distribuio de frmacos em espaos fisiolgicos dependente de idade e
composio corprea4. A observao clnica em funo da composio corprea pela faixa etria importante na administrao dos frmacos7. No recm-nascido, a quantidade total de gua est em torno de 78% do peso corporal, a
gua extracelular de 45%, e a intracelular corresponde a 34%. Na criana, esses
valores so, respectivamente, 60%, 27% e 35%. No adulto, os mesmos parmetros correspondem a 58%, 17% e 40%, respectivamente10.
Em razo da maior concentrao de gua no recm-nascido que vai diminuindo at chegar a fase adulta, deve-se administrar frmacos mais lipossolveis do que hidrossolveis. Caso administre-se frmacos hidrossolveis o efeito
farmacolgico pode ser mascarado e havendo a administrao de dose adicional, o medicamento que se dissolveu na gua vai sendo liberado paulatinamente
no sangue podendo causar toxicidade. Isso poderia ser resumido da seguinte
forma: diminuio da efetividade, pois o frmaco ficou no espao corpreo
aquoso e a administrao de dose aditiva causando toxicidade11. Como muitos
frmacos se distribuem atravs do espao extracelular, o volume deste compartimento pode ser importante para determinar a concentrao do frmaco no
seu stio ativo, sendo mais significante para compostos hidrossolveis do que
para os lipossolveis8.
No recm-nascido a termo, a porcentagem de protena total em relao
massa corprea total de 11%, aos quatro meses aumenta para 11,5% e com
um ano de idade fica em torno de 15%9. O teor reduzido de protenas totais
do plasma, especialmente de albumina, promove aumento das fraes livres de
frmacos. Durante o perodo neonatal, a presena da albumina fetal (com reduzida afinidade de ligao para cidos fracos) e o aumento de bilirrubina e cidos
graxos livres endgenos so capazes de deslocar um frmaco do stio de ligao
na albumina, elevando as fraes livres de frmacos, o que aumenta o efeito e
acelera a eliminao4.
Prematuros, recm-nascidos a termo, lactentes de 4 meses e crianas com
um ano de idade tem propores distintas de gordura: respectivamente cerca
de 1%, 14%, 27% e 24,5% do peso corporal. Essa variedade pode comprometer
diretamente a distribuio de medicamentos lipossolveis 8, 9.
A barreira hematoenceflica no recm-nascido incompleta e permite, consequentemente, a penetrao de frmacos no sistema nervoso central5. Haver
maior permeabilidade para frmacos mais lipossolveis. Alm da maior permeabilidade da barreira hematoenceflica em recm-nascidos, h preocupao
com a maior susceptibilidade dessa faixa etria a frmacos que atuam no sistema nervoso central, entre eles os analgsicos12.
32
Medicamentos em crianas
Biotransformao
A biotransformao processo farmacocintico que favorece a excreo renal de frmacos, pois transforma substncias apolares em substncias polares
ou ionizadas. Esta biotransformao pode ocorrer em duas fases: fase 1 pelas
enzimas do citocromo P450 (CYP), em que ocorrem reaes de xido-reduo,
hidrlise modificando a molcula do frmaco e fase 2, de conjugao quando
molculas so acrescentadas s do frmaco. No necessariamente todo medicamento precisa ser biotransformado nas duas fases. O metabolismo heptico
tem alteraes de acordo com a idade da criana6. Importante a observao
da farmacocintica de acordo com a faixa etria para saber se a criana j est
com o sistema formado para excreo do medicamento. O prescritor deve consultar a farmacocintica do medicamento da criana e verificar se as isoenzimas
envolvidas esto formadas e a faixa etria necessria para a administrao do
mesmo para que no ocorra a toxicidade.11 As isoformas enzimticas envolvidas
na biotransformao de frmacos (fases I e II) apresentam mudanas especficas4. Logo, o metabolismo heptico de xenobiticos especialmente reduzido
durante o primeiro ms de vida (a concentrao de hepatcitos em neonatos
corresponde a menos de 20% da dos adultos)13. Como consequncia, a imaturidade heptica traduz-se por toxicidade marcante de alguns frmacos em
recm-nascidos prematuros ou de baixo peso, como, por exemplo, a sndrome
cinzenta associada ao uso de cloranfenicol4. Com a maturao das enzimas, o
fluxo sanguneo heptico, os sistemas de transporte heptico e a capacidade
funcional do fgado so fatores importantes para a determinao da posologia3.
A atividade enzimtica do fgado importante para muitos frmacos de uso
oral, cuja biodisponibilidade depende do metabolismo de primeira passagem.
H constatao de baixos graus de atividade enzimtica (CYP3A4) observada
em crianas at trs meses de idade. Quanto s enzimas da fase II, a expresso
da beta-glicoronidase aumenta at 3 anos de idade4.
Alm das isoformas enzimticas de CYP, tambm so de grande relevncia
as enzimas carboxilestearases (HCE). As carboxilestearases so expressas em
propores diferentes nas faixas etrias. As crianas apresentam uma expresso
4 vezes menor do que os adultos e os fetos 10 vezes menor do que os adultos. A
expresso da HCE aumenta com a idade14 e esta grande variedade entre os diferentes grupos etrios tem uma grande importncia farmacolgica e implicaes
toxicolgicas, principalmente em relao a alteraes farmacocinticas.14
No recm-nascido, a secreo biliar, indispensvel para eliminao de compostos endgenos e xenobiticos, incompleta13.
Excreo
A excreo dos medicamentos tambm deve levar em considerao o desenvolvimento da criana11. Ao nascimento, os mecanismos de depurao renal
esto comprometidos9. A maturao da funo renal comea durante a organognese fetal e se completa no incio da infncia. A nefrognese ocorre a partir
de nove semanas de gravidez e se completa na 36 semana de gravidez, seguida
de mudanas ps-natais no fluxo sanguneo renal e intra-renal4. Em prematuros, a nefrognese incompleta compromete as funes tubulares e glomerulares
dos rins. Depois do nascimento, a funo renal alcana o padro observado em
adultos no primeiro ano de vida9.
Nas duas primeiras semanas de vida, aumenta o ndice de filtrao glomerular pelo maior fluxo sanguneo renal3. A excreo nestas duas primeiras semanas mais rpida11. Em prematuros, o ndice de filtrao glomerular menor
nas duas semanas ps-parto, em comparao a crianas a termo, assim permanecendo at a quinta semana de vida. Isso importante para se estimar a
capacidade de eliminao renal em prematuros9. Em prematuros, devido a inca-
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34
Medicamentos em crianas
Fator 1
Fator 2
0-5
0,05
0,05
5-10
0,04
0,10
10-20
0,03
0,20
20-40
0,02
0,40
Idade
rea de superfcie
corporal (m2)
Porcentagem da
dose aproximada
do adulto (%)
Recm-nascido
0,20
12
3 meses
0,30
18
10
1 ano
0,45
28
20
5,5 anos
0,80
48
30
9 anos
1,00
60
40
12 anos
1,30
78
50
14 anos
1,50
90
60
Adulto
1,70
102
70
Adulto
1,73
103
Por exemplo: se a dose de um adulto de 70 kg for 1 mg/kg, a dose para lactente de trs meses deve ser de aproximadamente 2 mg/kg (18% de 70 mg/6 kg).
Quadro 4. Regras e frmulas para clculo de dose com base no peso
do paciente12
Nome da regra ou
frmula
Particularidade da
regra
Regra de Clark
Regra de Law
Frmula de Young
1 a 12 anos de idade
Frmula
DP =
DP =
DP =
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Medicamentos em crianas
do ciclamato de sdio em humanos, com durao de 13 semanas, foi demonstrada baixa toxicidade deste edulcorante, porm constatou-se que o ciclamato
transformado pela microbiota intestinal ciclohexamina31. Este composto foi
associado a toxicidade testicular em animais31. Foi comprovado que o ciclamato
aumentou a incidncia de tumores de bexiga em ratos machos quando administrado com uma dieta com alta concentrao de sal sdico em associao com
sacarina sdica. Ciclamato e sacarina possuem altas concentraes de sdio e
sua utilizao em alimentos foi reduzida pela Anvisa, em 2008, pela resoluo
RDC/Anvisa n 18/2008, ao considerar que a elevada ingesto de sdio pode
levar a doenas como hipertenso e catarata32.
As concentraes de sacarose em formulaes lquidas variam entre 50% e
67%33. Estas preparaes so contraindicadas em crianas diabticas e devem
ser evitadas por aquelas com intolerncia hereditria frutose,24, 25 uma vez que
podem apresentar flatulncia e diarreia31. Estas formulaes tm potncia cariognica e erosiva18, 24, 25, 33, 34. Por esta razo, seu uso em formulaes farmacuticas
orais est diminudo33. Na escolha de medicamentos para uso prolongado deve-se dar preferncia queles sem acar na sua formulao18.
O sorbitol utilizado em solues orais na concentrao de 20% a 35% e
em suspenses orais em at 70%. Pelo fato de ser melhor tolerado por diabticos que a sacarose, preferido em formulaes sem acar, sendo considerado
no-cariognico24, 25.Os efeitos adversos mais associados ao sorbitol incluem
diarreia osmtica, flatulncia e dor abdominal, prejudicando a absoro do
princpio ativo do medicamento18, 24, 25. Uma vez que metabolizado a frutose,
est contraindicado em pacientes com intolerncia hereditria frutose e com
hipoglicemia, podendo causar leso heptica e coma24. A ingesto de grandes
quantidades de sorbitol (>20 g/dia em adultos) deve ser evitada25.
Os sulfitos so usados como antioxidantes nas concentraes de 0,01% a 1%.
A ingesto pode resultar em irritao gstrica pela liberao de cido. A ingesto de grandes quantidades pode causar clica, diarreia, distrbios circulatrios,
depresso do SNC e morte25. Apesar do amplo uso, foram associados a efeitos
adversos graves relacionados hipersensibilidade (broncoespasmo e anafilaxia)21, 25, particularmente em crianas com doenas do aparelho respiratrio28.
Os sinais e sintomas informados com maior frequncia foram sibilos, dispneia,
e sensao de compresso torcica. Os sulfitos foram associados tambm etiologia da rinite persistente e urticria crnica, reaes no imunolgicas anafilactoides e hipotenso, com perda de conscincia18, 19, 28. Estima-se que 5% a 10%
dos asmticos sejam alrgicos a este antioxidante, embora esses efeitos tambm
possam ocorrer em n o-asmticos sem histria de alergia25. A incidncia de
sensibilidade ao sulfito parece aumentar com a idade, em crianas asmticas28.
O benzoato de sdio usado na concentrao de 0,02% a 0,5% e o cido
benzoico de 0,01% a 0,15%25. Os efeitos adversos mais comuns ocorrem na administrao via parenteral (sndrome respiratria), mas tambm podem ocorrer
via oral, sendo contraindicados em neonatos, por causa da imaturidade metablica, podendo causar toxicidade24. Outros efeitos adversos incluem anafilaxia,
urticria e angioedema em indivduos com intolerncia a salicilatos25. Devem
ser evitados em frmulas para crianas25 de at 3 anos18, 25.
Corantes tambm so empregados em formulaes para crianas. Amarelo
de tartrazina, por exemplo, tem estrutura qumica semelhante de salicilatos,
benzoatos e indometacina, propiciando reaes alrgicas cruzadas com esses
frmacos18. Em geral, corantes devem ser evitados em frmulas farmacuticas,
j que muitos foram associados com hipersensibilidade e atividade hipercintica, em crianas 24, 25, 28. O amarelo de tartrazina pode ocasionar hipercinesia em
pessoas com diagnstico de hiperatividade18, 28, 35. De acordo com a Resoluo da
Anvisa, RDC n 137, de 2003, os produtos contendo o excipiente corante ama37
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Medicamentos em crianas
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40
Medicamentos em idosos
Medicamentos em idosos
Introduo
A populao mundial est envelhecendo. Durante o sculo 20, a esperana
de vida na Europa ocidental aumentou em aproximadamente 30 anos. Esse fenmeno de aumento na longevidade persiste ainda hoje. Pases desenvolvidos
apresentam atualmente crescimento linear da populao idosa. Com base em
banco de dados da Espanha, Itlia, Japo e Sucia, observa-se uma diminuio da mortalidade e um aumento na esperana de vida da populao em 0,2
anos por ano. Estima-se que 75% dos neonatos de hoje atingiro a idade de 75
anos nesses pases1. A mudana da estrutura populacional pode ser observada
em todo o mundo. Brasil, frica do Sul, China, ndia e Rssia tm juntos 273
milhes de pessoas com idade superior a 60 anos, totalizando cerca de 40,6%
da populao idosa mundial no ano de 2005. O Brasil acompanha a tendncia
mundial de envelhecimento populacional. Em 2008, o pas tinha 21 milhes
de idosos, representando 11,1% da populao, superando a populao idosa
de vrios pases europeus, como a Frana, a Inglaterra e a Itlia (entre 14 e 16
milhes) conforme estimado pela ONU em 20103. De 1997 a 2007, houve um
crescimento populacional geral de 21,6%. Entretanto, nesse mesmo perodo, a
populao acima de 60 anos teve aumento de 47,8%, e a acima de 80 anos, de
86,1% 2.
O aumento da populao idosa reflete os avanos da medicina atual, que
est sendo capaz de reduzir a mortalidade2. um aspecto positivo, que deve ser
acompanhado por adequao das polticas de sade pblica, visando abranger
esse novo perfil epidemiolgico4. Entretanto, embora os avanos sejam grandes,
para algumas doenas, so limitados quando se trata de doenas neurodegenerativas, tais como a demncia. Desta maneira, condies crnicas representam
um grande risco sade do idoso, no s pela gravidade das enfermidades em
si, mas pelo maior risco de ocorrncia de tratamentos farmacolgicos mltiplos
e reaes adversas a medicamentos, que agrava a morbimortalidade desses indivduos. O envelhecimento tem repercusso no sistema de sade, refletindo-se principalmente por um aumento nos gastos financeiros. Estima-se que em
2050, 10,7% do PIB brasileiro seja destinado a gastos com a sade, representando um aumento de 30% em relao aos dias de hoje4.
Mudanas fisiolgicas no idoso
Com a senescncia, o indivduo apresenta mudanas fisiolgicas em praticamente todos os rgos. Essas mudanas so especialmente significativas no
trato gastrintestinal, fgado, rins, msculos e SNC e podem provocar alteraes
nos padres de absoro, distribuio, metabolismo e eliminao de frmacos. O trato gastrintestinal apresenta mudanas nos mecanismos de absoro
e secreo, mas tambm em sua estrutura anatmica, com a diminuio das
vilosidades intestinais, por exemplo. A secreo de pespsina e cido clordrico
diminui com a idade5. Esses fatores podem diminuir a biodisponibilidade de
frmacos que necessitem de um pH baixo para sua absoro.
Mudanas nas protenas plasmticas podem ser observadas em idosos.
Em geral, h pequeno aumento do nvel plasmtico de 1-glicoprotena cida
acompanhado de discreta albuminemia. Entretanto, estudos sugerem que essas
41
modificaes no so relevantes, salvo para frmacos com baixo volume de distribuio e estreita margem teraputica6.
Com relao aos msculos, observa-se diminuio do volume de massa
magra, com aumento concomitante de tecido adiposo6. A alterao na relao
msculo/tecido adiposo pode modificar a distribuio de alguns medicamentos. Frmacos lipoflicos tero maior acumulao no tecido adiposo, podendo
gerar efeitos txicos.
Nos rins, h perda de tecido cortical, caracterizando a glomeruloesclerose7.
Observa-se o encurtamento dos tbulos, assim como fibrose intersticial6. Alm
disso, h diminuio do ndice de filtrao glomerular5. Por esse motivo, frmacos com excreo renal podem ter seu perfil de eliminao alterado.
As principais modificaes hepticas causadas pelo envelhecimento so a
reduo da perfuso sangunea em at 40%, acompanhada de uma reduo de
30% da massa heptica8, com diminuio do nmero de hepatcitos6. A diminuio na perfuso pode alterar o metabolismo de frmacos fluxo-dependentes9. Ocorre tambm a diminuio do metabolismo de primeira passagem, o que
pode aumentar a biodisponibilidade de frmacos que requerem extenso metabolismo heptico9. Em contrapartida, a biodisponibilidade de pr-frmacos,
como o enalapril, poder estar diminuda10.
Epidemiologia e fisiopatologia da demncia
A demncia doena com elevada prevalncia nos idosos. Caracteriza-se
por degenerao cerebral crnica manifestada por diversos sintomas, os quais
incluem quadro depressivo, perda progressiva e irreversvel de funes cognitivas, agitao e outras manifestaes neuropsiquitricas11. Os pacientes com
demncia consomem diversos medicamentos12 o que pode constituir risco aumentado de reaes adversas. A prevalncia mundial de pessoas com demncia
cerca de 24 milhes, havendo previso de aumento em 4,6 milhes de novos
casos a cada ano13.
O tratamento disponvel atualmente dirige-se diminuio de sintomas. No
existe teraputica com prova cientfica para o tratamento da demncia11. Alm
disso, em razo de mltiplos sintomas com que a demncia pode se apresentar,
esses idosos com frequncia utilizam muitos frmacos de modo concomitante.
Isso pode ser necessrio, e at mesmo benfico no controle de doenas crnicas,
entretanto, tambm pode ser prejudicial pois d origem a aumento de reaes
adversas a medicamentos14.
Adeso ao tratamento em idosos
Um importante fator para garantir o sucesso da terapia farmacolgica a
adeso do paciente prescrio15. Promover essa adeso um desafio no tratamento de idosos. A complexidade do tratamento, que em geral envolve mltiplos frmacos e providncias para o seu cumprimento, o que dificulta essa
adeso. Uma simplificao do esquema farmacolgico pode favorecer a efetividade do tratamento16. A adeso terapia farmacolgica em idosos est em
torno de 50% e dificultada mesmo com a adequao do esquema teraputico.
Uma equipe multidisciplinar deve considerar os diversos fatores e adotar intervenes simples como caixas dispensadoras, memorandos, contato pessoal ou
por telefone e Internet17.
Medicamentos inapropriados em idosos
Entre os recursos utilizados para evitar erros de prescrio existem os critrios de medicamentos a serem evitados. Esses critrios so listas de medicamentos e concentraes inapropriadas para pacientes idosos usados para avaliar e
evitar problemas de prescrio. Entretanto, a efetividade desses critrios con42
Medicamentos em idosos
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6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
KAARE, C. et al. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet, Minneapolis, US,
v. 374, 1196208, 2009.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA. Sntese de indicadores
sociais. Uma anlise das condies de vida da populao brasileira 2008. Rio de
Janeiro: IBGE, 2008.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA. PNAD: pesquisa
nacional por amostra de domiclios 2007. Rio de Janeiro: IBGE, 2007.
SAMUEL, K. et al. Servios de sade, gastos e envelhecimento da populao
brasileira. Rev. Bras. Est. Popul., [S.l.], v.20, n.1, jan./jun. 2003.
AALAMI, O. O.; FANG, T. D.; SONG, H. M. et al. Physiological features of aging
persons. Arch. Surg., [S.l.], v. 138, p. 10681076, 2003.
SHAOJUN, S. et al. The clinical implications of ageing for rational drug therapy. Eur.
J. Clin. Pharmacol., v. [S.l.], 64, p. 183199, 2008.
RYAN, J.; ZAWADA, E. Renal function and fluid and electrolyte balance. New York:
Springer-Verlag, 2001. p. 767-779.
MCLEAN, A. J.; LE COUTEUR, D. G. Aging biology and geriatric clinical
pharmacology. Pharmacol. Rev., Philadelphia, Pa., US, v. 56, p. 163184, 2004.
MANGONI, A. A. Cardiovascular drug therapy in elderly patients specific agerelated pharmacokinetic, pharmacodynamic and therapeutic considerations. Drugs
Aging, Auckland, Nova Zelndia, v. 22, n. 11, p. 913-941, 2005.
DAVIES, R. O. et al. An overview of the clinical pharmacology of enalapril. Br. J. Clin.
Pharmacol., Oxford, Inglaterra, v.18, Suppl 2, 1984.
WANNMACHER, L. Demncia: evidncias contemporneas sobre a eficcia dos
tratamentos. In: OPAS. Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados. Braslia,
2005.
BLASS, D. M.; RABINS, P. V. Dementia: Physicians Information and Education
Resource. Washington: American College of Physicians, 2008.
FERRI, C. P.; PRINCE, M.; BRAYNE, C. et al. Global prevalence of dementia: a Delphi
consensus study. Lancet, Minneapolis, US, v. 366, p. 21122117, 2005.
MEDEIROS-SOUZA, P. et al. Diagnosis and control of polypharmacy in the elderly.
Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 41, n. 6, p. 1049-1053, 2007.
43
15. SOKE, A.; REINHARD, L. et al. Adherence to medication in patients with dementia.
Drugs Aging, Auckland, Nova Zelndia, v. 25, n. 12, p. 1033-1047, 2008.
16. ACURCIO, F. A. Complexidade do regime teraputico prescrito para idosos. Rev.
Assoc. Md. Bras., So Paulo, v. 55, n. 4, p. 468-474, 2009.
17. HENRIQUES, M. A. P. Adeso ao regime teraputico em idosos: Reviso sistemtica
2004-2006: Programa de Doutoramento em Enfermagem. Lisboa: Universidade de
Lisboa, 2006.
18. MICHAEL, A.; STEINMAN, M. D. Agreement between drugs-to-avoid criteria and
expert assessments of problematic prescribing. Arch. Int. Med., Liege, Belgica, v. 169,
n. 14, 2009.
19. OMAHONY, D.; GALLAGHER, P. F. Inappropriate prescribing in the older
population: need for new criteria. Age Ageing, [S.l.], v. 37, p. 138141, 2008.
44
Interaes de medicamentos
Interaes de medicamentos
Carlos Czar Flores Vidotti
46
Interaes de medicamentos
Na biotransformao
Induo enzimtica (por barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina e tabaco).
Inibio enzimtica (alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino,
dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil).
Na excreo
Alterao no pH urinrio.
Alterao na excreo ativa tubular renal.
Alterao no fluxo sanguneo renal.
Alterao na excreo biliar e no ciclo ntero-heptico.
Interaes farmacuticas ou incompatibilidades ocorrem in vitro, isto ,
antes da administrao dos frmacos no organismo, quando se misturam dois
ou mais numa mesma seringa, equipo ou outro recipiente. Devem-se a reaes
qumicas ou fsicoqumicas que resultam em10-12:
Alteraes organolpticas apresentadas como mudanas de cor, consistncia (slidos), opalescncia, turvao, formao de cristais, floculao, precipitao, associadas ou no a mudana de atividade farmacolgica.
Formao de novo composto (ativo, incuo, txico).
Diminuio da atividade ou inativao de um ou mais dos frmacos originais.
Aumento da toxicidade de um ou mais dos frmacos originais.
A ausncia de alteraes macroscpicas no garante a inexistncia da interao farmacutica; por isso, indispensvel a adoo de cuidados para evit-las.
Isso pode ser feito quando se conhecem as caractersticas do produto tais como
solubilidade, reconstituio, armazenamento e modo de administrao. Em
nutrio parenteral, a causa mais significante de precipitao a concentrao
excessiva de fosfato de clcio; a oxidao de vitaminas a reao qumica mais
frequente11.
Recomenda-se que os medicamentos no sejam adicionados a sangue, solues de aminocidos ou emulses lipdicas. Certos frmacos, quando adicionados a fluidos intravenosos, podem ser inativados por alterao do pH, por
precipitao ou por reao qumica12.
Medicamentos administrados por infuso contnua so mais Susceptveis a
interaes farmacuticas, em especial quando o uso concomitante e em via
nica12.
Interaes medicamento-alimento
O uso concomitante de medicamentos com alimentos pode ter implicaes
clnicas importantes, contudo, muitas dessas combinaes no produzem interaes ou resultam em interaes sem importncia clnica1.
Como resultado, alguns medicamentos so preferentemente administrados
com alimento, seja para aumentar a absoro ou para diminuir o efeito irritante
sobre o estmago; de modo oposto, h medicamentos que tm a disponibilidade
e a eficcia diminudas se administrados com alimentos. Nestes casos, a administrao deve ser feita com estmago vazio, ou seja, uma hora antes ou duas
horas depois das refeies1, 13, 14.
Dietas com elevado teor de protenas, repolho e ingesto crnica de etanol
podem aumentar a biotransformao de frmacos enquanto o maior consumo
de carboidratos, dietas vegetarianas, ingesto aguda de etanol, consumo de xantinas (caf, alguns chs, cacau/chocolate), cido ascrbico e tocoferol podem
diminuir a biotransformao. Protenas e carboidratos acidificam a urina, aumentando o tempo de eliminao de frmacos cidos, como barbitricos e sulfonamidas, e podem provocar aumento do efeito farmacolgico. Dieta pobre em
47
Interaes de medicamentos
49
terapia. Nesta edio do FTN foram tambm includas recomendaes de conduta para a preveno e resoluo de problemas com as interaes listadas.
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
50
A Organizao Mundial de Sade (OMS) define reao adversa a medicamento (RAM) como qualquer resposta prejudicial ou indesejvel e no intencional que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas no
homem para profilaxia, diagnstico, tratamento de doena ou para modificao
de funes fisiolgicas. No so consideradas reaes adversas os efeitos que
ocorrem depois do uso acidental ou intencional de doses maiores que as habituais (toxicidade absoluta)1-3.
Reao adversa a medicamento tambm pode ser entendida como reao
nociva e desagradvel, resultante de interveno relacionada ao uso de um medicamento, cuja identificao permite prever riscos de futura administrao,
assegurar a preveno e tratamento especfico, bem como determinar alterao
da dose ou cessao do tratamento1.
Reaes adversas a medicamentos so classificadas com base em diferentes
critrios. A classificao de RAM mais aceita atualmente foi proposta por Rawlins e Thompson4, 5 que as agrupa em reaes do tipo A ou previsveis e reaes
do tipo B ou imprevisveis.
As reaes do tipo A resultam de uma ao ou de um efeito farmacolgico exagerado e dependem da dose empregada, depois da administrao de um
medicamento em dose teraputica habitual. So comuns, farmacologicamente
previsveis e podem ocorrer em qualquer indivduo e, apesar de incidncia e
repercusses importantes na comunidade, a letalidade baixa. Englobam reaes produzidas por dose excessiva relativa, efeitos adversos e secundrios,
citotoxicidade, interaes de medicamentos e caractersticas especficas da forma farmacutica empregada. Podem ser tratadas por meio ajuste de doses ou
substituio do frmaco2, 4, 6, 7.
As reaes do tipo B caracterizam-se por serem totalmente inesperadas em
relao s propriedades farmacolgicas do medicamento administrado, e so
incomuns, independentes de dose, ocorrendo apenas em indivduos Susceptveis e sendo observadas frequentemente no p s-registro. Englobam as reaes
de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerncia e aquelas decorrentes de alteraes na formulao farmacutica, como decomposio de substncia ativa e
excipientes2, 4, 6, 7.
Esta classificao tem sido gradualmente estendida e denominada por outras
letras do alfabeto, incluindo tipo C (reaes dependentes de dose e tempo), D
(reaes tardias), E (sndromes de retirada), e tipo F (reaes que produzem
falhas teraputicas)5.
As consequncias s reaes adversas a medicamentos tm variedade, abrangendo desde reaes de leve intensidade ou pouca relevncia clnica at as que
causam prejuzo mais grave como internaes em hospital, incapacidade ou at
morte. A letalidade por RAM pode alcanar 5% dos indivduos acometidos, e
cerca da metade (49,5%) das mortes e 61% das internaes por RAM ocorrem
em pacientes com 60 anos e mais. Alguns estudos mostraram que cerca de 4%
das admisses em hospital nos Estados Unidos so devidas a RAM e que 57%
destas reaes no so reconhecidas no momento da admisso. Somando-se
pacientes com RAM srias que exigem internao queles com RAM ocorridas
durante a permanncia em hospital atinge-se mais de 2,2 milhes de pessoas
por ano, 6.000 pacientes por dia. Nas duas situaes, segundo o consenso de
vrios pesquisadores, em 32% a 69% essas reaes so previsveis8, 9.
51
Na Europa estima-se que 3% a 8% das admisses em hospital so consequentes de RAM. Este nmero pode chegar a 17% quando se trata de paciente idoso.
J a incidncia de RAM em pacientes hospitalizados atinge a casa dos 20%10.
Na Inglaterra, verificou-se que 6,5% das emergncias hospitalares e 38.000 admisses hospitalares anuais ocorreram em consequncia de RAM11. Revises
sistemticas e metanlises recentes estimam que a taxa de mortalidade devida a
RAM, na populao geral, em torno de 0.15%12.
No Brasil, em 2000, identificou-se a ocorrncia de 25,9% de RAM em pacientes admitidos num hospital tercirio, sendo que em 19,1% a reao foi causa da
admisso e 80,8% ocorreu durante a permanncia no hospital13.
As RAM so mais comuns do que se pode esperar e nunca se pode garantir que um medicamento seja completamente seguro. A determinao precisa
do nmero de RAM ocorridas , entretanto, virtualmente impossvel devido a
dificuldade em se avaliar a relao de causalidade e pela baixa proporo de notificaes de RAM. A variedade da gravidade e dos medicamentos pelos quais
so causadas e dos stios de ocorrncia fazem da identificao de uma RAM um
processo muito complexo14.
sempre difcil estimar a incidncia de RAM com base em notificaes espontneas pela incerteza inerente estimao do denominador e do grau de
subnotificao. No entanto, sempre que possvel, uma estimao de frequncia
deve ser apresentada de forma padro, como a recomendada pelo Council for
International Organizations of Medical Sciences (CIOMS)15, que classifica como
muito comuns aquelas cuja frequncia ultrapasse 10%, comuns entre 1% e 10%,
incomuns entre 0,1% e 1%, raras entre 0,01% e 0,1% e muito raras quando menor que 0,01%.
O primeiro passo para se identificar uma suspeita de RAM distingui-la
dos erros de medicao. Estes consistem em desvios no processo de tratamento,
incluindo erros de prescrio, transcrio da prescrio, dispensao, administrao ou monitoria. Todavia, RAM advindas de erros de tratamento farmacolgico acontecem e so consideradas previsveis16.
De maneira geral, alguns dos seguintes aspectos devem ser observados na
identificao e estabelecimento de validade de uma suspeita de RAM: existncia de dados epidemiolgicos prvios, relao temporal com o uso do frmaco,
resposta diante da cessao e reintroduo do frmaco, identificao de causas
alternativas, presena de alteraes nos exames de laboratrio ou na concentrao plasmtica do frmaco suspeito, ou de ambos17.
Outro enfoque na identificao de RAM refere-se gravidade com que
se apresentam. Aquelas consideradas de leve a moderada so geralmente
encontradas durante a realizao de ensaios clnicos, j as graves e srias requerem maior ateno, uma vez que a incidncia ocorre principalmente na
ps-comercializao, podendo determinar a elevao dos custos em sade e
prejuzo irreparvel aos pacientes afetados. Uma RAM grave designada pela
intensidade com que ocorre, enquanto a de natureza sria diz respeito aos possveis desfechos da reao, determinado o quanto ameaadora e fatal ela pode ser,
ou pelo poder de produzir sequelas incapacitantes no paciente14.
As reaes srias normalmente apresentam-se em stios dermatolgicos e
hematolgicos e so caracterizadas pela interao do frmaco com o sistema
imune humano. O que mais preocupa nesses tipos de reaes que no se pode
prever a ocorrncia delas, tornando-as em potente ameaa. Desta forma, a maneira de preveni-las seria no administrar o medicamento16.
A mxima primum no nocere (em primeiro lugar no causar dano) fundamenta o que na atualidade se denomina relao benefcio-risco teraputico, e
implica no uso racional dos medicamentos. A partir do conhecimento e das provas cientficas, a deciso clnica torna-se mais reflexiva e assertiva, de maneira a
52
buscar maiores graus de segurana para o paciente por ocasio das intervenes
teraputicas 18. Desta forma, a cincia e as atividades relativas identificao,
avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos ou qualquer outro problema relacionado com medicamentos denominada farmacovigilncia3.
Em farmacovigilncia, o primeiro alerta que descreve o problema de segurana com o uso de um medicamento denominado sinal, o que pode ser compreendido como comunicado de informao sobre uma possvel relao causal
entre um evento adverso e um medicamento, sendo a relao desconhecida ou
documentada previamente de maneira incompleta. Normalmente mais de uma
notificao necessrio para gerar um sinal, dependendo da gravidade do caso
e da qualidade da informao. A identificao do sinal uma das metas mais
importantes da farmacovigilncia; todo o processo de avaliao de benefcio-
risco depende da identificao eficiente de sinais, com base na notificao espontnea de RAM. Estas notificaes so cuidadosamente estudadas e classificadas em uma base de dados. Um padro estabelecido por mtodo cientfico
de clculo segundo tabelas de dados e isto d uma ideia razovel dos sinais com
probabilidade de se elevarem a efeitos adversos19.
Todo o escopo do programa internacional de vigilncia dos medicamentos
na ps-comercializao tem sede no Uppsala Monitoring Centre da Organizao
Mundial da Sade. para este centro que seguem as notificaes de ocorrncias de RAM originadas nos 98 pases membros. Nos ltimos cinco anos, Nova
Zelndia, Estados Unidos, Sua e Austrlia tm se destacado quanto a nmero
de notificaes de RAM enviadas ao centro, que acumula desde sua criao, em
1968, at o momento, mais de cinco milhes de notificaes20.
O Brasil integra o programa desde 2001, quando foi criado o Centro Nacional de Acompanhamento de Medicamentos (CNMM) e implantado o Sistema
Nacional de Farmacovigilncia. O CNMM est situado na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa), mais especificamente na Gerncia de Farmacovigilncia. O Sistema encontra-se em desenvolvimento e vem utilizando algumas
estratgias de expanso como a Rede de Hospitais Sentinela, o Programa de
Farmcias Notificadoras, o Notivisa, sistema eletrnico de notificao de eventos adversos e queixas tcnicas de medicamentos, e a exigncia de elaborao
e envio autoridade sanitria dos Relatrios Peridicos de Farmacovigilncia
(RPF) pelas empresas detentoras de registros de medicamentos no pas21.
Em apoio ao Sistema Nacional de Farmacovigilncia, os Centros de Informao sobre Medicamentos (CIM) e os Centros de Informao e Assistncia
Toxicolgica (CIAT) so servios apropriados de apoio aes de vigilncia de
medicamentos e reaes adversas, entre outras. Atuando, segundo as caractersticas de cada um, como fonte de informao farmacolgica, teraputica e
toxicolgica atualizada, objetiva, oportuna e independente, e de assistncia toxicolgica, com base na literatura cientfica internacionalmente reconhecida22.
O CNMM est apto a receber as notificaes de RAM provenientes de todo
territrio nacional. No entanto, para que o sistema se concretize, so necessrios
sensibilizao e reconhecimento pelos profissionais da sade quanto a importncia e a repercusso de se consolidar dados sobre RAM, e consequentemente
a integrao desses profissionais ao sistema21.
A notificao de suspeita de RAM voluntria, portanto, sua prossecuo
depende totalmente do interesse e da responsabilidade do profissional com relao ao paciente atendido e com a sade da sociedade. As autoridades sanitrias
orientam para que sejam notificadas ao menos as RAM ocorridas com medicamentos recm-introduzidos no mercado, ou ainda que sejam fatais, ameaadoras, incapacitantes, que resultem em internao ou aumento de permanncia
no hospital, que determinem anomalias congnitas, ou que sejam clinicamente
graves12, 16.
53
Ainda, retornando questo da relao benefcio-risco do uso de medicamentos, se torna evidente que a consolidao no sistema, das RAM ocorridas
no pas, pode subsidiar decises para alteraes de bulas, restries de uso e
at a retirada de medicamentos do mercado ou mudana da categoria de venda
destes produtos pela autoridade sanitria reguladora3, 21.
Voltando-se para os recursos farmacoteraputicos empregados no pas, verifica-se que vrios medicamentos, cuja venda foi condenada em outros pases,
so comumente utilizados por nossa populao. Verifica-se tambm que, embora provas cientficas apontem para a retirada desses medicamentos do mercado,
ainda assim se faz necessrio que dados farmacoepidemiolgicos de carter local sejam fornecidos pela rede de sade, tendo em vista melhorar a eficincia da
regulao de medicamentos no pas. Desta forma, pode-se contribuir para que
os medicamentos utilizados pela sociedade brasileira sejam eficazes e seguros.
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
54
16. AUSTRALIAN DEPARTMENT OF HEALTH AND AGE CARE. Note for guidance
on clinical safety data management: definitions and standards for expedited reporting.
Sidney: TGA, 2000.
17. NARANJO, C. A.; BUSTO, U.; SELLERS, E. M.; SANDOR, P.; et al. A method for
estimating the probability of adverse drug reactions. Clin. Pharm. Ther. v. 46, p. 23945, 1981.
18. DUKES, M. N. G. Foreword. In: ARONSON, J. K. (Eds.) Meylers side effects of drugs:
the international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. 15th. ed.
Amsterdarn: Elsevier, 2006.
19. DELAMOTHE, T. Reporting adverse drug reactions. BMJ, v. 304, p. 465, 1992.
20. UPPSALA MONITORING CENTRE. WHO Programme for international drug
monitoring. Disponvel em: http://www.who-umc.org/DynPage.aspx?id=13140&mn=
1514#3. Acesso em: 17 Jun. 2010.
21. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Farmacovigilncia.
Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/apresenta.htm. Acesso
em: 20 jul. 2010.
22. CONGRESSO BRASILEIRO SOBRE O USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS,
2, 2007, Florianpolis. Os Centros de Informao sobre Medicamentos e os Centros
de Informao e Assistncia Toxicolgica como estratgias para o uso racional de
medicamentos: desafios para a informao confivel e independente. Oficina PrCongresso. Anais eletrnicos.. [CD-ROM]. Florianpolis: Ministrio da Sade/
Anvisa/OPS-OMS/UFSC, 2007.
55
PARTE II CAPTULOS
INTRODUTRIOS:
SEES A, B, C
SEO A
MEDICAMENTOS USADOS EM
MANIFESTAES GERAIS DE DOENAS
Anestsicos e adjuvantes
Anestsicos e adjuvantes
1 Anestsicos e adjuvantes
Lenita Wannmacher
Anestsicos so frmacos usados para abolir temporariamente, com ou sem
perda da conscincia, as sensaes dolorosas, a fim de que se realizem procedimentos cirrgicos ou outros indutores de dor, desconforto ou desprazer.
Dividem-se em anestsicos gerais ou locais. Para que haja anestesia cirrgica
plena, muitas vezes necessrio usar frmacos que deem potncia ao efeito dos
anestsicos gerais, com isso reduzindo suas doses e a toxicidade correspondente,
ou corrigindo seus efeitos adversos. Tais agentes podem ser empregados em diferentes etapas: pr-anestesia (perodo pr-operatrio), induo, manuteno e
recuperao anestsicas (perodo intraoperatrio) e recuperao ps-anestsica
(perodo ps-operatrio).
1.1
Anestsicos gerais
So depressores do sistema nervoso central que determinam abolio das
sensaes, acompanhada de perda de conscincia. Anestesia geral envolve
combinao dos seguintes elementos: inconscincia, amnsia, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio de respostas neuro-humorais ao estresse anestsico-cirrgico. No h qualquer anestsico geral que, isolada e simultaneamente,
atinja todos os propsitos da anestesia1, 2.
1) Anestsicos de inalao: administrados por via respiratria nas fases de induo e manuteno da anestesia. Compreendem agentes volteis e gases. Os
primeiros so lquidos transformados em gases por aparelhagem apropriada (vaporizadores) e incluem halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e
desflurano. So agentes hipnticos, analgsicos insuficientes e depressores
respiratrios e cardiovasculares. Anestsicos gasosos esto sob essa forma
no meio exterior. Compreendem xido nitroso e xennio. O primeiro est
disponvel no Brasil. hipntico insuficiente e apresenta efeito analgsico
significante.
2) Anestsicos intravenosos: incluem agentes de diferentes grupos farmacolgicos, com estruturas qumicas e mecanismos de ao diversificados.
Compreendem barbitricos, benzodiazepnicos, propofol, etomidato, cetamina e analgsicos opioides3, 4.
Necessidades decorrentes de cada procedimento anestsico-cirrgico habitualmente levam administrao concomitante de anestsicos inalatrios e intravenosos em induo e manuteno da anestesia, permitindo manuseio mais
preciso e seguro das condies do paciente e favorecendo uso de menores doses,
com reduo de toxicidade.
1.1.1 Agentes de inalao e oxignio
Por via respiratria, administram-se lquidos volteis, transformados em gases por aparelhagem apropriada (vaporizadores), e gases (xido nitroso), geralmente em conjunto com oxignio.
So usados em induo anestsica quando h contraindicao a agentes intravenosos (difcil acesso venoso em crianas, difcil intubao) e, mais comumente, em manuteno da anestesia.
Halotano o agente de mais amplo uso clnico, por ser potente hipntico,
bem tolerado, no irritante (no aumenta secrees brnquicas e salivares) e
no inflamvel. Permite alterao rpida da profundidade anestsica e rpido
despertar. Por ao central, determina relaxamento da musculatura esqueltica proporcional dose empregada. usualmente empregado na manuteno
da anestesia, em especial para pacientes peditricos. Seu odor no pungente,
63
sendo bem tolerado para induo anestsica. Isso ocorre mais comumente em
crianas, nas quais a obteno de acesso venoso pr-operatrio pode ser difcil1.
Seus efeitos adversos parecem ser menores nessa faixa etria1, 5.
broncodilatador, estando especialmente indicado em pacientes asmticos1. Como relaxa a musculatura lisa uterina, seu uso favorece a manipulao
fetal em certos procedimentos obsttricos. Tem baixa potncia emetognica no
ps-operatrio.
Halotano pode causar sensibilizao do miocrdio, ao ponto de resultar
em arritmias, pela ao de catecolaminas endgenas e exgenas. No entanto, a
maioria das arritmias associadas a anestesias com halotano em crianas causada por hipercapnia ou profundidade anestsica inadequada5. Halotano pode
ter efeito depressor miocrdico profundo em neonatos e crianas com doenas cardacas congnitas. Tal depresso causa a impossibilidade de administrar
concentraes suficientes para produzir anestesia sem induzir hipotenso grave
em pacientes criticamente doentes. Nessa situao, associao de analgsico
opioide de curta ao a baixas concentraes de halotano geralmente proporciona a resposta desejada5.
Pode tambm desencadear hepatopatia leve em 20% a 25% dos pacientes,
logo depois da exposio, com quadro clnico geralmente despercebido, aumento transitrio e leve dos teores de transaminases sricas e decurso relativamente
rpido e sem consequncias. Tambm pode induzir leso heptica grave, com
elevado ndice de letalidade, de rara ocorrncia (1: 35.000 anestesias em adultos)
e incio tardio (3 dias a 3 semanas depois da exposio), associada a exposies
repetidas em curtos intervalos. Est contraindicado nos casos de hepatopatia
aguda; no entanto, pode ser usado em pacientes com doena heptica prvia
compensada. Hepatite por halotano pode ser primeiramente uma preocupao
em pacientes adultos. Como tem baixo custo, ainda amplamente usado em
pases em desenvolvimento1, 5 (ver monografia, pgina 752).
Isoflurano menos potente anestsico do que halotano, mas tem margem de
segurana cardiovascular maior, com menor depresso miocrdica, preservao
de frequncia cardaca e maior reduo de ndice metablico cerebral e consumo de oxignio. Tais propriedades podem ser benficas em pacientes selecionados. administrado na fase de manuteno da anestesia, subsequente a induo
com outros agentes, pois apresenta odor pungente, o que se mostra inaceitvel
para muitos pacientes peditricos1, 5. Assim como os demais anestsicos volteis,
vasodilatador coronariano relativamente fraco, no determinando sndrome
do roubo coronariano em concentraes usadas na prtica clnica, mesmo em
pacientes propensos a esse fenmeno6. Isoflurano aumenta discretamente o fluxo sanguneo cerebral e reduz o metabolismo cerebral e a presso intracraniana,
mostrando-se til para neurocirurgia1 (ver monografia, pgina 789).
xido nitroso (N2O) j est sob a forma de gs no meio exterior. utilizado
em associao a outros anestsicos gerais, pois, isoladamente, no determina
hipnose profunda. No tem efeito relaxante muscular ou ansioltico. Tem grande capacidade analgsica, aumentada pelo uso prvio de agentes opioides. Na
concentrao subanestsica de 20%, seu efeito analgsico equivale ao de 15 mg
de morfina. A maior concentrao que pode ser administrada com segurana
a de 70%. A maioria dos pacientes torna-se inconsciente com 70% de N2O em
O2, em anestesias balanceadas1. No irrita as vias areas, mas restringe o suprimento de oxignio na mistura inspirada, sendo contraindicado em casos de
obstruo intestinal, pneumotrax, bolhas ou cistos pulmonares e cirurgias com
colocao de enxertos timpnicos, pois se soma ao nitrognio que habitualmente preenche esses lugares, determinando aumento de volume gasoso e presso
no interior das cavidades. Sua existncia em equipamentos de anestesia exige
64
Anestsicos e adjuvantes
Anestsicos e adjuvantes
Anestsicos e adjuvantes
vos27. ainda usada como adjuvante em anestesia geral por causa de seu efeito
supressor potente (presumivelmente central) do reflexo da tosse, em analgesia
ps-operatria e tratamento de dor crnica (particularmente de origem neuroptica) no respondente a outras intervenes.
Absoro pela pele intacta usualmente lenta, e altas concentraes so necessrias (lidocana a 40%)28. Em forma de gel penetra bem nas mucosas. A
aplicao intraoral tpica pode ser usada para reduzir desconforto de injeo
anestsica, prover alvio sintomtico de dor relacionada a leses superficiais
de mucosa (como lceras) ou tratar dor dentria depois de exodontia28. Para
reparao de pequenas laceraes, lidocana a 1% pode ser usada por infiltrao intradrmica ou topicamente. A primeira tcnica pode causar desconforto
e dor por si mesma. A anestesia tpica tem sido investigada como opo para
esses casos29. Reviso sistemtica de 22 ensaios clnicos controlados aleatrios
(n=3.190) comparou a eficcia de anestesia local infiltrativa com a anestesia tpica, para sutura de laceraes cutneas de face, escalpo, extremidades e tronco,
em adultos e crianas. Demonstrou-se equivalncia ou superioridade das formulaes tpicas em comparao com a infiltrao intradrmica convencional30. Administrada topicamente em forma de aerossol, um minuto antes da intubao, permite facilidade no procedimento. Solues puras em concentraes
a 1% e 2% podem ser usadas em anestesia local infiltrativa, anestesia regional e
em nervos perifricos, alm de anestesia intravenosa regional (ou bloqueio de
Bier), que consiste em administrao intravenosa de anestsico local em membro inferior ou superior previamente ocludo por torniquete.
Lidocana sem vasocontritor especialmente indicada para procedimentos
cirrgicos de menor porte, especialmente em stios com limitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz e pnis), o que contraindica vasoconstrio. Em
associao com vasocontritor adrenrgico, geralmente epinefrina, garante-se
efeito hemosttico e prolonga-se durao de efeito anestsico local. O pico de
concentrao plasmtica de lidocana reduzido em 30% a 40%, quando administrada intraoralmente em combinao a epinefrina.
Preparaes com glicose (hiperbricas) tendem a manter o anestsico em
pores mais inferiores do saco dural, sendo indicadas em anestesia espinhal
(bloqueio subaracnoideo ou raquianestesia) e anestesia epidural (peridural ou
extradural). Descreveram-se danos neurolgicos (lombalgia e de membros inferiores) transitrios (durao de 6 horas a 4 dias) com lidocana hiperbrica.
Reviso sistemtica Cochrane de 15 ensaios clnicos que avaliou a frequncia
daquelas manifestaes depois de anestesia espinhal com lidocana, em comparao a outros anestsicos locais, verificou que, de 1.437 pacientes avaliados,
120 as desenvolveram. O uso de lidocana aumentou esse risco em comparao
a outros anestsicos locais. Os sintomas desapareceram espontaneamente no
quinto dia p s-operatrio31.
Em cirurgias abdominais, o uso sistmico de lidocana reduziu o tempo
de internao e demonstrou benefcio em outros desfechos p s-operatrios32.
Em reviso Cochrane de 13 ensaios clnicos controlados aleatrios (n=1.224),
analgesia epidural p s-operatria apresentou menores escores de dor no movimento (at o terceiro dia ps-operatrio) em comparao a opioides sistmicos,
especificamente em cirurgias programadas na aorta abdominal33. A frequncia
de complicaes foi significantemente menor no grupo submetido analgesia
epidural.
Lidocana usada (500 mg, diludos em 250 mL de soluo salina, por infuso intravenosa durante 60 minutos) no tratamento de dor crnica neuroptica
que no responde a outras intervenes analgsicas.
O uso profiltico de lidocana para reverter taquicardia ventricular na fase
aguda de enfarte do miocrdio aumentou a letalidade, o que foi atribudo a au70
Anestsicos e adjuvantes
Anestsicos e adjuvantes
oferece vantagens econmicas e reduz risco de acmulo, taquifilaxia e complicaes advindas de bloqueio excessivo ou prolongado. Embora comumente administrado em dose intravenosa em bolo, pode ser usado por infuso contnua,
ajustando-se a dose ao grau de bloqueio neuromuscular desejado. Por ser vagoltico, mais de 90% dos pacientes apresentam aumento de frequncia cardaca
igual ou superior a 10 batimentos/minuto, limitando seu uso naqueles em que
taquicardia mal tolerada41 (ver monografia, pgina 432).
Cloreto de suxametnio usado em intubao endotraqueal, procedimentos de curta durao e tratamento de laringoespasmo, em razo de seu rpido
incio de ao (30-60 segundos) e ultracurta durao de efeito (5-10 minutos)37,
42
. Sob esse aspecto, ainda o agente de melhor perfil, apesar de apresentar vrios efeitos adversos importantes43. Em intubao endotraqueal de emergncia,
o tempo entre induo da anestesia e intubao da traqueia deve ser o mais
breve possvel, a fim de proteger os pacientes de aumento de presso intracraniana ou de aspirao gstrica por vmito ou regurgitao, especialmente em
obstetrcia e no caso de trauma, abdome agudo ou obesidade mrbida44, 45. Tal
tcnica anestsica chamada de sequncia rpida de induo para a qual se
emprega suxametnio por seu rpido incio e sua curta durao de efeito. Alm
disso, o desenvolvimento de condies boas ou excelentes de intubao, aos 60
segundos de sua administrao, no depende de grau adequado de anestesia.
Meta-anlise Cochrane44 de 37 ensaios clnicos controlados aleatrios (n=2.690)
mostrou superioridade de suxametnio sobre rocurnio quanto ao estabelecimento de condies excelentes para induo e intubao. Usando desfecho menos rgido condies clinicamente aceitveis de intubao os dois frmacos
no diferiram estatisticamente. No entanto, suxametnio foi clinicamente superior por apresentar durao de ao mais curta. No grupo que recebeu propofol
como indutor anestsico (n=1.183), condies semelhantes de intubao tambm foram obtidas. No foram informados efeitos adversos relevantes. Outra
reviso sistemtica46 de 21 ensaios clnicos randomizados (n=1.811) comparou
rocurnio e suxametnio em dois modelos para intubao de sequncia rpida,
concluindo serem ambos os frmacos igualmente eficazes quando se utilizou
propofol como agente indutor. Suxametnio permanece sendo o bloqueador
neuromuscular de escolha para a maior parte das crianas45, 47. No larigoespasmo em crianas, suxametnio agente eficaz. Pode ser administrado por
vias intramuscular, intrassea ou intralingual, em casos de indisponibilidade
de acesso venoso48. Por sua estrutura smile de acetilcolina, suxametnio despolariza inicialmente a placa motora, o que clinicamente expresso por fasciculaes musculares (movimentos contrteis incoordenados da musculatura
esqueltica), de incio rpido e curta durao (ver monografia, pgina 507).
Metilsulfato de neostigmina anticolinestersico que reverte o bloqueio de
bloqueadores competidores no-despolarizantes, controlando a paralisia respiratria que advm de alta dose desses agentes36. Por inibir tambm a pseudocolinesterase, prolonga a ao de suxametnio. o agente mais utilizado, por ter
baixo custo, reverter bloqueios profundos e ser disponvel na forma parenteral.
A dose necessria para reverso depende do grau de bloqueio. Inibio de 50% a
90% da acetilcolinesterase obtida com 0,03 mg/kg 0,07 mg/kg, determinando efeito clnico significante em 2 a 5 minutos, com durao de 30 a 50 minutos.
Efeito mximo obtido com 5 mg em adultos. O trmino de ao depende de
metabolismo heptico (25%-50%) e excreo renal (50%-75%). Na existncia
de insuficincias heptica ou renal, o tempo de ao aumentado. Por via subcutnea, usado para alvio de leo paraltico e em casos de atonia do msculo
detrusor da bexiga. Com esta ltima indicao, alivia a disria ps-operatria e
encurta o intervalo entre trmino da operao e o momento da mico espontnea. A administrao de neostigmina (ou piridostigmina) com suxametnio
73
no indicada, pois prolonga a durao do bloqueio, o que parcialmente explicado pela inibio da butirilcolinesterase e preservao do agente despolarizante37. A inibio de acetilcolinesterase por neostigmina compromete outras
estruturas inervadas pelo sistema nervoso parassimptico, podendo causar
salivao, sudorese, lacrimejamento, aumento de secreo brnquica, broncoespasmo, miose e aumento da motilidade intestinal. No sistema cardiovascular,
h bradicardia, principalmente em idosos, crianas e pacientes em uso de digitlicos, bloqueadores de canais de clcio ou betabloqueadores. No ndulo atrioventricular (AV), causa retardo de conduo, com aparecimento de distrbios
de conduo, ritmo juncional ou bloqueio AV. O uso de anticolinestersicos em
cardiopatas e asmticos deve ser cuidadoso. Para evitar respostas muscarnicas,
emprega-se atropina, administrada prvia ou simultaneamente neostigmina,
na dose de 0,015 mg/kg 0,03 mg/kg. A atropina tem rpido incio de ao, 1 a
2 minutos antes da neostigmina. A frequncia cardaca aumenta inicialmente,
retornando condio basal em 5 a 10 minutos36 (ver monografia, pgina 842).
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
74
Anestsicos e adjuvantes
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33. NISHIMORI, Mina; BALLANTYNE, Jane C.; LOW, James H. S. Epidural pain relief
versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Oxford: Update Software. Art.
No. CD005059. DOI: 10.1002/14651858.CD005059.pub3. Disponvel em: <http://
cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
34. DORIAN, P. et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant
ventricular fibrillation. N. Eng. J. Med., [S.l.], v. 346, p. 884-890, 2002.
35. MALAMED, S. F. Manual de anestesia local. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
36. TAYLOR, P. Agents acting at the neuromuscular junction and autonomic ganglia.
In: BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. L. (Eds.). Goodman & Gilmans the
pharmacological basis of therapeutics. 11. ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 217236.
37. NAGUIB, M.; LIEN, C. A. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists.
In: MILLER, R. D (Ed.). Millers anesthesia. 6. ed. Philadelphia, USA: Elsevier,
Churchill Livingstone, 2005. p. 481-572.
38. FLOOD, P. The importance of myorelaxants in anesthesia. Curr. Opin. Pharmacol.,
London, v. 5, p. 322-327, 2005.
39. TURKKAL, D. C. et al. A cross-over, post-electroconvulsive therapy comparison of
clinical recovery from rocuronium versus succinylcholine. J. Clin. Anesth., Stoneham,
Mass., US, v. 20, p. 589-593, 2008.
40. FERREIRA, M. B. C. Relaxantes musculares perifricos. In: FUCHS, F. D.;
WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Eds.). Farmacologia clnica: Fundamentos
da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 186-204.
41. MURRAY, M. J. et al. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular
blockade in the adult critically ill patient. Crit. Care Med., Baltimore, Md., US, v. 30, p.
142-156, 2002.
42. SIDDIK-SAYYID, S. M et al. Excellent intubating conditions with remifentanilpropofol and either low-dose rocuronium or succinylcholine. Can. J. Anaesth.,
Ontario, Canada, v. 56, n. 7, p. 483-488, 2009.
43. MARTYN, J. A. J. Neuromuscular physiology and pharmacology. In: MILLER, R. D.
(Ed.). Millers anesthesia. 6. ed. Philadelphia, USA: Elsevier, Churchill Livingstone,
2005. p. 859-879.
44. PERRY, J. J.; LEE, J. S.; SILLBERG, V. A. H.; WELLS, G. A. Rocuronium versus
succinylcholine for rapid sequence induction intubation (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2009. Oxford: Update Software. Art. No. CD002788. DOI:
10.1002/14651858.CD002788.pub1. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/
portal/php/index.php>.
45. JHR, M. Anaesthesia for the child with a full stomach. Curr. Opin. Anaesthesiol.,
London, v. 20, p. 201-203, 2007.
46. LYSAKOWSKI, C. et al. Impact of the intubation model on the efficacy of rocuronium
during rapid sequence intubation: systematic review of randomized trials. Acta
Anaesthesiol. Scand. Copenhagen, DK, v. 51, n. 7, p. 848-857, 2007.
47. ZELICOF-PAUL, A. et al. Controversies in rapid sequence intubation in children.
Curr. Opin. Pediatr., [S.l.], v. 17, n. 3, p. 355-362, 2005.
48. AL-ALAMI, A. A.; ZESTOS, M. M.; BARAKA, A. S. Pediatric laryngospasm:
prevention and treatment. Curr. Opin. Anaesthesiol., London, v. 22, n. 3, p. 388-395,
2009.
76
Analgsicos, Antipirticos
e Medicamentos para
Alvio de Enxaqueca
79
80
diferiram entre os grupos. Optando-se pelo uso dos dois frmacos, os autores
recomendaram que todas as doses administradas fossem cuidadosamente anotadas, a fim de evitar administrao acidental de dose superior prescrita33. Em
estudo adicional34, ainda empregando a mesma base de dados, no se observaram grandes diferenas de custo entre os tratamentos. Porm, anlise conjunta
de resultados clnicos e econmicos indicou que o uso alternado dos frmacos
apresentava melhor resultado e no era mais caro, em razo de melhor utilizao dos recursos de cuidados de sade.
Com o uso de doses apropriadas, paracetamol raramente causa efeitos adversos. Hepatotoxicidade extremamente rara com o emprego de doses teraputicas de paracetamol. Anlise crtica dos dados disponveis na literatura
indica que a maior parte dos pacientes com alegada toxicidade heptica por
doses teraputicas de paracetamol, de fato tomaram quantidades excessivas do
frmaco. Alm disso, so resultados frequentemente provenientes de srie de
casos, sujeitos a maiores vieses35.
Reviso sistemtica de 791 publicaes avaliou a ocorrncia de insuficincia
heptica depois do uso repetido de doses teraputicas de paracetamol (4 g/dia
ou menos), em adultos36. Dos 30.865 indivduos includos em estudos prospectivos, 0,4% apresentou teor de aminotransferase srica que excedeu o limite superior da normalidade, embora 13,8% tenham usado a mxima dose teraputica
recomendada (3,9 g 4 g/dia). Em estudos retrospectivos, envolvendo 9.337
pacientes, 96 (1%) apresentaram alanina aminotransferase srica que excedeu o
limite superior da normalidade, 1 (0,01%) foi submetido a transplante heptico
e 6 (0,06%) morreram. Alguns desses estudos continham informaes sugerindo que pacientes ingeriram doses excessivamente altas de paracetamol, apesar
da histria de uso de doses teraputicas.
As doses teraputicas de paracetamol no exacerbam doena crnica heptica sem atividade, e o metabolismo do frmaco normal nesses pacientes37. Para
pacientes com maior comprometimento de funo heptica, em que se observa
aumento da meia-vida de eliminao, recomenda-se mudana de esquema para
1 g, administrado trs vezes ao dia, com durao de tratamento to breve quanto
possvel. Em pacientes com cirrose, uso de paracetamol em doses teraputicas
no esteve relacionado descompensao heptica aguda, mesmo com ingesto
recente de lcool (ver monografia, pgina 898).
2.2
Analgsicos opioides e Antagonistas
Analgsicos opioides so indicados para alvio de dores moderadas a intensas, particularmente de origem visceral. Em doses teraputicas so razoavelmente seletivos, no havendo comprometimento de tato, viso, audio ou funo intelectual. Comumente no eliminam a sensao dolorosa e, sim, reduzem
o sofrimento que a acompanha, com os pacientes sentindo-se mais confortveis.
Frequentemente, estes referem que a dor, embora ainda presente, mais tolerada. Com o uso de maiores doses, no entanto, os opioides alteram a resposta
nociceptiva. Dores contnuas so aliviadas mais eficazmente que dores pungentes e intermitentes. Entretanto, em quantidades suficientes, possvel aliviar at
mesmo dores intensas causadas por clicas biliares ou renais38. Em clica renal,
tanto opioides quanto a nti-inflamatrios no-esteroides (AINE) so recomendados para seu tratamento por induzirem significantes redues de dor. Reviso
Cochrane39 mostrou que pacientes tratados com AINE necessitaram de modo
significante menos medicamento de resgate (RR= 0,75; P = 0,007). Efeitos adversos predominaram naqueles que receberam opioides, especialmente vmito.
A dor de cncer pode ser excruciante e s responde a opioides. No entanto,
esta terapia controvertida por causa da eficcia de longo prazo e efeitos adversos decorrentes.
83
recuse a aumentar doses ou diminuir intervalos entre administraes em pacientes com dor, levando a subtratamento. A ordem de administrar quando
necessrio, contida em muitas prescries, interpretada como administrar o
menos possvel. Os riscos so superestimados, e as necessidades dos pacientes,
muitas vezes esquecidas45.
Alm de analgesia, agentes opioides tm outras propriedades aproveitadas
terapeuticamente (antitussgena, antidiarreica, sedativa e vasodilatadora), e algumas que levam a emprego n o-mdico (euforia, sensao de bem-estar)46.
A comparao entre doses nicas de opioides para alvio de dor aguda em
50% por 4-6 horas, medido por NNT, mostrou que dose de 10 mg de morfina
intramuscular (NNT=2,9) suplantou 100 mg de tramadol oral (NNT = 4,8) e
foi discretamente superior associao de 1.000 mg de paracetamol e 60 mg
de codena (NNT= 2,2). J codena isolada, em dose oral de 60 mg, teve NNT
= 16,7 47.
Citrato de fentanila analgsico opioide com uso reservado como coadjuvante de anestesia geral ou em unidades de cuidados intensivos (ver item 1.1.3,
pgina 66). Opioides tm sido empregados no manejo de episdios de intensificao aguda da dor de cncer para induzir analgesia de suplemento (tratamento de resgate), em dose proporcional quantidade regularmente usada
durante as 24 horas (ver monografia, pgina 487).
Cloridrato de naloxona antagonista puro de opioides, servindo como antdoto para a depresso respiratria que pode acontecer na intoxicao aguda de
analgsicos opioides. No produz analgesia. Sua administrao sob uso prolongado pode desencadear sndrome de abstinncia, devendo ser empregado com
cuidado nessa situao. Em recm-nascidos com depresso respiratria ocasionada por exposio intratero a opioides, naloxona pode influir na durao do
suporte ventilatrio dessas crianas em unidade neonatal. Reviso sistemtica
Cochrane48 de 9 estudos comparou naloxona a placebo ou nenhum tratamento,
mostrando que o frmaco aumentou a ventilao alveolar nos neonatos nas primeiras 6 horas de vida. No entanto, falta ainda comprovao de que naloxona
tenha benefcio clinicamente relevante em neonatos com depresso respiratria
por exposio intratero a opioides (ver monografia, pgina 577).
Fosfato de codena tem eficcia nas dores leves a moderadas. Em dose nica
de 65 mg, o efeito analgsico equivalente ao de cido acetilsaliclico ou paracetamol (600 mg 1.000 mg), usados isoladamente no tratamento de dores de
leve a moderada intensidade. Com a repetio de doses, o alvio produzido por
codena pode superar o advindo do uso dos dois analgsicos comuns, provavelmente por causa da diminuio de reao emocional dor. No entanto, a margem de segurana menor. Em dores leves, opioides fracos podem ser usados
como opo analgsica para pacientes com intolerncia a cido acetilsaliclico,
j que outros agentes no-opioides semelhantes, como AINE, podem apresentar reao cruzada. Para tratamento de dores moderadas (dentria, esqueltica,
por leso de tecidos moles etc.) ou que no respondem a agentes no-opioides
isolados, indica-se uso oral de combinao de codena a analgsico n o-opioide
(paracetamol). Esta interao farmacolgica racional, por combinar agentes
com mecanismos e stios de ao diferentes, induzindo analgesia maior do que
a possvel com cada frmaco isoladamente. Alm disso, emprego de menores
doses de cada um deles na combinao reduz risco de toxicidade. No h acentuao de reaes adversas especficas, por se tratarem de agentes de classes
farmacolgicas distintas, com diferente perfil de efeitos adversos. possvel reunir os dois frmacos sem usar combinaes de doses fixas, j que elas limitam
a flexo dos esquemas de administrao. Reviso Cochrane atualizada30 de 26
estudos (n=2.295) comparou a eficcia dessa combinao em dose nica oral
a placebo para dor p s-operatria. Para reduo de ao menos 50% de dor em
85
perodo de 4-6 horas, NNT foram de 2,2 (IC 95%:1,8-2,9) para 800 mg 1.000
mg paracetamol + 60 mg de codena, 3,9 (2,9-4,5) para 600 mg 650 mg de
paracetamol + 60 mg de codena e 6,9 (4,8-12) para 300 mg de paracetamol +
30 mg de codena. O tempo necessrio para iniciar tratamento de resgate foi de
4 e 2 horas, respectivamente para a combinao e o placebo. Eventos adversos
foram maiores com a combinao em comparao a placebo. Quatorze estudos
(n=926 participantes) que compararam a combinao mesma dose de paracetamol isolado confirmaram o maior benefcio da combinao, com aumento
da durao da analgesia em 1 hora em relao a somente paracetamol. Em altas
doses, a eficcia foi maior, sendo tambm proporcional a efeitos adversos.
Codena ainda utilizada como antitussgeno (ver monografia, pgina 721).
Sulfato de morfina agonista opioide de origem natural, considerado agente de escolha no manejo de dor aguda intensa e no controle de dor moderada
a intensa relacionada ao cncer. tambm padro ouro para comparao de
outros analgsicos opioides. Tem incio e durao de efeito prolongados. No
controle de dores persistentes, tolerncia e dependncia fsica so fatores limitantes do uso a longo prazo. A via oral a mais cmoda para sua administrao,
precisando haver ajuste de dose, j que morfina sofre metabolismo de primeira
passagem, com biodisponibilidade entre 15% e 60%. A durao usual de efeito de 4 horas. Morfina no tem efeito teto, mas incrementos de dose devem
ser pequenos e graduais. Formulao de liberao prolongada pode ser usada
a cada 12-24 horas, depois de ser atingida constncia com a preparao usual,
em torno de 48 horas. Se no h disponibilidade de via oral, a subcutnea a
preferida. Injees intramusculares no so recomendadas.
Reviso Cochrane atualizada49 em que vrias comparaes foram feitas
com diferentes preparaes de morfina oral (liberao retardada versus liberao rpida), diferentes concentraes e vias de administrao, morfina versus
outros opioides e no-opioides concluiu no haver suficiente comprovao
para identificar diferenas clnicas entre formulaes e medicamentos comparadores. H prova qualitativa de eficcia de morfina oral comparvel de outros
opioides. H limitada comprovao de que fentanila transmucosa bucal induza
mais rpido alvio de dor em comparao a morfina para episdio agudo de dor
em pacientes com cncer (breakthrough pain).
Morfina o medicamento de escolha para dor ps-operatria de moderada a
intensa (ver monografia, pgina 991).
2.3 Medicamentos para Alvio da Enxaqueca
O tratamento farmacolgico de enxaqueca pode ser agudo (abortivo) ou preventivo (profiltico), e pacientes com crises frequentes e graves podem requerer
ambas as abordagens. Tratamento agudo de enxaqueca orientado pela intensidade da crise dolorosa e pela resposta prvia a tratamento, tendo por propsito a cessao da dor. Tratamento de manuteno reservado para indivduos
com enxaqueca recorrente (crises em 15 ou mais dias do ms, por mais de trs
meses, na ausncia de abuso de medicamentos), processo por vezes incapacitante, podendo afetar a execuo de atividades dirias e a qualidade de vida50. No
tratamento intercrises, pretende-se o espaamento dos episdios dolorosos e a
reduo de gravidade e de durao das crises. Quando uma crise intensa se prolonga por mais de 72 horas, com repercusses fsicas e emocionais, diz-se que o
paciente est em estado enxaquecoso (ou migranoso), o qual frequentemente
causado por abuso de medicamentos, relacionado cefaleia de rebote. Vrios
medicamentos, isoladamente ou em combinao, so usados para controle
sintomtico das crises: cido acetilsaliclico, isolado ou com metoclopramida,
que se mostra to eficaz quanto triptanas; paracetamol, isolado ou com cafena;
ibuprofeno (entre os AINE) que melhora a dor em comparao a placebo; er86
gotamina que melhora a dor em comparao a placebo, mas menos eficaz que
triptanas e causa nusea e vmito; triptanas que superam placebo e ergotamina
mais cafena, mas no cido acetilsaliclico mais metoclopramida, e cujos estudos trazem resultados conflitantes, alm de no poderem ser usados por pessoas
com doena isqumica cardaca51. A American Academy of Family Physicians
e o American College of Physicians of American Society of Internal Medicine52
propem analgsicos n o-opioides (cido acetilsaliclico e paracetamol), AINE
(ibuprofeno) e combinao de cafena como terapia de primeira linha. Quando
houver nusea, metoclopramida (agente antiemtico e pr-cintico) pode ser
combinada a analgsicos no-opioides para acelerar a absoro destes ltimos.
Entretanto, no recomendada rotineiramente em adultos e no deve ser administrada a pacientes mais jovens, pois pode causar distonia. Para a profilaxia de enxaqueca, tm sido estudados antidepressivos tricclicos, bloqueadores
beta-adrenrgicos e anticonvulsivantes. Apenas para alguns desses frmacos h
provas consistentes sobre eficcia na preveno de enxaqueca. Medicamentos
preventivos so selecionados com base em perfis de efeitos adversos e condies
mrbidas coexistentes nos pacientes53.
Alguns pacientes requerem ambas as modalidades de tratamento. Interveno precoce a cada episdio de dor evita escalonamento para a fase mais grave e
pode aumentar a eficcia de tratamento54.
Em crianas, a profilaxia de enxaqueca se justifica quando h absentesmo
escolar. No entanto, h pouca verificao sobre a eficcia dos medicamentos
neste contexto55.
Avaliando a progresso de enxaqueca decorrente de uso excessivo de medicamentos analgsicos, observou-se que AINE, entre os grupos farmacolgicos
testados, foram os nicos medicamentos protetores nos pacientes com menos
de 10 dias de cefaleia no perodo inicial56.
cido acetilsaliclico em combinao a metoclopramida mostra-se to eficaz no alvio da dor quanto sumatriptana e zolmitriptana51. O frmaco tem sido
substitudo no tratamento de dores agudas em razo de seus efeitos adversos,
principalmente gastrintestinais. Reviso sistemtica57 de 9 ensaios clnicos aleatrios, duplo-cegos e controlados (n=2.852) por placebo avaliou frequncias de
eventos adversos (EA) e reaes adversas (RAM) relacionadas ao uso de dose
nica de 1.000 mg de cido acetilsaliclico em crises de enxaqueca, cefaleias
de tenso e dor dentria. ndices de EA foram de 14,9% versus 11,1% (NND:
26), respectivamente em pacientes distribudos para tratamento ativo e placebo,
sendo mais comuns os que afetaram sistema gastrintestinal (5,9% versus 3,5%;
NND: 42). RAM constatadas foram menores: 6,3% versus 3,9%, respectivamente para cido acetilsaliclico e placebo (NND: 42), repercutindo especialmente
no trato gastrintestinal (3,1% versus 2,0%; NND: 91). EA e RAM foram leves a
moderadas. Com tais resultados, a seleo deve guiar-se por eficcia em vez de
tolerabilidade (ver monografia, pgina 369).
Cloridrato de amitriptilina o antidepressivo mais estudado quanto a efeitos preventivos, tendo resposta cerca de 20% mais alta do que a de placebo.
Em crianas tambm se verificou eficaz58. Entre outros representantes, causa
mais sedao. Seus principais efeitos adversos se devem ao atropnica59 (ver
monografia, pgina 512).
Cloridrato de propranolol betabloqueador adrenrgico utilizado na profilaxia de enxaqueca. Em reviso Cochrane, propranolol demonstrou maior
eficcia do que placebo (26 estudos). Em 47 ensaios foi comparado a outros
betabloqueadores, antagonistas do clcio e uma variedade de agentes sem que
se documentassem ntidas diferenas, embora isso possa ser atribudo a pequenos tamanhos de amostra. Pela falta de estudos de longo prazo, no foi possvel
definir se seus efeitos so permanentes depois da suspenso da profilaxia. Seus
87
efeitos adversos so principalmente cardiovasculares e neuropsicolgicos60. Outros representantes betabloqueadores, posteriormente estudados, mostraram
eficcia semelhante, o que sugere efeito de classe61. Em enxaqueca de crianas,
reviso Cochrane62 identificou propranolol como tendo eficcia profiltica,
embora em estudo de insuficiente qualidade metodolgica (ver monografia,
pgina 594).
Paracetamol tambm pode ser utilizado, tendo eficcia bem demonstrada,
tanto isoladamente63 quanto em combinao a cido acetilsaliclico e cafena64.
Somente em dose de 1.000 mg foi mais eficaz do que placebo no alvio de dor em
50% por 2 horas (NNT=7,8) em casos de enxaqueca leve a moderada. Em dose
de 650 mg, mostrou-se ineficaz65. Comparativamente a AINE, mostrou-se menos eficaz no tratamento da crise de enxaqueca (ver monografia, pgina 898).
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
88
15. JOVIC, R.; DRAGICEVIC, D.; KOMAZEC, Z.; SABO, A. Ketoprofen is superior to
metamizole in relieving postoperative pain after head and neck tumor operation. J.
Buon., [S.l.], v. 13, n. 4, p. 519-523, 2008.
16. LANDWEHR, S. A comparison between IV paracetamol and IV metamizol for
postoperative analgesia after retinal surgery. Curr. Med. Res. Opin., London, v. 21, n.
10, p. 1.569-1.575, 2005.
17. KAMPE, S. et al. Clinical equivalence of IV paracetamol compared to IV dipyrone for
postoperative analgesia after surgery for breast cancer. Curr. Med. Res. Opin., London,
v. 22, n. 10, p. 1.949-1.954, 2006.
18. SWEETMAN, S. (Ed.). Martindale: the complete drug reference. [Database on
the Internet]. Greenwood Village: Thomson Reuters (Healthcare) Inc. Updated
periodically. Disponvel em: <http://www.periodicos.capes.gov.br>.
19. RAMACCIOTTI, A. S.; SOARES, B. G. O.; ATALLAH, A. N. Dipyrone for acute
primary headaches (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010.
Oxford: Update Software. Art. No. CD004842. DOI: 10.1002/14651858.CD004842.
pub2. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
20. IBEZ, L.; VIDAL, X.; BALLARN, E.; LAPORTE, J. R. Agranulocytosis associated
with dipyrone (metamizol). Eur. J. Clin. Pharmacol., New York, v. 60, n. 11, p. 821-829,
2005.
21. HAMERSCHLAK, N. et al. Incidence and risk factors for agranulocytosis in Latin
American countries the Latin Study: a multicenter study. Eur. J. Clin. Pharmacol.,
New York, v. 64, n. 9, p. 921-929, 2008.
22. BIARNASON, I. Ibuprofen and gastrintestinal safety: a dose-duration-dependent
phenomenon. J. R. Soc. Med., London, v. 100, Suppl. 48, p. 11-14, 2007.
23. BJORNSSON, G. A.; HAANAES, H. R.; SKOGLUND, L. A. A randomized, doubleblind crossover trial of paracetamol 1000 mg four times daily vs ibuprofen 600 mg:
effect on swelling and other postoperative events after third molar surgery. Br. J. Clin.
Pharmacol., Oxford, Inglaterra, 2003, v. 55, n. 4, p. 405-412.
24. GOLDMAN, R. D. Efficacy and safety of acetaminophen versus ibuprofen for treating
childrens pain or fever: a meta-analysis. J. Pediatr. Rio de Janeiro, v. 146, n. 1, p. 142143, 2005.
25. ROBERTSON, J. Review: no evidence exists that paracetamol and ibuprofen differ
for short term pain relief or safety in children, but ibuprofen more effectively reduces
fever. Evid. Based. Nurs., [S.l.], v. 81, p. 10, 2005.
26. AGUADO, I. C. et al. Antipyretic effectiveness of ibuprofen and paracetamol. Ann.
Pediatr. (Barc.), Paris, v. 62, n. 2, p. 117-122, 2005.
27. BERTOLINI, A. et al. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drugs Reviews,
Auckland, Nova Zelndia, v. 12, n. 3-4, p. 250-275, 2006.
28. REMY, C.; MARRET, E.; BONNET, F. Effects of acetaminophen on morphine sideeffects and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled
trials. Br. J. Anaesth., Oxford, Inglaterra, v. 94, n. 4, p. 505-513, 2005.
29. SACHS, C. J. Oral analgesics for acute nonspecific pain. Am. Fam. Phys., Kansas City,
Kan., US, v. 71, p. 913-918, 2005.
30. TOMS, L.; MCQUAY, H. J.; DERRY, S.; MOORE, R. A. Single dose oral paracetamol
(acetaminophen) for postoperative pain in adults (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software, 2009.
31. SARRELL, E. M.; WIELUNSKY, E.; COHEN, H. A. Antipyretic treatment in young
children with fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized,
double-blind study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., Chicago, US, v. 160, n. 2, p. 197-202,
2006.
32. HAY, A. D. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children
(PITCH): randomised controlled trial. BMJ, London, v. 337, p. a1.302, 2008.
33. HAY, A. D. et al. Paracetamol and ibuprofen for the treatment of fever in children:
the PITCH randomised controlled trial. Health Technol. Assess., [S.l.], v. 13, n. 27, p.
1-163, 2009.
34. HOLLINGHURST, S. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever
in children (PITCH): economic evaluation of a randomised controlled trial. BMJ,
London, 337, p. a1.490, 2008.
89
35. GRAHAM, G.; SCOTT, K.; DAY, R. O. Tolerability of paracetamol. Drug Safety,
Auckland, Nova Zelndia 2005; 28: 227-240.
36. DART, R. C.; BAILEY, E. Does therapeutic use of acetaminophen cause acute liver
failure? Pharmacotherapy, [S.l.], v. 27, n. 9, p. 1.219-1.230, 2007.
37. KHALID, S. K.; LANE, J.; NAVARRO, V.; GARCIA-TSAO, G. Use of over-the-counter
analgesics is not associated with acute decompensation in patients with cirrhosis.
Clin. Gastroenterol Hepatol., [S.l.], Apr. 24., 2009 [Epub ahead of print]
38. GUTSTEIN, H. B.; AKIL, H. Opioid analgesics. In: BRUNTON, L. L.; LAZO,
J. S.; PARKER, K. L. (Eds.) Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of
Therapeutics. 11. ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 547-590.
39. HOLDGATE, A.; POLLOCK, T. Nonsteroidal a nti-inflammatory drugs (NSAIDS)
versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 3, 2009. Art. No. CD004137. DOI: 10.1002/14651858.
CD004137.pub1. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.
php>.
40. NOBLE, M. et al. Long-term opioid therapy for chronic noncancer pain: a systematic
review and meta-analysis of efficacy and safety. J. Pain Symptom. Manage. New York,
v. 35, n. 2, p. 214-228, 2008.
41. MCNICOL, E. D. et al. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids,
for cancer pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2009. Art. No. CD005180. DOI: 10.1002/14651858.CD005180.pub1.
Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
42. DESHPANDE, A. et al. Opioids for chronic low-back pain. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2009. Art. No. CD004959.
DOI: 10.1002/14651858.CD004959.pub3. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.
org/portal/php/index.php>.
43. EISENBERG, E.; MCNICOL, E. D.; CARR, D. B. Opioids for neuropathic pain.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2009.
Art. No. CD006146. DOI: 10.1002/14651858.CD006146.pub3. Disponvel em:
<http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
44. BELL, R. B.; WAAL, K. A.; ZANINI, R. Opioids for neonates receiving mechanical
ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue
3, 2009. Art. No. CD004212. DOI: 10.1002/14651858.CD004212.pub1. Disponvel
em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
45. QUIGLEY, C. Opioids in people with cancer-related pain. In: BMJ Clinical Evidence.
[Web publication], 31 Jul. 2008. Based on July 2007 search. Disponvel em: <http://
clinicalevidence.bmj.com/>.
46. FERREIRA, M. B. C.; HIDALGO, M. P. L.; CAUMO, W. Analgsicos Opiides.
In: WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Eds.). Farmacologia Clnica para
Dentistas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 214-230.
47. OXFORD league table of analgesics in acute pain. Oxford: Bandolier, 2007. Disponvel
em: <http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.
html>. Acesso em: 24 ago. 2009.
48. MCGUIRE, William; FOWLIE, Peter W. Naloxone for opiate-exposed newborn
infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3,
2009. Art. No. CD003483. DOI: 10.1002/14651858.CD003483.pub4. Disponvel em:
<http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
49. WIFFEN, P. J.; MCQUAY, H. J. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database
of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2009. Art. No. CD003868.
DOI: 10.1002/14651858.CD003868.pub4. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.
org/portal/php/index.php>.
50. WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Enxaqueca: Mal Antigo Com Roupagem
Nova. In: OPAS. Farmacoterapia baseada em evidncias. Temas Selecionados. Braslia:
OPAS, jul. 2004. v.1 n.8. Disponvel em: <www.opas.org.br/medicamentos/temas>.
51. MORILLO, L. E. Migraine headache. BMJ Clinical Evidence. [Web publication], 1
May 2004. Based on August 2003 search. Disponvel em: <http://clinicalevidence.
bmj.com/>.
90
52. GOADSBY, P. J.; LIPTON, R. B.; FERRARI, M. D. Drug therapy: migraine current
understanding and treatment. New Engl. J. Med., [S.l.], v. 346, p. 257-270, 2002.
53. SILBERSTEIN, S. D. Treatment recommendations for migraine. Nat. Clin. Pract.
Neurol., [S.l.], v. 4, n. 9, p. 482-489, 2008.
54. SILBERSTEIN, S. D. Recent developments in migraine. Lancet, Minneapolis, US, v.
372, n. 9647, p. 1369-1371, 2008.
55. EILAND, L. S.; JENKINS, L. S.; DURHAM, S. H. Pediatric Migraine: Pharmacologic
Agents for Prophylaxis. Ann. Pharmacother., Cincinnati, Ohio, US, v. 41, n. 7, p. 11811190, 2007.
56. BIGAL, M. E.; LIPTON, R. B. Excessive acute migraine medication use and migraine
progression. Neurology, [S.l.], v. 71, n. 22, p. 1821-1828, 2008.
57. STEINER, T. J.; VOELKER, M. Gastrintestinal tolerability of aspirin and the choice of
over-the-counter analgesia for short-lasting acute pain. J. Clin. Pharm. Ther., Oxford,
Inglaterra, GB, v. 34 n. 2, p. 177-186, 2009.
58. EILAND, L. S.; JENKINS, L. S.; DURHAM, S. H. Pediatric Migraine: Pharmacologic
Agents for Prophylaxis. Ann. Pharmacother., Cincinnati, Ohio, US, v. 41, n. 7, p. 11811190, 2007.
59. SILBERSTEIN, S. D. Preventive migraine treatment. Neurol. Clin., Philadelphia, Pa.,
US, v. 27, n. 2, p. 429-443, 2009.
60. LINDE, K.; ROSSNAGEL, K. Propranolol for migraine prophylaxis. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2009. Art. No.
CD003225. DOI: 10.1002/14651858.CD003225.pub2. Disponvel em: <http://
cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
61. SCHELLENBERG, R. et al. Nebivolol and metoprolol for treating migraine: an
advance on beta-blocker treatment? Headache, Chicago, Ill., US, v. 48, n. 1, p. 118125, 2008.
62. SURESH, V.; STEVEN, R. Drugs for preventing migraine headaches in children.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2009.
Art. No. CD002761. DOI: 10.1002/14651858.CD002761.pub4. Disponvel em:
<http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
63. LIPTON, R. B. et al. Efficacy and safety of acetaminophen in the treatment of
migraine: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, populationbased study. Arch. Intern. Med., [S.l.], v. 160, p. 3486-3492, 2000.
64. LIPTON, R. B. et al. Efficacy and safety of acetaminophen, aspirin, and caffeine
in alleviating migraine headache pain: three double-blind, randomized, placebocontrolled trials. Arch. Neurol. [S.l.], v. 55, p. 210-217, 1998.
65. MOORE, A.; MCQUAY, H. Migraine special issue. Bandolier Extra: Evidence-based
health care. Oxford: [s.d.], Jan. 2002. p. 1-12.
91
Anti-inflamatrios e medicamentos
utilizados no tratamento da gota
mente em certos casos e para corticosteroides com pouca atividade mineralocorticoide e durao de ao relativamente curta7.
Os corticosteroides so indicados por via sistmica em vrias situaes clnicas, como em doenas reumticas, doenas inflamatrias intestinais, algumas
neoplasias malignas, insuficincia e hiperplasia suprarrenal, doenas imunopticas e condies alrgicas1. Na artrite reumatoide so utilizados em pacientes
com doena grave ou na presena de vasculite e no controle da atividade da doena durante a terapia inicial com frmacos modificadores de doena reumtica. Estudos sugerem que dose baixa de corticosteroide iniciada nos 2 primeiros
anos da doena moderada a grave pode reduzir o grau de destruio articular.
A menor dose possvel deve ser utilizada durante 2 a 4 anos e depois reduzida
gradualmente para evitar possveis efeitos do uso por longo prazo7.
Na falha de outras intervenes teraputicas, seu uso tpico pode ser considerado para doenas inflamatrias da pele, como psorase, dermatite atpica e
dermatite seborreica. Na psorase, corticosteroides de baixa potncia so preferveis para face e regies de dobras, enquanto os mais potentes so mais apropriados para couro cabeludo, mos e ps. Efeito rebote pode ocorrer no trmino
do tratamento, resultando em formas de mais difcil controle na psorase2. Por
inalao os corticosteroides tem relevncia no tratamento da asma persistente e
da rinite no alrgica e alrgica moderada a grave.
Quando possvel a via de administrao local deve ser preferida ao tratamento sistmico visando reduzir os efeitos adversos1, 7.
A utilizao de corticosteroides por longo prazo causa supresso da atividade
da glndula suprarrenal, que pode persistir por anos depois da interrupo do
tratamento. A retirada abrupta subsequente ao uso por um perodo prolongado
pode provocar insuficincia suprarrenal aguda, hipotenso ou at bito. Outros
sinais e sintomas possveis so febre, mialgia, artralgia, rinite, conjuntivite, ndulos cutneos dolorosos e pruriginosos e perda de peso1, 7.
A retirada gradual da terapia sistmica com corticosteroides necessria se
tiverem sido administrados: cursos repetidos recentemente, um curso curto em
1 ano depois da interrupo de tratamento prolongado, mais de 40 mg por dia
de prednisolona (ou equivalente), doses repetidas no final do dia ou mais de 3
semanas de tratamento. Tambm deve ser considerada na vigncia de outras
possveis causas de supresso suprarrenal. Durante a retirada a dose pode ser
reduzida rapidamente at doses fisiolgicas (equivalente a 7,5 mg por dia de
prednisolona) e depois mais lentamente1, 7.
Quadro 1 Doses equivalentes de alguns corticosteroides.
CORTICOSTEROIDE
DOSES EQUIVALENTE
betametasona
750 microgramas
dexametasona
750 microgramas
hidrocortisona
20 mg
prednisolona
5 mg
prednisona
5 mg
metilprednisolona
4 mg
No caso de doenas intercorrentes, traumas ou procedimentos cirrgicos durante corticoterapia prolongada, deve-se aumentar temporariamente a dose do
corticosteroide para compensar a diminuio da resposta do crtex suprarrenal. Se a corticoterapia tiver sido interrompida nos ltimos meses, necessrio
reintroduzi-la de forma temporria1, 7.
97
O uso prolongado de corticosteroides pode causar imunossupresso, aumentando a possibilidade de infeces e sua gravidade. As infeces podem se
apresentar de forma atpica ou subclnica, dificultando o seu reconhecimento
mesmo em estdios avanados da doena. A utilizao, especialmente em altas doses, pode provocar transtornos do humor, distrbios de comportamento,
reaes psicticas e pensamentos suicidas. necessrio cuidado especial em
pacientes com histria pessoal prvia ou familiar de doenas psiquitricas1.
Outros efeitos adversos do uso em longo prazo incluem inibio do crescimento em crianas sem possibilidade de reverso, distrbios do balano hidreletroltico (levando a edema, hipertenso e hipopotassemia), afinamento
da pele, osteoporose, fratura espontnea, glaucoma, miopatia, lcera pptica e
diabete melito1, 7. Altas doses podem causar tambm necrlise avascular do colo
femoral e sndrome de Cushing, a qual caracterizada por face de lua, estrias
e acne. Esta usualmente revertida com a descontinuao do tratamento, que
deve ser gradual7.
Na gravidez, exceto para profilaxia de sndrome respiratria aguda do recm-nascido, deve-se preferir o uso de prednisona ou prednisolona, pois so
inativadas em 88% ao cruzar a placenta. No h provas convincentes de efeitos
teratognicos relacionados a corticosteroides. Qualquer supresso suprarrenal
no neonato, seguindo uma exposio pr-natal, usualmente se resolve de forma espontnea aps o nascimento, raramente adquirindo importncia clnica.
Prednisona ou prednisolona em doses de at 40 mg por dia administradas
purpera durante a amamentao no causam efeitos sistmicos no lactente1.
Betametasona exerce potente atividade glicocorticoide e insignificante
mineralocorticoide. Tem longa durao de ao. utilizada em grvidas com
risco de parto prematuro para acelerar a maturidade pulmonar fetal antes do
nascimento. Atravessa a placenta rapidamente e em uso por curto perodo no
determina diminuio de crescimento intrauterino1. Em revises Cochrane, nas
grvidas com risco de parto prematuro, como na vigncia de ruptura prematura das membranas e sndromes hipertensivas relacionadas a gravidez, a administrao profiltica foi efetiva em reduzir mortalidade neonatal, sndrome de
angstia respiratria do recm-nascido, hemorragia cerebroventricular, enterocolite necrosante, necessidade de apoio de ventilao, admisso em unidades de
cuidado intensivo e infeco sistmica. No houve efeito adverso para o nascimento prematuro, nem aumento de risco de bito materno, corioamnionite ou
sepse puerperal10, 11. Embora estas revises no tivessem encontrado provas de
benefcio em repetir os cursos de administrao de corticosteroide em mulheres
que permanecessem em risco de parto prematuro; outra reviso Cochrane mais
recente avaliou a efetividade e segurana do uso de doses repetidas depois de
um curso inicial. Os 5 ensaios selecionados envolveram 2.000 mulheres entre
23 e 33 semanas de gravidez. Na persistncia do risco de parto prematuro, a
administrao de doses repetidas de corticosteroide diminuiu a frequncia e
gravidade de qualquer doena pulmonar neonatal. Porm, houve reduo no
peso e circunferncia craniana ao nascer e ainda no existem comprovaes de
benefcios e riscos a longo prazo12 (ver monografia, pgina 355).
Dipropionato de beclometasona exerce efeito principalmente tpico.
utilizada para tratamento de asma persistente e rinite no alrgica e alrgica
moderada a grave. O uso por inalao oral ou nasal reduz a ocorrncia de efeitos adversos sistmicos1, 7. Tem eficcia comprovada no tratamento de asma13,
reduzindo o risco de exacerbaes. O controle dos sintomas usualmente efetivo depois de 3 a 7 dias de uso7. Na rinite alrgica, tem eficcia e segurana
semelhante aos demais corticosteroides para uso nasal14, apresentando, assim
como a budesonida, menor custo de tratamento (ver monografia, pgina 648).
98
99
administrado na dose inicial de 7,5 mg por via oral uma vez por semana, ajustado de acordo com a resposta at o mximo de 15 mg uma vez por semana
(ocasionalmente 20 mg)1. O uso em baixas doses bem tolerado, mas permanece o risco de distrbios sanguneos e de toxicidade heptica e pulmonar7.
Exige monitoria com hemograma completo (incluindo leucograma e contagem
de plaquetas) e testes de funo heptica a cada 2 semanas nas primeiras 6 semanas de tratamento e depois mensalmente durante 6 meses. A funo renal
deve ser avaliada a cada 3 meses1, 34. contraindicado na gravidez e em homens
que planejam ter filhos. Pacientes devem ser aconselhados para o uso de contraceptivos por 3 meses depois da interrupo do tratamento. Durante o uso
do frmaco deve-se recomendar a abstinncia ou restrio do uso de lcool.
Em reviso Cochrane, metotrexato teve um benefcio clnico substante e estatisticamente significante comparado a placebo no tratamento de curto prazo da
artrite reumatoide. Entretanto, seu uso esteve relacionado com ndice elevado
de abandono por efeitos adversos, trs vezes superior ao placebo35. Na artrite
psoritica, reviso Cochrane demonstrou a eficcia de metotrexato em altas
doses por via parenteral. O uso de baixas doses por via oral pode ser efetivo,
mas novos ensaios clnicos so necessrios para estabelecer sua eficcia36 (ver
monografia, pgina 844).
Fosfato sdico de prednisolona (ver item 3.2 da Seo A, pgina 727).
Prednisona (ver item 3.2 da Seo A, pgina 915).
Sulfassalazina tem efeito benfico na supresso da atividade anti-inflamatria
e tambm pode ser considerada como um frmaco de primeira linha no tratamento da artrite reumatoide. Porm, mal tolerada por cerca de 25% dos
pacientes. Efeitos adversos incluem distrbios sanguneos, hepatotoxicidade,
reaes cutneas e distrbios gastrintestinais7. As anormalidades sanguneas
ocorrem usualmente nos primeiros 3 a 6 meses de tratamento e so revertidas
com a interrupo. A monitoria com hemograma completo (incluindo leucograma e contagem de plaquetas) e testes de funo heptica necessrio no
incio do tratamento e depois mensalmente durante os primeiros 3 meses1. Pode
ser considerada opo ao metotrexato como primeira linha de tratamento, pois
segura na gravidez e pode ser utilizada por homens que pretendem ter filhos,
embora possa estar relacionada com oligoespermia. considerada menos txica e o consumo de lcool no proibido37. Em reviso Cochrane, sulfassalazina
parece ter um benefcio clnico e estatisticamente significante na atividade da
artrite reumatoide. Porm, seus efeitos sobre o estado de sade global e a progresso radiolgica permanecem incertos e parecem ser modestos38. Em ensaios
clnicos controlados e aleatrios mostrou-se superior a placebo e hidroxicloroquina37 (ver monografia, pgina 968).
3.4 Medicamentos utilizados no tratamento da gota
A crise aguda de gota resulta da reao inflamatria induzida por depsitos
de cristais de urato de sdio em articulao de indivduos com hiperuricemia.
Ocorre com maior frequncia em homens, obesos e grandes consumidores de lcool. Em geral se manifesta por quadro de monoartrite, com edema e hiperemia
articular, mais comum na primeira articulao metatarsofalangiana. Usualmente tratada com altas doses de anti-inflamatrios no-esteroides. No indicado o uso de cido acetilsaliclico, pois pode aumentar a concentrao de urato
no plasma. Embora possa ser considerada em pessoas com contraindicao ao
uso de a nti-inflamatrios no-esteroides, a utilizao de colchicina limitada
pelos frequentes efeitos adversos, como diarreia e vmitos1, 7, 39. Uma alternativa consiste no uso de corticosteroides1, 39. Porm, segundo reviso do Clinical
Evidence, nenhuma destas opes teraputicas possui benefcio comprovado40.
Reviso Cochrane tambm avaliou a utilizao de corticosteroides sistmicos
102
no tratamento da crise aguda de gota. No houve diferenas clinicamente relevantes entre corticosteroides por via oral ou parenteral e anti-inflamatrios
no-esteroides por via oral e no foram encontrados ensaios controlados por
placebo. O grau de provas teve variedade de muito baixo a moderado41.
A recorrncia frequente de crises agudas de gota, a presena de tofos ou de
sinais de artrite gotosa crnica indicam a necessidade de tratamento de longo
prazo, tambm chamado de tratamento intercrises. Nestes casos utiliza-se um
inibidor da enzima xantina oxidase, o alopurinol, para diminuir a produo de
cido rico. Embora seja eficaz na reduo da uricemia, ainda no est bem
determinada sua utilidade no tratamento da gota. Outras intervenes farmacolgicas, como o uso de colchicina, e no farmacolgicas, como aconselhamento
para perda de peso e reduo da ingesto de lcool e de alimentos com purina,
tambm no possuem eficcia comprovada40.
Alopurinol no deve ser iniciado na vigncia de crise aguda de gota, pois
pode exacerb-la e prolong-la. A introduo da terapia deve ocorrer de 1 a
3 semanas depois de seu trmino. Ainda assim, o incio do tratamento pode
precipitar uma crise. Portanto, um a nti-inflamatrio no-esteroide deve ser utilizado profilaticamente at pelo menos 1 ms da correo de hiperuricemia. O
alopurinol ento mantido indefinidamente para preveno de novas crises. Se
durante o tratamento ocorrer uma crise aguda, esta deve ser tratada da forma
habitual e o alopurinol mantido na mesma dose1, 7. Seu uso no indicado na
presena de hiperuricemia assintomtica1 (ver monografia, pgina 383).
Ibuprofeno foi o anti-inflamatrio no-esteroide escolhido por apresentar
o melhor perfil de efeitos adversos, sobretudo gastrintestinais (ver monografia,
pgina 768).
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
BRITISH National Formulary BNF 57. London: British Medical Association and
The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2009. Disponvel em: <https://
www.medicinescomplete.com/mc>.
GOTZSCHE, Peter C. NSAIDs. Comparing NSAIDs: Differences in efficacy among
oral NSAIDs. In: Clinical Evidence, jun. 2007. Disponvel em: <http://clinicalevidence.
bmj.com/ceweb/conditions/msd/1108/1108_I1.jsp>. Acesso em: 29 jul. 2010.
ROSTOM, Alaa et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. In:
The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/
cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=inflamatory&lang=pt>. Acesso em: 29
jul. 2010.
GARNER, Sarah E. et al. Celecoxib for rheumatoid arthritis. In: The Cochrane
Library, Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.
php?lib=COC&searchExp=inflamatory&lang=pt>. Acesso em: 29 jul. 2010.
CHEN, Y. F. et al. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs
(etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib)
for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic
evaluation. In: Centre for Reviews and Dissemination, 2008. Disponvel em: <http://
www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?ID=12008104813>. Acesso em: 29
jul. 2010.
THE FAMILY Practice Inquiries Network. Clinical Inquiries. Are Selective COX-2
inhibitors as effective as NSAIDS in patients with rheumatoid arthritis? In: American
Family Physician, Kansas City, US, v. 69, n. 3, p. 595-597, fev. 2004. Disponvel em:
<http://www.aafp.org/afp/2004/0201/p595.html>. Acesso em: 29 jul.2010.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Model Formulary. Geneva, 2008.
Disponvel em: <http://www.who.int/selection_medicines/list/WMF2008.pdf>.
REES, Jayne et al. Single dose oral aspirin for acute pain. In: The Cochrane Library,
Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=
COC&searchExp=inflamatory&lang=pt>. Acesso em: 29 jul. 2010.
103
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
104
23. BRACKEN, Michael B. Steroids for acute spinal cord injury. In: The Cochrane Library,
Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=r
eviews&mfn=504&id=&lang=pt&dblang=&lib=COC>. Acesso em: 8 ago. 2010.
24. FILIPPINI, Graziella et al. Corticosteroids or ACTH for acute exacerbations in
multiple sclerosis. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://
cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=696&id=&lang=pt&db
lang=&lib=COC>. Acesso em: 8 ago. 2010.
25. HODSON, Elisabeth M.; WILLIS, Narelle S.; CRAIG, Jonathan C. Corticosteroid
therapy for nephrotic syndrome in children. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010.
Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn
=816&id=&lang=pt&dblang=&lib=COC>. Acesso em: 8 ago. 2010.
26. MANZUR, Adnan Y. et al. Glucocorticoid corticosteroids for Duchenne muscular
dystrophy. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://cochrane.
bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=2045&id=&lang=pt&dblang=&li
b=COC>. Acesso em: 8 ago. 2010.
27. CRISWELL, Limpsey et al. Moderate-term, low-dose corticosteroids for rheumatoid
arthritis. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://cochrane.
bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=586&id=CD001158&lang=pt&d
blang=&lib=COC>. Acesso em: 8 ago. 2010.
28. KIRWAN, John R.; BIJLSMA, Johannes W. J.; BOERS, Maarten; SHEA, Beverley.
Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. In:
The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/
cochrane/show.php?db=reviews&mfn=3658&id=&lang=pt&dblang=&lib=COC>.
Acesso em: 8 ago. 2010.
29. KATCHAMART, Wanruchada et al. Methotrexate monotherapy versus methotrexate
combination therapy with non-biologic disease modifying a nti-rheumatic drugs for
rheumatoid arthritis. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://
cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=4292&id=&lang=pt&d
blang=&lib=COC>. Acesso em: 9 ago. 2010.
30. ORTIZ, Zulma et al. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients
receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. In: The Cochrane Library, Issue 7,
2010. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews
&mfn=436&id=&lang=pt&dblang=&lib=COC>. Acesso em: 9 ago. 2010.
31. SUAREZ-ALMAZOR, Maria E. et al. Antimalarials for treating rheumatoid arthritis.
In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/
cochrane/show.php?db=reviews&mfn=444&id=&lang=pt&dblang=&lib=COC>.
Acesso em: 9 ago. 2010.
32. WALKER-BONE, Karen; FARROW, Sarah. Rheumatoid arthritis. Comparing
different drugs for initial treatment: antimalarial drugs (first-line treatment). In:
Clinical Evidence, ago. 2007. Disponvel em: <http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/
conditions/msd/1124/1124_I3.jsp>. Acesso em: 9 ago. 2010.
33. JESSOP, Sue; WHITELAW, David A.; DELAMERE, Finola M. Drugs for discoid
lupus erythematosus. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://
cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=1464&id=&lang=pt&d
blang=&lib=COC>. Acesso em: 9 ago. 2010.
34. WALKER-BONE, Karen; FARROW, Sarah. Rheumatoid arthritis. Comparing
different drugs for initial treatment: methotrexate (first-line treatment). In: Clinical
Evidence, ago. 2007. Disponvel em: <http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/
conditions/msd/1124/1124_I1.jsp>. Acesso em: 9 ago. 2010.
35. SUAREZ-ALMAZOR, Maria E. et al. Methotrexate for treating rheumatoid arthritis.
In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/
cochrane/show.php?db=reviews&mfn=442&id=&lang=pt&dblang=&lib=COC>.
Acesso em: 10 ago. 2010.
36. JONES, Graeme; CROTTY, Maria; BROOKS, Peter. Interventions for treating
psoriatic arthritis. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Disponvel em: <http://
cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=203&id=&lang=pt&db
lang=&lib=COC>. Acesso em: 10 ago. 2010.
105
106
Antialrgicos e medicamentos
usados em anafilaxia
111
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
112
Anti-infectantes
Anti-infectantes
5 Anti-infectantes
5.1 Antibacterianos
Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho
A introduo dos agentes antimicrobianos na medicina moderna foi um
passo gigantesco na diminuio dos coeficientes de morbidade e mortalidade
humanas. Nenhum outro grupo de frmacos, ou tcnica cirrgica, teve, at hoje,
tanta influncia na sade das populaes como a descoberta dos antibiticos.
O sucesso na teraputica antimicrobiana depende de trs elementos: o frmaco, o hospedeiro e o microrganismo. O clnico, ao fazer a escolha do antimicrobiano, deve levar em conta a relao existente entre o microrganismo
e o frmaco (sensibilidade), a relao entre o microrganismo e o hospedeiro
(doena) e ainda a relao entre o hospedeiro e o frmaco (farmacocintica).
Ao no ponderar algumas dessas relaes, a escolha e o tratamento podem estar
comprometidos1.
Fatores relacionados ao microrganismo compreendem especialmente sua
identificao e sensibilidade. Ao hospedeiro, sua condio imunolgica, idade,
possibilidade de gravidez, funo heptica e renal e ainda o lugar da infeco.
Por fim, mas no menos importante, imperativo o conhecimento do frmaco a ser empregado: seu mecanismo de ao, propriedades farmacocinticas e
toxicidade seletiva.
Dados nacionais e mundiais mostram que muito grande o nmero de prescries desnecessrias ou inadequadas desses medicamentos, alm do uso sem
prescrio mdica. O uso em pediatria (at 10 anos de idade) atinge cerca de
30% da utilizao humana. A maioria destas prescries visa a profilaxia ou a
utilizao, consciente ou no, em infeces de etiologia viral, propriedades que
esses frmacos sabidamente no possuem1.
O uso desmedido e sem justificao, associado ainda ao uso veterinrio e
agropecurio, tem levado a situaes cada vez mais crticas em virtude da seleo de microrganismos multirresistentes.
A literatura farta em apontar dados que mostram relao direta entre o uso
e os ndices de resistncia bacteriana, ou seja, quanto mais utilizado, maiores
so os ndices de resistncia ao frmaco e, portanto, menor sua eficcia. Pases que adotaram restries e maior controle para o uso desses medicamentos
observam maior eficcia dos antimicrobianos2. O uso racional e adequado
indispensvel para a manuteno da atividade dessa valiosa classe teraputica3-5.
Esse captulo tratar dos antimicrobianos selecionados pela Rename 2010,
subsidiando o prescritor com importantes informaes que devero pautar a
escolha do medicamento a ser empregado, dose, via de administrao, tempo de
teraputica e uso associado.
Referncias
1.
2.
3.
115
4.
5.
5.1.1
Penicilinas
Simone Sena Farina e Silvio Barberato Filho
116
Anti-infectantes
2.
3.
4.
5.
5.1.2 Carbapenmicos
Maria Ins de Toledo e Simone Sena Farina
Imipenm, antibitico de estrutura betalactmica, usado em combinao
com cilastatina (na proporo de 1:1), inibidor das peptidases renais que metabolizam o imipenm. Isso propicia aumento das concentraes de imipenm,
especialmente no trato urinrio. A cilastatina, apesar de ter estrutura semelhante ao imipenm, desprovida de atividade antimicrobiana1 e parece ter efeito
nefroprotetor2. Imipenm ativo contra muitas bactrias gram-negativas e positivas, aerbias e anaerbias, incluindo infeces causadas por Pseudomonas e
Acinetobacter spp. Porm, deve ser reservado para infeces de hospital graves
causadas por bactrias altamente resistentes3. Tem atividade sobre microrganismos resistentes a muitos tipos de antibiticos, incluindo outros betalactmicos, mas no tem atividade contra S. aureus resistente a meticilina, E. faecium
e enterococo resistente a vancomicina2. Ademais, a combinao tem mnima
resistncia cruzada com outros antibiticos4.
Ensaios clnicos no mostraram diferenas relevantes entre meropenm e
imipenm mais cilastatina2. Ertapenm no ativo contra patgenos atpicos
respiratrios e tem limitada atividade contra pneumococos resistentes a penicilina. Contrariamente aos dois outros carbapenmicos, no ativo contra Pseudomonas e Acinetobacter spp2 (ver monografia, pgina 774).
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.1.3
Cefalosporinas
Fernando de S Del Fiol e Maria Ins de Toledo
As cefalosporinas constituem grande e valioso grupo de antimicrobianos utilizados em clnica. A maioria deriva da cefalosporina original (cefalosporina C)
117
118
Anti-infectantes
3.
4.
5.
6.
7.
5.1.4
Aminoglicosdeos
Maria Ins de Toledo e Simone Sena Farina
Aminoglicosdeos so antimicrobianos usados principalmente no tratamento de pacientes com infeces graves causadas por bactrias gram-negativas
aerbias. So ineficazes contra anaerbios1. Os principais representantes de uso
corrente so gentamicina, amicacina, estreptomicina e tobramicina. So bactericidas e todos tm eficcia semelhante. Com o desenvolvimento de antimicrobianos menos txicos, o uso de aminoglicosdeos tem sido contestado. No
entanto, por terem comprovada eficcia, raro desenvolvimento de resistncia
bacteriana, pequeno risco de alergias e baixo custo, continuam sendo largamente utilizados, especialmente no tratamento de pacientes internados com
infeces graves2. Em razo de ototoxicidade e nefrotoxicidade, as doses desses
antimicrobianos devem ser muito bem definidas, e seus possveis efeitos txicos
em potncia devem ter monitoria durante todo o tratamento.
Amicacina mais resistente s enzimas responsveis pela inativao de
aminoglicosdeos, tendo por isso atividade contra cepas de enterobactericeas
e Pseudomonas resistentes a outros membros do grupo1, 3. Para preservar a susceptibilidade bacteriana, o uso deve ser restrito para tratamento de infeces
por microrganismos resistentes gentamicina4 (ver monografia, pgina 972).
Estreptomicina (ver item 5.2.2 na pgina 128) (ver monografia, pgina
982).
Gentamicina o prottipo do grupo. usada no tratamento de infeces
graves, causadas por bacilos gram-negativos aerbios, incluindo Pseudomonas
aeruginosa. empregada em infeces sistmicas graves, em associao com
betalactmicos e vancomicina, pois estes frmacos aumentam a penetrao intracelular da gentamicina, resultando na ampliao do espectro contra bactrias
gram-positivas aerbias e bactrias anaerbias, e da eficcia do aminoglicosdeo1 (ver monografia, pgina 984).
Referncias
1.
2.
3.
REESE, R. E.; BETTS, R. F. Antibiotic uses. In: BETTS, R. F.; CHAPMAN, S. W.;
PENN, R. L. (Eds.). Reese and Bettsa pratical approach to infectious diseases. 5. ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p. 969-1153.
MACHADO, A. R. L. Aminoglicosdeos. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER,
L.; FERREIRA, M. B. C. (Eds.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica
racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 377-381.
BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY
OF GREAT BRITAIN. British national formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group
and APS Publishing, 2009. Disponvel em: <http://www.medicinescomplete.com>.
119
4.
5.1.5
120
Anti-infectantes
2.
3.
4.
5.
HITCHINGS, G. T. The biochemical basis for the antimicrobial activity of septrin. In:
BERNSTEIN, L. S.; SALTER, A. J. (Eds.). Trimethropin/Sulphametoxazole in bacterial
infections. Edinburgh: Churchil Livingstone, 1973. p. 7-16.
SENGUPTA, S. et al. DNA damage and prophage induction and toxicity of
nitrofurantoin in Escherichia coli and Vibrio cholerae cells. Mutat Res., Amsterdam, v.
244, n. 1, p. 55-60, 1990.
KLASCO RK. (Ed.). DRUGDEX System. Greenwood Village: Thomson Micromedex,
2009. Disponvel em: <http://www.portaldapesquisa.com.br>
REESE, R. E.; BETTS, R. F.; GUMUSTOP, B. Handbook of antibiotics. 3. ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. p. 446-462.
5.1.6
Macroldeos
Maria Ins de Toledo e Fernando de S Del Fiol
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5.1.7 Fluoroquinolonas
Silvio Barberato Filho e Simone Sena Farina
Fluoroquinolonas so ativas contra bacilos e cocos gram-negativos aerbios,
incluindo Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
(Branhamella catarrhalis), Neisseria gonorrhoeae e Pseudomonas aeruginosa.
Apresentam atividade tambm contra micobactrias, micoplasmas e Rickettsia.
So menos ativas contra microrganismos gram-positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Enterococcus faecalis)1. No h atividade contra a maioria das cepas de Acinetobacter e so pouco ativas contra anaerbios2,
3
. Em bacilos gram-negativos, podem induzir resistncia a antimicrobianos
de outras classes, como cefalosporinas, aminoglicosdeos e carbapenmicos3.
Apresentam efeito ps-antibitico prolongado e meias-vidas relativamente longas, permitindo intervalos de dose de 12 a 24 horas e favorecendo a adeso
ao tratamento. Essas vantagens farmacocinticas no devem apoiar o emprego frequente e sem critrio de fluorquinolonas, mesmo porque o alto custo e a
emergncia crescente de resistncia limitam seu uso. Infeces por microrganismos sensveis a outros antimicrobianos no devem ser a priori tratadas com
fluorquinolonas, cujo uso deve ser preservado para situaes em que ocorram
bactrias multirresistentes ou contraindicaes clnicas aos agentes de primeira
linha, como penicilinas, penicilinas associadas a inibidores de betalactamases,
macroldeos e tetraciclinas3. Geralmente no so recomendadas para crianas,
adolescentes, grvidas e lactantes e devem ser usados com muita cautela por
causa de efeitos adversos sobre as articulaes1, 2, 4.
122
Anti-infectantes
Ciprofloxacino tem amplo espectro, boa biodisponibilidade, boa penetrao tecidual, meia-vida longa e relativa segurana. Deve ser reservado ao tratamento de infeces causadas por bactrias gram-negativas aerbias, incluindo
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Neisseria e Pseudomonas aeruginosa (infeces urinrias complicadas, geniturinrias, respiratrias, infeces cutneas
e de tecidos moles, sseas e articulares, intra-abdominais junto de metronidazol)2, 4. No deve ser empregado em pneumonia pneumoccica4. O uso abusivo
determina emergncia crescente de resistncia microbiana3. (ver monografia,
pgina 524)
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.1.8
Glicopeptdeos
Maria Ins de Toledo e Silvio Barberato Filho
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
5.1.9
Lincosamidas
Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo
As lincosamidas so bacteriostticas ou bactericidas, dependendo da concentrao, com atividade contra muitos gram-positivos e Bacteroides spp. So
representadas pela lincomicina e clindamicina, que apresenta maior atividade
in vitro e maior absoro oral1.
Clindamicina um bacteriosttico com atividade contra Streptococcus e
Staphylococcus resistentes penicilina2, 3, e a grande nmero de anaerbios2,
3
, especialmente Bacteroides fragilis3. utilizada na profilaxia de endocardite
quando as penicilinas no so apropriadas2, 4. Seu uso limitado pelos efeitos
adversos2, em especial a colite associada a antibiticos, mais frequente com uso
de clindamicina do que com outros antibiticos2-4. Este efeito pode ser fatal e
ocorre principalmente em mulheres e idosos2, sendo necessrio suspender o
tratamento caso ocorra diarreia2, 3 (ver monografia, pgina 526).
Referncias
1.
2.
3.
4.
124
Anti-infectantes
5.1.10 Tetraciclinas
Silvio Barberato Filho e Fernando de S Del Fiol
Tetraciclinas so usadas principalmente no tratamento de infeces causadas por Rickettsia, Chlamydia e Mycoplasma, bem como uma variedade de
bactrias atpicas gram-negativas e gram-positivas Susceptveis. Por causa do
risco de desenvolvimento de resistncia, tetraciclinas so empregadas em infeces causadas por bactrias tpicas apenas quando outros a nti-infectantes
estiverem contraindicados ou forem inefetivos1. A eficcia bacteriosttica dos
diversos representantes semelhante, mas pode haver discreta superioridade
de representantes mais lipoflicos, como minociclina e doxiciclina2. Tetraciclina
considerada prottipo do grupo, mas doxiciclina apresenta vantagens clnicas
e substituiu a tetraciclina na maioria das infeces2. Doxiciclina est indicada
em infeces por Rickettsia, Chlamydia (psitacose, ornitose, tracoma, doena
inflamatria plvica, uretrite, salpingite, linfogranuloma venreo, conjuntivite
e prostatite), Mycoplasma, Plasmodium falciparum (como opo mefloquina,
em profilaxia), Calymatobacterium granulomatis (granuloma inguinal), brucelose, clera e peste3, 4. Alteraes dentrias (hipoplasia de esmalte e colorao
dos dentes) e de crescimento sseo e rara insuficincia heptica decorrente
de infiltrao gordurosa em grvidas contraindicam seu emprego nessas e em
crianas at os oito anos de idade2.
Doxiciclina a tetraciclina de escolha em virtude de suas vantagens farmacocinticas, menor toxicidade, maior adeso ao tratamento e boa relao de custo-benefcio3, 5. Ao contrrio das tetraciclinas mais antigas, no h interferncia
de alimentos2. Sua meia-vida propicia administrao a cada 12 horas5. Tem indicao em infeces sexualmente transmissveis (DST), pois atua em muitos
microrganismos causais2. Pode ser empregada como tratamento alternativo de
sfilis e gonorreia em paciente alrgico penicilina3. Alm da contraindicao
para grvidas e crianas at 8 anos3, no pode ser adminitrada em pacientes com
insuficincia heptica grave3, porfiria3, 6 ou lpus eritematoso sistmico3. No tratamento da febre maculosa, apesar de contestaes, a Academia Americana de
Pediatria fez recomendao de uso da doxiciclina, independente da idade, por
sua maior efetividade em comparao com o cloranfenicol7; outros trabalhos
tm confirmado a essa proposta1, 8-10. (ver monografia, pgina 543)
Tetraciclina (ver item 5.2.1, pgina 127) (ver monografia, pgina 603)
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
125
7.
5.1.11 Anfenicis
Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho
Abrangem cloranfenicol e tianfenicol, antibiticos bacteriostticos de amplo
espectro de atividade, atuando contra bactrias gram-positivas, gram-negativas,
riqutsias, clamdias e micoplasmas.
Cloranfenicol: antibitico produzido pelo Streptomyces venezuelae, microrganismo isolado pela primeira vez em 1947, em amostra de solo coletada
na Venezuela, por Burkholder e por pesquisadores da universidade de Illinois1.
Tem como principais indicaes as infeces graves no SNC, epiglotite aguda na
criana, alm de febre tifoide. Apresenta como principal e mais grave efeito, alteraes hematolgicas importantes, como aquelas observadas na medula ssea.
O cloranfenicol afeta o sistema hematopoitico de duas maneiras: por um efeito
txico relacionado com a dose, que se manifesta em forma de anemia, leucopenia ou trombocitopenia, e por resposta idiossincrtica manifestada por anemia
aplstica, que, em muitos casos, leva a pancitopenia fatal2, 3. Outro importante
efeito a ser observado com o uso do cloranfenicol, refere-se sndrome cinzenta do recm-nascido. Tal sndrome geralmente comea entre dois e nove dias
(em mdia quatro dias) do incio do tratamento. As manifestaes nas primeiras
24 horas consistem em vmitos, recusa suco, respirao irregular e rpida,
distenso abdominal, perodos de cianose e evacuao de fezes moles de colorao esverdeada. Todas as crianas mostram-se gravemente doentes no final do
primeiro dia e, nas 24 horas seguintes, tornam-se flcidas, adquirem colorao
acinzentada e apresentam hipotermia3 (ver monografia, pgina 501).
Referncias
1.
2.
3.
5.1.12 Imidazlicos
Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol
Metronidazol agente antibacteriano e antiprotozorio (ver item 5.6.2.1, pgina 149)1. Tem ampla atividade contra bactrias anaerbicas como B. fragilis,
outras espcies de Bacteroides e Fusobacterium spp e C. difficile1. Tambm ativo
contra Helicobacter pylori (ver item 16.3, pgina 276)1. Bactrias Susceptveis
raramente desenvolvem resistncia a esse frmaco2, 3. Deve ser utilizado com
restries na gravidez e lactao, por apresentar carcinogenicidade em potncia
126
Anti-infectantes
e ser excretado no leite materno2. Interage com lcool, produzindo efeito smile
ao do dissulfiram, sendo recomendado evitar o consumo de bebidas alcolicas
durante o tratamento1. A administrao intravenosa deve ser substituda pela
oral, to logo seja possvel, pois os teores sricos obtidos com as duas vias so
comparveis2 (ver monografia, pgina 850).
Referncias
1.
2.
3.
2.
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3.
4.
5.
6.
7.
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2.
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Anti-infectantes
5.3
Antifngicos
ngela Maria de Souza Ponciano
5.3.1 Sistmicos1-4
Fungos podem ser classificados de acordo com sua aparncia e modo de
crescimento. Exemplos de leveduras so Candida e Cryptococcus spp., enquanto
bolores incluem Aspergillus spp., dermatfitos, e fungos Mucorales (zigomice131
Anti-infectantes
Criptococose infeco incomum que acomete pessoas imunocomprometidas, especialmente pacientes com Aids, e pode causar risco de morte. Meningite criptoccica a forma mais comum de meningite fngica. O tratamento
de escolha na meningite criptoccica anfotericina B por infuso intravenosa,
seguida por fluconazol via oral por 8 semanas ou at resultado negativo de culturas. Na criptococose, fluconazol algumas vezes dado sozinho como opo
para pacientes com Aids com infeces localizadas ou para os que no podem
tolerar anfotericina. Se h xito no tratamento, fluconazol pode ser usado para
profilaxia contra a recada at que a imunidade se recupere.
Histoplasmose rara em climas temperados e pode acarretar risco de morte,
particularmente em pessoas infectadas pelo HIV. Itraconazol pode ser usado
para tratamento de pacientes imunocompetentes com infeco no menngea
indolente, incluindo histoplasmose pulmonar crnica. Anfotericina B por infuso intravenosa preferida em pacientes com infeces fulminantes ou graves.
Seguindo-se o sucesso do tratamento, itraconazol pode ser usado para profilaxia
contra a recada.
Pacientes imunocomprometidos esto em risco particular de apresentar infeces fngicas e podem receber frmacos antifngicos profilaticamente; antifngicos triazlicos so frmacos de escolha para a profilaxia. Fluconazol
mais rapidamente absorvido do que itraconazol, porm fluconazol no efetivo
contra Aspergillus spp.
Anfotericina B um polinico anfotrico da classe dos antibiticos antifngicos. Por ser quase insolvel em gua pode ser preparado na forma de
suspenso coloidal de anfotericina B e desoxicolato sdico para administrao
intravenosa. A anfotericina B tem amplo espectro de ao, que inclui leveduras
clinicamente importantes, microrganismos responsveis por micoses endmicas e fungos patognicos5. um agente eficaz para infeces fngicas sistmicas,
sendo o frmaco de escolha contra infeces micticas em potncia fatais6. A
toxicidade da anfotericina B pode se manifestar por reaes imediatas, que so
relacionadas com a infuso do frmaco, e reaes que ocorrem mais lentamente,
como leso renal. Estima-se que nefrotoxicidade ocorra em 80% dos pacientes7.
O desenvolvimento de formulaes lipdicas diminui a toxicidade da anfotericina B e preserva a sua ao antifngica8. Porm, a toxicidade das apresentaes
convencionais pode ser diminuda por meio de lenta velocidade de infuso sem
diminuio de eficcia, ademais, elas tm custo menor se comparadas com as
formulaes lipdicas (ver monografia, pgina 396).
Fluconazol, um antifngico triazlico, pode ser usado de forma sistmica por
via oral ou de forma tpica, sendo eficaz em vrias doenas causadas por agentes
fngicos. De acordo com revises do Clinical Evidence, o fluconazol pode ser usado no tratamento de candidase vulvovaginal, provendo cura clnica em 6 meses
e remisso de sintomas em 6 meses nos casos de recorrncia, sendo to eficaz
quanto o cetoconazol e o clotrimazol, porm tendo a vantagem de ser utilizado
em dose nica nesse tipo de infeco2, 6, 9. Em casos de candidase orofarngea,
estudos mostram que o fluconazol eficaz no tratamento e na profilaxia em adultos e crianas imunocompetentes ou imunocomprometidos relacionados a tratamentos contra cncer, como quimioterapia ou radioterapia, ou infeco por
HIV, e considerado frmaco de escolha nesse ltimo caso, sendo mais eficaz que a
nistatina oral ou a anfotericina B no caso de crianas. Porm, os mesmos estudos
ressaltam que, em casos de profilaxia em pacientes que realizaram transplante e
tratamento da infeco fngica em adultos imunocomprometidos por tratamento
do cncer, o fluconazol no tem vantagem em comparao a anfotericina B, preferida por ser mais barata e o nico antifngico com efeito sobre a mortalidade,
portanto, excees afirmao anterior. O uso profiltico contnuo do frmaco
em questo mais eficaz que o tratamento intermitente na preveno de recorrn133
cias de candidase orofarngea, uma estratgia vlida para pacientes com alta frequncia desse tipo de infeco6, 10-12. O fluconazol tambm pode ser usado como
opo na terapia supressora em pacientes com Aids com criptococose disseminada, principalmente em casos de meningite criptoccica, quando no h resposta
ao tratamento com a anfotericina B ou quando o paciente intolerante ao citado
frmaco2, 6. O fluconazol considerado o frmaco de escolha no tratamento da
meningite coccidioide, e vem substituindo a anfotericina B como tratamento de
escolha nos casos de infeces pulmonares e sistmicas pelo Coccidioides immitis2,
6
(ver monografia, pgina 707).
Itraconazol um dioxolanotriazol sinttico oral que inibe a sntese de membranas celulares dos fungos. Tem amplo espectro de atividade que inclui dermatfitos e leveduras13. A absoro no trato gastrintestinal melhorada se for
administrado com alimentos ou em condies cidas. A dose adulta usual para
infeces cutneas 100-200 mg/dia, dependendo da infeco que est sendo
tratada13, 14. O frmaco se liga intensamente s protenas, com apenas 0,2% circulando como frao livre. A farmacocintica pode no ser linear por causa
da saturao do metabolismo. A concentrao de itraconazol na pele usualmente mais elevada que a sua concentrao plasmtica, sendo extensivamente
biotransformado pelo fgado15. De acordo com provas disponveis, o uso do
itraconazol aplica-se s formas benignas e de moderada gravidade das paracoccidioidomicoses16, 17, histoplasmose (formas benignas e de moderada gravidade,
alm da profilaxia primria e secundria18) e esporotricose (formas localizadas
e linfocutneas, pulmonar benigna e de moderada gravidade, osteoarticular e
profilaxia secundria depois de teraputica de induo nas formas graves19) (ver
monografia, pgina 795).
5.3.2 Tpicos
As micoses cutneas so infeces superficiais da pele, cabelo ou unhas. Em
essncia, nenhum tecido vivo invadido; entretanto, uma variedade de mudanas patolgicas ocorre no hospedeiro pela presena de fungos e/ou seus produtos metablicos. Os principais agentes etiolgicos so:
a) Fungos dermatofticos pertencentes aos gneros Microsporum, Trichophyton
e Epidermophyton que causam infeco cutnea ou tinha do couro cabeludo,
da pele glabra, unhas e pele.
b) Malassezia furfur, uma levedura lipoflica responsvel pela pitirase versicolor, pitirase folicular, dermatite seborreica e pitirase capitis (caspa grave).
c) Candida albicans e espcies relacionadas, causando candidase da pele, membrana mucosa e unhas.
A conduta usual nas infeces cutneas em pacientes imunocompetentes
tratar com agentes tpicos. A terapia sistmica necessria no comprometimento de unhas ou couro cabeludo ou se a infeco de pele estiver generalizada, disseminada (quando a infeco espalha-se do lugar primrio para outros rgos
no corpo), ou topicamente intratvel, e em infeces crnicas por leveduras no
respondentes aos tratamentos. A raspagem da pele deveria ser examinada se
a terapia sistmica est sendo considerada ou se houver dvida sobre o diagnstico. A maioria das infeces de pele em seus estdios iniciais respondem a
agentes tpicos. Exemplos so a tinha interdigital, a cruris, e a de outras partes
do corpo.
O tratamento antifngico pode no ser necessrio em pacientes assintomticos com infeco nas unhas por tinha. Se o tratamento necessrio, um antifngico sistmico mais efetivo que a terapia tpica. Quando a terapia oral considerada, obrigatrio confirmar que o dermatfito ou a infeco por levedura
est presente, seja por microscopia ou cultura. Os antifngicos imidazlicos,
como o cetoconazol e miconazol, so todos efetivos. Frmacos tpicos podem
134
Anti-infectantes
2.
3.
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5.
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
5.5
SUH, J. S.; SEPKOWITZ, K.A. Opportunistic infections in HIV disease. In: BETTS,
R. F.; CHAPMAN, S. W.; PENN, R. L. (Ed.). Reese and Bettsa pratical approach to
infectious Diseases. 5th. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p. 649718.
BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY
OF GREAT BRITAIN. British national formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing
Group and APS Publishing, 2009. Disponvel em: <http://www.medicinescomplete.
com>.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Institutes of
Health. HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
Pediatric Infectious Diseases Society. American Academy of Pediatrics. Guidelines
for prevention and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and HIVinfected children. Rockville: Aids Info, 2008. Disponvel em: <http://Aidsinfo.nih.gov/
contentfiles/Pediatric_OI.pdf>
KLASCO, R. K. (Ed): DRUGDEX System. Greenwood Village: Thomson Micromedex,
2010. Disponvel em: <http://www.portaldapesquisa.com.br>
THOMAS JR, C. F.; LIMPER, A. H. Treatment and prevention of Pneumocystis
carinii (P. jirovecii) pneumonia in non-HIV-infected patients. 2008. Disponvel em:
<http://www.uptodate.com/home/content/topic.do?topicKey=immuninf/10047>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST e Aids. Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo
HIV 2008. 7. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes
infectados pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Verso preliminar).
Antivirais
Miriam de Barcellos Falkenberg
Anti-infectantes
que a profilaxia reduz morbidade e mortalidade associadas doena por citomegalovrus em receptores de transplantes de rgos slidos. Em comparao
direta feita em sete ensaios clnicos, ganciclovir foi mais eficaz que aciclovir (ver
monografia, pgina 735).
5.5.2 Antirretrovirais
A terapia antirretroviral combinada resultou em significativas melhoras dos
ndices da eficcia farmacolgica (carga viral e contagem de clulas CD4+) e da
expectativa de vida entre pacientes HIV positivos. Um esquema ideal deve apresentar eficcia sustentada e ser bem tolerado pelo paciente, sem efeitos adversos
e interaes de medicamentos que representem risco significativo. Atualmente
dispe-se de mais de 20 frmacos antirretrovirais em seis classes de mecanismos de ao, sendo a maioria dos frmacos ativos por inibir enzimas envolvidas
na replicao (transcriptase reversa) ou na maturao viral (protease do HIV).
Embora a erradicao do vrus ainda no seja possvel, o grande nmero de
combinaes possveis permite maioria dos pacientes dispor de alternativas
em caso de surgimento de resistncia ou de reaes adversas graves13. A diversidade dos pacientes em relao ao estado de sade, idade, histria de tratamento, resistncia a frmacos, polimedicao, entre outros fatores, torna bastante
complexas as decises sobre o esquema de tratamento, que deve ser avaliado
para cada paciente. Mesmo que muitos dos efeitos adversos mais comuns no
sejam de extrema gravidade, eles podem afetar a qualidade de vida do paciente
e sua motivao para aderir ao esquema teraputico. Por outro lado, a manifestao de resistncia a mltiplos frmacos e a transmisso de cepas de HIV
resistentes pode limitar a eficcia clnica em certos casos, o que faz com que a
busca de novos frmacos se mantenha como um desafio premente. Em curto
prazo, esforos para prevenir a transmisso do vrus e para melhorar a adeso
dos pacientes ao tratamento continuam sendo objetivos de fundamental importncia14. Esquemas combinando dois inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN) e um terceiro agente selecionado entre inibidores
da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN) ou inibidores
de protease (IP) continuam sendo terapia de primeira linha, pela diminuio
da manifestao de resistncia, e pela contnua reduo de morbidade e mortalidade15. Desde que este padro foi adotado, tenta-se simplificar os esquemas
de administrao por meio de combinaes em doses fixas ou formulaes que
permitam reduzir o nmero de doses unitrias por dia, com vistas a melhorar
a adeso por parte dos pacientes. Variantes de esquemas com quatro ou mais
frmacos podem incluir inibidores de protease associados a ritonavir como adjuvante farmacolgico. De modo geral, os frmacos de introduo mais recente
(pertencentes ou no a novas classes teraputicas) devem ser reservados para
pacientes cujas opes so limitadas pelo perfil de resistncia ou intolerncia
a outros antirretrovirais. A questo de quando iniciar a terapia antirretroviral
tem sido revista, havendo evidncias de que a antecipao do incio da terapia
possa trazer benefcio no sentido de reduzir danos potencialmente irreversveis
no sistema imunolgico15.
5.5.2.1 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de
nucleosdeo
Pelo menos dois inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo
ou nucleotdeo (ITRN) devem ser usados concomitantemente a um inibidor
da transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo (ITRNN) ou um inibidor
de protease (IP) no tratamento de primeira linha13. Como alternativa, podem-se usar trs representantes desse grupo, contendo abacavir ou fumarato de
tenofovir desoproxila, quando h complicaes adicionais com o inibidor da
140
Anti-infectantes
a tratamento, alm de facilitar a logstica de estocagem e distribuio24. A combinao associa-se a acidose ltica e esteatose heptica25. Reviso Cochrane20
evidenciou que a administrao a grvidas HIV positivas no perodo pr-natal,
intraparto e p s-parto, e ao neonato durante uma semana aps o parto eficaz
na profilaxia da transmisso vertical (ver monografia, pgina 1058).
5.5.2.2 Inibidores de transcriptase reversa no anlogos de
nucleosdeo
Os inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeo apresentam como grande desvantagem a emergncia de resistncia viral por mutao
nica; possivelmente haja resistncia cruzada a todos os medicamentos dessa
classe.
Efavirenz (EFZ) usado internacionalmente em combinao com dois
ITRN no esquema de primeira linha para pacientes virgens de tratamento ou
no esquema alternativo para combate infeco por HIV26. Nas diretrizes brasileiras13 o esquema de primeira linha para adultos inclui zidovudina + lamivudina associados a efavirenz ou lopinavir + ritonavir ou atazanavir + ritonavir.
Efavirenz em dose oral de 600 mg pode ser administrado uma vez ao dia, o
que favorece a adeso. Apresenta efeitos adversos psiquitricos, especialmente
depresso, mais evidente em pessoas com quadros depressivos prvios27. Efavirenz deve ser indicado como primeira opo em pacientes com tuberculose e
contagem CD4 inferior a 200/mm3, por ser o nico antirretroviral que se mostra
seguro em uso concomitante com rifampicina, apesar do risco desta reduzir
nveis sricos de efavirenz28. Os autores de estudo semelhante na Tailndia limitam suas concluses a pacientes com cerca de 50 kg, recomendando estudos
complementares com outros grupos tnicos e pacientes de maior peso corporal29 (ver monografia, pgina 656).
Nevirapina (NVP) substitui o efavirenz em tratamento inicial, quando este
no puder ser utilizado e para preveno da transmisso vertical do HIV. Em
ensaio clnico, a taxa de transmisso em mes que receberam nevirapina foi
de 13,1% comparativamente a 21,5% nas tratadas com zidovudina30. Em reviso Cochrane20, nevirapina dada em dose nica a mulheres HIV positivas durante o trabalho de parto e aos neonatos, imediatamente aps o nascimento,
mostrou-se muito eficaz, constituindo alternativa associao de zidovudina
+ lamivudina, se esta no foi iniciada no perodo pr-natal. Estudo multicntrico comparando pacientes que receberam nevirapina (1 ou 2 vezes ao dia) ou
efavirenz associados a lamivudina e estavudina evidenciou eficcia semelhante,
mas maior toxicidade com regime em que nevirapina era administrada em dose
nica diria31 (ver monografia, pgina 861).
5.5.2.3 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de
nucleotdeo
Fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) um pr-frmaco que por ao
enzimtica convertido em difosfato de tenofovir, que tem efeito antirretroviral
e tambm inibe replicao do vrus da hepatite B. Por este motivo, recomendado atualmente como parte do esquema de primeira linha em pacientes HIV
positivos coinfectados com vrus da hepatite B, em associao com outro anlogo de nucleosdeo, combinado a um ITRNN ou IP. efetivo contra cepas de
vrus da hepatite B resistentes a lamivudina. A experincia com este frmaco em
pacientes com hepatite crnica ainda relativamente recente, sendo necessrio
determinar o risco a longo prazo, especialmente de nefrotoxicidade, reduo da
densidade ssea e osteomalacia18.
Tenofovir indicado para adultos e adolescentes com mais de 18 anos. Estudos tm demonstrado baixa incidncia de mutao que conduza resistncia
142
Anti-infectantes
mutaes que conferem resistncia cruzada com outros IP. alternativa para
o tratamento inicial quando regimes baseados em inibidores da protease so
preferveis aos que empregam ITRNN43 (ver monografia, pgina 973).
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
144
Anti-infectantes
14. EST, J. A.; CIHLAR, T. Current status and challenges of antiretroviral research and
therapy. Antiviral Res., Amsterdam, NL, v. 85, p. 25-33, 2010.
15. ZOLOPA, A. R. The evolution of HIV treatment guidelines: current state-of-the-art
of ART. Antiviral Res., Amsterdam, NL, v. 85, p. 241-244, 2010.
16. SHEY, M.; KONGNYUY, E.J.; SHANG, J.; WIYSONGE, C.S. A combination drug
of abacavir-lamivudine-zidovudine (Trizivir) for treating HIV infection and Aids.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010.
Art. No. CD005481. DOI: 10.1002/14651858.CD005481.pub3 Disponvel em:
<http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
17. PHILLIPS, E.; MALLAL, S. Successful translation of pharmacogenetics into the clinic:
the abacavir example. Mol. Diagn.Ther., [S.l.], v. 13, p.1-9 2009.
18. KHUNGAR, V.; HAN, S. H. A Systematic Review of side effects of nucleoside and
nucleotide drugs used for treatment of chronic Hepatitis B. Curr. Hepat. Rep., [S.l.], v.
9, n.2, p. 75-90, 2010.
19. YOUNG, T. N. et al. Antiretroviral post-exposure prophylaxis (PEP) for occupational
HIV exposure (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 4, 2009. Art. No.CD002835. DOI: 10.1002/14651858.
CD002835.pub1. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.
php>.
20. VOLMINK, J. et al. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child
transmission of HIV infection (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. No.CD003510. DOI:
10.1002/14651858.CD003510.pub2. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/
portal/php/index.php>.
21. LALLEMANT, M.; JOURDAIN, G.; LE COEUR, S.; KIM, S. et al. A trial of
shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human
immunodeficiency virus type 1. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 343, p. 982-391, 2000.
22. BROCKLEHURST, P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child
transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. No. CD000102. DOI: 10.1002/14651858.
CD000102.pub2. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.
php>.
23. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Recomendaes para profilaxia da
transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em grvidas. Braslia: Ministrio
da Sade, 2004.
24. WHO Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. The
selection and use of essential medicines: report of the WHO Expert Committee,
Geneva: WHO, 2005. (Who Technical Report Series, 933).
25. ERON, J. J. et al. Efficacy, safety, and adherence with a twice-daily combination
lamivudine/zidovudine tablet formulation, plus a protease inhibitor, in HIV infection.
Aids, [S.l.], v. 14, n. 6, p. 671-681, 2000.
26. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Recommendations for a public health
approach-2006 revision. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and
adolescents: towards universal access. Geneva: WHO, 2006. Available from: <http://
www.who.int/hiv/pub/guidelines/adult/en/index.html>.
27. JOURNOT, V. et al. ALIZE Study Group. Use of efavirenz is not associated with a
higher risk of depressive disorders: a substudy of the randomized clinical trial ALIZEANRS 099. Clin. Infect. Dis., Chicago, Ill., US, v. 43 n.2, p. 270, 2006.
28. GUPTA, S. B. et al. Aids Society of India Guidelines Development Committee. API
consensus guidelines for use of antiretroviral therapy in adults (API-ART guidelines).
Endorsed by the Aids Society of India. J. Assoc. Physicians India, [S.l.], v. 54, p. 57-74,
2006.
29. MANOSUTHI, W. et al. Efavirenz levels and 24-week efficacy in HIV-infected patients
with tuberculosis receiving highly active antiretroviral therapy and rifampicin. Aids,
[S.l.], v. 19, n. 14, p.1481-1486, 2005.
145
30. GUAY, L.A. et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with
zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala,
Uganda. HIVNET. 012 randomised trial. Lancet, London, v.354, p. 795-802, 1999.
31. SIEGFRIED, N.; VAN DEVENTER, P.J.; MAHOMED, F.A.; RUTHERFORD, G.
Stavudine, lamivudine and nevirapine combination therapy for treatment of HIV
infection and Aids in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. No. CD004535. DOI: 10.1002/14651858.
CD004535.pub2. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.
php>.
32. NELSON, M. R. et al. Expanded Access Team. The safety of tenofovir disoproxil
fumarate for the treatment of HIV infection in adults: the first 4 years. Aids, [S.l.], v.
21, n. 10, p. 1273-1278, 2007.
33. JOHNSON, M. A. et al. A once-daily lopinavir/ritonavir-based regimen provides
noninferior antiviral activity compared with a twice-daily regimen. J. Acquir. Immune
Defic. Syndr., [S.l.], v. 43, n. 2, p. 153-60, 2006a.
34. JOHNSON, M.; GRINSZTEJN, B.; RODRIGUEZ, C. et al. 96-week comparison of
once-daily atazanavir/ritonavir and twice-daily lopinavir/ritonavir in patients with
multiple virologic failures. Aids, [S.l.], v. 20, n. 5, p. 711-718, 2006b.
35. WHO Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. Report
of the Who Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines.
Geneva: WHO, 2007. Available from: <http://www.who.int/medicines/services/
expertcommittees/essentialmedicines/15_MAY_TRSreport.pdf>.
36. WALMSLEY, S. et al, for the M98-863 Study Team. Lopinavir-ritonavir versus
nelfinavir for the initial treatment of HIV infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 346, p.
2039-2046, 2002.
37. HUMPHREYS, E. H.; CHANG, L. W.; HARRIS, J. Antiretroviral regimens for
patients with HIV who fail first-line antiretroviral therapy. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, Art. No. CD006517. DOI:
10.1002/14651858.CD006517.pub4, 2010. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.
org/portal/php/index.php>.
38. LLIBRE, J. M. First-line boosted protease inhibitor-based regimens in treatmentnaive HIV-1-infected patients--making a good thing better. Aids Rev., [S.l.], v. 11, n.
4, p. 215-222, Oct./Dec. 2009.
39. CHANDWANI, A.; SHUTER, J. Lopinavir/ritonavir in the treatment of HIV-1
infection: a review. Ther. Clin. Risk. Manag. Oct, v. 4, n. 5, p.1023-1033, 2008.
40. ZORRILLA, C. D. et al. Clinical response and tolerability to and safety of saquinavir
with low-dose ritonavir in human immunodeficiency virus type 1-infected mothers
and their infants. Antimicrob. Agents Chemother., [S.l.], v. 51, n. 6, p. 2208-2210, 2007.
41. MARIN-NIEBLA, A. et al. Clinical and pharmacokinetic data support once-daily
low-dose boosted saquinavir (1,200 milligrams saquinavir with 100 milligrams
ritonavir) in treatment-naive or limited protease inhibitor-experienced human
immunodeficiency virus-infected patients. Antimicrob. Agents Chemother, [S.l.], v.
51, n.6, p. 2035-2042, 2007.
42. CAREY, D. et al. Lipid profiles in HIV-infected adults receiving atazanavir and
atazanavir/ritonavir: systematic review and meta-analysis of randomized controlled
trials. J. Antimicrob. Chemother. [S.l.], 16 Jun. 2010. (Epub ahead of print).
43. GIANOTTI, N.; SORIA, A.; LAZZARIN, A. Antiviral activity and clinical efficacy
of atazanavir in HIV-1-infected patients: a review. New Microbiol., [S.l.], v. 30, n.2, p.
79-88, 2007.
5.6
Antiparasitrios
5.6.1
Anti-helmnticos
Isabela Heineck
As helmintases representam grave problema de sade pblica, com variedade relacionada ao saneamento bsico, grau de escolaridade, condies socioeco146
Anti-infectantes
147
1.
REDDY, M.et al. Oral drug therapy for multiple neglected tropical diseases. A
Systematic Review. JAMA, Chicago, Ill, v. 298, n. 16, p. 1911-1924, 2007.
2. KEISER, J.; UTZINGER, J. Efficacy of current drugs against soil-transmitted helminth
infections. Systematic review and meta-analysis. JAMA, Chicago, Ill, v. 299, n. 16, p.
1937-1948, 2008.
3. De CARLI, G.A.; TASCA, T.; MACHADO, A. R.L. Parasitoses Intestinais. In:
DUCAN, B. B. et al. Medicina Ambulatorial: Condutas de ateno primria baseada
em evidencias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 1465-1475.
4. ADDISS, D. et al. Albendazole for lymphatic filariasis. Cochrane Database of
Systematic Reviews). In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art.No. CD 003753.
Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
5. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model formulary 2008. Geneva. 2008.
Disponvel em <http://www.who.int/selection_medicines/list/WMF2008.pdf>.
6. ABBA, K.; RAMARATNAM, S.; RANGANATHAN, L. N. Anthelmintics for people
with neurocysticercosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD 000215. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.
org/portal/php/index.php>.
7. HAIDER, B. A. et al. Effect of administration of antihelminthics for soil transmitted
helminths during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD005547. DOI: 10.1002/14651858.
CD005547.pub2. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.
php>.
8. SUNISH, I. P. et al. Impact of single dose of diethylcarbamazine and other antifilarial
drug combinations on bancroftian filarial infection variables: assessment after 2
years. Parasitol. Int., [S.l.], v. 55, n. 3, p. 233-236, 2006.
9. RAJENDRAN, R. et al. Community-based study to assess the efficacy of DEC plus
ALB against DEC alone on bancroftian filarial infection in endemic areas in Tamil
Nadu, south India. Trop. Med. Int. Health, [S.l.], v. 11, n. 6, p. 851-861, 2006.
10. YONGYUTH, P. Adverse reactions of 300 MG diethylcarbamazine, and in a
combination of 400 MG albendazole, for a mass annual single dose treatment, in
148
Anti-infectantes
11.
12.
13.
14.
15.
16.
migrant workers in Phang Nga province. J. Med. Assoc. Thai., Bangkok, TH, v. 90, n.
3, p. 552-563, 2007.
BRITISH MEDICAL ASSOCIATION; ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF
GREAT BRITAIN. British national formulary. Anthelmintics. 59. ed. March 2010.
London: BMJ Publishing Group: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain,
2007. Disponivel em: <http//www.medicinescomplete.com/mc/bnf>. Acesso em:
julho 2010.
STRONG, M.; JOHNSTONE, P. Interventions for treating scabies. Cochrane Database
of Systematic Reviews, Issue 7, 2010. Art. No.: CD000320. DOI:10.1002/14651858.
CD000320.pub2. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.
php>.
STOLK, W. A. et al. Effects of ivermectin and diethylcarbamazine on microfilariae
and overall microfilaria production in bancroftian filariasis. Am. J. Trop. Med. Hyg.,
Mclean, Va., US, v. 73, n.5, p. 881-887, 2005.
FERRARI, M. L. A. et al. Efficacy of oxamniquine and praziquantel in the treatament
of Schistosoma mansoni infection: a controlled trial. Bull. WHO, [S.l.], v. 81, p. 190196, 2003.
BYGOTT, J. M.; CHIODINI, P. L. Praziquantel: neglected drug? Ineffective treatment?
Or therapeutic choice in cystic hydatid disease? Acta Trop. Aug., [S.l.], v. 111, n. 2, p.
95-101, 2009.
SACONATO, H.; ATALLAH, A. Interventions for treating schistosomiasis mansoni.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In. The Cochrane Library, Issue 7, Art. No.
CD 000528. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
5.6.2
Antiprotozorios
Subcomisso Editorial
149
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DANS, L.; MARTNEZ, E. Amoebic dysentery. In: BMJ Clinical Evidence. [Web
publication date]: 01 Jan. 2007. Disponvel em: <http://clinicalevidence.bmj.com/>.
GONZLES, M. L. M.; DANS, L. F.; MARTINEZ, E. G. Antiamoebic drugs for
treating amoebic colitis (protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 9, 2010, art. n CD006085. DOI:10.1002/14651858.CD006085.pub 2. Disponvel
em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model formulary 2008. Geneva:
WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/entity/selection_medicines/list/
WMF2008.pdf>.
PRITT, B. S.; CLARCK, C. G. Amebiasis. Mayo Clin. Proc., v. 83, n.10, p. 1154-1160,
2008. Disponvel em: <http://www.mayoproceedings.com/content/83/10/1154.long>.
ESCOBEDO, A. A. et al.A randomized trial comparing mebendazole and secnidazole
for the treatment of giardiasis. Ann. Trop. Med. Parasitol., [S.l.], v. 97, n. 5, p. 499-504,
2003.
CIMERMAN, B. et al. Evaluation of secnidazole gel and tinidazole suspension in the
treatment of giardiasis in children. Braz. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 1, n. 5, p. 241-7, 1997.
5.6.2.2 Antimalricos
Antimalricos so usados para a profilaxia de malria e tratamento da doena. No Brasil, o Programa Nacional de Controle de Malria tem um protocolo
clnico, o Manual Teraputico da Malria1.
Todos os plasmdios tm complexo ciclo biolgico, tanto no hospedeiro humano quanto no vetor (mosquito anofeldeo) e o esquema teraputico adequado
deve conter frmacos que atuem em todas as fases do ciclo. preciso considerar
o tipo de Plasmodium causador da infeco, a classificao clnica do paciente
(se tem malria no complicada ou grave) e se pertence a grupos especiais como
crianas, idosos ou grvidas que devem ter um tratamento diferenciado. Resistncia s espcies de Plasmodium constitui srio problema para o tratamento. Assim,
igualmente importante o conhecimento das reas epidemiolgicas onde j existe
resistncia para diferentes medicamentos antimalricos.
Existem opes teraputicas para tratamento. consenso que a malria
uma doena que deve ser tratada por combinao de frmacos2-4. A inexistncia
de um nico tratamento igualmente efetivo contra as espcies de plasmdio
mais prevalentes no pas e a impossibilidade de distinguir clinicamente a infeco por uma ou outra espcie ou por ambas simultaneamente, leva necessidade de estabelecimento de diagnstico de laboratrio especfico para o
tratamento adequado dos pacientes, que indique a teraputica a ser utilizada
em cada caso.
Os casos de malria diagnosticados hoje no Brasil so preponderantes por
Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum.
Destaca-se a importncia do tratamento de grvidas com malria. Reviso
de 16 estudos6 mostrou que antimalricos dados a elas reduzem parasitemia
antenatal, anemia antenatal, malria placentria e mortes perinatais.
Artemter, derivado da artemisinina, tem absoro errtica, quando administrado por via oral, que pode ser parcial6. usado tambm por via intramuscular e avaliado para tratamento de malria grave por P. falciparum. Uma
reviso7, comparou artemter intramuscular a quinina no tratamento de malria cerebral em crianas, encontrando desfechos smiles (mortes, complicaes
neurolgicas, tempo de inconscincia, desaparecimento de febre e de parasitas)
(ver monografia, pgina 403).
Na malria por P. falciparum complicada ou grave, o esquema preferente
de tratamento artesunato de sdio (tambm derivado da artemisinina) por
via parenteral, combinada a clindamicina. Revises demonstraram reduo da
mortalidade com uso de artesunato comparado com quinina intravenosa na
150
Anti-infectantes
malria grave por P. falciparum8,9. A combinao de artesunato a outros antimalricos, em especial mefloquina, reduziu de modo marcante a falncia de
tratamento, a recrudescncia e a carga de gametcitos10 (ver monografia, pgina
404).
A associao artesunato-mefloquina foi comparada a mefloquina isolada,
mostrando-se mais eficaz do que a monoterapia em reas de baixa transmisso
de malria11. A associao entre artesunato e mefloquina parece ser superior,
tendo demonstrado menor falncia parasitolgica nos dias 28 e 4212. Os efeitos
adversos no diferiram entre as duas estratgias. Artesunato + mefloquina parece superar artemter + lumefantrina na cura de malria n o-complicada13. Os
efeitos adversos provocados por artesunato-mefloquina foram leves, incluindo
cefaleia, nuseas, vmitos e tontura14 (ver monografia, pgina 405).
Clindamicina em combinao com quinina usada para malria no complicada por P. falciparum em crianas com menos de 6 meses e mulheres grvidas. Na malria complicada, os esquemas de primeira escolha incluem artemter intramuscular ou artesunato intravenoso associados com clindamicina.
A segunda escolha recai sobre quinina intravenosa com clindamicina intravenosa1. Apesar da escassez de estudos, h provas de que o esquema com quinina
+ clindamicina15-17 possa ser til entre crianas at 12 anos e na gravidez (ver
monografia, pgina 526).
Cloroquina usada no tratamento de malria por P. vivax em associao
com primaquina1. A cloroquina considerada segura para crianas de todas as
idades e para grvidas (ver monografia, pgina 635).
Doxiciclina faz parte de esquemas de combinaes de antimalricos. usada
em combinao com quinina e primaquina como tratamento de segunda escolha para malria no complicada por P. falciparum, sendo considerada eficaz18
(ver monografia, pgina 543).
Mefloquina deve ser usada isoladamente apenas como segunda escolha para
quimioprofilaxia em viajantes que visitaro regies de alto risco de transmisso
de Plasmodium falciparum na Amaznia Legal, que permanecero na regio por
tempo maior que o perodo de incubao da doena (e com durao inferior
a seis meses) e em locais cujo acesso ao diagnstico e tratamento de malria
estejam a mais de 24 horas1. O uso pouco racional da mefloquina para, em esquema com primaquina, substituir a doxiciclina e a quinina, trouxe aumento da
resistncia (ver monografia, pgina 570).
Primaquina combate os gametcitos de todas as espcies de malria humana e as formas hepticas (hipnozotas) de P. vivax, causando cura radical.
contraindicada na gravidez e em menores de seis meses de idade. A atividade
hipnozoiticida est ligada dose total e no durao do tratamento. Na preveno de recidivas de malria por Plasmodium vivax, primaquina + cloroquina
foi mais eficaz que cloroquina isolada (ver monografia, pgina 639).
Sulfato de quinina recomendado como tratamento de segunda linha para
malria no complicada por Plasmodium falciparum, em combinao com doxiciclina e primaquina. tratamento de escolha para grvidas e crianas com
menos de 6 meses na malria no complicada ou grave por P. falciparum em
associao com clindamicina1 (ver monografia, pgina 630).
Referncias
1.
151
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
152
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versus no-tratamento. Em cinco estudos, o tratamento materno reduziu os ndices de infeco fetal em comparao a n o-tratamento (P < 0.01). Nos outros
quatro estudos, no houve reduo significante da infeco fetal. No se demonstraram diferenas entre os tratamentos. Ambos mostraram boa tolerabilidade e no se observaram efeitos teratognicos 8 (ver monografia, pgina 663).
Pirimetamina + sulfadiazina ou clindamicina mostra-se igualmente efetiva.
Est contraindicada no primeiro trimestre da gravidez (ver monografia, pgina
907).
Clindamicina produz bons resultados em infeco com comprometimento
ocular. Corticosteroides sistmicos so associados quando h comprometimento de mcula, nervo ptico e banda papilomacular. Nos pacientes intolerantes
sulfadiazina, a alternao recomendada a clindamicina. Segundo Mathelier-Fusade e Leynadier9, a intolerncia a sulfonamidas em pacientes HIV positivos
chega a ser 10 vezes mais frequente do que na populao em geral. Em meta-anlise comparando a eficcia de pirimetamina + sulfadiazina e pirimetamina + clindamicina no tratamento de encefalite toxoplsmica em adultos HIV
positivos no foi observada diferena significante entre eles10 (ver monografia,
pgina 526).
Referncias
1.
154
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2.
3.
4.
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Anti-infectantes
NNT para prevenir um episdio de bacteremia relacionada a cateter intravenosa foi de 142, para um perodo de insero de 10 dias e mudana de curativo a
cada 5 dias. Reaes cutneas clorexidina ocorreram em 5,6% dos pacientes
em trs estudos, predominantemente em recm-nascidos18. Banhos corporais
com clorexidina so recomendados na preveno de infeces em pacientes
graves, internados em unidades de terapia intensiva19 e tambm para prevenir
colonizao e/ou infeco por microrganismos multirresistentes, como Staphylococcus aureus resistente a oxacilina/meticilina (MRSA) e Enterococcus sp.
resistente a vancomicina (VRE)20. Primeiro banho com clorexidina em recm-nascidos a termo tem mostrado benefcios na reduo de colonizao e consequente ocorrncia de infeces, especialmente por Staphylococcus aureus21, 22.
Comparando concentraes de clorexidina 0,25, 0,5 e 1%, a higiene corporal
realizada com maiores concentraes do antissptico mostrou maior benefcio22
(ver monografia, pgina 745).
Glutaral desinfetante que se apresenta na forma de lquido incolor ou amarelo plido viscoso. Possui atividade bactericida, esporicida, fungicida, virucida
e micobactericida. usado para desinfeco e esterilizao de instrumentos,
como artigos metlicos, plsticos e de borracha, lentes, hemodialisadores, endoscpios, materiais de terapia respiratria, transdutores, equipamentos de
anestesia, entre outros. No deve ser empregado em desinfeco de superfcies.
Tem baixa corrosividade, mas necessita enxague exaustivo. Desinfeco se faz
por imerso durante 20 minutos, e esterilizao, por imerso durante 10 horas.
Glutaral 2% foi comparado a cido peractico 0,2%, demonstrando semelhante
eficcia desinfetante em 20 minutos e sem causar corroso nos materiais testados no estudo23. Apresenta toxicidades cutnea e inalatria. considerado
txico para profissional, paciente e meio ambiente. Seu descarte no esgoto
pode causar contaminao da gua2. Em virtude dessa importante toxicidade,
aumentando o risco ocupacional dos profissionais que o manipulam, a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) norte-americana recomenda
utilizao de outras alternativas sempre que possvel24. Isso corroborado por
recomendaes da Anvisa e do Centro de Vigilncia Sanitria do Estado de So
Paulo que estabelecem muitos requisitos a serem seguidos para uso de glutaral,
o que obviamente dificulta e encarece sua utilizao, at sugerindo sua substituio, principalmente pelos efeitos txicos25, 26. Em outros pases glutaral tambm
est gradativamente deixando de ser usado. Uma pesquisa entre hospitais do
Canad, em 2005, mostrou que 49% ainda usavam, enquanto 51% j tinham
substitudo o glutaral por outras alternativas27 (ver monografia, pgina 747).
Hipoclorito de sdio desinfetante com amplo espectro de ao, sendo bactericida, fungicida, micobactericida e virucida, dependendo da concentrao.
No deixa resduos e tem ao rpida e baixo custo. usado em superfcies,
artigos n o-metlicos, materiais de terapia respiratria, tonmetros e em lactrios1. Em concentrao de 0,1% eficaz para desinfeco de materiais termossensveis, tais como nebulizadores, mscaras, sistemas de CPAP e Venturi,
acessrios de ventiladores mecnicos e de aparelhos de anestesia, conectores,
umidificadores etc. Desinfeco se faz por imerso de 15 a 30 minutos dependendo do tipo de material e onde est situado. Apresenta ao corrosiva sobre
metais e inatividade em presena de matria orgnica. Como antissptico, usado no tratamento de canais radiculares dos dentes. Tambm bastante usado
no tratamento de gua, em diferentes concentraes, dependendo da qualidade
microbiolgica da gua desejada28 (ver monografia, pgina 766).
Iodopovidona combinao de 10% de iodopovidona e 1% de iodo livre.
O polmero aumenta a solubilidade do iodo, promove sua liberao gradativa,
aumenta a ao residual e reduz a irritao cutnea21. Iodopovidona pode ser
encontrado em formulaes aquosas, alcolicas e degermante. Sua atividade
158
Anti-infectantes
antimicrobiana pode ser alterada por pH, temperatura, matria orgnica (ex:
sangue ou escarro), tempo de exposio, concentrao de iodo e quantidade e
tipo de materiais orgnicos e inorgnicos associados21. antissptico tpico de
uso frequente. A comparao entre lavagem de mos com sabo comum, sabo
contendo iodopovidona 10% ou clorexidina a 4% e frico com soluo alcolica (propanol 75%) demonstrou melhores resultados com os sabes contendo
antissptico e a frico com lcool. As redues microbianas foram crescentes
com sabes contendo iodopovidona e clorexidina e uso de lcool29. Comparaes entre clorexidina e iodopovidona geralmente demonstram superioridade do
primeiro antissptico. Entretanto, esses resultados se equivalem quando ambos se
apresentam em formulaes alcolicas e associados frico30. Iodopovidona tem
menor atividade sobre biofilmes de Staphylococcus epidermidis em comparao
com lcool 60% e perxido de hidrognio 3% e 5%31. Quando avaliada a atividade
de diferentes antisspticos contra microrganismos sensveis e resistentes aos antibiticos, verificou-se que iodopovidona igualmente eficaz contra Enterococcus
faecalis sensveis e resistentes vancomicina (VSE e VRE) e Staphylococcus aureus
sensveis e resistentes oxacilina (MSSA e MRSA)32.
Para desinfeco em procedimentos mais demorados, especialmente cirrgicos, deve-se optar por iopovidona 10% (soluo alcolica ou soluo aquosa)
ou clorexidina (alcolica ou aquosa), que apresentam maior ao residual. Para
antissepsia de pele, antes da insero de cateteres intravasculares e ao longo de
sua manuteno, tem-se recomendado a utilizao de iodopovidona a 10% entre outros33 (ver monografia, pgina 783).
Permanganato de potssio usado como antissptico, em banhos, para
alvio sintomtico de leses cutneas disseminadas e pruriginosas. Soluo a
0,01% foi comparada (controle) a clorexidina 0,2% para limpeza orofarngea
em 471 pacientes hospitalizados em unidades de tratamento intensivo para avaliar seu efeito em incidncia de pneumonia nosocomial, dias de hospitalizao
e mortalidade intra-hospitalar. Limpeza orofarngea com clorexidina no foi
superior limpeza oral com a soluo controle. Porm durante o perodo de
estudo, decresceu a incidncia de pnemonia nosocomial, sugerindo que a higiene oral meticulosa traga benefcio aos pacientes hospitalizados em unidades de
tratamento intensivo35.
Possvel ao desinfetante sobre equipamentos metlicos reutilizveis e em
outros de borracha sinttica imersos em alta concentrao de permanganato de
potssio foi investigada em comparao a gua estril36. Aps a imerso com a
soluo teste, eliminaram-se depsitos proteicos (sangue oculto, restos de tecido) sobre os equipamentos, ao contrrio do que ocorreu com o controle (ver
monografia, pgina 901).
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
159
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
160
GIROU, E. et al. Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard
handwashing with antiseptic soap: randomised clinical trial. Br. Med. J., London, v.
325, p. 362-367, 2002.
SICKBERT-BENNETT, E. E. et al. Comparative efficacy of hand hygiene agents in the
reduction of bacteria and viruses. Am. J. Infect. Control., v. 33, p.67-77, 2005.
KAC, G. et al. Microbiological evaluation of two hand hygiene procedures achieved
by healthcare workers during routine patient care: a randomized study. J. Hosp. Infect.
New York, V. 60, p. 32-33, 2005.
LARSON, E. L. et al. Assessment of two hand hygiene regiments for intensive care
unit pesonnel. Crit. Care Med., New York, v. 29, p. 944-951, 2001.
HUBER, M. A. et al. Cost analysis of hand hygiene using antimicrobial soap and water
versus an alcohol-based hand rub. J. Contemp. Dent. Pract., Cincinnati, OH, v. 7, p.
37-45, 2006.
DHARAN, S. et al. Comparison of waterless hand antisepsis agents at short application
times: raising the flag of concern. Infect. Control. Hosp. Epidemiol.,Thorofare, v. 24, p.
160-164, 2003.
TRAORE, O. et al. Liquid versus gel handrub formulation: a prospective intervention
study. Crit. Care, London, v. 11, n. 3, p. R52, 2007.
ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS EM CONTROLE DE INFECO
HOSPITALAR (APECIH). Controle de Infeco na prtica odontolgica. So Paulo:
APECIH, 2000. 87 p.
KONKEWICZ, L. Controle de infeco em odontologia. In: SOUZA, V. H. S.;
MOZACHI, N. O Hospital: manual do ambiente hospitalar. Curitiba: Maxi Grfica,
2005. p. 707-726.
ROTTER, M. et al. Population kinetics of the skin flora on gloved hands following
surgical hand disinfection with 3 propanol-based hand rubs: a prospective,
randomized, double-blind trial. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., [S.l.], v. 28, p. 346350, 2007.
PARIENTI, J. J. et al. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs tradicional
surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates. J. Am. Med. Assoc.,
Chicago, Il, v. 288, p. 722-727, 2002.
EDMISTON, C. et al. Comparative of a new and innovative 2% chlorhexidine
gluconate-impregnated cloth with 4% chlorhexidine gluconate as topical antiseptic
for preparation of the skin prior to surgery. Am. J. Infect. Control., st. Louis, v. 35, p.
89-96, 2007.
HO, K. M.; LITTON, E. Use of chlorhexidine-impregnated dressing to prevent
vascular and epidural catheter colonization and infection: a meta-analysis. J.
Antimicrob, Chemother., London, v. 58, p. 281-287, 2006.
BLEASDALE, S. C. et al. Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheterassociated bloodstream infections in medical intensive care unit patients. Arch.
Intern. Med., Chicago, Il, v. 167, p. 2073-2207, 2007.
CLIMO, M. W. et al. The effect of daily bathing with chlorhexidine on the acquisition
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant Enterococcus,
and healthcare-associated bloodstream infections: results of a quasi-experimental
multicenter trial. Crit. Care Med.,New York, v. 37, p. 1858-1865, 2009.
CUNHA, ML. et al. Effect of the first bath with chlorhexidine on skin colonization
with Staphylococcus aureus in normal healthy term newborns. Scand. J. Infect. Dis.,
Stockholm, 2008; 40: 615-620.
MULLANY, L. C. et al. A randomized controlled trial of the impact of chlorhexidine
skin cleansing on bacterial colonization of hospital-born infants in Nepal. Pediatr.
Infect. Dis. J., Baltimore, v. 27, p. 505-511, 2008.
VIZCAINO-ALCAIDE, M. J. et al. Comparison of the disinfectant efficacy
of Perasafe and 2% glutaraldehyde in in vitro tests. J. Hosp. Infect.,New York,
v. 53, p. 124-128, 2003.
OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION (OSHA).
Best practices for the safe use of glutaraldehyde in health care. US Department of
Labor; 2006. 43 p.
Anti-infectantes
161
Medicamentos utilizados no
manejo das neoplasias
3, 8-10
(ver
171
6.2.3 Antiestrognios
Tamoxifeno usado, tanto na pr quanto na ps-menopausa, para tratar
todos os estdios do cncer de mama. usado como tratamento paliativo na
doena avanada, como tratamento adjuvante depois de cirurgia para a doena
com gnglios negativos ou positivos. Como tratamento adjuvante p s-cirrgico
do cncer de mama precoce 42, tamoxifeno prolonga consistentemente o intervalo livre de doena, com baixa incidncia de efeitos adversos. Uma reduo
de 20% na mortalidade, em 5 anos, pode ser alcanada de forma mais evidente em mulheres acima de 50 anos de idade. Aproximadamente 30% a 40% das
mulheres com doena avanada ter resposta satisfatria (remisso parcial ou
completa) com o uso de tamoxifeno. O frmaco diminui a incidncia de cncer
de mama e cncer de mama invasivo em mulheres que so consideradas de alto
risco, bem como em mulheres com carcinoma de ducto in situ. No entanto,
eventos adversos graves e em potncia fatais associados com tamoxifeno, como
neoplasias uterinas, acidente vascular cerebral e embolia pulmonar, devem ser
considerados na avaliao individual do emprego da terapia. Nas mulheres j
diagnosticadas com cncer de mama, os benefcios do tamoxifeno superam os
riscos do tratamento 3, 8-10 (ver monografia, pgina 490).
6.2.4 Inibidores enzimticos
Anastrozol tem lugar nas seguintes situaes de terapia antineoplsica do
cncer de mama em mulheres na ps-menopausa: neoadjuvante para doena
com receptor hormonal positivo, tumor ressecvel ou em potncia opervel e
doena localmente avanada; adjuvante no cncer de mama com receptor hormonal positivo; tratamento de primeira linha de doena localmente avanada
ou metasttica, com receptor hormonal positivo ou desconhecido; tratamento
do cncer de mama avanado com progresso da doena aps terapia com tamoxifeno 3, 8-10, 43 (ver monografia, pgina 395).
6.3
Adjuvantes da teraputica antineoplsica
Dexametasona recomendada para profilaxia e tratamento de nuseas e
vmitos induzidos por quimioterapia, quer seja como monoterapia ou adjuvante aos antagonistas de receptores 5-HT3 de serotonina. Fosfato dissdico de
dexametasona indicado no tratamento de edema cerebral, como adjunto na
radioterapia para metstases cerebrais. Outras indicaes de dexametasona em
oncologia compreendem micose fungoide, tratamento paliativo de leucemias e
linfomas, incluindo leucemia linfoblstica aguda em crianas, leucemia mielognica crnica, doena de Hodgkin e linfoma n o-Hodgkin 3, 8-10 (ver monografias, pginas 619 e 723).
Filgrastim um fator estimulador de colnias de granulcitos (G-CSF), que
age sobre as clulas hematopoieticas por meio da ligao aos receptores especficos da superfcie celular e regulao da produo, proliferao e diferenciao de neutrfilos. Dessa forma, reduz a incidncia da neutropenia febril em
pacientes com cncer submetidos quimioterapia mielossupressora e reduz a
durao da neutropenia em pacientes com cncer submetidos a quimioterapia
com transplante mieloablativo posterior da medula ssea. Tambm eficaz na
reduo das complicaes da neutropenia em pacientes com neutropenia crnica grave (incluindo congnita, cclica e neutropenia idioptica) 44. Filgrastim
usado para mobilizar clulas-tronco do sangue perifrico (CTSP) para a coleta
por afrese antes de transplante de clulas-tronco autlogas 3, 8-10 (ver monografia, pgina 703).
Folinato de clcio, derivado do cido folnico, o frmaco de escolha para
reduzir a toxicidade do metotrexato, sendo tambm usado como antdoto em
intoxicaes por outros antagonistas do cido flico. Em combinao com flu172
oruracila, indicado como tratamento paliativo de cncer colorretal para prolongar a sobrevida dos pacientes. A formulao intravenosa indicada para o
tratamento de anemia megaloblstica por deficincia de cido flico 3, 8-10 (ver
monografia, pgina 718).
Mesna inativa acrolena e impede a toxicidade urotelial, sem afetar a atividade citosttica de outros metablitos. Desta forma, indicada na profilaxia da
cistite hemorrgica induzida por ifosfamida ou ciclofosfamida3, 8-10 (ver monografia, pgina 839).
Ondansetrona um antagonista do receptor 5-HT3 da serotonina para uso
na preveno de nusea e vmitos induzidos por quimioterapia que apresente
moderada a alta emetogenicidade45. Geralmente, administrada por via intravenosa no incio do tratamento quimioterpico e nas consecutivas exposies
aos agentes antineoplsicos durante os ciclos de tratamento. Por via oral, a ondansetrona usada na profilaxia de nuseas e vmitos causados por radioterapia, em adultos. Tambm recomendada como profilaxia de nusea e vmito
ps-operatrios, por via intravenosa 3, 8-10 (ver monografia, pgina 582).
Pamidronato, um bifosfonato de segunda gerao, inibe a reabsoro ssea
por meio de aes sobre osteoclastos ou seus precursores. indicado para o
tratamento da hipercalcemia relacionada a neoplasias, e da doena de Paget, e
no tratamento paliativo de metstases sseas, osteolticas, do mieloma mltiplo
e cncer de mama, reduzindo a dor e complicaes decorrentes 46. O pamidronato oferece vantagens em potncia sobre alguns bifosfonatos, pois que inibe a
reabsoro ssea em doses que no prejudicam a mineralizao 3, 8-10 (ver monografia, pgina 896).
Prednisolona e prednisona so glicocorticoides de aplicao anloga em
oncologia. Apesar de uma compreenso incompleta do mecanismo de ao dos
glicocorticoides, est claro que eles so de grande valor clnico no tratamento
de neoplasias linfoides, sendo tambm utilizados em esquemas teraputicos
para outros cnceres de resposta endcrina; so eficazes no tratamento de vrios efeitos secundrios mais frequentes de neoplasias e amplamente utilizados
para terapia paliativa geral. Prednisona parte de vrios regimes combinados
empregados no tratamento de doena de Hodgkin e linfomas no-Hodgkin,
como tratamento paliativo nas leucemias em adultos e nas leucemias agudas
em crianas, micose fungoide, no cncer de prstata hormnio-refratrio em
associao a docetaxel ou mitoxantrona, no mieloma mltiplo em combinao
com melfalana, carmustina e vincristina. Prednisolona, na forma de succinato
sdico, opo prednisona, para as mesmas indicaes apresentadas, quando
uma formulao oral lquida requerida 3, 8-10 (ver monografias, pgina 727 e
pgina 915).
Prometazina e ranitidina, respectivamente, bloqueadores de receptores H1
e H2 da histamina, so utilizadas com sucesso, em associao com corticosteroides, antiemticos e frmacos vasoativos, na profilaxia e tratamento das reaes
de hipersensibilidade relacionadas ao uso de agentes antineoplsicos, incluindo
os taxanos e derivados de platina. O tratamento consiste no uso conjunto de
prometazina e ranitidina na reduo da frequncia e gravidade dessas reaes 47
(ver monografias, pgina 590 e pgina 600).
Referncias
1.
2.
BALMER, Carol M. et al. Cancer treatment and chemotherapy. In: DIPIRO, Joseph
P. et al. (Eds.). Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 6. ed. Columbus, OH:
McGraw-Hill International, 2006. p. 2279-2328.
CHABNER, Bruce A. et. al. Antineoplastic agents. In: BRUNTON, Laurence L.
(Ed.). Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. 11. ed. [digital
edition]. Columbus, OH: McGraw-Hill International. 2006. CD-ROM.
173
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
174
33. HESS, L. M. et al. A meta-analysis of the efficacy of intraperitoneal cisplatin for the
front-line treatment of ovarian cancer. International Journal of Gynecological Cancer,
Cambridge, Mass., US, v. 17, n. 3, p. 561-570, 2007.
34. Ardizzoni, A. et al. Cisplatin- versus carboplatin-based chemotherapy in first-line
treatment of advanced non-small-cell lung cancer: an individual patient data metaanalysis. Journal of the National Cancer Institute, Bethesda, Md., US, v. 99, n. 11, p.
847-857, 2007.
35. CHU, Q. et al. Taxanes as first-line therapy for advanced non-small cell lung cancer:
a systematic review and practice guideline. Lung Cancer, Amsterdam, v. 50, n. 3, p.
355-374, 2005.
36. HIND, D. et al. The use of irinotecan, oxaliplatin and raltitrexed for the treatment
of advanced colorectal cancer: systematic review and economic evaluation. Health
Technology Assessment, [S.l.], v. 12, n. 15, p. 1-182, 2008.
37. ARKENAU, H. T. et. al. Efficacy of oxaliplatin plus capecitabine or infusional
fluorouracil/leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: a pooled
analysis of randomized trials. Journal of Clinical Oncology, Alexandria, Va., US, 2008,
v. 26, n. 36, p. 5910-5917.
38. WILCKEN, N.; HORNBUCKLE, J.; GHERSI, D. Chemotherapy alone versus
endocrine therapy alone for metastatic breast cancer. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. No. CD002747.
DOI: 10.1002/14651858.CD002747.pub2. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.
org/portal/php/index.php>.
39. HUMBER, C. E. et al. Chemotherapy for advanced, recurrent or metastatic
endometrial carcinoma. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 9, 2010. Art. No. CD003915. DOI: 10.1002/14651858.CD003915.pub3.
Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
40. SCHMITT, B. et al. Maximal androgen blockade for advanced prostate cancer.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010.
Art. No. CD001526. DOI: 10.1002/14651858.CD001526.pub2. Disponvel em:
<http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
41. KUMAR, S. et al. Neo-adjuvant and adjuvant hormone therapy for localised and
locally advanced prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. No. CD006019. DOI: 10.1002/14651858.
CD006019.pub4. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.
php>.
42. CLARKE, M. J. Tamoxifen for early breast cancer. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. No. CD000486. DOI:
10.1002/14651858.CD000486.pub1. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/
portal/php/index.php>.
43. JONAT, W. et al. Effectiveness of switching from adjuvant tamoxifen to anastrozole
in postmenopausal women with hormone-sensitive early-stage breast cancer: a metaanalysis. Lancet Oncology, London, v. 7, n. 12, p. 991-996, 2006.
44. Herbst, C.; Naumann, F.; Kruse, E.; Monsef, I.; Bohlius, J.; Schulz, H.; Engert, A.
Prophylactic antibiotics or G-CSF for the prevention of infections and improvement
of survival in cancer patients undergoing chemotherapy. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. No. CD007107.
DOI: 10.1002/14651858.CD007107.pub1. Disponvel em: http://cochrane.bvsalud.
org/portal/php/index.php.
45. CANCER CARE ONTARIO CCO. Use of 5-HT3 receptor antagonists in patients
receiving moderately or highly emetogenic chemotherapy. Cancer Care Ontario
Practice Guidelines Initiative. Practice Guideline Report 12-3, 2003. [Cited 2010 Jun
30]. Disponvel em: http://www.cancercare.on.ca/
46. MACHADO, M.; CRUZ, L. S.; TANNUS, G.; FONSECA, M. Efficacy of clodronate,
pamidronate, and zoledronate in reducing morbidity and mortality in cancer
patients with bone metastasis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Clinical
Therapeutics, Princeton, NJ, US, v. 31, n. 5, p. 962-979, 2009.
47. LENZ, Heinz-Josef. Management and preparedness for infusion and hypersensitivity
reactions. The Oncologist, [S.l.], v. 12, p. 601609, 2007.
176
Imunossupressores e imunoterpicos
Imunossupressores e imunoterpicos
7 Imunossupressores e imunoterpicos
Jos Gilberto Pereira
A influncia do sistema imune em doenas humanas enorme. O desenvolvimento de vacinas contra agentes infectantes emergentes, tais como o vrus da
imunodeficincia humana (HIV) e vrus Ebola, um dos desafios mais importantes enfrentados pela comunidade cientfica. Doenas relacionadas ao sistema
imune so relevantes problemas de sade. As doenas imunolgicas esto crescendo em propores epidmicas, o que exige abordagens agressivas e inovadoras para o desenvolvimento de novos tratamentos. Estas doenas incluem um
amplo espectro como a artrite reumatoide, diabetes melito tipo I, lpus eritematoso sistmico e esclerose mltipla, tumores slidos e doenas hematolgicas
malignas, doenas infectantes, asma e vrias condies alrgicas. Alm disso,
uma das grandes oportunidades teraputicas para o tratamento de muitas doenas o transplante de rgos. No entanto, a rejeio de rgos pelo sistema imune continua a ser o nico grande obstculo ao uso difundido dessa tecnologia.
Uma melhor compreenso do sistema imunolgico levou ao desenvolvimento
de novos tratamentos para imunopatias1, 2. Os imunoterpicos ou imunobiolgicos da Rename incluem vacinas, toxoides, soros e imunoglobulinas.
7.1
Imunossupressores
Jos Gilberto Pereira
179
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
180
Imunossupressores e imunoterpicos
7.2
Vacinas e toxoides
Rogrio Hoefler
A imunidade ativa pode ser adquirida naturalmente, como resposta imunolgica do organismo a uma infeco, ou pode ser induzida por meio de vacina1.
As vacinas estimulam a produo de anticorpos e outros componentes do mecanismo imunolgico e podem ser compostas de: 1) forma viva atenuada de vrus
(ex.: vacina de sarampo, caxumba e rubola) ou de bactria (ex.: vacina BCG);
2) vrus inativado (ex.: vacina influenza) ou bactria inativada; 3) exotoxinas
detoxificadas produzidas por um microrganismo (ex.: vacina ttano); ou 4) extratos de um microrganismo, que podem ser derivados do prprio organismo
(ex.: vacina pneumoccica) ou produzidos por tecnologia de DNA recombinante (ex.: vacina hepatite B) 1.
Normalmente, as vacinas vivas atenuadas produzem imunidade duradoura,
mas nem sempre com durao to longa quanto a resultante de infeco natu1
ral . As vacinas inativadas podem requerer uma srie primria de aplicaes
para produzir resposta adequada de anticorpos e, na maioria dos casos, requerem aplicaes de reforo; a durao da imunidade varia de meses a muitos
anos. Algumas vacinas inativadas apresentam-se adsorvidas em um adjuvante,
como o hidrxido de alumnio, para aumentar a resposta imunolgica1.
A maioria dos indivduos pode receber a maioria das vacinas com segurana.
A aplicao de uma vacina pode ser adiada se o indivduo estiver padecendo de
uma doena aguda; contudo, no necessrio adi-la em pacientes com doenas sem febre ou distrbios sistmicos. Se for usado lcool ou outro desinfetante
para preparar o lugar da aplicao de vacinas vivas, deve-se aguardar a evaporao antes do procedimento para prevenir possvel inativao1. Quando for
requerida a aplicao de duas vacinas de vrus vivos, e no estiverem disponveis
como formulao combinada, elas devem ser administradas simultaneamente,
em stios anatmicos diferentes, ou separadas por um intervalo de pelo menos
quatro semanas1.
As vacinas so contraindicadas em indivduos que tenham histria prvia
de reao anafiltica confirmada para uma dose anterior de uma vacina com os
mesmos antgenos ou componentes, como antibacterianos presentes em vacinas
virais. A presena dos seguintes excipientes em vacinas e produtos imunolgicos deve ser observada: gelatina, gentamicina, canamicina, neomicina, penicilinas, polimixina B, estreptomicina e tiomersal1. Hipersensibilidade a ovo, com
manifestao prvia de reao anafiltica, contraindica a vacina influenza (preparada em ovos de galinhas) e a vacina da febre amarela1. Vacinas vivas podem
ser temporariamente contraindicadas em indivduos que estiverem imunossuprimidos ou em grvidas1.
A resposta imunolgica s vacinas pode ser reduzida em pacientes imunossuprimidos; alm disso, tais indivduos apresentam risco de infeco generalizada com o uso de vacinas vivas. Dessa forma, recomenda-se orientao de
um especialista para pacientes tratados com doses elevadas de corticosteroides
(doses equivalentes de prednisolona: adultos, ao menos 40 mg/dia, por mais de
uma semana; crianas, 2 mg/kg/dia, por pelo menos uma semana, ou 1 mg/kg/
dia por um ms), ou outros frmacos imunossupressores, e aqueles sob tratamento de cncer com quimioterapia ou radioterapia1.
Vacinas vivas no devem ser administradas rotineiramente a grvidas pelo
risco terico de infeco fetal, contudo, se houver risco significante de exposio doena (ex.: febre amarela), a necessidade de vacina normalmente se
sobrepe a qualquer possvel risco ao feto, e no recomendada a interrupo
da gravidez nos casos de imunizao inadvertida1. Embora haja risco terico de
a vacina viva alcanar o leite materno, no contraindicada para mulheres que
181
estejam amamentando quando houver um risco significante de exposio doena1. No h prova de risco do procedimento, com vacinas inativadas de vrus
ou bactrias, ou toxoides, em grvidas ou em nutrizes. Para o uso de vacinas
especficas durante a gravidez ou amamentao, veja monografias1.
Algumas vacinas (ex.: poliomielite) produzem muito poucas reaes, enquanto outras (ex.: sarampo, varola e rubola) podem causar forma branda da
doena. Ocasionalmente, podem ocorrer reaes adversas mais graves1.
Os pais devem ser orientados para administrarem uma dose de paracetamol
e, se necessrio, uma segunda dose seis horas aps a primeira, caso ocorra febre aps imunizao da criana; o ibuprofeno pode ser usado como opo ao
paracetamol. Se persistir a febre, deve-se procurar orientao mdica1. Quando
houver histria pessoal ou familiar de convulses febris, h um risco aumentado
de que ocorram durante febre de qualquer natureza, inclusive aps imunizao,
mas isto no contraindica a aplicao de vacina. A imunizao recomendada
em crianas que apresentam convulso associada ou no febre, sem deteriorao neurolgica; nesses casos, deve-se administrar antipirtico, profilaticamente, antes do procedimento. Crianas com distrbios neurolgicos permanentes
(ex.: espinha bfida, anormalidade cerebral congnita e encefalopatia hipxica-isqumica perinatal) devem ser imunizadas conforme esquemas recomendados1. Nos casos de problema neurolgico atual, incluindo epilepsia descontrolada, a aplicao de vacinas deve ser protelada e a criana deve ser encaminhada
a um especialista. A imunizao recomendada se for identificada uma causa
para o distrbio neurolgico. Se uma causa no for identificada, a imunizao
deve ser protelada at que a condio seja controlada1.
Os indivduos HIV-positivos, com ou sem sintomas, podem receber a vacina
viva de sarampo, rubola e caxumba (evitar se a imunidade estiver significantemente comprometida), e as seguintes vacinas inativadas: difteria, Haemophilus influenzae tipo b, hepatite A, hepatite B, papilomavrus humano, influenza,
meningoccica, pertssica, pneumoccica, poliomielite, raiva, ttano e febre
tifoide (injetvel)1. Os indivduos HIV-positivos no devem receber as vacinas
BCG, febre tifoide (oral) e febre amarela1. Essas orientaes diferem daquelas
para outros pacientes imunocomprometidos1.
As seguintes vacinas so recomendadas para pacientes asplnicos ou para
aqueles com disfuno esplnica: Haemophilus influenzae tipo b, influenza, meningoccica grupo C e pneumoccica1.
As vacinas no devem ser administradas por via intravenosa. A maioria das
vacinas administrada por via intramuscular; algumas so administradas por
outras vias intradrmica (ex.: vacina BCG), subcutnea profunda (ex.: vacina varicela), oral (ex.: poliomielite viva e rotavrus). A via intramuscular no
deve ser usada em pacientes com distrbios hemorrgicos, como hemofilia ou
trombocitopenia; nesses casos, normalmente se recomenda a aplicao por via
subcutnea profunda1.
No h prova de que bebs prematuros estejam sob risco aumentado de reaes adversas a vacinas1. Prematuros devem receber todas as vacinas de rotina
com base na data real de nascimento. Tambm no h prova de que apresentem
maior risco de efeitos adversos diretamente relacionados a vacinas. Contudo,
para aqueles que estejam em unidades neonatais com problemas cardiorrespiratrios, ou que tenham tido um ou mais ataques apneicos nas 24 horas que
antecederam a imunizao, pode ser apropriado monitorar a ocorrncia de apneia por 48 horas aps a imunizao. A soroconverso pode ser inadequada em
bebs nascidos antes da 28a semana da gravidez ou em crianas tratadas com
corticosteroides para doena pulmonar crnica; considerar a realizao de teste
de anticorpos contra Haemophilus influenzae tipo b, meningococo C e hepatite
B aps imunizao primria1.
182
Imunossupressores e imunoterpicos
est associada a efeitos adversos suportveis, embora reaes graves de hipersensibilidade possam ocorrer raramente11. Segundo reviso sistemtica Cochrane, as vacinas contra hepatite B, de plasma ou de DNA recombinante, so
eficazes em produzir soroconverso e no foi encontrada diferena significante
entre elas. Contudo, dada a possibilidade terica de transmisso de patgenos a
partir de vacinas derivadas do plasma, as vacinas recombinantes permanecem
como primeira escolha13 (ver monografia, pgina 1028).
Influenza estes vrus alteram constantemente sua estrutura antignica, e a
cada ano a OMS recomenda que novas cepas sejam includas nas vacinas. Durante
os meses de outono e inverno, o vrus circula com maior frequncia, causando
maior proporo de doenas relacionadas, e algumas vezes graves epidemias sazonais. A incidncia da infeco depende da imunidade basal da populao. Quando uma mutao produz uma forma significantemente diferente do vrus influenza, pode aumentar muito os ndices de infeco, de morbidade e de mortalidade14.
As vacinas contra influenza so efetivas em reduzir infeco e absentesmo escolar
em crianas com mais de 2 anos de idade e tambm reduzem infeco e apresentam discreta reduo sobre o absentesmo de adultos ao trabalho, contudo,
no h prova de que reduzam transmisso, internao, pneumonia ou morte14-16.
No est justificada a vacina contra influenza em adultos saudveis como rotina
de sade pblica. Como adultos sadios apresentam baixo risco de complicaes
respiratrias, o uso da vacina pode ser aconselhada somente como medida de proteo individual em casos especficos15. H prova de baixa qualidade, de estudos
de coorte, de que vacinas contra influenza sejam efetivas em idosos que vivem em
asilos, mas h pouca prova de boa qualidade para a populao idosa em geral14, 17.
No h aumento de exacerbaes de asma nos indivduos vacinados, mas permanecem dvidas sobre a proteo da vacina em crises de asma relacionadas infeco viral18. Ensaios clnicos randomizados mostram que a vacina inativada contra
influenza tem efeito clinicamente importante e significante sobre as exacerbaes
relacionadas a influenza, e provavelmente um efeito sobre o total de exacerbaes
em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Este efeito parece ser maior em anos epidmicos, quando a proporo de exacerbaes pela
influenza maior. A magnitude do efeito semelhante para aqueles observados
em estudos de coorte e no h prova de que a vacinao com vrus inativado cause
exacerbaes agudas respiratrias19. Da mesma forma que para os pacientes com
DPOC, justifica-se a aplicao de vacina anual contra influenza em pacientes com
bronquiectasia20. Segundo reviso sistemtica Cochrane, no h prova suficiente
para afirmar que a vacinao de profissionais da sade contra influenza proteja as pessoas idosas sob seus cuidados21. Considera-se prudente vacinar contra
influenza, anualmente, pessoas com fibrose cstica, ainda que os estudos controlados aleatrio que sustentam esta recomendao sejam imprecisos. Os clnicos
devem julgar os benefcios e riscos da vacinao em pessoas com fibrose cstica22.
Pode-se recomendar a vacina contra influenza em crianas com cncer submetidas terapia especfica. Embora ensaios clnicos no sustentem esta recomendao, demonstrou-se que estes pacientes so capazes de gerar resposta imunolgica
vacina influenza; mas permanece incerto se esta resposta os protege de infeco
por influenza ou suas complicaes. A vacinao contra influenza parece ser segura nestas crianas, mas os clnicos devem considerar os benefcios e os riscos
da conduta, em crianas com cncer, enquanto no houver demonstrao mais
robusta sobre seus benefcios clnicos23 (ver monografia, pgina 1029).
Vacina antimeningococo A apresenta forte proteo contra a meningite meningoccica em crianas com mais de 5 anos de idade e adultos, para o primeiro
ano aps a vacinao. A vacina tambm protege no segundo e terceiro anos
subsequentes, mas o grau de proteo no foi determinado nesses perodos24.
As crianas entre um e cinco anos em pases em desenvolvimento mostram pro184
Imunossupressores e imunoterpicos
teo, mas a eficcia nesta faixa etria no foi determinada, o mesmo ocorrendo
entre trs meses a cinco anos em pases desenvolvidos24. Apresenta-se associada
antimeningococo C (ver monografia, pgina 1032).
Vacina antimeningococo C mais imunognica quando administrada no
fim do primeiro ano de vida. Em crianas com idade entre 12 e 18 meses, duas
doses da vacina geram elevadas concentraes de anticorpos. Uma dose parece suficiente aps 2 anos de idade. Embora haja escassez de dados de eficcia
provenientes de ensaios clnicos controlados aleatrios, a fora dos dados imunolgicos e dos dados de efetividade provenientes de estudos observacionais
sustentam a incluso desta vacina em programas nacionais de imunizao em
regies onde a meningite por meningococo C relevante problema de sade
pblica25. Apresenta-se associada antimeningococo A e B. (ver monografia,
pgina 1035).
Ttano em recm-nascidos de mes que no tm anticorpos circulantes
contra Clostridium tetani, que lhes conferiria proteo passiva por transferncia
placentria, pode ocorrer ttano agudo e em potncia fatal. A aplicao do toxoide na me estimula a produo de antitoxina. Em reviso Cochrane de dois
estudos26, administrao do toxoide diminuiu a incidncia de casos de infeco
e mortalidade a ela relacionada. Apresenta-se em formar conjugadas (ver monografias, pgina 1019, pgina 1020 e pgina 1022).
Febre tifoide as provas clnicas atuais determinam que a vacina eficaz
como medida de sade pblica para prevenir a doena27 (ver monografia, pgina 1027).
Haemophilus influenza tipo b a vacina apresenta-se na forma conjugada e
segura e efetiva em prevenir doena invasiva por este agente. Dados de ensaios
clnicos controlados aleatrios indicam reduo de 80% (46% e 93%) em doena
invasiva por H. influenza tipo b28 (ver monografia, pgina 1022).
Referncias
1.
185
Imunossupressores e imunoterpicos
26. DEMICHELI, V. et al. Vaccines for women to prevent neonatal tetanus. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art.
No. CD002959. DOI: 10.1002/14651858.CD002959.pub. Disponvel em: <http://
cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
27. FRASER, A. et al. Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD001261.
DOI: 10.1002/14651858.CD001261.pub4. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.
org/portal/php/index.php>.
28. SWINGLER, G. H. et al. Conjugate vaccines for preventing Haemophilus influenzae
type B infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD001729. DOI: 10.1002/14651858.CD001729.pub4.
Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
7.3
Soros e imunoglobulinas
Rogrio Hoefler
188
Imunossupressores e imunoterpicos
CLASSIFICAO DA GRAVIDADE
E NMERO DE AMPOLAS
LEVE
MODERADO
TIPO DE SORO
GRAVE
Bothrops (jararaca)
2-4
4-8
12
Crotalus (cascavel)
10
20
SAC/SABC
Micrurus (coral)
10
SAE
SABL/SAL
SAB/SABL ou SABC
Lachesis (surucucu)
**
10
20
Tityus (escorpio)
***
2-3
4-6
SAEEs/SAAr
Phoneutria (armadeira)
***
2- 4
5-10
SAAr
SAAr/SALox
Loxosceles (aranha-marrom)
***
10
Latrodectus (viva-negra)
**
1-2
SALatr
Lonomia (taturana)
***
10
SALon
*
clinicamente, os acidentes so classificados como graves ou potencialmente graves.
** clinicamente, os acidentes so classificados como moderados ou graves.
*** no requer soroterapia; indica-se tratamento sintomtico e observao em hospital.
SAC soro anticrotlico; SABC soro antibotrpico-crotlico; SABL soro antibotrpicolaqutico; SAL soro antilaqutico; SAB soro antibotrpico; SAE soro antielapdico;
SAEEs soro antiescorpinico; SAAr soro antiaracndico; SALox soro antiloxosclico;
SALatr soro antilatrodtico; SALon- soro antilonmico.
189
2.
3.
4.
5.
190
p s-sinptica da acetilcolina, e seus efeitos antimuscarnicos revertem a hiperestimulao muscarnica causada por anticolinestersicos, como os agrotxicos organofosforados e carbamatos, antagonizando a hipersalivao, broncorreia, broncoespasmo, bradicardia, hipotenso, lacrimejamento, incontinncia
urinria, diarreia, miose, clicas abdominais, mese, e distrbios do sistema
nervoso central52-55. considerada a base do tratamento das intoxicaes por estes agentes, e medicamentos, como fisostigmina e neostigmina. Sulfato de atropina indicado para os sintomas muscarnicos, primariamente a broncorreia,
bradirritimia e hipotenso48 (ver monografia, pgina 976).
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
196
197
198
ser diludo em soluo de cloreto de sdio a 0,9% e administrado por via intravenosa lenta (em 2 a 3 horas), sob superviso de especialista e com monitoria
de ECG em casos complicados. A monitoria do teor de potssio plasmtico determina a necessidade de novas infuses e pode evitar o desenvolvimento de
hiperpotassemia, especialmente comum em pacientes com comprometimento
renal. A reposio intravenosa inicial de potssio no deve empregar solues
de glicose porque esta pode causar posterior reduo na concentrao plasmtica do eletrlito1. Quando fluidos so administrados por via intravenosa por
mais de 24 horas, o cloreto de potssio requerido para prevenir sua depleo2
(ver monografia, pgina 504).
Fosfato de potssio monobsico + fosfato de potssio dibsico mistura
empregada no tratamento de hipofosfatemia grave e na composio de nutrio
parenteral (ver monografia, pgina 726).
Gliconato de clcio usado para manejo de hipocalcemia, tetania hipocalcmica e na composio de nutrio parenteral (ver monografia, pgina 743).
Sulfato de magnsio, em soluo injetvel a 10%, usado na reposio intravenosa de magnsio, incluindo nutrio parenteral. Em concentrao de 50%,
emprega-se na preveno de convulses recorrentes na eclampsia (ver item
13.1, pgina 225). Durante o uso, necessrio registrar presso arterial, frequncia respiratria e dbito urinrio, assim como sinais clnicos que indiquem
dose excessiva (perda de reflexos patelares, fraqueza, nusea, sensao de calor,
enrubecimento, diplopia e fala arrastada)1 (ver monografia, pgina 988).
Referncias
1.
2.
202
Agentes empregados em
nutrio parenteral
205
207
13. MURRAY, S. M.; PINDORIA, S. Nutrition support for bone marrow transplant
patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7,
2010. Art. No. CD002920. DOI: 10.1002/14651858.CD002920.pub2. Disponvel em:
<http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
14. DARLOW, B. A.; AUSTIN, N. Selenium supplementation to prevent short-term
morbidity in preterm neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD003312. DOI: 10.1002/14651858.
CD003312.pub4. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.
php>.
15. AVENELL, A. et al. Selenium supplementation for critically ill adults. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art. No.
CD003703. DOI: 10.1002/14651858.CD003703.pub4. Disponvel em: <http://
cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.
208
Substncias minerais
Substncias minerais
11 Substncias minerais
Jardel Corra de Oliveira
O uso de substncias minerais feito por via oral para algumas condies
frequentes, como preveno e tratamento da crie, da anemia por deficincia de
ferro e preveno da pr-eclampsia. O tratamento das doenas diarreicas agudas baseia-se principalmente no uso dos sais para reidratao oral, podendo ser
utilizado em alguns casos tambm o sulfato de zinco.
Carbonato de clcio usado no tratamento de hiperfosfatemia em pacientes
com insuficincia renal grave ou associada a hiperparatireoidismo e em estados
hipocalcmicos. Os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas do Ministrio da Sade indicam seu uso isolado na hiperfosfatemia da insuficincia renal
crnica e no hipoparatireoidismo. Nesta ltima condio, bem como para raquitismo, osteomalacia e preveno de fraturas na osteoporose, os protocolos
sugerem seu uso em associao com vitamina D1-4. Em reviso do Clinical Evidence5 seu uso isolado no se mostrou eficaz na preveno de fraturas vertebrais
e no vertebrais quando comparado a placebo. Portanto, o uso de clcio para
esta finalidade deve ser feito em associao com colecalciferol em doses dirias
superiores a 400 UI. Porm, ainda assim o benefcio mais patente somente
em pessoas em instituies de longa permanncia quanto a preveno de fraturas no vertebrais. Em pacientes de ambulatrio, o risco de efeitos adversos
decorrentes do uso combinada a vitamina D, como hipercalcemia, formao
de clculos urinrios e insuficincia renal podem ser superiores aos modestos
benefcios apenas na preveno de fratura de quadril6. O uso de clcio isolado
recomendado na preveno de doena hipertensiva especfica da gravidez. Ele
reduz o risco de pr-eclampsia, principalmente em mulheres com baixa ingesto de clcio e naquelas com elevado risco de hipertenso. Diminui tambm o
risco de morte ou morbidade grave materna7. O suplemento de clcio em crianas sadias no tem fundamento cientfico (ver monografia, pgina 445).
Fluoreto de sdio soluo bucal administrada em bochechos com eficcia
comprovada na preveno da crie. Reviso Cochrane8 demonstrou reduo da
crie em crianas e adolescentes com uso de bochechos de fluoreto. Outra reviso9 comparou o uso de fluoreto em dentifrcio, bochecho, vernizes ou gel em
crianas e adolescentes, no havendo diferena de eficcia entre eles. O uso de
bochecho em combinao com creme dentifrcio produziu modesta reduo na
crie em comparao com o creme sozinho10 (ver monografia, pgina 715).
Sais para reidratao oral so interveno eficaz e prioritria em todos os
casos de diarreia aguda, capaz de reduzir a morbimortalidade. O uso de sais
para reidratao oral com osmolaridade reduzida, ou seja, com concentraes
menores de sdio e glicose, est combinada a menor necessidade de infuso
de fluidos por via intravenosa e reduo no nmero de evacuaes e vmitos
em crianas11. Estes sais tambm se mostraram eficazes em pacientes de clera.
Entretanto, nesta condio, por causa da rpida perda de eletrlitos, h o risco
de hiponatremia. Em reviso sistemtica12 a incidncia de hiponatremia grave
no foi estatisticamente significante e no houve informao de hiponatremia
sintomtica ou bito. Porm, o total de pacientes avaliados nos ensaios clnicos
foi pequeno, exigindo cautela no uso de sais de osmolaridade reduzida em casos
de clera. Em casos de diarreia com sangue deve-se considerar a possibilidade
de infeco entrica invasiva e se utilizar tambm antibiticos13. Diarreia com
durao superior a 2 semanas exige investigao clnica para determinar a causa
e instituir o tratamento especfico (ver monografia, pgina 934).
Sulfato ferroso indicado no tratamento de anemia por deficincia de ferro,
a qual decorre de sangramentos agudos ou crnicos, m-absoro ou, menos
211
1.
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Substncias minerais
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213
Vitaminas
Vitaminas
12 Vitaminas
Lenita Wannmacher (revisado por Rosa Martins)
Vitaminas so usadas para preveno e tratamento de estados de deficincia
especfica ou quando a dieta no traz aporte suficiente desses elementos. H
enorme consumo de preparaes vitamnicas, o que no mostra valor maior
do que placebo1. Vitaminas hidrossolveis so comparativamente no-txicas,
mas o uso prolongado de altas doses de retinol, piridoxina e vitamina D pode
acarretar efeitos adversos graves.
cido flico serve para repor os estados deficitrios, corrigindo a anemia
megaloblstica decorrente. No deve ser administrado sem vitamina B12 concomitante em anemia megaloblsticas no diagnosticadas, pois pode precipitar
neuropatia. Diversos estudos demonstraram que 50% ou mais dos defeitos do
tubo neural podem ser prevenidos se as mulheres receberem, alm do cido
flico usual da dieta, suplementos contendo cido flico antes e durante as primeiras semanas de gravidez. Para mulheres sem histria prvia de concepto
com defeitos do tubo neural, mas com possibilidade de engravidar, recomenda-se suplemento alimentcio de 400 microgramas dirios de cido flico. Casais
que tm uma criana afetada por defeitos do tubo neural apresentam risco de
2% a 3% em outras gravidezes. O suplemento com 4.000 microgramas/dia de
cido flico, iniciado um ms antes do perodo em que a mulher deseja engravidar e prolongado pelos trs primeiros meses de gravidez, resulta em diminuio
de 71% nas recorrncias de defeitos do tubo neural.2-4 Meta-anlise5 envolvendo
6.425 mulheres estudou o suplemento de folato no perodo de periconcepo,
verificando efeito protetor forte para a incidncia de defeitos do tubo neural
(RR = 0,28; IC95% 0,15-0,53). Tal suplemento no determinou aumento significante de aborto espontneo e gravidez ectpica, mas pode estar relacionado
com gravidezes mltiplas. Tambm pode ser til como suplemento em anemias
hemolticas, sndromes de m-absoro, em pacientes em nutrio parenteral
total e naqueles recebendo metotrexato6 (ver monografia, pgina 372).
Calcitriol a forma ativa de vitamina D. Sua principal funo aumentar a
absoro intestinal de clcio e fsforo para promover mineralizao ssea. Em
pases continuamente ensolarados, os estados de carncia de vitamina D esto
geralmente associados a insuficincias heptica e renal, da a incluso da forma
ativa (calcitriol). Em reviso do Clinical Evidence7, o suplemento de vitamina D
para preveno de fratura em mulheres p s-menopusicas foi classificada como
benefcio provvel, em razo da discrepncia de resultados na literatura. Inclui
meta-anlise8 em que altas doses orais de vitamina D (colecalficerol e ergocalciferol; 700-800 UI/dia), associadas ou no a suplemento de clcio, reduziram
o risco de fraturas no-vertebrais (quadril e outras) em idosos, em comparao
a placebo e clcio isolado, o que no aconteceu com dose de 400 UI/dia. Em
reviso Cochrane9, vitamina D sozinha no protegeu idosos contra fraturas
no-vertebrais, vertebrais ou qualquer outra. No houve diferenas significantes
de eficcia entre anlogos de vitamina D comparados a ela. Calcitriol associou-se a incidncia aumentada de efeitos adversos. Um ensaio clnico randomizado10 no mostrou que o suplemento de clcio mais vitamina D reduz o risco de
fraturas clnicas em mulheres com um ou mais fatores de risco para fraturas.
Comparativamente a clcio e a placebo, alfacalcidiol e calcitriol, analisados em
conjunto, reduziram significantemente qualquer fratura, fraturas no-vertebrais
e vertebrais. No houve diferena significante entre os dois anlogos de vitamina D11. Comparando os anlogos calcitriol e alfacalcidiol vitamina D combinada com placebo ou clcio, uma reviso sistemtica mostrou que os primeiros
reduziram todas as fraturas em maior proporo de mulheres (diferena de 10%
217
dos anlogos vs. placebo; diferena de 2% de vitamina D vs. placebo; P < 0,01).
Os anlogos demonstraram eficcia em fraturas no-vertebrais e vertebrais, superando a vitamina D. Em preveno secundria, os achados no fundamentam o suplemento oral de rotina com clcio e vitamina D3, isoladamente ou em
combinao, para evitar novas fraturas em idosos12. Em osteoporose induzida
por corticosteroides, a associao de clcio e vitamina D previne a perda ssea
em vrtebra lombar e punho. Por ter preo baixo e reduzida toxicidade, a terapia
profiltica deve ser instituda em todos os pacientes que iniciam corticoterapia13. Vitamina D deve ser dada por 24 meses a crianas de pele escura por sua
incapacidade de produzir suficiente vitamina D3 pela pele. Vitamina D tambm usada em estados deficitrios causados por sndrome de m-absoro ou
doena crnica heptica, em pacientes em dilise, bem como na hipocalcemia
associada a hipotireoidismo1 (ver monografia, pgina 437).
Hidroxocobalamina (vitamina B12) corrige a anemia megaloblstica resultante de deficincia de vitamina B12. Como a causa da deficincia na maior
parte das vezes de absoro, sua reposio deve ser feita por via parenteral14. (ver
item 15.1, pgina 263)(ver monografia, pgina 562)
Piridoxina (vitamina B6) utilizada em estado de deficincia de piridoxina;
tem indicao emprica nas neurites perifricas, como a induzida por hidrazida
que impede a absoro intestinal de vitamina B6. Altas doses so dadas em hiperoxalria e anemia sideroblstica. O suplemento na gravidez e no parto no parece trazer benefcios sobre desfechos, tais como fenda palatina, m-formaes
cardacas, desenvolvimento neurolgico, parto prematuro e pr-eclampsia15.
Tambm no se encontrou prova de melhora de curto prazo em depresso,
fadiga, sintomas de tenso e funes cognitivas. No se conhece os efeitos da
vitamina em idosos sadios no sentido de prevenir demncia16 (ver monografia,
pgina 587).
Retinol (vitamina A) utilizado no tratamento de carncia deste nutriente,
cujos principais sintomas so xeroftalmia, cegueira noturna e ceratomalacia.
Essa consiste em queratinizao e predisposio para perfurao de crnea,
causando cegueira em 250.000 crianas por ano, nos pases subdesenvolvidos.
Faz-se tratamento por um ano quando h sinais graves de xeroftalmia. O suplemento tambm eficaz para se contrapor ao aumento de susceptibilidade a
infeces, particularmente sarampo e diarreia. Retinol deve ser dado durante
epidemia de sarampo para reduzir as complicaes1. Reviso sistemtica apoia a
recomendao da Organizao Mundial da Sade de que duas doses de retinol
(200.000 UI) sejam administradas a todos os casos de sarampo, especialmente
crianas com menos de 2 anos com sarampo grave, adicionalmente ao tratamento padro17. Em regies de alto risco, deve haver distribuio universal e
peridica a pr-escolares e crianas entre seis meses e 2 anos, bem como a todas
as grvidas a oito semanas do parto. Tendo em vista a comprovao de efeito
teratognico, o uso de retinol deve ser cauteloso em grvidas (ver monografia,
pgina 894).
Tiamina (vitamina B1) indicada para reposio em situaes de deficincia
desse nutriente, tais como: beribri, sndrome de carncia clssica; encefalopatia de Wernicke, emergncia mdica que ocorre na desintoxicao alcolica;
sndrome de Korsakoff e polineuropatia que so manifestaes de deficincia
acentuada em etilistas; encefalomiopatia necrosante subaguda (sndrome de
Leigh). A deficincia tambm ocorre em doenas metablicas genticas. Para
o tratamento de situaes de emergncia em alcoolistas crnicos, com indisponibilidade de via oral, existe a forma injetvel, a ser administrada intravenosa e
lentamente, em doses at 300 mg/dia. Reaes alrgicas podem ocorrer, precoce
e tardiamente, devendo-se contar com a possibilidade de ressuscitao, se necessrio18 (ver monografia, pgina 604).
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Vitaminas
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
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MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS
DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS
Em crianas, o tratamento continua at um a 2 anos aps os pacientes estarem livres de crises2. Em adultos, no h definio sobre a durao de tratamento aps uma primeira crise.
As interaes farmacolgicas em potncia e a monitoria de teores sricos
para orientar a prescrio de alguns antiepilpticos so aspectos a considerar
na seleo de tratamento.
Carbamazepina, em monoterapia, eficaz, sendo agente de primeira escolha em crises parciais simples e complexas e nas generalizadas tnico-clnicas
secundrias a uma descarga focal. Tem maior ndice teraputico do que fenitona, e sua relao dose-concentrao plasmtica linear. Tem menos efeitos
adversos do que fenitona ou fenobarbital, cuja incidncia pode ser diminuda
por alterao do intervalo entre doses. Em casos de insucesso com monoterapia,
mostra-se sinrgica com cido valproico7, 8 (ver monografia, pgina 441).
Clonazepam benzodiazepnico selecionado por ser tratamento na mioclnus e outras formas de epilepsia7, 8, em crianas (ver monografia, pgina 497).
Diazepam benzodiazepnico considerado a primeira escolha no tratamento de emergncia do estado de mal epilptico. Sua administrao deve ocorrer
em at 30 a 60 minutos aps o incio da crise, quando mecanismos compensatrios ainda previnem o dano neuronal1. O tratamento deve ser institudo de
preferncia por via intravenosa, para se obter rpido incio de ao. associado
a outras medidas, tais como oxigenoterapia, hidratao parenteral e administrao de soluo de glicose, se houver sinais de hipoglicemia. Em um estudo
foram comparados diazepam e opes teraputicas no manejo inicial do estado
de mal epilptico. Diazepam, que tem rpida ao, foi seguido de pronto por fenitona, cujo tempo de ao mais longo, e essa combinao demonstrou eficcia no controle do estado de mal epilptico9. Diazepam intravenoso faz cessar o
quadro convulsivo em 60%-80% dos pacientes, e pode ser repetido, em adultos,
de 30 a 60 minutos aps a primeira dose1, 10, 11. Se as crises persistirem por mais
de uma hora aps a conduta inicial, o uso de anestsicos gerais recomendado.
Quando o estado de mal epilptico desencadeado pela suspenso sbita de
antiepilpticos anteriormente empregados, reiniciar o tratamento com tais frmacos conduta eficaz (ver monografia, pgina 628).
Fenitona eficaz no tratamento de crises parciais simples e complexas,
com ou sem generalizao secundria, e de crises tnico-clnicas generalizadas
primrias. Em estado de mal epilptico dada em sequncia ao diazepam. O
risco de bloqueio A-V e de outras arritmias contraindica seu uso em pacientes
cardiopatas e em idosos com estado de mal epilptico1. necessrio monitoria
de concentraes plasmticas para ajuste de doses e deteco de efeitos txicos
(ver monografia, pgina 694).
Fenobarbital barbitrico com eficcia em quase todos os tipos de epilepsia,
exceto nas crises de ausncia. Por ser muito sedativo em adultos e causar hipercinesia e alteraes de comportamento em crianas, no mais considerado
primeira escolha em nenhum tipo de crise8. Fica reservado para casos refratrios de crises tnico-clnicas generalizadas primrias e pacientes em que maior
grau de sedao desejado. Na forma injetvel, pode ser usado no estado de
mal epilptico em casos refratrios, mas seu uso intravenoso deve ser evitado
em pacientes que receberam dose oral recente do frmaco1. Os efeitos adversos
mais graves correspondem depresso cardiorrespiratria (ver monografia, pgina 698).
Sulfato de magnsio usado para preveno de convulses em pr-eclampsia e eclampsia. Para tanto, empregado preferentemente em infuso intravenosa contnua. Mostra ser o mais eficaz e seguro anticonvulsivante em comparao
aos demais para tratar tais tipos de convulses12. Tambm tem sido indicado
para prevenir surgimento de eclampsia em grvidas com pr-eclampsia13. Em
226
reviso sistemtica Cochrane14 de seis estudos que compararam sulfato de magnsio com placebo ou no tratamento anticonvulsivante, o frmaco reduziu
metade o risco de eclampsia e provavelmente a mortalidade materna, sem influir na morbimortalidade fetal. Ensaio clnico aleatorizado15 testou o efeito de
sulfato de magnsio em pacientes com pr-eclampsia, havendo reduo de aproximadamente 50% na incidncia dessa condio. Comparativamente a diazepam, sulfato de magnsio reduziu mortalidade materna e associou-se a melhores ndices de Apgar em 5 minutos e a menor permanncia dos recm-nascidos
em unidades de tratamento intensivo16 (ver monografia, pgina 988).
Valproato de sdio ou cido valproico considerado como primeira escolha para crises generalizadas primrias, de ausncia, mioclnicas e espasmos
infantis17, 18. Nas crises mioclnicas, a monoterapia com cido valproico exerce
controle em 75%-90% dos pacientes. Tem eficcia comparvel de carbamazepina e fenitona no controle de crises parciais e controla crises de ausncia em
80% dos pacientes18. Deve ser feita monitoria da funo heptica durante os seis
primeiros meses de tratamento, especialmente em hepatopatas, em menores de
trs anos, em pacientes com doenas metablicas e degenerativas e em pacientes
em uso de outros anticonvulsivantes. Hepatite e pancreatite fulminantes e os
distrbios sanguneos so eventos adversos que podem ser fatais.
Os anticonvulsivantes esto associados a m-formaes fetais, especialmente
a carbamazepina, o valproato de sdio e a fenitona. O uso em mulheres em
idade frtil e em grvidas deve ser feito com extrema cautela e sob acompanhamento. Deve ser considerado o uso de folato como suplemento antes e durante
a gravidez na preveno de leses de tubo neural. O risco de sangramento intracraniano no neonato causado por carbamazepina, fenobarbital e fenitona
pode ser prevenido pelo uso de fitomenadiona antes e depois do parto1 (ver
monografia, pgina 1047).
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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O uso com inibidores da monoamina oxidase (IMAO) contraindicado devendo ser respeitado intervalo mnimo de 15 dias sem uso de tricclicos para
incio do tratamento com IMAO e vice-versa.
A doena bipolar inclui episdios de depresso maior e mania, sendo diagnosticada quando, ao menos uma vez, um episdio de mania ocorreu na vida
do paciente. H quatro indicaes principais para uso de ltio na doena bipolar:
mania aguda, estados mistos, depresso e preveno de novos episdios. De todos
os agentes denominados de estabilizadores do humor, ltio o que tem eficcia
mais abrangente em relao ao tratamento dessas condies13. Apresenta como
desvantagem incio retardado de efeito e por isso utilizam-se anticonvulsivantes,
neurolpticos ou benzodiazepnicos em associao com ltio no incio do tratamento. Esses e outros frmacos no superam a eficcia do ltio, sendo tambm indicados como opo para pacientes com contraindicaes formais ao uso de ltio.
Pelo fato de sua dose teraputica ser muito prxima da dose txica, o uso do
ltio deve ser feito por especialista e quando possvel fazer monitoria de seu
teor srico. O uso prolongado pode causar distrbios de tireoide e dficit cognitivo e de memria. A recidiva da doena comum com a suspenso que assim
deve ser feita de forma gradual.
Amitriptilina antidepressivo tricclico. Reviso14 comparou tolerabilidade
e eficcia de amitriptilina com as de outros antidepressivos tricclicos e inibidores seletivos da recaptao de serotonina. Amitriptilina foi to eficaz quanto os
demais antidepressivos. Amitriptilina induz maior sedao que outros agentes
tricclicos, o que vantajoso em pacientes que expressam a depresso por distrbios do sono (insnia terminal). Como os demais agentes tricclicos, deve-se
cuidar para no ocorrer dose excessiva pela gravidade de quadro cardiovascular
a ela associado (ver monografia, pgina 512).
Clomipramina , entre os agentes tricclicos, o que apresenta menor cardiotoxicidade. Clomipramina apresenta tambm eficcia no controle do transtorno
do pnico15 e na remisso do distrbio obsessivo-compulsivo16 (ver monografia,
pgina 529).
Nortriptilina, entre os tricclicos, causa a menor hipotenso postural. Ensaio
clnico duplo-cego e controlado por placebo17 comparou a eficcia de nortriptilina, psicoterapia interpessoal e sua combinao em prevenir ou retardar recorrncia de depresso em 187 pacientes com 59 anos ou mais. Os tratamentos
ativos foram mais benficos que o placebo em relao ao desfecho medido. A
combinao de intervenes superou a psicoterapia isolada e o placebo e mostrou tendncia a ser mais eficaz que a monoterapia com nortriptilina (ver monografia, pgina 579).
Fluoxetina o prottipo dos ISRS. No tratamento da depresso maior, fluoxetina foi significantemente mais bem tolerada do que tricclicos18. Em casos de
doses excessivas, o dano foi menor com fluoxetina do que com antidepressivos
tricclicos19, pois ocorrem menor nmero de mortes e internaes (ver monografia, pgina 554).
Carbonato de ltio um agente estabilizador do humor. Recomenda-se o
ltio na preveno de episdios depressivos recidivantes, tanto do transtorno
bipolar como na depresso unipolar. Em pacientes bipolares que recebem ltio
profiltico regularmente por vrios anos, as consequncias dessa interveno
tem sido significantemente limitadas por aumento de ndice de abandono de
tratamento. Ltio mostra-se eficaz nos pacientes que apresentam quatro ou mais
episdios de doena bipolar por ano (cicladores rpidos) e nos pacientes que
tm sintomas psicticos. O efeito da profilaxia no diminui com o tempo na
maioria dos pacientes. O risco de recorrncia aumenta nos meses que se seguem
suspenso do ltio20. O tratamento com ltio no cura a doena. No superior aos antidepressivos no controle da depresso, necessita ajuste de dose mais
230
231
12. MACGILLIVRAY, S.; ARROLL, B.; HATCHER, S. et al. Efficacy and tolerability
of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants
in depression treated in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ,
London, v. 326, n. 7397, p. 1014-1017, 2003. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PCM154760/pdf/1014.pdf>.
13. KECK PE, J. R.; MCELROY, S. L. Redefining mood stabilization. J. Affect. Disord.,
[S.l.], v. 73, p. 163-169, 2003.
14. GUAIANA, G.; BARBUI, C.; HOTOPF, M. Amitriptyline for depression (Cochrane
Database of Systematic Reviews). In: The Cochrane Library, 2010 Issue 4. Art.
No.CD004186. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.
php?lang=pt>.
15. DUSSELDORP, E.; SPINHOVEN, P.; BAKKER, A. et al. van Dyck R, Which panic
disorder patients benefit from which treatment: cognitive therapy or antidepressants?
Psychother, Psychosom., [S.l.], v. 76, n. 3, p. 154-161, 2007.
16. SIMPSON, H. B.; HUPPERT, J. D.; PETKOVA, E. et al. Response versus remission in
obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatr., [S.l.], v. 67, n. 2, p. 269-276, 2006.
17. REYNOLDS, C. F. 3rd.; FRANK, E.; PEREL, J. M. et al. Nortriptyline and interpersonal
psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression. A
randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA, London, v. 281, n.
1, 39-45 1999. Disponvel em: http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/281/1/39.
18. CIPRIANI, A.; BRAMBILLA, P.; FURUKAWA, T. A. et al. Fluoxetine versus other
types of pharmacotherapy for depression (Cochrane Database of Systematic
Reviews). In: The Cochrane Library, 2010. Issue 4. Art.No.CD004185. Disponvel em:
<http.//cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=PT>.
19. MCKENZIE, M. S.; MCFARLAND, B. H. Trends in antidepressant overdoses.
Pharmacoepidemiol. Drug Saf., [S.l.], v. 16, n. 5, p. 513-523, 2007.
20. MAJ, M. The effect of lithium in bipolar disorder: a review of recent research
evidence. Bipolar Disord., [S.l.], v. 53, p. 180-188, 2003.
21. BURGESS, S. A.; GEDDES, J.; HAWTON, K. E. et al. Lithium for maintenance
treatment of mood disorders (Cochrane Database of Systematic Reviews). In: The
Cochrane Library, 2010. Issue 4. Art.No.CD003013. Disponvel em: <http.//cochrane.
bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=pt>.
22. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION, THE ROYAL PHARMACEUTICAL
SOCIETY OF GREAT BRITAIN, THE ROYAL COLLEGE OF PAEDIATRICS AND
CHILD HEALTH, AND THE NEONATAL AND PAEDIATRIC PHARMACISTS
GROUP. British national formulary for children. London: BMJ Publishing Group, RPS
Publishing and RCPCH Publications, 2007.
23. GEDDES, J.; BRIESS, D. Bipolar Disorder. BMJ Clin. Evid. [Web publication].
London, 01 Aug 2007 (Based on July 2006 search).
24. TONDO, L.; HENNEN, J.; BALDESSARINI, R. J. Rapid-cycling bipolar disorder:
effects of long term treatments. Acta Psychiatr. Scand., [S.l.], v. 108, n. 1, p. 4-14, 2003.
25. MACRITCHIE, K.; GEDDES, J.; SCOTT, J. et al. Valproate for acute mood episodes
in bipolar disorder (Cochrane Database of Systematic Reviews). In: The Cochrane
Library, 2010 Issue 4. Art. No.CD004052. Disponvel em: <http.//cochrane.bvsalud.
org/portal/php/index.php?lang=pt>.
com precursor de dopamina, como a levodopa, ou reduzir a estimulao colinrgica ou glutamatrgica, restabelecendo o equilbrio dos neurotransmissores.
Esta segunda forma de tratamento era antes feita com frmacos antimuscarnicos, como biperideno, que se opem ao excesso de efeitos colinrgicos
centrais. Anticolinrgicos possuem eficcia comprovada no controle do tremor
em repouso quando comparados ao placebo, mas no controlam outros sintomas, como rigidez e bradicinesia1, 2. frequente a ocorrncia de efeitos adversos
inaceitveis, como falha de registro de memria de curto prazo, confuso mental aguda, alucinaes e psicoses, exacerbao de disfuno de lbulo frontal,
xerostomia, transtorno urinrio e obstipao intestinal. Alm disso, causam
efeito rebote com marcada deteriorao do parkinsonismo (crise colinrgica)
decorrente da retirada abrupta desses agentes1-4. Eles no so recomendados a
pacientes com mais de 65 anos faixa etria na qual se concentra a maior prevalncia da doena alm de precipitar psicoses em pacientes com Parkinson
avanado3. Poderiam ser utilizados em pacientes jovens, com cognio intacta e
cujo sintoma predominante seja o tremor de repouso1, 3, 5, mas o tratamento no
evita a progresso da doena.
Para tratamento, a escolha mais adequada deve considerar estdio da doena,
sintomas presentes, idade do paciente, outros medicamentos em uso e efeitos
adversos em potncia do frmaco a ser selecionado, bem como a deciso de
usar monoterapia ou frmacos em associao6. O tratamento sintomtico e
no deve ser iniciado a no ser quando as manifestaes prejudicam de modo
significante as atividades dirias7.
A neuroproteo, evitando a progresso da doena, seria uma meta desejada,
mas ainda no evidenciada com nenhum antiparkinsoniano de uso corrente ou
outros frmacos testados6.
Sintomas que se assemelham doena de Parkinson aparecem em outros
distrbios neurolgicos que no respondem aos antiparkinsonianos. Antipsicticos, por exemplo, induzem alteraes motoras smiles s do Parkinson
idioptico.
Levodopa + carbidopa e levodopa + benserazida so associaes sinrgicas. Levodopa precursor de dopamina central e perifrica. Na periferia, a
converso feita pela dopadescarboxilase circulante. A inibio enzimtica por
carbidopa ou benserazida diminui a converso perifrica, fazendo com que
maior concentrao de levodopa circulante chegue ao sistema nervoso central.
Isso exige menores doses de levodopa e reduz os efeitos adversos decorrentes da
dopamina perifrica. A levodopa produz benefcios clnicos para praticamente
todos os pacientes e reduz a mortalidade associada Sndrome de Parkinson e
considerado o frmaco mais eficaz no controle dos sintomas dessa doena,
especialmente rigidez e bradicinesia (ver monografia, pgina 808).
O maior problema no tratamento com levodopa consiste no aparecimento de
flutuaes motoras e discinesias associadas ao uso prolongado. Pacientes mais
jovens so mais vulnerveis ao aparecimento desses sintomas8. No incio da doena os pacientes experimentam ao sustentada da levodopa, contudo, com
o passar do tempo, a durao da resposta aps cada dose diminui, resultando
em perodos sem cobertura teraputica (fenmeno wearing off). Pacientes com
doena avanada tambm podem sofrer interrupes sbitas da atividade teraputica da levodopa (fenmeno on-off). As flutuaes motoras podem no ter
previso e causam incapacidade.
Uma das possibilidades de manejo consiste em fracionar as doses de levodopa com maior nmero de administraes dirias9, 10, favorecendo apresentaes
de levodopa + inibidor da dopadescarboxilase em doses baixas, que so teis na
terapia inicial e nas fases avanadas da doena. Nos poucos estudos comparados
entre os dois inibidores da dopadescarboxilase perifrica disponveis, no foram
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
234
FUNG, V. S. C. et al. Drugs for Parkinsons disease. Aust Prescr, v. 24, n. 4, p. 92-95,
2001. Disponvel em: <http://www.australianprescriber.com/magazine/24/4>.
KATZENSCHLAGER, R. C.; COSTA, I. et al. Anticholinergics for symptomatic
management of Parkinsons disease (Cochrane Database of Systematic Reviews). In:
The Cochrane Library, Issue 1, 2010. Art. No. CD 003735. Disponvel em: <http.//
cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lang=pt&lib=COC>.
LEVINE, C. B. et al. Diagnosis and treatment of Parkinsons disease: a systematic
review of the literature. Evid. Rep. Technol. Assess., v. 57, p. 1-4, 2003.
NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR CHRONIC CONDITIONS.
Parkinsons disease: national clinical guideline for diagnosis and management in
primary and secondary care. London: Royal College of Physicians, 2006. Disponvel
em: <http://www.guideline.gov./summary/summary.aspx?dic-id=9628>.
SCHRAG, A. et al. Reduction of Parkinsonian signs in patients with Parkinsons
disease by dopaminergic versus anticholinergic single-dose challenges. Mov. Disord.,
v. 14, n.2, p. 252-255, 1999.
RIEDER, C. R. M.; ROTTA, F. T. Antiparkinsonianos. In: FUCHS, F. D.;
WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Ed.). Farmacologia clnica: fundamentos
da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 554-63.
BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY
OF GREAT BRITAIN. British National Formulary. Drugs used in parkinsonism and
related disorders. 59th.ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing; 2010.
KOLLER, W. C. Treatment of early Parkinsons disease. Neurology, v. 58, n.4, Suppl. 1,
p. S79-S86, 2002.
HORSTINK, M.;, TOLOSA, E.; BONUCCELLI, U. et al. European Federation of
Neurological Societies, Movement Disorder Society-European Section. Review of the
therapeutic management of Parkinsons disease. Report of a joint task force of the
European Federation of Neurological Societies and the Movement Disorder SocietyEuropean Section. Part I: early (uncomplicated) Parkinsons disease. Eur. J. Neurol.,v.
13, n. 11, p. 1170-1185, 2006.
MILANOV, I. A cross-over clinical and electromyographic assessment of treatment
for parkinsonian tremor. Parkinsonism Relat. Disord., v. 8, n. 1, p. 67-73, 2001.
HADDAD, P. M.; DURSUN, S. M. Neurological complications of psychiatric drugs:
clinical features and management. Hum. Psychopharmacol., v. 23, Suppl. 1, p. 15-26,
2008.
KULIZEVSKY, J.; OTERMIN, P. Antipsicticos y efectos extrapiramidales.
Neurologia, v. 18, n. 5, p. 262-268, 2003.
MARDER, S. R. et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am. J.
Psychiatr., v. 16, n. 8, p. 1334-1349, 2004. Disponvel em: <http://ajp.psychiatryonline.
org/cgi/content/full/161/8/133>
14. STOWE, R. L.; IVES, N. J.; CLARKE, C. et al. Dopamine agonist therapy in early
Parkinsons disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art.
No: CD006564. DOI: 10.1002/14651858.CD006564.pub2. Disponvel em: http.//
cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lang=pt&lib=COC.
15. CLARKE, C. E.; MOORE, A. P. Neurological disorders: Parkinsons disease. BMJ Clin
Evid. Web publication 01 Aug 2007. (Based on November 2006 search).
16. MIYASAKI, J. M.; MARTIN, W.; SUCHOWERSKY, O. Practice parameter: Initiation
of treatment for Parkinsons disease: An evidence-based review: Report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, v. 58,
n.1, p. 11-17, 2002.
235
2.
3.
236
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
237
hipntico7. Em idosos, deve ser administrado em baixas doses, com acompanhamento de efeitos adversos. Um estudo informa que responderia por cerca de
50% das prescries de psicoativos no pas, sugerindo que as possibilidades de
sobreprescrio ou de uso abusivo so maiores que as de no adeso teraputica8 (ver monografia, pgina 628).
Clomipramina antidepressivo tricclico, considerado segunda escolha no
tratamento do transtorno do pnico, distrbio obsessivo-compulsivo e ansiedade generalizada por causa da maior incidncia de efeitos adversos em comparao com novos antidepressivos3 (ver monografia, pgina 529).
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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conversora da angiotensina II, bloqueadores de receptores de angiotensina, betabloqueadores adrenrgicos e digoxina) so utilizados e em alguns casos em
associao para aumentar a efetividade e reduzir o risco de reao adversa a
medicamentos. Alguns medicamentos ainda utilizados no tratamento de IC
para melhora dos sintomas no aumentam a sobrevida: digitlicos e diurticos.
Vasodilatadores (particularmente inibidores da enzima conversora da angiotensina) e betabloqueadores adrenrgicos mostraram ser capazes de aumentar
a sobrevida em diversos ensaios clnicos. A espironolactona, administrada em
pacientes graves j em uso de outros tratamentos, reduz a mortalidade, mas
aumenta o risco de hiperpotassemia. A reduo de mortalidade induzida por
qualquer tratamento em pacientes com insuficincia cardaca por disfuno
diastlica desconhecida3.
A congesto sistmica, a congesto pulmonar e os sintomas delas decorrente
so os principais sinais de agudizao da IC crnica ou de IC aguda nova. O
edema agudo de pulmo a apresentao clnica inicial de cerca de 8% a 12%
dos pacientes com IC aguda e est associado a um pior prognstico no hospital2.
Diurticos so utilizados para manter o equilbrio hidreletroltico, promovendo a natriurese, contribuindo para a manuteno e melhor controle do estado volmico. A ao diurtica diretamente relacionada a dose utilizada, devendo-se iniciar com a menor dose e aumentar progressivamente de acordo com
o estado de congesto e no devem ser usados como monoterapia1. De acordo
com reviso Cochrane4, o resultado combinado de estudos pequenos, e relativamente heterogneos, fornece forte prova que os diurticos aliviam os sintomas,
reduzem os episdios de agudizao e aumentam a capacidade ao exerccio em
paciente com IC crnica, mas ressalvam que existe fraca prova do efeito sobre
a mortalidade. Espironolactona usada geralmente em associao com medicamentos espoliadores de potssio, contrapondo-se a esta ao. Diferente dos
outros diurticos, a espironolactona diminui a mortalidade e deve ser usada em
pacientes com IC classe funcional III/IV com potssio srico inferior a 5,0 mEq/
L3. Furosemida usada, por via intravenosa, para reduzir a congesto em pacientes com edema agudo de pulmo e na forma oral em pacientes com IC classe
funcional III/IV e filtrao glomerular de at 5 mL/min. Hidroclorotiazida tem
ao natriurtica modesta em relao a furosemida, devendo ser utilizada em
paciente com IC classe funcional II e filtrao glomerular superior a 30 mL/min
(ver monografia, pgina 665, pgina 732 e pgina 759).
Enalapril melhora os sintomas em pacientes com IC de qualquer classe
funcional e diminui a mortalidade, devendo ser precocemente administrado,
a fim de alterar progresso de doena e prevenir eventos isqumicos1, 3. Em pacientes com IC aguda j em uso de IECA estes devem se mantidos, mas se o
paciente ainda no estiver em uso, o medicamento deve ser iniciado 48 horas
aps o equilbrio do quadro clnico2. Dentre os IECA, enalapril foi escolhido
pela comodidade posolgica, pois apresenta maior meia-vida do que captopril,
permitindo maior espaamento entre as doses (ver monografia, pgina 824).
Losartana, como o enalapril, melhora os sintomas e diminui a mortalidade
em paciente com IC de qualquer classe funcional. Entretanto, seu uso restrito
a pacientes com intolerncia ao IECA1-3. O uso combinado ao IECA na tentativa
de interromper duas vias do sistema renina-angiotensina no tem comprovao
cientfica de eficcia at o momento, e h tendncia a aumentar a mortalidade2, 3
(ver monografia, pgina 820).
Digoxina tem efeito inotrpico positivo por meio da inibio da enzima
sdio-potssio ATPase que fornece energia para a bomba de sdio, alm disso,
aumenta o tnus parassimptico, diminui a frequncia sinusal, prolonga a conduo atrioventricular e melhora a perfuso renal (favorece excreo de sdio
e gua)3. Atualmente tem uso restrito na IC aguda acompanhada de fibrilao
244
atrial e com frao de ejeo inferior a 45%, pois, como os diurticos, aliviam
os sintomas e reduzem internao, mas no aumentam a sobrevida. Outro fator
restritivo ao uso da digoxina a necessidade de monitoria srica do frmaco e
de potssio, em razo de estreita margem teraputica e risco de cardiotoxicidade1, 5 (ver monografia, pgina 642).
Carvedilol um bloqueador de receptores alfa e beta adrenrgicos podendo
ser usado nas classes funcionais II/III/IV da IC, em conjunto com IECA, digoxina e diurticos3, e pode ainda ser usado como monoterapia1. Em associao
ou no, a dose inicial deve ser a menor possvel, com aumento progressivo de
acordo com a necessidade clnica. De maneira geral, os betabloqueadores favorecem o bloqueio de manifestaes neuro-humorais da IC e tm efeito antiarrtmico. Adicionalmente, o carvedilol tem atividade vasodilatadora moderada,
propriedades antioxidantes no endotlio e pode determinar um remodelamento
reverso da funo simptica nervosa cardaca com o uso prolongado, acima de
3 meses1. Neste sentido, propicia a melhora sintomtica e reduz a mortalidade
nestes pacientes. Nos episdios agudos de IC o carvedilol no deve ser descontinuado, a menos que haja contraindicao especfica1 e nos pacientes que
ainda no o utilizam pode ser iniciado 2 a 3 dias antes da alta do hospital2 (ver
monografia, pgina 456).
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
2.
246
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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Betabloqueadores so frmacos antagonistas competidores de receptores beta-adrenrgicos, usados no manejo de distrbios cardiovasculares como hipertenso, angina, arritmia cardaca, enfarte do miocrdio e insuficincia cardaca2.
Reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica revela que o uso prolongado de betabloqueadores em associao a inibidores da enzima conversora da
angiotensina melhora sintomas de dispneia e prolonga o perodo de exerccio,
apesar de no ter efeito significante no teste de caminhada de seis minutos ou
na presso parcial de oxignio do sangue venoso4. Atenolol betabloqueador
cardiosseletivo relacionado baixa atividade simpaticomimtica e a propriedades de equilbrio de membrana2. Provas indicam que sua utilizao como
monofrmaco no tratamento da angina no controlada apresenta melhor perfil
de segurana do que o nifepidino, assim como da associao nifepidino + atenolol5. Propranolol um betabloqueador n o-cardiosseletivo com propriedades de equilbrio de membrana e sem atividade simpaticomimtica intrnseca2.
Ensaios clnicos de moderada qualidade metodolgica revelam sua utilidade no
tratamento da angina6 (ver monografias, pgina 411 e pgina 594).
O principal uso de bloqueadores dos canais de clcio no tratamento da
angina e hipertenso, assim como em arritmias cardacas. Seus principais efeitos
incluem: dilatao das artrias coronrias e das artrias e arterolas perifricas
com pouco ou nenhum efeito no tnus venoso; ao inotrpica negativa; reduo da frequncia cardaca; e diminuio da conduo do nodo atrioventricular2. Anlodipino uma di-hidropiridina bloqueadora dos canais de clcio com
ao smile ao nifedipino. O uso do medicamento est associado a uma menor
incidncia de acidente cerebrovascular e enfarte do miocrdio do que outros
anti-hipertensivos, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina,
ou placebo, conforme revelou reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica7. Verapamil uma fenilalquilamina bloqueadora dos canais de clcio e um
antiarrtmico. O frmaco induz vasodilatao coronria e perifrica e inibe o espasmo arterial coronrio 2. Comparado aos demais bloqueadores dos canais de
clcio, o verapamil seguro e eficaz na proteo ps-enfarte na ausncia de insuficincia cardaca preexistente8 (ver monografias, pgina 424 e pgina 607).
Inibidores da enzima conversora da angiotensina so frmacos
anti-hipertensivos que atuam como vasodilatadores e reduzem a resistncia
perifrica. So usados no tratamento da hipertenso e insuficincia cardaca,
assim como no ps-enfarte do miocrdio e na profilaxia de eventos cardiovasculares em pacientes com certos fatores de risco2. Enalapril o representante
do grupo usado no tratamento primrio da insuficincia cardaca e em todos os
estdios da insuficincia cardaca crnica para prevenir a deteriorao e progresso da doena cardaca1. Seu uso associado a um diurtico no tratamento da
insuficincia cardaca requer precauo, por causa do risco de edema pulmonar
de rebote2. Grandes ensaios clnicos e meta-anlise de estudos pequenos revelam que o uso do medicamento em pacientes sintomticos com insuficincia
cardaca aumenta a sobrevida, reduz a admisso em hospital, melhora a funo
cardaca e a qualidade de vida9 (ver monografia, pgina 824).
Trombolticos so usados no tratamento de distrbios tromboemblicos
como enfarte do miocrdio, tromboembolismo de artria perifrica, tromboembolismo venoso e no acidente cerebrovascular enceflico. Tambm so usados na desobstruo de cnulas e cateteres2. Estreptoquinase ajuda a restaurar
a perfuso assim como alivia a isquemia cardaca no manejo do enfarte do miocrdio. A estreptoquinase comparada a outros trombolticos apresenta menor
incidncia de acidente cerebrovascular no uso inicial, apesar de maior risco de
reaes alrgicas, mostrado por reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica10 (ver monografia, pgina 670).
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6.
7.
8.
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14.4
Anti-hipertensivos
Rosa Martins
A hipertenso arterial sistmica (HAS) a mais frequente doena cardiovascular e problema relevante de sade pblica no Brasil e no mundo. A HAS caracterizada pela elevao da presso arterial sistlica (PAS) ou diastlica (PAD),
ou ambas, a nveis que exigem adaptao do organismo, o que pode levar leso
de rgo alvo1. considerada um fator de risco independente, linear e contnuo
para doena cardiovascular (DCV)2.
A hipertenso o principal fator de risco para as doenas cardiovasculares
(DCV) com prevelncia estimada em 28%. Desde a dcada de 1980 as DCV,
principalmente doena cerebrovascular e doena coronariana, se destacam
como principais causas de morte no Brasil. Apesar disso, de 1983 a 2005 houve
uma reduo de 11,8% no ndice de mortalidade3.
Os fatores de risco para HAS so: idade, gnero, etnia, fatores socioeconmicos, ingesto de sal, obesidade, uso de bebidas alcolicas e sedentarismo2.
Os limites da presso arterial considerados normais so arbitrrios, e na avaliao deve-se considerar tambm a presena de fatores de risco, leso de rgo
alvo e comorbidades. A classificao mais recente da Sociedade Brasileira de
Cardiologia (2010) para maiores de 18 anos sem comorbidades, no a diretriz
que orienta os documentos oficiais do Ministrio da Sade1. J o stimo relat250
rio do Joint National Committee (2003)4, elaborado nos EUA, prope classificao simplificada, mas mais rigorosa (ver quadro abaixo) e o que consta como
recomendao do Ministrio da Sade, e consistente com reviso sistemtica5.
O fato que, independente da classificao adotada, a presso arterial deve ser
controlada.
Quadro 1. Classificao da presso arterial de acordo com valores de presso
arterial sistlica e diastlica.
Classificao
PAS (mmHg)
Normal
<120
PAD (mmHg)
< 80
Pr-hipertenso
120-139
80-89
Hipertenso
Estgio 1
140-159
90-99
Estgio 2
> 160
> 100
ateno especial quelas crianas com fatores de risco1. O cuidado para estes
pacientes consiste em medidas no farmacolgicas e, caso no haja controle,
a avaliao para seleo da farmacoterapia semelhante a do adulto4. difcil
tratar estes pacientes, pois h falta de apresentaes apropriadas, e a intolerncia
s formas slidas orais, prpria de crianas e adolescentes, exige a manipulao
de formulaes extemporneas lquidas para tornar possvel a administrao, o
que nem sempre vivel nos sistemas de sade.
O controle da HAS leve e moderada durante a gravidez ainda controvertido. Alm de no ser estabelecida clara diferena quanto a eficcia e segurana
entre os anti-hipertensivos aprovados disponveis para o tratamento da HAS na
gravidez, a sua utilizao no altera o risco em potncia de pr-eclampsia10. Sendo assim, o tratamento da HAS leve na grvida deve ser focado em medidas no
farmacolgicas, j nas formas moderada e grave pode-se optar pelo tratamento
usual recomendado para cada condio clnica especfica, excluindo-se os inibidores da enzima conversora de angiotensina II (IECA) e antagonistas seletivos
de receptores de angiotensina II (ARA II), em razo de efeitos teratognicos em
potncia to bem descritos6.
14.4.1 Diurticos
Os diurticos, especialmente os tiazdicos em baixas doses, so a primeira
escolha para o tratamento da HAS na maioria dos pacientes11.
Hidroclorotiazida diurtico tiazdico cujo principal stio de ao a poro inicial do tbulo distal, bloqueando o co-transporte dos ons sdio e cloreto.
Tem se mostrado eficaz em reduzir o risco da doena arterial coronariana, da
doena cerebrovascular, de evento cardiovascular total e da mortalidade11. Pode
ser usado em monoterapia ou em associao com outros a nti-hipertensivos,
preferentemente IECA e/ou betabloqueadores6 (ver monografia, pgina 759).
Espironolactona antagonista de aldosterona e diurtico poupador de potssio. Na hipertenso refratria ao tratamento, a administrao de 25 mg/dia
de espironolactona em adio a outros trs anti-hipertensivos em mdia determinou queda significante da presso arterial6. (ver itens 14.1 e 14.5, pgina 243
e pgina 255) (ver monografia, pgina 665).
14.4.2 Bloqueadores Adrenrgicos
Bloqueadores adrenrgicos atuam em receptores beta-adrenrgicos e alfa-adrenrgicos, pr e p s-sinpticos, reduzindo a presso arterial primordialmente pela diminuio de dbito cardaco como consequncia da reduo do
tnus simptico. Entre eles, os betabloqueadores tm sido os mais estudados.
Seus vrios mecanismos anti-hipertensivos envolvem diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores
e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. Embora tenham conhecido perfil farmacolgico, provas atualmente disponveis no apontam o uso
dos betabloqueadores como primeira escolha para o tratamento de HAS12, por
no se mostrarem eficazes em reduzir o risco da doena arterial coronariana e
da mortalidade11.
Atenolol um dos betabloqueadores mais usados em HAS, em razo de sua
seletividade por receptores beta-1 cardacos, maior convenincia de esquema de
administrao e menor penetrao no sistema nervoso central6. Deve-se evitar
o uso como primeira escolha no tratamento de HAS, mas pode ser associado a
diurticos quando necessrio12. No recomendado para pacientes com mais de
60 anos, grvidas e aqueles que apresentam intervalo QT prolongado12, 13, 14 (ver
monografia, pgina 411).
252
escolha para tratamento de HAS os resultados so parecidos, mas no so suficientes para substituir os diurticos11. Na hipertenso refratria ao tratamento
com diurticos recomendado que se associe um IECA6.
Captopril no possui vantagens sobre outros IECA, devendo seu uso ficar
restrito para tratamento inicial de urgncias hipertensivas. A prtica da administrao sublingual do comprimido de captopril no recomendada, pois suas
caractersticas farmacocinticas no permitem a absoro de doses ideais por
essa via, devendo, portanto, ser deglutido6 (ver monografia, pgina 439).
Enalapril tem mostrado eficcia superior aos diurticos na preveno de
eventos cardiovasculares em pacientes idosos17. Pode ser usado para o tratamento da hipertenso como frmaco de segunda linha em substituio a um
frmaco ineficaz ou em associao com outros frmacos. Este frmaco tem
melhor comodidade posolgica sendo possvel a administrao de dose nica
diria6 (ver monografia, pgina 824).
14.4.6 Antagonistas de receptores de angiotensina II
Os antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA) tm ao vasodilatadora pelo bloqueio da angiotensina II6. A reduo da PA pelos ARA
semelhante a dos IECA18; so considerados opo teraputica para pacientes com intolerncia aos IECA e podem ser usados em associao com outros
anti-hipertensivos11.
Losartana possui menos efeitos no renina-angiotensina associados (tosse e
angioedema), melhora a perfuso renal e pode ser usada uma vez ao dia. Foi o
ARA selecionado por apresentar maior nmero de produtores e menor custo de
aquisio (ver monografia, pgina 820).
Referncias
1.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD002252. DOI:
10.1002/14651858.CD002252.pub2. 2010.
WRIGHT, J. M.; MUSINI, V. M. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database
of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD001841. DOI:
10.1002/14651858.CD001841.pub3. 2010.
WIYSONGE, C.; SHEY, U.; BRADLEY, H. A. et al. Beta-blockers for hypertension.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. No.
CD002003. DOI: 10.1002/14651858.CD002003.pub1. 2010.
CARLBERG, B.; SAMUELSSON, O.; LINDHOLM, L. H. Atenolol in hypertension: is
it a wise choice? Lancet, London, v. 364, n. 9446, p. 1684-1689, 2004.
KHAN, N.; MCALISTER, F. A. Re-examining the efficacy of beta-blockers for
the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ, v. 174, p. 1737-1742, 2006.
Disponvel em: <http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/174/12/1737>.
WANNMACHER, L. Manejo da hipertenso na gravidez: o pouco que se sabe. In:
OPAS. Uso Racional de Medicamentos Temas Selecionados, Braslia, v. 1, n. 11, 2004.
HERAN, B. S.; WONG, M. M. Y.; HERAN, I. K. et al. Blood pressure lowering efficacy
of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. No.
CD003823. DOI: 10.1002/14651858.CD003823.pub4. 2010.
WING, L. M.; REID, C. M.; RYAN, P. et al. A comparison of outcomes with
angiotensin-convertingenzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the
elderly. N. Engl. J. Med., London, v. 348, p. 583-592, 2003.
HERAN, B. S.; WONG, M. M. Y.; HERAN, I. K. et al. Blood pressure lowering efficacy
of angiotensin receptor blockers for primary hypertension. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD003822. DOI:
10.1002/14651858.CD003822.pub4. 2010.
14.5
Diurticos
Rosa Martins
Os diurticos aumentam a excreo de gua e eletrlitos, por isso so empregados em doenas edematosas ou congesto circulatria de origens renal,
heptica, pulmonar ou cardaca1.
Hidroclorotiazida, prottipo dos diurticos tiazdicos, indicada, em baixas doses orais, como primeira escolha no tratamento de HAS2. usado como
adjuvante no tratamento de insuficincia cardaca crnica controlada, tendo a
vantagem de efeito diurtico moderado e possibilidade de uma administrao
diria3. Pode tambm ser empregada em hipercalciria e em diabetes inspido4.
Seu uso em HAS e IC j foi discutido (ver itens 14.1 e 14.4, pgina 243 e pgina
250) (ver monografia, pgina 759).
Furosemida um diurtico de ala com importante efeito diurtico, independente da filtrao glomerular4, que promove natriurese intensa, faz parte
do tratamento conservador de insuficincia renal crnica e da IC3. indicada
como adjuvante no tratamento de edemas de qualquer causa5. Seu uso em IC j
foi discutido (ver item 14.1, pgina 243 (ver monografia, pgina 732).
Espironolactona, antagonista de aldosterona e diurtico poupador de potssio, agente natriurtico pouco potente. Pode ser associado a outros diurticos
espoliadores de potssio para corrigir a perda deste on, com a vantagem adicional de incrementar o efeito diurtico pela correo do hiperaldosteronismo
secundrio induzido pelo uso prolongado desses agentes4. Est indicada em situaes em que h hiperaldosteronismo, como a ascite da cirrose, por exemplo,
e em insuficincia cardaca como agente poupador de potssio3. tratamento
de escolha para edema e ascite associados cirrose heptica, uma vez que a
administrao peridica de espironolactona pode evitar ou diminuir a necessidade de paracentese. Tanto o uso do diurtico quanto a paracentese de grande
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4.
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6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
257
7.
SHEIKH, A.; SHEHATA, Y. A.; BROWN, S. G. et al. Adrenaline (epinephrine) for the
treatment of anaphylaxis with and without shock. Cochrane Database Syst Rev., v. 8, n.
4, art. CD006312, 2008.
14.7
Hipolipemiantes
Rosa Martins
VALOR DE REFERNCIA
PARA HOMENS
VALOR DE REFERNCIA
PARA MULHERES
CT
LDL-C
TG
HDL-C
40 mg/dL
50 mg/dL
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custo da administrao de eritropoietina uma vez por semana, pois este esquema requer incremento 12 U/kg por dose, e tambm levar em conta a preferncia
dos pacientes pelo esquema, o que determina melhor adeso ao tratamento. Da
mesma forma, o tratamento com a eritropoietina recombinante em pacientes
pr-dialisados corrige a anemia, evita necessidade de transfuso, melhora a qualidade de vida e a capacidade de se exercitar. Embora reviso Cochrane9 tenha
confirmado tais dados, no foi possvel esclarecer os efeitos sobre a progresso
da doena renal, o possvel adiamento da instituio da hemodilise ou a ocorrncia de eventos adversos, o que no desabona os benefcios do tratamento.
H de se considerar tambm que o excesso de eritrcitos, decorrente do uso de
eritropoietina, pode levar ao bloqueio de cateteres e outros acessos vasculares
em pacientes em dilise, alm de elevar a presso arterial sistmica. Reviso
Cochrane10 encontrou que teores elevados de hemoglobina reduzem a possibilidade de uma pessoa apresentar convulses, mas aumentam a presso arterial.
Meta-anlise11 concluiu que a deciso de atingir elevados teores de hemoglobina
expe os pacientes a maiores riscos de morte por enfarte do miocrdio, variedade na presso arterial sistmica, trombose com ligao arteriovenosa e efeitos na
massa ventricular esquerda (ver monografia, pgina 661).
Hidroxocobalamina (vitamina B12) empregada no tratamento de anemia
megaloblstica causada pela deficincia desta vitamina. No entanto, em razo
do risco de efeitos adversos, no deve ser administrada sem que haja diagnstico definido da deficincia. Reviso Cochrane12, de estudos limitados, comparou
a efetividade de vitamina B12 no tratamento da deficincia quando administrada
por via oral em relao via intramuscular. Os autores sugeriram que os esquemas orais de 2 mg dirios ou 1 mg dirio, inicial, com sequncia semanal e
depois mensal da mesma dose, podem ser to efetivos quanto a administrao
por via intramuscular na obteno de respostas hematolgicas e neurolgicas
em curto prazo. Desta forma, recomenda-se que a produo da forma injetvel
de hidroxocobalamina seja mantida. No h prova disponvel para recomendar
o emprego da hidroxocobalamina na melhoria da funo cognitiva em pacientes com demncia e baixos teores desta vitamina13, nem na neuropatia perifrica
relacionada ou no ao alcoolismo14 (ver monografia, pgina 562).
Sulfato ferroso empregado na anemia por deficincia de ferro, consequente a hemorragia aguda ou crnica, baixos teores de ferro na dieta ou por
m-absoro. Profilaticamente tem sido usado na gravidez, na lactao, e em
recm-nascidos com baixo peso. Suplemento de ferro durante a gravidez, combinado ou no ao cido flico, parece prevenir a ocorrncia de baixos teores
de hemoglobina no parto15, 16; o suplemento somente com ferro parece ter o
mesmo efeito durante 6 meses depois do parto16, mas h pouca informao sobre outros desfechos para a me e a criana15, 16. Tratamento oral com ferro administrado a mulheres com anemia melhora ndices hematolgicos, mas causa
frequentes efeitos adversos gastrintestinais. Administrao parenteral de sais de
ferro aumenta a resposta hematolgica quando comparado administrao oral
de sulfato ferroso, mas tambm h preocupao quanto aos efeitos adversos17.
Revises Cochrane18, 19 no encontraram dados conclusivos que pudessem definir os benefcios de suplemento de ferro sobre o desenvolvimento psicomotor,
melhoria da funo cognitiva, reduo de morbidade e mortalidade de crianas
anmicas infectados por HIV. Embora alguns estudos tenham afirmado que o
suplemento de ferro em reas endmicas de malria aumenta o risco de contrair esta doena, uma reviso Cochrane20 avaliou essa situao, considerando
como desfechos primrios eventos e mortes associados a malria e, secundrios,
ndices de hemoglobina, anemia, outras infeces, crescimento, internaes e
consultas mdicas; concluiu que o suplemento de ferro no aumenta o risco de
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
269
270
28. LOHNE, F.; KLW, N. E.; STAVNES, S. Safety of heparin reversal with protamin and
immediate sheath removal after coronary angioplasty. Acta Radiol., v. 45, p. 2, p. 171175, 2004.
29. SANDERCOCK, P. A. G.; COUNSELL, C.; KAMAL AYEESHA, K. Anticoagulants
for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 7, 2010.
30. MAHLANGU, J. N.; GILHAM, A. Guideline for the treatment of haemophilia in
South Africa. S. Afr. Med. J., v. 98, n. 2, Pt 2, p. 126-140, 2008.
31. BAKER, R. I.; COUGHLIN, P. B.; GALLUS, A. S. et al. Warfarin reversal: consensus
guidelines, on behalf of the Australian Society of Thrombosis and Haemostasis. Med
J Aust., v. 181, n. 9, p. 492-497, 2004.
32. DUNDAR, S.; ZULFIKAR, B.; KAVAKLI, K. et al. A cost evaluation of treatment
alternatives in mild-to-moderate bleeding episodes in haemophilia patients with
inhibitors in Turkey. J. Med. Econom., v. 8, p. 45-54, 2005.
33. STANWORTH, S. J.; BIRCHALL, J.; DOREE, C. J. et al. Factor VIIa recombinante
para la prevencin y el tratamiento de las hemorragias en pacientes sin hemofilia
(Cochrane Database of Systematic Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3,
2008.
34. LIN, Y.; STANWORTH, S.; BIRCHALL, J.; DOREE, C. et al. Recombinant factor
VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010.
35. SMITH, P. S.; TEUTSCH, S. M.; SHAFFER, P. A. et al. Episodic versus prophylactic
infusions for hemophilia A: a cost-effectiveness analysis. J. Pediatr., v. 129, n. 3, p.
424-431, 1996.
36. RISEBROUGH, N.; OH, P.; BLANCHETTE, V. et al. Cost-utility analysis of Canadian
tailored prophylaxis, primary prophylaxis and on-demand therapy in young children
with severe haemophilia A. Haemophilia, v. 14, n. 4, p. 743-752, 2008.
37. MINERS, A. H.; SABIN, C. A.; TOLLEY, K. H. Assessing the effectiveness and costeffectiveness of prophylaxis against bleeding in patients with severe haemophilia and
severe von Willebrands disease. J. Int. Med., v. 244, n. 6, p. 515-522, 1998.
38. BUNN, F.; TRIVEDI, D.; ASHRAF, S. Colloid solutions for fluid resuscitation.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010.
39. PEREL, P.; ROBERTS, I.; PEARSON, M. Colloids versus crystalloids for fluid
resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 7, 2010.
40. GINS, A.; FERNNDEZ-ESPARRACH G, MONESCILLO, A. et al. Randomized
trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites
treated by paracentesis. Gastroenterology, v. 111, n. 4, p. 1002-1010, 1996.
41. MOREAU, R.; VALLA, D. C.; DURAND-ZALESKI, I. et al. Comparison of outcome
in patients with cirrhosis and ascites following treatment with albumin or a synthetic
colloid: a randomised controlled pilot trail. Liver Int. v. 26, n. 1, p. 46-54, 2006.
42. DURAND-ZALESKI, I.; ALBERTI, C.; GUEMAS, E. et al. Comparative study of
hospital costs associated with human albumin 20% (Vialebex 20%) or polygeline as
a fluid resuscitation strategy for cirrhotic ascites. Presse Med., v. 36, n. 6, Pt 1, p. 867873, 2007. Epub 2007 Mar 26.
43. SIMONETTI, R. G.; GLUUD, C.; MILAZZO, G. et al. Albumin and other plasma
expanders for paracentesis treatment of ascites in cirrhotic patients (Protocol for a
Cochrane Database of Systematic Review). In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010.
44. WARDLAW, J. M.; DEL ZOPPO, G.; YAMAGUCHI, T. et al. Trombolisis para el
accidente cerebrovascular isqumico agudo (Cochrane Database of Systematic
Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008.
45. PERLER, B. Thrombolytic therapies: the current state of affairs. J. Endovasc. Ther., v
12, p. 224-232, 2005.
46. ALAWNEH, J.; CLATWORTHY, P.; MORRIS, R.; WABURTON, E. Stroke
management. In: BMJ Clinical Evidence. Web publication date: 16 Sep 2008.
47. NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE. Guidance on the use of
drugs for early thrombolysis in the treatment of acute myocardial infarction. London:
NICE, 2005. (Nice Technology Appraisal 52).
271
48. GRAHAM, G. D. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical
practice: a meta-analysis of safety data. Stroke, v. 34, n. 12, p. 2847-2850, 2003.
49. MIELKE, O.; WARDLAW, J. M.; LIU, M. Thrombolysis (different doses, routes
of administration and agents) for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010.
50. CUCHERAT, M.; TREMEAU, G. G. Primary angioplasty versus intravenous
thrombolysis for acute myocardial infarction. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010.
51. MARK, D. B.; HLATKY, M. A.; CALIFF, R. M. et al. Cost effectiveness of thrombolytic
therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute
myocardial infarction. New Engl. J. Med., London, v. 332, n. 21, p. 1418-1424, 1995.
272
controle de nusea e vmito induzidos por gastrenterite em crianas e adolescentes11. A metoclopramida pode ser til no manejo do refluxo gastresofgico
e est indicada para a gastroparesia diabtica1, 2. Metoclopramida pode induzir
reaes distnicas agudas envolvendo espasmos faciais, msculo-esquelticos e
crises oculogricas. Estes efeitos distnicos so mais comuns nos jovens (especialmente meninas e mulheres jovens) e em idosos. Geralmente ocorrem logo
no incio do tratamento e desaparecem dentro em 24 horas depois de interrupo do tratamento1, 2 (ver monografia, pgina 574).
Ondansetrona antagonista serotoninrgico com uso restrito para mese
induzida por frmaco citotxico de elevada potencia emetognica. Uma premissa que sua administrao seja prvia ao incio da nusea e do vmito. Mostra-se mais eficaz que metoclopramida. Estudo controlado aleatrio e duplo-cego
comparou os efeitos de ondansetrona + dexametasona [esquema A] com metoclopramida + dexametasona + difenidramina [esquema B] previamente ao uso
de cisplatina. Nas primeiras 24 horas, ausncia completa de nuseas e vmitos
foi observada em 69% dos pacientes que receberam o esquema A e em 50% dos
tratados com o esquema B (P < 0,003)12. Meta-anlise de 16 estudos controlados
aleatrios concluiu que, em adultos, ondansetrona e granisetrona parecem ser
equivalentes para a preveno da mese aguda e tardia sob o uso de quimioterapia muito emetognica. Ambos foram relacionados com episdios de cefaleia e
diarreia, porm ondansetrona parece causar menos obstipao. Assim, a escolha
do frmaco deve levar em considerao, basicamente, os custos do medicamento e as condies de aquisio locais13 (ver monografia, pgina 582).
16.5 Laxativos
Laxativos empregam-se para carrear lquido ao lmen intestinal, aumentar
volume e amolecimento do bolo fecal e estimular peristaltismo intestinal. A
eficcia entre diferentes agentes semelhante, embora com diferentes velocidades de resposta. Sua segurana, no entanto, diversa14. Devem ser evitados,
exceto na presena de alguma condio tal como angina ou hemorroidas. So
teis tambm na obstipao induzida por medicamentos, para a expulso de
parasitos depois de tratamento com anti-helmnticos e para esvaziar o intestino
antes de cirurgia e radiologia2. O uso deve ser espordico, e a preferncia pela
monoterapia. O custo deve ser considerado para sua escolha. Antes de empregar
laxantes, os pacientes devem ser encorajados a modificar hbitos de nutrio,
aumentando a ingesto de fibras e lquidos, e a fazer exerccios fsicos14.
Glicerol agente osmtico que pode ser usado em obstipao no orgnica
de pacientes no-respondentes terapia de fibras e ao aumento de atividade
fsica. As doses devem ser ajustadas at que o amolecimento das fezes seja obtido. A maioria dos laxativos osmticos demora vrios dias para mostrar efeito.
Os pacientes devem ser instrudos a no us-los exageradamente pelo risco de
desidratao14 (ver monografia, pgina 740).
Muciloide de Psyllium expansor do bolo fecal. Reviso sistemtica encontrou adequada prova para recomendar o uso de Psyllium, alm de lactulose, tegaseroda e polietilenoglicol em obstipao crnica15. Diretrizes de especialistas
recomendam iniciar o tratamento da obstipao com agentes expansores (ver
monografia, pgina 859).
Sulfato de magnsio laxativo salino com indicao exclusiva em casos de
obstipao refratria a outros tratamentos. Por apresentar ao rpida, til em
casos de obstipao temporria de qualquer etiologia ou para limpeza intestinal
antes de investigao radiolgica, endoscpica ou pr-operatria. Deve-se manter ingesto de lquido adequada2 (ver monografia, pgina 988).
277
16.6 Outros
Lactulose tem uso restrito em encefalopatia heptica. um dissacardeo
semissinttico que no absorvido no trato gastrintestinal. Produz diarreia
osmtica de baixo pH fecal e inibe a proliferao de organismos produtores
de amnia. A queda do pH fecal induzida por lactulose retm amnia na luz
intestinal. Este fato, associado ao aumento do trnsito intestinal, determina significante reduo da amnia circulante, motivando a prescrio de lactulose no
tratamento de pacientes com encefalopatia heptica. No entanto, essa terapia
associada a dietas restritas em protenas necessita de mais ensaios clnicos controlados para definir sua real eficcia16 (ver monografia, pgina 802).
Sulfassalazina eficaz na manuteno da remisso de colite ulcerativa, mas
no to til na doena de Crohn1. A colite ulcerativa leve que afeta o clon
superior pode ser tratada com sulfassalazina ou outro aminossalicilato oral. Na
colite ou proctite distal pode-se usar combinao de aminossalicilato local com
um de uso oral. Casos refratrios ou doena intestinal inflamatria moderada
geralmente requerem o uso associado a corticosteroide oral, como a prednisolona2 (ver monografia, pgina 968).
Referncias
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dose nica de 1-2 mg/kg diria ou dividida em doses. Um curso de terapia curto
com corticosteroide oral (usualmente de 3-10 dias) deveria ser continuado at
que a criana atinja a taxa de fluxo respiratrio de 80%, ou at que os sintomas
se resolvam29 (ver monografia, pgina 727).
Prednisona um frmaco pertencente classe dos corticosteroides de ao
sistmica, podendo ser utilizado no tratamento de diversas patologias, inclusive a asma. Devido ao estabelecimento do uso de corticoides inalatrios como
primeira escolha para o controle em longo prazo da asma persistente, os corticoides orais, como a prednisona, so recomendados como adjuvantes dos beta-agonistas de curta durao para acelerar a recuperao e prevenir a recorrncia de crises em pacientes com asma moderada ou grave e em casos de asma
grave refratria ao tratamento de primeira linha, sendo usados em tratamento
contnuo. Alm do uso no controle da doena, a prednisona tambm consiste
em uma alternativa na remisso das crises de asma, tendo eficcia comprovadamente semelhante aos corticosteroides injetveis, havendo apenas diferenas
farmacocinticas 21, 24- 28 (ver monografia, pgina 915).
Salbutamol ou albuterol, que consiste em mistura racmica e levalbuterol
(o R-enantimero) so aminas simpaticomimticas que estimulam receptores
-adrenrgicos. Esses frmacos so 2-agonistas relativamente seletivos. Sulfato
de albuterol usado por inalao oral para o manejo sintomtico do broncoespasmo em pacientes com doena reversiva das vias areas e para preveno do
broncoespasmo induzido pelo exerccio19. Albuterol soluo para nebulizao
usada para o tratamento sintomtico e controle do bronco espasmo agudo,
potencialmente recorrente em pacientes com doena obstrutiva das vias areas, bronquite pulmonar, enfisema pulmonar e fibrose cstica. Administrao de
broncodilatador beta-agonista adrenrgico via nebulizao geralmente reservado para pacientes com doena grave que no respondem adequadamente a terapia mais convencional e para pacientes (ex. crianas) que acham difcil ou so
incapazes de inalar adequadamente o frmaco oralmente via inalador. Revises
da Cochrane e evidncias clnicas indicadas no Clinical Evidence demonstram
a eficcia do Salbutamol e de outros beta-adrenrgicos na remisso e controle
das exacerbaes da asma, sendo mais eficiente a formulao para inalao devido ao incio de ao mais rpido por atingir o stio de ao diretamente. Apesar da sua comprovada eficcia, estudos apontam o uso do Salbutamol apenas
para casos de asma intermitente, sendo usado nas crises, no sendo vantajoso
o uso regular e contnuo do frmaco25, 27, 30-34. Em estudos clnicos de sulfato de
salbutamol inalado via nebulizao em crianas asmticas de 3 anos ou mais
de idade, melhora dos ndices de funo pulmonar (FEV ou PEFR) ocorreu
em 2-20 minutos aps doses nicas do frmaco nebulizado35 (ver monografia,
pgina 995).
Referncias
1.
2.
3.
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and
prevention. National Heart, Lung and Blood Institute/World Heath Organization.
Updated 2009. Disponvel em: <http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.
asp??l1=2&l2=1&intId=1561>. Acesso em: 22 mar. 2010.
ASMA: tratamiento. Bol. Ter. Andal. Monograf. Granada, n. 9, p. 1-27, 1996.
Disponvel em: <http://www.easp.es/web/documentos/MBTA/00001175documento.
Asma.pdf>.
BOLD MITJANS, J.; TERUEL GONZLEZ, F. E. Bases del tratamiento del
paciente con asma bronquial en atencin primaria. Bol. Inf. Farmacoter. Navarra,
v. 7, n. 4, p. 1-14,1999. Disponvel em: <http://www.navarra.es/home_es/
Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/
Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/Vol+7/BIT+7+4.htm>.
285
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
286
288
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
291
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
292
rona, ltio, fenilbutazona). Tiroxina (T4) tem meia-vida mais longa (6-7 dias)
que triiodotironina (T3), na qual se converte, facultando o ajuste de dose e tendo
menos risco de induzir hipertireoidismo. Triiodotironina menos empregada
em reposio prolongada por exigir maior nmero de tomadas dirias, ter custo
mais elevado e induzir mais frequentemente hipertireoidismo; pode ser usada
quando se deseja incio ou trmino de ao mais rpidos6. Em recm-nascidos,
levotiroxina indispensvel no tratamento de hipotireoidismo congnito para
garantir o desenvolvimento neurolgico normal, ou quase normal, prevenindo
retardo mental7. Em ensaio clnico8 que testou trs doses de levotiroxina em 83
pacientes com hipotireoidismo congnito, a mais alta delas (10,1-15,0 microgramas/kg/dia) associou-se a quociente de inteligncia (QI) significantemente
mais alto, quando medido aos quatro anos de idade. Todas as crianas que a receberam mostraram QI normal. No houve sinais ou sintomas demonstrativos
de excesso de tratamento durante o seguimento dos pacientes que receberam a
dose mais alta de levotiroxina. Reviso Cochrane9 de ensaios em que pacientes
com hipotireoidismo subclnico receberam terapia de reposio no mostrou
reduo de morbidade cardiovascular, alterao de sintomas ou qualidade de
vida; o tratamento pareceu melhorar alguns parmetros do perfil lipdico e do
ecocardiograma (ver monografia, pgina 811).
Propiltiouracila antitireoidiano usado no tratamento de hipertireoidismo
causado por doena de Graves (bcio difuso txico), bcio multinodular txico, adenoma txico, tireoidites (subaguda, silenciosa e ps-parto), sobrecarga
de iodo (com contrastes radiolgicos e amiodarona) e, raramente, carcinoma
de tireoide e secreo excessiva de TSH7. A principal causa de hipertireoidismo durante a gravidez a doena de Graves, estando associada a aumento de
mortalidade fetal. Propiltiouracila tem sido o tratamento de escolha, por sua
menor passagem transplacentria em relao ao tiamazol. Em doses maiores,
suas concentraes na tireoide fetal podem produzir bcio e hipotireoidismo no
concepto. Por isso, utiliza-se a menor dose possvel capaz de manter tiroxina livre no limite superior da normalidade (a dose requerida para controlar a doena
geralmente menor do que fora da gravidez). Dose diria superior a 400 mg
de propiltiouracila sugere a necessidade de tireoidectomia subtotal, preferentemente no segundo trimestre (para evitar possvel induo de parto prematuro)4.
O iodo radioativo est contraindicado pelo risco de causar hipotireoidismo no
feto. Propiltiouracila o frmaco de escolha na crise tireotxica (sendo associado a iodeto, dexametasona e betabloqueadores), por sua ao adicional de inibir
a converso perifrica de levotiroxina em triiodotironina. Em 2008, nos Estados
Unidos, 101.000 pessoas receberam propiltiouracila, havendo 22 notificaes
agncia FDA de efeitos adversos hepticos graves em 20 anos, o que se acredita
estar relacionado subnotificao; a prevalncia de tais efeitos em criancas parece consideravelmente maior10 (ver monografia, pgina 920).
18.3 Insulinas e antidiabticos orais
Incluem medicamentos indicados para controle dos quatro subtipos de diabete mellitus: tipo 1 (deficincia absoluta de insulina), tipo 2 (resistncia insulina, deficincia relativa de insulina ou defeito de secreo de insulina), tipo 3
(defeitos genticos da funo das clulas betapancreticas ou da ao de insulina
e doenas do pncreas excrino) e tipo 4 (diabete da gravidez)11. Com o advento
de insulina e antibiticos, aumentou a longevidade de pacientes diagnosticados
com diabete, resultando nodesenvolvimento das complicaes crnicas da doena, subdivididas em macrovasculares e microvasculares. Problemas cardiovasculares e renais tornaram-se causas mais frequentes de morte, enquanto cegueira e amputao de membros inferiores levam muitos pacientes invalidez.
Assim, o enfoque contemporneo no se reduz ao controle glicmico, mas inclui
296
a preveno primria e secundria das complicaes da doena, indicando ainda o diabetes como fator de risco para doena cardiovascular. Atualmente, os
desfechos de real interesse compreendem: sobrevida, qualidade de vida, resultados agudos (sobre sintomas, hiperglicemia, cetoacidose, coma hiperosmolar),
preveno e reduo na progresso de complicaes clnicas de longo prazo
(retinopatia, nefropatia, neuropatia perifrica, neuropatia autonmica, enfarte
do miocrdio, acidente vascular enceflico, doena vascular perifrica), diminuio de efeitos adversos (hipoglicemia e ganho de peso), alm de repercusso
fsica, emocional e social da doena e do tratamento para o indivduo e sua
famlia. Para alcanar tais resultados, aplica-se dieta, atividade fsica, esquemas
flexivos de administrao diria de insulina e/ou uso de antidiabticos orais
para obter concentraes sricas de glicose to prximas quanto possvel das
encontradas em n o-diabticos. Dieta e exerccio fsico regular so recomendados pelo menos por trs meses antes da instalao de terapia farmacolgica
em diabete tipo 212, 13. Dados sobre o efeito preventivo de alimentos ntegros
em relao ao desenvolvimento da doena so inconsistentes, necessitando-se
de ensaios controlados aleatrios adequadamente planejados para identificar
subgrupos genticos da populao de risco que seriam mais sensivos a uma
interveno diettica14. Meta-anlise15 revelou benefcio significante do exerccio fsico no controle glicmico, bem como reduo de triglicerdeos (mas no
do colesterol) e da adiposidade visceral em pacientes com diabete tipo 2. As
insulinas tm benefcio definido em diferentes tipos de diabete, enquanto sulfonilureias de segunda gerao so a escolha no tratamento de diabete tipo 2.
As provas de melhor eficcia ou menor incidncia de hipoglicemia de sulfonilureias mais novas so de baixa qualidade, mas h demonstraes de moderada
qualidade de que glimepirida e gliclazida apresentem efetividade semelhante na
reduo da hemoglobina glicosilada16. Metformina tem benefcio definido no
tratamento de diabete tipo 2 em pacientes obesos13. Outros antidiabticos orais
so considerados coadjuvantes, at porque ainda faltam estudos que levem em
conta efeitos de longo prazo e desfechos primordiais12.
Metformina representante das biguanidas e constitui a primeira escolha no
tratamento de obesos com diabete tipo 2, no qual a resistncia insulina o fator preponderante. Em reviso sistemtica17 que comparou metformina a dieta
isolada ou placebo, houve diminuio de hemoglobina glicosilada. No ocorreu diferena significante no peso mdio dos participantes dos trs grupos. Em
obesos, metformina, usada para obter controle intensivo de glicemia, mostrou-se significantemente melhor em reduzir eventos macrovasculares associados
a diabete (32%), morte por diabete (42%) e mortalidade geral (36%) do que
insulina ou sulfonilureias em diabete tipo 218; relacionou-se com perda de peso,
e os eventos hipoglicmicos no diferiram entre os grupos com metformina versus dieta isolada. Assim, metformina considerada como primeira escolha em
obesos (IMC>30) com diabete tipo 2. Reviso Cochrane19 analisou 29 estudos
que incluram 5.259 obesos ou com sobrepeso, comparando monoterapia com
metformina a outras estratgias antidiabticas. Em pacientes obesos, metformina mostrou maior benefcio que sulfonilureias ou insulina para desfechos
relacionados a diabetes (p = 0,009) e mortalidade de todas as causas (p = 0,03).
Benefcio significante tambm foi encontrado sobre controle glicmico, peso
corporal, dislipidemia e presso arterial diastlica; sulfonilureias, inibidores da
alfaglicosidase, tiazolidinodionas, meglitinidas, insulina e dieta apresentaram
menor benefcio sobre controle de glicemia, peso corporal e teores lipdicos que
metformina. Acidose ltica considerada evento raro, desde que se respeitem
contraindicaes, tais como insuficincias renal e heptica, histria prvia de
acidose ltica de qualquer causa, insuficincia cardaca, doena pulmonar obstrutiva crnica. Reviso Cochrane20 de 206 estudos comparados e de coorte no
297
18.4.1 Estrognios
Estriol aplicado sob forma de creme vaginal, para obteno de melhora
de sintomas urogenitais decorrentes de atrofia vaginal. Tem pequena absoro
sistmica e curta meia-vida, com menos efeitos adversos. Dose nica diria,
por tempo curto, no acarreta proliferao endometrial32. Reviso sistemtica
Cochrane33 de 19 estudos comparou eficcia, segurana e aceitao de vrias
preparaes estrognicas no alvio dos sintomas urogenitais. Cremes, pessrios,
comprimidos e anel vaginal mostraram a mesma eficcia e superaram o placebo
e um gel no-hormonal (ver monografia, pgina 672).
Estrognios conjugados. Na ltima dcada, o enfoque da terapia de reposio hormonal (TRH) mudou, abandonando-se o seu uso prolongado para preveno de doena cardiovascular, osteoporose e demncia, pois tais indicaes
tinham por base estudos de observao. Atualmente recomenda-se utilizar a
menor dose efetiva e reavaliar periodicamente o tratamento. No entanto, ainda
se indicam estrognios isolados ou combinados a progestognios para controle
de distrbios vasomotores (fogachos), devendo ser prescritos por curto prazo
a mulheres mais jovens e relativamente sadias. Para os sintomas urogenitais,
estrognios isolados tm preferncia34, 35, mas seu uso prolongado aumenta o
risco de hiperplasia do endomtrio36. Reviso sistemtica Cochrane37 de 15 ensaios com estrognios isolados ou combinados a progestognios versus placebo
mostrou aumento do risco de tromboembolismo venoso e evento coronariano
(depois de um ano de uso), evento cerebrovascular (aps de 3 anos), cncer de
mama (aps de 5 anos) e doena da vescula biliar; em mulheres sadias acima
de 65 anos, aumentou de modo significante a incidncia de demncia. Uso em
longo prazo de estrognios isolados esteve relacionado a aumento do risco de
tromboembolismo venoso, doena cerebrovascular e doena da vescula biliar;
os nicos benefcios estatisticamente significantes foram a reduo da incidncia de fraturas e (para a TRH combinada) de cncer de clon. Em reviso Cochrane33, a eficcia de diversas preparaes estrognicas no alvio de sintomas
de atrofia vaginal foi confirmada, mas um dos estudos mostrou efeitos adversos
significantes (sangramento uterino, dor mamria e dor no perneo) com creme
de estrognios conjugados, comparado a forma oral; outro estudo encontrou
299
de 8 ensaios controlados aleatrios mostrou que a dispensa antecipada no reduziu ndices de gravidez quando comparada dispensa convencional, apesar
de uso aumentado ou de emprego mais precoce. Tambm no ocorreram maior
frequncia de intercurso desprotegido, menor uso de condons e mudanas nos
mtodos contraceptivos habituais (ver monografia, pgina 810).
Noretisterona progestognio usado como contraceptivo quando estrognios esto contraindicados, como durante a amamentao. Reviso Cochrane64
de 5 estudos concluiu haver comprovao limitada sobre o efeito de contraceptivos hormonais sobre a lactao, tanto na qualidade quanto na quantidade.
As preparaes orais apenasde progestognios (miniplulas) tm maior ndice
da falha (ndice de Pearl de 0,5 em 100 mulheres/ano) do que as combinaes
orais, pois so insuficientes para inibir a ovulao (somente de 60% a 80% dos
ciclos)65. A eficcia contraceptiva de noretisterona pode ser perdida em 27 horas aps da ltima dose. Recente reviso Cochrane66 comparando estudos de
diferentes contraceptivos orais com progestognios apenas (noretisterona, levonorgestrel, desogestrel, entre outros) concluiu serem insuficientes as provas
disponveis para concluir quanto a diferenas de eficcia e efeitos adversos entre
os frmacos includos (ver monografia, pgina 684).
18.4.5 Contraceptivos hormonais injetveis
A contracepo injetvel est indicada em mulheres que desejam contracepo prolongada e no querem aderir tomada diria do anticoncepcional oral
ou que apresentem problemas de absoro entrica (doena inflamatria no intestino). Pode ser feita somente com progestognio isolado ou a combinao de
estrognio e progestognio. Esta permite diminuio de alguns efeitos adversos
das preparaes injetveis apenas com progestognio. So muitas as combinaes possveis para injeo intramuscular mensal. Os contraceptivos combinados injetveis inibem primariamente a ovulao e apresentam as mesmas
indicaes e contraindicaes dos orais combinados. As combinaes injetveis
induzem sangramento parecido ao da menstruao, regularmente a cada 3 semanas depois da injeo (22 dia). Isso constitui uma vantagem sobre os contraceptivos injetveis unicamente progestognicos em mulheres que desejam
um fluxo mensal como segurana de que no ocorre gravidez. As combinaes
injetveis apresentam perfil semelhante de efeitos adversos ao das combinaes
orais53. Em reviso Cochrane67, as combinaes injetveis apresentaram menor
ndice de descontinuao por causa de amenorreia ou outro efeito relativo a sangramento do que os contraceptivos injetveis contendo apenas progestognios.
Acetato de medroxiprogesterona (AMP) contraceptivo injetvel progestognico; em sua forma de depsito pode ser administrado por via intramuscular a cada trs meses. Outro frmaco do grupo enantato de noretisterona,
administrado a cada dois meses. Ambos so muito eficazes, mas diferem em
frequncia de administrao e custo. Reviso Cochrane68 de dois estudos comparou-os, no mostrando diferena significante em abandono de tratamento ou
de gravidez acidental, nem em relao a peso corporal e presso arterial. Mulheres em uso de AMP foram 21% mais propensas a desenvolver amenorreia. Uma
das preocupaes em relao a contraceptivos contendo apenas progestognio
o risco de diminuio de densidade ssea. Ensaio clnico controlado aleatrio69
avaliou 123 jovens usurias de injees de AMP a cada 12 semanas e distribudas para adicionalmente receber injees mensais de cipionato de estradiol ou
placebo. Depois de 2 anos, o grupo estradiol aumentou em 2,8% a densidade
mineral ssea basal medida na espinha lombar, enquanto no grupo placebo a
densidade diminuiu em 1,8% (p <0,001); no colo do fmur, os valores foram
+4,7% versus 5,1% (p<0,001), respectivamente, sugerindo que o suplemento
302
estrognico protege o tecido sseo de jovens que recebem injees de AMP (ver
monografia, pgina 360).
Enantato de noretisterona + valerato de estradiol combinao contraceptiva injetvel para uso mensal. Sua eficcia equivalente de contraceptivo
unicamente progestognico e de contraceptivos orais combinados. Reviso Cochrane67 mostrou que esta combinao determinou menos suspenso de uso em
geral e em razo de amenorreia ou sangramento prolongado do que acetato de
medroxiprogesterona 25 mg + cipionato de estradiol 5 mg, mas essas diferenas
no foram percebidas em todos os estudos comparados. O grupo que recebeu
noretisterona + estradiol teve sangramento cclico mais regular e menos perodos de sangramento prolongado. Os grupos no diferiram quanto a frequncia de amenorreia. Os ndices anuais de gravidez foram inferiores a 0,4% com
noretisterona + estradiol e a 0,2% com medroxiprogesterona + estradiol70 (ver
monografia, pgina 659).
18.4.6 Indutor de ovulao
Clomifeno bloqueador de receptor estrognico central, aumentando a
produo e a secreo de hormnio folculo-estimulante (FSH). Tem eficcia
no tratamento de subfertilidade associada com oligo-ovulao, porm est relacionado a gravidez mltipla e tem possibilidade de aumentar o risco de cncer
de ovrio quando usado por mais de 12 ciclos. Reviso Cochrane71 demonstrou que clomifeno no foi mais eficaz que placebo ou o no tratamento quanto
a ndices de gravidez clnica por paciente; a reviso concluiu que no parece
haver benefcio clnico com o uso de clomifeno e que, dado seu uso disseminado, preciso investig-lo de maneira mais apropriada para estabelecer sua
segurana em mulheres com infertilidade no explicada. Outro problema o
desenvolvimento de resistncia ao tratamento, pelo que opes (tamoxifeno, dexametasona, bromocriptina e inibidores da aromatase) so propostas. Em outra
reviso Cochrane72, clomifeno aumentou o ndice de gravidez em comparao
a placebo, mas no diferiu de tamoxifeno. A associao de clomifeno a tamoxifeno ou letrozol e anastrozol ou cetoconazol ou bromocriptina no superou os
efeitos de clomifeno isolado. Porm sua associao a dexametasona melhorou
significantemente o ndice de gravidez em comparao a clomifeno somente, o
mesmo acontecendo quando clomifeno foi precedido por tratamento com contraceptivos orais combinados. Em reviso do Clinical Evidence73, confirmou-se
a superioridade de clomifeno em relao a placebo e sua similidade com tamoxifeno, bem como a relao com gravidez mltipla em 2%-13% das mulheres
com infertilidade de todas as causas tratadas com clomifeno em comparao a
ndices espontneos (1%-2%) em mulheres norte-americanas e europeias. Tambm estabeleceu-se como trs vezes maior o risco de incidncia de cncer de
ovrio em mulheres tratadas em relao incidncia esperada na populao
em geral; em mulheres com ovrios policsticos, a associao de clomifeno com
metformina aumentou ndice de ovulao em seis meses em comparao ao
clomifeno apenas. Neste sentido, reviso Cochrane74 no conseguiu estabelecer
se o pr-tratamento de curta durao com metformina to efetivo quanto o de
longa durao (ver monografia, pgina 484).
18.5 Medicamentos que atuam na contratilidade uterina
Ergometrina usada no terceiro estdio do parto para reduzir o risco de
hemorragia ps-parto. Para perdas sanguneas de menos de 500 mL, parecer ser
superior a ocitocina, no havendo diferenas significantes quando as perdas so
de 1000 mL ou mais. Ergometrina induz mais efeitos adversos maternos do que
ocitocina. preciso avaliar a relao entre risco e benefcio ao prescrever esse
frmaco75. Apesar dos efeitos adversos, a comparao entre uso de ergometrina
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72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
Oxford: Update Software.
LOOSE, D. S.; STANCEL, G. M. Oestrogens and progestins. In: BRUNTON, L. L.;
LAZO, J. S.; PARKER, K. L. (Ed.). Goodman & Gilmans the pharmacological basis of
therapeutics. 11th. ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 1541-1571.
GRIMES, D. A.; LOPEZ, L. M.; OBRIEN, P. A. et al. Progestin-only pills for
contraception. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library,
Issue 1, CD007541, 2010.
GALLO, M. F.; GRIMES, D. A.; LOPEZ, L. M. et al. Combination injectable
contraceptives for contraception. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 4, CD004568, 2008.
DRAPER, B. H.; MORRONI, C.; HOFFMAN, M. et al. Depot medroxyprogesterone
versus Norethisterone oenanthate for long-acting progestogenic contraception
(Cochrane Review). Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.
CROMER, B. A.; LAZEBNIK, R.; ROME, E. et al. Double-blinded randomized
controlled trial of estrogen supplementation in adolescent girls who receive depot
medroxyprogesterone acetate for contraception. Am. J. Obstet. Gynecol., v. 192, n. 1, p.
42-47, 2005.
HALL, P. E. New once-a-month injectable contraceptives, with particular reference to
Cyclofem/Cyclo-Provera. Int. J. Gynaecol. Obstet., v. 62, Suppl. 1, p. S43-S56, 1998.
HUGHES, E.; BROWN, J.; COLLINS, J.; VANDEKERCKHOVE, P. Clomiphene
citrate for unexplained subfertility in women (Cochrane Review). Cochrane Database
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.
BECK, J. I.; BOOTHROYD, C.; PROCTOR, M. Oral anti-oestrogens and medical
adjuncts for subfertility associated with anovulation (Cochrane Review). Cochrane
Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
AL-INANY, H. Female infertility. BMJ Clinical Evidence. Web publication date: 01
Nov 2005 (based on April 2004 search).
SINAWAT, S.; BUPPASIRI, P.; LUMBIGANON, P. et al. Long versus short course
treatment with Metformin and Clomiphene Citrate for ovulation induction in women
with PCOS. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue
1, CD006226, 2008.
MCDONALD, S.; ABBOTT, J. M.; HIGGINS, S. P. Prophylactic ergometrineoxytocin versus oxytocin for the third stage of labour (Cochrane Review). Cochrane
Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
PRENDIVILLE, W. J.; ELBOURNE, D.; MCDONALD, S. Active versus expectant
management in the third stage of labour (Cochrane Review). Cochrane Database
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.
LIABSUETRAKUL, T.; CHOOBUN, T.; PEEYANANJARASSRI, K. et al. Prophylactic
use of ergot alkaloids in the third stage of labour (Cochrane Review). Cochrane
Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
HOFMEYR, G. J.; GLMEZOGLU, A. M. Vaginal misoprostol for cervical ripening
and induction of labour. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 1, CD006226, 2003.
GMEZ PONCE DE LEN, R.;WING, D. A. Misoprostol for termination of
pregnancy with intrauterine fetal demise in the second and third trimester of
pregnancy a systematic review. Contraception, v. 79, n. 4, p. 259-271, 2009.
MUZONZINI, G.; HOFMEYR, G. J. Buccal or sublingual misoprostol for cervical
ripening and induction of labour. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 4, CD004221, 2004.
NEILSON, J. P.; GYTE, G. M.; HICKEY, M. et al. Medical treatments for incomplete
miscarriage (less than 24 weeks). Cochrane Database Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 1, CD007223, 2010.
309
82. NIGAM, A.; MADAN, M.; PURI, M. et al. Labour induction with 25 micrograms
versus 50 micrograms intravaginal misoprostol in full terms pregnancies. Trop. Doct.,
v. 40, 1, p. 53-55, 2010.
83. KING, J. F.; FLENADY, V. J.; PAPATSONIS, D. N. M. et al. Calcium channel blockers
for inhibiting preterm labour (Cochrane Review). Cochrane Database Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.
84. NASSAR, A. H.; AOUN, J.; USTA, I. M. Calcium channel blockers for the management
of preterm birth: a review. Am. J. Perinatol., 2010 Jul 15 [Epub ahead of print].
85. OBRIEN, W. F. Cervical ripening and labor induction: progress and changes. Clin.
Obst. Gynecol., v. 38, p. 221-223, 1995.
86. SHYKEN, J. M.; PETRIE, R. H. Oxytocine to induce labor. Clin. Obst. Gynecol., v. 38,
p. 232-245, 1995.
87. ALFIREVIC, Z.; KELLY, A. J.; DOWSWELL, T. Intravenous oxytocin alone for
cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews.
In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. n. CD003246. DOI: 10.1002/14651858.
CD003246.pub3.
88. COTTER, A.; NESS, A.; TOLOSA, J. Prophylactic oxytocin for the third stage of
labour (Cochrane Review). Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.
89. SLOAN, N. L.; DUROCHER, J.; ALDRICH, T. et al. What measured blood loss tell us
about postpartum bleeding: a systematic review. BJOG., v. 117, n. 7, p. 788-800, 2010.
90. EUROPEAN MULTICENTRE STUDY GROUP FOR CABERGOLINE IN
LACTATION INHIBITION. Single dose cabergoline versus bromocriptine in
inhibition of puerperal lactation: randomised, double blind, multicentre study. BMJ,
London, v. 302, p. 1367-1371, 1991.
91. BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical
do HIV e terapia antiretroviral em grvidas. Braslia, Ministrio da Sade, 2006. (CN/
DST Aids 2002-2003).
92. VILAR, L.; CZEPIELEWSK, M. A.; NAVES, L. A. et al. Substantial shrinkage of
adenomas cosecreting growth hormone and prolactin with use of cabergoline
therapy. Endocr. Pract., v. 13, n. 4, p. 396-402, 2007.
93. POLLICE, R.; DI GIOVAMBATTISTA, E.; TOMASSINI, A. et al. Risperidoneinduced symptomatic hyperprolactinemia in youth with schizophrenia: efficacy and
tolerability of cabergoline treatment. Clin. Ter., v. 158, n. 2, p. 121-126, 2007.
94. BUSHE, C. J.; BRADLEY, A.; PENDLEBURY, J. A review of hyperprolactinaemia
and severe mental illness: are there implications for clinical biochemistry? Ann. Clin.
Biochem., v. 47, n. Pt4, p. 292-300, 2010.
310
Medicamentos utilizados no
tratamento/preveno da osteoporose
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a 0,05% creme (corticosteroide potente) com hidrocortisona a 1% creme (corticosteroide leve) e o outro comparou propionato de fluticasona a 0,05% creme
com butirato de hidrocortisona a 0,1% creme. Os tratamentos foram aplicados
diariamente, durante 2 a 4 semanas at que o eczema atpico fosse controlado e,
posteriormente, foi usado de forma intermitente quando necessrio (at duas
vezes por dia) para as reas afetadas ao primeiro sinal de uma recada. Hidrocortisona a 1% ou 0,1% em comparao com propionato de fluticasona a 0,05%,
melhorou significantemente a gravidade da doena e os ndices de recadas se
reduziram depois de 12 semanas. Na comparao entre propionato de fluticasona a 0,05% e hidrocortisona a 1%, o valor de P foi <0,001; com propionato de
fluticasona a 0,05% comparado com o butirato de hidrocortisona a 0,1%, o valor
de P foi 0,042; e propionato de fluticasona a 0,05%; comparado ao butirato de
hidrocortisona a 0,1%, o valor de P foi 0,042. Na comparao de propionato de
fluticasona 0,05% com hidrocortisona a 1% o valor de P no foi significante14
(ver monografia, pgina 356).
Dexametasona um glicocorticoide com ao anti-inflamatria, antipruginosa e vasoconstritora, utilizado em vrias dermatoses responsivas
a corticoterapia2. considerada corticosteroide de baixa potncia com eficcia
comparvel a hidrocortisona, acetato de metilprednisolona e prednisolona12.
Agentes de baixa a mdia potncia geralmente so eficazes para tratar leses
agudas inflamatrias da pele, tais como eczema atpico, dermatite alrgica de
contato, dermatite seborreica, dermatite das fraldas, eczema asteattico, eczema
discoide e lquen plano, e produzem remisso clnica1, 2, 11. Dexametasona, quando aplicada topicamente, em especial em reas extensas, quando a pele est inflamada ou lesionada, ou sob curativos oclusivos, ou quando administrados por
via intranasal, pode ser absorvida em quantidade suficiente para causar efeitos
sistmicos 2 (ver monografia, pgina 619).
20.4 Agentes ceratolticos e ceratoplsticos
cido saliclico usado em verrugas e no tratamento de outras doenas de pele16, em razo de sua ao ceratoltica e descamante17. Em reviso
sistemtica, o cido saliclico aumentou a eliminao completa de verrugas em
comparao com o placebo18. No caso de psorase crnica em placas, no mostrou resultado diferente do placebo aps 3 semanas. No entanto, existe consenso de que o cido saliclico possa ser usado como adjuvante no tratamento da
psorase19. O uso de cido saliclico em grandes reas de pele pode provocar
toxicidade pelo salicilato17, portanto, nestas circunstncias deve-se evitar o uso
em crianas, pacientes com deficincia renal e gestantes2, 20 (ver monografia,
pgina 374).
Alcatro mineral tem propriedades anti-inflamatrias que so teis no tratamento da psorase crnica em placas, como tambm tem propriedades desincrustantes. Alm disso, preparaes de alcatro so, ocasionalmente, usadas em
eczema atpico17. Derivados fracos do alcatro devem ser evitados na dermatite
aguda com vesiculao e exsudao, por causar irritao. No entanto, nas fases
subaguda e crnica da dermatite e da psorase, estas preparaes so muito teis
e constituem alternativa opo ao uso de corticosteroides tpicos12. Em um estudo controlado aleatrio, a preparao de alcatro a 1% foi mais eficaz que a
preparao a 5% para o tratamento de eritema e descamao em doentes com
psorase moderada em placas. No entanto, ambos os tratamentos foram geralmente bem tolerados e os efeitos adversos foram semelhantes entre os grupos21
(ver monografia, pgina 379).
Pasta dgua tem aco antipruriginosa e ceratoplstica. usada em dermatites agudas no exsudativas (ver monografia, pgina 900).
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Referncias
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SEO C
Outros medicamentos e
produtos para a sade
Dispositivo intrauterino
Dispositivo intrauterino
22 Dispositivo intrauterino
Subcomisso Editorial
Dispositivos intrauterinos (DIU), nos modelos com cobre, constituem
mtodo contraceptivo reversiva, efetivo e seguro1, respeitando-se indicaes e cuidados pertinentes. O DIU modelo T de cobre possui ao
prolongada (dez anos de uso aps colocao) e pode permanecer no
tero at a menopausa. Sua ao fsica sobre o endomtrio, onde tambm libera ons de cobre. Esta dupla atuao perturba o colo, impedindo
a migrao dos espermatozoides. Sua indicao na contracepo prefervel nas mulheres multparas, com parceiro fixo, genitalmente sadias
e que no desejam engravidar a curto prazo. Pode ser opo eventual
nas nulparas que tenham contraindicaes ao uso de anticoncepcionais
orais. Sua insero e remoo do tero devem ser feitas por especialista.
H riscos relacionados ao procedimento de insero como perfurao e
salpingite, reduzidos por tcnica e assepsia adequadas. Pode, por vezes,
causar sangramento, dor ou reao alrgica. Dor contnua aps insero
do DIU pode indicar infeco plvica associada ao dispositivo. Doena
inflamatria plvica que ocorre meses aps a insero no se relaciona
ao uso de DIU. Seu desenho e contedo de cobre podem afetar a eficcia
e o perfil de efeitos adversos. Uma reviso sistemtica Cochrane2 de 34
estudos comparou diferentes dispositivos. O modelo T de cobre com
380 mm2 (TCu380A) mostrou-se mais eficaz do que aqueles com menores contedos de cobre (MLCu375, MLCu250, TCu220 and TCu200).
Nenhum deles mostrou diferena em termos de sangramento, dor ou
abandono do mtodo (ver monografia, pgina 650).
Referncias
1.
2.
333
Mtodos de barreira
Mtodos de barreira
23 Mtodos de barreira
Subcomisso Editorial
Mtodos de barreira configuram um anteparo progresso dos espermatozoides ao vulo, e neste contexto destacam-se preservativo masculino e o diafragma. A prevalncia no mundo do uso de preservativos masculinos
foi de cerca de 6% em 2007, correspondente a 65 milhes de casais. A
prevalncia do uso de mtodos de barreira femininos diminuiu para
menos de 1% das mulheres na Amrica do Norte e no Noroeste da
Europa, sendo menores em outras partes do mundo. Ensaios clnicos
tm demonstrado eficcia contraceptiva que varia de 4% a 19% em um
ano de uso dos mtodos de barreira mecnica. Entre estes mtodos, o
preservativo masculino o nico instrumento de comprovada preveno contra doenas sexualmente transmissveis (DST), especialmente o
HIV. A eficcia do diafragma neste contexto parece ser limitada, porm,
observou-se menor incidncia de cncer cervical nas mulheres que o
utilizavam, provavelmente devido diminuio de transmisso de subtipos do papilomavrus humano (HPV), relacionados com desenvolvimento de neoplasias. Os mtodos de barreira mecnica, especialmente
o preservativo, continuaro a ser usados em larga escala devido sua
utilidade no combate a DST, facilidade de utilizao, disponibilidade,
ausncia de efeitos adversos e baixo custo em curto prazo1.
O diafragma uma membrana de ltex que recobre um anel flexvel. Consiste num mtodo contraceptivo que pode ser diretamente inserido pela mulher,
antes do coito. Existem vrios tamanhos do acessrio, que deve ser medido por
profissional de sade. Bem ajustado do lado externo do colo uterino constitui
barreira fsica movimentao dos espermatozoides2. Comparado esponja
vaginal, diafragma se mostrou mais eficaz. Houve menor ndice de suspenso
do mtodo em um ano3. Em relao ao capuz cervical, o diafragma mostrou
igual eficcia contraceptiva e apresentou menor ndice de efeitos adversos2. No
entanto, o diafragma apresenta ndices de falha maiores que os de contraceptivos orais e dispositivos intrauterinos4. Este resultado pode ser explicado pela
falta do uso sistemtico e/ou por sua aplicao incorreta. No se demonstrou
que associao de diafragma s geleias ou vulos contendo espermicidas tenha
diminudo a falha atribuda ao uso exclusivo do primeiro5. Como efeitos adversos do diafragma citam-se infeco urinria e sndrome do choque txico.
Esta ltima condio rara e est associada ao uso de espermicidas, seja durante a menstruao ou no puerprio, ou quando deixados por mais de 24 horas
na vagina (usualmente com o diafragma)4. O diafragma deve ser evitado por
mulheres HIV positivas ou as que estejam sob risco elevado de infeco (ver
monografia, pgina 623).
O preservativo masculino (condom) envolve o pnis ereto durante a relao
sexual. Impede a liberao do esperma no interior da vagina. mtodo anticoncepcional que protege contra o risco de DST, como gonorreia, sfilis e Aids6.
Seu uso recomendado em toda relao sexual. Reviso Cochrane7 indica que
uso consistente de preservativos resulta em 80% de reduo na incidncia de
infeco pelo HIV. Um estudo comparou efetividade entre preservativos de ltex e preservativos de outras qualidades. Maior proporo de usurios preferiu
preservativos de outras qualidades, no entanto estes preservativos demonstraram ndices significantemente menores de sucesso clnico que os de ltex8 (ver
monografia, pgina 919).
337
Referncias
1.
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4.
5.
6.
7.
8.
338
Agentes diagnsticos
Agentes diagnsticos
24 Agentes diagnsticos
Subcomisso Editorial
24.1 Meios de contraste
Diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina contraste iodado e
radiopaco usado em investigao radiolgica. uma mistura de compostos
orgnicos inicos, na qual a densidade depende da concentrao de iodo. A
mistura reduz a incidncia de efeitos adversos (relacionados alta osmolaridade) e aumenta a qualidade do exame1. As misturas contendo diatrizoato de
sdio a 10% e diatrizoato de meglumina a 66% so muito utilizadas pelas baixas
toxicidade e viscosidade, alm do elevado contedo de iodo do sal sdico2. So
indicadas por via arterial ou venosa em tomografia computadorizada, artrografia, aortografia, angiocardiografia, arteriografias (coronariana, renal, perifrica
e visceral), angiografias cerebral e perifrica, nefrotomografia, venografias, colangiografia e urografia excretora. So tambm usadas em estudos radiolgicos
do trato gastrintestinal, se administrados por via oral ou retal (ver monografia,
pgina 624).
Ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio tambm um contraste iodado e radiopaco, inico e monomrico com ao semelhante dos
amidotrizoatos (diatrizoatos)3 utilizado em tomografia computadorizada, urografia excretora, ventriculografia, colangiografia, colecistografia e histerossalpingografia. Em estudos radiolgicos do trato gastrintestinal, pode ser administrado por via oral. opo de complemento ao diatrizoato1 (ver monografia,
pgina 784).
Sulfato de brio um agente de contraste administrado por via oral ou retal,
utilizado na opacificao intracavitria para diagnstico de anormalidades e defeitos do trato gastrintestinal. barato, de fcil administrao e manuseio, bem
tolerado pela maioria dos pacientes, sendo que a via retal est mais associada a
possveis efeitos adversos (ver monografia, pgina 978).
Referncias
1.
2.
3.
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Referncias
1.
342
(111 ensaios com cerca de 40.000 participantes) avaliou a eficcia das vrias
formas farmacuticas comparadas a placebo, a influncia das doses, formas e
tempo de uso da reposio de nicotina, bem como da associao com apoio oferecido aos fumantes; concluiu-se que todas as formas de reposio de nicotina
disponveis no mercado mundial aumentam em 50% a 70% as possibilidades
de sucesso quando o propsito parar de fumar, e que melhores resultados so
obtidos com a goma de mascar contendo 4 mg, em comparao a 2 mg; outra
concluso foi a de que a efetividade da reposio de nicotina intensamente
independente da durao, assim como da intensidade do apoio adicional dado
ao dependente11. No Brasil no esto disponveis as apresentaes aerossol nasal
e inalador contendo nicotina e, ainda, sabe-se que so necessrios mais estudos
para definir a reposio de nicotina no longo prazo e sua reutilizao em reincidentes depois do tratamento inicial (ver monografia, pgina 864).
Referncias
1.
346
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
350
10. LIMA, L. Peritonites em dilise peritoneal peditrica. Rev. Port. Nefrol. Hipert., v. 19,
n. 2, p. 103-110, 2005.
11. NOBLAT, A. C. B. et al. Peritonite por B. subtilis em dilise peritoneal intermitente,
crnica. J. Bras. Nefrol., v. 10, n. 3, p. 99-102, 1988.
12. DALY, C. et al. Double bag or Y-set versus standard transfer systems for continuous
ambulatory peritoneal dialysis in end-stage renal disease. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD003078. DOI:
10.1002/14651858.CD003078.pub2.
13. STRIPPOLI, G. F. M. et al. Antimicrobial agents for preventing peritonitis in
peritoneal dialysis patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD004679. DOI: 10.1002/14651858.CD004679.
pub4.
14. STRIPPOLI, G. F. M. et al. Catheter type, placement and insertion techniques
for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD004680. DOI:
10.1002/14651858.CD004680.pub4.
15. WIGGINS, K. J. et al. Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No.
CD005284. DOI: 10.1002/14651858.CD005284.pub1
351
PARTE III
Monografias dos produtos
em ordem alfabtica
355
Contraceptivos orais contendo estrognios: o estrognio pode alterar o metabolismo e a ligao proteica dos glicocorticoides, levando a diminuio da
depurao renal, aumento do tempo de meia-vida e do efeito teraputico e
txico dos corticoides. Ajuste da dose do corticosteroide pode ser necessrio.
Fenitona, fenobarbital, primidona, rifampicina: pode haver reduo de efeito de betametasona.
Fluoroquinolonas: o uso concomitante com betametasona aumenta o risco
de ruptura de tendes.
Vacinas com vrus vivos ou outros imunizantes: a administrao de vacinas
com vrus vivos para pacientes recebendo doses imunossupressoras de glicocorticoide pode potencializar a replicao dos vrus e/ou diminuir a resposta
dos anticorpos do paciente vacina.
Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pela vacina. O uso
concomitante contraindicado.
Orientaes aos pacientes 3
Orientar para evitar vacinas sem consulta prvia.
Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces.
No interromper o uso sem contatar o mdico.
Aspectos farmacuticos 3, 8, 10
Armazenar a suspenso a temperaturas entre 15 e 30 C. Proteger da luz.
No injetar por via intravenosa.
No misturar com soluo injetvel de anestsico local (lidocana 1% ou 2%)
contendo parabenos, fenol ou outros preservativos.
acetato de leuprorrelina
Larissa Niro
Indicaes 2-4, 9
Cncer de prstata avanado (tratamento paliativo).
Endometriose.
Anemia devido a leiomioma uterino (tratamento pr-operatrio associado
a ferro).
Puberdade precoce central.
Contraindicaes 2, 3, 9
Hipersensibilidade a leuprorrelina ou aos anlogos do hormnio liberador
de gonadotrofina, ou a qualquer componente da formulao.
Sangramento vaginal no diagnosticado.
Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A).
A amamentao contraindicada com o uso deste medicamento (ver
Apndice B).
Osteoporose grave.
Metstase vertebral.
Obstruo urinria no cncer de prstata.
Precaues 2, 3, 9
Usar com cuidado nos casos de:
histria familiar de osteoporose ou pacientes com doena osteometablica (pode ocorrer reduo da densidade mineral ssea).
uso prolongado de outros frmacos e produtos que reduzam a densidade
dos ossos, incluindo lcool e tabaco.
idosos (no h estudos apropriados sobre a relao da idade com os efeitos da leuprorrelina, na populao geritrica; entretanto, este medicamento frequentemente usado neste grupo, especialmente para o tratamento
de cncer de prstata).
diabete melito.
homens com risco de exacerbao do cncer (devem ser monitorados durante o primeiro ms de tratamento).
Mulheres devem usar mtodos contraceptivos no-hormonais durante todo
o perodo do tratamento.
Esquemas de Administrao 2, 3, 4, 9
Crianas
Puberdade precoce central
Dose inicial 0,3 mg/kg, por via intramuscular, a cada 4 semanas, com dose
mnima de 7,5 mg. Se necessrio, a dose pode ser aumentada em 3,75 mg
a cada 4 semanas.
Adultos
Cncer de prstata avanado
3,75 a 7,5 mg, por via intramuscular, a cada 4 semanas, durante no mximo 6 meses;
Endometriose
3,75 mg, por via intramuscular, como dose nica nos primeiros 5 dias do
ciclo menstrual; repetir a cada ms at o mximo de 6 meses;
Anemia devido a leiomioma uterino (tratamento pr-operatrio associado
a ferro)
3,75 mg por via intramuscular, uma vez por ms at o mximo de 3 meses.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 9
Absoro: acetato de leuprorrelina no muito ativo quando dado por via
oral, mas bem absorvido por via subcutnea ou intramuscular.
Aumento transitrio das concentraes de testoterona e estradiol ocorrem
nas primeiras semanas de tratamento. Nveis de castrao e p s-menopausa
ocorrem em 2 a 4 semanas, respectivamente.
358
Biodisponibilidade: aps injeo intramuscular com a formulao de depsito estimada em cerca de 90%.
Amenorreia ocorre frequentemente aps 1 a 2 meses de tratamento. No cncer de prstata o incio do efeito se d aps 2 a 4 semanas.
O sistema hipofisrio-gonadal restabelece a funo normal em 4 a 12 semanas aps a suspenso do tratamento e o ciclo menstrual retorna em 60
a 90 dias.
Excreo: Renal. A eliminao menor que 5% de uma dose de 3,75 mg.
Efeitos adversos 2, 3, 4, 9
Apoplexia hipofisria (estado mental alterado, colapso cardiovascular, diplopia, cefaleia, alteraes visuais, vmitos).
Distrbio tromboemblico, leucopenia, trombocitopenia, embolia pulmonar.
Edema perifrico, arritmias cardacas ou palpitaes, angina ou enfarte do
miocrdio, hipotenso, sncope.
Eritema (1,7% a 12,5%), dor, endurao, granulomas e abscesso estril so
particularmente associados com injees de depsito de anlogos de gonadorrelina (incidncia de 5%); necrlise hemorrgica do macroedema e fraqueza generalizada.
Alopecia (2,2% a 2,3%).
Fogachos (5,3%), amenorreia, sangramento vaginal profuso, efeitos andrognicos, aumento de peso, diminuio da libido. Os anlogos da gonadorrelina
causam efeitos adversos similares aos da menopausa nas mulheres e orquidectomia nos homens e incluem suores noturnos (2,7% a 3,3%), disfuno
sexual, secura vaginal ou sangramento, e ginecomastia ou mudanas no tamanho dos seios.
Diminuio do tamanho dos testculos, impotncia, exacerbao transitria
do cncer de prstata
Dor em ossos, nos msculos e nas articulaes, parestesia.
Exacerbao da depresso, alterao do humor, cefaleia, tontura, anorexia,
paralisia, distrbios de memria.
Reaes de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia.
Orientaes ao paciente9
Recomendar que a injeo intramuscular de depsito seja administrada por
profissional habilitado. Os locais de aplicao das injees devem ser alternados periodicamente.
Alertar para a possibilidade de, no tratamento de anemia devido leiomioma uterino ou endometriose, ocorrer amenorreia ou de perodos menstruais
irregulares.
Alertar para notificar caso a menstruao regular ocorre durante o tratamento e tambm caso no ocorra dentro de 60 a 90 dias aps a suspenso do
medicamento.
Orientar para no usar contraceptivos orais durante o tratamento e sim outras formas de contracepo no-hormonais. Suspender o tratamento com
acetato de leuprorrelina se houver suspeita de gravidez.
Alertar que o uso de leuprorrelina pode prejudicar a fertilidade, suprimindo
a produo do esperma em homens e causando anovulao na maioria das
mulheres, geralmente reversiva depois da suspenso.
Alertar que o acompanhamento do tratamento pelo mdico muito importante.
Aspectos farmacuticos 9
Devido s diferentes caractersticas de liberao, uma dose fracionada das
formulaes de depsito de 3 ou 4 meses no equivalente mesma dose da
formulao de depsito de 1 ms e no deve ser dada em seu lugar.
359
acetato de medroxiprogesterona
Karen Luise Lang
360
10 mg, por via oral, a cada 8 horas, durante 90 dias, iniciando no primeiro
dia do ciclo.
Hemorragias uterinas
2,5 a 10 mg, por via oral, durante 5 a 10 dias, iniciando entre o 16 e o 21
dia do ciclo. Repetir por dois ciclos em hemorragia uterina disfuncional.
Menopausa
5 a 10 mg, por via oral, durante 12 a 14 dias por ms, iniciando no 1 ou
16 dia do ciclo
Em mulheres com leiomioma, considerar doses menores de 2,5 mg por
dia
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas, por via oral; aproximadamente
3 semanas, por via intramuscular.
Metabolismo preponderantemente heptico.
Eliminao preponderantemente renal.
Meia-vida: 12 a 17 horas (oral) ou 50 dias (intramuscular).
Efeitos adversos 1, 3, 4
Alteraes de peso corporal (frequncia da reao: acima de 5%)
Amenorreia, desordens menstruais, maior retardo na volta da fertilidade
(forma de depsito), galactorreia.
Diminuio da massa ssea (frequncia da reao: acima de 5%), osteoporose
Dor abdominal (acima de 5%)
Astenia, vertigens, cefaleia.
Trombose venosa profunda, embolia pulmonar.
Ictercia.
Anafilaxia.
Sndrome de Cushing.
Interaes de medicamentos 3
Alprazolam pode ter seu risco de toxicidade aumentado pela inibio do metabolismo heptico. Monitorar o aumento da resposta ao benzodiazepnico.
Aprepitanto, bexaroteno, bosentana e rifampicina podem induzir o metabolismo da medroxiprogesterona administrada por via oral. Orientar para a
utilizao de mtodo contraceptivo adicional durante o tratamento.
Orientaes s pacientes 1, 3, 4
Em caso de esquecimento de uma dose oral, esta deve ser ingerida assim que
possvel, desde que o horrio da dose seguinte no esteja prximo. Cuidado
para no duplicar a dose.
Caso o intervalo entre as aplicaes da forma injetvel ultrapasse 3 meses e
14 dias, a hiptese de gravidez deve ser excluda antes de efetuar a prxima
administrao, e um mtodo de contracepo alternativo dever ser utilizado durante os 7 dias posteriores.
As pacientes devem ser alertadas antes do incio do tratamento sobre possveis irregularidades menstruais e um potencial atraso no retorno da fertilidade aps a suspenso do uso do medicamento.
Aspectos farmacuticos 3
Conservar temperatura ambiente (15 a 30 C). Manter em recipientes hermeticamente fechados e ao abrigo da luz.
Agitar bem, antes da utilizao por via intramuscular.
361
acetato de megestrol
Larissa Niro
acetato de sdio
Letcia Figueira Freitas
acetazolamida
364
365
367
cido acetilsaliclico
Aline Lins Camargo
Doenas inflamatrias
Dose de 1.000 a 1.500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima diria:
4 a 6 g.
Profilaxia e tratamento de doena tromboemblica
Dose de 100 a 200 mg, por via oral, a cada 24 horas.
Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca
Dose de 100 a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas.
Preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio
Dose de 100 a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, com incio nas primeiras
horas aps o episdio e mantida durante tempo indeterminado.
Preveno secundria de enfarte agudo do miocrdio
Dose de 100 a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante tempo indeterminado.
Terapia adjuvante em angina estvel e instvel
Dose de 100 a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante tempo indeterminado.
Terapia de enfarte agudo do miocrdio em associao com tromboltico
Dose nica de 150 a 300 mg, por via oral, administrada precocemente aps
o diagnstico. Dose de manuteno de 100 mg, por via oral, a cada 24 horas.
Terapia aps angioplastia com insero de stent coronariano
Dose de 300 mg, por via oral, pelo menos 2 horas antes da insero, e aps
150 a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8, 17
Incio de efeito: 15 a 30 minutos (analgsico, antipirtico e anti-inflamatrio), 1 a 7,5 minutos (antiplaquetrio).
Pico de efeito: 1 a 2 horas.
Durao de efeito: 4 a 6 horas.
Meia-vida de eliminao: cido acetilsaliclico: 15 a 20 minutos; salicilatos
(dose dependente): 2,5 a 3 horas (500 mg); 5 a 6 horas (acima de 1.000 mg).
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 1-3,8,17
Geralmente so leves e infrequentes em doses baixas.
Frequentes
Indigesto, nuseas, vmitos.
Graves
lceras gastrintestinais (6% a 31%)
Sangramentos.
Perda auditiva e zumbido no ouvido (uso de doses elevadas e/ou crnico).
Broncoespasmo, angioedema, reaes de hipersensibilidade, sndrome de
Reye (crianas).
Interaes de medicamentos 1-3,8,19
cido valproico: pode aumentar as concentraes sricas de cido valproico livre. Com doses repetidas, monitorar concentrao plasmtica de cido
valproico, sintomas de toxicidade do cido valproico e enzimas hepticas.
Anticoagulantes (anisindiona, femprocumona, heparina, heparinas de baixo peso molecular, varfarina): aumento da atividade anticoagulante e risco
de sangramento. A administrao combinada deve ser evitada sempre que
possvel. Quando administrados juntos monitorar paciente cuidadosamente.
Ajuste da dose do anticoagulante pode ser necessrio.
Celecoxibe: aumento do risco de sangramento gastrintestinal. Observar pacientes para sinais de sangramento gastrintestinal, quando doses elevadas de
cido acetilsaliclico so utilizadas.
370
371
cido flico
372
Criana de 2 a 18 anos
Preveno de efeitos adversos induzidos pelo metotrexato em doena reumtica
1 mg, por via oral, a cada 24 horas, ou 5 mg, por via oral, uma ou duas vezes
por semana.
Adultos
Anemia megaloblstica por deficincia de cido flico
at 1 mg, por via oral, a cada 24 horas, at resoluo dos sintomas. Aps
normalizao dos ndices sanguneos, dose de manuteno de 0,4 mg (0,8 mg
para mulheres grvidas e lactantes), por via oral, a cada 24 horas.
Preveno de defeito do tubo neural na gravidez
da primeira ocorrncia: 0,4 mg, por via oral, a cada 24 horas, de 4 semanas
antes da concepo at as primeiras 12 semanas de gravidez.
da recorrncia: 4 a 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, de 4 semanas antes da
concepo at as primeiras 12 semanas de gravidez.
Preveno de efeitos adversos induzidos pelo metotrexato em doena reumtica
5 mg, por via oral, uma vez por semana
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Metabolito ativo: 5-metiltetraidrofolato, que extensamente ligado a protenas plasmticas
Eliminao renal quase completamente sob a forma de metablitos.
Removido por hemodilise, mas no significativamente nos pacientes bem
nutridos.
Efeitos adversos 3-5
Reao alrgica, incluindo broncoespasmo, eritema, febre, mal-estar geral,
exantema ou prurido (incidncia rara)
Nusea, distenso abdominal, desconforto, flatulncia, sabor amargo na boca
(doses altas)
Distrbios do sono, confuso, irritabilidade, agitao, dificuldade de concentrao, depresso (doses altas)
Interaes de medicamentos 5
Fenitona pode ter suas concentraes reduzidas, com possvel reduo dos
efeitos. Monitorar concentrao de fenitona e ajustar dose, se necessrio.
Orientaes aos pacientes 3
Alimentos ricos em cido flico: vegetais verdes, cereais, frutas e fgado.
Alertar que o aquecimento destri o cido flico dos alimentos (50% a 90%).
Orientar para notificar em caso de aparecimento de manifestaes neurolgicas, gastrintestinais e alrgicas.
Alertar para usar a dose esquecida o mais breve possvel. Se estiver perto da
hora regular, ingerir a dose normal e ignorar a dose esquecida. Alertar para
no usar duas doses ao mesmo tempo.
Aspectos farmacuticos 3
Conservar temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. No congelar.
Manter ao abrigo de ar e luz.
373
cido saliclico
374
albendazol
375
tratamento para neurocisticercose (tratar previamente com corticosteroides, por vrios dias, para minimizar episdios de hipertenso cerebral e
minimizar reaes alrgicas; pode ser considerado o uso de anticonvulsivantes).
cisticercose (aumento do risco de leses na retina).
tratamento prolongado (monitorar funo heptica e toxicidade medular).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1-4, 8, 14
Crianas menores de 2 anos
Infeces gastrintestinais por nematdios
Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus e
Enterobius vermicularis
200 mg, por via oral, em dose nica; o tratamento pode ser repetido aps
3 semanas, principalmente em enterobase.
Trichuris trichiura
200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias.
Infeco por Strongyloides stercoralis
200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias.
Infeces por Taenia saginata e T. solium
200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias.
Adultos e crianas acima de 2 anos
Infeces gastrintestinais por nematdios
Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus e
Enterobius vermicularis
400 mg, por via oral, em dose nica; o tratamento pode ser repetido aps 2 a
3 semanas, principalmente em enterobase.
Trichuris trichiura
400 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias.
Infeco por Strongyloides stercoralis
400 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas, durante 2 a 3 dias.
Infeces por cestdios
Echinococcus granulosus (Equinococose cstica)
Menos de 60 kg: 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, com as refeies,
durante 28 dias. Interromper o tratamento por 14 dias e repetir o esquema
posolgico por at 3 vezes. Dose mxima diria: 800 mg.
Mais de 60 kg: 400 mg, por via oral, a cada 12 horas, com as refeies, durante
28 dias. Interromper o tratamento por 14 dias e repetir o esquema posolgico
por at 3 vezes.
Echinococcus multilocularis (Equinococose alveolar)
Mesmo esquema posolgico anterior, mas os ciclos podem continuar por
meses ou anos.
Taenia solium (Neurocisticercose)
Menos de 60 kg: dose 7,5 mg/kg/dia, por via oral, a cada 12 horas, por 8 a 30
dias; dose mxima diria: 800 mg.
Mais de 60 kg: dose 400 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 8 a 30 dias.
O curso de terapia pode ser repetido, se necessrio.
Taenia saginata (Tenase)
400 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias.
Infeces por Giardia intestinalis
400 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 5 dias.
Infeces por Wuchereria bancrofti
400 mg, por via oral, a cada 24 horas, juntamente com citrato de dietilcarbamazina, 6 mg/kg, durante 7 dias.
376
albumina humana
anemia crnica.
hipovolemia, queimadura e hipoalbuminemia (aumento de 5% no risco
de mortalidade).
Esquemas de administrao 3
Crianas
Hipoalbuminemia
0,5 a 1 g/kg, por via intravenosa, velocidade de infuso de 0,05 a 0,1 g por
minuto, a cada 1 ou 2 dias ou conforme clculo de reposio da perda de
protena. Dose mxima diria: 6 g/kg.
Adultos
Hipoalbuminemia (hipoproteinemia aguda com edema e/ou grande quantidade
de perda de protena)
4 a 6 g, por via intravenosa, velocidade de infuso de at 0,25 mg/minuto
com albumina diluda a 5% e 0,2 a 0,4 mg/minuto de albumina a 20%.
Efeitos adversos 2, 3
Reaes de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia).
Insuficincia cardaca
Alumnio tem sido detectado como contaminante em solues de albumina
humana. Seu acmulo pode produzir efeitos txicos (encefalopatia, osteodistrofia com osteomalcia associada, alm de fraturas) em pacientes com
insuficincia renal e neonatos prematuros.
Interaes de medicamentos 8
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA): risco de reaes
atpicas (rubor, hipotenso). IECA devem ser suspensos pelo menos 24 horas
antes da substituio plasmtica, quando so administrados grandes volumes de albumina humana.
Orientao ao paciente 3
Alertar para o possvel desenvolvimento de reao alrgica albumina.
Aspectos farmacuticos 3, 8
Armazenar sob refrigerao, entre 2 a 8 C. No usar solues que foram
congeladas, ou se estiverem turvas ou com sedimentos.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Solues de albumina a 20% apenas devem ser diludas em solues de glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%.
Diluio da albumina 20% com gua esterilizada para injeo produz soluo hipotnica que, se administrada, pode resultar em hemlise potencialmente fatal ou insuficincia renal aguda, ou ainda hiponatremia ou edema
cerebral. Pode no ser adequada para administrao rpida em grandes volumes (troca de plasma ou plasmaferese)
Pode ser administrada juntamente ou combinada com sangue total, plasma
ou glicose, lactato de sdio ou cloreto de sdio.
No administrar solues se decorridas mais de 4 horas desde a abertura
do frasco.
ATENO: devido ao risco associado a administrao de solues hipotnicas, as solues de albumina humana a 20% devem conter 130-160 mEq
de sdio por litro. O rpido aumento na presso arterial que acompanha a
administrao de albumina humana, aps leses ou cirurgia, pode revelar
pontos de sangramento no aparentes com a presso mais baixa; observar
cuidadosamente o paciente para prevenir hemorragia e choque.
378
alcatro mineral
379
lcool etlico
alendronato de sdio
Maria Isabel Fischer
381
alfaporactanto
alopurinol
384
alteplase
385
387
aminocidos
Rogrio Hoefler
DOSE
Sem estresse
DOSE
Usual
Adultos
CONDIO CLNICA
DOSE
Sem estresse
Com estresse
Crticos
388
389
uso de altas doses de amoxicilina (manter hidratao adequada para reduzir risco de cristalria).
insuficincia renal (ver Apndice D).
lactao (ver Apndice B).
Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no utilizar
cefalosporinas em pacientes com reaes de hipersensibilidade imediata s
penicilinas.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 1-3
Crianas
Infeces causadas por microrganismos sensveis
20 a 90 mg/kg, dividido a cada 8 ou 12 horas. A dose e a durao do tratamento dependem do local e gravidade da infeco.
Profilaxia de endocardite bacteriana
50 mg/kg, por via oral, em dose nica, 30 minutos a 1 hora antes de procedimento em que haja sangramento. Dose mxima: 2 g.
Adultos
Infeces causadas por microrganismos sensveis
250 a 500 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas. A dose e a durao do tratamento dependem do local e gravidade da infeco.
Profilaxia de endocardite bacteriana
2 g, por via oral, em dose nica, de 30 minutos a 1 hora antes de procedimento em que haja sangramento.
Erradicao de Helicobacter pylori
1 g, por via oral, a cada 12 horas, combinada a claritromicina 500 mg e omeprazol 20 mg, ambos por via oral, a cada 12 horas, durante 7 a 14 dias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Absoro no influenciada pela presena de alimentos.
Pico da concentrao plasmtica: 1 a 2 horas.
Meia-vida de eliminao: 1 a 2 horas (3,7 horas em neonatos; prolongada
tambm em idosos e em pacientes com insuficincia renal).
Excreo: renal (60% em forma inalterada).
Concentraes aps injeo intramuscular so semelhantes quelas alcanadas com administrao oral.
Dialisvel.
Efeitos adversos 1-4
Reaes de hipersensibilidade incluindo urticria, febre, dor nas articulaes, exantema, angioedema, anafilaxia, doena do soro, anemia hemoltica
e nefrite intersticial.
Diarreia, nusea, vmito.
Colite pseudomembranosa (raramente) por Clostridium difficile.
Interaes de medicamentos 3
Acenocumarol: pode resultar em risco aumentado de sangramento. Se for
necessrio o uso concomitante de acenocumarol e amoxicilina, monitorar
cuidadosamente o tempo de protrombina ao adicionar ou descontinuar a
amoxicilina. Pode ser necessrio ajustar a dose do acenocumarol.
Contraceptivos: estrgenos podem ter reduzida a sua efetividade. Utilizar
mtodo adicional para prevenir gravidez.
Metotrexato: aumento da toxicidade do metotrexato. Evitar o uso simultneo, mas se o mesmo for necessrio, diminuir a dose de metotrexato e monitorar sua concentrao srica. Monitorar o paciente quanto ao aumento
dos efeitos adversos do metotrexato, incluindo leucopenia, trombocitopenia
e ulcerao cutnea.
390
Probenecida: aumenta a concentrao plasmtica e prolonga o efeito de amoxicilina. til quando necessria elevada concentrao plasmtica e tecidual
do antibitico.
Varfarina: pode resultar em risco aumentado de sangramento. Determinar o
tempo de protrombina basal antes de iniciar o tratamento com amoxicilina e
continuar monitorando durante o tratamento.
Venlafaxina: risco aumentado de sndrome serotoninrgica. Monitorar cuidadosamente os sintomas da sndrome: anormalidades neuromusculares,
hiperatividade autonmica, agitao e delrio. Caso os sintomas apaream,
descontinuar os medicamentos e oferecer tratamento de suporte.
Orientaes aos pacientes 3, 4
Orientar para comunicar o aparecimento tardio de exantema com sintomas
de febre, fadiga e dor de garganta.
Orientar que no h restries quanto ao uso com alimentos nem em jejum.
Orientar que este medicamento pode causar nusea, vmito, diarreia e exantema.
Alertar para empregar mtodo alternativo ou adicional para evitar a gravidez
se estiver em uso de contraceptivos orais.
Orientar para agitar o frasco da suspenso oral antes de cada administrao.
Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo
quando houver melhora dos sintomas aps a primeira dose.
Aspectos farmacuticos 3, 4, 22
Cada grama de amoxicilina sdica contm 2,6 mmol de sdio.
Armazenar cpsulas sob temperatura inferior a 20 C. Armazenar o comprimido ou p para suspenso oral (antes da reconstituio) sob temperatura
at 25 C. Proteger de calor, umidade e luz direta.
Aps reconstituio, a suspenso deve ser preferentemente mantida sob refrigerao (entre 2 e 8 C), mas tambm estvel temperatura ambiente.
Descartar 14 dias aps a reconstituio.
391
uso de altas doses de amoxicilina (manter hidratao adequada para reduzir risco de cristalria).
insuficincia heptica (ver Apndice C) ou insuficincia renal (ver
Apndice D).
Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no utilizar
cefalosporinas em pacientes com reaes de hipersensibilidade imediata s
penicilinas.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 1,3
Crianas
20 a 90 mg/kg de amoxicilina, por via oral, a cada 8 ou 12 horas. A dose e a
durao do tratamento dependem do local e gravidade da infeco.
Adultos
250 + 62,5 a 500 + 125 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas. A dose e a durao do tratamento dependem do local e gravidade da infeco.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
A associao dos frmacos no altera a absoro nem a farmacocintica de
nenhum deles.
Alimentos melhoram a absoro e diminuem a intolerncia gastrintestinal.
Pico de concentrao: 40 a 120 minutos.
Meia-vida de eliminao: 1 hora para ambos os frmacos.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (50% a 70% de amoxicilina e 25% a 40% de clavulanato)
Dialisvel.
Efeitos adversos 1-4
Mais graves:
Reaes de hipersensibilidade incluindo urticria, febre, dor nas articulaes, exantema, angioedema, anafilaxia, doena do soro, anemia hemoltica
e nefrite intersticial.
Hepatite, ictercia colesttica.
Sndrome de Stevens-Johnson.
Mais comuns:
Diarreia (3% a 15%), nusea (2% a 3%), vmito (at 2%)
Micose (3%); vaginite (1%); candidase (1,4%)
Exantema (1% a 3%); dermatite das fraldas (3,5%)
Outros:
Colite pseudomembranosa (raramente) por Clostridium difficile.
Interaes de medicamentos 3
Acenocumarol: pode resultar em risco aumentado de sangramento. Se for
necessrio o uso concomitante de acenocumarol e amoxicilina, monitorar
cuidadosamente o tempo de protrombina (TP) com a adio ou a retirada da
amoxicilina. Pode ser necessrio ajustar a dose do acenocumarol.
Contraceptivos: pode reduzir efetividade do contraceptivo. Durante a administrao dos antibiticos, utilizar mtodo adicional para prevenir gravidez.
Metotrexato: aumento da toxicidade do metotrexato. Evitar o uso simultneo, porm se isto no for possvel, diminuir a dose de metotrexato e monitorar sua concentrao srica. Monitorar o paciente quanto ao aumento
dos efeitos adversos do metotrexato, incluindo leucopenia, trombocitopenia
e ulcerao de pele.
Probenecida: aumenta a concentrao plasmtica e prolonga o efeito de amoxicilina. til quando necessria elevada concentrao plasmtica e tecidual
dos antibiticos.
392
ampicilina sdica
393
Esquemas de administrao 1, 3
Crianas
Infeces graves causadas por microrganismos sensveis
250 mg, por via intramuscular ou intravenosa lenta (10 a 15 minutos) ou
infuso intravenosa, a cada 4 a 6 horas.
Meningite
150 a 200 mg/kg/dia, por injeo intravenosa lenta (10 a 15 minutos), dividido a cada 3 a 4 horas.
Meningite por Listeria (em combinao com outro antibacteriano)
abaixo de 7 dias: 50 a 100 mg/kg, por infuso intravenosa, a cada 12 horas.
de 7 a 21 dias: 50 a 100 mg/kg, por infuso intravenosa, a cada 8 horas.
de 21 a 28 dias: 50 a 100 mg/kg, por infuso intravenosa, a cada 6 horas.
de 1 ms a 12 anos: 50 mg/kg, por infuso intravenosa, a cada 4 ou 6 horas.
Dose mxima: 2 g a cada 4 horas.
Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via oral
Dar 50 mg/kg, por via intramuscular ou intravenosa lenta (10 a 15 minutos),
30 a 60 minutos antes do procedimento.
Adultos
Infeces graves causadas por microrganismos sensveis
500 mg, por via intramuscular ou intravenosa lenta (10 a 15 minutos) ou
infuso intravenosa, a cada 4 a 6 horas.
Meningite bacteriana
1 a 2 g, por injeo intravenosa lenta (10 a 15 minutos), a cada 3 a 6 horas.
Dose mxima diria: 14 g.
Meningite por Listeria (em combinao com outro antibacteriano)
12 g, por infuso intravenosa, dividido a cada 4 a 6 horas, durante 10 a 14
dias.
Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via oral
2 g, por via intramuscular ou intravenosa lenta (10 a 15 minutos), 30 a 60
minutos antes do procedimento.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Pico de concentrao: 1 hora (aps dose de 500 mg por via intramuscular).
Meia-vida plasmtica: 60 a 90 minutos.
Metabolismo: 10% do frmaco metabolizado.
Excreo: renal.
Dialisvel.
Efeitos adversos 1-4
Reaes de hipersensibilidade (10%).
Diarreia (5%), nusea, vmito.
Colite pseudomembranosa por Clostridium difficile
Interaes de medicamentos 3
Contraceptivos: uso concomitante com ampicilina diminui a efetividade do
contraceptivo. Usar mtodo contraceptivo adicional.
Orientaes aos pacientes 1
Alertar para empregar mtodo alternativo ou adicional para evitar a gravidez
se estiver em uso de contraceptivos orais.
Orientar para comunicar o aparecimento tardio de exantema com sintomas
de febre, fadiga e dor de garganta.
Aspectos farmacuticos 4
Armazenar p para reconstituio entre 15 e 30 C.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
O tempo de validade da soluo reconstituda pode variar e depende das
instrues do produtor. De qualquer modo, solues reconstitudas devem
394
ser usadas dentro de 24 horas, desde que mantidas sob refrigerao (entre 2
e 8 C). No congelar.
Solues para infuses intravenosas so mais estveis quando se emprega
cloreto de sdio a 0,9% como diluente.
A estabilidade das solues de ampicilina sdica decai em presena de glicose, frutose, acar invertido, dextranos, hetamido, bicarbonato de sdio
e lactato.
Incompatvel com aminoglicosdeos em soluo.
anastrozol
anfotericina B
Precaues 1-4, 8
Usar com cuidado nos casos de:
pacientes com experincia prvia de reaes adversas agudas anfotericina B (caso o tratamento com anfotericina B seja essencial, usar profilaxia
com antipirtico, anti-histamnico ou hidrocortisona).
crianas e idosos (usar a menor dose necessria e monitorar cuidadosamente, pois no h estudos adequados nesses grupos etrios). Pacientes
peditricos so mais Susceptveis a efeitos adversos cardiovasculares (hipotenso, bradicardia e parada cardaca).
insuficincia cardaca, insuficincia renal e ocorrncia de reaes graves
dose experimental (iniciar o tratamento com dose diria baixa e aumentar
gradualmente; ver nota em esquema de administrao).
uso simultneo de outros medicamentos (atentar para eventual risco de
interaes que aumentem a toxicidade ou diminuam a atividade de anfotericina B).
Monitorar funo renal (ver Apndice D), funo heptica (ver Apndice C),
eletrlitos sricos e contagens hematolgicas durante o tratamento. Diante
de alteraes importantes dos dados laboratoriais, associadas a manifestaes clnicas indesejadas, interromper o tratamento, reduzir as doses ou aumentar o intervalo entre as administraes.
Monitorar os parmetros clnicos como resoluo da febre e demais sinais e
sintomas decorrentes da infeco, bem como cultura negativa para um fungo
especfico.
Observar funo pulmonar, principalmente nos casos de transfuso leucocitria ou de outros produtos do sangue.
Realizar teste antes da primeira infuso para detectar possvel reao infusional. No administrar antes de o paciente ser observado clinicamente por 30
minutos. Reaes infusionais so mais comuns no incio da administrao (1
a 3 horas), diminuindo com a continuao da terapia.
Evitar a administrao rpida em funo do risco de arritmias e irritao
local.
Dose excessiva aguda pode resultar em desconforto cardiorrespiratrio.
Anfotericina convencional apresenta maior toxicidade do que diversas formas de emulso lipdica, mas a toxicidade da forma convencional pode ser
diminuda com infuses lentas, sem comprometer a eficcia.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1, 3, 8, 23
Crianas
Infeces fngicas sistmicas
Dose teste inicial 0,1 mg/kg, por infuso intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a 60 minutos antes da administrao da dose plena de 0,25 mg/kg/dia
(incluindo a dose inicial), aumentada por 2 a 4 dias, se tolerada, at 1 mg/
kg/dia, por via intravenosa, ou em infeces graves at 1,5 mg/kg/dia ou em
dias alternados.
Infeces agudas em meningites por criptococcos (crianas infectadas por HIV)
Tratamento preferencial: 0,7 a 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas,
combinada a flucitosina 25 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas, durante no
mnimo 2 semanas, seguido de fluconazol por via intravenosa ou oral, durante 8 semanas.
Terapia alternativa (se flucitosina no for tolerada): 0,7 a 1,5 mg/kg, por via
intravenosa, a cada 24 horas, durante no mnimo 2 semanas, seguido de fluconazol por via intravenosa ou oral, durante 8 semanas.
397
398
400
402
artemter
403
Interaes de medicamentos 1, 3
Aurotioglicose: aumenta o risco de induo de discrasia sangunea. O uso
concomitante contraindicado.
Lumefantrina (em doses fixas): a associao sinrgica e til em reas de
grande resistncia do plasmdio.
Mefloquina: a associao aumenta a eficcia e reduz a resistncia potencial,
evitando a recidiva.
Orientao aos pacientes 1
Alertar que a tontura provocada pelo medicamento pode impedir o desenvolvimento de atividades que exijam ateno como, por exemplo, operar mquinas e dirigir veculos.
Aspectos farmacuticos 26, 27, 28
Armazenar temperatura ambiente (15 a 30 C), em frasco escuro hermeticamente fechado.
Mantm atividade por tempo longo nessas condies.
artesunato de sdio
Elaine Silva Miranda
404
405
1 ao 3 dias
6-11 meses
5-9 kg
1-3 anos
10-14 kg
4-8 anos
15-24 kg
406
Esquema para P.
falciparum
artesunato de sdio +
cloridrato de mefloquina
conforme descrito acima
difosfato de primaquina
4 dia
5 dia
6 dia
7 ao 10 dias
comprimido de 5 mg
1
Idade/Peso
1 ao 3 dias
4 dia
5 dia
6 dia
7 ao 10 dias
comprimido de 15 mg
9-11 anos
25-34 kg
12-14 anos
35-49 kg
15 anos
50 kg
407
asparaginase
Dose (UI)
15
16
31
32
63
64
127
128
255
256
511
10
512
1023
11
1024
2047
12
2048
4095
13
4096
8191
14
8192
16383
15
16384
32767
16
32768
65535
17
65536
131071
18
131072
262143
409
410
411
412
azitromicina
415
Precaues 1, 3, 4
Usar com cuidado nos casos de:
hipersensibilidade s penicilinas (obter histria prvia para prevenir novas reaes).
insuficincia renal (ver Apndice D).
lactao.
asma ou alergia significante.
Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no utilizar
cefalosporinas em pacientes com reaes de hipersensibilidade imediata s
penicilinas.
Pode haver resultado falso-positivo para glicosria se for usado teste baseado
em oxireduo.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 3
Crianas
Faringites estreptoccicas
Com menos de 27 kg: 600.000 UI, por via intramuscular, em dose nica.
Com mais de 27 kg: 1.200.000 UI, por via intramuscular, em dose nica.
Sfilis primria
Dose de 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose nica. Dose mxima:
2.400.000 UI.
Sfilis tardia
Dose de 50.000 UI/kg, por via intramuscular, a cada 7 dias, durante 3 semanas. Dose mxima por dose: 2.400.000 UI.
Sfilis congnita
Abaixo de 2 anos de idade: 50.000 UI/kg, por via intramuscular profunda, em
dose nica. Dose mxima: 2.400.000 UI.
Profilaxia da febre reumtica
Com menos de 27 kg: 600.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas.
Com mais de 27 kg: 1.200.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas.
Adultos
Faringites estreptoccicas
Dose de 1.200.00 UI, por via intramuscular, em dose nica.
Sfilis primria
Dose de 2.400.000 UI, por via intramuscular profunda, em dose nica.
Sfilis tardia
Dose de 2.400.000 UI, por via intramuscular profunda, a cada 7 dias, durante
3 semanas.
Profilaxia da febre reumtica
Dose de 1.200.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas, ou 600.000
UI, por via intramuscular a cada 2 semanas.
Outras infeces treponmicas (pinta, bejel, bouba ou framboesia)
Dose de 1.200.00 UI, por via intramuscular, em dose nica.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Administrao somente por via intramuscular.
Absoro lenta e gradual.
Pico plasmtico: 24 horas.
Excreo: renal.
Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta.
Efeitos adversos 1, 3, 4
Reaes de hipersensibilidade incluindo urticria, febre, dor nas articulaes, exantema, angioedema, anafilaxia, doena do soro, anemia hemoltica
e nefrite intersticial.
Dor local.
417
Neutropenia.
Reao de Jarisch-Herxheimer quando usada para sfilis.
Enterocolite pseudomembranosa.
Interaes de medicamentos 3
Metotrexato: aumento da toxicidade do metotrexato. Em caso de uso concomitante, considerar reduo da dose e monitoramento plasmtico do metotrexato. Monitorar efeitos adversos do metotrexato.
Tetraciclinas: reduo da atividade antibacteriana. Monitorar eficcia antibacteriana.
Orientaes aos pacientes 3
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
Em caso de esquecimento de mais de uma dose contatar a unidade de sade.
A efetividade de contraceptivos orais pode ser diminuda em presena de
antibitico. Orientar que enquanto estiver em tratamento, associar mtodo
contraceptico de barreira.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar a temperaturas entre 15 e 30 C.
Armazenar a suspenso reconstituda sob refrigerao, entre 2 e 8 C.
No administrar por via intravenosa: via associada a parada cardiorespiratria e morte.
Administrar por via intramuscular profunda, longe de artrias e nervos.
benzilpenicilina potssica
418
Esquemas de administrao 3, 22
Neonatos
Infeces causadas por microrganismos sensveis
Com menos de 7 dias e peso entre 1,2 e 2 kg: 25.000 a 50.000 UI, por via
intravenosa ou intramuscular, a cada 12 horas.
Com menos de 7 dias e mais de 2 kg: 25.000 a 50.000 UI, por via intravenosa
ou intramuscular, a cada 8 horas.
Com mais de 7 dias e peso entre 1,2 e 2 kg: 25.000 a 50.000 UI, por via intravenosa, a cada 8 horas.
Com mais de 7 dias e mais de 2 kg: 25.000 a 50.000 UI, por via intravenosa,
a cada 6 horas.
Meningite por estreptococos do grupo B
Com menos de 7 dias: 250.000 a 450.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada 8 horas.
Com mais de 7 dias: 450.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada
6 horas
Crianas com mais de 1 ms
100.000 a 400.000 UI/kg/dia, por via intravenosa em infuso por 30 minutos,
divididas a cada 4 a 6 horas.
Adultos
1 a 24 milhes de UI, por via intravenosa em infuso por 1 a 2 horas, divididas a cada 4 a 6 horas, ou em infuso contnua a cada 24 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Rpida absoro aps injeo intramuscular.
Amplamente distribuda nos tecidos e fluidos.
Atravessa a placenta, aparece no leite, mas no atravessa a barreira hematoenceflica, a menos que as meninges estejam inflamadas.
Meia-vida de eliminao: 30 minutos, sendo maior em neonatos e idosos.
Em insuficientes renais pode chegar a 10 horas.
Excreo renal por secreo tubular e filtrao glomerular.
Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta.
Dialisvel.
Efeitos adversos 1- 4
Eosinofilia, neutropenia.
Hiperpotassemia (em altas doses de sal potssico quando a funo renal estiver reduzida).
Convulso (pacientes com insuficincia renal, idosos, lactente, pacientes
com meningite, histrico de convulses e em altas doses.
Erupes maculopapulares,
Diarreia.
Reaes de hipersensibilidade incluindo urticria, febre, dor nas articulaes, exantema, angioedema, anafilaxia, doena do soro, anemia hemoltica
(com altas doses intravenosas), e nefrite intersticial.
Interaes de medicamentos 3
Metotrexato: pode ter sua toxicidade aumentada. Evitar uso concomitante.
Se terapia conjunta for necessria, considerar reduo da dose do metotrexato e monitoria da concentrao plasmtica. Monitorar efeitos adversos do
metotrexato, incluindo leucopenia, trombocitopenia e ulceraes da pele.
Tetraciclinas: a atividade antibacteriana pode ser reduzida. Monitorar eficcia.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Cada miligrama corresponde a 1.660 UI. Contm 1,7 mEq de potssio por
milho de unidades. Apresenta melhor estabilidade em soluo em pH de 7.
Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
419
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Aps reconstituio, armazenar sob refrigerao de 2 a 8 C.
Apresenta melhor estabilidade em soluo com pH igual a 7.
Incompatvel com aminoglicosdeos. Se a utilizao concomitante for necessria, os frmacos deveriam ser administrados em stios separados.
Incompatvel com vancomicina, algumas cefalosporinas e anfotericina B.
420
benznidazol
421
422
besilato de anlodipino
Rosa Martins
425
ATENO: este frmaco apresenta nmero elevado de interaes de medicamentos. Segurana e eficcia deste medicamento em menores de 6 anos
ainda no foram estabelecidas. Sinal/sintoma de toxicidade: hipotenso, enrubescimento, cefaleia e edema perifrico.
besilato de atracrio
10
0,4 a 0,5
0,3 a 0,4
20
0,8 a 1,0
0,6 a 0,8
30
1,2 a 1,5
0,9 a 1,2
40
1,6 a 2,0
1,2 a 1,6
50
2,0 a 2,5
1,5 a 2,0
60
2.4 a 3,0
1,8 a 2,4
70
2,8 a 3,5
2,1 a 2,8
80
3,2 a 4,0
2,4 a 3,2
90
3,6 a 4,5
2,7 a 3,6
100
4,0 a 5,0
3,0 a 4,0
110
4,4 a 5,5
3,3 a 4,4
426
tenha perodos sem paralisia para reduzir a dose total do bloqueador neuromuscular.
Carbamazepina: reduo na durao do efeito do atracrio. Observar os pacientes para avaliar adequada resposta clnica ao bloqueador. Pode ser necessrio usar intervalos menores de doses ou doses maiores em pacientes que
estejam recebendo carbamazepina.
Clindamicina: prolongamento da durao ou intensidade do bloqueio neuromuscular. Evitar uso concomitante. No sendo possvel, fazer monitoria
da respirao e fornecer suporte vital. Anticolinestersicos ou clcio podem
beneficiar em alguns casos. Reduzir dose do bloqueador.
Enflurano, sevoflurano, cetamina: prolongamento da durao ou intensidade
do bloqueio neuromuscular. Evitar uso concomitante. No sendo possvel,
fazer monitoria da respirao e fornecer suporte vital.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): risco de colapso cardiovascular
e/ou demora na recuperao da anestesia. Suspender o uso da erva-de-sojoo cinco dias antes da cirurgia.
Procainamida: bloqueio neuromuscular excessivo. Reduzir dose de atracrio.
Quinidina: risco de depresso respiratria, apneia. Evitar uso de quinidina
no perodo ps-operatrio imediato enquanto houver bloqueio neuromuscular. Fornecer suporte respiratrio.
Suxametnio (succinilcolina): antagonismo do bloqueio neuromuscular.
Pode ser necessrio empregar doses maiores de atracrio para induzir e
manter bloqueio. Acompanhar o paciente quanto a resposta neuromuscular
e ajustar doses de acordo.
Teofilina, aminofilina: podem reverter o bloqueio neuromuscular. Pode ser
necessrio aumentar dose do atracrio.
Tiopurinas: reduo ou reverso da atividade do atracrio. Fazer monitoria
de funo respiratria. Pode ser necessrio reduzir dose das tiopurinas.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Guardar sob refrigerao de 2 a 8C. No congelar.
Fora da refrigerao mantm atividade por 14 dias.
Pode ser inativado em solues alcalinas, no devendo ser colocado na mesma seringa.
ATENO: para evitar dose excessiva em pacientes obesos, a dose deve ser
calculada com base no peso corporal ideal. Para evitar dose excessiva em
crianas, a dose deve ser calculada com base no peso ideal para a altura.
428
Alcalinizao da urina, em intoxicaes exgenas, para dar pontncia eliminao renal de frmacos (ex.: antidepressivos tricclicos, barbituratos, ltio, metotrexato e salicilatos).
Hiperpotassemia.
Contraindicaes 3, 4
Alcalose respiratria ou metablica.
Hipocalcemia.
Hipocloremia.
Hipocloridria.
Hipernatremia.
Intoxicao por cidos minerais fortes.
Precaues 3, 4
Usar com cuidado nos casos de:
insuficincia cardaca congestiva, edema, problemas renais ou adrenocorticais, hipertenso, cirrose, corticoterapia concomitante, pr-eclampsia,
eclampsia, hiperaldosteronismo.
parada cardaca, acidose metablica ou asfixia neonatal (no usar como rotina).
Evitar extravasamento pelo risco de necrlise.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C. (ver Apndice A)
Esquemas de administrao 1-3
Neonatos e crianas com menos de 2 anos
Dose inicial (com soluo diluda a 0,5 mEq/mL 1:1 com gua para injeo): 0,5 mEq/kg, por via intravenosa direta lenta.
Dose de manuteno: deve ser calculada com base em dados de gasometria
sangunea, outros dados laboratoriais ou a cada 10 minutos aps a parada
cardaca.
Dose mxima diria: 8 mEq/kg.
Nota: Injeo rpida (a partir de 10 mL/minuto) pode produzir hipernatremia, diminuio na presso do fluido cerebroespinhal e possvel hemorragia
intracraniana.
Crianas a partir de 2 anos
Dose inicial (com soluo no diluda ou diluda 1:1 com gua para injeo):
1 mEq/kg, por via intravenosa direta lenta (velocidade mxima de 1 mEq/
kg/minuto).
Dose de manuteno: deve ser calculada com base em dados de gasometria
sangunea, outros dados laboratoriais ou a cada 10 minutos aps a parada
cardaca.
Adultos
Dose inicial (soluo no diluda): 1 mEq/kg, por via intravenosa direta lenta. Dose de manuteno: 0,5 mEq/kg, a cada 10 minutos.
Dose inicial alternativa (soluo diluda 1:6 com Ringer + lactato ou cloreto
de sdio 0,45%): 2-5 mEq/kg, por infuso intravenosa, durante 4 a 8 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Incio de efeito: 15 minutos (via intravenosa).
Durao de efeito: 1-2 horas (via intravenosa).
Excreo: urinria. A concentrao plasmtica do bicarbonato regulada
pelo rim. Em adultos sadios, quase todo o filtrado glomerular de ons de
bicarbonato reabsorvido. Menos de 1% excretado pelo rim.
Efeitos adversos 3
Agravamento de congesto circulatria; edema, tetania, hipopotassemia,
hipocalcemia, hipernatremia, hiperosmolaridade e alcalose metablica.
Hemorragia intracraniana.
429
431
Orientaes ao paciente 2, 8, 9
Alertar para a possibilidade de surgirem distrbios urinrios ou visuais durante o uso de ipratrpio.
No usar durante episdio agudo de asma.
Orientar que este medicamento somente deve ser usado em terapia conjunta
com outros broncodilatadores. O uso isolado do ipratrpio no traz benefcios teraputicos na asma ou DPOC.
Alertar para evitar contato do medicamento com os olhos. Caso isto ocorra
acidentalmente, lavar imediatamente os olhos com gua fria em abundncia.
Orientar o paciente quanto utilizao correta de aerossol e de espaadores.
Reforar para a utilizao somente depois que o paciente ou seu cuidador
dominarem completamente a tcnica de aplicao.
Orientar para lavar periodicamente com gua morna e sabo neutro, tanto o
bocal do inalador em aerossol, como o espaador (quando houver).
A utilizao do aerossol em crianas deve ser feita sempre com a ajuda de um
adulto; durante o uso da soluo para nebulizao, a criana deve ser estreitamente acompanhada, mesmo em se tratando de maiores.
Orientar para lavar a mscara do nebulizador aps cada uso.
Aspectos farmacuticos 3, 9
A soluo de brometo de ipratrpio para inalao deve ser conservada temperatura de 15-30 C, e protegida da luz. Solues de brometo de ipratrpio
para inalao que contiverem cloreto de benzalcnio como conservante no
devem ser misturadas a cromoglicato dissdico.
O aerossol deve ser conservado temperatura de 15-30 C.
brometo de pancurnio
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
Esquemas de administrao 2, 3, 8
Neonatos
Induo de bloqueio muscular para ventilao mecnica em Unidade de
Tratamento Intensivo
0,1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 2 a 3 horas.
Adultos e crianas a partir de 1 ms
Relaxamento muscular durante cirurgia de longa durao.
Dose inicial 0,04 a 0,1 mg/kg, por via intravenosa. Dose de manuteno 0,010,02 mg/kg, por via intravenosa, sendo a primeira de 80 a 150 minutos aps
a dose inicial e as demais a cada 30 a 45 minutos.
Induo de bloqueio muscular para ventilao mecnica em Unidade de tratamento intensivo
Dose de 0,05 a 0,2 mg/kg, por via intravenosa em bolo. Dose de manuteno
0,06 a 0,1 micrograma/kg/hora.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 8
Incio de efeito: 2 a 3 minutos.
Durao de efeito: 40-60 minutos, sendo o incio e a durao do efeito
dose-dependentes
Metabolismo: heptico (10 a 20%).
Meia-vida: 2 horas (6 horas em insuficincia renal e 4 horas em insuficincia
heptica)
Eliminao: renal e biliar, cerca de 70% como pancurnio inalterado
Efeitos adversos 2, 3, 8
Taquicardia, hipertenso.
Exantema.
Salivao excessiva.
Fraqueza muscular.
Sibilos, dispneia, broncoespasmo, hipotenso, reaes anafilactoides.
Interaes de medicamentos 2, 3
Isoflurano: depresso respiratria, podendo levar apneia. Reduzir dose do
pancurnio.
Succinilcolina: depresso respiratria podendo evoluir para apneia.
Monitorar at recuperao da anestesia. Aguardar reduo dos efeitos da
succinilcolina antes da administrao do pancurnio.
Aminoglicosdeos: prolongamento da durao do bloqueio neuromuscular.
Se possvel, evitar uso concomitante de aminoglicosdeos e pancurnio. Uso
concomitante requer acompanhamento da condio clnica do paciente, especialmente do estado respiratrio e de oxigenao. ons clcio devem ser administrados de alguma forma, particularmente se houver transfuso de sangue.
Edrofnio, neostigmina ou atropina podem reverter parcialmente a hipoventilao. Como o bloqueio revertido com o tempo, ventilao artificial pode ser
necessria e deve ser mantida at retorno da respirao adequada.
Erva-de-so-joo: hipotenso e/ou demora na recuperao da anestesia.
Suspender o uso da erva-de-so-joo cinco dias antes da cirurgia.
Enflurano: prolongamento do bloqueio neuromuscular. Reduzir dose de
pancurnio.
Digoxina: risco aumentado de arritmias cardacas. Monitorar ritmo cardaco
quando administrar pancurnio a paciente digitalizado.
Nitroglicerina: aumento na durao da ao do pancurnio. Uso concomitante no recomendado. Se absolutamente necessrio, ajustar cuidadosamente a dose do bloqueador neuromuscular e monitorar para evitar depresso respiratria, que pode evoluir para apneia.
Sevoflurano: aumento na ao do pancurnio. Reduzir dose do pancurnio e
fazer monitoria cuidadosa da dose.
433
budesonida
Subcomisso Editorial
Na Rename 2010: item 3.2, 4, 17.3
Apresentao
Aerossol nasal 50 microgramas (equivale a 32 microgramas de budesonida
por dose).
Indicaes 2-4
Rinite alrgica moderada a grave.
Rinite no alrgica.
Contraindicaes 2, 3
Alergia grave a protenas do leite.
Hipersensibilidade budesonida ou a qualquer componente do produto.
Precaues 2-4
Usar com cuidado nos casos de:
infeces virais (varicela, sarampo, herpes simples ocular), fngicas (candidase) e bacterianas (risco de exacerbao da infeco).
434
435
Fadiga (10%)
Astenia (9%), dores musculares (2%)
Hipotenso ortosttica (10%), edema perifrico, arritmias, distrbios valvares
Prurido (1%), rinite, reaes alrgicas cutneas, alopecia
Dismenorreia
Efuso pleural, fibrose pulmonar.
Orientaes s pacientes 3
Orientar para o caso de esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, no usar
a dose do horrio anterior e manter a escala regular de dose. No dobrar
a dose. O esquecimento de doses deve sempre ser comunicado ao mdico.
Alertar para notificar rapidamente a suspeita de gravidez durante o tratamento.
Orientar para a necessidade de cautela ao realizar atividades que exijam
ateno, como dirigir veculos e operar mquinas, pois o medicamento pode
provocar sonolncia.
Orientar para executar lentamente movimentos como sentar e levantar para
evitar vertigens.
Acompanhar constantemente a presso arterial.
Aspecto farmacutico 3
Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 20 a 25 C. Proteger
do calor, luz direta e umidade.
captopril
Rosa Martins
Histria de angioedema
Precaues 2-4
Usar com cuidado nos casos de:
uso concomitante com diurtico (pode causar hipotenso mesmo com a
primeira dose; reduzir a dose do diurtico e iniciar o captopril em dose
baixa e acompanhar presso arterial).
elevao das enzimas hepticas ou ocorrncia de ictercia durante o tratamento (monitorar funo heptica; retirar imediatamente o captopril
nesses casos).
doena vascular perifrica; cardiomiopatia hiperrarfica; estenose de
arteria artica ou renal; angioedema intestinal, de cabea e de pescoo;
cirurgia/anestesia.
histria de alergias (ateno, pode ocorrer angioedema mesmo com a
primeira dose).
crianas (segurana e eficcia no estabelecidas).
insuficincia renal (ver Apndice D)
lactao (ver Apncice B).
Monitorar nveis de potssio, especialmente se houver insuficincia renal.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C, para o primeiro trimestre; e D, para
segundo e terceiro trimestres (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 2-4, 32
Adultos
Urgncia hipertensiva.
25 mg, por via oral. Repetir em uma hora se necessrio.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 32
Alimentos diminuem a absoro de captopril.
Biodisponibilidade: 70 a 75%
Incio da ao: 15 a 30 minutos.
Pico de concentrao: 30 a 90 minutos.
Durao da ao: 6 horas.
Metabolismo heptico (50%), metablitos inativos.
Meia-vida de eliminao: 1,9 horas.
Excreo: renal (predominantemente em forma inalterada).
Dialisvel (20-50%).
Efeitos adversos 3, 32
Hipotenso (> 1%), taquicardia (1%), palpitao (1%).
Tosse (0,5 a 2%)
Cefaleia
Prurido sem exantema (2%), exantema (4 a 7%), angioedema (0,1%)
Hiperpotassemia > 5,1 mmol/L (11%)
Proteinria (0,7%)
Interaes de medicamentos 3, 32
Alfainterferona 2, alopurinol, azatioprina, diurticos poupadores de potssio, suplementos de potssio podem ter a efetividade/toxicidade aumentada
pelo captopril. Acompanhar sinais e sintomas especficos.
Bupivacana, clorpromazina, diurticos de ala (primeira dose), diurticos tiazdicos (primeira dose) podem aumentar o efeito do captopril.
Acompanhar sinais e sintomas especficos.
cido acetilsaliclico ou anti-inflamatrios no-esteroides: podem diminuir
a efetividade do captopril. Acompanhar sinais e sintomas especficos.
Orientaes aos pacientes 3
Alertar que alimentos reduzem a absoro.
Alertar que pode causar tosse.
Orientar para evitar medicamentos que aumentem o potssio srico.
440
carbamazepina
441
Crianas de 1 a 5 anos
Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas
200 a 400 mg, por via oral, divididos a cada 8 horas.
Dose inicial 10 a 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 6 horas (soluo
oral) ou 8 horas (comprimido), aumentada semanalmente at obter a resposta clnica desejada. Dose mxima diria: 35 mg/kg.
Crianas de 6 a 12 anos
Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas
Dose inicial 200 mg, por via oral, divididos a cada 6 horas (soluo oral)
ou 12 horas (comprimido), aumentada semanalmente em 100 mg por dia,
administrado por via oral, a cada 6 a 8 horas (soluo oral ou comprimido)
at obter resposta clnica desejada. Dose de manuteno usual 400 a 800 mg,
por via oral, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima diria: 1000 mg.
Crianas acima de 12 anos
Dose inicial 400 mg, por via oral, divididos a cada 6 horas (soluo oral)
ou 12 horas (comprimido), aumentada semanalmente em 200 mg por dia,
administrado por via oral, a cada 6 a 8 horas at obter resposta clinica. Dose
de manuteno usual 800 a 1.000 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas para
crianas at 15 anos, e at 1.200 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas para
crianas acima de 15 anos.
Adultos
Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas
Dose inicial de 100 a 200 mg, por via oral, uma a duas vezes ao dia.
Aumentar a dose conforme a resposta; dose de 5 a 9 mg/kg/dia determinam
nveis efetivos.
Dose de manuteno: 400 a 1.200 mg/dia (excepcionalmente pode ser necessria dose de 1.600 a 2.000 mg/dia), fracionada em 3 tomadas.
Transtorno bipolar
Dose inicial 400 mg, por via oral, divididos a cada 12 horas, aumentados at
controle dos sintomas. Dose de manuteno usual 400 a 600 mg, por via oral,
a cada 8 a 12 horas. Dose mxima diria: 2.000 mg.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Absoro oral aumentada na presena de alimentos.
Biotransformao heptica, originando metablito mais ativo.
Carbamazepina induz seu prprio metabolismo em 3-5 semanas de um regime de dose fixa.
Pico srico: 4 horas. Nveis plasmticos regulares so atingidos em 2-10 dias.
Meia-vida de eliminao: 12 a 17 horas.
Excreo renal do metablito (72%) e da forma ativa (menos de 3%).
Parcialmente excretada nas fezes aps administrao oral (28%).
Efeitos adversos 1-4
Nuseas e vmitos (acima de 10%), diarreia (1 a 10%).
Sonolncia, vertigens, cefaleia, ataxia, diplopia, nistagmo, confuso, tremor,
prejuzo cognitivo (acima de 10%)
Hipertermia e sndrome neurolptica maligna (abaixo de 1%).
Sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica (1% a 10%)
Erupo cutnea, acne, eritema multiforme, alopecia (abaixo de 1%).
Hiponatremia (4% a 22% dos pacientes), diaforese (1% a 10%), sndrome de
secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (1% a 10%).
Discrasias sanguneas, anemia aplstica e agranulocitose, hepatotoxicidade,
anormalidades cardacas, insuficincia renal aguda, hipersensibilidade pulmonar aguda, neurite perifrica, hipotireoidismo, porfiria, ganho de peso,
pancreatite, viso turva, retinopatia, osteomalcia (todos abaixo de 1%)
442
Artralgia, febre, linfonodomegalia, discinesias, paraestesia, depresso, impotncia, infertilidade masculina, ginecomastia, galactorreia, psicose, fotossensibilidade, angioedema (frequncia desconhecida).
Interaes de medicamentos 3, 37
Amoxapina, amitriptilina: tm sua concentrao plasmtica reduzida.
Verificar adequada resposta clnica aos frmacos, sinais de toxicidade da
carbamazepina e nveis sricos de ambos os agentes; ajustar doses quando
necessrio.
Aripiprazol: tem sua concentrao plasmtica reduzida. Aumentar a dose do
aripiprazol.
Clozapina: aumento do risco de supresso da medula ssea, tremores no
pulso (asterxis) ou reduo dos nveis sricos de clozapina. Acompanhar
resposta clnica ao uso da clozapina e o aparecimento de agranulocitose.
Considerar reduo de dose tanto da clozapina como da carbamazepina.
Delavirdina: tem seu nvel srico reduzido. O uso concomitante no recomendado.
Doxepina: tem sua efetividade reduzida e ocorre aumento da toxicidade da
carbamazepina (diplopia, viso turva, tonturas, tremores). Acompanhar resposta clnica doxepina e sinais de toxicidade da carbamazepina. Pode ser
necessrio ajuste de doses.
Efavirenz: reduo das concentraes plasmticas do efavirenz e/ou da carbamazepina. Considerar opo anticonvulsivante para pacientes que receberam efavirenz, uma vez que no h recomendao de ajuste de dose para
este caso.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): alterao nas concentraes
plasmticas da carbamazepina. Usar dose consistente de erva-de-so-joo
de produto confivel com concentraes consistentes. Acompanhar concentraes de carbamazepina se o paciente informar perda do controle das
convulses ao utilizar erva-de-so-joo concomitante. Interrupo do uso da
erva-de-so-joo exige monitoria de nveis e sintomas de toxicidade da carbamazepina (sonolncia, ataxia, fala arrastada, nistagmo, reaes distnicas,
alucinaes e vmito).
Felbamato: reduo da eficcia da carbamazepina ou do felbamato.
Acompanhar as concentraes sricas de carbamazepina
Fenitona, fosfenitona: aumento das concentraes de fenitona e reduo
das concentraes de carbamazepina. Medir nveis sricos tanto da fenitona
como da carbamazepina aps o incio ou a interrupo de um ou de outro
agente, com o adequado ajuste posolgico. Verificar nveis sricos aps ajustes de dose e periodicamente.
Fluconazol, flunarizina, macroldeos, propoxifeno, vigabatrina: aumento do
risco de toxicidade por carbamazepina (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia,
vmitos, apneia, convulses, coma). Verificar concentraes sricas de carbamazepina, sinais de toxicidade e ajustar a dose caso seja necessrio uso
concomitante.
Haloperidol: reduo da eficcia do haloperidol. Recomenda-se observao
dos pacientes para verificar adequada resposta clnica ao haloperidol. Pode
ser necessrio um aumento de dose do haloperidol.
Irinotecano: tem sua eficcia reduzida, em razo do aumento do metabolismo pela carbamazepina. Considerar a substituio por anticonvulsivante
que no seja indutor enzimtico. Iniciar substituio por 2 semanas antes da
utilizao do irinotecano.
Lapatinibe: reduo das concentraes plasmticas de lapatinibe, pelo aumento do metabolismo pela carbamazepina. Verificar as concentraes sricas de lapatinibe e considerar aumento da dose.
443
carbonato de clcio
Fabiana Wahl Hennigen
Preveno de pr-eclampsia
1,0 a 2,0g, em doses divididas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 33
Absorvido no intestino delgado, dependendo da presena de vitamina D,
pH no lmen, idade, dose e presena ou ausncia de alimentos. Alimentos
podem aumentar a absoro do clcio. A absoro mnima a menos que
doses altas e por tempo prolongado sejam administradas. Clcio absorvido
na forma solvel, ionizada. A solubilidade aumentada em ambiente cido.
Efeitos adversos 2-4, 7-9
com frequncia entre 1% e 10%:
Hipercalcemia, hipofosfatemia.
Cefaleia.
Obstipao, efeito laxativo, hipersecreo gstrica e rebote cido (doses
altas ou uso prolongado), nusea, vmito, dor abdominal, flatulncia,
anorexia e xerostomia
Sndrome do leite alcalino com doses altas ou por tempo prolongado
(cefaleia, nusea, irritabilidade, fraqueza, alcalose, hipercalcemia, insuficincia renal).
Calculose urinria.
Interaes de medicamentos 3, 4, 5
Amprenavir: pode haver reduo da eficcia do antiviral. Separar a administrao em pelo menos uma hora.
Dasatinibe: reduo da exposio ao dasatinibe e da sua concentrao plasmtica. Evitar o uso concomitante ou administrar o carbonato de clcio duas
horas antes ou aps o dasatinibe.
Digoxina: aumento do risco de toxicidade (arritmia e colapso cardiovascular). A administrao concomitante no recomendada.
Erlotinibe: reduo da absoro do erlotinibe. Separar a administrao por
algumas horas.
Fosfatos orais: reduo da absoro do fosfato. Separar a administrao em
pelo menos uma hora.
Hidroclorotiazida/clorotiazida: aumento do efeito do diurtico tiazdico.
Risco de sndrome do leite alcalino. Evitar a ingesto excessiva de clcio (anticidos, laticnios). Verificar o clcio srico e/ou a funo da paratireoide.
Itraconazol: reduo da sua eficcia. Administrar o produto contendo clcio
pelo menos 1 hora antes ou 2 horas aps o itraconazol.
Lansoprazol: reduo da biodisponibilidade do lansoprazol. Administrar
pelo menos uma hora aps o carbonato de clcio.
Levotiroxina: reduo da absoro da levotiroxina. Separar a administrao
em pelo menos 4 horas. Acompanhar os nveis sricos do hormnio estimulante da tireoide.
Poliestirenossulfonato de sdio: risco de alcalose metablica. Separar a administrao tanto quanto possvel. Considerar a administrao do poliestirenosssulfonato por via retal. Reconhecer manifestao de alcalose.
Propranolol: reduo da biodisponibilidade do propranolol. Separar a administrao tanto quanto possvel. Avaliar a eficcia do propranolol.
Quinolonas (como ciprofloxacino): reduo da sua eficcia. Evitar a administrao concomitante. Administrar a quinolona pelo menos 2 horas antes
ou aps o produto que contenha clcio. Avaliar a eficcia antibitica.
Tetraciclinas: reduo da sua eficcia. A administrao concomitante no
recomendada. Separar a administrao em pelo menos 3 a 4 horas. Verificar
a eficcia antibitica.
446
carbonato de ltio
Indicaes 1-4
Tratamento da mania.
Profilaxia da mania no transtorno bipolar (preveno de recidivas).
Contraindicaes 1-3
Hipersensibilidade ao ltio.
Insuficincia renal (ver Apndice D), insuficincia cardaca e pacientes muito enfraquecidos.
Desidratao e depleo de sdio.
Precaues 1-4
Usar com cuidado nos casos de:
ocorrncia de diarreia, vmito e infeco intercorrente, especialmente se
estiver associada sudorese intensa (reduzir a dose ou interromper o uso).
quatro ou mais episdios de doena bipolar por ano (cicladores rpidos) e
em obesos (profilaxia com ltio pode falhar).
idosos (administrar doses mais baixas e manter maior vigilncia em virtude da funo renal diminuda).
crianas com menos de 12 anos de idade (eficcia e segurana no foram
determinadas).
psorase (risco de exarcebao), miastenia grave e submetidos a cirurgias.
lactao (ver Apndice B).
Os efeitos relacionam-se s concentraes sricas, sendo indispensvel a
monitoria.
A capacidade de tolerar o ltio maior durante a fase aguda, decaindo com a
diminuio dos sintomas.
Toxicidade pode ocorrer mesmo com litemia normal, se houver fatores de
descompensao da homeostasia orgnica.
Fazer monitoria de nveis sricos de ltio, para atingir e manter concentrao
srica emtre 0,4 a 1 mEq/L, com retirada de sangue entre 8 e 12 horas aps
a dose precedente:
4 dias aps incio do tratamento.
semanalmente, at que haja controle.
pelo menos a cada 3 meses, aps controle.
Evitar retirada abrupta.
Cerca de 20 a 30% dos pacientes so refratrios ao tratamento.
Acompanhar funo renal (depurao de creatinina endgena) (ver
Apndice D) e funo tireoidiana a cada 6-12 meses em esquemas que obtiveram controle.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1-4
As doses so inicialmente divididas ao longo do dia, mas prefere-se a administrao nica diria quando a concentrao srica do ltio est sob controle.
Adultos
Tratamento da mania aguda
600 a 1800 mg, por via oral, divididos a cada 6 a 8 horas.
Tratamento profiltico da mania em doena bipolar
600 a 1200 mg, por via oral, divididos a cada 12 a 24 horas.
Idosos
Tratamento da mania aguda
Dose inicial 300 a 600 mg, por via oral, divididos a cada 12 ou 24 horas,
aumentado semanalmente em 300 mg, at a dose capaz de fazer cessar os
sintomas. Raramente so necessrios mais de 900 a 1.200 mg por dia.
Tratamento profiltico da mania em doena bipolar
300 a 900 mg, por via oral, divididos a cada 12 ou 24 horas.
449
Diurticos tiazdicos (como bendroflumetiazida, hidroclorotiazida, politiazida) e de ala (exemplo, furosemida): aumento das concentraes e da
toxicidade do ltio (fraqueza, tremor, sede excessiva, confuso). Verificar
concentraes e sinais de toxicidade pelo ltio. Fazer monitoria das concentraes de ltio nos primeiros 5 a 7 dias aps a introduo ou descontinuao
do diurtico e na sequncia do tratamento; pode ser necessrio reduzir a
dose do ltio durante a terapia concomitante.
Fenelzina e outros inibidores no-seletivos da MAO: aumento do risco de
hiperpirexia maligna. Evitar o uso concomitante. Esperar 2 semanas aps a
descontinuao do inibidor da MAO para introduzir o ltio.
Inibidores da ECA (alacepril, benazepril, cilazapril, espirapril, fosinopril,
lisinopril, perindopril, quinapril, trandolapril, zofenopril): aumento das concentraes de ltio, levando a toxicidade e/ou nefrotoxicidade. Recomendase avaliar a concentrao plasmtica de ltio durante o tratamento concomitante e atentar para o surgimento dos efeitos txicos do ltio. Pode ser
necessria diminuio da dose de ltio.
Inibidores seletivos de recaptao de serotonina: o uso com ltio pode resultar em aumento das concentraes de ltio e/ou sndrome serotoninrgica. Avaliar concentraes de ltio e observar pacientes quanto a sinais e
sintomas, como alteraes neuromusculares e de estado mental (inclusive
delrio).
Ioimbina: aumento do risco de mania.
Linezolida e sibutramina: aumento do risco de sndrome serotoninrgica
(hipertenso, hipertermia, alteraes no estado mental). Evitar coadministrao com ltio.
Suxametnio: prolongamento do bloqueio neuromuscular.
Verapamil: perda do controle da mania, neurotoxicidade e bradicardia.
Verificar cuidadosamente os nveis sricos de ltio. Os pacientes devem ser
observados quanto ao surgimento de sinais de mania ou psicose, assim como
sintomas de neurotoxicidade como ataxia, tremores, zumbidos, nusea, vmito ou diarreia.
Orientaes aos pacientes 1-3
Alertar para manter adequada ingesto de lquidos durante o uso do medicamento.
Orientar que os comprimidos devem ser ingeridos com muito lquido, a fim
de garantir trnsito intestinal.
Orientar que os comprimidos devem ser ingeridos logo aps as refeies
para propiciar aumento na absoro.
Alertar para a necessidade de suplemento de sal nos perodos de muito calor,
quando h perda de gua e sais por sudorese.
Alertar para evitar mudanas na alimentao que possam reduzir ou aumentar a ingesto de sdio.
Alertar para evitar bebidas com alto teor de cafena.
Alertar sobre a importncia de comunicar o aparecimento de sintomas de
hipotireoidismo, como sensao de frio e letargia ( maior o risco em mulheres).
Alertar para evitar a realizao de atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Em caso de esquecimento de uma dose, no tomar duas doses juntas.
No se deve escolher outra formulao ou preparao do medicamento sem
conhecimento do mdico.
Aspectos farmacuticos 3
Conservar sob temperaturas inferiores entre 15 e 30 oC, em recipientes bem
fechados.
451
carboplatina
452
Evitar esportes de contato ou outras situaes as quais pode ocorrer sangramento ou leso.
Evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido vacina oral
contra poliomielite.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Armazenar os frascos de carboplatina sob temperatura ambiente, entre 15 e
30 C, proteger da luz.
Observar orientao especfica do produto quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Carboplatina em soluo, quando preparada de acordo com as instrues,
apresenta estabilidade por 8 horas sob temperatura ambiente (25C) e tem
pH de 5 a 7. Solues devem ser descartadas aps 8 horas, pois no existe
qualquer conservante antibacteriano na formulao.
Carboplatina pode ser diluda com gua para injeo, ou soluo injetvel
de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. A concentrao final aps diluio
deve ser de 10 mg/mL.
Cerca de 5% da concentrao inicial do frmaco perdida durante 24 horas
quando a soluo for diluda em cloreto de sdio 0,9% e sob controle a 25 C,
portanto, uma soluo para infuso contnua por perodos superiores a 24
horas no deve ser preparada com soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%.
A carboplatina reage com alumnio formando precipitado, assim, agulhas,
seringas, cateteres ou equipos contendo alumnio no devem ser utilizados
para administrar carboplatina.
Carboplatina incompatvel com solues de fluoruracila, mesna, bicarbonato de sdio, anfotericina B, cloridrato de clorpromazina, diazepam,
tiopental sdico, cloridrato de procainamida, fenitona sdica, lansoprazol,
folinato de clcio.
ATENO: mielossupresso grave relacionada dose, resultando em infeco ou sangramento. Anemia secundria ao acmulo de doses pode requerer transfuso sangunea. Considerar, em potncia, a ocorrncia de reaes
anafilticas
leo paraltico.
Perfurao gastrintestinal.
Obstruo intestinal.
Cirurgia recente.
Risco de hemorragia gastrintestinal.
Precaues 1-4, 9, 37
Usar com cuidado nos casos de:
diminuio do grau de conscincia (risco de aspirao; recomenda-se intubao nasogstrica).
Gravidez e lactao (falta de prova de segurana).
Carvo ativado no efetivo em intoxicaes por lcool, DDT, cianetos, ferro, ltio, potssio, cido brico, carbamatos, bases e cidos fortes.
No h prova quanto efetividade de doses repetidas.
Esquemas de administrao 1-4, 9
Crianas
Intoxicao exgena como antdoto inespecfico
1g/kg, ou at 50 g, por sonda nasogstrica, administrado at 1 hora ou o mais
breve possvel aps a intoxicao.
Adultos
Intoxicao exgena como antdoto inespecfico
1 a 2 g/kg, ou at 50 a 100 g, por sonda nasogstrica, administrado at 1 hora
ou o mais breve possvel aps a intoxicao.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
O carvo vegetal ativado no absorvido pelo trato gastrintestinal.
Presena de alimentos prejudica a capacidade de ligao do carvo ativado.
O tempo mdio de trnsito intestinal do carvo de 25 horas, contra 1,1 hora
para carvo em sorbitol.
Efeitos adversos 1, 3, 4, 9
Mais frequentes: fezes enegrecidas, vmitos, obstipao.
Menos frequentes: aspirao de partculas de carvo, causando leso pulmonar.
Interaes de medicamentos 3, 4
Em razo de possibilidade de reduo da absoro gastrintestinal durante o
tratamento com carvo vegetal ativado, recomenda-se que medicamentos de
uso contnuo sejam administrados por via parenteral.
Laxantes: associao pode ocasionar hipopotassemia, hipernatremia, hipermagnesemia e acidose metablica.
Orientaes ao paciente 2-4, 28
Alertar para a frequncia do aparecimento de fezes enegrecidas.
Aspectos farmacuticos 4, 28
Comprimidos de carvo no contm carvo ativado, no devendo ser utilizados em casos de intoxicaes.
Carvo ativado na forma de suspenso possui grande superfcie de adsoro
disponvel, adequada para adsoro de txicos.
Suspenses com sorbitol ou edulcorantes so preferidas por mascarar o gosto
desagradvel.
A mistura com sorbitol a 70% proporciona suspenso espessa e doce, mais
palatvel que carvo em gua, e tem efeito laxativo que corrige o efeito constipante do carvo. O carvo pode ser misturado a xarope de cereja ou chocolate, sacarina, frutose e sacarose, sem perda de eficcia.
Suspenses mantidas em frascos lacrados temperatura ambiente, de 15 a 30
C, podem ser armazenadas por at 1 ano.
455
ATENO: restringir o uso repetido a substncias que diminuem o esvaziamento gstrico: carbamazepina, dapsona, quinina, fenobarbital, amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona,
fenitona, piroxicam, sotalol e teofilina. 1, 3, 4
carvedilol
Rosa Martins
Metabolismo heptico, extenso (reaes de fase I e II). H extenso metabolismo de primeira passagem. Metabolitos ativos.
Meia-vida de eliminao: 6 a 10 horas.
Excreo: 16% renal, 60% fezes.
Dialisvel: no.
Efeitos adversos 2-4, 33
Hipotenso (2 a 20%), angina (2 a 6%), bloqueio atrioventricular (1 a 3%),
bradiarritmia (2 a 10%), edema (5%), edema perifrico (1 a 7%), palpitao
(1 a 3%), sincope (0,1 a 4%).
Prurido sem exantema (at 1%), exantema (at 1%).
Diabetes (at 3%), hipoglicemia (at 3%), hiperglicemia (5 a 12%), hipercolesterolemia (at 4%), hiperpotassemia (at 1%), ganho de peso (10 a 12%).
Diarreia (1 a 12%), nusea (4 a 9%), vmito (1 a 6%)
Trombocitopenia (at 3%)
Artralgia (1 a 6%)
Astenia (7 a 11%), tontura (6 a 33%), cefaleia (5 a 8%)
Viso anormal (5%)
Fadiga (24%)
Aumento srico da ureia nitrogenada (6%)
Disfuno ertil (13%), impotncia (at 3%),
Tosse (5 a 8%), crepitaes respiratrias (4%)
Interaes de medicamentos 3, 33
Amiodarona, bloqueadores de canal de clcio diidropiridnicos, cimetidina,
diltiazem, fentanila, mebefradil, verapamil: podem aumentar o efeito hipotensor, bradicardizante do carvedilol e risco de parada cardaca. Acompanhar
a funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos insuficincia
cardaca. Pode ser necessrio ajuste de dose.
Antagonistas de receptores alfa-adrenrgicos (na primeira dose), digoxina:
podem ter seu efeito aumentado pelo carvedilol. Acompanhar o paciente
quanto a sinais/sintomas especficos.
Hipoglicemiantes: sintomas de hipoglicemia podem ser mascarados pelo
carvedilol. Pode surgir hiper ou hipoglicemia. Evitar uso concomitante, preferir betabloqueador cardiosseletivo, acompanhar quanto a sinais/sintomas
especficos.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), rifampicina, rifapentina: podem
reduzir efeito do carvedilol. Estar atento ao surgimento de hipertenso e angina.
Epinefrina, arbutamina e dobutamina podem ter a efetividade diminuda
pelo carvedilol. Evitar uso concomitante; suspender o carvedilol 48 horas
antes do uso da arbutamina); verificar presso arterial (hipertenso), bradicardia reflexa e resistncia a epinefrina em anafilaxia.
Orientaes aos pacientes 3, 33
Alertar para sinal/sintoma de hipotenso, principalmente tontura.
Recomendar uso com alimento para diminuir o risco de hipotenso ortosttica.
No interromper o uso do medicamento abruptamente.
Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver
perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e
usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar entre 15 e 30 C, proteger do calor, umidade e luz direta.
457
Metformina: aumento dos nveis plasmticos de metformina, por diminuio de sua excreo. Acompanhar a associao, com especial ateno
aos efeitos adversos da metformina (diarreia, nuseas, vmitos, cefaleias).
Considerar reduo na dose de metformina.
Probenecida: aumento do tempo de meia-vida da cefalexina por competio
na excreo (secreo tubular). Combinao indicada para aumentar os nveis plasmticos de cefalexina.
Orientaes aos pacientes 3
Orientar que pode ser tomada com alimento ou leite para evitar desconforto
gstrico.
Orientar agitar a suspenso antes de usar. Alertar para a observao cuidadosa da validade da suspenso aps a reconstituio.
Orientar para notificar imediatamente manifestaes alrgicas.
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas, sob risco de desenvolvimento de resistncia bacteriana.
Aspectos farmacuticos 3
Conservar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem
fechados.
Depois da reconstituio, a suspenso mantm-se estvel por 7 a 14 dias, se
refrigerada. No congelar. Observar instrues do produtor.
cefalotina sdica
459
Adultos
Infeces por bactrias sensveis
500 mg, por via intravenosa, a cada 6 horas. Em infeces graves, com risco
de morte, 2 g, por via intravenosa, a cada 4 horas. Dose mxima diria: 12 g.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Pico srico: 30 a 45 minutos (intramuscular).
Meia-vida de eliminao: 30 a 60 minutos (aumentada na insuficincia renal).
Metabolismo: heptico.
Excreo: predominantemente renal (70%).
Efeitos adversos 3
Hipersensibilidade cruzada com penicilina (10%).
Tromboflebites, dor no lugar da injeo, especialmente em altas doses (maiores que 6 g/dia).
Diarreia, nuseas.
Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, trombocitose.
Febre.
Nefrotoxicidade.
Interaes de medicamentos 4
Aminoglicosdeos: intensificao da toxicidade renal pelos dois frmacos.
Fazer monitoria da funo renal do paciente, especialmente nefropatas.
Probenecida: aumento do tempo de meia-vida da cefalexina por competio
na excreo (secreo tubular). Combinao indicada para aumentar os nveis plasmticos de cefalexina.
Orientaes aos pacientes 3
Pode aparecer dor no lugar da injeo.
Caso ocorra edema periorbital ou perioral aps o uso do medicamento, procurar servio de sade.
Aspectos farmacuticos 3
Conservar sob temperatura ambiente e protegido da luz.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
O diluente padro soluo de glicose a 5%.
Aps reconstituio, manter refrigerado, com possibilidade de uso at 10
dias. temperatura ambiente, usar at 48 horas.
Pode precipitar em contato com aminoglicosdeos, tetraciclinas e barbitricos.
cefazolina sdica
insuficincia heptica.
teste de Coombs (pode apresentar falso positivo).
administrao em bolo (deve ser lenta, em 3 e 5 minutos).
Reservar para a profilaxia de infeco p s-cirrgica (no usar como tratamento de infeces Susceptveis a fim de manter o emprego em hospital).
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 1, 3
Crianas
Para profilaxia cirrgica
25 mg/kg, por via intravenosa, em dose nica, 30 minutos antes do procedimento. Dose mxima: 1 g.
Adultos
Para profilaxia cirrgica
1 g, por via intravenosa, em dose nica, 30 minutos antes do procedimento (no momento da induo anestsica). Em transoperatrio prolongado, a
dose pode ser repetida a cada 3 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Pico srico: 1- 2 horas (intramuscular).
Meia-vida de eliminao: 2 horas (intramuscular) e 1,8 horas (intravenosa).
Tem penetrao biliar, ssea, mas no no sistema nervoso central, mesmo na
existncia de inflamao.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 3
Hipersensibilidade cruzada com penicilina (10%).
Tromboflebites, dor no lugar da injeo.
Diarreia, nuseas, vmitos, anorexia, colite, clica intestinal.
Hepatite colesttica.
Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, trombocitose.
Febre, convulso.
Insuficincia renal.
Interaes de medicamentos 3
Varfarina: pode aumentar o risco de sangramento. Ajustar a dose de varfarina para manter o efeito anticoagulante desejado ou trocar por outra cefalosporina sem ao na diminuio do tempo de protrombina.
Orientaes ao paciente 3
No usar se houver antecedentes de reaes alrgicas do tipo imediata s
penicilinas ou de qualquer tipo s cefalosporinas.
Caso ocorra edema periorbital ou perioral aps o uso do medicamento, procurar servio de sade.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar temperatura ambiente (20 a 25 C) e ao abrigo de ar e luz.
Solues reconstitudas so utilizveis por 24 horas (temperatura ambiente)
ou 10 dias se mantidas sob refrigerao (+ 5 oC).
No congelar.
No se recomenda emprego de cloreto de sdio 0,9% como diluente pelo
perigo de cristalizao. Deve-se utilizar gua estril para injeo. Agitar bem
aps reconstituio.
461
cefotaxima sdica
462
ceftazidima
463
Aspectos farmacuticos 3
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Aps reconstituio, mantm estabilidade por 12 horas temperatura ambiente (15 a 30oC), ou por 3 dias, sob refrigerao (2 a 8oC).
ceftriaxona sdica
Concentrao final
desejada (mg/mL)
e via
10 a 40
(intravenosa)
100 (intramuscular)
250 (intramuscular)
10 a 40
(intravenosa)
100 (intramuscular)
250 (intramuscular)
10 a 40
(intravenosa)
100 (intramuscular)
250 (intramuscular)
100 (intramuscular)
250 (intramuscular)
Estabilidade sob
temperatura
ambiente
Estabilidade sob
refrigerao (4oC)
2 dias
2 dias
24 horas
10 dias
10 dias
3 dias
2 dias
2 dias
24 horas
10 dias
10 dias
3 dias
2 dias
2 dias
24 horas
10 dias
10 dias
3 dias
24 horas
24 horas
10 dias
3 dias
465
466
ciclofosfamida
468
duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia via oral para doses iniciais e manuteno.
Regime combinado de ciclofosfamida e doxorrubicina, combinado ou no a
vincristina, ou teniposdeo, ou cisplatina.
Crianas
Doena de Hodgkin (estdios III e IV)
Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias;
ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa
duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia por via oral para doses iniciais
e manuteno.
Regime MOPP, mecloretamina, vincristina, procarbazina, prednisona.
Leucemia linfoctica crnica; Leucemia linfoide aguda; Leucemia mieloide crnica; Linfoma de Burkitt; Linfoma de clulas de Mantle (estdios III e IV); Linfoma
maligno (pequenas e grandes clulas); Linfoma maligno nodular ou difuso (pequenas clulas); Micose fungoide avanada
Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias;
ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa
duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia por via oral para doses iniciais
e manuteno.
Leucemia mieloide aguda
Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias;
ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa
duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia via oral para doses iniciais e manuteno.
Regime CAT, ciclofosfamida na dose de 500 mg/m a cada 12 horas em 6
doses nos dias de 1 a 3, topotecano na dose de 1.25 mg/m/dia por infuso
intravenosa contnua nos dias de 2 a 6, citarabina na dose de 2 g/m/dia por
infuso intravenosa por 4 horas nos dias de 2 a 6. Repetir o tratamento cada
3 a 4 semanas.
Linfoma no-Hodgkin
Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, divida em 2 a 5 dias;
ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa
duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia por via oral para doses iniciais
e manuteno.
Regime LSA2L2, ciclofosfamida, metotrexato intratecal, vincristina daunorrubicina, prednisona, citarabina, asparaginase, tioguanina, carmustina, e
hidroxiureia.
Mieloma mltiplo
Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias;
ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa
duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia por via oral para doses iniciais
e manuteno.
Regime HiperVAD, Ciclofosfamida na dose de 300 mg/m intravenosa a cada
12 horas nos dias de 1 a 6, mesna na dose de 600 mg/m/dia por 3 dias; aps
12 horas do final da ciclofosfamida iniciar vincristina na dose de 2 mg/m e
doxorrubicina na dose de 50 mg/m como infuso intravenosa por 48 horas;
repetir vincristina 2 mg/m intravenosa rpida no dia 11; dexametasona na
dose de 20 mg/m/dia por via oral nos dias de 1 a 5 e nos dias de 11 a 14.
Neuroblastoma disseminado
Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias;
ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa
duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia por via oral para doses iniciais
e manuteno.
469
ciclosporina
472
473
Sndrome nefrtica
Dose de 6 mg/kg/dia, divididos em 2 doses, por via oral; reduzir dose mnima efetiva de acordo com a melhora da funo renal, baseado em valores
de proteinria e creatinina srica. Descontinuar aps 3 meses de tratamento
se no houver melhora na glomerulonefrite ou glomeruloesclerose, e aps 6
meses na glomerulonefrite membranosa.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Pico de concentrao plasmtica: 1,5-2 horas (oral).
Metabolismo: fgado.
Excreo: renal (6%) e fecal.
Meia-vida de eliminao: 19 horas (oral).
Efeitos adversos 1-4
Hirsutismo (21 a 45%), hipertricose, alopecia, prurido.
Diarreia (3%), nuseas e vmitos (3%), hiperplasia gengival (5 a 16%), colite.
Cefaleia (2 a 25%), tremor (3 a 55%), convulses (1 a 25%), fadiga (3 a 12%),
astenia (raro), confuso (2%), tonturas (3 a 8%).
Hipertenso (frequente), edema (2%).
Anemia leve (2%), sndrome hemoltico-urmica (raro).
Hepatotoxicidade (4 a 19%).
Nefrotoxicidade (frequente).
Doenas infectantes.
Pancreatite (raro), distrbios linfoproliferativas ps-transplante.
Dismenorreia ou amenorreia.
Miopatia, mialgia, parestesia (1 a 11%).
Ganho de peso.
Ginecomastia (<4%).
Hipomagnesemia, hiperglicemia, hipercolesterolemia, hiperpotassemia
(raro), hiperuricemia.
Reaes alrgicas (2%).
Interaes de medicamentos 3
Actaea racemosa, Cimicifuga racemosa e Medicago sativa podem diminuir a
efetividade da ciclosporina e causar rejeio aguda do transplante. Evitar o
uso concomitante.
Alisquireno pode ter aumento acentuado da sua exposio sistmica e concentraes plasmticas. Evitar o uso concomitante.
Bosentana pode ter sua concentrao plasmtica aumentada e diminuir a de
ciclosporina. Contraindicado.
Caspofungina pode ter sua concentrao plasmtica e risco de elevao das
enzimas hepticas. Se o uso concomitante for necessrio, pesar risco/benefcio e avaliar funo heptica.
Ciclofosfamida poder resultar em reduo das concentraes plasmticas de
ciclosporina. Se o uso concomitante for necessrio, verificar concentraes
plasmticas de ciclosporina, ajustar a dose se necessrio e observar sinais de
ocorrncia de doena enxerto-versus-hospedeiro.
Colchicina pode resultar no aumento das concentraes plasmticas de ambos os frmacos. Se o uso concomitante for necessrio, a dose diria de colchicina no deve ultrapassar 0,6 mg; identificar sinais de toxicidade para os
dois frmacos e as concentraes plasmticas de ciclosporina.
Dronedarona pode ter sua concentrao plasmtica aumentada.
Contraindicado.
Estatinas podem ter risco aumentado de miopatias e rabdomilise. Se o uso
concomitante for necessrio, iniciar com baixas doses da estatina e pesquisar
sinais de miopatias e rabdomilise.
474
Etoposdeo pode ter aumento da concentrao plasmtica com risco de leucopenia grave. Se o uso concomitante for necessrio, a dose de etoposdeo
deve ser reduzida em 50% nos tratamentos com altas doses de ciclosporina.
Felodipino pode ter sua toxicidade aumentada. Identificar sinais de reaes
adversas ao felodipino.
Hypericum perforatum (erva-de-so-joo) pode resultar em reduo significante da concentrao plasmtica de ciclosporina, com rejeio aguda do
transplante e perda do enxerto. Se o uso concomitante for necessrio, faz-lo
com muita cautela.
Itraconazol pode aumentar as concentraes plasmticas de ciclosporina
com risco de toxicidade. Monitorar concentraes plasmticas de ciclosporina e reduzir a dose se necessrio.
Nafcilina e octreotida podem diminuir a efetividade da ciclosporina. Avaliar
concentraes plasmticas de ciclosporina e ajustar a dose se necessrio.
Orlistate poder resultar em reduo das concentraes plasmticas de ciclosporina. Verificar concentraes plasmticas de ciclosporina e administr-la
2 horas antes e/ou depois do orlistate.
Posaconazol pode resultar em aumento da concentrao de ciclosporina no
sangue total, aumentando o risco de nefrotoxicidade, leucoencefalopatia e
morte. Se o uso concomitante for necessrio, reduzir a dose de ciclosporina
em 75% e aumentar gradualmente aps a descontinuao do posaconazol;
monitorar concentrao de ciclosporina no sangue total.
Rifampicina e sulfimpirazona podem resultar em reduo das concentraes
plasmticas de ciclosporina e aumentar o risco de rejeio do transplante. Se
o uso concomitante for necessrio, verificar concentraes plasmticas de
ciclosporina e sinais de rejeio.
Topotecano pode ter aumento acentuado na circulao. Se o uso concomitante for necessrio, identificar sinais de reaes adversas ao topotecano.
Voriconazol pode aumentar a concentrao plasmtica de ciclosporina. Se o
uso concomitante for necessrio, reduzir a dose de ciclosporina pela metade
e aumentar gradualmente aps a descontinuao do voriconazol; acompanhar as concentraes plasmticas de ciclosporina.
Orientaes ao paciente 1, 3, 4, 32
Orientar para ingerir o medicamento diariamente, sempre no mesmo horrio.
Orientar para ingerir preferentemente com alimentos ricos em gorduras para
aumentar a absoro da ciclosporina.
Ensinar a medir a dose da soluo oral com dosador graduado.
Orientar para misturar a soluo oral com leite, achocolatado ou suco (laranja ou ma), sob temperatura ambiente, para melhorar a palatabilidade.
Evitar aplicao de vacinas de vrus no paciente e em familiares ou outras
pessoas que mantenham contato direto com paciente. Caso tenham sido
aplicadas em famliares e outros, o paciente deve utilizar mscara que cubra
a boca e nariz.
Orientar para manter higiene bucal e visitar o dentista frequentemente para
limpeza dentria, a fim de prevenir dor, sangramento e crescimento gengival.
Orientar para armazenar este medicamento em recipientes fechado, temperatura ambiente, evitar incidncia de luz direta, calor e umidade. No armazenar em refrigerador ou freezer.
Reforar para notificar imediatamente se aparecer sangue na urina, assim
como instruir a identificar e notificar sinais e sintomas de rejeio do transplante.
Orientar para no interromper o tratamento abruptamente.
475
Aspectos farmacuticos 3, 4
A formulao modificada de ciclosporina (cpsulas com microemulso) no
bioequivalente ciclosporina convencional, portanto no so intercambiveis.
Armazenar a soluo oral em sua embalagem original, temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC, e ao abrigo de luz direta. Frascos abertos devem ser
consumidos de preferncia at 2 meses.
Armazenar aa cpsulas em sua embalagem original, temperatura ambiente,
entre 15 e 30 oC, e ao abrigo de luz direta.
ATENO: a ciclosporina apresenta um nmero elevado de interaes. Deve
ser realizada uma pesquisa especfica sobre este aspecto quando se considerar a terapia com ciclosporina, bem como ao introduzir ou descontinuar
outros medicamentos no esquema teraputico do paciente.
476
477
cisplatina
Ototoxicidade.
Nefrotoxicidade (frequente).
Interaes de medicamentos 3
Aldesleucina: pode aumentar o risco de reaes de hipersensibilidade.
Verificar sinais e sintomas das reaes de hipersensibilidade; interveno
mdica pode ser necessria.
Docetaxel: pode aumentar o risco de neuropatias. Observar sinais de neuropatias perifricas.
Doxorrubicina: pode resultar em leucemia. O uso concomitante deve ser feito com extrema cautela; avaliar a relao benefcio/risco.
Fenitona e fosfenitona: pode resultar na reduo da efetividade de fenitona
e fosfenitona. Considerar a monitoria das concentraes sricas de fenitona
e fosfenitona durante a quimioterapia. Se necessrio a dose deve ser ajustada
durante e aps o tratamento com cisplatina.
Paclitaxel e topotecano: pode resultar em mielossupresso grave. Se o uso
concomitante ou posterior for necessrio, fazer monitoria de mielotoxicidade.
Rituximabe e tacrolimo: pode exacerbar a nefrotoxicidade. Se o uso concomitante for necessrio, acompanhar funo renal.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina.
Contraindicado.
Vinorelbina: pode aumentar o risco de granulocitopenia. Acompanhar quanto a granulocitopenia de graus 3 e 4.
Orientaes aos pacientes 2, 3, 9
Antes de iniciar o tratamento importante identificar: histria prvia de hipersensibilidade a cisplatina, manitol e produtos de platina, gravidez e lactao, doenas renais, problemas auditivos, infeces.
Utilizar mtodos contraceptivos efetivos durante o tratamento com cisplatina. Em casos da ocorrncia de gravidez, informar seu mdico.
Evitar vacinas ao menos que aprovadas pelo mdico.
Falar com o mdico se ocorrer sangramento incomum.
Cuidado ao escovar os dentes, passar fio ou palito de dentes.
No tocar os olhos ou o interior do nariz ao menos que esteja com as mos
limpas.
Cuidado para no se cortar com barbeador ou cortador de unhas.
Evitar esportes de contato ou outras situaes nas quais pode ocorrer sangramento ou leso.
Evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido vacina de
poliovrus oral.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Armazenar os frascos de cisplatina sob temperaturas ambiente, entre 15 a
25oC, protegidos da luz e no refrigerar.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Solues de grande volume contendo cisplatina devem ser protegidas da luz
quando infundidas por perodos superiores a 6 horas.
O pH das solues o fator que mais afeta a estabilidade da cisplatina, e o seu
valor no deve ultrapassar 4,3.
A cisplatina compatvel com solues injetveis de cloreto de sdio 0,9% e
em soro glicofisiolgico (5% a 0,45%).
A cisplatina degradada em solues contendo bissulfito, metabissulfito,
cloreto de potssio.
A cisplatina incompatvel com fluoruracila, mesna, bicarbonato de sdio,
tiotepa, amifostina, anfotericina B, lansoprazol, pantoprazol, cloridrato de
480
citarabina
Efeitos adversos2-4, 32
Terapia de altas doses: toxicidade cerebelar (ataxia, disartria), convulses
(via intratecal), conjutivite, ceratite corneana, hiperbilirrubinemia, edema
pulmonar, pericardite (raro).
Alopecia, erupes cutneas.
Nusea, vmito, diarreia, hemorragias gastrintestinais, perda de apetite,
inflamao e lcera anal, estomatites, lcera bucal.
Pacreatites (raro), hepatotoxicidade, ictercia.
Vasculites, tromboflebites.
Hiperuricemia, hiperpotassemia, hipocalcemia, disfuno renal.
Anemia megaloblstica, hemorragia, leucopenia, trombocitopenia.
Imunossupresso, anafilaxia, infeces e sepse.
Interaes de medicamentos 3
Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco
pela vacina. O uso concomitante contraindicado.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina.Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia.
Orientaes ao paciente1, 3, 32
Orientar para evitar vacinas e contato com pessoas que tenham recebido vacina de poliovrus oral.
Orientar para evitar contato com pessoas com infeces ou, caso imprescindvel, utilizar mscara protetora que cubra boca e nariz.
Evitar situaes que determinem cortes e machucaduras, inclusive cautela ao
realizar higiene pessoal.
Orientar para notificar imediatamente o surgimento de sangramento.
Ingerir grandes volumes de lquidos. No ingerir lcool.
Aspectos farmacuticos 2-4
Armazenar os frascos temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Citarabina reconstituda com gua bacteriosttica para injeo com lcool benzlico (0,945%) estvel por 48 horas se estocada sob temperatura
ambiente (20 a 25 oC).
Devem-se descartar solues que se tornem turvas ou opacas.
Citarabina permanece estvel por 8 dias temperatura ambiente, quando
reconstituda em gua para injeo, soluo aquosa de glicose 5% ou soluo
de cloreto de sdio 0,9%.
Incompatvel com solues de fluoruracila, heparina, insulina regular,
nafcilina, oxacilina de sdio, penicilina G potssica e metotrexato; incompatvel com alopurinol, amiodarona, anfotericina B, daptomicina, diazepam,
nitrato de glio, ganciclovir, lansoprazol e fenitona.
Frascos de 100 mg, 500 mg e 1g podem ser reconstitudos com 5 mL, 10 mL
e 10 mL respectivamente, de gua para injeo com lcool benzlico 0,945%.
Entretanto, diluentes que contm lcool benzlico no devem ser utilizados
para reconstituio de citarabina para administrao intratecal.
Solues para uso intratecal devem ser utilizadas imediatamente aps a preparao.
Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
483
citrato de clomifeno
Karen Luise Lang
citrato de dietilcarbamazina
Csar Augusto Braum
485
486
citrato de fentanila
Maurcio Fbio Gomes
488
489
citrato de tamoxifeno
Larissa Niro
490
491
claritromicina
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 2-4
Alterao no paladar (3% a 18,9%) e olfato, diarreia (adulto 3% a 6%, crianas 6%), nusea (3%), indigesto (2%), vmito (6%), dor abdominal (adulto
2%, crianas 3%), estomatite, glossite, descolorao dos dentes e lngua.
Cefaleia (2% a 9%).
Insuficincia heptica e hepatite.
Reao de hipersensibilidade grave, anafilaxia, sndrome de StevensJonhson, necrlise epidrmica txica.
Artralgia, mialgia.
Hipoglicemia.
Leucopenia, trombocitopenia.
Pancreatite.
Insuficincia renal.
Efeitos transitrios sobre o SNC (insnia, tontura, ansiedade, confuso, psicose, parestesia, convulses, pesadelos).
Interaes de medicamentos 3
Alfentanila: tem nveis plasmticos aumentados. Fazer monitoria no paciente.
Alprazolam, diazepam, midazolam: podem ter a toxicidade aumentada (depresso do sistema nervoso central, ataxia e letargia). Pode ser necessrio
reduzir dose do benzodiazepnico (entre 50 e 75%) aps dois a quatro dias
de uso concomitante.
Atorvastatina, lovastatina, sinvastatina: pode ocorrer aumento do risco
de miopatia e rabdomilise. Muita precauo no uso com atorvastatina.
Suspender terapia com sinvastatina. Acompanhar nveis de creatinaquinase
e sinais e sintomas de miopatia e rabdomilise.
Bepridil, disopiramida, fluconazol, gemifloxacino, quinidina, pimozida, ranolazina, tioridazina, ziprasidona: pode resultar em cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Verificar
prolongamento do segmento QT no eletrocardiograma e nveis plasmticos
dos frmacos citados. contraindicado o uso concomitante.
Bromocriptina: pode ter as concentraes plasmticas aumentadas. Verificar
concentraes plasmticas de bromocriptina.
Carbamazepina: pode ter risco de toxicidade aumentado (ataxia, nistagmo,
diplopia, cefaleia, vmito, apneia, convulso e coma). Reduzir dose da carbamazepina em 25% no incio do tratamento com claritromicina e ajustar
conforme sintomas clnicos e concentraes sricas de carbamazepina.
Ciclosporina: pode ter risco de toxicidade aumentado (disfuno renal,
colestase e parestesia). Realizar concentraes plasmticas de ciclosporina,
ajustar a dose se necessrio e acompanhar toxicidade da ciclosporina.
Cilostazol: pode aumentar a exposio sistmica do cilostazol. Monitorar
toxicidade do cilostazol.
Colchicina: pode ter concentraes plasmticas e risco de toxicidade aumentados. Evitar o uso concomitante, mas se este for necessrio, observar sinais e
sintomas de toxicidade da colchicina (dor abdominal, vmito, diarreia, febre
e pancitopenia).
Darunavir, delavirdina, lopinavir, ritonavir: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas de claritromicina. Observar pacientes quanto aos
efeitos adversos da claritromicina. Verificar funo renal. Em pacientes com
depurao de creatinina endgena (DCE) entre 30 e 60 mL/minuto, reduzir
a dose de claritromicina em 50%; em pacientes com DCE menor que 30 mL/
minuto, reduzir a dose em 75%.
493
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses para evitar resistncia bacteriana.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar entre 15 e 30 C, em recipientes fechados e protegido da luz.
ATENO: este frmaco apresenta nmero elevado de interaes de medicamentos e deve ser realizada pesquisa especfica sobre este aspecto ao
introduzir ou descontinuar este ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente.
495
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar temperatura ambiente, protegido da luz, calor e umidade.
Rachel Magarinos-Torres
Na Rename 2010: item 13.1
Apresentao
Soluo oral 2,5 mg/mL
Indicaes
epilepsia em crianas (epilepsia mioclnica grave na infncia, epilepsia mioclnica juvenil e sndrome de Gasteaut-Lennox; tratamento de segunda escolha).
Contraindicaes 2, 3
Hipersensibilidade a clonazepam ou outros benzodiazepnicos.
Glaucoma de ngulo fechado.
Insuficincia heptica grave (ver Apndice C).
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A).
Precaues 2-4
Usar com cuidado nos casos de:
insuficincia renal (ver Apndice D).
insuficincia heptica (ver Apndice C).
doena respiratria, porfiria, histrico de dependncia de lcool e/ou
psicofrmacos, depresso, e pacientes em uso de lcool e outros depressores do SNC.
pacientes com mltiplos tipos de convulses (pode ocorrer piora das convulses).
interrupo do tratamento (deve ser gradual, 0,125 mg, 2 vezes ao dia, a
cada 3 dias).
Encontra-se no leite materno, no sendo recomendado o uso em lactantes
(ver apndice B).
Esquemas de administrao 4
Crianas
Epilepsia
At 1 ano: iniciar com dose de 0,25 mg, por via oral, durante 4 dias; aumentar
ao longo de 2 a 4 semanas at dose tima de acordo com a resposta da criana. Dose mxima de manuteno 0,5 a 1,0 mg/dia.
Entre 1 e 5 anos: iniciar com dose de 0,25 mg, por via oral, durante 4 dias;
aumentar ao longo de 2 a 4 semanas at dose tima de acordo com a resposta
da criana. Dose mxima de manuteno de 1 a 3 mg/dia.
Entre 5 e 12 anos: iniciar com dose de 0,5 mg, por via oral, durante 4 dias;
aumentar ao longo de 2 a 4 semanas at dose tima de acordo com a resposta
da criana. Dose mxima de manuteno de 3 a 6 mg/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Bem absorvido por via oral.
Resposta inicial ao uso oral: 20 a 40 minutos.
Pico plasmtico: 1 a 2 horas.
497
498
clorambucila
499
Observao:
Na presena de infiltrao linfoctica da medula ssea ou quando a mesma
se encontrar hipoplsica, a dose de clorambucila no deve exceder 0,1 mg/
kg/dia.
Doena de Hodgkin
Inicialmente: dose de 100 a 200 microgramas/kg/dia, por via oral, em dose
nica diria, por 3 a 6 semanas.
Manuteno: dose de 30 a 100 microgramas/kg/dia, por via oral, em dose
nica diria.
Macroglobulinemia de Waldenstrm
dose de 6 a 12 mg/dia at ocorrncia de leucopenia, ento reduzir para 2 a
8 mg/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4
Absoro rpida e completa pelo trato grastrintestinal, prejudicada pela
ingesto com alimentos.
Pico de concentrao: 1 hora.
Metabolismo: heptico.
Meia-vida: 1,5 horas.
Excreo: Renal.
Efeitos adversos1-4
Anemia, leucopenia, neutropenia (25-33%), pancitopenia, trombocitopenia,
leucemia, mielossupresso.
Eritema multiforme (raro), sndrome de Stevens-Johnson (raro), necrlise
epidrmica txica (raro), febre.
Hepatotoxicidade.
Infertilidade.
Neuropatia perifrica, convulses; alucinaes.
Pneumonite aguda, toxicidade pulmonar.
Neoplasia maligna secundria.
Estomatites.
Interaes de medicamentos 3
Vacina oral contra rotavrus humano: aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Em pacientes com leucemia em remisso, a vacinao permitida aps trs meses
da descontinuao da quimioterapia.
Orientaes ao paciente 3, 32
Orientar para armazenar este medicamento no refrigerador.
Orientar para aumentar a ingesto de lquidos.
Orientar para no interromper o tratamento se houver nuseas e vmitos.
Evitar proximidade com pessoas resfriadas ou com outras infeces durante
o tratamento.
Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, ou contato
com pessoas prximas que receberam a vacina. Se for imprescindvel, usar
mscara de proteo.
Alertar para a necessidade de lavar as mos com frequncia, tomar cuidado
para no se envolver em situaes que determinem cortes e machucados, e
ter inclusive cautela ao realizar higiene pessoal.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Armazenar sob refrigerao, sob temperaturas entre 2 e 8 oC, livre de umidade.
Os comprimidos de clorambucila mantm-se estveis por 1 semana a temperaturas at 30 oC.
Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
500
501
Orientar para usar durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora
dos sintomas com as primeiras doses.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar em recipiente fechado temperatura ambiente, longe do calor
umidade e luz direta.
Na forma liofilizada, o succinato sdico de cloranfenicol estvel sob temperatura ambiente.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Aps reconstituio em soluo de glicose 5% (pH de 6 a 7,5) estvel por
24 horas.
Pequena mudana na colorao no indica reduo na atividade. Solues
turvas no devem ser utilizadas.
Solues congeladas de succinato sdico de cloranfenicol so estveis por
6 meses.
ATENO: o risco de aplasia medular pelo cloranfenicol muito baixo, mas
sua gravidade levou ao abandono de seu emprego como primeira escolha.
cloreto de metiltionnio
Isabella Campagnuci Knust
Hipertenso, hipotenso.
Arritmias.
Nuseas, vmitos.
Anemia hemoltica
Metemoglobinemia com altas doses.
Colorao azulada dos fluidos corporais.
Hipertermia maligna.
Interaes de medicamentos 4
Bupropiona, buspirona, clomipramina, mirtazapina ou venlafaxina: se utilizados recentemente, podem provocar efeitos txicos no sistema nervoso
central, caso o paciente receba administrao intravenosa do cloreto de metiltionnio. O uso concomitante contraindicado.
Pode haver interao com exame de oximetria, levando a falso resultado.
Orientaes ao paciente 1, 4
Os fluidos orgnicos podem ficar tingidos de azul. Alertar que pode haver
tingimento de pele, mucosas e roupas.
Aspectos farmacuticos 3
Ampolas devem ser mantidas temperatura ambiente (15-30 C), em frascos
bem tampados, de preferncia de cor mbar, ao abrigo da luz.
cloreto de potssio
Elaine Silva Miranda
Esquemas de administrao 3
Crianas
Inicial: dose de 1 mEq/kg por infuso intravenosa, por duas horas, repetidos
na medida do necessrio; a infuso intermitente no excede 1 mEq/kg/hora
ou 40 mEq/hora.
Administrao intravenosa intermitente de 0.5 a 1 mEq/kg/dose; infundida
a 0.3 a 0.5 mEq/kg/h; mximo de 1 mEq/kg/h e 30 mEq por dose. Dose mxima: 3 mEq/kg/dia.
Adultos
Infuso intravenosa intermitente na velocidade de 5-10 mEq/hora, no excedendo 40 mEq/hora; dose mxima: 400 mEq/dia.
Potssio srico menor que 2 mEq/L: 20 a 40 mEq/hora, em infuso intravenosa, com monitoria cardaca contnua; dose mxima: 400 mEq/dia.
Potssio srico maior que 2,5 mEq/L: 10 a 15 mEq/hora, por infuso intravenosa; dose mxima: 200 mEq/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Excreo: renal (90%).
Efeitos adversos 3, 4
Dor no lugar da injeo, necrlise ao extravasamento.
Hiperpotassemia, alcalose.
Fraqueza.
Confuso, dormncia nas mos, ps ou lbios.
Transtornos respiratrios, dispneia.
Ansiedade, cansao.
Bradicardia, arritmia.
Interaes de medicamentos 3
Amilorida, antagonistas de receptores de angiotensina II, diurticos poupadores de potssio, indometacina, inibidores da enzima conversora da angiotensina: risco aumentado de hiperpotassemia. Avaliar potssio srico.
Sais de clcio usados concomitantemente induzem risco aumentado de arritmia cardaca.
Aspectos farmacuticos 3
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo
Deve ser diludo antes da infuso.
A soluo deve ser armazenada entre 15 e 30 C. Evitar o congelamento.
Incompatvel com: anfotericina B, diazepam, ergotamina, estreptomicina,
fenitona, metilprednisolona, nitroprusseto de sdio. Somente utilizar se a
soluo estiver lmpida.
Usar as preparaes dentro de 24 horas.
cloreto de sdio
Rogrio Hoefler
505
cloreto de sdio
cloreto de suxametnio
Orozimbo Henriques Campos Neto
507
508
509
com salina e esperar dois ou trs minutos entre a administrao dos frmacos.
Vancomicina e sais de magnsio promovem a potncia do bloqueio neuromuscular. Ajustar a dose de suxametnio. Ajustar naqueles pacientes que
recebem doses altas de sais de magnsio.
Orientaes ao paciente 3
Informar sobre os riscos associados aos pacientes tambm de doenas cardacas, asma, tumores, que sofrem de processos alrgicos graves, miastenia
grave ou sndrome de Eaton-Lambert. Alm destes casos importante certificar-se dos casos de gravidez e lactao.
Aspectos farmacuticos 1, 3
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Soluo injetvel requer armazenamento sob refrigerao (2-8 oC).
Sob refrigerao, a soluo diluda estvel por 24 horas.
Incompatibilidade com: tiopental, pentobarbital, amobarbital, meticilina,
metoexital e bicarbonato de sdio.
Rosa Martins
cloridrato de amitriptilina
Tatiana Arago Figueiredo
Isabella Campagnuci Knust
512
Apresentao
Comprimido 25 mg.
Indicaes 1, 2, 4
Transtornos e episdios de depresso maior, particularmente quando sedao necessria.
Profilaxia de enxaqueca (tratamento intercrises).
Contraindicaes 1-3
Enfarte do miocrdio recente, arritmias cardacas.
Insuficincia heptica grave (ver apndice C).
Fase manaca do transtorno bipolar.
Porfiria.
Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos.
Uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAO) nos ltimos 15 dias (a
troca de um IMAO por tricclico ou vice-versa deve guardar o intervalo mnimo de 15 dias).
Precaues 1-4
Usar com cuidado nos casos de:
menores de 12 anos.
lactao (ver Apndice B).
cardiopatia, reteno urinria, insuficincia heptica (ver Apndice C),
insuficincia renal crnica (ver Apndice D), epilepsia, hipertrofia prosttica, hipertireoidismo, glaucoma de ngulo fechado, diabete melito, histria de hipertenso intraocular, ideao suicida, sintomas de paranoia,
transtorno bipolar, esquizofrenia ou distrbios cognitivos.
idosos (reduzir doses).
suspenso do tratamento (deve ser gradual).
eletrochoque concomitante (pode aumentar os riscos da terapia com eletrochoque).
feocromocitoma.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Perigo ao dirigir ou realizar outras tarefas que exijam ateno e coordenao
motora.
Esquemas de administrao 1-3
Adolescentes
Depresso
Dose de 25 a 50 mg/dia, por via oral, ao deitar ou fracionados em duas doses;
aumento gradual at 100 mg/dia
Adultos
Depresso
Dose de 25 mg, por via oral, uma vez noite; a dose pode ser aumentada
gradualmente at 75 mg.
Incrementos semanais subsequentes de 50 mg at doses teraputicas mdias
entre 150 a 300 mg.
Em geral aps 4 a 6 semanas de tratamento, os pacientes se tornam assintomticos. As doses de resposta devem ser mantidas por 3 a 4 meses, com
reduo gradual metade.
O tratamento deve ser feito durante 6 a 12 meses, para evitar recidivas.
Na retirada gradual, diminui-se a dose em 25 mg a cada 2 ou 3 dias. Se os
sintomas reaparecem, retomam-se os nveis iniciais.
Profilaxia de enxaqueca
Dose de 10 a 25 mg, por via oral, ao deitar; dose usual: 75 mg por dia, durante
6 a 12 meses.
513
Idosos
Depresso
Dose de 10 a 25 mg, por via oral, ao deitar; se bem tolerada, a dose pode ser
aumentada em 25 mg a cada semana; dose mdia: 25 a 150 mg/dia.
Dose de 10 mg trs vezes por dia e 20 mg ao deitar, como incio do esquema
de administrao.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Perodo de latncia: usualmente pode levar 2 a 3 semanas para o incio da
resposta teraputica.
Pico srico em torno de 4 horas. Deve ser dado ao deitar (efeito sedativo
mximo durante o sono).
Meia-vida: 9 a 26 horas.
Distribuio: atravessa a placenta e se excreta no leite materno.
Metabolismo exclusivamente heptico, gerando o metablito ativo nortriptilina.
Eliminao renal (18% em forma ativa) e fecal (pequena proporo).
Efeitos adversos 1-4
Hipotenso ortosttica (que pode levar a quedas em idosos), lipotmia, distrbios na repolarizao ventricular, transtornos de conduo cardaca, taquicardia, alteraes eletrocardiogrficas, hipertenso, enfarte do miocrdio.
Sedao, tontura, insnia, hipomnsia, fadiga, ansiedade, tremores finos de
extremidades, disartria, incoordenao motora, desorientao, viso turva,
diminuio do limiar convulsivo, sintomas extrapiramidais, sudorese.
Secura na boca, estomatite, gosto amargo, aumento do apetite, anorexia, dispepsia, diminuio da funo heptica, diarreia, obstipao, nusea, vmito.
Reteno urinria, especialmente em idosos com hipertrofia prosttica.
Efeitos anticolinrgicos: xerostomia, midrase, cicloplegia, reteno urinria,
diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia, aumento da presso
intraocular.
Distrbios comportamentais (especialmente em crianas), confuso, alucinaes ou delrio (sobretudo em idosos), cefaleia. Os transtornos confusionais podem ser acompanhados de ansiedade, alterao no sono, tendncias
suicidas.
Leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia, prpura.
Urticria, angiedema, fotossensibilidade.
Ganho ou perda de peso, ginecomastia, galactorreia, aumento testicular, alteraes dos nveis glicmicos, diminuio da libido.
Em dose excessiva aguda ocorrem hipotermia, agitao, confuso, delrio,
alucinaes, convulses, hipotenso, taquicardia, acidose metablica, depresso respiratria e cardaca, coma e eventualmente morte.
Interaes de medicamentos 3, 37
lcool e outros depressores do sistema nervoso central, anticoagulantes
cumarnicos, frmacos com efeitos anticolinrgicos (anti-histamnicos H1,
antiparkinsonianos e neurolpticos): podem ter seus efeitos intensificados.
Em pacientes recebendo anticoagulante oral, o tempo de protrombina deve
ser cuidadosamente avaliado e ajustes da dose do anticoagulante podem ser
necessrias.
Amiodarona, aprindina, azimilida, bepridil, cinacalcete, cisaprida, disopiramida, dofetilida, dolasetrona, droperidol, espiramicina, fenitona, fenotiazinas, fluconazol, haloperidol, hidrato de cloral, ibutilida, lidoflazina, mesoridazina, octreotida, pentamidina, pimozida, proclorperazina, sulfametoxazol,
tioridazina, trimetoprima, vasopressina, venlafaxina, zolmitriptana: pode
levar a aumento da toxicidade da amitriptilina. Acompanhar a concentrao
514
515
516
cloridrato de bupivacana
Thais Furtado de Souza
517
Bupivacana tem maior potncia cardiodepressora e cardiotxica do que lidocana em doses equiefetivas, podendo causar arritmias ventriculares graves e depresso miocrdica aps injeo acidental intravenosa de altas doses.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1-4, 17, 42
Crianas
Anestesia local epidural
Crianas acima de 10 anos: 0,3 a 0,4 mL/kg (caudal) ou 0,4 a 0,8 mL/kg (torcica) da soluo a 0,25%.
Anestesia regional
Crianas acima de 12 anos: epidural, dose de 1,0 a 2,5 mg/kg de soluo a
0,25% em dose nica.
Bloqueio nervoso simptico
Crianas acima de 12 anos: 20 a 50 mL (50 a 125 mg) de soluo a 0,25%,
repetida a cada 3 horas, se necessrio.
Analgesia regional em ps-operatrio
Peso igual ou inferior a 10 kg: caudal ou epidural, dose de 0,1 a 0,2 mg/kg/h
em infuso contnua de soluo 0,1%, 0,125% ou 0,25%.
Peso maior que 10 kg: caudal, dose de 0,2 a 0,4 mg/kg/h em infuso contnua
de soluo a 0,1%, 0,125%, ou 0,25%.
Adultos
Anestesia local epidural
15 a 30 mL de soluo a 0,5% (75 a 150 mg) ou a 0,25% (37,5 a 75 mg).
Repetir a cada 3 horas, se necessrio.
Anestesia regional
10 a 20 mL de soluo a 0,25% (25 a 50 mg) ou a 0,5% (50 a 100 mg). Repetir
a cada 3 horas, se necessrio.
Bloqueio nervoso simptico
20 a 50 mL de soluo a 0,25% (50 a 125 mg), repetida a cada 3 horas, se
necessrio.
Analgesia regional epidural contnua
Infundir dose de 6,25 a 18,75 mg/h de soluo a 0,0625 a 0,125%.
Nota: no exceder 175 mg em dose nica ou 400 mg em 24 horas. O intervalo
mnimo entre as doses deve ser de 3 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4, 17, 42
Incio da ao: 2 a 10 minutos.
Durao da ao: at 7 horas. A adio de adrenalina diminui o fluxo sanguneo local, diminui a absoro de bupivacana e prolonga o efeito anestsico.
Meia-vida: 1,5 a 5,5 horas (adultos) e 8,1 horas (neonatos).
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (5% em forma inalterada).
Efeitos adversos 1-4, 17
Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia.
Depresso ou excitao do SNC, convulso (dose dependente).
Falncia respiratria (dose excessiva ou administrao intravenosa).
Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras).
Interaes de medicamentos 3
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): aumento do risco de colapso cardiovascular e retardo da anestesia. Suspender o uso da erva-de-so-joo pelo
menos 5 dias antes do procedimento.
Hialuronidase: aumento da incidncia de reaes sistmicas ao anestsico.
Acompanhar o paciente.
518
519
cloridrato de bupropiona
Isabella Campagnuci Knust
Precaues 2-4, 37
Usar com cuidado nos casos de:
distrbios mentais e em uso de medicamentos que atuam sobre o sistema
nervoso central.
idosos, crianas e adolescentes (o risco no est bem definido).
insnia.
hipertenso, enfarte do miocrdio, tumores do SNC, angina instvel, nefropatia (ver Apndice D), insuficincia heptica (ver Apndice C) e diabete tratado com hipoglicemiantes orais ou insulina.
lactao (ver Apndice B)
Categoria de risco na gravidez (FDA): C
Esquemas de administrao 2, 3
Adolescentes
No tratamento do tabagismo
dose de 1,4 a 6 mg/kg/dia
Adultos
No tratamento do tabagismo
dose de 150 mg por dia, por via oral, nos primeiros 3 dias; aumentar para
300 mg por dia, em duas tomadas. Continuar o tratamento por, no mximo,
7 a 9 semanas.
Idosos
No tratamento do tabagismo
Dose diria mxima de 150 mg.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4
Absoro feita em 80% pelo trato gastrintestinal, atingindo pico srico em
3 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (87%) e fecal (10%), com meia-vida de eliminao de 21
horas, o que propicia intervalos entre doses de 24 horas.
A dose deve ser ajustada em caso de insuficincia renal e heptica.
Efeitos Adversos 2-4
Tontura, cefaleia, insnia, agitao, ansiedade, confuso, tremores, exacerbao de depresso, comportamento hostil, mania, sonolncia, viso borrada,
zumbidos.
Dor abdominal, obstipao, nuseas, faringite, xerostomia.
Alteraes de conduo cardaca, enfarte do miocrdio, taquiarritmia, hipertenso ou hipotenso.
Prurido, exantema, urticria, sudorese, sndrome de Stevens-Johnson.
Fogachos, disfuno sexual, alterao menstrual.
Artralgias, mialgias, parestesias.
Interaes de medicamentos 2-4
lcool, antipsicticos, corticosteroides, testosterona: diminuio do limiar
para desencadeamento de crise convulsiva.
Amantadina, levodopa: risco aumentado de efeitos adversos (nusea, vmito, excitao).
Carbimazol: aumento da hepatotoxicidade. Monitorar o paciente para sinais
e sintomas de hepatotoxicidade aguda e testes de funo heptica.
Citalopram, desipramina, flecainida, fluoxetina, haloperidol, metoprolol,
nortriptilina, paroxetina, propafenona, risperidona, tioridazina: estes frmacos podem ter seus efeitos potencializados.
Droperidol: aumento da cardiotoxicidade.
Efavirenz, lopinavir, nevirapina, rifampicina, ritonavir, tipranavir: a eficcia
da bupropiona pode ser diminuda.
521
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): aumento do risco de efeitos adversos dopaminrgicos. O uso concomitante no recomendado, mas caso
ocorra, monitorar o paciente para sinais precoces de efeitos adversos dopaminrgicos.
IMAO (ex. selegilina): os nveis sricos da bupropiona podem ser aumentados. A administrao concomitante de bupropiona e IMAO contraindicada; descontinuar os IMAO pelo menos 14 dias antes de introduzir a
bupropiona.
Linezolida: aumento do risco da sndrome serotoninrgica (hipertermia, hiperreflexia, mioclnus, alterao do estado mental). Monitorar o paciente
para sinais e sintomas; caso a sndrome ocorrer, descontinuar os medicamentos e providenciar o suporte e terapia necessrios.
Metoclopramida: aumento do risco de efeitos adversos extrapiramidais; o
uso concomitante contraindicado, mas se o mesmo for necessrio, monitorar o paciente em relao aos efeitos extrapiramidais.
Nicotina (adesivo): aumento do risco de urgncia hipertensiva.
Teofilina: pode ter suas concentraes sricas aumentadas. Reduzir a dose
inicial e aumentar gradualmente a dose de teofilina durante o uso concomitante com bupropiona.
Zolpidem: aumento do risco de alucinaes.
Orientaes ao paciente 2, 3
Recomendar para no associar com bebida alcolica.
Orientar para ingerir com alimentos para diminuir a possibilidade de irritao gstrica.
Orientar para engolir o comprimido inteiro, no devendo ser dividido ou
triturado.
Orientar sobre a possibilidade de prejudicar o desempenho de atividades que
exijam ateno (como dirigir e operar mquinas perigosas).
Comunicar ao mdico se houver piora dos sintomas de depresso e/ou pensamento suicida e/ou comportamento agressivo.
Aspectos farmacuticos 3
Manter ao abrigo de luz e temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
cloridrato de cetamina
Thais Furtado de Souza
522
Precaues 1-4, 17
Usar com cuidado nos casos de:
uso prolongado (pode determinar dependncia).
histrico de uso abusivo de lcool.
administrao muito rpida ou dose(s) excessiva(s)(risco de depresso
respiratria).
Podem ocorrer reaes at 24 horas ps-anestsicas: alucinaes, delrio,
sonhos vividos, comportamento irracional, confuso mental, sendo essas
reaes menos comuns em pacientes acima de 65 anos e quando administrado por via intramuscular.
Devido ocorrncia de salivao excessiva e laringoespasmos, no deve ser
utilizado como agente nico nas intervenes cirrgicas ou diagnsticas da
faringe, laringe ou rvore brnquica (agente anticolinrgico pode ser utilizado para reduzir salivao).
Categoria de risco na gravidez (ADEC): A (ver Apndice A).
Esquema de administrao 1-4, 17
Criana e Adulto
Anestesia
Procedimentos curtos
1 a 4,5 mg/kg, por via intravenosa, durante pelo menos 1 minuto.
4 a 13 mg/kg, por via intramuscular.
Procedimentos longos
Dose inicial 0,5 a 2 mg/kg, por infuso intravenosa de soluo com concentrao de 1 mg/mL, infundida a velocidade mxima de 0,5 mg/kg/minuto.
Dose de manuteno 0,01 a 0,045 mg/kg/minuto, por infuso intravenosa
de soluo com concentrao de 1 mg/mL, ajustada conforme a resposta.
A diluio pode ser feita com soluo fisiolgica, soluo glicosada a 5% ou
gua para injeo.
Analgesia
Dose inicial 4 mg/kg, por via intramuscular.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4, 17
Incio da ao: 1 a 2 minutos (anestesia e analgesia por via intravenosa) e 3 a
8 minutos (anestesia por via intramuscular).
Durao: 5 a 15 minutos (intravenosa), 12 a 25 minutos (intramuscular), e 15
a 30 minutos (analgesia intramuscular).
Meia-vida: 11 a 17 minutos.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (90%).
A recuperao ocorre entre 1 e 2 horas, sendo mais demorada aps administrao intramuscular.
Efeitos adversos 1-4, 17
Hipertenso ou hipotenso arterial, taquicardia ou bradicardia, arritmia cardaca.
Movimentos tnicos-clnicos, tremor, alucinaes visuais, sonhos vvidos,
nistagmo, diplopia.
Depresso respiratria.
Anorexia, nusea, vomito, salivao.
Exantema e hipersensibilidade.
Interaes de medicamentos 3, 5
Bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes (atracrio, pancurnio,
tubocurarina): pode causar bloqueio neuromuscular. Caso uso concomitante
com cetamina seja necessrio, a dose do bloqueador deve ser ajustada e o
paciente deve ser monitorado para depresso respiratria.
523
cloridrato de ciprofloxacino
Maria Ins de Toledo e Lvia Luize Marengo
525
526
Precaues 1-4
Usar com cuidado nos casos de:
ocorrncia de diarreia, clica abdominal e perda de sangue/muco nas
fezes (risco potencial de colite pseudomembranosa; suspender imediatamente o tratamento).
recm-nascidos, crianas, idosos e pacientes com atopia.
insuficincia renal.
insuficincia heptica (ver Apndice C).
Evitar a administrao intravenosa rpida.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 1-4, 30, 44, 45
Crianas
Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias gram positivas
8 a 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 6 ou 8 horas, durante 7 a 10
dias.
20 a 40 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda ou infuso intravenosa,
divididos a cada 6 ou 8 horas, durante 7 a 10 dias.
Malria por Plasmodium falciparum
De 1 a 6 meses:
75 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 5 dias, combinada a sulfato de
quinina 125 mg, por via oral, a cada 12 horas, nos 3 primeiros dias.
20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em 1,5 mL/kg de soluo glicosada
a 5%, infundida em 1 hora, combinada a dicloridrato de quinina 20 mg/kg,
por infuso intravenosa durante 4 horas, seguido de 10 mg/kg a cada 8 horas,
diludo em 10 mL/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500 mL), ambos
durante 7 dias. Assim que o paciente estiver em condies de deglutir, a dose
diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral.
A partir dos 6 meses (malria grave):
20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em 1,5 mL/kg de soluo glicosada a
5%, infundida em 1 hora, durante 7 dias, combinada a artesunato de sdio
2,4 mg/kg, por via intravenosa, seguido de 1,2 mg/kg administrado aps 12 e
24 horas. Depois, 1,2 mg/kg, a cada 24 horas, durante 6 dias. Assim que o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada
em comprimidos, por via oral.
20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em 1,5 mL/kg de soluo glicosada
a 5%, infundida em 1 hora, durante 7 dias, combinada a artemter 3,2 mg/
kg, por via intramuscular, no primeiro dia, seguido de 1,6 mg/kg, a cada 24
horas, por mais 4 dias. Assim que o paciente estiver em condies de deglutir,
a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral.
20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em 1,5 mL/kg de soluo glicosada
a 5%, infundida em 1 hora, combinada a dicloridrato de quinina 20 mg/kg,
por infuso intravenosa durante 4 horas, seguido de 10 mg/kg a cada 8 horas,
diludo em 10 mL/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500 mL), ambos
durante 7 dias. Assim que o paciente estiver em condies de deglutir, a dose
diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral.
Toxoplasmose
5 a 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas, durante 12 meses, combinada a
pirimetamina e folinato de clcio.
Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas
20 mg/kg, por via oral ou intravenosa, 1 hora ou 30 minutos antes do procedimento, respectivamente.
Adultos
Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias gram positivas
150 a 450 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima diria: 1,8 g.
527
528
cloridrato de clomipramina
Tatiana Arago Figueiredo
Isabella Campagnuci Knust
Interaes de medicamentos 1, 3, 37
cido valproico, antidepressivos bloqueadores seletivos da recaptao de
serotonina, cimetidina, enalapril, inibidores de protease (amprenavir, fosamprenavir, atazanavir), modafinila, suco de toranja ou pomelo (grapefruit): aumento de efeito do antidepressivo. Deve-se monitorar as concentraes plasmticas do antidepressivo, e, quando necessrio, ajustes de doses devem ser
efetuados. Acompanhar os sinais e sintomas de toxicidade de antidepressivos
tricclicos (efeitos anticolinrgicos, sedao, confuso, arritmias cardacas).
Ademetionina e linezolida: pode levar a sndrome serotoninrgica. O uso
concomitante com clomipramina contraindicado.
lcool, a nti-histamnicos H1, anticoagulantes cumarnicos: podem ter seus
efeitos potencializados. Nos pacientes com terapia anticoagulante oral, o
tempo de protrombina deve ser cuidadosamente monitorizado. Conseguir
uma dose de anticoagulante capaz de produzir o nvel desejado de anticoagulao pode ser difcil e frequentes ajustes da dose dos anticoagulantes podem
ser necessrias.
Anfetaminas, bepridil, cisaprida, epinefrina, fenitona, fluoxetina, paroxetina, fenitona, formoterol, gatifloxacino, grepafloxacino, halofantrina, lumefantrina, moxifloxacino, quinidina, vasopressina, venlafaxina: aumentam a
toxicidade da clomipramina.
Carbamazepina, fenitona, oxibutinina: podem diminuir os efeitos da clomipramina, por aumento do catabolismo. Monitorar as concentraes plasmticas do antidepressivo para orientar ajustes de doses.
Clonidina, guanadrel, ioimbina: pode haver diminuio dos efeitos destes
frmacos. Monitorar a presso arterial e, se necessrio, ajustar a dose do
anti-hipertensivo.
Diurticos: aumentam o risco de hipotenso postural.
Frmacos simpaticomimticos: o uso concomitante pode levar a hipertenso, arritmia cardaca e taquicardia. Se estes frmacos so utilizados em associao com clomipramina, deve-se monitorar atentamente e a reduo da
dose dos simpaticomimticos pode ser necessria.
Inibidores da monoamina oxidase (IMAO): a associao pode levar a neurotoxicidade, convulses, ou sndrome serotoninrgica (hipertenso, hipertermia, mioclnus, alteraes do estado mental).
Ltio: h aumento do risco de toxicidade.
Maconha (Cannabis sativa): a associao pode levar a delrio e taquicardia.
Nefopam, olanzapina: utilizao concomitante com clomipramina pode levar a convulses.
Orientaes aos pacientes 1-3
Orientar para evitar uso de bebidas alcolicas.
Recomendar a ingesto aps a alimentao para prevenir irritao gstrica.
Alertar em relao demora para o incio da resposta teraputica.
Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Orientar para informar se houver mudana na frequncia, cardaca e a levantar-se mais lentamente para evitar hipotenso ortosttica.
Alertar para no suspender o uso de maneira repentina.
Aspectos farmacuticos 3
Conservar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC, em recipientes bem
fechados e ao abrigo da luz.
531
cloridrato de clorpromazina
Paula Pimenta de Souza
Rachel Magarinos-Torres
533
cloridrato de daunorrubicina
Larissa Niro
Contraindicaes 2, 5
Hipersensibilidade a daunorrubicina ou a outros componentes da formulao.
Insuficincia cardaca congestiva.
Mielossupresso.
Lactao (ver Apndice B).
Precaues 1-3, 13
Usar com cuidado nos casos de:
doena cardaca prvia ou insuficincia heptica ou renal (ver Apndice
D).
radioterapia de trax ou quimioterapia com altas doses cumulativas de
antraciclinas ou ciclofosfamida, ou uso de outros agentes cardiotxicos.
manipulao (irritante aos tecidos).
leucemias secundrias.
lactentes e crianas (mais Susceptveis toxicidade cardaca).
Associa-se a toxicidade cardaca relacionada a dose e a grave mielossupresso mesmo em doses teraputicas.
Evitar extravasamento.
Pode ocorrer hiperuricemia secundria rpida lise das clulas leucmicas.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D.
Esquemas de administrao 3, 13
Crianas:
Leucemia linfoblstica aguda (para induo e remisso em terapia combinada)
Dose de 25 a 45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, uma
vez por semana, em combinao com vincristina e prednisona.
Leucemia mieloide aguda (terapia de induo em combinao com outros antineoplsicos)
Dose de 30 a 60 mg (de daunorrubicina base)/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, nos dias 1 e 3 do ciclo.
Adultos:
Leucemia linfoblstica aguda
Dose de 45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, nos dias
1, 2 e 3 de um ciclo de 32 dias, em combinao com vincristina, prednisona
e asparaginase.
Leucemia mieloide aguda
Dose de 45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, nos dias
1, 2 e 3 do primeiro ciclo e nos dias 1 e 2 do segundo ciclo, em combinao
com citarabina.
Nota:
Em menores de 2 anos ou com menos de 0,5 m2 de superfcie corporal, a dose
deve ser calculada com base no peso corporal em kg.
A dose acumulada no pode exceder 300 mg/m2 em crianas com mais de
2 anos.
A dose acumulada no pode exceder 400 a 600 mg/m2 em adultos.
Administrao somente intravenosa, em injeo durante 1 a 5 minutos ou
por infuso (em 100 mL de soluo de glicose a 5% ou soluo fisiolgica)
durante 15 a 30 minutos.
Em caso de extravasamento: aplicar gelo imediatamente por 30 a 60 minutos;
aps alternar a cada 15 minutos no primeiro dia. Elevar a extremidade por
24 a 48 horas.
Ajuste de dose para pacientes geritricos: 30 mg (de daunorrubicina base)/
m2.
536
537
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Reconstituir o p no frasco original com 4 mL de gua para injeo (5 mg/
mL). Solues reconstitudas so estveis por 24 horas sob temperatura ambiente ou 48 horas entre 2 a 8 C. Proteger da luz.
Aps reconstituio, retirar a dose desejada para uma seringa estril contendo 10 a 15 mL de soluo de cloreto de sdio 0,9%. Infundir por 2 a 3 minutos por tubo Y (ou equivalente) acoplado a um sistema de infuso rpida
contendo glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%.
incompatvel com heparina sdica e soluo de fosfato sdico de dexametasona.
Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENO: a soluo injetvel de daunorrubicina para uso intravenoso exclusivo. A administrao deve ser dentro de um sistema de infuso rpida,
apropriado e j instalado. O extravasamento do frmaco provoca necrlise grave nos tecidos locais. Cardiotoxicidade manifesta-se por insuficincia
cardaca congestiva que pode ocorrer durante o tratamento ou meses a
anos aps a suspenso da terapia e est associada a dose acumulada superior a 400-500 mg/m2 em adultos e 300 mg/m2 em maiores de 2 anos.
Mielossupresso grave ocorre em doses teraputicas, induzindo infeces
ou hemorragia.
cloridrato de dobutamina
Marta Maria de Frana Fonteles
538
Esquema de administrao 2, 3
Deve ser diluda em concentraes de 0,25 a 5 mg/mL com glicose 5% + cloreto de sdio 0,45%, glicose 10%, cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% + cloreto
de sdio 0,9% ou Ringer + lactato.
Neonatos
2,5 a 20 microgramas/kg/min, por via intravenosa. Dose mxima: 20 microgramas/kg/minuto.
Crianas e Adultos
2,5 a 20 microgramas/kg/min, por via intravenosa. Dose mxima: 40 microgramas/kg/minuto.
Aspectos farmacocinticos clnicamente relevantes 3, 4, 11
Incio da ao: 1 a 2 min.
Durao da ao: 10 min aps dose nica e at 1 semana aps dose mltipla.
As concentraes plasmticas de dobutamina no estado estacionrio so
atingidas cerca de 10 a 12 minutos aps o incio de uma infuso.
Meia-vida de eliminao: 1 a 2 min.
Metabolismo: tecidual e heptico, primariamente por conjugao com cido
glicurnico e metilao pela catecol-O-metiltransferase (COMT).
Excreo: renal (66%), fezes (20%).
Efeitos adversos 2-4, 11
Graves
Angina (1% a 3%), arritmia cardaca, miocardite eosinoflica (at 7%).
Trombocitopenia (raro).
Comuns
Dor no peito, hipertenso (7.5%), palpitao, taquicardia (aproximadamente
10%), arteriosclerose coronria, fibrilao ou flutter atrial so fatores de risco
para desenvolver rpida resposta ventricular.
Reao no lugar da injeo, possivelmente devido ao sulfito de sdio na formulao, tais como: exantema, eritrema, prurido e flebite; necrlise na pele;
broncoespasmo
Hipopotassemia.
Nusea (1%-3%), vmito.
Cefaleia (1% a 3%).
Incontinncia urinria (em doses elevadas por 10 minutos de infuso)
Desordens na coagulao sangunea (podem ocorrer com infuses contnuas
durante vrios dias).
Parestesia, cibras nas pernas.
Dispneia (1%-3%)
Interaes de medicamentos 3
Carvedilol: pode reduzir a eficcia da dobutamina. Se necessrio uso concomitante, intensificar a monitorao da presso arterial e frequncia cardaca.
Isocarboxazida: pode ocorrer crise hipertensiva. Uso concomitante contraindicado. Caso seja necessrio o uso combinado, monitorar a presso arterial e verificar incidncia frequentes de cefaleia ou palpitaes, sintomas
indicativos de crise hipertensiva. Caso ocorra a crise, descontinuar o inibidor
da MAO e administrar 5 mg de fentolamina lentamente por via intravenosa.
Linezolida: pode resultar em aumento dos efeitos hipertensivos. contraindicado o uso concomitante sem monitorar eventuais aumentos na presso
arterial. Em pacientes tratados com linezolida, a dose inicial de dobutamina
deve ser reduzida e posteriormente ajustada para alcanar a resposta teraputica desejada.
Orientaes aos pacientes 3
Medicamento restrito para uso hospitalar.
539
cloridrato de dopamina
Marta Maria de Frana Fonteles
540
choques decorrentes de enfarte do miocrdio ou histria de doena vascular perifrica (usar doses baixas para diminuir o risco de isquemia de
extremidades).
angina pectoris.
arritmias ventriculares.
uso recente de inibidores da monoamina oxidase (MAO).
sensibilidade a sulfitos.
doena vascular oclusiva.
extravasamento (risco de isquemia perifrica, necrlise tecidual e gangrena).
crianas sob risco de desenvolver hipertenso pulmonar (pode ocorrer
aumento da presso arterial pulmonar em crianas, com o uso de dopamina, aps cirurgia cardaca, e em prematuros com hipotenso).
Antes de iniciar a terapia com dopamina, corrigir quadros de hipxia, acidose metablica e hipovolemia (manter volume sanguneo adequado durante
o tratamento).
Podem ocorrer arritmias cardacas.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1-4, 11
Adultos:
Choque cardiovascular e choque sptico
Dose inicial 2 a 5 microgramas/kg/min, por infuso intravenosa, aumentada
gradualmente para 5 a 10 microgramas/kg/min, de acordo com a presso
arterial, dbito cardaco e dbito urinrio. Em casos graves, at 20 a 50 microgramas/kg/min.
Durante a descontinuao da infuso pode ser necessria a reduo gradual
da dose (enquanto expande o volume plasmtico com fluidos intravenosos)
pois a cessao abrupta pode causar hipotenso grave.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
O frmaco inativado quando administrado via oral.
A resposta inicial via intravenosa ocorre em 5 minutos, com durao de 10
minutos aps dose nica.
O frmaco possui alto volume aparente de distribuio, atravessando em
neonatos a barreira hematoenceflica (no ocorre em adultos) e ultrapassa
tambm a barreira placentria.
A depurao de dopamina em crianas depende da idade. Crianas menores de 2 anos podem ter uma depurao duas vezes maior que os pacientes
peditricos mais velhos. A maior extenso de depurao de dopamina foi
observada em pacientes peditricos com disfuno heptica e renal
O tempo de meia-vida de distribuio de 1,8 minutos e o volume aparente
de distribuio de 1,81 a 2,45 L/kg. A meia-vida de distribuio em crianas
(3 meses a 13 anos) de aproximadamente 1,8 minutos aps um intervalo de
infuso de 1 a 20 microgramas/kg/min para 1 a 6 dias.
Metabolismo heptico, renal e srico: 75% do frmaco tranformado em
cido homovanlico (metablito inativo) e 25% em norepinefrina (metablito ativo)
Excreo renal: 80%, sendo a maior parte excretada como metablitos e uma
pequena poro excretada na forma inalterada. A depurao endgena total corporal de 115 mL/kg/min.
O tempo de meia-vida plasmtica de 2 minutos, e de eliminao de aproximadamente 9 minutos (sendo em recm nascidos em torno de 7 min e em
crianas em torno de 26 min).
541
cloridrato de doxiciclina
544
545
cloridrato de doxorrubicina
Larissa Niro
546
Esquemas de administrao 2, 3
Crianas
Leucemia linfoblstica aguda, leucemia linfoblstica crnica, leucemia mieloide
aguda, sarcoma de Kaposi relacionado a Aids, sarcoma sseo de Ewing, osteosarcoma, linfomas de Hodgkin avanado, nefroblastoma avanado, neuroblastoma
Monoterapia: 60 a 75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias. Doses menores so recomendadas nos casos de mielossupresso ou infiltrao neoplsica medular.
Em combinao com outro agente quimioterpico: 40 a 60 mg/m2, por via
intravenosa, a cada 21 a 28 dias.
Adultos
Leucemia linfoblstica aguda, leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblstica
crnica, nefroblastoma avanado, neuroblastoma, sarcoma de Kaposi relacionado
a Aids, tumores em estadio avanados.
Monoterapia: 60 a 75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias.
Em combinao com outro agente quimioterpico: 40 a 60 mg/m2, por via
intravenosa, a cada 21 dias ou 28 dias.
Mieloma mltiplo
9 mg/m2, por via intravenosa contnua, a cada 24 horas, dos dias 1 a 4, em
combinao com vincristina e dexametasona.
Cncer de mama (terapia adjuvante na mulher com linfonodo axilar positivo)
60 mg/m2, por via intravenosa, em combinao com ciclofosfamida 600 mg/
m2, por via intravenosa, a cada 21 dias, por 4 ciclos.
Carcinoma de endomtrio (em combinao com outro agente quimioterpico)
30 a 50 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias ou 28 dias.
Tumor maligno das ilhotas de Langerhans (em combinao com outro agente quimioterpico)
50 mg, por via intravenosa, nos dias 1 e 22 e repetir o ciclo a cada 42 dias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Metabolismo: heptico.
Excreo: biliar (40%) e renal (5 a 12%).
Meia-vida de eliminao: 1-3 horas.
Metabolizada no fgado rapidamente (dentro de 1 hora); o metabolismo da
doxorrubicina leva a produo de radicais livres que contribuem para a cardiotoxicidade.
Meia-vida de distribuio: aproximadamente 5 minutos.
No atravessa a barreira hematoenceflica.
Efeitos adversos 3
Alteraes transitrias eletrocardiogrficas, geralmente assintomticas e autolimitadas.
Alopecia
Nuseas; vmitos (21-55%), estomatite, esofagite, mucosite, ulcerao do
clon, anorexia.
Arritmias cardacas, insuficincia congestiva cardaca.
Mielossupresso (75%).
Colorao vermelha da urina.
Necrose local ao extravasamento.
Interaes de medicamentos 3
Ciclosporina: pode resultar em aumento da exposio doxorrubicina e ao
seu metablito ativo doxorrubicinol.
Cisplatina: o uso concomitante pode resultar em leucemia. Extremo cuidado
ao administrar esta combinao altamente txica. Avaliar cuidadosamente
os riscos e os benefcios.
547
Indicao 1, 3
Anafilaxia (choque anafiltico).
Contraindicaes 3
Hipersensibilidade a aminas simpaticomimticas.
Dilatao cardaca e insuficincia coronria.
Uso concomitante com ciclopropano, anestsicos hidrocarbonetos halogenados ou anestsicos locais em extremidades, como dedos, ps e orelhas (pode
desencadear gangrena nessas reas).
Uso concomitante com isocarboxazida, fenelzina e di-hidroergotamina devido ao risco de desencadear crise hipertensiva.
No usar em casos onde frmacos vasopressores so contraindicados (ex: tireotoxicose, diabetes, grvidas com presso arterial acima de 130/80 mmHg,
hipertenso e outras doenas cardiovasculares), exceto quando diludo em
solues com anestsicos locais para reduzir a absoro e prolongar a ao.
Trabalho de parto (ver apndice A).
Isquemia cerebral.
Glaucoma.
Choque no-anafiltico.
Uso de inibidor da monoamina oxidase dentro das 2 semanas anteriores ao
incio do uso da epinefrina.
Arritmia cardaca.
Precaues 1, 3, 4
Usar com cuidado nos casos de:
doena cardaca, hipertenso, arritmias, doena cerebrovascular, hipertireoidismo, diabete melito, idosos e doena pulmonar crnica.
doena de Parkinson e psiconeuroses.
lactao avaliar benefcio-risco.
extravasamento (pode ocorrer necrlise e perda tecidual).
uso prolongado ou dose excessiva de epinefrina (produz aumento da glicemia e da concentrao plasmtica de cido ltico).
recomendado alternar os stios das injees, a fim de evitar necrlise devido vasoconstrio.
Infuso intravenosa rpida pode causar a morte do paciente, devido hemorragia cerebrovascular ou arritmias cardacas.
Alguns produtos disponveis no comrcio contm sulfitos como conservantes, substncias potencialmente alergnicas.
Inicialmente, a epinefrina administrada por via parenteral pode produzir
constrio dos vasos sanguneos renais e diminuir a formao de urina.
Fator de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Esquema de administrao 1-4, 9, 11
Crianas
Anafilaxia
Menores de 6 meses: 50 microgramas (0,05 mL de soluo 1:1.000), por via
intramuscular, repetida se necessrio a cada 5 minutos de acordo com a presso arterial, frequncia cardaca e funo respiratria.
De 6 meses a 6 anos: 120 microgramas (0,12 mL de soluo 1:1.000), por
via intramuscular, repetida se necessrio a cada 5 minutos de acordo com a
presso arterial, frequncia cardaca e funo respiratria.
De 6 a 12 anos: 0,25 mg (0,25 mL de soluo 1:1.000), por via intramuscular,
repetida se necessrio a cada 5 minutos de acordo com a presso arterial,
frequncia cardaca e funo respiratria.
Maiores de 12 anos: 0,5 mg (0,5 mL de soluo 1:1.000), por via intramuscular, repetida se necessrio a cada 5 minutos de acordo com a presso arterial,
frequncia cardaca e funo respiratria.
550
cloridrato de etambutol
Indicao48
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina ou a isoniazida ou a pirazinamida.
Contraindicaes1-4
Hipersensibilidade ao etambutol.
Neurite ptica.
Pacientes incapazes de relatar alteraes visuais, como idosos e menores de
5 anos de idade.
Precaues1-4
Usar com cuidado nos casos de:
insuficincia renal (ver Apndice D).
idosos.
lactao.
crianas abaixo de 13 anos.
recomendvel realizar exame oftalmolgico antes e durante o tratamento.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao48
Crianas e Adultos
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina
20 a 35 kg: 400 a 800 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses,
combinada a isoniazida, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 400 a 800
mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 10 meses, combinada a isoniazida.
36 a 50 kg: 800 a 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 800
a 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 10 meses, combinada a
isoniazida.
Acima de 50 kg: 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses,
combinada a isoniazida, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 1.200
mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 10 meses, combinada a isoniazida.
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a isoniazida
20 a 35 kg: 400 a 800 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 400 a 800
mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses, combinada a rifampicina.
36 a 50 kg: 800 a 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses,
combinada a rifampicina, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 800 a
1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses, combinada a rifampicina.
Acima de 50 kg: 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses,
combinada a rifampicina, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 1.200
mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses, combinada a rifampicina.
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a pirazinamida
20 a 35 kg: 400 a 800 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses,
combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 7 meses de rifampicina e
isoniazida.
36 a 50 kg: 800 a 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses,
combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 7 meses de rifampicina e
isoniazida.
Acima de 50 kg: 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses,
combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 7 meses de rifampicina e
isoniazida.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4
Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas.
Meia-vida: 2,5 a 4 horas, 7 a 15 horas (insuficincia renal).
Metabolismo: heptico (10 a 20%).
553
cloridrato de fluoxetina
Tatiana Arago Figueiredo
Elaine Silva Miranda
554
556
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar em recipiente hermtico, temperatura ambiente, preferentemente entre 15 e 30 C. Proteger da luz.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos e deve ser realizada uma pesquisa especfica sobre este aspecto
ao introduzir ou descontinuar este ou outros medicamentos no esquema
teraputico do paciente. Em pacientes com doena recidivante, a terapia por
longos perodos (mnimo de 6 meses) deve ser considerada.
Pacientes devem ser monitorados quando encerrado o tratamento. recomendada diminuio gradual da dose.
cloridrato de gencitabina
Jos Gilberto Pereira
557
Esquemas de administrao 3
Adultos
Adenocarcinoma no ressecvel, avanado ou metasttico de pncreas.
1 g/m2, por infuso intravenosa por 30 minutos, a cada 7 dias, durante 7 semanas. Interromper por uma semana e repetir a dose por mais 3 semanas. Se
necessrio, ciclos de 3 semanas podem ser repetidos sempre com intervalos
de uma semana sem tratamento entre eles. Em cada ciclo a dose deve ser
ajustada para mais (20% a 25%) ou para menos (25% a 50%) de acordo com
a ocorrncia ou no de granulocitopenia e/ou plaquetopenia.
Cncer metasttico de mama
1,25 g/m2, por infuso intravenosa por 30 minutos, nos dias 1 e 8 de cada ciclo de 3 semanas, combinada a paclitaxel 175 mg/m2, por infuso intravenosa
por 3 horas, antes de gencitabina, no dia 1 de cada ciclo. Contagem de granulcitos e plaquetas deve preceder o tratamento e o incio de cada novo ciclo.
Ajuste de dose para menos (25% a 50%) deve ser realizado na ocorrncia de
granulocitopenia e/ou plaquetopenia.
Cncer no ressecvel, avanado ou metasttico de clulas no pequenas de pulmo
1 g/m2, por infuso intravenosa por 30 minutos, nos dias 1, 8 e 15 de cada
ciclo de 4 semanas, combinada a cisplatina 100 mg/m2, por via intravenosa,
no dia 1, aps gencitabina. Contagem de granulcitos e plaquetas deve preceder o tratamento e o incio de cada novo ciclo. Ajuste de dose para menos
(25% a 50%) deve ser realizado na ocorrncia de granulocitopenia e/ou plaquetopenia.
Ou ento, 1,25 g/m2, por infuso intravenosa por 30 minutos, nos dias 1 e
8 de cada ciclo de 3 semanas, combinada a cisplatina 100 mg/m2, por via
intravenosa, no dia 1, aps gencitabina.
Cncer avanado de ovrio
1 g/m2, por infuso intravenosa por 30 minutos, nos dias 1 e 8 de cada ciclo
de 3 semanas, combinada a carboplatina com alvo de rea sob a curva (AUC)
de 4 mg/mL/min no dia 1, aps a gencitabina. Nos ciclos subsequentes reduzir a dose de gencitabina para 800 mg/m2. Contagem de granulcitos e
plaquetas deve preceder o tratamento e o incio de cada novo ciclo. Ajuste de
dose para menos (50%) deve ser realizado na ocorrncia de granulocitopenia
e/ou plaquetopenia.
Cncer avanado ou metasttico de clulas transicionais da bexiga
1 g/m2, por infuso intravenosa por 30 a 60 minutos, nos dias 1, 8 e 15 de
cada ciclo de 4 semanas, combinada a cisplatina 70 mg/m2, por via intravenosa, no dia 2. Repetir por at 6 ciclos. Contagem de granulcitos e plaquetas
deve preceder o tratamento e o incio de cada novo ciclo. Ajuste de dose para
menos (25% a 50%) deve ser realizado na ocorrncia de granulocitopenia
e/ou plaquetopenia. Se radioterapia concorrente for requerida, administrar
gencitabina 1 semana antes ou depois da radioterapia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Tempo para atingir concentrao mxima aps injeo intravenosa: 30 minutos.
rea sob a curva (AUC) do metablito ativo na forma de trifosfato aumenta
em 4 vezes quando o tempo de infuso aumenta de 30 para 60 minutos.
Ligao a protenas plasmticas no significativa.
Metabolismo intracelular, que produz metablitos fosfatados ativos com
efeito citotxico.
Excreo renal (92 a 98%); depurao plasmtica influenciada pelo gnero
e idade, sendo at 25% menor nas mulheres jovens, quando comparada aos
homens, e diminui at 60%, em ambos os sexos, com o avano da idade.
558
Meia-vida de eliminao influenciada pelo gnero, idade e durao da infuso, sendo 20% maior nas mulheres idosas, quando comparada aos homens;
aumenta at 50%, em ambos os sexos, com o avano da idade e com o maior
tempo de infuso.
Efeitos adversos 2, 3
Edema perifrico (20%), arritmia cardaca (3%), raramente insuficincia cardaca congestiva e enfarte agudo do miocrdio.
Alopecia (15% a 90%), exantema (10% a 30%), raramente erupes bolhosas
e gangrena.
Hiperglicemia (30%), hipomagnesemia (30%).
Obstipao (10% a 42%), diarreia (14% a 25%), nusea e vmito (64% a
96%), estomatite.
Alteraes hematolgicas desde leves a graves: anemia (65% a 89%), leucopenia (21% a 86%), neutropenia (62% a 90%), trombocitopenia (24% a 85%) .
Elevao das enzimas hepticas (10% a 70%), raramente hepatotoxicidade e
insuficincia heptica.
Doenas infecciosas (8 a 28%), raramente anafilaxia e reaes de hipersensibilidade.
Artralgia (24%), mialgia (33%), fadiga (40%), febre (6% a 41%), dor (10%
a 48%).
Parestesias (2% a 38%), neuropatia motora perifrica (15% a 35%), neuropatia sensorial (23% a 64%), distrbio de audio (25%), sndrome leucoencefaloptica posterior reversiva.
Hematria (13% a 35%), proteinria (10% a 45%), aumento da creatinina
srica (2% a 38%), sndrome hemoltico-urmica (0,25%), microangiopatia
tromboemblica (0,015% a 0,4%), raramente insuficincia renal.
Dispneia (1% to 23%), broncoespasmo (at 2%); raramente: sndrome aguda
do desconforto respiratrio, pneumonia intersticial, edema pulmonar, fibrose pulmonar, insuficincia respiratria.
Interaes de medicamentos 3
Vacina rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus da vacina. O uso
concomitante contraindicado.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pelo vrus da vacina.
Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia.
Varfarina: pode aumentar o risco de sangramento. Se o uso concomitante for
necessrio monitorar a coagulao sangunea e proceder ao ajuste de dose
da varfarina.
Orientaes aos pacientes 3
Evitar vacinas sem conhecimento mdico. Evitar contato com pessoas que
tenham recebido vacinas com vacina oral contra poliomielite.
Evitar contato com pessoas que apresentem infeces e alertar sobre a necessidade de evitar infeces, por meio de medidas higinicas e protetoras,
como lavar as mos com frequncia.
Alertar sobre a ocorrncia de efeitos adversos comuns, como anorexia, diarreia, nuseas e vmito, febre, cefaleia, eroses bucais, urticria e exantema,
perda dos cabelos.
Orientar as pacientes para a utilizao de mtodos contraceptivos efetivos
enquanto fazer uso de gencitabina. Em casos da ocorrncia de gravidez, informar o mdico.
Cuidado ao escovar os dentes, passar fio dental ou palito de dentes,
barbear-se ou cortar as unhas, evitando sangramentos.
Evitar esportes de contato ou outras situaes as quais pode ocorrer sangramento.
559
Aspectos farmacuticos 3, 4
Armazenar os frascos de gencitabina sob temperaturas entre 20 e 25 C.
Seguir protocolo local de manipulao e descarte de quimioterapia antineoplsica.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Reconstituir, sob agitao, com cloreto de sdio 0,9%, livre de conservantes,
at uma proporo de 40 mg/mL.
Para administrao, diluir em cloreto de sdio 0,9%, livre de conservantes, a
uma concentrao de 0,1 mg/mL. Permanece estvel por 24 horas sob temperaturas entre 20 e 25 C. No conservar em refrigerador, pois h risco de
cristalizao.
Solues injetveis de gencitabina so incompatveis com vrios medicamentos em misturas intravenosas. Para maiores detalhes verificar a literatura
adequada ou protocolo local.
cloridrato de hidralazina
Rosa Martins
cloridrato de hidroxocobalamina
Luciana dos Santos
562
cloridrato de idarrubicina
Maurcio Fbio Gomes
563
Crianas
Leucemia mieloide aguda
Dose de 8 a 10 mg/m2/dia, por via intravenosa, por 3 dias, a cada 3 semanas.
Notas:
No deve ser administradas por vias intramuscular ou subcutnea.
A administrao intravenosa deve ser feita lentamente, acoplada a sistema de
infuso rpida contendo cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%.
Evitar extravasamento devido a risco de ulcerao grave e necrlise local.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4
Metabolismo: heptico.
Excreo: biliar (8% por via oral e 17% por via intravenosa), renal (16%).
Meia-vida de eliminao: 22 horas (em monoterapia) e 20 horas (em combinao com outros agentes), 45 horas (metablito ativo).
Efeitos adversos3
Alteraes transitrias eletrocardiogrficas, geralmente assintomticas.
Alopecia (25-30%), erupes cutneas (11%), urticria.
Diarreia (9-22%), nusea (86%), vmitos, estomatite (11%), mucosite, hemorragia gastrintestinal (30%).
Cefaleia.
Arritmia cardaca, dor torcica, insuficincia cardaca congestiva, enfarte do
miocrdio.
Mielossupresso, anemia (oral 34% e intravenoso 100%), leucopenia (86%).
Hepatotoxicidade (<5%).
Nefrotoxicidade (1%), colorao amarelo-escuro da urina.
Doenas infecciosas.
Hiperuricemia.
Atrofia testicular (infertilidade).
Necrose local ao extravasamento.
Interaes de medicamentos 3
Trastuzumabe: aumento do risco de disfuno cardaca. fortemente recomendado que trastuzumabe seja descontinuado durante o uso de idarrubicina.
Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco
pelo vrus da vacina. O uso concomitante contraindicado.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pelo vrus da vacina.
Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia.
Orientaes ao paciente3, 32
Orientar para aumentar a ingesto de lquidos.
Utilizar contracepo efetiva durante o tratamento, homens e mulheres.
Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, e contato com
pessoas prximas que recebera a vacina. Se o contato for inevitvel, usar mscara de proteo.
Orientar para evitar contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sanguneas. Notificar imediatamente
se ocorrer sinais ou sintomas de mielossupresso e outras reaes adversas.
Aspectos farmacuticos2-4, 9
Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC. Proteger da luz.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Reconstituir o p em soluo de cloreto de sdio 0,9%, glicose a 5%, soluo glicofisiolgica 3,3% ou soluo de Ringer + lactato. Reconstituir em
solues alcalinas resulta em degradao de idarrubicina. Solues recons-
564
titudas so estveis por 7 dias sob refrigerao (2 a 8 oC) e por 72 horas sob
temperatura ambiente (15 a 30 oC).
incompatvel com heparina. Verificar literatura especfica para outras incompatiblidades.
Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENO: associa-se a cardiotoxicidade, levando insuficincia cardaca
congestiva. Este risco maior em pacientes com cardiopatias preexistentes.
cloridrato de lidocana
Csar Augusto Braum
565
Esquemas de administrao 1, 3, 4, 8, 14
Crianas
Anestesia e analgesia
bloqueio de nervo simptico cervical e lombar, bloqueio perifrico braquial,
bloqueio perifrico intercostal, bloqueio perifrico paravertebral, bloqueio
perifrico pudendal, anestesia local por infiltrao, sequncia rpida de intubao (pr-induo) em maiores de 3 anos: 3,3 a 4,4 mg/kg.
Induo da anestesia intravenosa regional: 3 mg/kg de soluo a 1%.
Anestesia local de mucosas (maiores de 3 anos): 3,3 a 4,4 mg/kg de gel 2%,
a cada 3 horas, para anestesia de boca e faringe. Mximo de 8 doses ao dia.
Arritmias
dose inicial 1 mg/kg (mximo de 100 mg), por infuso intravenosa direta.
Dose de manuteno: 30 microgramas/kg/minuto (20 a 50 microgramas),
por infuso intravenosa contnua.
Adultos
Anestesia e analgesia
Anestesia local percutnea: 0,5 a 30 mL (5 a 300 mg) de soluo a 1%, por
infiltrao.
Anestesia local para bloqueio regional (bloqueio de nervos perifricos): 10 a
60 mL (50 a 300 mg) de soluo a 0,5%, por via intravenosa.
Bloqueio do nervo braquial: 15 a 20 mL (225 a 300 mg) de soluo a 1,5%.
Bloqueio do nervo intercostal: 3 mL (30 mg) de soluo a 1%.
Bloqueio do nervo pudendo (cada lado) e nervo paracervical (cada lado)
para analgesia obsttrica: 10 mL (100 mg) de soluo a 1%. No caso de bloqueio do nervo paracervical, a dose no pode ser repetida antes de 90 minutos.
Bloqueio de nervo simptico cervical: 5 mL (50 mg) de soluo a 1%.
Bloqueio de nervo simptico lombar: 5 a 10 mL (50 a 100 mg) de soluo
a 1%.
Bloqueio de nervo paravertebral: 3 a 5 mL (30 a 50 mg) de soluo a 1%.
Sequncia rpida de intubao, pr-induo: 1,5 mg/kg, por via intravenosa,
2 a 3 minutos antes da intubao.
Exame uretral feminino: 60 a 100 mg de gel a 2% dentro da uretra minutos
antes do exame.
Exame uretral masculino: 300 mg de gel a 2% pela uretra. Dose adicional de
300 mg pode ser utilizada para uma anestesia adequada.
Cateterizao uretral em homens: 100 a 200 mg de gel a 2% antes de realizar
o procedimento.
Sondagem e cistoscopia: 600 mg de gel a 2% antes de realizar o procedimento.
Aftas em imunodeprimidos: 40 a 60 mg de gel a 2%. Dose mxima diria:
300 mg.
Anestesia de mucosas bucais durante procedimentos: 10 a 50 mg de aerossol
a 10%. No exceder 30 mg de lidocana por quadrante de gengiva ou mucosa
oral no perodo de 1 hora e meia e de 200 mg em 24 horas.
Cirurgia de catarata: aplicar o gel a 2%, 3 a 5 vezes, 15 a 20 minutos antes
da cirurgia.
Dose mxima para solues injetveis: 4 mg/kg ou 300 mg.
Arritmias
Dose incial 50 a 100 mg (0,7 a 1,4 mg/kg), por via intravenosa por 2 a 3
minutos, pode-se repetir em 5 minutos at 300 mg num perodo de 1 hora.
Dose de manuteno 1 a 4 mg/minuto, por infuso intravenosa contnua.
300 mg, por via intramuscular. Repetir, caso necessrio, aps 60 a 90 minutos.
566
Fibrilao ventricular: dose inicial 1 a 1,5 mg/kg, por via intravenosa. Se necessrio, doses adicionais de 0,5 a 0,75 mg/kg, a cada 5 a 10 minutos. Dose
mxima: 3 mg/kg.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 3, 4, 8, 14
Uso injetvel
Incio de efeito: 45 a 90 segundos (intravenosa).
Pico de concentrao plasmtica: 10 a 30 minutos (intravenosa), 30 minutos
a 2 horas (intramuscular).
Durao de efeito: 10 a 20 minutos para bloqueio antiarritmico (intravenoso), 100 minutos (bloqueio lombar epidural com soluo a 2%), 75 a 135
minutos (bloqueio caudal com solues a 1% ou 2%), 100 minutos (anestesia
espinhal com soluo a 2%), 60 a 180 minutos (bloqueio epidural), 30 a 60
minutos (infiltrativa).
Metabolismo: fgado (aproximadamente 90%)
Meia-vida: 1 a 2 horas.
Excreo: renal (10% em forma inalterada).
Uso tpico
Incio de efeito: 3-5 minutos (gel a 2%).
A absoro por mucosas e pele lesada rpida. J a absoro por pele ntegra
lenta e incompleta.
Efeitos adversos 1-4, 8, 14
Hipotenso, bloqueio cardaco, parada cardaca, bradicardia.
Nusea, vmitos, incontinncia fecal.
Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras).
Parada respiratria.
Tontura, distrbios visuais, tremores, cansao, convulses, sonolncia, inconscincia, agitao, cefaleia, parestesias, sensao de frio ou calor, paraplegia (acidente raro).
Reteno urinria.
Interaes de medicamentos 1-5, 8,14
Antiarrtmicos (amiodarona, tocainida, disopiramida, mexiletina, procainamida): o uso concomitante pode potencializar efeitos adversos cardacos.
Monitorar pacientes, especialmente idosos. Ajuste na dose da lidocaina pode
ser necessrio.
Betabloqueadores sistmicos (metoprolol, nadolol, propranolol, pembutolol): Aumento no risco de toxicidade da lidocana (ansiedade, depresso
miocrdica), com pembutolol pode ocorrer aumento do volume de distribuio e aumento do tempo de meia-vida da lidocana. Monitorar os nveis
de lidocana e ajustar as taxas de infuso.
Bloqueadores neuromusculares (suxametnio = succinilcolina) pode resultar
em toxicidade (depresso respiratria, apneia). Monitorar cuidadosamente.
Cimetidina: aumento no risco de toxicidade da lidocaina (neurotoxicidade,
arritmias cardacas). Monitorar os nveis de lidocana e ajustar dose, ou substituir a cimetidina por ranitidina ou famotidina, com menor potencial de
alterar o metabolismo da lidocaina.
Fenitona: pode resultar em efeito aditivo na depresso cardaca. Monitorar o
paciente e evitar em pacientes com doena cardaca conhecida.
Inibidores da protease (amprenavir, atazanavir, ritonavir, indinavir):
Aumento da concentrao plasmtica da lidocana e potencial toxicidade
(hipotenso, arritmias). Monitorar o paciente e os nveis plasmticos de lidocana.
Propofol: pode haver aumento dos efeitos hipnticos. Pode ser necessrio
ajustar a dose do propofol.
567
569
A presena de epinefrina em anestsicos locais reduz a velocidade de absoro e consequentemente prolonga o tempo de ao.
Quando a epinefrina for utilizada em anestesia de infiltrao pode ocorrer
reduo do sangramento no campo de operao.
Ver demais informaes na monografia da lidocana.
Efeitos adversos 1, 3, 4, 8
A toxicidade sistmica da lidocana reduzida com a presena da epinefrina.
Para outros efeitos adversos ver monografia do cloridrato de lidocana.
Interaes de medicamentos 3, 5, 14
Amiodarona, atazanavir e ritonavir: aumento da toxicidade da lidocana.
Antidepressivos tricclicos podem resultar em hipertenso, taquicardia e
arritmias. Evitar administrao concomitante ou reduzir a dose do simpaticomimtico.
Betabloqueadores (propranolol, pindolol, nadolol, timolol, carvedilol etc.):
uso concomitante com epinefrina pode resultar em hipertenso, bradicardia,
resistncia epinefrina e anafilaxia. Evitar uso concomitante. Se for necessrio o uso, monitorar cuidadosamente presso arterial.
Di-hidroergotamina, fenelzina, isocarboxazida e linezolida: aumento do
risco de hipertenso. O uso concomitante com lidocana contraindicado.
Enflurano ou halotano: aumento do risco de arritmia ventricular devido associao com epinefrina. Monitorar arritmias.
Entacapona: aumento do risco de taquicardia, hipertenso e arritmias.
Monitorar o paciente.
Sulfato de morfina lipossomal: o uso concomitante com lidocana + epinefrina (epidural) pode causar aumento do pico de concentrao da morfina.
Aguardar 15 minutos aps administrao da lidocana + epinefrina pela via
epidural para administrar o sulfato de morfina lipossomal.
Suxametnio (succinilcolina): pode haver aumento em seu efeito/toxicidade
(depresso respiratria, apneia). Monitorar cuidadosamente para prolongamento do bloqueio muscular e depresso respiratria.
Para outras interaes importantes, ver monografia do cloridrato de lidocana.
Orientaes aos pacientes 3
Ver monografia do cloridrato de lidocana.
Aspectos farmacuticos 3, 8, 14
As solues contendo lidocana e epinefrina no podem ser autoclavadas.
As pores de soluo no utilizadas devem ser descartadas.
Ver demais aspectos farmacuticos na monografia do cloridrato de lidocana.
cloridrato de mefloquina
Letcia Figueira Freitas
Elaine Silva Miranda
570
Contraindicaes 1, 3, 30
Histrico de doenas neuropsiquitricas, incluindo depresso, distrbios de
ansiedade e convulso.
Problemas mentais ou emocionais.
Hipersensibilidade mefloquina, quinina ou quinidina.
Tratamento recente com quinina.
Arritmia cardaca.
Gestante no primeiro trimestre (ver Apndice A).
Precaues 1, 3, 4, 8, 30
Usar com cuidado nos casos de:
distrbios da conduo cardaca.
insuficincia heptica grave (ver Apndice C).
epilepsia.
crianas com menos de 6 meses de idade (uso no recomendado)
Esquemas de administrao 50
Adultos
250 mg, por via oral, a cada 7 dias, iniciado 1 semana (preferentemente 2 a 3
semanas) antes da viagem e mantido at 4 semanas aps o retorno.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8, 30
Biodisponibilidade: 85%, aumentada pela ingesto de gua ou alimento antes
da administrao.
Pico de concentrao plasmtica: 2 a 24 horas.
Ligao s protenas plasmticas: 98%.
Volume de distribuio: 13 a 29 L/kg.
Metabolismo: heptico.
Meia-vida de eliminao: em crianas mais curta que em adultos, nos quais
varia de 10 a 40 dias (21 dias em mdia).
Excreo: principalmente fecal, podendo ser tambm biliar e renal (concentraes subteraputicas podem persistir no sangue por algumas semanas).
Efeitos adversos 1, 5, 6, 8, 30
Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, anorexia.
Sonolncia, insnia e sonhos anormais.
Exantema, prurido, alopecia, urticria, eritema multiforme. Raramente: sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica, vasculite cutnea.
Dispneia.
Anormalidades no ECG; distrbios circulatrios, taquicardia, bradicardia,
hipotenso ortosttica, sncope, edema, angina. Raramente: bloqueio atrioventricular.
Trombocitopenia, leucopenia, leucocitose, agranulocitose, anemia hemoltica.
Hepatite aguda, esteatose heptica.
Manifestaes neuropsiquitricas graves (efeito frequente), incluindo cefaleia, vertigem, dificuldade de equilbrio, encefalopatia, neuropatias motoras
e sensoriais, astenia, distrbios visuais, ansiedade, depresso, ideias suicidas,
alucinaes, delrio, instabilidade emocional, psicoses, convulses, confuso,
ataques de pnico, agresso, agitao.
Fraqueza muscular, mialgia, artralgia.
Alteraes em testes de funo heptica.
Interaes de medicamentos 2-4, 37
cido valproico: perda de controle de ataque apopltico.
Anlodipino, felodipino, isradipino, lacidipino, lercanidipino, nicardipino, nifedipino e nimodipino podem aumentar o risco de bradicardia.
Atomoxetina: aumento do risco de arritmias ventriculares.
571
cloridrato de metformina
Karen Luise Lang
Indicao 1-4
Diabete melito tipo 2 em pacientes obesos.
Contraindicaes 1, 2, 5
Cetoacidose.
Insuficincia renal (ver Apndice D).
Administrao concomitante com contrastes radiolgicos iodados.
Anestesia geral.
Alcoolismo.
Hipersensibilidade metformina.
Diabete gestacional.
Precaues 1-4
Usar com cuidado nos casos de:
insuficincia renal (avaliar a funo renal antes do incio do tratamento e
uma a duas vezes durante o ano ver Apndice D).
idosos, especialmente acima de 80 anos ( maior o risco de acidose ltica
pela reduo da funo renal).
ingesto excessiva de lcool, distrbios hepticos (ver Apndice C), hipoxemia, desidratao e septicemia (condies que elevam o risco de
acidose ltica).
durante infeces, cirurgias ou traumas (substituir por insulina).
lactao.
Pode haver reduo da absoro de vitamina B12.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 1-3
Adultos e maiores de 10 anos
Dose inicial: 500 mg, duas vezes ao dia, ao desjejum e ao jantar, ou 850 mg,
uma vez ao dia. Se necessrio, elevar a dose semanalmente, com incluso de
um comprimido, at que se obtenha controle dos nveis de glicose sangunea
ou at que se atinja a dose mxima recomendada de 2.550 mg/dia, fracionada
em trs administraes (caf da manh, almoo e jantar).
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Biodisponibilidade: 50% a 60%. A absoro retardada na presena de alimentos no estmago.
Meia-vida: aproximadamente 6 horas.
Pico de ao: 1 a 3 horas.
Efeito mximo: 2 semanas.
Eliminao: 90% renal.
Dialisvel.
Efeitos adversos 1-3
Sabor metlico, diarreia, flatulncia, dor abdominal, indigesto, nuseas,
vmitos.
Anorexia, astenia, fotossensibilidade.
Acidose ltica.
Hepatotoxicidade.
Eritema, prurido, urticria.
Discrasias sanguneas.
Interaes de medicamentos 3
Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico
causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for
necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes oferecem menor risco de distrbios glicmicos e de mascaramento dos sintomas de hipoglicemia.
Cefalexina e cimetidina: podem elevar as concentraes plasmticas de metformina pela inibio de sua excreo tubular. Monitorar o surgimento de
573
cloridrato de metoclopramida
Fabiana Wahl Hennigen
Gastroparesia diabtica
5 mg, por via oral, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir, por 2
a 8 semanas. Se necessrio, aumentar para 10 mg.
5 mg, por via intravenosa, podendo aumentar para 10 mg, se necessrio.
Nota:
doses baixas (at 10 mg) de metoclopramida podem ser administradas via
intravenosa direta sem diluio. A injeo intravenosa direta deve ser realizada lentamente por 1 a 2 minutos e a infuso intravenosa por um perodo
no inferior a 15 minutos, pois a administrao rpida associada com ansiedade e agitao transitrias, mas intensas, seguidas por sonolncia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 33
Absoro: rpida e quase completa.
Incio de ao: oral: 0,5 a 1 hora; intramuscular: 10 a 15 minutos; intravenosa:
1 a 3 minutos.
Meia-vida de eliminao: 4 a 6 horas.
Durao da ao: oral: 1 a 2 horas aps dose nica.
Efeitos Adversos 1-4, 7, 8, 33
Arritmia cardaca reversiva (torsades de pointes), bloqueio atrioventricular,
hipertenso ou hipotenso, taquicardia supraventricular, insuficincia cardaca congestiva, reteno de fluidos.
Sonolncia (10% a 70%), fadiga (10%), inquietao (10%), reaes distnicas
agudas (menos de 1% a 25%, dose e idade relacionadas), acatisia, confuso,
vertigem, ansiedade cefaleia, insnia, discinesia tardia.
Reaes extrapiramidais ocorrem com maior frequncia em crianas e adultos com menos de 20 anos e aps administrao intravenosa de altas doses
do frmaco.
Depresso.
Mastodnia, hiperprolactinemia, galactorreia.
Diarreia, nusea.
Interaes de medicamentos 3, 4, 5
Ciclosporina: risco de toxicidade pela ciclosporina (disfuno renal, colestase, parestesia, neurotoxicidade). Evitar o uso concomitante. Monitorar o
paciente e os nveis de ciclosporina, ajustando a dose conforme necessrio.
Dexametasona: apresenta sinergismo com o efeito antinauseante e antiemtico de metoclopramida, sendo a associao empregada em muitas condies.
Ciclosporina: risco de toxicidade pela ciclosporina (disfuno renal, colestase, parestesia, neurotoxicidade). Evitar o uso concomitante. Monitorar o
paciente e os nveis de ciclosporina, ajustando a dose conforme necessrio.
Didanosina: aumento das concentraes plasmticas da didanosina.
Monitorar o paciente quanto a toxicidade.
Digoxina: reduo dos nveis de digoxina. Monitorar o paciente para reduo
da resposta teraputica.
Levodopa: reduo da eficcia da metoclopramida. Aumento da biodisponibilidade da levodopa e da incidncia de sintomas extrapiramidais. Evitar
o uso concomitante.
Linezolida: risco de sndrome serotoninrgica (hipertermia, hiperreflexia,
mioclnus, disfuno cognitiva). Monitorar o paciente e considerar a descontinuao de um ou ambos os frmacos.
Mivacrio/suxametnio (succinilcolina): risco de bloqueio neuromuscular
prolongado. Monitorar a funo neuromuscular.
Sertralina/venlafaxina: risco de desenvolvimento de sintomas extrapiramidais. Monitorar o paciente.
576
Tacrolimo: aumento da concentrao do tacrolimo. Monitorar os nveis plasmticos e observar sinais de toxicidade (nefrotoxicidade, neurotoxicidade,
hiperglicemia, hiperpotassemia). Reduo da dose pode ser necessria.
Tiopental: aumento do efeito hipntico. Monitorar o grau de sedao do paciente. Reduo da dose pode ser necessria.
Orientaes aos pacientes 1-5, 8, 33
Orientar para ingerir 30 minutos antes das refeies e antes de dormir.
Alertar para a possibilidade de prejudicar a habilidade para realizar atividades que requeiram ateno e coordenao motora.
Reforar para a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica e outros depressores do SNC.
Alertar para a possibilidade de surgirem tremores, rigidez e outros sinais de
transtorno extrapiramidal, especialmente em crianas e idosos.
Aspectos farmacuticos 3, 8, 33
Armazenar temperatura entre 20 e 25 C. fotossensvel e deve ser protegida da luz.
Para a formulao intravenosa, observar orientao especfica do produtor
quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Para infuso intravenosa, o frmaco pode ser diludo em 50 mL de cloreto de
sdio 0,9%, glicose 5%, soluo glicofisiolgica, soluo de Ringer ou Ringer
+ lactato.
Aps diluio, a soluo pode ser armazenada por at 48 horas, temperatura ambiente, protegido da luz, ou por at 24 horas quando no protegida
da luz.
cloridrato de naloxona
Maria Isabel Fischer
577
durante trabalho de parto em mulheres com hipertenso branda a moderada (risco de episdios hipertensivos graves; monitorar presso arterial).
neonatos de mes com suspeita de uso de opioides por longo prazo; no
administrar naloxona devido ao risco de convulses e/ou sndrome aguda
de retirada.
dependncia fsica conhecida ou suspeita a opioides (naloxona precipita
sintomas de retirada incluindo dor, hipertenso, suor, agitao, irritabilidade e choro estridente dentro de minutos aps a administrao e permanece por cerca de 2 horas; observar os pacientes para recorrncia de
depresso respiratria e outros efeitos narcticos por pelo menos 2 horas
aps a ltima dose de naloxona.
pacientes em choque sptico; risco de agitao, nusea e vmito, edema
pulmonar, hipotenso, arritmias cardacas e convulses; uso com cuidado particularmente se o paciente tiver dor, tiver sido tratado previamente
com opioide, ou se o paciente tiver desenvolvido tolerncia a opioide.
pacientes hipotensos ou que apresentem disfuno na circulao perifrica (incio de ao pode ser tardio).
doena heptica.
doena renal.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Esquema de administrao 1-4, 8, 17
Crianas
Depresso respiratria induzida por opioides
neonatos (ps-parto): 0,001 a 0,015 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular; a dose pode ser repetida se necessrio.
com 1 ms ou mais: 0,001 a 0,015 mg/kg por via intravenosa, intramuscular
ou subcutnea; a dose pode ser repetida se necessrio.
Dose excessiva de opioides
neonatos: 0,1 mg/kg, por via intramuscular ou intravenosa; pode ser repetido
se necessrio.
com menos de 5 anos ou menos de 20 kg: 0,1 mg/kg por via intravenosa,
intramuscular ou subcutnea; pode ser repetida se necessrio.
com 5 anos ou mais ou 20 kg ou mais: 2 mg por via intravenosa, intramuscular ou subcutnea; pode ser repetida se necessrio.
Adultos
Depresso respiratria induzida por opioides
0,1 a 0,2 mg, por via intravenosa, repetida a cada 2 a 3 minutos, at obter a
resposta necessria; repetir a dose, se necessrio, em 1 a 2 horas. Ou ento,
doses subsequentes podem ser dadas por via intramuscular cada 1 a 2 horas
at obter a resposta desejada.
Sobredose de opioides
Dose de 0,4 mg a 2 mg, por via intravenosa; se no houver resposta, repetir a
dose em intervalos de 2 a 3 minutos, at o mximo de 10 mg. Deteriorao da
funo respiratria pode requerer doses adicionais. Se a funo respiratria
no melhorar, reavaliar o diagnstico.
Notas:
Usar incrementos de 0,1 a 0,2 mg em pacientes dependentes de opioides ou
em ps-operatrio para evitar grandes alteraes cardiovasculares.
Em adultos, o regime posolgico para infuso intravenosa no est bem estabelecido. Administrar 10 mg diludos em 50 mL de glicose 5% ou soro
fisiolgico, com velocidade ajustada conforme a resposta. Administrar, preferentemente, utilizando bomba de infuso.
Por apresentarem incio de ao mais lento, as vias intramuscular ou subcutnea devem ser usadas apenas se for invivel a via intravenosa.
578
Doses utilizadas em sobredose aguda por opioides podem no ser apropriadas para o manejo de depresso respiratria induzida por opioides e sedao
naqueles recebendo cuidado paliativo e em uso prolongado de opioides.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 17
Incio de efeito: menos de 2 minutos (intravenosa), 2 a 5 minutos (intramuscular e subcutnea)
Durao do efeito: depende da dose e da via de administrao, varia entre
20 e 60 minutos
Metabolismo: heptico.
Meia-vida de eliminao: 1,2 a 3,5 horas (neonatos); 1 a 1,5 horas (adultos)
Excreo: renal
Efeitos adversos 1-4, 17
Hiper ou hipotenso, taquicardia ventricular, arritmia ventricular, parada
cardaca, fibrilao ventricular.
Edema pulmonar.
Ansiedade, inquietude, convulso.
Nusea, vmito, diarreia.
Alguns efeitos adversos podem estar associados retirada do opioide.
Interaes de medicamentos 3, 51
Ioimbina: pode aumentar efeitos adversos. Cautela ao iniciar tratamento.
Clonidina: pode resultar em hipertenso. Monitorar intensamente a presso
arterial aps a administrao de naloxona.
Orientao ao paciente
Restrito para uso hospitalar.
Aspectos farmacuticos 2-4, 8, 17
Armazenar a 25 C, proteger da luz.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Estvel por 24 horas em soro fisiolgico 0,9% ou glicose 5% em concentrao
de 4 microgramas/mL.
No misturar com solues alcalinas.
Solues devem ser utilizadas em 24 horas. Aps este perodo pores no
utilizadas devem ser descartadas.
cloridrato de nortriptilina
Tatiana Arago Figueiredo
Isabella Campagnuci Knust
579
Precaues 2-4
Usar com cuidado nos casos de:
uso de lcool e outros depressores do SNC (aumento dos efeitos sedativos).
transtorno bipolar (pode causar reverso manaca).
doena cardiovascular, tendncia suicida, histrico de etilismo, prostatismo, epilepsia, hipertireoidismo, glaucoma, esquizofrenia e reteno
urinria.
lactao: avaliar potenciais benefcios e riscos.
idosos (reduzir doses).
eletrochoque concomitante (pode aumentar os riscos do eletrochoque).
feocromocitoma.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 2, 3, 9
Adolescentes
25 a 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, noite.
Adultos
Dose inicial de 25 mg, por via oral, a cada 24 horas, noite, aumentado se
necessrio at 75 a 100 mg. Dose mxima diria: 150 mg.
A dose de resposta deve ser mantida por 3 a 4 meses, sendo reduzida metade.
O tratamento deve ser mantido por 6 a 12 meses para evitar recidivas.
Na retirada gradual, diminui-se a dose em 25 mg a cada 2 ou 3 dias. Se os
sintomas reaparecerem, retomam-se os nveis iniciais.
Idosos
25 a 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, noite.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4
Absoro oral.
Metabolismo predominantemente heptico.
Perodo de latncia: 2 a 3 semanas
Pico srico: 7 a 8 horas.
Meia-vida de eliminao: 15 a 39 horas; em idosos pode chegar a 90 horas.
Eliminao urinria e biliar
Efeitos adversos 2, 3
Hipotenso ortosttica, taquicardia, arritmia, enfarte do miocrdio, morte
sbita.
Tremor, fraqueza, sonolncia, tontura, cefaleia, insnia, alucinaes, ataxia,
acidente vascular cerebral, crise convulsiva, viso turva.
Secura na boca, gengivite, aumento do apetite, nusea, anorexia, dispepsia,
obstipao, diarreia.
Diminuio da funo heptica, ictercia.
Agranulocitose, aplasia medular, eosinofilia, trombocitopenia.
Efeitos anticolinrgicos: xerostomia, midrase, cicloplegia, reteno urinria, diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia e em altas doses,
delrio.
Ginecomastia, alteraes dos nveis glicmicos, aumento de peso, disfuno
sexual, porfiria.
Urticria, alopecia.
Sudorese excessiva.
Interaes de medicamentos 3, 9, 37
cido valproico, amprenavir, antidepressivos bloqueadores seletivos da recaptao de serotonina, antipsicticos, bupropiona, cimetidina, fluconazol,
fosamprenavir, ritonavir, terbinafina: aumento de efeito do antidepressivo.
580
Monitorar a concentrao plasmtica, sinais e sintomas de toxicidade do antidepressivo; ajustes da dose da nortriptilina podem ser necessrios.
lcool e outros depressores do sistema nervoso central, anticoagulantes
cumarnicos, frmacos com efeitos anticolinrgicos (anti-histamnicos H1,
antiparkinsonianos e neurolpticos): podem ter seus efeitos potencializados.
Em pacientes recebendo anticoagulante oral, o tempo de protrombina deve
ser cuidadosamente monitorado e ajustes da dose do anticoagulante podem
ser necessrios.
Amiodarona, bepridil, cinacalcete, cisaprida, disopiramida, dofetilida, dolasetrona, droperidol, enflurano, espiramicina, fenitona, fenotiazinas, fluconazol, haloperidol, halotano, hidrato de cloral, ibutilida, isoflurano, lidoflazina, mesoridazina, octreotida, pentamidina, pimozida, proclorperazina,
sulfametoxazol, tioridazina, trimetoprima, vasopressina, venlafaxina, zolmitriptana: pode levar a aumento da toxicidade da nortriptilina. Monitorar a
concentrao plasmtica, sinais e sintomas de toxicidade do antidepressivo;
ajustes da dose da nortriptilina podem ser necessrios.
Anfetaminas, antiarrtmicos, antibiticos macroldeos e quinolonas,
anti-histamnicos, antimalricos, bloqueadores adrenrgicos: aumento da
toxicidade da nortriptilina. Monitorar a concentrao plasmtica, sinais e
sintomas de toxicidade do antidepressivo; ajustes da dose da nortriptilina
podem ser necessrios.
Carbamazepina e rifapentina: diminuio de efeito da nortriptilina.
Monitorar as concentraes plasmticas da nortriptilina; ajustes de doses
podem ser necessrios.
Clonidina, guanetidina, guanadrel, guanfacina: podem ter seus efeitos diminudos. Monitorar a presso arterial para possvel ajuste de dose dos
anti-hipertensivos.
Inibidores da MAO, linezolida: a associao pode levar a neurotoxicidade,
convulses, ou sndrome serotoninrgica (hipertenso, hipertermia, mioclnus, alteraes do estado mental).
Simpaticomimticos: o uso concomitante com nortriptilina pode levar a hipertenso, arritmia cardaca e taquicardia. A vasoconstrio proveniente de
frmacos alfa-adrenrgicos e de outros simpaticomimticos substancialmente reforada com a presena de antidepressivos tricclicos. Se estes frmacos so utilizados em associao com nortriptilina, um acompanhamento
atento e uma reduo da dose do simpaticomimtico necessria.
Orientaes aos pacientes 2, 4, 9
Alertar para evitar uso de bebida alcolica.
Orientar que deve ser administrado aps a alimentao para prevenir irritao gstrica.
Informar sobre a demora no incio de resposta teraputica.
Orientar sobre a mudana de frequncia cardaca e para levantar-se mais lentamente, de modo a evitar hipotenso ortosttica.
Evitar dirigir e operar com mquinas que exijam ateno.
No descontinuar o uso de maneira repentina.
Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver
perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e
usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Caso esquea uma dose, no
use o medicamento pela manh e espere at a prxima noite.
Aspectos farmacuticos 3
Conservar sob temperatura entre 15 e 30 oC, em recipiente bem fechado e
ao abrigo da luz.
Sob forma de cloridrato, apresenta-se como p branco ou quase branco, solvel em gua. Soluo aquosa a 1% tem pH 5,0.
581
cloridrato de ondansetrona
Fabiana Wahl Hennigen
582
Administrao
Injeo intramuscular: administrar no diludo.
Injeo intravenosa: administrar por 2 a 5 minutos como soluo no diluda.
Infuso intravenosa diluda em 50 mL de soluo de glicose 5% ou cloreto de
sdio 0,9%: administrar durante 15 a 30 minutos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33
Boa absoro aps administrao oral. Alimentos aumentam a absoro.
Incio de ao: 30 minutos.
Pico de ao: 2 horas.
Meia-vida de eliminao: 3 a 6 horas.
Efeitos adversos 2-4, 7-8, 33
Obstipao (6% a 11%), diarreia (2% a 7%), xerostomia (5% a 17%).
Cefaleia (9% a 27%), mal-estar e fadiga (9% a 13%), sonolncia (8%), febre
(2% a 8%), tontura (4% a 7%), ansiedade (6%), sensao de frio (2%).
Prurido (2% a 5%), exantema (1%).
Distrbio ginecolgico (7%), reteno urinria (5%).
Reao no stio de injeo (4%).
Parestesia (2%).
Hipxia (9%).
Aumento das enzimas hepticas (1% a 5%).
Efeitos graves (inferior a 1%): arritmia cardaca, parada cardaca, hipotenso,
bradicardia, angina, broncoespasmo, laringoespasmo, anafilaxia.
Interaes de medicamentos 3, 4, 5, 33
Apomorfina: aumento do efeito hipotensivo e perda de conscincia. O uso
concomitante contraindicado.
Ciclofosfamida: Reduo da exposio sistmica ciclofosfamida. Monitorar
a resposta teraputica do paciente e, se necessrio, aumentar a dose.
Mesoridazina, pimozida e tioridazina: alteraes transitrias no eletrocardiograma e aumento do risco de cardiotoxicidade. O uso concomitante
contraindicado.
Orientaes aos pacientes 3, 33
Orientar para ingerir uma dose oral adicional se ocorrer vmito em at 30
minutos aps a administrao. Consultar o mdico, se o vmito persistir.
Orientar para administrao independentemente do horrio das refeies.
Aspectos farmacuticos 3, 33
Armazenar entre 2 e 30 C. Proteger da luz.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
A soluo injetvel compatvel com glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%,
mantendo-se estvel por at 48 horas temperatura ambiente. Devido ao
risco de contaminao microbiana, deve ser usada em at 24 horas.
No misturar com solues alcalinas, pois pode precipitar.
cloridrato de penicilamina
Isabella Campagnuci Knust
Doena de Wilson.
Artrite reumatoide grave (alternativa de segunda linha quando no houver
resposta ao tratamento convencional).
Contraindicaes 1-4, 9
Hipersensibilidade a penicilamina.
Anemia aplstica e/ou agranulocitose.
Insuficincia renal moderada a grave.
Lpus eritematoso sistmico.
Gravidez; exceto na Doena de Wilson (ver Apndice A)
Lactao (ver Apndice B).
Precaues 1-4, 9, 37
Usar com cuidado nos casos de:
insuficincia renal (ver Apndice D).
hipersensibilidade conhecida a penicilinas (possibilidade de reao cruzada).
uso concomitante com suplementos contendo sais minerais.
uso concomitante com medicamentos nefrotxicos, antimalricos e citotxicos.
idosos (risco de potencializar efeitos adversos hematolgicos).
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1-4, 9
Crianas
Intoxicao por metais pesados
20 a 40 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 tomadas.
Dose usual: 30 a 40 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 tomadas, 2 horas
antes das refeies ou 3 horas depois, durante 1 a 6 meses.
Doena de Wilson
Dose mxima de 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 tomadas, 2 horas
antes das refeies. Dose mnima: 500 mg/dia.
Artrite reumatoide grave (segunda linha)
Dose de manuteno: 15 a 20 mg/kg/dia, por via oral.
A dose inicial deve ser reduzida ou aumentada em intervalos de 4 semanas,
por um perodo de 3 a 6 meses.
Adultos
Intoxicao por metais pesados
1 a 2 g/dia, por via oral, dividido em 3 tomadas, 2 horas antes das refeies
ou 3 horas depois.
O tratamento deve ser continuado por 1 a 2 meses.
Doena de Wilson
1,5 a 2 g/dia, por via oral, dividido em 3 tomadas, 2 horas antes das refeies,
no 1 ano. A partir do 2 ano, dose de manuteno de 0,75 a 1 g/dia.
No caso de gravidez, a dose diria deve ser limitada para 1 g. Se o parto for
por cesariana, reduzir a dose como consta nas observaes.
Artrite reumatoide grave (segunda linha)
125 a 250 mg/dia, por via oral, aumentando-se a dose mais 125 a 250 mg
a cada 1 a 3 meses, at uma resposta satisfatria ou se ocorrer toxicidade.
Na falta de resposta satisfatria ao tratamento aps 3 a 4 meses, o tratamento
deve ser descontinuado.
Muitos pacientes necessitam de dose diria de manuteno de 500 a 750 mg/
dia.
Aps a remisso da doena, o tratamento deve ser continuado por mais
de 6 meses, a dose pode ser diminuda em 125 a 250 mg a cada 3 meses.
Recorrncia pode ocorrer.
584
Idosos
Intoxicao por metais pesados
Dose inicial: 125 mg/dia, por via oral. Se a dose for bem tolerada, aumentar
125 mg/dia, no mximo at 750 mg/dia, dividido em 3 tomadas.
Doena de Wilson
20 mg/kg/dia, por via oral, dividido em 3 tomadas, 2 horas antes das refeies.
A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta.
Artrite reumatoide grave (segunda linha)
Dose inicial: 125 mg/dia, por via oral, durante 1 ms. Aumentar a dose em
125 mg a cada 4 semanas, at a dose diria mxima de 1g.
Nota:
em caso de interveno cirrgica, reduzir a dose diria para, no mximo,
250 mg, por 6 semanas antes da cirurgia e manter essa dose at a cicatrizao
completa da ferida operatria.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9
Pico de concentrao plasmtica: 1 a 4 horas.
Meia-vida de eliminao: 1 a 7,5 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal e fecal.
Efeitos adversos 1-4, 9
Nuseas, perda do paladar e anorexia
Febre
Reaes cutneas de hipersensibilidade, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitose, anemia aplstica, anemia hemoltica.
Proteinria, hematria, sndrome nefrtica.
Sndrome semelhante a lupo, miastenia grave, sndrome semelhante a artrite
reumatoide, polimiosite, dermatomiosite.
lceras na mucosa oral e estomatite, alopecia, pnfigo.
Alterao da funo heptica, hepatite.
Neurite ptica.
Bronquiolite, pneumonia.
Ginecomastia.
Interaes de medicamentos 1-4, 37
Alimentos, anticidos, ferro e outros metais: risco de reduo do efeito da
penicilamina.
Anti-inflamatrios no-esteroides: aumento do risco de nefrotoxicidade.
Auranofina, aurotioglicose, aurotiomalato de sdio: aumento do risco de
depresso medular.
Clozapina: pode causar agranulocitose.
Diazepam (via intravenosa): pode causar flebite.
Digoxina e zinco: podem ter sua efetividade diminuda pela penicilamina
Probenecida: pode causar reduo do efeito da penicilamina.
Orientaes ao paciente 3, 4, 9
Administrar com o estmago vazio, 1 hora antes da alimentao, ou 2 a 3
horas depois.
Respeitar intervalo de pelo menos 1 hora para a ingesto de outros medicamentos ou leite.
Aspectos farmacuticos
Manter a temperatura ambiente, ao abrigo do ar, luz e umidade.
585
cloridrato de pilocarpina
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
Raramente: efeitos sistmicos incluindo hipertenso, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar, salivao, sudorese, nusea, vmito e diarreia.
Interaes de medicamentos 3
Latanoprosta: pode ter sua eficcia reduzida. Administrar a dose noturna de
pilocarpina 10 minutos aps aplicao da latanoprosta; de preferncia, uma
hora aps latanoprosta.
Orientaes aos pacientes 1-3, 9
Alertar que o colrio de pilocarpina causa dificuldade de adaptao luz
(ofuscamento) e pode causar espasmo de acomodao.
Alertar para no operar mquinas ou dirigir at que a viso esteja lmpida.
Ensinar a pressionar com o dedo o saco lacrimal por 1 a 2 minutos aps
instilao da soluo, para evitar excessiva absoro sistmica.
Orientar para lavar as mos antes da aplicao.
Agitar o frasco antes de usar.
Ensinar cuidado para no contaminar o frasco de colrio, que deve ser de
uso exclusivo.
Dose esquecida: alertar para usar a dose esquecida o mais breve possvel. Se
estiver perto da hora regular, aplicar a dose normal e ignorar a dose esquecida. Alertar para no aplicar duas doses ao mesmo tempo.
Aspectos farmacuticos 3
Manter temperatura ambiente, longe da luz direta.
cloridrato de piridoxina
Luciana dos Santos
587
Tratamento: 10 a 50 mg, por via oral, a cada 24 horas. Dose mxima: 200
mg por dia.
Adultos
Deficincia de piridoxina
Profilaxia na gravidez e lactao: 1,5 a 2,5 mg por via oral a cada 24 horas.
Tratamento: 25 a 50 mg, via oral, a cada 8 horas.
Neurite perifrica induzida por frmacos
Profilaxia: 10 mg, por via oral, a cada 24 horas.
Tratamento: 50 mg, por via oral, a cada 8 horas.
Anemia sideroblstica
100 a 400 mg/dia, por via oral, em doses divididas.
Ajuste de dose em hemodilise: dose suplementar de 10 mg a cada 24 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 33, 49
Pico de concentrao: 1,25 horas.
Meia-vida de eliminao: 15 a 20 dias.
Absoro: rapidamente absorvido (jejuno).
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (35% a 63%).
Efeitos adversos 1-3, 33, 49
Ocorrem em menos de 1%.
Acidose, diminuio da lactao
cido flico srico diminudo.
Nusea.
Reaes alrgicas (fotossensibilidade).
Cefaleia, insnia, epilepsia.
Enzimas hepticas aumentadas.
Parestesia, neuropatia.
Interaes de medicamentos 3
Altretamina: pode ocorrer reduo do efeito da altretamina. Evitar o uso
concomitante.
Orientaes aos pacientes 3, 4, 49
Orientar para adotar na dieta ou aumentar a ingesto de carnes, legumes e
cereais, que so ricos em piridoxina.
Pode ser administrado por via oral sem considerar a presena de alimentos
(sem interferncia na absoro).
Em caso de esquecimento de dose, orientar para que o indivduo a tome assim que lembrar. No dobrar doses.
Aspectos farmacuticos 3, 33, 49
Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 C, em recipientes hermticos e protegido da luz.
Metemoglobinemia.
Hipovolemia
Bloqueio cardaco.
Precaues 2-4, 42
Usar com cuidado nos casos de:
hipertenso grave no tratada, doena cardaca grave, choque, arritmia
e bradicardia.
crianas, idosos e pacientes enfraquecidos.
doena renal e heptica.
epilepsia, depresso respiratria, porfiria, miastenia grave e hipxia.
doses elevadas (pode ocorrer metemoglobinemia, que pode ser tratada
com a administrao intravenosa de cloreto de metiltionnio 1%, dose 1
mg/kg).
lactao: no h estudos conclusivos para determinar o risco durante a
amamentao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 3, 4, 42
Nota:
dose mxima de prilocana com felipressina 0,03 UI/mL: 6 a 8 mg/kg, at
total de 600 mg.
Crianas (at 10 anos)
Anestesia infiltrativa
40 mg.
Adultos
Anestesia infiltrativa
40 a 80 mg.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 9
Incio de efeito: 2 minutos.
Durao de efeito: 2 a 3 horas.
Meia-vida: 10 a 150 minutos.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (1% em forma inalterada).
Efeitos adversos 2, 3, 42
Hipotenso, bradicardia, arritmias, metemoglobinemia, convulso.
Raro: hipersensibilidade.
Porfiria.
Nervosismo, viso borrada, ansiedade, tremor, depresso respiratria, sonolncia, perda da sensibilidade, perda da conscincia.
Interaes de medicamentos 3
Hialuronidase: aumenta a difuso tpica do anestsico e pode ocasionar
aumento da incidncia de reao sistmica. Monitorar a toxicidade da prilocana.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode aumentar risco de colapso
cardiovascular ou retardar o efeito da anestesia. O uso da erva-de-so-joo
deve ser descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico.
xido ntrico: pode aumentar o risco de metemoglobinemia.
Orientaes aos pacientes 3
Pode ocorrer dormncia na lngua, nos lbios, no interior das bochechas,
podendo durar algumas horas aps utilizao do medicamento.
Orientar para evitar mastigao de alimentos slidos at retorno da sensibilidade normal.
Aspectos farmacuticos 4, 42
Armazenar sob temperatura entre 15 a 30 C.
589
cloridrato de prometazina
Ana Cludia de Brito Passos
Adultos
mese e adjuvante na teraputica antineoplsica
12,5 a 25 mg, em injeo intramuscular profunda ou injeo intravenosa lenta (diludo para 2,5 mg/mL), a intervalos de 4 a 6 horas.
Anafilaxia
25 mg, por via intramuscular ou intravenosa, a intervalos de 2 horas.
Idosos
Anafilaxia e adjuvante na teraputica antineoplsica
6,25 a 12,5 mg, por via intravenosa, iniciar pela dose mais baixa que produza
efeito desejado, para limitar o risco de dano tecidual.
Nota:
No deve ser administrado em concentraes acima de 25 mg/mL e em velocidade superior a 25 mg/minuto. A administrao intravenosa deve ser feita
em veia calibrosa, nunca em mo ou pulso.
Aspectos farmacocintticos clinicamente relevantes 3, 4
Incio de efeito: 20 minutos (intramuscular), 3 a 5 minutos (intravenosa)
Pico de concentrao plasmtica: 2 a 3 horas
Durao de efeito: 4 a 6 horas, pode persistir por at 12 horas
Liga-se a protenas plasmticas em cerca de 76 a 93%
Meia-vida: 5 a 15 horas
Metabolismo: heptico
Excreo: renal e biliar.
Efeitos adversos 2-4, 11
Tontura, lassido, zumbido, incoordenao, fadiga, insnia, tremores e crises
oculogiras.
Reteno urinria.
Viso borrada (diplopia).
Encefalopatia.
Coreoatetose (movimentos atetoides), distonia.
Febre e ataque cardaco.
Dano tecidual grave no local das injees, exantema, necrlise tecidual, reaes de hipersensibilidade, fotossensibilidade, dermatite e urticria.
Ictercia, nuseas e vmitos, obstruo intestinal e xerostomia.
Agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia, trombose venosa.
Bradicardia, taquicardia, hipertenso, hipotenso, doena coronria grave.
Alucinaes, euforia, nervosismo, excitao, estado catatnico, histeria e
transtorno psictico, depresso do SNC, vertigem, sinais extrapiramidais,
sedao, sonolncia, cefaleia, confuso, debilidade psicomotora, convulses,
sndrome neurolptica maligna, cognio prejudicada.
Depresso respiratria, apneia, asma, congesto nasal e broncospasmo.
Arterioespasmo e gangrena podem ocorrer como resultado de injeo
intra-arterial inadvertidamente.
Interaes de medicamentos 3
Alcaloides da beladona: aumento excessivo dos efeitos anticolinrgicos.
Cisaprida, esparfloxacino, gatifloxacino e grepafloxacino: uso simultneo
com prometazina pode resultar em prolongamento do intervalo QT e/ou
torsades de pointes. O uso concomitante contraindicado.
Fenilalanina: aumento do risco de discinesia.
Ltio: em caso de uso concomitante, podem ocorrer fraqueza, discinesias,
sintomas extrapiramidais, encefalopatia.
Meperidina: aumento dos efeitos depressores do sistema nervoso central e
respiratrio.
Midodrina: uso concomitante pode aumentar o risco de acatisia.
591
cloridrato de propafenona
Rosa Martins
Hipotenso grave.
Distrbios de gerao de impulso e/ou de conduo sinoatrial, atrioventricular e intraventricular (ex.: bloqueio atrioventricular, sndrome do n sinoatrial) na ausncia de marca-passo artificial.
Precaues 2-4, 33
Usar com cuidado nos casos de:
elevada dosagem de anticorpos antinucleares (ANA), como em lpus eritematoso sistmico e artrite reumatoide.
distrbios hematolgicos.
hipersensibilidade ao propranolol, pela semelhana estrutural.
insuficincia heptica (ver Apndice C).
ps-enfarte do miocrdio com arritmias ventriculares assintomticas ou
pouco sintomtica (no utilizar o frmaco pelo risco de aumento da mortalidade).
lactao presente no leite materno.
Pode ocorrer piora ou desencadeamento de insuficincia cardaca congestiva.
Pode alterar o limiar do marca passo.
Eventos pr-arrtmicos (pode ocorrer piora ou desencadeamento de arritmias).
Comprometimento da espermognese.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C
Esquemas de administrao 3, 4, 33
Adultos
Fibrilao atrial e flter
Dose inicial: 150 mg, por via oral, a cada 8 horas. Aumentar a dose a cada 3 a
4 dias at 225 a 300 mg, por via oral, a cada 8 horas.
Dose 2 mg/kg, por via intravenosa direta. Seguido por 0,0078 mg/kg/min,
via infuso intravenosa.
Taquicardia supraventricular paroxstica (apenas comprimido de liberao imediata)
Dose inicial: 150 mg, por via oral, a cada 8 horas. Aumentar a dose a cada 3 a
4 dias at 225 a 300 mg, por via oral, a cada 8 horas.
Dose de 1 a 2,5 mg/kg, por via intravenosa.
Arritmia ventricular (apenas comprimido de liberao imediata)
Dose inicial: 150 mg, por via oral, a cada 8 horas. Aumentar a dose a cada 3 a
4 dias at 225 a 300 mg, por via oral, a cada 8 horas.
Dose de 2 mg/kg, por via intravenosa direta, seguido de 2 mg/min, por infuso intravenosa.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33
Biodisponibilidade: 12%, aumenta com a dose.
Pico de concentrao: 2 a 3 horas.
Metabolismo heptico. Metabolito ativo. Sofre metabolismo de primeira passagem. Paciente classificado como metabolizador lento, de polimorfismo espartena/debrisoquina, pode experimentar alta incidncia de reao adversa.
Meia-vida de eliminao: 5 a 8 horas; para os metabolizadores lentos 10 a
32 horas.
Excreo: 38% renal, depurao endgena renal 1,3 L/kg/h; 53% nas fezes.
Dialisvel: no.
Efeitos adversos 3, 4, 33
Angina (5%), dor no peito (2%), fibrilao atrial (1%), bloqueio atrioventricular (0,2 a 2,5%), bradiarritmia (1,5%), insuficincia cardaca congestiva (2
a 3%), bloqueio de ramo (1,2%), alterao do ritmo funcional do corao,
593
cloridrato de propranolol
Rosa Martins
594
Indicaes 1-4, 33
Profilaxia da enxaqueca.
Arritmias cardacas associadas a tirotoxicose, feocromocitoma, anestesia geral, exerccio, emoo e uso de cocana.
Tratamento de cardiopatia isqumica: angina e enfarte agudo do miocrdio.
Hipertenso arterial sistmica, em crianas.
Contraindicaes 1-4, 33
Hipersensibilidade ao propranolol.
Hipotenso.
Insuficincia cardaca descompensada.
Choque cardiognico.
Bradicardia sinusal grave.
Sindrome do n sinoatrial
Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus.
Asma ou histria de doena pulmonar obstrutiva crnica.
Acidose metablica.
Angina de Prinzmetal
Doena arterial perifrica grave.
Precaues 1-4, 33
Usar com cuidado em pacientes em uso de anestsicos que diminuam a funo do miocrdio.
Suspender o frmaco no decurso de 1 a 2 semanas. A suspenso sbita pode
gerar efeito rebote, com piora de angina de peito, arritmias cardacas e surgimento de enfarte do miocrdio.
Deve ser utilizado com cautela em pacientes com histria de insuficincia
cardaca congestiva, insuficincia cerebrovascular, doena vascular perifrica, miastenia grave, bloqueio atrioventricular de 1 grau, hipertenso portal,
reaes de hipersensibilidade, hipertireoidismo/tirotoxicose, diabetes melito
(pode mascarar sintomas de hipoglicemia).
Usar com cuidado em pacientes com doena heptica (ver apndice C) e
insuficincia renal (no necessrio ajuste de dose).
Quando usado por via intravenosa, fazer monitoria eletrocardiogrfica e da
presso arterial.
O risco de efeitos adversos aumentado em pacientes idosos.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C e D (ver apndice A).
Lactao.
Esquemas de administrao 1-4, 33
A administrao por via intramuscular no recomendada.
Crianas e adolescentes
Profilaxia de enxaqueca
Abaixo de 35 kg: 10 a 20 mg, por via oral, a cada 8 horas.
Acima de 35 kg: 20 a 40 mg, por via oral, a cada 8 horas.
Hipertenso arterial
Neonatos: dose inicial 0,25 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas, aumentando
se necessrio at no mximo 2 mg/kg a cada 8 horas.
Crianas de 1 ms a 12 anos: dose inicial 0,25 a 1 mg/kg, por via oral, a cada
8 horas, aumentando se necessrio at no mximo 5 mg/kg/dia, dividido a
cada 8 horas.
Crianas acima de 12 anos: 40 mg, por via oral, a cada 12 horas, aumentado
gradualmente at 120 a 240 mg por dia, dividido a cada 8 ou 12 horas. Dose
mxima diria: 320 mg.
Arritmias cardacas
Neonatos:
0,25 a 0,50 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas.
595
0,2 a 0,5 mg/kg, por via intravenosa lenta sob monitoria, a cada 6 ou 8 horas.
Crianas de 1 ms a 18 anos:
Dose inicial 0,25 a 0,50 mg/kg, por via oral, a cada 6 ou 8 horas, ajustada
conforme a resposta, at o mximo de 1 mg/kg, a cada 6 horas. Dose mxima
diria: 160 mg.
0,25 a 0,5 mg/kg, por via intravenosa lenta sob monitoria, a cada 6 ou 8 horas.
Adultos
Profilaxia de enxaqueca
Dose inicial 40 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno:
80 a 160 mg/dia. Aumentar a dose no intervalo de uma semana. Dose mxima diria: 240 mg.
Arritmias cardacas e tratamento de crise tireotxica
10 a 40 mg, por via oral, a cada 6 ou 8 horas.
1 a 3 mg, por via intravenosa, na velocidade de 1 mg/minuto. Se necessrio, a
segunda dose pode ser dada aps 2 minutos da primeira, dose adicional no
deve dada em menos de 4 horas. Dose mxima 10 mg (5 mg em anestesia).
Angina
Dose inicial 40 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno:
120 a 240 mg/dia.
Profilaxia aps enfarte do miocrdio
Dose inicial 40 mg, por via oral, a cada 6 horas, durante 2 a 3 dias, seguido de
80 mg, por via oral, a cada 12 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Biodisponibilidade 30 a 70%. A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade do propranolol.
Incio da ao: 1 a 2 horas (oral) e 2 a 10 minutos (intravenoso).
Incio da resposta anti-hipertensiva: 2 a 3 semanas.
Pico de concentrao (oral): 1 a 1,5 hora.
Durao da ao: 6 horas (oral) e 10 a 15 minutos (intravenoso).
Metabolismo heptico (50 a 70%), extenso metabolismo de primeira passagem; metablitos inativos.
Excreo: renal; menos de 1% excretado em forma inalterada na urina.
Meia-vida: 4 a 6 horas, podendo ser de 1,1 a 9,9 horas no uso prolongado.
Aumento da meia-vida em recm-nascidos e lactentes.
No removido por dilise.
Efeitos adversos 1-4, 33
Distrbios gastrintestinais
Insuficincia cardaca congestiva, hipotenso, bradicardia, transtorno na
conduo.
Broncoespasmo, com piora de asma e DPOC.
Claudicao intermitente, fenmeno de Raynaud.
Depresso mental, insnia, pesadelos, fadiga (26%), cefaleia.
Disfuno sexual.
Aumento do risco de hipoglicemia em diabticos insulino-dependentes.
Interaes de medicamentos 3
Agentes hipoglicemiantes, bloqueadores alfa-1-adrenrgicos (primeira
dose), clonidina (retirada), clorpromazina (fenotiazinas), digitlicos e lidocana: podem ter efeito/toxicidade aumentado pelo propranolol. Monitorar
eletrocardiograma, presso arterial, bem como sinais e sintomas especficos.
Agonistas beta-2 adrenrgicos: podem ter o efeito diminudo pelo propranolol. Monitorar sinais e sintomas especficos.
Anticidos: podem diminuir o efeito do propranolol. Monitorar sinais e sintomas especficos.
596
Amiodarona, bloqueadores de canais de clcio do tipo di-hidropiridina, di-hidroergotamina, cimetidina, diltiazem, epinefrina, ergotamina, fenilefrina,
fentanila, fluvoxamina, haloperidol, mefloquina, propoxifeno, quinidina,
sertralina e verapamil: podem aumentar o efeito/toxicidade do propranolol.
Monitorar funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Pode ser necessrio ajuste de dose.
Tioridazina: aumenta o risco de cardiotoxicidade. O uso concomitante
contraindicado.
Orientaes aos pacientes 3
Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de
efeito adverso.
Orientar para no suspender o uso do medicamento.
Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio
da prxima dose for a menos de 4 horas, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas.
Aspectos farmacuticos 3, 4
O comprimido deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura
de 20 a 25 C.
A soluo injetvel deve ser protegida da luz e estvel em pH 3. Ocorre
rpida decomposio em pH alcalino.
A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de cloreto de sdio 0,9%
ou soluo de glicose a 5%, mas incompatvel com bicarbonato. Verificar
instrues do produtor quanto a diluio e administrao.
Formulao extempornea para uso oral 1 mg/mL. Preparar a partir de 10
comprimidos de 10 mg de propranolol. Triturar os comprimidos e adicionar
lentamente o veculo para suspenso, composto por uma soluo contendo
etanol 1% e sacarina 0,05% em base aromatizada de polietilenoglicol 8000
(PEG 8000) 33%, em quantidade suficiente para volume final de 100 mL.
Rotular: agitar bem antes de usar. Estabilidade: 4 meses temperatura ambiente ou sob refrigerao.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de
medicamentos, por isto deve ser realizada pesquisa especfica sobre este
aspecto, antes de introduzir ou descontinuar o propranolol ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente.
cloridrato de protamina
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
597
598
Aspectos farmacuticos 3, 5, 8
Manter sob refrigerao, de 2 a 8 C. Estvel por at 2 semanas temperatura
ambiente. No congelar.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
A soluo injetvel de protamina deve ser usada preferentemente sem diluio adicional, no entanto, se uma diluio adicional for desejada, os diluentes
podem ser glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. Solues diludas no devem
ser estocadas por no conterem conservantes.
Incompatibilidade: penicilinas e cefalosporinas.
cloridrato de proximetacana
Ana Cludia de Brito Passos
cloridrato de ranitidina
Fabiana Wahl Hennigen
cloridrato de tetraciclina
604
cloridrato de vancomicina
Precaues 1-4
Usar com cuidado nos casos de:
idosos, pacientes com insuficincia renal (ver Apndice D) e neonatos
(monitorar concentrao plasmtica da vancomicina; concentraes no
pico devem ser mantidas em cerca de 30 microgramas/mL e no vale no
podem ultrapassar 5 a 10 microgramas/mL).
lactao.
Evitar infuso rpida e alternar os locais de infuso para evitar tromboflebite.
Monitorar funo auditiva.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 1-4
Neonatos com mais de 1 semana
Dose inicial de 15 mg/kg, por via intravenosa, seguida de 10 mg/kg a cada
12 horas.
Crianas (acima de 1 ms)
10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. Dose mxima: 2 g/dia.
Adultos
500 mg, por via intravenosa, a cada 6 horas; ou 1.000 mg a cada 12 horas.
Idosos (maiores de 65 anos)
500 mg, por via intravenosa, a cada 12 horas; ou 1.000 mg a cada 24 horas.
Observao
A velocidade de infuso intravenosa no deve exceder a 500 mg em 30 minutos. Isso evita risco de tromboflebite e reao sistmica.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Pico de concentrao srica: aproximadamente 63 microgramas/mL imediatamente aps dose de 1 g infundida num perodo de 60 minutos.
Meia-vida de eliminao: 4 a 11 horas (adultos); 6 a 10 horas (neonatos); 4
horas (recm-nascidos); 2 a 3 horas (crianas).
Excreo: renal (80% a 90%).
A vancomicina dialisvel. pouco removida na hemodilise convencional, mas ocorre reduo significante da concentrao em membranas de
alto fluxo. Dilise peritoneal reduz a concentrao, no significativamente,
mas hemoperfuso e hemofiltrao efetivamente removem a vancomicina
do sangue.
Efeitos adversos 1-4
Comuns: febre, calafrio, flebite no stio de infuso.
Reao eritematosa, com prurido e hipotenso, acometendo face, pescoo e
tronco, denominada de sndrome do pescoo vermelho (administrao intravenosa rpida); exantema (5%), sndrome de Stevens-Johnson, urticria,
prurido, necrlise txica epidrmica, dermatite exfoliativa.
Dor e espasmos musculares em dorso e face anterior do trax.
Ototoxicidade e nefrotoxicidade (raras).
Neutropenia, trombocitopenia, eosinofilia, agranulocitose.
Colite pseudomembranosa (rara).
Interaes de medicamentos 3, 4
Amicacina, anfotericina B, cisplatina, diurticos de ala e gentamicina: aumento de toxicidade de vancomicina. Monitorar a funo renal.
Anestsicos gerais podem aumentar efeitos adversos da vancomicina. Se o
paciente necessitar anestsicos gerais, completar a infuso de vancomicina
antes da induo da anestesia.
Bloqueadores neuromusculares (suxametnio e vecurnio): podem ter seu
efeito aumentado pela vancomicina. Ajustar cuidadosamente a dose do bloqueador neuromuscular e monitorar a funo respiratria do paciente.
606
Varfarina: aumento do risco de sangramento. Monitorar o tempo de protrombina quando introduzir ou descontinuar o antimicrobiano. Ajuste na
dose da varfarina pode ser necessrio.
Orientao ao paciente 3
Informar imediatamente ao mdico se houver reduo da audio.
Se o medicamento for injetado muito rpido pode ocorrer: pesadelo, ondas
de calor, exantema nas mos, pescoo e face.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Manter o p temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Reconstituir o frasco de 500 mg em 10 mL de gua estril para injeo.
Diluir com glicose a 5% ou cloreto de sdio 0,9% at 5 mg/mL, para infuso
intermitente. A soluo diluda pode ser guardada em geladeira por at 14
dias.
Administrar em infuso lenta (60 minutos ou mais para 500 mg e 100 minutos para 1 g).
Incompatvel com solues de pH alcalino ou com frmacos instveis em
pH baixo.
cloridrato de verapamil
Rosa Martins
Interaes de medicamentos 3
cido acetilsaliclico, lcool, betabloqueadores adrenrgicos, benzodiazepnicos, bloqueadores de canais de clcio, bloqueadores neuromusculares,
carbamazepina, ciclosporina, colchicina, digoxina, quinidina, sinvastatina,
sirolimo podem ter o efeito/toxicidade aumentado pelo verapamil. Pode ser
necessria a reduo de dose. Monitorar sinais e sintomas especficos.
Anestsicos, antifngicos azlicos, inibidores de protease (indinavir, ritonavir, saquinavir), macroldeos, tetraciclinas podem aumentar o efeito/toxicidade do verapamil. Monitorar funo cardaca e presso arterial; retirar ou
ajustar a dose dos medicamentos; monitorar sinais e sintomas especficos.
Dofetilida: pode haver aumento da cardiotoxicidade. O uso concomitante
contraindicado.
Fenitona, fenobarbital, nevirapina e rifamicinas podem diminuir o efeito do
verapamil. Monitorar sinais e sintomas especficos, aumento da dose pode
ser necessrio.
Ltio e oxcarbazepina podem ter o efeito/toxicidade diminuido pelo verapamil. Monitorar sinais e sintomas especficos.
Orientaes aos pacientes 3, 4
Orientar para manter boa higiene dental e fazer consultas frequentes ao dentista.
Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de
efeito adverso e, ainda, hipotenso.
Alertar para limitar a ingesto de cafena e lcool durante o tratamento.
Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver
perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e
usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas.
Reforar que as doses esquecidas no devem ser dobradas.
Orientar para mudar lentamente de posio durante a terapia para evitar hipotenso postural.
Ensinar que os comprimidos no devem ser macerados ou mastigados, devendo ser ingeridos inteiros e com alimentos para diminuir a irritao gstrica.
Aspectos farmacuticos 3, 4
O armazenamento de comprimidos e da soluo injetvel deve ser feito sob
temperatura entre 15 a 25 C e protegido da luz.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Soluo estvel a pH entre 3 e 7.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero muito elevado de interaes
de medicamentos, sendo necessria uma pesquisa especfica sobre este aspecto antes de considerar a introduo ou descontinuao do verapamil ou
de outros medicamentos no esquema teraputico do paciente. Sugere-se
considerar, alm dos medicamentos individualmente, os grupos na avaliao
da interao. O efeito adverso edema perifrico ocorre dentro de 2 a 3 semanas aps o incio do tratamento.
611
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Injees reconstitudas com gua para injeo podem ser administradas durante 1 a 2 minutos.
As solues reconstitudas podem ser diludas com at 300 mL de glicose
a 5% ou cloreto de sdio a 0,9% e administradas durante 15 a 30 minutos.
Ou, as solues reconstitudas de dacarbazina que so diludas novamente
com 50 a 100 mL de soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio a 0,9% se
mantm estveis sob refrigerao e protegida da luz por at 24 horas. No
caso destas solues serem armazenadas a temperatura ambiente so estveis
por 8 horas.
As solues remanescentes nos frascos aps reconstituio podem ser armazenadas a 4 oC por at 72 horas. temperatura ambiente e exposto luz, o
medicamento reconstitudo estvel por at 8 horas.
Decomposio da soluo reconstituda detectada pela alterao da cor de
amarelo plido para rosa.
Frmacos que em misturas intravenosas so incompatveis com a dacarbazina: alopurinol sdico, bicarbonatos, cistena, succinato sdico de hidrocortisona, piperacilina sdica juntamente com tazobactam.
Solues concentradas de dacarbazina (25 mg/mL) so incompatveis com
heparina.
Utilizar procedimento apropriados para manusear e desprezar quimioterpicos.
dactinomicina
Ps-operatrio no estdio 1 administrar 1,5 mg/m2 (at 2 mg) de vincristina, por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas; dactinomicina 15
microgramas/kg, por via intravenosa, nos dias 8 a 12. Repetir o ciclo nas
semanas 10 e 17, se necessrio.
Rabdomiossarcoma
Pr-operatrio no estdio 1 administrar 1,5 mg/m2 (at 2 mg) de vincristina, por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas; dactinomicina 15 microgramas/kg (at dose mxima de 500 microgramas), por via intravenosa,
nos dias 1, 2, 3, 14, 15, 16.
Ps-operatrio no estdio 1 administrar 1,5 mg/m2 (at 2 mg) de vincristina, por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas; dactinomicina 15
microgramas/kg, por via intravenosa, nos dias 8 a 12. Repetir o ciclo nas
semanas 10 e 17, se necessrio.
Aos regimes anteriores, pode-se administrar dactinomicina 1,7 mg/m2 (altas
doses), por via intravenosa, no dia 8, a cada 3 semanas, por 4 ciclos.
Sarcoma de Ewing
Administrar 750 a 1000 mg/m2 de ciclofosfamida, 50 mg/m2 de doxorrubicina e 1,4 mg/m2 (at 2 mg) de vincristina, todas por via intravenosa no dia 1;
dactinomicina 15 microgramas/kg/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5.
Repetir o ciclo a cada 2 a 3 semanas.
Tumor trofoblstico gestacional
Monoterapia com 12 microgramas/kg, por via intravenosa, por 5 dias, por
ciclo. Ou ento, 500 microgramas, por via intravenosa, nos dias 1 e 2 em
regime combinado etoposdeo, metotrexato, folinato de clcio, vincristina,
ciclofosfamida e cisplatina.
Tumores slidos
Tumores localizados nas extremidades inferiores e plvis: administrar 50
microgramas/kg.
Tumores localizados nas extremidades superiores: administrar 35 microgramas/kg.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4
Meia-vida de eliminao: 36 horas.
Metabolismo: heptico (mnimo).
Excreo: urina e bile.
Efeitos adversos3, 4
Fadiga, mal-estar, febre, letargia.
Nusea, vmito, diarreia, estomatites, anorexia.
Alopecia reversiva, acne, eritema, escurecimento da pele, exantema.
Infeces.
Nefrotoxicidade, hepatotoxicidade.
Mialgia.
Hipopotassemia.
Anafilaxia.
Mielossupresso, neutropenia, trombocitopenia, anemia.
Interaes de medicamentos 3
Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco
pela vacina. O uso concomitante contraindicado.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia.
Orientaes ao paciente1, 3, 32
Orientar para utilizar mtodo contraceptivo efetivo durante o tratamento.
614
dalteparina sdica
endocardite bacteriana.
hipertenso no controlada.
histria de trombocitopenia.
insuficincia renal grave (ver Apndice D).
retinopatia diabtica.
lcera gastrintestinal ou hemorragia recente ativa ou histria de uso concomitante de inibidores plaquetrios ou outros anticoagulantes.
idosos (ajustar as doses, especialmente nos de baixo peso, 45 kg, ou predispostos a reduo na funo renal).
gravidez (risco de toxicidade neonatal; no usar frascos mltiplos contendo lcool benzlico).
neonatos (risco de toxicidade com lcool benzlico).
Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 2-4, 8
Adultos
Profilaxia de trombose venosa profunda
Pacientes submetidos a cirurgias ortopdicas
2.500 UI, via subcutnea, 1 ou 2 horas antes e 4 a 8 horas aps o procedimento, seguida de 5.000 UI a cada 24 horas.
Ou ento, 5.000 UI na tarde anterior cirurgia, seguidos de 5.000 UI a cada
tarde subsequente. Continuar por at 5 semanas.
Ou ento, 5.000 UI 10 a 14 horas antes da cirurgia, 4 a 8 horas aps e a cada
24 horas aps, mantendo por 5 a 10 dias.
Pacientes gravemente doentes com imobilizao prolongada
Dose de 5.000 UI, via subcutnea, uma vez ao dia por 12 a 14 dias.
Dose de 2.500 UI, via subcutnea, 1 a 2 horas antes da cirurgia e depois 2.500
UI a cada 24 horas durante 5 a 7 dias ou mais.
Tratamento da trombose venosa profunda de sndromes coronarianas agudas sem
supradesnvel do segmento ST.
Dose de 120 UI/kg, via subcutnea, a cada 12 horas, por at 8 dias.
Pode-se combinar a cido acetilsaliclico, na dose de 75 a 165 mg/dia, durante 5 a 8 dias.
Administrao
Via subcutnea, no pode ser administrada por via intramuscular
Pacientes devem estar sentados ou na posio supina.
Doses de dalteparina sdica e heparina no fracionada ou outra heparina de
baixo peso molecular no podem ser intercambiadas em base unidade-porunidade (ou mg por mg).
Dose expressa como unidades internacionais antifator Xa. Cada miligrama
de dalteparina sdica equivalente a 156,25 unidades.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8
Incio: 3 minutos por via intravenosa
Pico de ao: 2-4 horas.
Pode ocorrer prolongamento da meia-vida na insuficincia renal.
Efeitos adversos 1-4, 8
Hematoma (7-35%) e dor (5-12%) no lugar da injeo.
Hematoma epidural quando associada a anestesia epidural, podendo resultar
em paralisia permanente.
Trombocitopenia (menos de 1%).
Hemorragia (1-15%) grave, que pode ser controlada por protamina.
Hiperpotassemia.
Alopecia com uso prolongado.
Reaes de hipersensibilidade, incluindo urticria, angioedema e anafilaxia.
616
Interaes de medicamentos 3
Anticoagulantes, salicilatos: risco aumentado de hemorragia e hematoma
com uso de anestesia neuraxial. Interromper uso de salicilatos antes de iniciar terapia com heparina de baixo peso molecular. Se no for possvel, monitorar para sangramento, que pode ser grave. Sangramento gastrintestinal
preocupante, assim como o desenvolvimento de hematoma espinhal ou epidural em pacientes submetidos a anestesia epidural/espinhal ou puno espinhal antes do uso de heparina de baixo peso molecular. Mdicos devem estar
conscientes de que o aumento do risco de hemorragia com esta combinao
no necessariamente ser refletido pelo tempo de tromboplastina parcial.
Anti-inflamatrios no-esteroides: risco aumentado de hemorragia.
Monitorar pacientes para sangramento, que pode ser grave, especialmente
gastrintestinal. Interromper o uso de anti-inflamatrios vrios dias antes
de cirurgia. Mdicos devem estar conscientes de que o aumento do risco de
hemorragia com esta combinao no necessariamente ser refletido pelo
tempo de tromboplastina parcial. Dar preferncia a paracetamol ou analgsico narctico para pacientes necessitados de efeito analgsico sem ao
anti-inflamatria.
Citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina: risco aumentado de hemorragia. Monitorar com frequncia para
alterao no efeito anticoagulante ou surgimento de hemorragia quando os
frmacos forem iniciados ou interrompidos.
Orientao ao paciente 3
Alertar para no usar anti-inflamatrio no esteroide enquanto fizer uso
deste medicamento. Verificar o rtulo ou a bula de medicamentos de venda
livre, j que muitos deles contm estes frmacos.
Orientar para evitar esportes pesados ou outras atividades que possam causar leses.
Alertar para tomar muito cuidado ao escovar os dentes ou barbear. Se possvel, usar escova macia e barbeador eltrico.
Alertar sobre a importncia de avisar ao mdico qualquer queda, batidas na
cabea ou no corpo ou outras leses, devido ao risco de sangramento interno, inadvertido e grave.
Alertar para avisar (mdico ou dentista) ocorrncia de cirurgia bucal, cerebral ou ocular.
Orientar as reas de aplicao e a fazer rodzio entre as aplicaes.
Aspectos farmacuticos 3, 4, 8
A atividade da dalteparina determinada pela atividade do antifator Xa.
Armazenar a temperatura ambiente, protegida da luz direta.
No misturar com outros frmacos no mesmo frasco, a no ser que haja dados especficos sobre compatibilidade.
dapsona
Porfiria aguda.
Precaues 1-3
Usar com cuidado nos casos de:
deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, de metemoglobina redutase ou de hemoglobina M (pode ocorrer aumento dose-dependente dos
Corpos de Heinz e de hemlise).
anemia (tratar anemia antes do uso de dapsona e monitorar a contagem
de hemcias durante o tratamento).
uso concomitante a antagonistas de cido flico (pode aumentar o risco
de reaes hematolgicas).
sinais como dor de garganta, palidez, febre, prpura ou ictercia.
doena cardaca ou pulmonar.
lactao (ver Apndice B).
A dapsona pode causar agranulocitose, anemia aplstica e outras discrasias
sanguneas.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1, 4, 41, 53
Crianas
Tratamento de hansenase
Paucibacilar: 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 6 meses, mais uma
dose mensal supervisionada de 50 mg em combinao com rifampicina 450
mg, ambos por via oral, durante 6 meses. Crianas com menos de 10 anos
requerem ajuste de dose.
Multibacilar:
Com menos de 30 Kg: 1,5 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, em combinao com clofazimina 1 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante
12 meses, mais dose mensal supervisionada de dapsona 1,5 mg/kg, clofazimina 5 mg/kg e rifampicina 10 a 20 mg/kg, todos por via oral, durante
12 meses.
Com 30 Kg ou mais: 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, em combinao
com clofazimina 50 mg, por via oral, a cada 48 horas, mais dose mensal
supervisionada de dapsona 50 mg, clofazimina 150 mg e rifampicina 450
mg, todos por via oral, durante 12 meses.
Adultos
Tratamento de hansenase
Paucibacilar: 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 6 meses, mais
uma dose mensal supervisionada de 100 mg em combinao com rifampicina 600 mg, ambos por via oral, durante 6 meses.
Multibacilar: 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, em combinao com
clofazimina 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, mais dose mensal supervisionada de dapsona 100 mg, clofazimina 300 mg e rifampicina 600 mg, todos
por via oral, durante 12 meses.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Pico de concentrao plasmtica: 4 a 8 horas.
Meia-vida: 10 a 50 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (85%).
Efeitos adversos 3
Eritema multiforme, eritema nodoso, inflamao cutnea ou do tecido
subcutneo, necrlise epidrmica txica, eritema txico.
Dor abdominal, pancreatite, ictercia colesttica (rara), hepatite txica.
Neuropatia perifrica (rara).
Ideao suicida
618
Anemia adquirida, com corpos de Heinz, associada com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase ou metemoglobina redutase ou hemoglobina M;
agranulocitose, anemia aplstica, distrbio hematopoitico, hemlise.
Interaes de medicamentos 3
Amprenavir e saquinavir: podem aumentar a toxicidade de dapsona.
Monitorar efeitos adversos da dapsona e reduzir dose, se necessrio.
Rifabutina e rifapentina: podem reduzir a efetividade da dapsona. Pode ser
necessrio aumentar a dose de dapsona.
Zidovudina: pode aumentar a toxicidade hematolgica (neutropenia). Se o
uso concomitante for necessrio, retirar temporariamente ou reduzir dose de
dapsona e/ou de zidovudina. Monitorar hemograma, incluindo hemoglobina, hematcrito e contagem de leuccitos.
Orientaes aos pacientes 1-3
Orientar para ingerir com alimento para reduzir o desconforto gstrico.
Orientar a procurar uma Unidade de Sade imediatamente caso observe
sintomas como: febre, dor de garganta, exantema, lcera bucal, prpura, hematomas ou sangramentos.
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
Aspectos farmacuticos 3
Manter na embalagem original, bem fechada, ao abrigo do ar, luz e umidade
e temperatura de 15 a 30 C.
620
621
Anticidos, antifngicos azlicos, anti-inflamatrios no-esteroides, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos e ritonavir aumentam
efetividade e toxicidade de dexametasona.
Bloqueadores neuromusculares: risco aumentado de miopatias. Ajustar dose
dos bloqueadores.
Aminoglutetimida, fenitona e fosfenitona, fenobarbital, primidona, rifampicina e rifapentina: diminuem a efetividade de dexametasona.
Fluoroquinolonas: aumento do risco de ruptura de tendes. Descontinuar
fluoroquinolonas na presena de sinais e sintomas.
Galamina e quetiapina: tm sua efetividade diminuda; pode ser necessrio
ajustar a dose destes frmacos.
Saquinavir e caspofungina tm sua efetividade e toxicidade aumentadas pela
dexametasona.
Talidomida: risco de desenvolvimento de necrlise epidrmica txica. Evitar
uso concomitante.
Vacina rotavrus: o uso concomitante aumenta o risco de infeco pela vacina. A vacinao contraindicada em pacientes imunodeprimidos pelo uso
sistmico de corticoides.
Varfarina: aumento do risco de sangramento. Monitorar tempo de protombina.
Orientaes aos pacientes 3, 4, 32
Orientar para relato de histria prvia de alergias, hipertenso, diabetes melito, osteoporose, distrbios gastrintestinais, micoses e outras infeces.
Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou vacina sem consulta
prvia.
Confirmar o correto entendimento do paciente sobre esquema posolgico e
precaues para reduzir riscos.
No caso de esquecimento da dose orientar-se com o mdico ou farmacutico.
Alertar para evitar contato com pessocas com infeces, particularmente as
mais comuns na infncia.
Orientar para tomar com alimentos e evitar bebidas alcolicas.
Orientar para retirada de lentes de contato no momento da administrao do
colrio, que podem ser recolocadas 15 minutos depois; e a correta instilao
no saco conjuntival.
Recomendar a no reutilizao do colrio depois do final do tratamento.
Alertar e orientar sobre o risco de contaminao microbiolgica do colrio
durante o manuseio.
Recomendar a no utilizao do creme dermatolgico na face; evitar contato
com os olhos.
Orientar para uso adequado da quantidade do creme dermatolgico nas
crianas a fim de evitar efeitos sistmicos.
Aspecto farmacutico 3
Manter todas as apresentaes listadas em recipientes bem fechados, temperatura entre 15 a 30 C, ao abrigo de luz, calor e umidade.
ATENO: a descontinuao deste medicamento aps uso prolongado deve
ser feita de forma gradual. Efeitos adversos sistmicos associam-se ao uso do
medicamento alm de uma semana aps sua descontinuao.
diafragma
623
Os diafragmas devem ser experimentados um a um at encontrar o que melhor se adapte vagina. O anel deve tocar as paredes laterais e se assentar
confortavelmente entre a snfise pbica e o fundo de saco posterior.
Antes da relao sexual, a usuria deve introduzi-lo no canal vaginal, com
os bordos pressionados pelos dedos polegar e indicador e a parte cncava
virada para cima, empurrando-o para baixo e para dentro do fundo posterior
da vagina, at onde seja possvel. Com o dedo indicador, empurrar a borda
anterior do diafragma at que esta se apie na face posterior do pbis. Bem
colocado, ele no ser sentido pela usuria. A colocao pode ser feita at 6
horas antes da relao sexual.
O diafragma no deve ser removido antes de um perodo de 6-8 horas aps
a ltima relao sexual, e devem-se evitar duchas vaginais nesse perodo. A
usuria deve remover o diafragma, colocando o dedo indicador por trs da
sua borda anterior e puxando-o para baixo e para fora. Deve ser removido
antes de um perodo mximo de 24 horas aps a insero.
Deve ser utilizado em cada relao, independentemente da poca do ms.
Efeitos adversos 28, 54
Irritao de vagina ou pnis, geralmente devida hipersensibilidade.
Infeco geniturinria,risco aumentado na associao com espermicidas
Sndrome do choque txico (rara). Ocorre quando diafragma usado concomitantemente a espermicida durante a menstruao ou no puerprio ou
deixado por mais de 24 horas na vagina.
Orientaes s pacientes 28
Ensinar a identificar o colo uterino por meio de autotoque vaginal: urinar,
lavar bem as mos e, a seguir, introduzir o dedo na vagina, dirigindo-o para
trs. Movendo suavemente o dedo, procurar o colo uterino, cuja forma e consistncia se assemelham ponta do nariz.
Alertar para, antes do uso, examinar cuidadosamente o diafragma contra a
luz para assegurar-se da inexistncia de furos ou defeitos.
Orientar para, aps o uso, lavar o diafragma com gua e sabonete neutro,
enxaguar bem, secar e guardar no estojo prprio, salpicado com amido de
milho (o uso de talcos perfumados pode danificar o diafragma e ser prejudicial ao colo uterino e vagina, alm de propiciar alergias).
Avisar que a vida til do diafragma de aproximadamente 2 anos.
Marcar pelo menos mais uma visita aps a sesso de orientao, a fim de que
se verifique se o uso est correto.
Aspectos farmacuticos 28
Tanto anis de prova como diafragmas de amostra devem ser lavados com
gua e sabo e mergulhados em soluo antissptica por, no mnimo, 30 minutos (por exemplo, glutaraldedo a 2%, hipoclorito de sdio a 1% ou lcool
etlico a 70%). Aps, enxaguar bem.
esquerda), renal, perifrica e visceral, artrografia, nefrotomografia e radiografias do trato gastrintestinal (colangiografia intraoperatria, esplenoportografia e venografias central e perifrica). Tambm pode ser empregado para
estudos radiolgicos do trato gastrintestinal (via oral e retal).
Contraindicaes 1, 3, 4, 9
Hipersensibilidade a compostos com iodo.
Anria.
Tempo de protrombina menor que 50% ou distrbio de trombocitopenia.
Infeco no local ou prximo rea de acesso para a realizao do exame.
A esplenoportografia no deve ser realizada nos pacientes em que a esplenectomia contraindicada.
Uso concomitante a metformina, pelo risco de acidose ltica e insuficincia
renal aguda.
Administrao epidural e intratecal.
Precaues 1, 3, 4
Podem variar conforme os procedimentos especficos. Entre outras situaes, as abaixo discriminadas requerem cuidado:
mieloma mltiplo, arteriosclerose avanada, hipertenso arterial grave,
feocromocitoma, hipertireoidismo, desidratao, insuficincia cardaca congestiva e descompensao cardaca, embolismo cerebral recente,
trombose, insuficincia renal (ver Apndice D) e heptica, hemorragia
subaracnoide e diabetes.
histria de alergia, atopia, asma e anafilaxia (medidas de ressuscitao
devem estar disponveis).
idosos, pacientes enfraquecidos e crianas.
fstula traqueoesofgica.
gravidez e lactao.
Esquemas de administrao 3, 9
Crianas e adolescentes com menos de 16 anos
Tomografia computadorizada de crnio, de corpo inteiro, artrografia, angiografia
cerebral
A dose peditrica do contraste deve ser proporcionalmente menor que a dose
de adulto (que de 50 a 125 mL), dependendo de peso e idade.
Urografia excretora
menores de 6 meses: 4 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso lenta
crianas entre 6 e 12 meses: 6 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso
lenta
crianas entre 1 e 2 anos: 8 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso
lenta
crianas entre 2 e 5 anos: 10 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso
lenta
crianas entre 5 e 7 anos: 12 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso
lenta
crianas entre 8 e 10 ans: 14 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso
lenta
crianas entre 11 e 15 anos: 16 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso
lenta.
A administrao pode ser por via intramuscular, na mesma dose, dividida e
administrada bilateralmente nos glteos.
Angiocardiografia
Menores de 5 anos: doses unitrias de 10 a 20 mL, por injeo intravenosa
em veia perifrica de grosso calibre (ou por cateterizao direta no corao).
625
626
Arteriografia visceral
30 a 50 mL, na artria da vscera a ser estudada (tronco celaco, artria mesentrica superior ou inferior, etc.), via cateterizao femural. A dose pode
ser repetida quando necessrio, at a dose total mxima de 250 mL.
Artrografia
Para joelho: 5 a 15 mL.
Para ombro ou quadril: 5 a 10 mL.
Para outras articulaes: 1 a 4 mL.
Nefrotomografia
100 mL, por injeo intravenosa rpida (em at 4 minutos) ou por infuso
intravenosa (em at 15 minutos).
Radiografia do trato gastrintestinal
Via oral: 30 a 90 mL (11 a 33 g de iodo).
Via retal (para enema de contraste): 240 mL diludos em 1000 mL de gua.
Nota: para pacientes idosos apresentando caquexia, a dose oral deve ser administrada em diluio 1:1 com gua, bebidas gasosas, leite ou leo mineral.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9
Pouca absoro pelo trato gastrintestinal.
Meia-vida: 30 a 60 minutos. Em paciente com insuficincia renal pode variar
de 20 a 140 horas.
Eliminao renal, se administrado por via intravenosa.
Excreo fecal, se administrado por via oral ou retal.
Efeitos Adversos 1, 3, 4
Extravasamento no lugar da injeo pode causar dor, tromboflebite, trombose, espasmo venoso e embolismo.
Reaes alrgicas; ocasionalmente choque anafiltico e outras reaes de
hipersensibilidade.
Nuseas, vmitos, diarreia e gosto metlico.
Ruborizao, sensao de calor, prurido e sudorese.
Fraqueza e cibras.
Tosse, rinite e espirros.
Risco de nefrotoxicidade na existncia de: doena renal pr-existente, principalmente em diabticos, insuficincia renal e desidratao (pela diminuio
do fluxo renal), em idosos, exposies repetidas, mieloma mltiplo.
Lacrimejamento, distrbios visuais, distrbios hemodinmicos, hipotenso,
diminuio de fatores de coagulao e fibrinlise.
Aumento de glndulas salivares e hipertireoidismo.
Raramente arritmias, edema pulmonar, coma, insuficincia circulatria e
parada cardaca.
Anemia, leucopenia, neutropenia e trombocitopenia (raros).
Cefaleia, tontura, convulses (raros).
Paralisia (raro).
Interaes de medicamentos 3
Diltiazem: uso concomitante pode causar hipotenso.
Metformina: o uso concomitante pode resultar em acidose ltica e insuficincia renal aguda. Descontinuar a metformina antes e 48 h aps investigao
radiolgica com contrastes de iodo. Reintroduzir a metformina apenas se os
testes de funo renal comprovarem que a mesma est normal.
Propranolol: pode haver aumento do risco de reao anafiltica.
Orientaes ao paciente 3
Recomendar jejum por vrias horas antes do exame para reduzir risco de
aspirao do contedo gstrico.
Orientar previamente ao exame quanto aos cuidados relativos ingesto de
lquidos.
627
diazepam
Rachel Magarinos-Torres
Na Rename 2010: itens 1.1.3, 13.1 e 13.5
Apresentaes
Comprimido de 5 mg
Soluo injetvel 5 mg/mL
Indicaes 1
Adjuvante na anestesia geral (fase de pr-anestesia).
Tratamento do estado de mal epilptico.
Ansiedade generalizada e insnia transitria (tratamento de curta durao).
Contraindicaes 1-4
Depresso maior.
Coma.
Choque.
Insuficincia pulmonar aguda.
Depresso respiratria.
Miastenia grave.
Apneia do sono.
Hepatopatia grave (ver Apndice C).
Glaucoma de ngulo fechado.
Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. (ver Apndice A).
Hipersensibilidade a diazepam e outros benzodiazepnicos.
Precaues 1-4
Usar com cuidado nos casos de:
doena respiratria; insuficincia pulmonar crnica; histrico de dependncia a lcool e/ou psicotrpicos; porfiria.
insuficincia heptica (ver Apndice C).
insuficincia renal.
idosos ou pacientes enfraquecidos (reduzir a dose metade).
suspenso do tratamento (evitar a retirada abrupta).
crianas, adolescentes e pacientes psiquitricos (risco de reao paradoxal).
neonatos e lactentes com menos de 6 meses de idade (h risco de ictercia
grave).
lactao, evitar o uso do diazepam (ver Apndice B).
Evitar o uso continuado por perodo superior a 6 meses.
628
Pode induzir dependncia fsica e tem efeito cumulativo se no for corretamente intervalado.
Esquemas de administrao 1, 2, 4
Crianas
Sedao pr-anestsica
0,2 a 0,3 mg/kg, por via oral, uma hora antes da cirurgia. Dose mxima: 10
mg.
Estado de mal epilptico
0,05 a 0,3 mg/kg/dose, por via intravenosa, em infuso lenta (no mais que
5 mg/minuto), a cada 15 a 30 minutos.Dose mxima de 10 mg por dia para
crianas acima de 10 kg.
Adulto
Sedao pr-anestsica
5 a 15 mg, por via oral, duas horas antes da cirurgia
Estado de mal epilptico
10 mg, via intravenosa, por administrao lenta (no mais que 5 mg/minuto)
repetindo se necessrio aps 30 a 60 minutos. Dose mxima de 3 mg/kg no
perodo de 24 horas.
Transtornos de ansiedade
2 a 10 mg, via oral, 2 a 3 vezes ao dia.
Transtornos do sono
5 a 15 mg/dia, por via oral, ao deitar, por 7 dias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Incio de efeito no estado de mal epilptico: 1 a 5 minutos.
Durao de efeito no estado de mal epilptico: 20 a 30 minutos.
Pico plasmtico de dose oral: 30 a 90 minutos.
Pico plasmtico de dose intravenosa: 8 minutos.
Atravessa a placenta e est presente no leite materno.
Metabolizao heptica com produo de metablitos ativos.
Meia-vida de eliminao bifsica: inicial de 7 a 10 horas e secundria de 2 a
6 dias. Circulao entero-heptica produz um segundo pico de concentrao
plasmtica, cerca de 6 a 12 horas aps sua administrao.
Meia-vida aumentada em recm-nascidos, idosos e hepatopatas.
Efeitos adversos 1, 2, 3, 4
Alteraes na salivao, nusea, vmito, obstipao, diarreia.
Depresso respiratria decorrente de doses elevadas e/ou uso parenteral,
sedao, ataxia, tonturas, confuso, hipotenso, amnsia, vertigem, cefaleia,
reaes paradoxais (irritabilidade, excitabilidade, agressividade, alucinao),
distrbios do sono (insnia rebote), tremor, dependncia.
Neutropenia, anemia, pancitopenia, trombocitopenia fsica.
Arritmia cardaca.
Flebite na administrao intravenosa.
Reaes cutneas.
Distrbios visuais.
Mudana na libido.
Reteno ou incontinncia urinria.
Fraqueza muscular.
Interaes de medicamentos 3
lcool, analgsicos opioides (risco de depresso respiratria), anestsicos, antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, barbitricos, inibidores
enzimticos (antibiticos macroldeos, antifngicos azlicos, buprenorfina,
fluvoxamina, isoniazida, omeprazol, propofol, troleandomicina), fosamprenavir (aumento do risco de sedao ou depresso respiratria): podem aumentar o efeito e a toxicidade do diazepam. Considerar a substituio por
629
-se concentraes elevadas, mas com uma queda rpida, chegando praticamente aos nveis obtidos com a via oral.
Biodisponibilidade oral: 76% a 88%.
Amplamente distribuda para os tecidos do corpo. Quinina atravessa a placenta; passa em pequenas quantidades para o lquido cefalorraquidiano e
distribuda no leite materno.
Pico de concentrao plasmtica: 1 a 3 horas (via oral). Pacientes com malria apresentam um tempo maior para alcanar o pico de concentrao plasmtica do que pacientes saudveis.
Meia-vida de eliminao: aproximadamente 4,1 a 11,1 horas em indivduos
saudveis; 12 a 26 horas, em indivduos idosos, ou com malria, com hepatite, em falncia renal crnica, em crianas com kwashiorkor.
metabolizada no fgado e rapidamente excretada majoritariamente pela
urina.
Excreo: renal (5% a 30%). A excreo aumentada em urina cida.
Pequenas quantidades podem aparecer na bile e na saliva.
Efeitos adversos 1-4, 8, 29
Efeitos frequentes: cinchonismo (zumbidos, cefaleia, viso turva, cegueira
temporria, acuidade auditiva alterada, nusea, diarreia, pele quente e corada, exantema, confuso).
Febre, exantema, eritema multiforme, edema e rubor facial, fotossensibilidade, sudorese.
Efeitos gastrintestinais, disfagia em pacientes com miastenia grave, dor epigstrica, nusea, vmito, dor abdominal, diarreia.
Alteraes sanguneas incluindo trombocitopenia, hipoprotrombinemia,
coagulao intravenosa disseminada, leucopenia, neutropenia, hepatite granulomatosa, hemoglobinria (raramente), hemlise e mielossupresso.
Hepatotoxicidade.
Hipoglicemia, principalmente aps administrao parenteral.
Miastenia grave.
Asma ou agravamento de sintomas de asma; depresso respiratria em pacientes com miastenia grave.
Cefaleia, confuso, apreenso, inquietao, sncope, vertigem.
Ototoxicidade.
Toxicidade ocular com dose excessiva: distrbios visuais incluindo viso borrada, fotofobia e diminuio do campo visual.
Falncia renal aguda e anria, sndrome urmica hemoltica, nefrite intersticial, nefrotoxicidade.
Cardiotoxicidade, (em dose excessiva) incluem sintomas de angina, torsades
de pointes, vasculite, distrbios de conduo, arritmias, hipotenso que conduz a parada cardaca e falncia circulatria.
Pacientes com hipersensibilidade a quinina: cinchonismo mesmo em doses
baixas de quinina, urticria, angioedema, rubor, erupes pruriginosas, urticariformes ou eritematosas, choque anafiltico, exantemas graves, edema
facial, broncoespasmo, raramente hemorragia subcutnea ou submucosa.
Doena isqumica do corao.
Interaes de medicamentos 3, 4, 8, 37
Amantadina: pode ter sua excreo renal reduzida.
Anticidos contendo alumnio e/ou magnsio: podem diminuir ou tornar
mais lenta a absoro de quinina. Evitar uso concomitante.
Anticoagulantes: quinina pode causar hipoprotrombinemia com aumentar o
efeito de anticoagulantes.
Antimalricos: quinina e cloroquina podem ser antagonistas, se usados simultaneamente para tratamento de malria.
632
633
didanosina
De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3
dias, combinada a primaquina 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante
7 dias.
De 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 450 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido
de 300 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias, combinada a primaquina 30 mg,
por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de primaquina 15 mg, a cada 24 horas, durante mais 4 dias.
Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 600 mg, por via oral, no primeiro dia,
seguido de 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias.
Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema
longo)
De 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 75 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de
37,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 2,5
mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de
primaquina 1,25 mg, a cada 24 horas, durante mais 11 dias.
De 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 150 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de
75 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 5 mg,
por via oral, a cada 24 horas, no primeiro dia, seguido de primaquina 2,5 mg,
a cada 24 horas, durante mais 13 dias.
De 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 150 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3
dias, combinada a primaquina 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante
14 dias.
De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3
dias, combinada a primaquina 7,5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante
14 dias.
De 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 450 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido
de 300 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias, combinada a primaquina 15 mg,
por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de primaquina 7,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 11 dias.
Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 600 mg, por via oral, no primeiro dia,
seguido de 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias.
Tratamento de malria por Plasmodium vivax na impossibilidade de uso da via
oral
10 mg/kg, por infuso intravenosa durante 8 horas, seguido de 15 mg/kg, por
infuso intravenosa durante 24 horas. O tratamento deve ser substitudo pela
via oral to logo seja possvel.
Nota
Sempre dar preferncia ao peso para escolha da dose.
Administrar os medicamentos do paciente em dose nica diria, preferentemente s refeies.
No administrar primaquina para grvida e crianas com menos de 6 meses.
Em casos de recadas frequentes de infeces por Plasmodium vivax ou
Plasmodium ovale, consultar o guia de tratamento de malria do Ministrio
da Sade.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 1, 3, 4
Erupo cutnea, prurido.
Reaes de hipersensibilidade tais como urticria e angioedema.
Nusea, vmito, diarreia.
Cefaleia.
637
Distrbios visuais.
Psicose, agitao, mudana de personalidade, convulso.
Neuropatia, miopatia.
Anemia, agranulocitose reversiva, trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, supresso de medula ssea.
Hepatite.
Queratopatia ou retinopatia.
Erupo cutnea, prurido, perda e despigmentao dos cabelos, fotossensibilidade.
Porfiria e psorase em indivduos Susceptveis.
Toxicidade cardiovascular (em infuso intravenosa rpida ou uso de doses
elevadas).
Bloqueio atrioventricular (pode resultar do uso inapropriado com a automedicao).
Interaes de medicamentos 3
Aurotioglicose: aumento do risco de discrasias sanguneas.
Bepridil, cisaprida, gemifloxacino, halofantrina, isoflurano, mesoridazina,
pimozida, terfenadina, tioridazina, ziprasidona: aumento no risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada
cardaca). O uso concomitante com cloroquina no recomendado.
Ciclosporina: aumento do risco de toxicidade da ciclosporina.
Cimetidina: aumenta efeitos/toxicidade da cloroquina (agitao, convulses, parada cardaca). Monitorar toxicidade da cloroquina e ajustar dose.
Recomenda-se substituir por outro antiulceroso, como sucralfato), que tem
menor potencial para alterar a farmacocintica da cloroquina.
Ciprofloxacino: o uso concomitante pode aumentar a excreo urinria de
ciprofloxacino.
Praziquantel: pode ter sua biodisponibilidade reduzida.
Proguanil: pode haver aumento na ocorrncia de leses bucais.
Orientaes aos pacientes 1, 4
Orientar para evitar exposio excessiva ao sol.
Orientar para ingerir o frmaco aps as refeies para evitar nusea e vmitos.
Orientar para administrar nova dose imediatamente, em caso de vmito.
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Manter ao abrigo de ar e luz, temperatura entre 15 e 30 C.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Cloroquina na forma de fosfato ou sulfato faz ligao, pH dependente, a diversos materiais utilizados em filtros, membranas e equipamentos mdicos,
incluindo vidros e vrios tipos de plsticos tais como acetato celulose, propionato celulose, polipropileno, PVC e polietileno. Considera-se que a perda
no seja significante para comprometer o tratamento nas doses utilizadas
clinicamente, mas pode comprometer estudos laboratoriais.
Preparo de formulao extempornea suspenso peditrica na concentrao de 10 mg/mL a partir de comprimidos de difosfato de cloroquina: pulverizar o equivalente a 600 mg de cloroquina base (aps remoo do revestimento, se houver); formar pasta com gua destilada e incorporar pequeno
volume de xarope flavorizado; transferir para proveta graduada, completando at 60 mL com o xarope; verter para frasco mbar e agitar vigorosamente.
Esta preparao estvel por at 4 semanas, se armazenada sob refrigerao
(+ 4 C) ou 29 C.
638
ATENO: a administrao intravenosa deve ser muito lenta para evitar toxicidade cardiovascular. Se o estado do paciente piorar com o tratamento com
cloroquina, deve-se suspeitar de resistncia.
difosfato de primaquina
Letcia Figueira Freitas
Gabriela Costa Chaves
639
640
Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para evitar ou diminuir a irritao gstrica.
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
Orientar para interromper o tratamento e procurar uma Unidade de Sade
em caso de fraqueza, palidez e escurecimento pronunciado da urina.
Aspectos farmacuticos 3, 4, 8
Armazenar em recipiente bem fechado, protegido da luz, e temperatura
entre 15 e 30 C.
ATENO: recomenda-se a execuo de teste laboratorial para descartar a
hiptese de deficincia de G6PD antes de iniciar o tratamento com primaquina no caso de tratamento para cura radical, no sendo necessrio para
tratamento gametocitocida em dose nica. Interromper imediatamente o
tratamento caso a urina fique escura ou ocorra uma diminuio acentuada
no nvel de hemoglobina ou na contagem de leuccitos. Pacientes grvidas
devem fazer o tratamento com cloroquina e aguardar para aps o parto o
tratamento de cura radical. O regime primaquina + clindamicina indicado
para tratamento alternativo de pneumocistose nos casos de pneumocistose
grave, quando a resposta ao sulfametoxazol/trimetoprima inadequada ou
quando contraindicado ou no tolerado. A hemlise pode aparecer de 2 a
3 dias aps a administrao de primaquina e continuar de 5 a 7 dias. O grau
da hemlise depende da dose e de outros fatores que possam aumentar esse
efeito (outros frmacos, doenas no fgado, infeco).
digoxina
Rosa Martins
644
ATENO: digoxina apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por isso necessria uma pesquisa especfica quanto a este aspecto
antes de introduzir ou descontinuar a digoxina ou outro medicamento no
esquema do paciente. Idosos podem apresentar intoxicao digitlica em
funo do decrscimo da funo renal e reduo da massa muscular.
dinitrato de isossorbida
Rosa Martins
dipirona sdica
Aline Lins Camargo
5 8 kg
50 mg intramuscular apenas
9-15 kg
100 mg
16-23 kg
150 mg
646
Peso
24-30 kg
200 mg
31-45 kg
250 mg
46-53 kg
400 mg
Pode ser repetida em 6 a 8 horas se necessrio
Adultos
Dor de leve a moderada e febre
Dose de 0,5 a 1 g, por via subcutnea, intramuscular, ou intravenosa, a cada
6 a 8 horas, at o mximo de 3 a 4 g/dia.
Nota: administrao intravenosa deve ser muito lenta para evitar reaes
hipotensivas; a velocidade de infuso no deve exceder a 500 mg de dipirona
sdica/minuto.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 58
Meia-vida de eliminao: 2 a 5 horas.
Metabolismo: intestinal e heptico.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 3, 4, 58-60
Hipotenso, vasculite.
Exantema, urticria, necrlise epidrmica txica, sndrome de Lyell e sndrome de Stevens-Johnson.
Diaforese.
Porfiria intermitente aguda.
Nuseas, vmitos, irritao gstrica, xerostomia, hepatite.
Agranulocitose, anemia hemoltica, anemia aplsica, trombocitopenia, leucopenia.
Anafilaxia, broncoespasmo, alveolite, pneumonite.
Sonolncia, cansao, cefaleia.
Insuficincia renal aguda, nefrite intersticial aguda.
Interaes de medicamentos 3
Cetorolaco: pode resultar em aumento dos efeitos adversos gastrintestinais
(lcera pptica, sangramento e perfurao gastrintestinal). Uso concomitante contraindicado.
Ciclosporina: aumento do risco de toxicidade da ciclosporina (nefrotoxicidade, colestase, parestesias). Monitorar concentraes de ciclosporina e
ajustar sua dose, quando necessrio. Tambm monitorar pacientes quanto
funo renal e tambm para sinais e sintomas de toxicidade por ciclosporina.
Clopidogrel e heparinas de baixo peso molecular: pode haver aumento do
risco de sangramento. Devem ser coadministrados com cautela. Pacientes
devem ser monitorados cuidadosamente para sinais e sintomas de hemorragia.
Inibidores da recaptao de serotonina: pode haver aumento do risco de
sangramento. Devem ser coadministrados com cautela. Pacientes devem ser
monitorados cuidadosamente para sinais e sintomas de hemorragia.
Diurticos poupadores de potssio (amilorida, espironolactona): reduo do
efeito diurtico, hiperpotassemia e possvel nefrotoxicidade. Quando usados
concomitantemente, monitorar presso arterial, mudanas de peso, volume
de urina, nveis de potssio e creatinina.
Diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida) e de ala (furosemida): pode haver
reduo do efeito diurtico e anti-hipertensivo. Monitorar presso arterial
e peso, tambm observar pacientes quanto a sinais de insuficincia renal.
Ltio: aumento do risco de toxicidade do ltio, cuja concentrao deve ser
monitorada. Pode ser necessrio reduzir a dose de ltio.
647
Metotrexato: aumento do risco de toxicidade do metotrexato (leucopenia, trombocitopenia, anemia, ulceraes em mucosa, nefrotoxicidade).
Monitorar pacientes cuidadosamente para sinais de toxicidade, especialmente mielossupresso e toxicidade gastrintestinal.
Sulfonilureias (clorpropamida, glibenclamida, tolbutamida): aumento do
risco de hipoglicemia. Pacientes devem ser monitorados para hipoglicemia.
Quando a nti-inflamatrios so introduzidos na terapia, pode ser necessria
reduo da dose da sulfonilureia.
Tacrolimo: pode resultar em insuficincia renal aguda. Uso concomitante
deve ser evitado, especialmente em pacientes com insuficincia renal. Se
usado concomitantemente, monitorar creatinina e volume de urina.
Orientaes aos pacientes 3, 58
Alertar sobre a necessidade de informar imediatamente ao mdico a presena dos seguintes sintomas: leses inflamatrias nas mucosas como orofarngea, anorretal ou genital febre, sangramentos.
Aspectos farmacuticos 58
Soluo injetvel deve ser armazenada em sua embalagem original e protegida da luz.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Pode ser diluda em soluo de glicose a 5%, soluo de cloreto de sdio a
0,9% ou soluo de Ringer + lactato.
As solues diludas de dipirona sdica devem ser administradas imediatamente, visto que sua estabilidade limitada.
Devido possibilidade de incompatibilidade, soluo de dipirona sdica no
deve ser administrada com outros medicamentos injetveis.
A dipirona sdica deve ser utilizada imediatamente aps abertura da ampola.
Qualquer soluo remanescente aps o uso deve ser descartada.
dipropionato de beclometasona
Paulo Srgio Dourado Arrais
648
650
Indicao 1, 8-56
Contracepo, preferentemente em mulheres multparas e com parceiro
constante; mas pode ser eventual alternativa em nulparas.
Contraindicaes 2
Anemia grave.
Infeco sexualmente transmissvel recente, caso no tenha sido completamente investigada e tratada.
Sangramento uterino de causa desconhecida.
Cavidade uterina pequena e m-formao uterina congnita.
Cervicite aguda.
Neoplasias malignas de colo ou corpo uterino.
Doena trofoblstica ativa.
Doena inflamatria plvica e tuberculose plvica.
Imunossupresso.
Alergia a cobre, doena de Wilson e diatermia.
Coagulopatias.
At quatro semanas aps parto.
Infeco puerperal.
Ps-aborto sptico.
Precaues 1, 2, 8
Usar com cuidado nos casos de:
nulparas (maior risco de expulso do DIU e de desenvolvimento de inflamao plvica).
histria de hipermenorreia, endometriose, dismenorreia grave, diabetes, epilepsia, problemas de fertilidade, cncer de ovrio, doena valvar
cardaca e endocardite bacteriana (profilaxia antimicrobiana deve ser feita
no momento da insero).
uso de terapia anticoagulante.
infeco ginecolgica, especialmente por clamdia e gonorreia, e de gravidez (verificar antes da insero do DIU; caso ocorra gravidez durante
o uso do DIU o mesmo deve ser removido nos primeiros 3 meses e a
possibilidade de gravidez ectpica deve ser considerada).
desenvolvimento de doena inflamatria plvica com o uso do DIU (risco
de infertilidade).
lactao (ver Apndice B).
Aps remoo, geralmente rpido o retorno fertilidade.
Deve ser feito exame ginecolgico entre seis e oito semanas aps a insero
e depois anualmente.
O DIU no deve ser removido no meio do ciclo a no ser que outro mtodo
contraceptivo tenha sido usado nos ltimos 7 dias.
Esquemas de administrao
A insero de DIU deve ser realizada apenas por mdicos ou enfermeiros
devidamente capacitados, e antecedida de anamnese, exame fsico, assepsia
e histerometria.
O momento ideal de introduo logo depois da menstruao, preferentemente at o quinto dia do ciclo, pois o canal cervical mais dilatado torna a
insero mais fcil e menos dolorosa, alm de evitar a possibilidade de insero em mulher grvida. No entanto, o DIU pode ser inserido a qualquer
momento, desde que se assegure a ausncia de gravidez.
No ps-parto, recomendvel a insero a partir de seis semanas. O
DIU pode tambm ser inserido logo aps curetagem por abortamento
no-infectado.
A reinsero pode ser realizada no mesmo ato da extrao de um DIU vencido.
651
653
Diarreia (40%), nuseas (40%), estomatites (41 a 51%), vmitos (22%), colite.
Anemia (90%), leucopenia (95%), neutropenia (98%), neutropenia febril
(12%), trombocitopenia (8%).
Astenia (61 a 66%), neuropatia (parestesia, dor e disestesia).
Febre de origem desconhecida (31 a 35%).
Sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica; anafilaxia (raro).
Hepatotoxicidade.
Doenas infecciosas.
Arritmias (7%), hipotenso (2%), insuficincia cardaca congestiva (1%).
Amenorreia (61,7%).
Observao: Em parte, os efeitos adversos ao docetaxel ocorrem quando so
administradas doses de 100 mg/m a cada 3 semanas.
Interaes de medicamentos 3
Cetoconazol, ciclosporina, eritromicina, itraconazol, ritonavir, troleandomicina: aumento do risco de toxicidade (anemia, leucopenia, trombocitopenia,
febre, diarreia). Monitorar o paciente cuidadosamente para a toxicidade do
docetaxel.
Cisplatina: pode resultar no aumento do risco de neuropatias. Monitorar o
paciente para neuropatias perifricas.
Dalfopristina e quinupristina: pode resultar no aumento do risco de toxicidade pelo docetaxel (anemia, neutropenia e neuropatias). Se o uso concomitante for necessrio, ajustar a dose ou suspender temporariamente o docetaxel.
Doxorrubicina: pode resultar em ictercia colestsica e colite pseudomembranosa. Usar a associao com extrema cautela.
Talidomida: pode resultar no aumento do risco de tromboembolia venosa.
Monitorar o paciente para sinais de tromboembolia venosa.
Vacinas com vrus vivos, inclusive vacina oral de rotavrus humano (VORH):
o uso concomitante pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina com vrus vivos. Pacientes recebendo citostticos no devem receber
esse tipo de vacina. A vacinao permitida aps decorridos trs meses da
descontinuao da quimioterapia.
Orientaes aos pacientes 2, 3, 9
Antes de iniciar o tratamento importante identificar: histria prvia de hipersensibilidade ao docetaxel e produtos contendo polissorbato 80, gravidez
e lactao, doenas hpticas, problemas auditivos, problemas pulmonares,
infeces.
Utilizar mtodos contraceptivos efetivos enquanto usar tioguanina. Em casos da ocorrncia de gravidez, informar o mdico.
Evite vacinas ao menos que aprovadas pelo mdico.
Evite o uso de bebidas alcolicas. Pacientes com histria de alcoolismo tm
maior predisposio para danos neuromusculares pelo docetaxel.
Fale com o mdico se ocorrer sangramento incomum.
Cuidado ao escovar os dentes, passar fio dental ou palito de dentes.
No toque os olhos ou o interior do nariz ao menos que esteja com as mos
limpas.
Cuidado para no se cortar com barbeador ou cortador de unhas.
Evite esportes de contato ou outras situaes as quais pode ocorrer sangramento ou leso.
Evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido vacinas
com vacina de poliovrus oral.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar os frascos de docetaxel a temperaturas de 2 a 25 C, proteger da
luz. O congelamento no afeta o produto.
655
656
Contraindicaes 1-4
Insuficincia heptica grave (ver Apndice C).
Hipersensilidade ao frmaco.
Uso concomitante com ergotamina e anlogos (ex.: di-hidroergotamina),
bepridil, midazolam, pimozida, triazolam ou erva-de-so-joo (Hypericum
perforatum).
Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A).
Porfiria aguda.
Precaues 1-4.
Usar com cuidado nos casos de:
hepatite B ou C crnicas.
insuficincia heptica (ver Apndice C).
insuficincia renal grave (evitar o uso ou ter muito cuidado durante o
tratamento).
idosos e pacientes com doenas psiquitricas (aumento do risco de desenvolvimento de depresso, psicose, ideias suicidas e convulses).
Exantema (suspender o tratamento em casos graves ou acompanhados de
vesculas, descamao, envolvimento das mucosas ou febre.)
Monitorar enzimas hepticas, lipidemia e glicemia.
Esquemas de administrao 1, 2, 4, 57, 61
Crianas acima de 3 anos
10 a 14 kg dose 270 mg/dia, por via oral.
15 a 19 kg dose 300 mg/dia, por via oral.
20 a 24 kg dose 360 mg/dia, por via oral.
25 a 32,4 kg dose 450 mg/dia, por via oral.
32,5 a 40 kg dose 510 mg/dia, por via oral.
Adultos e crianas acima de 40 kg
Dose de 600 a 720 mg/dia, por via oral.
Nota: efavirenz administrado em associao com outros a ntirretrovirais;
administrar preferentemente noite, durante as primeiras 2 a 4 semanas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 3, 4
A biodisponibilidade da soluo oral do efavirenz menor do que na forma
de cpsulas e comprimidos.
Absoro aumentada aps a ingesto de refeio com alto teor de gordura.
Pico de concentrao plasmtica: 3 a 5 horas. A estabilidade da concentrao
plasmtica alcanada em 6 ou 7 dias aps mltiplas doses.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (14% a 34%) e fecal (16% a 61%).
Efeitos adversos 1-4
Exantema (5 a 46%), incluindo a sndrome de Stevens-Johnson e eritema
multiforme, prurido (at 9%), fotossensibilidade.
Ansiedade, depresso (at 5%), tontura (2 a 16%), fadiga, amnsia, distrbios
do sono, cefaleia (2 a 11%), agitao, euforia, dificuldade de concentrao,
psicose, mania, tendncia suicida (0,7%), alucinao, ataxia, convulses, viso embaada (3 a 5%).
Anormalidades metablicas, tais como hipertrigliceridemia (6 a 11%), hipercolesterolemia, resistncia insulina, hiperglicemia, hiperlactatemia e
lipodistrofia.
Dor abdominal, diarreia (3 a 39%), nusea (2 a 10%), vmitos, pancreatite,
hepatite, insuficincia heptica, aumento das enzimas hepticas (especialmente em pacientes portadores de hepatite B e C): ALT (2 a 8%), AST (5 a
8%), Gama-GT (2 a 8%).
Ginecomastia.
Sndrome de reconstituio imune.
657
Interaes de medicamentos 1- 4
Derivados da ergotamina (ex.: di-hidroergotamina): aumento do risco de
toxicidade. O uso concomitante contraindicado.
Alimentos: efavirenz pode ter sua concentrao plasmtica aumentada, aumentando a frequncia de efeitos adversos. Administrar efavirenz com o
estmago vazio.
Bepridil: pode aumentar o risco de arritmias cardacas. O uso concomitante
contraindicado.
Carbamazepina: diminuio das concentraes plasmticas do efavirenz e/
ou da carbamazepina. Considerar o uso de um anticonvulsivante alternativo,
uma vez que no esto disponveis recomendaes de ajuste de dose.
Claritromicina: reduo da concentrao plasmtica da claritromicina e aumento do risco de exantema. Recomenda-se o uso de antibitico macroldeo
alternativo, como a azitromicina.
Contraceptivos orais: a eficcia de contraceptivos orais contendo estrgenos
pode ser reduzida.
Darunavir: pode resultar na diminuio da concentrao plasmtica do darunavir e no aumento da concentrao do efavirenz.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): o uso concomitante pode resultar em concentraes diminudas de efavirenz, com risco aumentado de resistncia viral e falha do tratamento.O uso concomitante contraindicado.
Fosamprenavir: diminuio da concentrao plasmtica do metablito ativo.
O uso concomitante de efavirenz com fosamprenavir/ritonavir pode ser considerado apenas se a dose de ritonavir aumentada.
Itraconazol: pode ocorrer significativa reduo da concentrao plasmtica
do itraconazol e de seu metablito ativo. Um antifngico alternativo deve ser
considerado, uma vez que no esto disponveis recomendaes de ajuste de
dose para o itraconazol.
Metadona: potencial aumento de sintomas de abstinncia aos opioides (insnia, dor, nusea, sudorese, ansiedade). Pode ser necessrio aumentar dose de
metadona para aliviar os sintomas.
Midazolam: pode aumentar o risco toxicidade deste frmaco. O uso concomitante com efavirenz contraindicado.
Pimozida: pode aumentar o risco de arritmias cardacas. O uso concomitante
contraindicado.
Rifabutina: pode haver diminuio da concentrao plasmtica da rifabutina. O uso concomitante pode ser considerado apenas se a dose diria da
rifabutina aumentada em 50%.
Rifampicina: reduz a concentrao plasmtica do efavirenz. Em caso da associao com rifampicina aumentar a dose do efavirenz para 800 mg/dia em
pacientes com peso superior a 60 kg.
Ritonavir: a coadministrao pode resultar no aumento da concentrao
plasmtica do efavirenz e ritonavir, aumentando seus efeitos adversos e as
alteraes laboratoriais. recomendado monitorar as enzimas hepticas.
Saquinavir: pode ocorrrer diminuio das concentraes plasmticas do saquinavir e efavirenz. Saquinavir no deve ser utilizado como nico inibidor
da protease em associao com efavirenz.
Suco de pomelo ou toranja (grapefruit): o metabolismo do efavirenz pode ser
inibido, aumentando sua concentrao plasmtica.
Voriconazol: diminuio significativa na concentrao plasmtica do voriconazol e aumento da concentrao do efavirenz. Para o uso concomitante
deve-se aumentar a dose do voriconazol para 400 mg, a cada 12 horas, e
diminuir a dose de efavirenz para 300 mg a cada 24 horas.
658
660
kg pela mesma via, 1 vez por semana nos dias 21, 14 e 7 que antecedem a
cirurgia com uma quarta dose no dia da cirurgia. Todos os pacientes devem
receber suplementao de ferro, devendo ser considerada profilaxia para
trombose profunda.
Nota: Se no for obtido o nvel desejado de hemoglobina em 12 semanas,
no aumentar doses de eritropoietina, mas manter a menor dose possvel
para evitar transfuso e avaliar paciente para outras causas de anemia. A
maioria pode necessitar suplementao de ferro para aumentar ou manter a
saturao de transferrina. Administrar a primeira dose de eritropoietina sob
superviso mdica pelo risco de reaes anafilactoides.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Baixa absoro da via subcutnea. Recomenda-se reduzir a dose de manuteno semanal de 52 para 23% quando esta via for utilizada.
Tempo para alcanar a mxima concentrao plasmtica por via subcutnea:
em pacientes urmicos 12 a 28 h.
Eliminao extracorprea: aps doses de 120 UI/kg em bolo intravenoso a
pacientes ambulatoriais em dilise peritoneal, foram recuperados 1,7 a 3% no
fluido de dilise aps 24 h.
Efeitos Adversos 2, 3
Aumento na presso arterial dose-dependente ou agravamento de hipertenso (1%-10%)
Crises hipertensivas com sintomas semelhantes encefalopatia e convulses
tnico-clnicas generalizadas.
Cefaleia, diaforese (at 40%), exantema
Aumento dose-dependente na contagem de plaquetas (mas trombocitose
rara), regredindo durante o tratamento, eventos tromboemblicos, trombose
em condutos (shunts), especialmente se houver tendncia a hipotenso ou
complicaes em shunts arteriovenosos.
Infeces no trato urinrio (3-12%)
Interaes de medicamentos 3
Inibidores da enzima conversora de angiotensina: uso concomitante pode
reduzir a resposta eritropoietina.
Ferro ou carnitina: evidncia de melhoria na resposta eritropoietina, com
reduo da dose necessria para produzir eritropoiese.
Orientao ao paciente 3
No usar o produto caso visualize particulas no frasco.
Orientar para fazer a mudana de rea a cada aplicao.
Caso esquea uma dose contatar o mdico ou farmacutico.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar de 2 a 8 C. aceitvel a permanncia a temperatura ambiente
(at 25 C) por um perodo no maior que 3 dias. No congelar.
espiramicina
Precaues 4, 5, 8
Usar com cuidado nos casos de:
histrico de hipersensibilidade a outros macroldeos.
insuficincia heptica, inclusive obstruo biliar (ver Apndice C).
insuficincia renal.
problemas gastrintestinais e doenas cardiovasculares.
lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 3
Tratamento de toxoplasmose ativa na gravidez
Dose de 1 g, por via oral, a cada 8 horas, durante toda a gravidez.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Biodisponibilidade oral: 36%
Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas.
Excreo renal e biliar.
Meia-vida de eliminao: 4 a 8 horas.
Efeitos adversos 3, 4
Incidncia menor de 10%: diarreia, nusea, vmito, anorexia, disfagia, dor
abdominal, colite espstica e dor epigstrica.
Incidncia de 1%: exantema (urticariforme, prurtico, maculopapular).
Prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma, parada cardaca
(raro).
Vasculite (raro).
Leucopenia; trombocitopenia (raro).
Hepatite colesttica (raro).
Interaes de medicamentos 3
Bepridil, cisaprida, di-hidroergotamina, ergonovina, ergotamina e outros
derivados da ergotamina, levometadol, mesoridazina, metilergonovina, metisergida, pimozida, terfenadina, tioridazina, ziprasidona: aumentam o risco
de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, etc.). O uso concomitante com espiramicina contraindicado.
Carbidopa e levodopa: uso concomitante pode levar a perda dos efeitos antiparkinsonianos.
Derivados da ergotamina: pode haver aumento do risco de ergotismo. O uso
concomitante contraindicado.
Fentanila: pode ter seus efeitos depressores aumentados ou prolongados pela
espiramicina. Ajuste de dose da fentanila pode ser necessrio.
Fluconazol e eritromicina: aumento do risco de cardiotoxicidade. Deve-se
ter cautela em caso de utilizao concomitante com espiramicina. Monitorar
o intervalo QT.
Outros frmacos que podem aumentar o intervalo QT (acecainida, ajmalina,
amiodarona, amissulprida, amitriptilina, amoxapina, aprindina, trixido de
arsnio, astemizol, azimilida, bretlio, cloroquina, claritromicina, desipramina, dibenzepina, disopiramida, dofetilida, dolasetrona, doxepina, droperidol,
enflurano, flecainida, fluoxetina, foscarnete, gemifloxacino, halofantrina, haloperidol, halotano, hidrato de cloral, hidroquinidina, ibutilida, imipramina,
isoflurano, isradipino, lidoflazina, lorcainida, mefloquina, nortriptilina, octreotida, pentamidina, pirmenol, probucol, procainamida, proclorperazina,
propafenona, quetiapina, quinidina, risperidona, sematilida, sertindol, sotalol, sulfametoxazol, sultoprida, tedisamila, telitromicina, trifluoperazina, trimetoprima, trimipramina, vasopressina, zolmitriptana, zotepina): aumento
do risco de cardiotoxicidade. A utilizao concomitante com espiramicina
no recomendada.
664
Orientaes s pacientes 4, 8
Orientar para ingerir com estmago vazio, isto , 2 horas antes ou 3 horas
aps as refeies.
Aspectos farmacuticos 8
Armazenar temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. Manter ao abrigo do ar.
ATENO: o tratamento na grvida deve ser iniciado imediatamente aps
diagnstico de infeco por Toxoplasma gondii. Este medicamento apresenta
um nmero elevado de interaes de medicamentos, devendo ser realizada
pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar
este ou outros frmacos no esquema teraputico do paciente, especialmente
em se tratando de frmacos que prolongam o intervalo QT.
espironolactona
Rosa Martins
665
Adultos
Edema em insuficincia cardaca congestiva grave (classes III e IV)
Dose inicial 100 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas, em associao com
IECA e outros diurticos.
Dose de manutenso 25 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas.
Edema em cirrose heptica e sndrome nefrtica
Dose inicial 100 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas.
Dose de manutenso 25 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas.
Edema e ascite (originados por condies em que h hiperaldosteronismo secundrio)
Dose inicial: 100 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas.
Dose de manuteno: 25 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas.
Dose mxima: 400 mg/dia (edema resistente).
Diagnstico de hiperaldosteronismo primrio
400 mg/dia, por via oral, por 4 dias (teste de curto prazo).
Tratamento de hiperaldosteronismo primrio
100 a 400 mg/dia, por via oral, como preparao para cirurgia; para pacientes
considerados no aptos para a cirurgia, empregar o frmaco como terapia de
manuteno, com o uso da menor dose possvel.
Efeito corretivo de hipopotassemia
25 a 100 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas.
Idosos
Todas as indicaes
25 mg/dia, por via oral, em dose nica ou fracionada (aps caf da manh e
ao almoo); aumenta-se a dose a cada 5 dias, se necessrio.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade oral do medicamento.
Biodisponibilidade oral 73%
Incio da resposta: 2 a 4 horas.
Pico de concentrao: 1 a 3 horas.
Durao da ao: 16 a 24 horas (aps nica dose).
Metabolismo heptico, formao do metablito ativo: canrenona.
Excreo: renal (47 a 57%) e fecal (35 a 41%).
Meia-vida: 1,4 horas (espironolactona) e 23 horas (metablito ativo).
Efeitos adversos 1-4
Hiperpotassemia, hiponatremia.
Ginecomastia em homens (13%), impotncia, irregularidades menstruais
(70%).
Cefaleia, confuso mental, letargia, sonolncia.
Diarreia, nusea, vmitos, dor estomacal, hemorragia gstrica (5,6%).
Exantema.
Hepatotoxicidade.
Osteomalcia.
Agranulocitose.
Interaes de medicamentos 3, 4
cido acetilsaliclico e anti-inflamatrios n o-esteroides podem reduzir o
efeito da espironolactona. Monitorar paciente quanto reduo do efeito do
diurtico.
Alcauz: risco de hipopotassemia e/ou reduo da efetividade do diurtico.
Evitar o uso de alcauz durante o tratamento.
666
estearato de eritromicina
667
neonatos com menos de duas semanas de vida (risco de estenose hipertrfica pilrica).
miastenia grave.
Pode levar ao desenvolvimento de superinfeco.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 1, 2
Crianas
Neonatos: 12,5 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas.
1 ms a 2 anos: 125 mg, por via oral, a cada 6 horas; dobrar em infeces
graves.
Entre 2 e 8 anos: 250 mg, por via oral, a cada 6 horas; dobrar em infeces
graves.
Acima de 8 anos: de 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima:
4 g/dia.
Adultos
Dose de 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima: 4 g/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Melhor absorvida com o estmago vazio, pois instvel no suco gstrico.
Pico plasmtico: 1 a 4 horas.
Metabolismo: heptico
Meia-vida plasmtica: 1,5 a 2,5 horas.
Excreo: bile e urina (2% a 5% em forma inalterada).
No removida por hemodilise ou dilise peritoneal.
Efeitos adversos 1, 2, 3, 4
Diarreia, nusea, desconforto abdominal, dor abdominal, vmito.
Reaes de hipersensibilidade: anafilaxia, sndrome de Stevens-Jonhson, necrlise epidrmica txica, urticria, exantema.
Perda auditiva reversiva aps altas doses.
Arritmias.
Pancreatite.
Exacerbao de miastenia grave.
Interaes de medicamentos 3
cido valproico: pode aumentar a toxicidade do cido valproico (depresso
do sistema nervoso central e convulso). Monitorar sinais de toxicidade do
cido valproico e as concentraes sricas durante e aps o uso da eritromicina.
Agentes antiarrtmicos da classe IA: pode aumentar o risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca).
Uso no recomendado.
Alfentanila: a depurao da alfentanila pode ser reduzida. Monitorar pacientes quando ao aumento da sedao e depresso respiratria. Se necessrio,
diminuir dose da alfentanila.
Alprazolam, diazepam: pode aumentar a toxicidade dos benzodiazepnicos
(depresso do SNC, ataxia, letargia). Reduo da dose do benzodiazepnico
(entre 50 e 75%) pode ser necessria aps dois ou quatro dias de uso concomitante.
Diltiazem, dolasetrona, gatifloxacino, gemifloxacino, moxifloxacino e verapamil: pode aumentar o risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Precauo no uso e monitorar
intervalo QT no incio e durante o tratamento. Para o verapamil tambm
monitorar presso arterial e frequncia cardaca.
Atorvastatina, lovastatina, sinvastatina: pode aumentar o risco de miopatia
ou rabdomilise. Suspender a terapia ou monitorar os nveis de creatina cinase e sinais e sintomas de miopatia ou rabdomilise.
668
669
670
Contraindicaes 1-4
Acidente cerebrovascular hemorrgico identificado por tomografia cerebral,
histria de acidente cerebrovascular ou traumatismo craniano nos ltimos
2 meses, neoplasia intracraniana, m-formao arteriovenosa enceflica,
convulses, coma.
Distrbios de coagulao, ditese hemorrgica, uso concomitante de
anticoagulantes orais ou heparina, contagem de plaquetas menor que
300.000/mm3.
Doena pulmonar aguda com cavitao.
Hemorragia recente ou hemorragia interna ativa, cirurgia de grande porte
nos ltimos 14 dias, trauma.
Hipertenso grave (presso arterial acima de 200/120 mmHg), disseco da
aorta, pericardite e endocardite bacteriana.
Histria recente de lcera pptica, varizes esofgicas e colite ulcerativa,
insuficincia heptica grave (ver Apndice C).
Pancreatite aguda.
Hipersensibilidade estreptoquinase.
Sangramento vaginal, gastrintestinal ou urinrio nos ltimos 21 dias.
Uso de estreptoquinase nos ltimos 5 dias a 12 meses.
Precaues 1-3, 9
Usar com cuidado nos casos de:
insuficincia renal grave.
idosos com mais de 75 anos de idade.
retinopatia diabtica ou outra condio oftalmolgica (podem aumentar
risco de hemorragia na retina).
procedimento invasivo, incluindo injees, punes arteriais e venosas
(aumento do risco de sangramentos).
Angioplastia, cirurgia coronariana de reperfuso ou outro procedimento de
revascularizao podem ser necessrios para fornecer proteo duradoura
contra nova ocluso.
H risco de infeco prxima ao local do trombo, cateter intravenoso ou cnula arteriovenosa.
Monitorar concentrao de fibrinognio (mnimo aceitvel de 1 g/L), tempo
parcial de tromboplastina ativada, tempo de protrombina, contagem de plaquetas (TTPa, PDFs, TP e TT), hematcrito e sinais de sangramento.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A)
Esquema de administrao1, 2
Adultos
Enfarte agudo do miocrdio
Dose nica de 1.500.000 UI, por infuso intravenosa, durante 60 minutos.
Iniciar idealmente em 1 hora aps o evento e at no mximo de 12 horas.
Embolia pulmonar
Dose de 250.000 UI, por infuso intravenosa, durante 30 minutos. Depois,
100.000 UI a cada hora por at 12 a 72 horas, com acompanhamento de parmetros de coagulao.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 9
Durao de ao: efeito fibrinoltico acentuado desaparece dentro de algumas horas; efeito anticoagulante: 12 a 24 horas aps descontinuao da administrao.
No absorvida por via oral e retal.
Biotransformao heptica.
Meia-vida: 18-83 minutos; meia-vida rpida (18 minutos) devido ao de
anticorpos e meia-vida lenta (83 minutos) na ausncia de anticorpos
671
Efeitos adversos1-3
Acima de 10%: sangramento usualmente limitado ao local de injeo.
Abaixo de 1%: necrlise tubular aguda, anafilaxia (0,1%), embolia por
colesterol, sndrome de Guillain-Barr, arritmias (particularmente no enfarte do miocrdio), hemorragia interna, incluindo hemorragia intracraniana.
1% a 10%: hipotenso, arritmias, calafrios (1 a 4%), febre (1 a 4%), reaes
alrgicas, nusea, vmito, hemorragia gastrintestinal ou geniturinria, anemia, mialgia, edema periorbital, broncoespasmo, epistaxe, sudorese.
Interaes de medicamentos 3, 4
cido acetilsaliclico, outros trombolticos e anticoagulantes: risco aumentado de complicaes hemorrgicas.
Orientaes aos pacientes 2, 9
Orientar o paciente para a importncia de informar sobre sangramento localizado, presena de hematria, epistaxe, hematomas inexplicveis, sibilos ou
dispneia, erupo cutnea, prurido, edema na face, lngua e lbios.
Alertar para notificar se for necessrio empregar outros medicamentos.
Recomendar repouso estrito no leito e outras medidas para minimizar sangramento.
Aspectos farmacuticos 3, 9
Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C em frasco fechado
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
A reconstituio pode ser feita com 5 mL de gua para injeo, glicose 5% ou
soro fisiolgico 0,9% imediatamente antes de usar.
Se no for empregada imediatamente aps reconstituio, armazenar a soluo de 2 a 8C. Descart-la se no for usada no prazo de 8 h aps reconstituio.
A diluio feita com 150 mL de glicose a 5% aps reconstituio.
estriol
672
estrognios conjugados
Karen Luise Lang
676
etionamida
678
Tontura, sonolncia, cefaleia, neuropatia perifrica (rara) (aumentada na administrao concomitante como etambutol e isoniazida), hipotenso ortosttica, astenia, neuropatia ptica, diplopia (rara) e distrbios visuais.
Hepatotoxicidade (aumentada na administrao concomitante com rifampicina).
Trombocitopenia.
Alopecia, dermatite (incluindo fotodermatite), hipersensibilidade.
Hipoglicemia, hipotireoidismo, pelagra induzida por medicamento
Interaes de medicamentos 3
Isoniazida: pode resultar em neurite perifrica, hepatotoxicidade e encefalopatia. Evitar uso concomitante em pacientes com histria ou predisposio
aa funo heptica normal no incio da terapia conjunta. Monitorar funo
heptica regularmente. Pacientes diabticos em uso concomitante destes frmacos so mais propensos a hepatite e apresentam maior dificuldade para
controlar o diabetes; por isto, necessitam monitoria contnuo.
Pirazinamida e rifampicina: pode resultar em hepatotoxicidade. Se uso concomitante for necessrio, monitorar funo heptica regularmente. Pacientes
diabticos so mais propensos a hepatite e apresentam mais dificuldade
para controlar o diabetes; esses pacientes necessitam monitoria contnuo.
Etionamida deve ser retirada se houver alterao significante dos testes de
funo heptica.
Orientaes aos pacientes3
Orientar para no usar em casos de reaes alrgicas a este frmaco ou nos
casos de doenas hepticas.
Orientar para ingerir com alimentos para minimizar os efeitos adversos gastrintestinais.
Alertar para no ingerir bebida alcolica durante o uso desse medicamento.
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
Aspectos farmacuticos3
Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
etoposdeo
Larissa Niro
Metabolismo : heptico.
Excreo: renal (56%) e fecal (superior a 16%).
Meia-vida de eliminao: 7 horas (faixa de variao de 3 a 12), menor em
crianas (6 a 8 horas).
Efeitos adversos 2, 3, 9, 14
Alopecia reversiva (8 a 66%).
Diarreia (1 a 13%); mucosite, estomatite (1 a 6%), nuseas e vmitos (31 a
43%), anorexia (10 a 13%),
Astenia, tremor.
Febre, mal-estar.
Anemia, leucopenia (60%).
Hipotenso (1 a 20%).
Falncia ovariana (38%).
Falncia cardaca congestiva, enfarte do miocrdio.
Sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidermal txica.
Leucemia aguda (rara), meilossupresso.
Hepatotoxicidade.
Imunolgica: reao imune de hipersensibilidade (0,7-2%).
Interaes de medicamentos 2, 3, 9, 14
Aprepitanto e fosaprepitanto: podem elevar a concentrao plasmtica do
etoposdeo. O uso concomitante com etoposdeo deve ser feito com cautela
(no caso do aprepitanto, recomenda-se eventualmente considerar terapia
alternativa). Em caso de uso concomitante, monitorar o paciente em relao
a efeitos adversos do etoposdeo como: hepatotoxicidade, mielossupresso,
nuseas, vmitos e diarreia.
Ciclosporina: pode aumentar dramaticamente a exposio sistmica ao
etoposdeo e leucopenia. A dose de etoposdeo deve ser reduzida em 50%
quando usado com infuso de altas doses de ciclosporina.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode reduzir a efetividade do
etoposdeo. Evitar o uso concomitante.
Glicosamina: pode reduzir a efetividade do etoposdeo. O uso concomitante
com etoposdeo deve ser evitado.
Suco de pomelo ou toranja (grapefruit): pode reduzir a concentrao
plasmtica do etoposdeo. Evitar o uso concomitante.
Vacinas com vrus vivos: pode aumentar o risco de infeco pelos vrus da
vacina. Aps o final do tratamento quimioterpico, esperar pelo menos 3
meses para realizar a vacinao com vacina de vrus vivos.
Vacina contra o rotavrus: pode aumentar o risco de infeco pelos vrus da
vacina. A vacinao contraindicada para pacientes em quimioterapia.
Valspodar: pode aumentar a toxicidade do etoposdeo. Pode ser necessrio
reduzir a dose de etoposdeo em at 66% durante o uso concomitante com
valspodar.
Varfarina: aumento do efeito anticoagulante e do risco de sangramento.
Monitorar estreitamente o paciente quanto ao tempo de protrombina e sinal
de hemorragias. Pode ser necessrio ajustar a dose de varfarina.
Orientaes aos pacientes 9
Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, e contato com
pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, usar mscara de proteo.
Identificar histria prvia de hipersensibilidade ao etoposdeo, gravidez e
lactao, antes de iniciar o tratamento.
Alertar para a frequncia de nuseas e vmitos, que podem ser reduzidos
com a administrao de antiemticos antes da dose do etoposdeo. Alertar
para no interromper o tratamento.
682
Orientar para evitar contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sanguneas. Notificar imediatamente
se ocorrer febre, tosse ou rouquido, dores lombares, disria.
Cuidado se ocorrer depresso da medula ssea. Pacientes que desenvolveram leucemia devem ser observados cuidadosamente para sinais de infeco.
Orientar para evitar o uso de bebida alcolica e de cido acetilsaliclico, devido a risco aumentado de sangramento gastrintestinal. Nestes casos, transfuso de plaquetas pode ser necessria.
Orientar inspeo regular da pele e superfcie da membrana mucosa para
sinais de sangramento ou contuso.
O risco de reaes alrgicas graves maior em crianas recebendo altas doses
de etoposdeo.
Alertar para precaues especiais nos pacientes ao executar procedimentos
invasivos.
Limitar a frequncia de venopuno e evitar as injees intramusculares; testar sinais de hemorragia na urina, mese e fezes.
A dose deve ser ajustada para suprir as necessidades de cada paciente, baseadas na resposta clnica e aparncia ou gravidade da toxicidade. Alertar para
no dobrar doses e usar a dose exata do medicamento.
Aspectos farmacuticos 3, 4, 9
Armazenar cpsulas sob refrigerao (2 a 8 C) e proteger da umidade. Evitar
congelamento. Deixar chegar temperatura ambiente antes de administrar.
Soluo oral pode ser preparada a partir da soluo injetvel de etoposdeo
(20 mg/mL), diluindo-se o produto com soluo injetvel de cloreto de sdio
0,9% at a concentrao desejada. A soluo oral permanece estvel por at
22 dias quando acondicionada em seringa de plstico (5 mL).
Armazenar a soluo injetvel entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado,
protegido da luz. No congelar ou expor a temperaturas superiores a 40 C.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
A soluo injetvel de etoposdeo, para administrao intravenosa, deve ser
diluda em soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9% at uma concentrao final de etoposdeo entre 0,2 e 0,4 mg/mL. Acima desta concentrao
pode ocorrer precipitao do produto. Aps diluio, as solues de etoposdeo a 0,2 e 0,4 mg/mL permanecem estveis, respectivamente, por 96 e 24
horas, a 25 C em frascos de plstico ou vidro.
Frascos de polmeros ABS (acrilonitrila butadieno estireno) podem
rachar e vazar quando em contato com etoposdeo no diludo.
Etoposdeo compatvel com solues de Ringer + lactato e manitol 10%,
permanecendo estvel por at 8 horas, em frascos ou seringas de vidro, a
25C, em concentraes que no excedam 0,4 mg/mL.
lcool benzlico e polissorbato 80 podem estar presentes nas injees
de etoposdeo; cuidado com a administrao em neonatos e crianas
prematuras.
Recomenda-se que a injeo do etoposdeo seja diluda antes do uso, e que
seja administrada por infuso intravenosa lenta (30 a 60 minutos) para
prevenir a hipotenso. O etoposdeo no deve ser administrado rapidamente
pela via intravenosa.
683
684
Adultos
Profilaxia de hemorragia de pacientes com doena de von Willebrand.
Dose pr-operatria: 60 UI, por via intravenosa, seguidas de 40 a 60 UI, por
via intravenosa, a cada 8 a 12 horas, se necessrio, at cicatrizao completa.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Em dose nica, por via intravenosa, a durao do efeito do fator VIII von
Willebrand de 22 a 26 h.
Efeitos adversos 2, 3
Edema facial, rubor, prurido, exantema, urticria.
Palpitao
Nusea, alteraes no paladar.
Vertigem, cefaleia, parestesia, sonolncia.
Viso embaada.
Anafilaxia: urticria, presso torcica, prurido, edema, hipotenso, choque.
Faringite, embolia pulmonar.
Raros: aumento nos nveis de fibrinognio, anemia hemoltica, eventos
tromboemblicos.
Orientaes ao paciente 3
Alertar sobre a importncia de avisar sobre o surgimento de reaes alrgicas.
Aspectos farmacuticos 3
Estas informaes dependem do produtor e do tipo de fator adquirido.
Manter o p temperatura de 2 a 8 C, no congelar. Ou temperatura
ambiente durante 2 meses.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio,
compatibilidade e estabilidade da soluo.
Dissolver o concentrado liofilizado, agitando suavemente o frasco, sem
sacudi-lo.
Antes da reconstituio, deixar o frasco temperatura ambiente. Administrar
at 3 horas depois da reconstituio.
Presena de plasma humano no medicamento: risco potencial de transmisso de infeces virais, como hepatite B, HIV, entre outras.
Induo de tolerncia imune com risco potencial para sndrome nefrtica.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Esquema de administrao 5, 13
Crianas
Hemorragia na hemofilia B
Via intravenosa. Dose necessria = peso corporal em kg x aumento desejado
do Fator IX (porcentagem do normal) x 1 UI/kg
O quadro abaixo um guia para dosagem em episdios de sangramento e
em cirurgia
Tipo de hemorragia
Atividade requerida
do Fator IX
circulante (%)
Intervalo de
doses (h)
Durao da terapia
Hemorragia
espontnea menor,
profilaxia.
15-25%
Dose de ataque de
20-30 UI/kg uma
vez; repetir em 24 h
se necessrio
Maior (trauma e
cirurgia)
25-50%
Dose de ataque
at 75 UI/kg a cada
18-30 h
At 10 dias
Adultos
Hemorragia na hemofilia B
Via intravenosa. Dose necessria = peso corporal em kg x aumento desejado
do Fator IX (porcentagem do normal) x 1 UI/kg
Usar o quadro abaixo como guia para dosagem em pacientes com eventos
hemorrgicos e cirurgia em pacientes com hemofilia B, por injeo intravenosa lenta ou infuso intravenosa.
Tipo de hemorragia
Atividade requerida
do Fator IX
circulante (%)
Intervalo de
doses (h)
Durao da terapia
Menor (contuso,
cortes e
arranhaduras,
hemorragia no
complicada em
articulaes)
20-30%
12
1-2 dias
Moderada (epistaxe,
sangramento
gengival e oral,
extrao dental,
hematria)
25-50%
12
At trmino do
sangramento e incio
da cicatrizao;
2-7 dias
Maior (hemorragia
nas articulaes e
grandes msculos,
trauma grave,
hematria,
sangramento
intracraneal e
intraperitoneal)
50% e depois
manter em 20%
12
50-100%
12
7-10 dias
Cirurgia
Efeitos adversos
Reaes alrgicas (1,5%), rinite (6,4%), dispneia (3,2%) arrepio e febre
(3,1%).
Nusea (6,2%), reduo no sentido da gustao (ageusia), distrbios gastrintestinais.
2, 3
686
(risco aumentado de eventos adversos arteriais tromboemblicos, incluindo isquemia ou enfarte do miocrdio, isquemia e/ou enfarte cerebral.
portadores de deficincia congnita de fator VIIa previamente tratados
com plasma humano ou fator VII derivado de plasma humano (risco de
desenvolvimento de anticorpos; analisar presena de anticorpos se no
houver melhora clnica ao tratamento com fator VIIa).
lactao (ver Apndice B).
Monitorizar tempo de protrombina (TP) e atividade coagulante de fator VII,
antes e aps a administrao de fator VIIa recombinante. Se a atividade do
fator VIIa no for aumentada adequadamente e o TP no for corrigido, ou
se ocorrer sangramento descontrolado aps a administrao das doses recomendadas, o paciente deve ser avaliado para deteco de desenvolvimento
de anticorpos.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquema de administrao 3
Crianas e adultos
Hemorragia na deficincia adquirida de fator VIII e na profilaxia da hemorragia
ps-cirrgica na deficincia de fator VIII
70 a 90 microgramas/kg em injeo intravenosa direta em 2 a 5 minutos a
cada 2 a 3 horas at obteno da hemostasia.
Hemorragia na deficincia congnita de fator VII
15 a 30 microgramas/kg em injeo intravenosa direta em 2 a 5 minutos,
a cada 4 a 6 horas ate obter hemostasia. doses de 10 microgramas/kg so
efetivas. Ajustar dose e frequncia de administrao resposta individual.
Hemorragia em pacientes com inibidores de fator VIII ou fator IX
90 microgramas/kg em injeo intravenosa direta em 2 a 5 minutos. Repetir
doses em intervalos de 2 horas at hemostasia adequada ou at que o tratamento se mostre inadequado, embora a dose e o intervalo de administrao
possam ser ajustados com base na resposta do paciente e na gravidade do
sangramento. Alcanada a hemostasia, continuar a administrao do fator
VIIa em intervalos de 3 a 6 horas.
Profilaxia da hemorragia ps-cirrgica na deficincia de factor VII
15 a 30 microgramas/kg em injeo intravenosa direta em 2 a 5 minutos,
a cada 4 a 6 horas at obter hemostasia. Doses de 10 microgramas/kg so
efetivas. Ajustar dose e frequncia de administrao resposta individual.
Profilaxia de hemorragia em pacientes com inibidores de fator VIII e fator IX
(hemofilia A ou B)
90 microgramas/kg em injeo intravenosa direta em 2 a 5 minutos, imediatamente antes da interveno. Repetir doses em intervalos de 2 horas enquanto durar a cirurgia. Para dose ps-cirrgica em cirurgias leves continuar
a injeo direta a cada 2 horas pelas primeiras 48 horas e depois a cada 2 a
6 horas at cicatrizao. Aps cirurgia grave, continuar a cada 2 horas por 5
dias, e ento a cada 4 horas at a ocorrncia de cicatrizao.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Incio: 10 a 20 minutos
Tempo para mxima concentrao plasmtica 15 minutos.
Depurao endgena em pacientes com hemofilia o depurao endgena
total do frmaco 30 a 36 mL/kg/h e parece ser independente da dose. Em
pacientes peditricos com hemofilia A ou B, a taxa de depurao endgena
de 67mL/kg/h, valor substancialmente maior que dos pacientes adultos com
hemofilia A ou B, que apresentam taxa mdia de depurao endgena de
32,8 mL/kg/h.
Meia-vida de eliminao: 2,3 horas. Em pacientes peditricos com hemofilia
A ou B a meia-vida de 1,3 h.
688
690
691
Adultos
Hemartrose por hemofilia em pacientes com inibidores de fator VIII
75 mg/kg de peso, por via intravenosa
Hemorragia na hemofilia B (adultos e maiores de 16 anos)
Conforme tipo de hemorragia:
Menor (hemartrose recente, epistaxe leve, sangramento gengival, hematria leve): 25 a 35 UI/kg at atingir aproximadamente 20% de fator IX em
relao ao normal. Durao da teraputica: 1 dia
Moderada (sangramento articular grave, hematoma recente, hemorragia
recente, trauma leve, hemoptise leve, hematmese e melena, hematria
grave): 40 a 55 UI/kg at atingir aproximadamente 40% de fator IX em
relao ao normal. Durao da teraputica: 2 dias ou at cicatrizao adequada
Maior (hematoma, trauma e hemoptise graves, hematmese e melena):
60 a 70 UI/kg at atingir aproximadamente 60% ou mais de fator IX em
relao ao normal. Durao da teraputica: 2 a 3 dias ou at cicatrizao
completa.
Nota: Administrao por via intravenosa, como regra geral: 1 UI de fator IX/
kg aumenta o nvel plasmtico de fator IX em 0,8%. Frmula para clculo da
dose: nmero de fator IX necessrio = peso corpreo x aumento desejado do
fator IX (% do normal) x 1,2
Efeitos Adversos 1, 2
Muito raramente nusea, eventos tromboemblicos (enfarte do miocrdio e
acidente vascular cerebral), distrbios de coagulao, tremores e febre, dor,
reaes alrgicas, inclusive exantema.
Orientaes ao paciente 3
Alertar sobre a importncia de avisar sobre o surgimento de reaes alrgicas.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Armazenar sob temperatura de 2 a 8o C em frasco hermeticamente fechado.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Dissolver o concentrado liofilizado, agitando suavemente o frasco, sem
sacudi-lo.
Antes da reconstituio, deixar o frasco temperatura ambiente. Administrar
at 3 horas depois da reconstituio.
692
fenitona sdica
Larissa Niro
Rogrio Aparecido Minini dos Santos
Na Rename 2010: item 13.1
Apresentao
Comprimidos 100 mg
Soluo injetvel 50 mg/mL
Suspenso oral 20 mg/mL
Indicaes 1-4
Convulses tnico-clnicas generalizadas.
Convulses parciais.
Estado de mal epilptico.
Profilaxia e tratamento de convulses associadas a neurocirurgia ou traumatismo cranioenceflico grave.
Contraindicaes 2, 3
Hipersensibilidade as hidantonas.
Porfiria aguda.
Bradicardia sinusal.
Bloqueio sinoatrial.
Bloqueio AV de graus 2 e 3.
Sndrome de Stokes-Adams (uso parenteral).
Precaues 1-4
Usar com cuidado nos casos de:
diabetes melito (hiperglicemia).
hipotenso.
insuficincia cardaca congestiva.
insuficincia heptica.
histria de doena renal ou heptica (no devem receber o regime de dose
oral de ataque).
se ocorrer exantema ou erupo cutnea (suspender o tratamento).
uso de lcool (uso agudo: eleva os nveis plasmticos de fenitona; uso
prolongado: reduz os nveis).
suspenso do tratamento (pode precipitar estado epilptico; suspenso
deve ser gradual).
HLA-B * 1502-positivos, mais comuns no Sul da sia, incluindo asiticos
ndios (aumento do risco de sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica; evitar utilizar como uma alternativa para carbamazepina
em pacientes com teste positivo para esse alelo).
Monitorar contagem de clulas sanguneas.
Mtodos de reanimao devem estar disponveis.
Evitar extravasamento (solues alcalinas so irritantes para os tecidos).
Categoria de risco na gravidez (ADEC): D (ver apndice A).
Esquema de administrao 1, 3, 4, 9
Crianas
Convulses generalizadas tnico-clnico e convulses parciais complexas
5 mg/kg, por via oral, dividido a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 4
a 8 mg/kg/dia. Dose mxima: 300 mg/dia
Estado de mal epilptico
Dose inicial 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, at 1 a 3 mg/kg/min. Dose de
manuteno: 2,5 a 5 mg/kg a cada 12 horas (neonatos e crianas at 12 anos),
ou 100 mg a cada 6 ou 8 horas (12 a 18 anos).
694
Interaes de medicamentos 3
Beclamida: pode resultar em leucopenia. O perfil hematolgico deve ser monitorado regularmente quando doses maiores de fenitona so dadas concomitantemente a beclamida.
Delavirdina: pode ter a sua concentrao de vale diminuda. O uso concomitante no recomendado devido substancial reduo da concentrao
plasmtica da delavirdina.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode resultar na reduo da efetividade da fenitona, podendo precipitar convulses. Evitar o uso concomitante.
Imatinibe: pode ter suas concentraes plasmticas diminudas. Se a associao se fizer necessria, a dose de imatinibe deve ser aumentada em pelo menos 50% para manter a eficcia. Ainda assim, a resposta clnica ao imatinibe
deve ser sempre monitorada.
Irinotecano: pode resultar na reduo da sua exposio sistmica com consequente diminuio da eficcia. Considerar o uso de um anticonvulsivante
no indutor enzimtico, com incio de pelo menos 2 semanas antes de instituir a administrao do irinotecano.
Lidocana: pode ter suas concentraes plasmticas diminudas e efeito depressivo cardaco aditivo. Esta associao deve ser feita com cautela.
Monitorar funo cardaca do paciente. Se possvel, evitar em pacientes com
doenas cardacas diagnosticadas.
Lopinavir: pode ter suas concentraes plasmticas diminudas. Se a associao se fizer necessria, ajustar a dose do lopinavir para manuteno da
efetividade.
Metotrexato: pode resultar na reduo da efetividade da fenitona e aumento
no risco de toxicidade pelo metotrexato. Se a associao se fizer necessria,
monitorar nveis plasmticos de fenitona e sinais de toxicidade pelo metotrexato.
Posaconazol: pode resultar na reduo das concentraes plasmticas de
posaconazol e aumento da fenitona. sugerido que a associao seja evitada. Monitoramento adequado deve ser realizado se o uso concomitante for
indispensvel.
Ranolazina: pode ter suas concentraes plasmticas reduzidas. O uso concomitante com indutores de isoenzima CYP3A, como a fenitona, contraindicado.
Tacrolimo: pode ter sua efetividade diminuda ou aumentar as concentraes
plasmticas de fenitona. Monitorar as concentraes plasmticas de tacrolimo, sinais de reduo de efetividade e proceder ao ajuste de dose. Monitorar
os pacientes para os efeitos da elevao da exposio fenitona.
Voriconazol: pode resultar no aumento das concentraes plasmticas de
fenitona e reduo de voriconazol. Monitorar frequentemente as concentraes plasmticas e de efeitos adversos fenitona. Se o uso concomitante
for necessrio, aumentar em 25% a dose intravenosa e em 100% a dose oral
de voriconazol.
Orientaes aos pacientes 9
Hipersensibilidade a fenitona e compostos relacionados deve ser investigada
antes de iniciar o tratamento.
A efetividade de contraceptivos hormonais pode ser comprometida. Um mtodo anticoncepcional adicional pode ser necessrio. A ocorrncia de gravidez deve ser notificada imediatamente ao mdico
Higiene dental/bucal adequada e acompanhamento odontolgico so necessrios devido ocorrncia de hiperplasia gengival, em especial s crianas.
Cuidado nas cirurgias dentrias e tratamento odontolgico de emergncia.
696
Pode ocorrer crescimento anormal e excessivo do cabelo, notado principalmente nas meninas.
Potencial reduo do desempenho escolar pode ocorrer com uso prolongado
e em doses altas.
Pacientes idosos so mais susceptveis aos efeitos adversos e toxicidade.
Devido ao potencial de interao da fenitona com outros produtos, nenhum
medicamento ou substncia teraputica deve ser utilizados sem conhecimento do mdico.
As formas orais devem ser administradas preferentemente com alimentos.
Os comprimidos de fenitona no devem ser partidos ou mastigados durante
a administrao.
Para a forma lquida um medidor graduado deve ser utilizado para determinao da dose.
O uso de bebidas alcolicas no recomendado durante o tratamento com
fenitona.
Os pacientes diabticos que utilizam fenitona devem monitorar estreitamente os nveis de glicose no sangue.
Dosagem e posologia devem ser rigorosamente obedecidas. No interromper
o tratamento sem autorizao mdica.
Cuidado ao dirigir, usar mquinas ou exercer atividade as quais requerem
ateno.
Aspectos farmacuticos 3, 9
Formas orais
Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30%, e protegidas a luz. No
expor a extremos de temperatura sob risco de perda de estabilidade e deteriorao.
Os comprimidos de fenitona no devem ser amassados, partidos ou triturados.
No est garantida a mesma bioequivalncia e biodisponibilidade das especialidades farmacuticas do comprimido de fenitona. Isto est relacionado
quantidade de sulfato de clcio utilizado como adjuvante nas preparaes.
A forma cida da fenitona possui 8% a mais de fenitona base do que a forma
sdica.
A forma sdica de fenitona contm 0,35 mEq (8 mg) de sdio por 100 mg.
A suspenso oral de fenitona possui liberao imediata, portanto no deve
ser administrada uma nica vez ao dia, mas sim dividida em 2 a 3 doses
dirias.
A suspenso oral deve ser agitada bem antes da medio da dose.
Formas parenterais
Armazenar entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, protegido da luz.
No congelar ou expor a temperaturas superiores a 40 C.
Sob baixas temperaturas, a soluo de fenitona pode formar um precipitado
que usualmente se dissolve aps ser aquecido a temperatura ambiente, entretanto, no utilizar se a soluo no estiver lmpida.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
O preparo da soluo para infuso deve ser feito, imediatamente antes da
administrao, pela adio da fenitona em at 50 mL de cloreto de sdio
0,9% injetvel e concentrao final entre 1 a 10 mg/mL de fenitona base. O
tempo de infuso deve ser no mximo 1 hora. O equipo deve ser enxaguado
com cloreto de sdio 0,9% injetvel antes e aps a administrao da soluo
de fenitona para minimizar a irritao venosa local. Usar filtro de 0,22 a 0,45
micrmetros no equipo.
697
A injeo intravenosa deve ser feita diretamente numa veia larga, com uma
agulha de calibre grande ou cateter. A infuso intermitente preferida contnua. Evitar esta ltima.
A velocidade de infuso mxima para adultos de 50 mg/min e 1 a 3 mg/
kg/min em neonatos.
A mistura da fenitona sdica com outros frmacos para injeo contraindicada. Mesmo quando adicionada a cloreto de sdio 0,9% injetvel, a soluo deve ser administrada em no mximo 2 horas aps o preparo. Uma
colorao levemente amarelada pode surgir, sem, no entanto, alterar a potncia da fenitona.
Monitorar funo cardaca e os valores de PA durante a administrao intravenosa.
A injeo intramuscular no recomendada para remisso do estado epilptico devido absoro retardada.
O extravasamento deve ser evitado, pois a injeo de fenitona custica aos
tecidos.
Transaminases hepticas, fosfatase alcalina, glicemia e testes da funo tireoideana podem ser alterados durante o uso da fenitona.
Fenitona sdica no deve ser adicionada em perfuso intravenosa, devido
falta de solubilidade e precipitao resultante.
ATENO: este medicamento apresenta um nmero elevado de interaes,
sobretudo por induo do metabolismo de outros frmacos. Deve ser realizada uma pesquisa especfica sobre este aspecto quando se considerar
a terapia com fenitona, bem como ao introduzir ou descontinuar outros
medicamentos no esquema teraputico do paciente.
Efeitos adversos1-4
Hipotenso, choque.
Depresso respiratria.
Obstipao, nusea, vmito.
Vertigem, sonolncia, alucinaes, ansiedade, nervosismo, irritabilidade,
prejuzo de desempenho cognitivo, dores de cabea, disartria.
Eczema esfoliativo (raro), sndrome de Stevens-Johnson (raro), necrlise
epidrmica txica, urticria, angioedema.
Agranulocitose (raro), anemia megaloblstica (raro), trombocitopenia
(raro), leucopenia.
Tromboflebite (raro).
Dano heptico,
Nefrotoxicidade.
Osteopenia (raro), raquitismo (raro), hipocalcemia.
Interaes de medicamentos 3
cido valproico, cloranfenicol: pode haver inibio do metabolismo de fenobarbital. Considerar reduo de doses do fenobarbital.
lcool, analgsicos opioides, antidepressivos, benzodiazepnicos: pode haver
efeito aditivo de depresso respiratria. Monitorar estreitamente a funo
respiratria. Considerar reduo de doses.
Contraceptivos orais: reduo da concentrao de estrgenos com perda da
eficcia contraceptiva. Considerar o uso de uma formulao contendo dose
maior de estrgenos ou mtodo contraceptivo alternativo.
Inibidores da MAO, lopinavir, tacrolimo: pode resultar na reduo das concentraes plasmticas destes frmacos. A efetividade do tratamento deve
ser monitorada, assim como a concentrao plasmtica do imunossupressor.
Inibidores de tirosina cinase: pode resultar na reduo das concentraes
plasmticas dos inibidores; aumentar as doses e monitorar efetividade.
Fenobarbital pode reduzir as concentraes plasmticas e o efeito de: irinotecano, metoxiflurano, voriconazol e delavirdina (uso concomitante contraindicado); quetiapina e teniposdeo (aumentar as doses destes); anticoagulantes cumarnicos (monitorar tempo de protrombina e, se necessrio, ajustar
a dose).
Orientaes ao paciente1, 3
Alertar sobre a importncia de informar sobre alergia a fenobarbital ou outro barbitrico, gravidez, amamentao, bem como a ocorrncia de efeitos
indesejveis.
Alertar para evitar atividades que exijam ateno, como dirigir automveis e
operar mquinas, pelo risco de acidente.
Orientar para utilizar o medicamento preferentemente com o estmago vazio.
Alertar para no interromper o tratamento.
Alertar para no usar bebida alcolica durante o tratamento.
A eficcia dos contraceptivos orais pode ser prejudicada, portanto, outro mtodo anticoncepcional adicional deve ser utilizado.
Aspectos farmacuticos3, 4
Armazenar temperatura ambiente (entre 15 e 30 oC), longe do calor, luz e
umidade.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
A soluo para administrao intravenosa pode ser diluda em igual volume
de soluo injetvel de glicose 5%, Ringer + lactato ou cloreto de sdio 0,9%.
A forma injetvel incompatvel com os seguintes frmacos em misturas
intravenosas: anfotericina B, ampicilina, analgsicos opioides, caspofungina,
700
clorpromazina, cimetidina, ciclosporina, benzodiazepnicos, diltiazem, dobutamina, doxorrubicina, doxiciclina, eritromicina, haloperidol, lansoprazol, lidocana, metildopa, norepinefrina, penicilinas, fentolamina, fenitona,
prometazina, tiamina, vincristina, bloqueadores neuromusculares. Outras
incompatibilidades, consultar literatura especfica.
ATENO: este medicamento apresenta um nmero elevado de interaes.
Considerar a descontinuao de outros medicamentos no esquema teraputico do paciente quando do uso do citrato de fentanila.
fenofibrato
Rosa Martins
701
Idosos
Dislipidemias associadas a diabetes melito tipo 2, como adjuvante ao tratamento
com sinvastatina; Reduo do risco de doena arterial coronariana associada a
diabetes melito tipo 2
Dose inicial: 67 mg, por via oral, a cada 24 horas. Podendo aumentar a dose
para 200 mg, por via oral, a cada 24 horas, se necessrio.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33
Biodisponibilidade: 90%, melhora com alimento.
Incio da ao: 6 a 8 semanas.
Pico de concentrao: 4 a 8 horas.
Metabolismo heptico e renal, via glucoronidao
Metabolito ativo: acido fenofbrico.
Meia-vida de eliminao: 20 a 22 horas.
Excreo: 60 a 93% renal; 5 a 25% nas fezes.
Dialisvel: no.
Efeitos adversos 3, 4, 33
Trombose venosa profunda (1%).
Exantema (6%), alopecia (0,5%), fotossensibilidade.
Colelitase, pancreatite, obstipao (2%), diarreia, dispepsia, flatulncia, nusea (2%), desconforto gstrico, dor abdominal (5%).
Hepatite colesttica, hepatite, hepatotoxicidade (3 a 13%).
Leucopenia, eosinofilia, hiper-homocisteinemia.
Reao de hipersensibilidade.
Artralgia, miopatia induzida por medicamento, rabdomilise, aumento da
creatinina fosfatoquinase CPK (3%).
Cefaleia (3%), fadiga, insnia, tontura.
Alteraes do humor, cognitivas, do sono, da percepo; astenia, letargia,
sonolncia.
Nefrotoxicidade,
Impotncia, diminuio da libido.
Broncoespasmo, embolismo pulmonar.
Morte por doena cardaca coronria e total.
Interaes de medicamentos 3, 33
Anticoagulantes orais (acenocumarol, anisindiona, dicumarol, fenindiona,
femprocumona e varfarina): podem ter a efetividade/toxicidade aumentada
pelo fenofibrato. Monitorar sinais e sintomas especficos de coagulao.
Colchicina, estatinas (inibidores da HMGCoA redutase): podem ter a efetividade/toxicidade aumentada pelo fenofibrato. Monitorar sinais e sintomas
especficos de miosite, miopatia, rabdomilise (dor, fraqueza ou rigidez muscular) e concentrao srica de creatina cinase.
Colestipol (sequestradores de cidos biliares): pode diminuir a efetividade
do fenofibrato. Administrar o fenofibrato uma hora antes ou 4 a 6 horas aps
o colestipol e monitorar sinais e sintomas especficos.
Ezetimiba, glimepirida: podem ter a efetividade/toxicidade aumentada pelo
fenofibrato. Monitorar sinais e sintomas especficos de colelitase e hipoglicemia respectivamente.
Orientaes aos pacientes 3, 33
Orientar a ingesto com alimentos.
Referir ao mdico em caso de dor, fraqueza ou rigidez muscular.
Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver
perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e
usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas.
702
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, proteger do calor, umidade e luz direta.
Uma cpsula de 200 mg de fenofibrato micronizado corresponde ao comprimido de 160 mg
703
fitomenadiona
Dose de 1 mg, por via intramuscular, para recm-nascidos a termo, logo aps
o nascimento.
Adultos
Reverso do efeito de anticoagulantes
Inicialmente 2,5 a 10 mg, por via intramuscular ou intravenosa lenta, podendo chegar a 25 mg de acordo com a resposta. A dose inicial pode ser repetida
a cada 6 a 8 horas se a resposta for inadequada. Durante o tratamento o tempo de protrombina do paciente deve ser monitorado.
Hipoprotrombinemia adquirida ou induzida por varfarina.
Sangramento ausente ou de menor importncia : 0,5 mg por injeo intravenosa lenta
Hemorragia moderada: 10 a 20 mg por injeo intramuscular
Hemorragia grave: 5 a 10 mg por injeo intravenosa lenta
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 9
Latncia (via intravenosa): ao detectvel em 1 a 2 horas, hemorragia controlada em 3 a 6 horas e concentraes normais de protrombina atingidas em
12 a 14 horas (tratamento de hemorragia)
Efeitos adversos 1, 3, 4, 9
Reao cutnea por administrao intramuscular
Anafilaxia; reaes de hipersensibilidade incluindo rubor, dispneia, broncoespasmo, vertigem, hipotenso e colapso respiratrio ou circulatrio, os
quais podem ser principalmente devido presena de surfactante de leo
de castor polietoxilado em algumas formulaes injetveis do que devido a
fitomenadiona.
Anemia hemoltica (raro) e trombocitopenia (raro)
Interaes de medicamentos 3, 5
Varfarina: uso concomitante pode causar mudanas ou flutuaes do tempo
de protrombina.
Orientao ao paciente
Orientar o paciente para restringir a ingesto de vegetais verdes folhosos.
Alertar para a possibilidade de surgimento de exantema, transtorno respiratrio, vertigem, palpitao, paladar estranho na boca, dor, edema ou sensibilidade no lugar da injeo.
Aspectos farmacuticos 3
Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC. No congelar. Proteger
da luz.
Cuidado: a frmula do medicamento determina a via de administrao, verificar informao com o produtor.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Pode ser diluda com cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% ou glicose 5% em
cloreto de sdio 0,9% para injeo. Todos os diluentes devem ser livres de
conservantes.
As solues devem ser preparadas imediatamente antes do uso e qualquer
poro no usada deve ser descartada.
Incompatvel com amobarbital sdico, cianocobalamina, cloridrato de dobutamina, fenitona, pentobarbital sdico, secobarbital e secobarbital sdico.
ATENO: fitomenadiona s deve ser administrada por via intramuscular
ou intravenosa quando inevitvel, pois h riscos de reaes adversas graves
incluindo fatalidades.
706
fluconazol
707
Consolidao: 400 mg/dia, por via oral, durante 8 semanas, seguidos de 200
mg/dia indefinidamente ou at contagem de CD4 + se mantiver no mnimo
de 250 clulas/microlitros durante 6 meses sob tratamento a ntirretroviral.
Preveno de infeces fngicas em pacientes submetidos a transplante de medula
ssea
400 mg/dia, por via oral ou intravenosa; pacientes sujeitos a granulocitopenia (menos de 500 neutrfilos/mm3) devem iniciar a preveno durante
vrios dias previamente ao incio da neutropenia, e continuar por 1 semana
aps a contagem de neutrfilos alcanar 1000/mm3.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8
Absoro: rpida, quase completa e independe da presena de cidos ou alimentos.
A terapia intravenosa geralmente reservada para pacientes que no toleram
ou so incapazes de tomar o frmaco pela via oral.
Biodisponibilidade: acima de 90% (comprimidos e injeo intravenosa)
Distribui-se por todos os tecidos e fluidos.
Metabolismo : heptico
Tempo para o pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas. (comprimido,
injeo intravenosa). Idosos: 1,3 horas(comprimido, injeo intravenosa).
Excreo: renal (predominante em forma ativa; 11% como metablitos).
Taxa de depurao endgena 0,27 to 0,63 mL/min/kg. Idosos: 0,124 mL/
min/kg (comprimido, injeo intravenosa). Crianas 5 a 15 anos 0,4 to 0,66
mL/min/kg (comprimido, injeo intravenosa). Neonatos, idade gestacional
de 26 a 29 semanas, 0,18 to 0,333 mL/min/kg (comprimido, injeo intravenosa).
Excreo Renal (%) 80% de frmaco inalterado, 11% metablitos (comprimido, injeo intravenosa). Idosos: 22% do frmaco inalterado (comprimido, injeo intravenosa).
Meia-vida: 30 horas (triplica em pacientes com DCE inferior a 20 mL/minuto e muito prolongada em prematuros). Idosos: 46,2 horas (comprimido,
injeo intravenosa). Crianas: 15,2 to 25 horas (comprimido, injeo intravenosa). Hemodilise: 8,7 horas.
removido por dilise.
Efeitos adversos 1-4, 8, 9
Graves:
Anafilaxia
Sndrome de Stevens-Johnson, agranulocitose, necrlise epidrmica txica.
Comuns:
Hipersensibilidade (febre, calafrios, exantema, prurido)
Nusea, vmitos, dores abdominais, dispepsia, distrbio de paladar, flatulncia, diarreias em aproximadamente 1,5-8,5% dos pacientes.
Elevao transitria das enzimas hepticas (5-11%), necrlise heptica e outros, disfuno heptica.
Hiperlipidemia, hiperglicemia, leucopenia, trombocitopenia, hipopotassemia.
Prurido, exantema, incluindo exantema difuso acompanhado de eosinofilia
(5%), alopecia, erupo maculo-papular, angioedema.
Prolongamento do intervalo QT e torsade de pointes.
Amenorreia.
Hipopotassemia, hipocortisolismo secundrio, efeitos hematolgicos e
trombocitopenia.
Tonturas, convulso, cefaleia (2%), sonolncia, delirium/coma, distrbios
psiquitricos, parestesia de mos e ps.
709
Observao: efeitos adversos do sistema nervoso tm sido relatado em aproximadamente 14-20% das mulheres recebendo dose nica de fluconazol para
tratamento de candidase vulvovaginal.
Interaes de medicamentos 2, 3
Acenocumarol, dicumarol, femprocumona, varfarina: aumento do risco de
sangramento, por decrscimo do metabolismo do anticoagulante. Em pacientes recebendo terapia anticoagulante, o tempo de protrombina ou a razo internacional normalizada (RNI) deveria ser estreitamente monitorada
com a introduo e suspenso do fluconazol, e tambm durante a terapia
simultnea. Ajustes na dose do anticoagulante podem ser necessrios a fim
de manter o nvel desejado de anticoagulao.
Alfentanila e fentanila: efeitos opioides prolongados ou aumentados (depresso do sistema nervoso central e depresso respiratria). Monitorar cuidadosamente pacientes para sinais e sintomas de toxicidade por opioide.
Amitriptilina e nortriptilina: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, e parada cardaca).
Antagonistas de canais de clcio diidropiridnicos (anlodipino, felodipino,
isradipino, nicardipino, nifedipino): decrscimo do metabolismo do antagonista de canal de clcio, resultando em aumento das concentraes sricas
e toxicidade (tontura, hipotenso, rubor, cefaleia, edema perifrico). O uso
concomitante no recomendado (particularmente com isradipino). Se a
combinao de agente diidropiridnico com fluconazol for utilizada, monitorar o paciente para sinais de toxicidade e considerar a reduo de dose do
antagonista de canais de clcio ou a suspenso de um dos frmacos.
Astemizol, bepridil, cisaprida, pimozida, tioridazina, ziprasidona: risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de
pointes).
Carbamazepina: risco aumentado de toxicicidade da carbamazepina (ataxia,
nistagmo, diplopia, cefaleia, vmito, apneia convulses e coma).
Cerivastatina, sinvastatina, rosuvastatina: risco aumentado de miopatia ou
rabdomilise (especialmente com as duas primeiras). Se a administrao
com fluconazol necessria, monitorar o paciente para sinais e sintomas de
miopatia ou rabdomilise. Monitorar concentraes de creatinina cinase e
descontinuar o uso se houver aumento acentuado deste parmetro laboratorial, ou em caso de suspeita ou diagnstico de miopatia ou rabdomilise.
Ciclosporina: risco aumentado de toxicidade da ciclosporina (disfuno renal, colestase, parestesia).
Cimetidina: reduo da absoro gastrintestinal, com decrscimo da efetividade do fluconazol.
Citalopram: risco aumentado de sndrome serotoninrgica. Monitorar sinais
e sintomas da sndrome e outros eventos adversos causados pelo citalopram.
Claritromicina e fluoxetina: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, e parada cardaca).
Colchicina: aumento das concentraes e da toxicidade da colchicina. Se o
uso concomitante for necessrio, reduzir a dose da colchicina.
Derivados da ergotamina: risco aumentado de ergotismo (nusea, vmitos,
isquemia vasoespstica) devido inibio do metabolismo pelo citocromo
P450 3A4. O uso concomitante com fluconazol contraindicado.
Fenitona e fosfofenitona: reduo do seu metabolismo, com risco aumentado de toxicidade (ataxia, hiperreflexia, nistagmo, tremores). Ao introduzir o
fluconazol, monitorar concentraes da fenitona e sintomas de toxicidade.
Gemifloxacino, levofloxacino: risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca) por efeitos
cardacos aditivos. A administrao simultnea de dois frmacos que prolon710
711
flumazenil
712
fluorescena sdica
Eudiana Vale Francelino
fluoreto de sdio
715
Interaes de medicamentos 1, 3, 4, 51
Leite ou produtos lcteos: pode haver retardo na absoro e diminuio do
pico de concentrao do fluoreto.
Sais de clcio, magnsio e alumnio: pode haver reduo na absoro do fluoreto.
Orientaes aos pacientes 2-4, 17
Adotar o perodo da noite, aps escovar os dentes e antes de dormir, para
fazer os bochechos. No deglutir a soluo enxaguatria.
No comer, beber ou escovar os dentes durante 15 a 30 minutos aps a utilizao da soluo.
No utilizar medicamentos contendo sais de clcio ou de alumnio, ou alimentos ricos em clcio (leite, queijo, iogurte) no mnimo 2 horas antes e 2
horas aps a administrao do flor.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar o fluoreto de sdio em recipiente hermtico, sob temperatura
entre 15 e 30 C.
Observar o prazo de validade indicado pelo produtor.
fluoruracila
716
Esquemas de administrao 1
Adultos
Carcinomas de mama, pncreas, estmago, clon, colorretal, cabea e pescoo
500 a 600 mg/m2, por injeo intravenosa em bolo, a cada 3 a 4 semanas; ou,
425 mg/m2, por injeo intravenosa em bolo, em dias 1 a 5, a cada 4 semanas.
Dose mxima: 800 mg/dia, no excedendo 400 mg/dia em pacientes de alto
risco.
2.000 mg/m2/dia, por infuso intravenosa contnua, durante 4 a 5 dias, a cada
3 a 4 semanas; ou, 2.300 a 2.600 mg/m2/dia, por infuso intravenosa contnua, no dia 1 de cada semana; ou, 225 mg/m2/dia, por infuso intravenosa
contnua, durante 5 a 8 semanas, com radioterapia.
Carcinomas de clulas basais superficiais e ceratoses solares
Aplicar fina camada sobre a leso, uma ou duas vezes ao dia, at 4 a 6 semanas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Durao de efeito: 3 semanas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal e pulmonar.
Meia-vida: 6 a 22 minutos.
No uso tpico a absoro mnima.
Efeitos adversos 3, 4
Mielossupresso, anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Hepatite, atrofia do fgado, cirrose, fibrose, necrlise e insuficincia hepticas.
Exantema maculopapular, dermatite, alopecia, descolorao da pele, exantema.
Efeito irritativo local.
Dor abdominal, estomatite, diarreia, anorexia, nuseas, vmitos, esofagite,
lcera.
Toxicidade ocular.
Mais raramente pode ocorrer: irritao ocular, lacrimejamento excessivo acidente vascular cerebral, doena desmielinizante do sistema nervoso central,
encefalopatia, cognio prejudicada, neurotoxicidade, neuropatia perifrica,
palmar-plantar (sndrome p-mo), angina, cardiomiopatia, arteriosclerose
coronria, enfarte do miocrdio, tromboflebite.
Interaes de medicamentos 3, 37
cido folnico, metronidazol: o uso concomitante com fluoruracila pode
levar toxicidade por esta ltima.O uso concomitante de fluoruracila com
metronidazol deve ser evitado, se possvel, mas se o mesmo for necessrio,
deve-se monitorar o paciente para sinais de toxicidade por fluoruracila.
Fenitona: o uso concomitante com fluoruracila pode resultar em toxicidade
aguda por fenitona (ataxia, hiperreflexia, nistagmo, tremores).
Hidroclorotiazida: o uso concomitante pode levar a mioelossupresso.
Levamisol: o uso concomitante pode resultar em hepatotoxicidade.
Tamoxifeno: o uso concomitante pode aumentar o risco de tromboembolismo. Em pacientes utilizando tamoxifeno na quimioterapia de cncer de
mama, o risco da adio de fluoruracila deve ser avaliado em relao aos
potenciais benefcios.
Vacinas com vrus vivos e vacina contra rotavrus : o uso concomitante com
agentes quimioterpicos pode resultar em aumento do risco de infeco pela
vacina. A vacinao contra rotavrus contraindicada em pacientes utilizando quimioterpicos. A vacinao com outras vacinas de vrus vivos pode ser
realizada decorridos no minimo trs meses do fim da quimioterapia.
Varfarina: aumento do efeito anticoagulante de varfarina.
717
718
Contraindicaes1-3
Administrao por injeo intratecal.
Hipersensibilidade ao folinato de clcio.
Anemia perniciosa ou outras anemias megaloblsticas devidas deficincia
de vitamina B12.
Cncer colorretal em pacientes peditricos.
Precaues1-4
Usar com cuidado nos casos de:
anormalidades no sistema nervoso central (em combinao com fluoruracila).
sintomas de toxicidade gastrintestinal de qualquer gravidade (no iniciar
ou continuar o uso de folinato de clcio associado fluoruracila; aguardar
resoluo dos sintomas).
combinao de folinato de clcio com fluoruracila (maior risco de toxicidade gastrintestinal).
idosos e pacientes enfraquecidos (em combinao com fluoruracila).
crianas susceptveis a convulses (o folinato pode aumentar a frequncia
das convulses).
histria de convulses (em combinao com fluoruracila).
insuficincia renal (ver Apndice D)
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao3, 4
Crianas
Resgate em intoxicao causada por antagonistas do cido flico
Metotrexato em altas doses: administrar 10 mg/m2, por via intramuscular ou
intravenosa ou oral, a cada 6 horas, at que as concentraes plasmticas de
metotrexato fiquem abaixo de 0,01 micromolar. Se aps 24 horas os nveis de
creatinina srica encontrarem-se 50% acima do normal e as concentraes
plasmticas de metotrexato mantiverem-se acima de 5 micromolar, ou se ao
final de 48 horas as concentraes plasmticas de metotrexato mantiverem-se acima de 0,9 micromolar, a dose de folinato de clcio deve ser aumentada
para 100 mg/m2 e administrada por via intravenosa, a cada 3 horas, at que
as concentraes plasmticas de metotrexato fiquem abaixo de 0,01 micromolar.
Antagonistas de cido flico menos potentes (trimetoprima, pirimetamina);
administrar 5 a 15 mg/dia, por via oral, at que a hematopoiese normal seja
restaurada.
Anemia megaloblstica por deficincia de folato
Dose de at 1 mg/dia, por via intramuscular ou intravenosa.
Adultos
Resgate em intoxicao causada por antagonistas do cido flico
Metotrexato em altas doses: administrar 10 mg/m2, pela via intramuscular ou
intravenosa ou oral, a cada 6 horas, at que as concentraes plasmticas de
metotrexato fiquem abaixo de 0,01 micromolar. Se aps 24 horas os nveis de
creatinina srica encontrarem-se 50% acima do normal e as concentraes
plasmticas de metotrexato mantiverem-se acima de 5 micromolar, ou se ao
final de 48 horas as concentraes plasmticas de metotrexato mantiverem-se acima de 0,9 micromolar, a dose de folinato de clcio deve ser aumentada
para 100 mg/m2 e administrada por via intravenosa, a cada 3 horas, at que
as concentraes plasmticas de metotrexato fiquem abaixo de 0,01 micromolar.
Antagonistas de cido flico menos potentes (trimetoprima, pirimetamina),
administrar 5 a 15 mg/dia, por via oral, at que a hematopoiese normal seja
restaurada.
719
720
fosfato de codena
Aline Lins Camargo
721
722
Aspectos farmacuticos 8
Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em embalagens protegidas da luz e bem fechadas.
Meia-vida de eliminao varia com a idade: 2,3 a 9,5 horas (at 2 anos); 2,8 a
7,5 horas (de 8 a 16 anos); e 3 a 6 horas no adulto.
Efeitos adversos 1-3
Reteno de sdio, edema e hipertenso; arritmias cardacas e cardiomiopatia podem ocorrer em crianas.
Acne, hematomas, dermatite, equimose, eritema facial, atrofia, hirsutismo,
dificuldade de cicatrizao de feridas, sudorese, estrias, telangiectasia, roscea, dermatite perioral, prurido vulvar; e superinfeco mucocutnea.
Hiperglicemia grave em pacientes com diabetes melito (1% a 46%), acompanhada de cetoacidose e coma hiperosmolar; ocasionalmente ocorre hipertireoidismo, dislipidemias e porfiria; supresso da suprarrenal pode ocorrer
tanto por administrao sistmica quanto tpica; comum aumento do apetite e ganho de peso.
Reduo da taxa de crescimento das crianas com uso prolongado e em altas
doses.
Nusea; candidase orofarngea (33%), lcera pptica (2%), perfurao e hemorragias gastrintestinais (<1%); raramente pode ocorrer pancreatite.
Reao leucemoide (leuccitos > 20.000/mm3) tem sido relatada.
Reaes de hipersensibilidade e imunossupresso aps uso sistmico de altas
doses (<1%).
Osteoporose e osteopenia (comuns); osteonecrose assptica (rara).
Precipitao de esquizofrenia (>5%); menos frequentemente pode ocorrer
euforia, depresso, insnia, mania e alucinaes.
Catarata subcapsular posterior (2,5% a 60%), aumento da presso intraocular (30%) e dano do nervo ptico; glaucoma de ngulo aberto (aps um ano
de tratamento sistmico contnuo).
Superinfeco generalizada por bactrias, vrus, fungos e parasitas.
Interaes de medicamentos 3
cido acetilsaliclico: risco aumentado de toxicidade gastrintestinal e de concentraes sricas subteraputicas do cido acetilsaliclico.
Aminoglutetimida, fenitona, fenobarbital, fosfenitona, primidona, rifampicina e rifapentina: podem diminuir a efetividade de dexametasona.
Anticidos, antifngicos azlicos, anti-inflamatrios n o-esteroides, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos e ritonavir:podem
aumentar efetividade e toxicidade de dexametasona.
Aprepitanto, fosaprepitanto, itraconazol e ritonavir: aumento das concentraes sricas do corticosteroide e do risco de seus efeitos adversos.
Bloqueadores neuromusculares (alcurnio, atracrio, brometo de hexaflurnio, galamina, pancurnio, vecurnio): risco aumentado de miopatias; ajustar dose dos bloqueadores.
Bupropiona: pode haver diminuio do limiar convulsivo; cautela em caso de
uso concomitante com corticoides sistmicos.
Caspofungina e saquinavir: podem ter sua efetividade diminuda pela dexametasona.
Fluoroquinolonas (exemplo, ciprofloxacino): o uso concomitante aumenta
o risco de ruptura de tendes. Descontinuar fluoroquinolonas na presena
de sinais e sintomas.
Galamina e quetiapina: tm sua efetividade diminuda pela dexametasona.
Talidomida: aumento do risco de desenvolvimento de necrlise epidrmica
txica. O uso da combinao com talidomida pode ser til no tratamento
de mieloma refratrio, contudo, at que um esquema posolgico seguro seja
determinado, o uso de dexametasona com talidomida para o tratamento de
mielomas recentemente diagnosticados deve ser evitado, a menos que o paciente seja intensivamente monitorado.
725
726
Doena de Hodgkin
Doena pulmonar obstrutiva crnica (exacerbaes agudas)
Doenas alrgicas
Doenas de pele (pnfigo, dermatite herpetiforme bolhosa, sndrome de
Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, micose fungoide, psorase grave, dermatomiosite sistmica e dermatite seborreica grave).
Doenas endcrinas
Doenas gastrintestinais (enterite e colite ulcerativa)
Doenas hematopoieticas
Doenas inflamatrias
Doenas inflamatrias msculo-esquelticas
Doenas neoplsicas
Doenas oculares (conjuntivite alrgica, lceras alrgicas marginais da crnea, inflamao do segmento anterior, coriorretinite, uvete posterior difusa e coroidite, herpes zoster oftlmico, irite e iridociclite, ceratite e neurite
ptica).
Doenas respiratrias (pneumonia pneumocstica moderada ou grave, sarcoidose sintomtica, tuberculose pulmonar fulminante ou disseminada, sndrome de Loffler, beriliose e pneumonite aspirativa).
Esclerose mltipla (exacerbaes)
Linfoma no-Hodgkin
Rejeio de transplantes
Sndrome nefrtica
Triquinose (com envolvimento neurolgico ou miocrdico)
Tuberculose menngea
Contraindicaes 2, 3, 5, 7, 9-11
Hipersensibilidade prednisolona ou a algum componente da formulao.
Infeces sistmicas por fungos, bactrias ou vrus no tratadas com antimicrobiano especfico.
Vacinas com vrus vivos, pois a resposta imune pode ser diminuda pela
prednisolona.
Precaues 2-5, 7, 9, 11
Usar com cuidado nos casos de:
lcera pptica, diabete melito (incluindo histria familiar), hipertenso
arterial, psicose, insuficincia cardaca congestiva, hipotireoidismo, glaucoma (incluindo histria familiar), diverticulite, miastenia grave, herpes
simples ocular, osteosporose, tendncia psictica.
insuficincia heptica.
insuficincia renal.
doena inflamatria intestinal.
crianas e adolescentes (pode ocorrer retardo no crescimento).
idosos (pode desenvolver osteosporose, principalmente em mulheres na
ps-menopausa, ou hipertenso).
lactao.
Aumenta a susceptibilidade e a gravidade de infeces como varicela e sarampo.
Pode ativar ou exacerbar tuberculose, amebase ou estrongiloidase.
Fator de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 2, 3, 5, 7
Crianas
Adjuvante no tratamento de pneumonia pneumocstica moderada ou grave.
Iniciar o uso da prednisona o mais cedo possvel e dentro de 72 horas do
tratamento bacteriano.
abaixo de 12 anos:
728
730
Indicaes 1-3
Tratamento de infeco por HIV em conjunto com outros antirretrovirais.
Tratamento de hepatite B crnica em paciente com doena heptica compensada com evidncia de replicao viral e inflamao heptica ativa ou fibrose
histologicamente documentadas.
Contraindicao 3
Reao de hipersensibilidade ao tenofovir ou componentes de sua frmula.
Precaues 1-4
Usar com cuidado nos casos de:
fatores de risco para doenas hepticas (risco de acidose ltica e hepatomegalia com esteatose) (ver Apndice C).
fatores de risco de osteopenia ou osteoporose (o tenofovir aumenta o risco
de reduo da densidade mineral ssea).
insuficincia renal grave (ver Apndice D).
uso concomitante de outros frmacos nefrotxicos (evitar).
associao com didanosina em terapia inicial (no recomendada devido
a uma possvel falha na resposta teraputica).
lactao (ver Apndice B).
H risco de exacerbao da infeco pelo vrus da hepatite B aps interrupo do tratamento com tenofovir.
Terapia tripla com inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos est associada a perda de resposta virolgica precoce (no se recomendam as associaes tenofovir + lamivudina + abacavir ou tenofovir +
lamivudina + didanosina).
Categoria de risco na gravidez (FDA): B
Esquemas de administrao 1, 3, 57
Adultos
Tratamento de infeco por HIV
Dose de 300 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Tratamento de hepatite B crnica
Dose de 300 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Nota: Para pacientes com dificuldades de deglutio, os comprimidos podem ser dispersos em no mnimo 100 mL de gua, suco de laranja ou de uva.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Biodisponibilidade oral: 25 a 40%.
Meia-vida: 10 a 14 horas.
Metabolismo: rapidamente hidrolisado a tenofovir, sendo depois fosforilado (forma ativa).
Excreo: renal (70 a 80%).
Efeitos adversos 1-4
Nusea (11 a 16%), vmito (3 a 7%), dor abdominal, diarreia (6 a 11%), flatulncia (4%), dispepsia e anorexia (4%),
Pancreatite, hepatotoxicidade (hepatite, acidose ltica e hepatomegalia grave
com esteatose).
Dispneia, tosse.
Nefrotoxicidade, diabetes inspido nefrognico, insuficincia renal, efeito
nos tbulos proximais renais (incluindo sndrome de Fanconi), proteinria,
poliria.
Cefaleia (5 a 10%), depresso (4 a 8%), insnia (3 a 4%), fadiga, tontura (1 a
3%), neuropatia perifrica (3 a 5%), convulses.
Mialgia, hipertonia, rabdomilise, astenia (3 a 11%) e artralgia.
Osteopenia.
Sudorese, exantema (18%), urticria e febre.
731
furosemida
Rosa Martins
ganciclovir sdico
Vanessa Rocha Machado
735
736
737
glibenclamida
Karen Luise Lang
738
lcool: o uso de etanol com hipoglicemiantes orais pode provocar hipoglicemia e reao semelhante do dissulfiram. Pacientes devem ser orientados a
no ingerir bebidas alcolicas.
Bloqueadores beta-adrenrgicos podem alterar o metabolismo glicmico
causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes tendem a causar menos distrbios glicmicos e menor risco de
mascarar sintomas de hipoglicemia.
Bosentana: pode elevar a concentrao de enzimas hepticas. O uso concomitante com glibenclamida contraindicado, devendo ser avaliada a utilizao de outro hipoglicemiante oral.
Ciclosporina: pode aumentar a toxicidade do imunossupressor, causando
disfuno renal, colestase e parestesia. Avaliar ajuste da dose de ciclosporina.
Claritromicina: pode haver aumento das concentraes da glibenclamida,
com aumento do risco de hipoglicemia. Cautela se for administrada claritromicina a paciente usurio de glibenclamida. Considerar monitoria adicional da glicose e educar o paciente para reconhecer sinais e sintomas de
hipoglicemia.
Disopiramida: o uso em associao pode levar a hipoglicemia. recomendada cautela em caso de uso concomitante.
Fluoroquinolonas como o ciprofloxacino podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria a
terapia concomitante com glibenclamida, monitorar a glicose sangunea; a
alterao da dose do hipoglicemiante pode ser necessria.
Glucomanano pode diminuir a absoro da glibenclamida. recomendada a
administrao dos medicamentos em diferentes perodos do dia.
Inibidores de monoamina oxidase (IMAO) podem estimular a secreo de
insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um IMAO for adicionado ou
retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de glibenclamida.
Genfibrozila, sulfametoxazol, voriconazol podem inibir o metabolismo
heptico de glibenclamida, causando hipoglicemia. Monitorar glicose sangunea e avaliar reduo da dose do hipoglicemiante durante o tratamento
conjunto.
Plantas como Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero so conhecidas
como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva- de-so-joo (Hypericum perforatum) e feno-grego (Trigonella foenu mgraecum)
ou fitoterpicos derivados destas espcies podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente.
Rifapentina e rifampicina podem provocar reduo do efeito hipoglicemiante por induo do metabolismo heptico. Monitorar glicose sangunea e avaliar ajuste da dose de glibenclamida durante o tratamento associado.
Varfarina: o uso concomitante pode potencializar o efeito do anticoagulante,
aumentando o risco de hemorragias. Monitorar o tempo de protrombina e
avaliar ajuste da dose de varfarina.
Orientaes aos pacientes 3
Orientar para a administrao do medicamento com a primeira refeio do
dia.
Orientar para o caso de esquecimento de uma dose, ingerir assim que possvel, desde que o horrio da dose seguinte no esteja prximo. Alertar para
no duplicar a dose.
Proteger a pele do sol com uso de protetor solar.
739
glicerol
Efeitos adversos 3, 4, 7, 8
Reaes adversas ocorrem raramente aps administrao retal.
Pode produzir desconforto retal, tenesmo, dor com cibras, ardncia ou irritao local.
Hiperemia da mucosa retal com hemorragia e liberao de muco tambm
podem ocorrer.
Orientaes aos pacientes 2, 3, 8
Medicamento para uso retal, no usar por via oral.
Orientar para a necessidade de lavar as mos com gua e sabo antes e aps
o uso.
Informar que a evacuao dever ocorrer entre 15 e 60 minutos aps a administrao e para suspender o uso e procurar o servio de sade se no houver
movimentos intestinais.
Orientar para o prazo mximo de uma semana de uso.
Alertar para notificar se tiver usado outro laxativo por mais de uma semana
antes do uso do glicerol.
Administrao do supositrio: deitar o paciente sobre o lado esquerdo com a
perna esquerda esticada ou levemente inclinada e o joelho direito inclinado
para cima. Introduzir o supositrio no reto pela extremidade afilada, aps ser
umedecido com gua, e orientar para ficar deitado por 15 minutos.
Adiministrao do enema: deitar o paciente sobre o lado esquerdo ou sobre
os joelhos. Inserir suavemente a haste do frasco de enema com presso firme,
com a ponta para o umbigo e apertar at que o contedo tenha sido quase
totalmente liberado.
Aspectos farmacuticos 3, 8
Manter os supositrios temperatura de 2 a 8 oC para facilitar a administrao. Pode ser mantido temperatura ambiente. No congelar. Proteger
do calor.
Manter o enema temperatura ambiente de 15 a 30 oC.
gliclazida
gliconato de clcio
Rachel Magarinos-Torres
743
744
gliconato de clorexidina
ngela Maria de Souza Ponciano
Limpeza das mos de auxiliares mdicos: lavar com 5 mL da soluo degermante 4% durante 15 segundos, enxaguar e secar.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Absoro (oral e tpica): mnima.
Biodisponibilidade (oral e tpica): pouca ou nenhuma.
Biotransformao: mnima.
Eliminao: 90% fecal
Excreo renal: aproximadamente 10% do frmaco absorvido
Efeitos adversos 1-4, 91, 92
Alterao no paladar, aumento de trtaro nos dentes, manchas nos dentes,
boca, lngua, obturaes e dentaduras, irritao na boca ou na ponta da lngua; descamao da mucosa oral (suspender o uso, diluir com gua 50% ou
utilizar de maneira menos vigorosa), sensao de queimao da lngua, irritao nas mucosas.
Glndulas partidas inchadas na face e no pescoo.
Hipersensibilidade cutnea.
Reduo temporria da capacidade olfativa.
Leso qumica na crnea, dano na crnea.
Surdez.
Anafilaxia (raro).
Orientaes aos pacientes 3, 4
Este medicamento pode causar manchas em tecidos quando em contato com
cloro. A lavagem de tecidos deve ser feita com produtos sem cloro.
Alguns produtos podem conter lcool na formulao, cuidado na utilizao.
Aspectos Farmacuticos 3, 4
Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados. Manter ao
abrigo de luz, calor e umidade. No congelar.
glicose
Rogrio Hoefler
Na Rename 2010: item 10
Apresentao
Soluo injetvel 50 mg/mL (5%).
Soluo injetvel 100 mg/mL (10%).
Soluo injetvel 500 mg/mL (50%).
Indicaes 1-4
Reposio hdrica sem perda significativa de eletrlitos.
Hipoglicemia.
Fonte de calorias em nutrio parenteral total.
Veculo para administrao intravenosa de medicamentos.
Contraindicaes 3, 4
Soluo mais concentrada (50%):
Anria.
Coma diabtico ou hiperglicemia.
Hemorragia intracraniana ou intraespinhal.
Delrio de abstinncia alcolica em pacientes desidratados.
Precaues 3, 4
Uso hospitalar.
Usar com cuidado no caso de diabete melito e hiperglicemia (pode ser necessrio aumentar a dose de insulina).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
746
glutaral
747
Porfiria.
Feocromocitoma.
Leso nos gnglios de base.
Hipersensibilidade a haloperidol.
Doena de Parkinson.
Precaues 1-4
Usar com cuidado nos casos de:
suspenso, especialmente aps tratamentos prolongados (deve ser lenta e
gradual para reduzir o risco de recadas).
uso concomitante de antiparkinsonianos ou suspenso do haloperidol
(acentuam discinesia tardia).
idosos (reduzir as doses).
crianas (no recomendado em tratamento agudo).
crianas com menos de 3 anos de idade.
epilepsia, problemas cerebrovasculares e cardiovasculares, doena respiratria, glaucoma de ngulo fechado, insuficincia heptica (ver Apndice
C), hipertireoidismo, distrbios metablicos (hipopotassemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), infeces agudas, histria de ictercia, leucopenia
(realizar hemograma caso ocorra febre ou infeco), hipotireoidismo,
miastenia gravis, hipertrofia prosttica.
lactao (ver Apndice B).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1-4
Crianas
Tratamento de manuteno
De 0,025 a 0,05 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 2 ou 3 tomadas. Dose
mxima: 10 mg/dia.
Adultos
Tratamento agudo na agitao psictica:
De 2 a 10 mg, por via intramuscular, com doses subsequentes a cada 4 a 8
horas de acordo com a resposta. Dose maxima: 18 mg/dia.
Tratamento de manuteno
De 0,5 a 5 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas. Dose mxima de manuteno: 30 mg/dia. A primeira dose oral deve ser dada dentro de 12 a 24 horas
aps a ltima dose injetvel.
Idosos
Tratamento agudo e manuteno
Iniciar com metade da dose utilizada para adultos jovens.
Nota: decanoato de haloperidol corresponde a 10 a 15 vezes da dose oral
diria administrada, por via intramuscular profunda, a intervalos de 4 semanas;
no pode ser administrada por via intravenosa; a rotatividade dos stios de injeo fundamental.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Boa absoro gastrintestinal (60 a 70%).
Pico de concentrao plasmtica
Haloperidol 2 a 6 horas (oral) e 20 minutos (intramuscular).
Decanoato de haloperidol: 6 dias.
Meia-vida de eliminao:
Haloperidol: 12 a 38 horas (oral).
Decanoato de haloperidol: aproximadamente 3 semanas.
Efeitos adversos 1-4
Sintomas extrapiramidais (parkinsonismo, distonia aguda, acatisia e discinesia tardia), sedao, hipotenso, efeitos anticolinrgicos
749
Interferncia na liberao do hormnio de crescimento, aumento da prolactina, secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (HAD), sndrome
neurolptica maligna, hipoglicemia.
Agranulocitose e leucopenia.
Parada cardaca, hipertenso, prolongamento do intervalo QT, taquicardia
e torsades de pointes.
Interaes de medicamentos 3
Antiarrtmicos da classe IA: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Monitorar
efeitos cardiotxicos do haloperidol durante o tratamento concomitante.
Benzatropina: risco de excessivos efeitos anticolinrgicos (sedao, obstipao, xerostomia). Monitorar sinais de efeitos anticolinrgicos. Pode ser
necessrio ajuste de doses ou interromper a utilizao dos medicamentos.
Bepridil, mesoridazina, pimozida, terfenadina, tioridazina, ziprasidona: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A associao destes frmacos com haloperidol contraindicada.
Bloqueadorers dos receptores D2 da dopamina: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Monitorar efeitos cardiotxicos durante o tratamento concomitante.
Bupropiona: aumento dos nveis plasmticos de haloperidol devido diminuio do metabolismo, levando a toxicidade. A associao deve ser feita
com cautela. Se bupropiona adicionada ao regime teraputico de um paciente j recebendo haloperidol, a diminuio da dose de haloperidol deve
ser considerada.
Carbamazepina: aumento do metabolismo do haloperidol levando diminuio de sua efetividade. Monitorar eficcia teraputica do haloperidol aps a
adio de carbamazepina. Em algumas situaes clnicas, uma maior dose de
haloperidol pode ser necessria.
Cisaprida: pode resultar em piora dos sintomas psicticos e/ou risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de
pointes, parada cardaca) devido inibio do metabolismo do haloperidol.
A associao contraindicada.
Dextrometorfano: pode resultar em exacerbao dos efeitos adversos do dextrometorfano (excitao do SNC, confuso mental, depresso respiratria,
nervosismo, tremores, insnia, diarreia) devido inibio do seu metabolismo.
Esparfloxacino: risco de prolongamento do intervalo QT e/ou torsades de
pointes. Monitorar efeitos cardiotxicos durante o tratamento concomitante.
Fluoxetina: toxicidade (pseudoparkinsonismo, acatisia, rigidez da lngua)
e risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT,
torsades de pointes, parada cardaca) devido inibio do metabolismo do
haloperidol. A associao no recomendada.
Fluvoxamina: aumento das concentraes de haloperidol devido diminuio do metabolismo do haloperidol, levando a toxicidade. Monitorar concentraes sricas do haloperidol e ajustar a dose, se necessrio. Monitorar
piora clnica e realizar avaliaes cognitivas.
Ltio: fraqueza, discinesia, aumento sintomas extrapiramidais, encefalopatia
e danos cerebrais. Monitorar sinais de toxicidade ou sintomas extrapiramidais. Os nveis sricos de ltio devem ser monitorados periodicamente.
Metildopa: pode provocar toxicidade no SNC (demncia) ou parkinsonismo reversiva, pelo aumento do bloqueio dos receptores D2 da dopamina.
Monitorar sintomas psiquitricos. Se necessrio, deve-se descontinuar o haloperidol.
750
Nefazodona: diminuio do metabolismo do haloperidol e consequente aumento do risco de efeitos extrapiramidais, hipotenso e sedao. Monitorar
sinais de eventos colaterais. O ajuste da dose pode ser necessrio.
Olanzapina: pode resultar em um aumento do risco de parkinsonismo.
Monitorar sinais e sintomas de aumento de efeitos adversos parkinsonianos.
Pode ser necessrio diminuir a dose do haloperidol.
Prociclidina e triexifenidil: risco de excessivos efeitos anticolinrgicos (sedao, obstipao, xerostomia). Monitorar efeitos anticolinrgicos. Pode ser
necessrio o ajuste de dose do haloperidol.
Propranolol: aumento do risco de hipotenso e parada cardaca. Monitorar
sinais de hipotenso.
Quetiapina: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Recomenda-se precauo
na associao e ainda o monitoria eletrocardiogrfica e eletrlitos no incio
e durante o tratamento.
Quinupristina/dalfopristina: aumento das concentraes de haloperidol devido diminuio do metabolismo do haloperidol, levando a cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca).
A associao deve ser evitada, mas se ocorrer, deve-se realizar monitoria por
eletrocardiograma.
Rifampicina e rifapentina: diminuem a efetividade do haloperidol, por aumentar o metabolismo heptico. Monitorar diminuio da resposta clnica
ao haloperidol quando estes frmacos so adicionados ao esquema teraputico. Pode ser necessrio aumentar a dose de haloperidol.
Tacrina: sndrome parkinsoniana. Monitorar aumento de efeitos adversos
parkinsonianos. Se necessrio, deve-se descontinuar o haloperidol.
Venlafaxina: aumento das concentraes de haloperidol devido diminuio
do metabolismo do haloperidol, levando a cardiotoxicidade (prolongamento
do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A associao no
recomendada.
Orientaes aos pacientes 1, 3, 4, 28
Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas ou sedativos. Aumentar ingesta de gua, principalmente no calor ou durante exerccio.
Alertar para notificar o aparecimento de movimentos involuntrios.
Orientar para no suspender tratamento abruptamente.
Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e aconselhar a comunicar suspeita de gravidez.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Conservar a temperaturas entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e
ao abrigo da luz.
Evitar o congelamento das formas lquidas. No refrigerar a forma injetvel
de deposio.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Incompatibilidades: soluo oral de haloperidol com xarope de citrato de
ltio; soluo injetvel de haloperidol (5 mg/mL) com heparina sdica e nitroprusseto de sdio.
751
halotano
Porfiria.
Interaes de medicamentos 3-5
Bepridil, cisaprida, mesoridazina, pimozida, terfenadina, tioridazina e ziprazidona: podem resultar em aumento de cardiotoxicidade. Uso concomitante
contraindicado.
Epinefrina: pode ocasionar arritmia ventricular. Monitorar funo cardaca.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): aumenta risco de colapso cardiovascular. Seu uso deve ser descontinuado 5 dias antes da utilizao do
anestsico.
Labetalol pode ocasionar hipotenso, a funo cardaca deve ser monitorada,
particularmente, em pacientes com disfuno cardaca pr-existente.
Midazolam: pode ocorrer depresso cardiorespiratria. Monitorar.
Teofilina: induz arritmia. Uso concomitante deve ser evitado.
Orientao aos pacientes 9
Evitar atividades que requeiram ateno e coordenao durante o perodo de
24 horas p s-anestesia.
Evitar o uso de lcool e depressores do SNC durante o perodo de 24 horas
ps-anestesia.
Ficar atento para sinais e sintomas de efeitos adversos, especialmente relacionados com hepatotoxicidade.
Aspectos farmacuticos 2-4
Armazenar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, e ao abrigo de luz
e ar.
Manter em embalagem hermtica e de material resistente a luz.
incompatvel com plstico, borracha e diversos metais.
No inflamvel.
Solues amareladas devem ser descartadas.
hemitartarato de norepinefrina
Marta Maria de Frana Fonteles
754
Interaes de medicamentos 3, 4
Antidepressivos tricclicos: uso concomitante pode causar hipertenso, arritmia cardaca e taquicardia. Uso concomitante deve ser evitado. Se esses
medicamentos forem administrados concomitantemente, deve-se realizar
um monitoria cuidadoso e uma reduo da dose da norepinefrina. Pacientes
devem ser instrudos a informar aos mdicos e dentistas que eles esto tomando um antidepressivo tricclico antes de uma cirurgia ou procedimento.
Betabloqueadores (carvedilol, labetalol, nadolol, pindolol, propranolol, entre outros): o uso concomitante pode resultar em hipertenso, bradicardia
e resistncia epinefrina em situao de anafilaxia. Se possvel, evitar o uso
concomitante; caso o mesmo seja necessrio, monitorar cuidadosamente a
presso arterial. Em caso de resistncia epinefrina induzida por betabloqueador, a administrao intravenosa de glucagon (1 mg ou mais, a cada 5
minutos) pode ser efetiva.
Di-hidroergotamina: interao pode resultar em aumento extremo da presso arterial, sendo contraindicado o uso concomitante.
Entacapona: pode resultar em risco aumentado de taquicardia, hipertenso e
arritmias. Cautela em caso de uso concomitante. Monitorar o paciente quanto aos efeitos cronotrpicos e arritmognicos da norepinefrina.
Fenelzina: a interao pode aumentar os efeitos hipertensivos, sendo contraindicado o uso concomitante.
Furazolidona: uso concomitante pode resultar em crise hipertensiva (cefaleia, hiperpirexia, hipertenso). Monitorar presso arterial e perguntar ao
paciente sobre cefaleia frequente ou palpitaes, visto que esses sintomas
podem ser prodrmicos de uma crise hipertensiva. Se ocorrer uma crise,
instituir terapia para diminuir a presso arterial (5 mg de fentolamina vagarosamente por via intravenosa).
Isocarboxazida: uso concomitante pode resultar em crise hipertensiva, sendo
contraindicado o uso concomitante.
Halotano: o uso concomitante pode resultar em arritmia ventricular.
Monitorar o ritmo cardaco do paciente.
Linezolida: interao pode resultar em aumento dos efeitos hipertensivos,
sendo contraindicado o uso concomitante.
Aspectos farmacuticos 2-4
Cada miligrama de hemitartarato de norepinefrina contm 500 microgramas
de norepinefrina base.
Armazenar em recipiente hermtico, preferentemente, num tubo selado sob
vcuo ou com gs inerte temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Proteger
da luz.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Diluir o contedo da soluo injetvel de 2 mg/mL antes do uso.
Requer utilizao de bomba de infuso para administrao.
Diluir 4 mg (2 mL) de hemitartarato de norepinefrina em 48 mL de glicose
5% com ou sem salina para administrar via dispositivo de infuso controlada.
Possui carter fortemente cido em soluo.
Incompatvel com bicarbonato ou solues alcalinas, inclusive medicamentos de carter bsico, e insulina.
Injees de hemitartarato de norepinefrina so estveis por at 24 horas em
soluo de glicose 5% em 23 C e umidade ambiente, protegida da luz.
Descartar se houver precipitado ou mudana de cor.
755
heparina sdica
757
Retirar a agulha rapidamente, pressionando moderadamente o local com algodo esterilizado por 5 a 10 segundos, sem massagear.
Os stios preferenciais de injeo esto na regio periumbilical, afastados uns
dos outros por 5 cm, devendo-se fazer rodzio entre eles.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8
No absorvida no trato gastrintestinal e no pode ser administrada por via
intramuscular.
Incio do efeito: imediato (intravenosa) e 1 a 2 horas (subcutnea) ocorre
com 20- a 60 minutos, mas h ampla variao entre pacientes.
No atravessa a placenta e no distribuda no leite materno.
Concentraes plasmticas de heparina podem ser mais prolongadas em pacientes com mais de 60 anos em comparao s de adultos jovens.
Meia-vida: 1 a 2 h em adultos sadios, aumenta com o aumento de doses. reduzida na insuficincia heptica, mas pode ser prolongada em pacientes cirrticos. Em anfricos ou naqueles com insuficincia renal grave, a m
eia-vida
da heparina pode ser ligeiramente prolongada.
Efeitos adversos 1-4, 8
Trombocitopenia (0,3 e 2,4% com esquemas de minidoses e de doses plenas,
respectivamente) geralmente 6 a 10 dias aps iniciada a terapia, requerendo
imediata suspenso da heparina.
Hemorragia (20% em esquema de doses plenas: 6,8% e 14,2% com infuso
contnua e administrao intermitente, respectivamente), grave em aproximadamente 1/4 dos pacientes, geralmente controlada por suspenso da heparina, mas antagonizada por protamina (1 mg antagoniza 100 UI de heparina), se for necessria rpida reverso do sangramento.
Reaes de hipersensibilidade (edema bucal, urticria, angioedema, anafilaxia, rinite, lacrimejamento, conjuntivite, asma, prurido, febre), tremores,
cefaleia, osteoporose, aps uso prolongado, necrlise epitelial e raramente
alopecia.
Hiperpotassemia, priapismo
Interaes de medicamentos 3
cido acetilsaliclico: risco aumentado de sangramento. Monitorar tempo
parcial de tromboplastina se for imprescindvel a administrao de cido
acetilsaliclico associado a anticoagulantes. Substituir cido acetilsaliclico
por paracetamol, que no afeta funo plaquetria, em caso de febre e dor
moderada.
Alprostadil: risco aumentado de sangramento. Monitorar para possveis alteraes no controle antitromboltico do paciente.
Anticoagulantes: risco aumentado de sangramento em uso concomitante
com varfarina.
Ch verde: pode haver reduo da efetividade dos anticoagulantes.
Aparentemente a quantidade de ch verde consumido e o mtodo de produo afetam a gravidade do risco desta interao.
Citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina: monitorar regularmente para alterao no efeito anticoagulante ou surgimento de hemorragia quando os
frmacos forem iniciados ou interrompidos.
Condroitina: risco de potenciao dos efeitos anticoagulantes.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): reduo da concentrao plasmtica de varfarina, com reduo da efetividade do anticoagulante.
Gengibre e vitamina A: aumento do risco de sangramento.
Gingko biloba: risco aumentado de sangramento. Evitar uso concomitante.
758
759
Interaes de medicamentos 3
Alcauz: pode resultar em risco aumentado de hipopotassemia e/ou reduo
da efetividade do diurtico.
Anti-inflamatrios no-esteroides e colestiramina podem diminuir o efeito
da hidroclorotiazida. Monitorar presso arterial, potssio, bem como sinais
e sintomas especficos.
Carbamazepina: o uso concomitante pode resultar em hiponatremia.
Considerar a descontinuao do diurtico ou selecionar um anticonvulsivante alternativo, se apropriado.
Ciclofosfamida, digitlicos, inibidores da ECA (primeira dose), ltio, sais de
clcio, sotalol, topiramato: podem ter o efeito aumentado pela hidroclorotiazida. Monitorar sinais e sintomas especficos.
Clorpropamida e glipizida podem ter o efeito diminudo pela hidroclorotiazida. Monitorar periodicamente eletrlitos e glicose srica bem como sinais
e sintomas especficos.
Ginkgo biloba: o uso concomitante pode resultar em aumento da presso
arterial.
Orientaes aos pacientes 3
Alertar para a importncia de informar se apresentar alergia hidroclorotiazida ou a sulfa e derivados.
Alertar para a importncia de informar se apresentar oligria.
Orientar para aumentar o consumo de alimentos com alto teor de potssio
(laranja, banana, feijo).
Proteger a pele do sol com uso de protetor solar.
Orientar para ingerir o medicamento preferentemente pela manh, para no
interromper o sono.
Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver
perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e
usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes fechados e protegidos da luz.
Formulao extempornea suspenso oral 2 mg/mL: partir da hidroclorotiazida comprimido ou p, acrescentar hidroxipropilmetilcelulose com pH 3
(ajustar com cido ctrico), agitar antes de usar. Produto final estvel temperatura ambiente por at 10 semanas. Proteger da luz e do calor excessivo.
ATENO: as principais reaes adversas da hidroclorotiazida so dosedependentes, doses acima de 50 mg so raramente necessrias preferindo
associar um diurtico mais potente (por exemplo: diurtico de ala) para
aumentar a efetividade sem aumentar risco de reao adversa.
761
762
Interaes de medicamentos 3, 5
Alopurinol: pode haver reduo da eficcia. Administrar o anticido pelo
menos 3 horas aps o alopurinol.
Amprenavir/delavirdina: pode haver reduo da eficcia. Espaar as doses
em pelo menos uma hora.
Cloroquina: pode haver reduo da eficcia. Evitar o uso concomitante.
Espaar a administrao em pelo menos 4 horas.
Dicumarol: pode haver aumento do risco de hemorragia. Escalonar as doses
e monitorar o paciente para possvel sangramento.
Digoxina: pode haver reduo da eficcia. Monitorar os nveis sricos.
Espaar as doses em 2 horas.
Etambutol: pode haver reduo da concentrao srica. Espaar a administrao em pelo menos 4 horas.
Fosfatos (via oral): pode haver reduo da absoro. Separar a administrao
em pelo menos 1 hora.
Quinolonas: pode haver reduo da eficcia. Evitar o uso concomitante.
Administrar ciprofloxacino 2 horas antes ou 6 horas aps o anticido; moxifloxacino 4 horas antes ou 8 horas aps o anticido; levofloxacino e norfloxacino pelo menos 2 horas antes ou aps o anticido. Monitorar o paciente
para eficcia antibitica.
Gabapentina: pode haver reduo da eficcia. Monitorar os nveis sricos.
Evitar o uso do anticido pelo menos 2 horas aps a administrao da gabapentina.
Itraconazol: pode haver perda da eficcia. Administrar o itraconazol pelo
menos 1 hora antes ou 2 horas aps o anticido.
Lansoprazol: pode haver reduo da biodisponibilidade. Administrar pelo
menos 1 hora aps o anticido.
Levotiroxina: pode haver reduo da eficcia. Espaar a administrao por 4
horas. Monitorar os nveis de TSH.
Micofenolato de mofetila: pode haver diminuio da eficcia. Evitar o uso
concomitante ou escalonar as doses.
Poliestirenossulfonato de sdio: pode haver aumento do risco de alcalose
metablica. Separar a administrao ou administrar o poliestireno por via
retal. Monitorar o paciente para evidncias de alcalose.
Propranolol: pode haver reduo da biodisponibilidade. Separar a administrao tanto quanto possvel e monitorar o paciente para a eficcia do propranolol.
Quinidina: risco de toxicidade pela quinidina (arritmia ventricular, hipotenso, exacerbao de insuficincia cardaca). O uso concomitante no
recomendado. Monitorar o paciente para sinais de toxicidade (viso turva,
cefaleia, nusea, delrio, psicose). Monitorar nveis plasmticos da quinidina
e reduzir a dose, se necessrio. Anticido contendo somente alumnio pode
ser preferido para terapia inicial.
Tacrolimo: pode haver aumento da exposio ao tacrolimo.
Tetraciclinas: pode haver reduo da eficcia. O uso concomitante no
recomendado. Administrar a tetraciclina pelo menos 1 a 2 horas antes do
anticido. Monitorar o paciente para eficcia antibitica.
Ticlopidina: pode haver reduo da eficcia. A administrao comcomitante
no recomendada. Administrar pelo menos 1 a 2 horas antes do anticido.
Orientaes aos pacientes 1, 8
Orientar para respeitar o intervalo de 2 a 4 horas entre a administrao do
anticido e de outros medicamentos.
Orientar para mastigar os comprimidos antes de engolir, para obter efeito
mais rpido e efitividade mxima.
763
Orientar para ingerir 250 mL de gua depois da ingesto do anticido (comprimido ou gel), para reduzir risco de obstipao.
Orientar para ingerir no intervalo das refeies e antes de dormir.
Alertar para no tomar com quantidade significativa de leite ou derivados.
Orientar para o prazo mximo de duas semanas de utilizao e informar se
houver recorrncia da condio.
Alertar para efeito laxativo se uso frequente ou em doses altas.
Aspectos farmacuticos 8
Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Proteger da luz. No
congelar.
hidroxiureia
Larissa Niro
terapia combinada com radiao (associada a maior frequncia e gravidade dos efeitos adversos da radiao, incluindo sofrimento gstrico e inflamao da membrana mucosa no local irradiado; reaes graves podem
requerer interrupo temporria da hidroxiureia).
Causa macrocitose que pode simular deficincia de cido flico.
Causa sedao.
Exacerbao de eritema ps-irradiao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A).
Esquema de administrao 2, 3
Adultos
Leucemia mieloide crnica resistente
De 20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, durante 6 semanas.
Cncer de clulas escamosas de pescoo e cabea (em combinao com terapia
de radiao)
80 mg/kg, por via oral, em dose nica, a cada terceiro dia, com incio 7 dias
antes de comear a irradiao. Durao indefinida.
Melanoma, carcinoma de ovrio, recorrente, metasttico ou inopervel e outros
tumores slidos.
Terapia intermitente: 80 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, a cada
3 dias.
Terapia contnua: 20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9
Absoro gastrintestinal (acima de 80%).
Pico srico: 2 horas.
Metabolismo heptico.
Distribuio: atravessa a barreira hematocerebral.
Excreo: renal (80%, sendo 50% em forma inalterada) e pulmonar (exalada
como CO2).
Meia-vida de eliminao: 3 a 4 horas.
Efeitos adversos 2-4
Sedao, cefaleia, fadiga, nervosismo, tontura, tremor, parestesia, convulso.
Xerostomia.
Viso borrada.
Mielosupresso
Espessamento de secrees brnquicas.
Mutagenicidade e leucemia secundria na terapia em longo prazo.
Desordens gangrenosas, lcera de pele.
Nuseas.
Interaes de medicamentos 2, 3, 9
lcool, benzodiazepinas, fluoruracila, fluoxetina: podem aumentar o efeito/
toxicidade da hidroxiureia.
Clozapina: aumento do risco de agranulocitose. Evitar uso concomitante.
Didanosina e estavudina: pode resultar em pancreatite fatal e hepatotoxicidade. Pacientes tratados com estavudina em combinao com didanosina e
hidroxiureia devem ser estreitamente monitorados para sinais de hepatotoxicidade.
Vacinas com vrus vivos: pode resultar em aumento do risco de infeco pela
vacina. Pacientes utilizando este medicamento no devem ser vacinados com
vacina de vrus vivos. Em pacientes com leucemia em remisso, a vacinao
permitida aps trs meses da descontinuao da quimioterapia.
Vacina oral de rotavrus humano (VORH): pode resultar em aumento do
risco de infeco pela vacina sendo contraindicado.
Orientaes aos pacientes 3, 9
Orientar para ingerir com muita gua.
765
766
Tratamento da gua
Utilizar a soluo a 0,02% (200 ppm).
Aspectos farmacuticos 1, 4, 28
Estocar ao abrigo de luz (vidro mbar) e temperatura de at 20o C, em frascos bem fechados.
A atividade antimicrobiana dos hipocloritos rapidamente reduzida na presena de material orgnico.
A estabilidade do hipoclorito de sdio aumenta com o pH, solues de pH
10 ou maior so mais estveis.
Jamais deve ser misturada a solues de cidos fortes ou amnia.
O hipoclorito um forte oxidante e deve ser mantido longe de substncias
redutoras sob pena de fogo ou exploso.
Seu uso em metais, mrmores e plsticos pode promover a corroso dos
mesmos.
ATENO: em caso de ingesto acidental, recomenda-se tratamento sintomtico, incluindo ingesto de gua, leite ou outro agente demulcente. Caso
haja reao cutnea ou ocular, lavar com gua em abundncia.
hipromelose
767
ibuprofeno
768
Adultos
Dor leve a moderada, febre, dismenorreia primria, doenas inflamatrias, incluindo musculoesquelticas
200 a 600 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima: 2,4 g/dia e 3,2 g/
dia em doenas inflamatrias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8, 17, 87
Incio de efeito: 15 minutos (dor); 1 semana (artrite).
Pico de efeito: 1 a 2 horas.
Durao de efeito: 4 a 6 horas (dor); 6 horas (febre).
Meia-vida de eliminao: 1,8 a 2 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 1-4, 8, 17, 87
Frequentes
Edema (1-3%), reteno de lquido (1-3%).
Tontura (3-9%), cefaleia (1-3%), nervosismo (1-3%)
Coceira (1-3%), exantema (3-9%).
Dispepsia (1-3%), vmitos (1-3%), dor/clica/desconforto abdominal (13%), queimao (3-9%), nusea (3-9%), diarreia (1-3%), flatulncia (1,3%),
dor epigstrica (3-9%).
Zumbidos (3-9%).
Graves
Acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca congestiva, hipertenso,
enfarte do miocrdio
Insuficincia renal aguda, diminuio da depurao de creatinina, azotemia,
hematria
Agranulocitose, anemia aplsica, anemia hemoltica, eosinofilia, neutropenia, trombocitopenia
Anafilaxia
Hepatite, ictercia, testes da funo heptica anormais,
Diminuio da audio, ambliopia txica, alteraes na viso, depresso
Sangramento e ulcerao gastrintestinal, epistaxe, melena
Eritema multiforme, fotossensibilidade, sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica, urticria, erupes vesicobolhosas
Pancreatite
Interaes de medicamentos 1-3, 8, 19
cido acetilsaliclico: possvel reduo do efeito antiplaquetrio do cido
acetilsaliclico. Em caso de uso concomitante, administrar o cido acetilsaliclico pelo menos 30 minutos antes ou 8 horas aps a administrao de
ibuprofeno.
Aminoglicosdeos como amicacina, gentamicina, tobramicina: concentraes plasmticas dos aminoglicosdeos podem ser aumentadas. Monitorar
funo renal e nveis sricos dos aminoglicosdeos. Ajustar dose do aminoglicosdeo de acordo com parmetros monitorados.
Anticoagulantes (femprocumona, varfarina, heparinas de baixo peso molecular): aumento da atividade anticoagulante e risco de sangramento.
Pacientes devem ser monitorados apropriadamente.
Bloqueadores de receptor de angiotensina II (losartana, valsartana): possvel
reduo dos efeitos anti-hipertensivos e aumento do risco de insuficincia
renal. Monitorar presso arterial, funo cardiovascular e renal.
Cetorolaco: pode resultar em aumento dos efeitos adversos gastrintestinais
(lcera pptica, sangramento e perfurao gastrintestinal). Uso concomitante contraindicado.
769
Ciclosporina: aumento do risco de toxicidade da ciclosporina (nefrotoxicidade, colestase, parestesias). Monitorar nveis de ciclosporina circulante e
ajustar a dose de ciclosporina quando necessrio. Tambm monitorar pacientes para sinais e sintomas de toxicidade de ciclosporina e funo renal.
Clopidogrel: aumento do risco de sangramento. Pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para sinais de sangramento.
Desipramina: aumento do risco de toxicidade do antidepressivo tricclico
(sonolncia, hipotenso, alterao de conscincia, etc). Monitorar para sinais
e sintomas de toxicidade e monitorar concentraes plasmticas de desipramina em pacientes com uso prolongado de ibuprofeno.
Diurticos de ala (exemplo: furosemida) e tiazdicos (exemplo: hidroclorotiazida): reduo do efeito diurtico e da eficcia anti-hipertensiva. Quando
usados concomitantemente, monitorar peso e presso arterial.
Diurticos poupadores de potssio (amilorida, espironolactona): reduo do
efeito diurtico, hiperpotassemia e possvel nefrotoxicidade. Quando usados
concomitantemente, monitorar presso arterial, mudanas de peso, volume
de urina, concentraes de potssio e creatinina.
Fenitona e fosfenitona: aumento do risco de toxicidade da fenitona (ataxia,
tremor, etc), especialmente em pacientes com insuficincia renal. Pacientes
devem ser monitorados para sinais e sintomas de toxicidade de fenitona;
em pacientes com insuficincia renal, monitorar concentraes sricas de
fenitona.
Ginkgo: aumento do risco de sangramento. Quando usados em conjunto
monitorar frequentemente tempo de sangramento e sinais e sintomas de
sangramento excessivo.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA, como enalapril,
captopril): possvel reduo dos efeitos a nti-hipertensivos e natriurticos dos
IECA. No uso concomitante, monitorar presso arterial e funo cardiovascular. Tambm monitorar pacientes para hiperpotassemia ou insuficincia
renal aguda.
Inibidores da recaptao de serotonina (como fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina): aumento do risco de sangramento. Considerar uso do
anti-inflamatrio no-esteroide por curta durao em dose reduzida. Na
ocorrncia de efeitos adversos gastrintestinais, considerar terapia de interveno (por exemplo, antagonistas H2 ou inibidores da bomba de prton) ou
descontinuar o inibidor da recaptao da serotonina ou o anti-inflamatrio
ou mudar para terapia alternativa.
Ltio: reduo da excreo do ltio (aumento do risco de toxicidade). Dose
de ltio pode necessitar reduo. Em alguns pacientes e ajuste apropriado
da dose de ltio pode ser requerido quando ibuprofeno for descontinuado
ou iniciado.
Metotrexato: reduo da excreo do metotrexato (aumento do risco de
toxicidade). Pacientes devem ser monitorados para sinais de toxicidade do
metotrexato.
Sulfonilureias (por exemplo, glibenclamida, tolbutamida): aumento do risco de hipoglicemia. Pacientes devem ser monitorados para hipoglicemia.
Quando anti-inflamatrios so introduzidos na terapia, pode ser necessria
reduo da dose da sulfonilureia.
Tacrina: pode resultar em sintomas de delrio. Pacientes devem ser monitorados para sinais e sintomas de delrio (alucinaes, confuso, insnia,
tremor).
Tacrolimo: pode resultar em insuficincia renal aguda. Uso concomitante
deve ser evitado, especialmente em pacientes com insuficincia renal. Se
usado concomitantemente, monitorar creatinina e volume de urina.
770
Venlafaxina: aumento do risco de sangramento. Paciente deve ser monitorado para sinais de sangramento.
Orientaes aos pacientes 2, 3
Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua e no deitar dentro de 15 a 30 minutos aps a administrao.
Orientar para ingerir com alimentos ou leite para evitar desconforto gstrico.
Orientar para no misturar a suspenso oral com nenhum outro lquido antes do uso.
Orientar para notificar imediatamente ao mdico os seguintes sintomas: edema, sangramento ou ulcerao gastrintestinal, problemas cardiovasculares,
ganho de peso no usual ou exantema.
Reforar a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas, pelo risco aumentado de ulceraes.
Aspectos farmacuticos 3, 8
Armazenar a suspenso oral entre 15 e 30 C, evitar congelamento.
Agitar a suspenso oral antes do uso.
Armazenar o comprimido temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em embalagens bem fechadas e protegidas da luz.
771
Esquema de administrao 3
Adultos
Cncer testicular de clulas germinativas
Monoterapia: 1,2 g/m2/dia, por via intravenosa, por 5 dias consecutivos,
repetindo a cada 3 semanas, associado a 240 mg/m/dia de mesna; por via
intravenosa.
Regime VIP: vinblastina 110 microgramas/kg, por via intravenosa, dias 1 e 2,
ou etoposdeo 75 mg/m2, por via intravenosa, dias 1 a 5; cisplatina 20 mg/m2,
por via intravenosa, dias 1 a 5; ifosfamida 1,2 g/m2, por via intravenosa, nos
dias 1 a 5; mesna 400 mg, por via intravenosa, 15 minutos antes da ifosfamida, e ento 1,2 g/dia, por infuso intravenosa contuna nos dias 1 a 5. Repetir
o ciclo a cada 21 dias.
Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin (terapia de resgate)
Regime MIME-ESHAP: ifosfamida 1,33 g/m2, por via intravenosa, durante
1 hora, seguido de etoposdeo 65 mg/m2, por via intravenosa, nos dias 1 a 3;
mitoxantrona 8 mg/m2, por via intravenosa, no dia 1; mesna 1,33 g/m2, por
via intravenosa, junto com ifosfamida, e ento 500 mg, por via oral, 4 horas
depois da ifosfamida. Repetir o ciclo a cada 21 dias por 6 ciclos; ento prosseguir com ESHAP: etoposideo 60 mg/m2, por via intravenosa, seguido de metilprednisolona 500 mg, por via intravenosa, seguido por infuso intravenosa
contnua de cisplatina 25 mg/m2/dia, nos dias 1 a 4; citarabina 200 mg mg/
m2/dia, no dia 5. Administrar metilcelulose salina ou colrio de corticosteroides em ambos os olhos a cada 2 a 4 horas junto com citarabina e prosseguir
por 48 a 72 horas. Repetir o ciclo a cada 21 a 28 dias, por 3 a 6 ciclos.
Sarcoma sseo e de tecido conjuntivo
Regime DI: doxorrubicina 50 mg/m2, por injeo intravenosa rpida, no
dia 1; seguido de ifosfamida 5 g/m2/dia, por infuso intravenosa contnua;
mesna 600 mg/m2, por injeo intravenosa rpida, antes da ifosfamida, seguido por mais 2,5 g/m2/dia, por infuso intravenosa contnua por 36 horas.
Repetir o ciclo a cada 21 dias.
Regime IE: etoposideo 100 mg/m2, por via intravenosa, seguido de ifosfamida 1,8 g/m2, por via intravenosa, durante 5 dias consecutivos; mesna 20% da
dose de ifosfamida entre 4 e 8 horas depois da administaco de ifosfamida.
Repetir o ciclo a cada 21 a 28 dias.
Regime MAID: doxorrubicina 15 mg/m2/dia e dacarbazina 250 mg/m2/dia,
em infuso contnua, nos dias 1 a 4; ifosfamida 2,5 g/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, nos dias 1 a 3; mesna 2,5 g/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, nos dias 1 a 4. Repetir o ciclo a cada 21 a 28 dias.
Observaes:
Infundir a soluo de ifosfamida durante 30 minutos no mnimo.
A soluo de ifosfamida castica, exigindo cuidado para no ocorrer extravasamento.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 19
Ifosfamida geralmente usado por via intravenosa, embora seja bem absorvida pelo trato gastrintestinal.
Metabolismo: heptico. O metabolismo saturado em doses muito altas.
Excreo: renal, 12% a 18% (doses baixas); 70% a 86% (doses altas); 61% na
forma no modificada.
Meia-vida de eliminao: 7 horas. Depois de doses repetidas h uma diminuio na meia-vida de eliminao, aparentemente devido autoinduo do
metabolismo.
Efeitos adversos 2, 3, 9, 19
Alopecia (83%).
Nuseas e vmitos (58%)
772
Mielosupresso.
Acidose metablica (31%).
Cistite hemorrgica, nefrotoxicidade (6%), desordens no trato urinrio.
Neurotoxicidade (12%), 10%: sonolncia, agitao, confuso, delrio, alucinao, psicose depressiva, incontinncia.
Leucopenia (50%).
Hematria (6% a 92%).
Interaes de medicamentos 3
Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pela vacina. A administrao de vacina contra rotavrus a pacientes que faam uso de quimioterpicos contraindicada.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Pacientes
em quimioterapia no devem receber este tipo de vacina. Em pacientes com
leucemia em remisso, a vacinao s permitida aps trs meses da descontinuao da quimioterapia.
Varfarina: risco de sangramento. Monitorar RNI e ajustar dose de varfarina.
Orientaes aos pacientes 9
Orientar para aumentar a ingesto lquida diria. Ajudar a prevenir problemas renais e na bexiga e a manter o bom funcionamento renal.
Orientar para evitar vacinas durante o tratamento.
Ensinar a detectar surgimento de infeces.
Orientar para evitar contato com pessoas portadoras de infeces.
Ensinar cuidados ao usar escova de dentes, fio dental, palito de dentes,
objetos cortantes como barbeadores e cortador de unhas, visando evitar
sangramento.
Alertar para no tocar os olhos ou o interior do nariz sem ter lavado as mos.
Orientar para evitar esportes ou outras situaes que possam causar trauma
e sangramento.
Orientar para no utillizar ifosfamida com outros medicamentos, a no ser
que tenha um planejamento ideal dos horrios de cada um.
Orientar para a ocorrncia de nuseas e vmitos e para no interromper o
tratamento.
Identificar histria prvia de hipersensibilidade ao sulfato de bleomicina,
gravidez e lactao.
Em caso de esquecimento da dose contatar o servio de sade.
Evitar gravidez durante o uso.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Armazenar frascos sob temperaturas entre 15 e 30 C. Ifosfamida se liquefaz
sob temperaturas acima de 35 C.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Reconstituir o p com gua estril para injeo (livre de lcool benzlico)
para concentrao final de 50 mg/mL. Manter sob refrigerao (2 a 8 C) a
soluo estvel por 24 horas.
A soluo reconstituda pode ser diluda com solues injetveis de glicose
5%, cloreto de sdio 0,9%, Ringer + lactato ou gua para concentrao final
de 0,6 a 20 mg/mL.
Ifosfamida compatvel quando misturada em soluo com mesna e vrios
outros antineoplsicos.
Incompatibilidade: lcool benzlico, cefepima.
Infundir a soluo de ifosfamida lentamente (30 minutos).
A soluo de ifosfamida custica, portanto, muito cuidado para no ocorrer
extravasamento durante a administrao.
773
775
Indicao 1, 2
Profilaxia da doena hemoltica do recm-nascido.
Contraindicao 1
Hipersensibilidade a imunoglobulinas.
Precaues 1, 2
Usar com cuidado nos casos de:
deficincia de imunoglobulina A (IgA).
pacientes Rh-negativas com anticorpos anti-D no soro.
Possvel interferncia com vacinas de vrus vivos.
Esquemas de administrao 1
Gestantes e purperas
Durante a gravidez
100 microgramas, por injeo intramuscular profunda, em duas doses, uma
na 28 semana de gravidez e outra na 34.
Episdio sensibilizador (amniocentese, natimorto, aborto) at 20 semana da gravidez
250 microgramas, por injeo intramuscular profunda, imediatamente, ou
no prazo de 72 horas aps episdio.
Episdio sensibilizador aps 20 semana da gravidez
500 microgramas, por via intramuscular profunda, imediatamente, ou no
prazo de 72 horas aps episdio.
Perodo perinatal
250 a 500 microgramas, por via intramuscular profunda, imediatamente, ou
no prazo de 72 horas aps o parto.
Interaes de medicamentos 1
Vacinas de vrus vivos (sarampo, caxumba, varola, rotavrus, rubola e varicela): reduo da resposta imune vacina. Evitar a administrao de vacina
de vrus vivos quatro semanas antes ou at trs meses aps a aplicao de
imunoglobulina anti-Rho (D).
A vacina contra rubola pode ser administrada concomitantemente no
ps-parto, desde que sejam utilizadas seringas distintas e sejam aplicados em
locais diferentes. Os anticorpos da vacina contra rubola podem ser inibidos,
pelo que necessrio vacinar novamente aps 8 semanas.
Aspectos farmacuticos 4
Soluo estril de globulinas derivadas do plasma humano, contendo anticorpos para o fator Rho (D) eritrocitrio. A soluo contm 10% a 18% de
protenas, das quais pelo menos 90% so gama globulina. Contm glicina
como agente estabilizante e um conservante apropriado.
Armazenar a temperatura entre 2 e 8 C, sem congelar, ao abrigo da luz.
Aps abertura da ampola, o contedo deve ser usado imediatamente.
Descartar o volume no utilizado na primeira hora.
ATENO: a dose depende do nvel de exposio ao sangue Rho-positivo. A
profilaxia neonatal no suprime a necessidade de utilizao aps o parto. H
evidncia de benefcios mesmo quando a administrao realizada 72 horas
aps o parto. Sinonmia: imunoglobulina anti-D (Rh).
776
imunoglobulina antirrbica
Rogrio Hoefler
777
imunoglobulina antitetnica
Rogrio Hoefler
Indicaes 1-3
Diabete melito tipo 1.
Diabete melito tipo 2 em pacientes com glicemia no controlada com dieta
e antidiabticos orais.
Cetoacidose, coma hiperosmolar e na vigncia de cirurgia, infeco ou traumatismo em diabticos de tipos 1 e 2.
Contraindicaes 3
Hipersensibilidade a algum componente da formulao.
Hipoglicemia.
Precaues 1-4
Usar com cuidado nos casos de:
diarreia, vmitos, hipotireoidismo, insuficincia renal grave (ver Apndice
D) e insuficincia heptica (ver Apndice C) (reduzem a necessidade de
insulina; reduzir as doses).
febre, hipertireoidismo, traumas, infeces e cirurgias (aumentam a necessidade de insulina; aumentar as doses).
durante atividades fsicas e longos perodos em jejum (monitorizar episdios de hipoglicemia).
Monitorizar a glicemia diariamente.
Monitorizar potssio srico.
Dieta adequada faz parte do tratamento.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 10
Adultos e crianas
Insulina regular (controle do diabetes)
0,5 a 1 unidade/kg/dia, por via subcutnea, em doses divididas, 30 minutos,
antes das refeies e ao deitar. As doses dirias podem ser acrescidas em 2 a 4
unidades/dia a cada 3 dias, de acordo com a resposta obtida.
Insulina NPH (controle do diabetes: tratamento de manuteno)
0,3 a 1,5 unidade/kg/dia, por via subcutnea, 1 a 2 vezes ao dia, pela manh e
noite. Ajustes de 2 a 4 unidades por dia podem ser feitos, a cada 2 a 3 dias,
de acordo com a resposta. Ao alcanar dose de 40 unidades/dia, prudente
dividi-la em duas injees dirias.
Insulina regular (tratamento de cetoacidose)
0,1 unidade/kg, por injeo intravenosa rpida, seguida de 0,1 unidade/kg/
hora, por infuso intravenosa contnua. A reduo ideal da glicemia de 80
a 100 mg/dL/hora.
Adolescentes
Insulina regular
0,8 a 1,2 unidade/kg/dia, por via subcutnea, em doses divididas.
Insulina regular (em bomba de infuso contnua)
Fornece uma taxa basal de insulina durante todo o dia e doses suplementares
(bolo) pr-prandiais.
Cuidados na administrao
Insulina subcutnea absorvida mais rapidamente no abdome do que nas
coxas; coxas e braos em movimento absorvem insulina mais rapidamente
que o abdome.
As seringas e as agulhas descartveis podem ser reutilizadas pelo mesmo paciente, desde que a agulha e a capa protetora no tenham sido contaminadas.
Devem ser mantidas em geladeira e o nmero de reutilizaes, em geral de 7
a 8, depende de a ponta da agulha no se tornar romba, para no aumentar
a dor da injeo.
Antes de iniciar a preparao da injeo, lavar bem as mos. O frasco de
insulina deve ser retirado previamente da geladeira para evitar injeo fria. O
779
frasco deve ser rolado gentilmente entre as mos para misturar a suspenso,
antes de aspirar o contedo.
Em caso de combinao de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de
ao curta para que o frasco no se contamine com a insulina de ao intermediria (o aspecto da insulina regular deve ser sempre cristalino).
Antes de iniciar a aplicao da insulina, limpar a pele com algodo embebido em lcool. Introduzir a agulha de injeo subcutnea por completo, em
ngulo de 90 graus.
Antes de injetar, puxar o mbolo para verificar a presena de sangue. Se houver sangue, reiniciar a aplicao em outro local.
Mudar o lugar de aplicao da insulina mantendo uma distncia mnima de
1,5 cm a cada injeo.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Insulina regular
Incio de ao: 30 a 60 minutos (via subcutnea), imediato (via intravenosa).
Pico de ao: 2 a 5 horas.
Durao de ao: 5 a 8 horas.
Insulina NPH
Incio de ao: 2 a 4 horas.
Pico de ao: 4 a 12 horas.
Durao da ao: 18 a 24 horas.
Efeitos adversos 1-4
Hipoglicemia, aumento de peso, edema.
Hipersensibilidade cutnea, reao no local da aplicao.
Interaes de medicamentos 3
Bloqueadores beta-adrenrgicos podem alterar o metabolismo glicmico,
prolongar e mascarar sinais e sintomas de hipoglicemia. Se a associao for
necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardiosseletivos tendem a causar menos distrbios glicmicos, com menor risco
de mascarar sintomas de hipoglicemia.
Ciprofloxacino e outras fluoroquinolonas podem alterar o metabolismo
glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for necessria, monitorar concentraes sanguneas de glicose periodicamente.
Avaliar reduo da dose de insulina.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), feno-grego (Trigonella
foenumgraecum), tansagem (espcies do gnero Plantago, designadas genericamente em ingls pelo nome Psyllium), melo-de-so-caetano (Momordica
charantia) e goma guar podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente
Inibidores de monoamina oxidase (IMAO) podem estimular a secreo de
insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um IMAO for adicionado ou
retirado da terapia e avaliar reduo da dose de insulina.
Orientaes aos pacientes 3
Educar o paciente para reconhecer sintomas de hipoglicemia, como viso
borrada, confuso, frio, fome excessiva, cefaleia, nuseas, entre outros, e a
conhecer hbitos que podem resultar em hipoglicemia, como atraso ou esquecimento de uma refeio, exerccios intensos e lcool. Caso ocorram esses
sintomas, colocar acar entre a gengiva e a bochecha. Procurar um servio
de sade se no houver melhora.
Educar o paciente para reconhecer sintomas de hiperglicemia e cetoacidose,
como viso borrada, boca e pele secas, nuseas, vmitos, aumento da frequncia e do volume de urina, perda de apetite, entre outros, e a conhecer
780
782
iodopovidona
Elaine Silva Miranda
783
Poderoso oxidante, pode interferir no resultado de exames de urina que utilizam fitas diagnsticas.
Orientaes aos pacientes 8
Alertar sobre a possibilidade de manchar pele e mucosas transitoriamente.
Aspectos farmacuticos 3
Manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C. No expor ao ar, luz ou calor.
No deve ser aquecido antes do uso a no ser que haja alguma determinao
do produtor. Com o aquecimento pode haver alterao da concentrao de
iodo causada pela reao com o oxignio do ar ou evaporao da gua em
soluo.
ATENO: os efeitos sistmicos esto relacionados aplicao em feridas
ou queimaduras extensas.
Esquemas de administrao 3
Adultos
Tomografia computadorizada
80 a 120 mL, por via intravenosa. Volume mximo: 150 mL. As imagens devero ser feitas imediatamente aps a administrao completa do contraste.
Os pacientes devem estar bem hidratados antes do exame.
Para opacificao do clon:
adultos e maiores de 12 anos: 12 mL diludos em 450 mL de gua, por
via oral, administrado horas antes do exame, seguido de mesmo volume
readministrado 30 minutos antes do exame.
Urografia excretora
Adultos e crianas com mais de 20 kg: 2 mL/kg, por via intravenosa. As
radiografias devem ser feitas antes da administrao do contraste e 5 a 60
minutos aps.
Ventriculografia
40 mL administrados em veia ou artria sob cateter.
Colangiografia e Colecistografia
O volume a ser administrado por via intravenosa varivel de acordo com
o volume do rgo.
Histerossalpingografia.
10 a 20 mL, de acordo com o volume uterino, em administrao intra-uterina.
Crianas
Tomografia computadorizada
Para opacificao do clon:
crianas de 1 a 12 anos: 8 mL diludos em 400 mL de gua, por via oral,
administrado metada do volume horas antes do exame, e a outra metade
administrado 30 minutos antes do exame.
Urografia excretora
crianas com menos de 20 kg: 1 mL/kg. As imagens devem ser obtidas antes
da administrao do contraste e 5 a 30 minutos aps.
Demais procedimentos radiolgicos indicados
No existem doses preestabelecidas do contraste, devendo as mesmas ser
adaptadas de acordo com o peso e a idade da criana.
Observao
Durante o procedimento, os pacientes devem ser monitorizados continuamente com verificao de sinais vitais e eletrocardiogramas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
No sofre absoro gastrintestinal e biotransformao.
Excreo renal, se administrao for intravenosa.
Excreo fecal, se administrado por via oral.
Efeitos Adversos 1, 3
Extravasamento no lugar da injeo pode causar dor, tromboflebite, trombose, espasmo venoso e embolismo.
Nuseas, vmitos, rubor facial e sensao de calor no corpo.
Convulses.
Tosse e dispneia.
Arritmias cardacas.
Hipertireoidismo.
Nefrotoxicidade.
Hipotenso e choque cardiognico.
Reao anafiltica fatal (rara).
Crianas e idosos so mais propensos a sofrer efeitos adversos.
785
Interaes de medicamentos 3
Risco aumentado de nefrotoxicidade em uso concomitante com outros frmacos nefrotxicos.
Orientaes aos pacientes 3
Orientar para evitar ingesto de alimentos nas horas anteriores ao exame
pelo risco de aspirao gstrica. permitida ingesto de lquidos.
Mes nutrizes no devem amamentar at 24 horas aps o procedimento.
Aspectos farmacuticos 3
Conservar temperatura ambiente, de 15 at 30 C, ao abrigo da luz. Evitar
o congelamento.
Desprezar imediatamente as pores no utilizadas.
Pode formar cristais na soluo a temperaturas muito baixas, devendo ser
ressolubilizados temperatura ambiente ou pelo leve aquecimento e agitao
suave do frasco.
No pode ser misturado na mesma seringa com fentolamina e prometazina
pelo risco de precipitao.
ATENO: testes de funo tireoidiana so alterados logo aps a administrao do contraste.
788
isoflurano
Bloqueadores neuromusculares (atracrio, cisatracrio, doxacurnio, pancurnio, tubocurarina e vecurnio) tm seu efeito e durao de ao potencializados. Pode resultar em depresso respiratria. A dose de relaxante
muscular deve ser reduzida caso a coadministrao seja necessria. Em procedimentos longos a dose e a frequncia da infuso devem ser reduzidas.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode resultar em colapso cardiovascular. O uso de erva-de-so-joo deve ser descontinuado 5 dias antes da
utilizao do anestsico.
Labetalol pode ocasionar hipotenso. A funo cardaca deve ser monitorada, particularmente em pacientes com disfuno cardaca pr-existente.
Orientao aos pacientes 9
Orientar para evitar atividades que requeiram ateno e coordenao nas 24
horas ps-anestesia.
Orientar para evitar o uso de lcool e depressores do SNC durante o perodo
de 24 horas ps-anestesia.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Armazenar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30C.
A embalagem deve ser hermeticamente fechada e de material resistente luz.
isoniazida + rifampicina
790
Esquemas de administrao 48
Adultos e crianas
Tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar incluindo pacientes infectados pelo HIV (fase de manuteno)
20 a 35 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses aps a fase intensiva.
36 a 50 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg), por
via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses aps a fase intensiva.
acima de 50 kg: 2 cpsulas (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas,
durante 4 meses aps a fase intensiva.
Tratamento da tuberculose meningoenceflica (fase de manuteno)
20 a 35 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 7 meses aps a fase intensiva.
36 a 50 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg), por
via oral, a cada 24 horas, durante 7 meses aps a fase intensiva.
acima de 50 kg: 2 cpsulas (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas,
durante 7 meses aps a fase intensiva.
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a pirazinamida
20 a 35 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, associado a cloridrato de etambutol, seguido de 1 cpsula (200 mg
+ 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 7 meses.
36 a 50 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg), por
via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, associado a cloridrato de etambutol, seguido de 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg),
por via oral, a cada 24 horas, durante 7 meses.
acima de 50 kg: 2 cpsulas (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas,
durante 2 meses, associado a cloridrato de etambutol, seguido de 2 cpsulas
(200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 7 meses.
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia ao cloridrato de etambutol
20 a 35 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, associado a pirazinamida, seguido de 1 cpsula (200 mg + 300
mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses.
36 a 50 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg), por
via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, associado a pirazinamida, seguido
de 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg), por via oral,
a cada 24 horas, durante 4 meses.
acima de 50 kg: 2 cpsulas (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas,
durante 2 meses, associado a pirazinamida, seguido de 2 cpsulas (200 mg +
300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses.
Notas:
Ver esquema da fase intensiva (2 meses iniciais), na monografia da associao rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol, na pgina
928.
Em crianas com menos de 20 kg, o tratamento deve ser feito com os
frmacos isoniazida (comprimido 100 mg), rifampicina (suspenso oral
20 mg/mL) e pirazinamida (soluo oral 30 mg/mL). Vide monografias
especficas (pgina 792, pgina 924, pgina 904, respectivamente).
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes
Ver as monografias dos frmacos isolados.
Efeitos adversos2-4
Nusea, vmito, diarreia, anorexia e hemorragias gastrintestinais.
Urticria, prurido, leses maculopapulares, leses acneiformes, exantema e
sndrome de Stevens-Johnson.
Hiperglicemia.
791
isoniazida
793
794
idosos (embora no haja limitao especfica, os idosos so mais propensos a ter perda auditiva temporria ou permanente).
o tratamento dever ser continuado por semanas ou meses at parmetros
clnicos e testes laboratorais indicarem que a atividade da infeco fngica
foi controlada.
Esquemas de administrao 2-4, 11, 33
A dose de Itraconazol e a durao de tratamento devero ser baseadas no
local de infeco e na resposta individual terapia.
Doses acima de 200 mg/dia devem ser divididas a cada 12 horas.
Crianas
A segurana e eficcia do itraconazol no foram estabelecidas. De qualquer
forma, um pequeno nmero de pacientes entre 3 e 16 anos tem sido tratado
com itraconazol cpsulas (100 mg/dia) e pacientes de 6 meses a 12 anos com
soluo oral (5 mg/kg/dia) para infeces fngicas sistmicas e no tem sido
relatados efeitos adversos mais srios.
Histoplasmose disseminada
5 a 10 mg/kg/dia, por via oral, dividida a cada 12 horas, durante 3 meses.
Dose mxima: 400 mg/dia. Aps iniciar tratamento com Anfotericina B.
Paracoccidioidomicose (blastomicose)
5 a 10 mg/kg/dia, por via oral, durante 6 a 12 meses. Dose mxima: 400 mg/
dia. Dose acima 200 mg dividir em 2 doses/dia.
Outras indicaes
100 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 semanas.
Adultos
Esporotricose
Linfocutnea ou cutnea: 100 a 200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante
3 a 6 meses.
Osteoarticular ou pulmonar: 200 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante
at 24 meses.
Histoplasmose disseminada
200 mg, por via oral, a cada 24 horas, aumentando a dose em 100 mg se
necessrio at dose mxima de 400 mg/dia. Dose acima 200 mg/dia dividir
a cada 12 horas. A durao do tratamento pode variar de 1 dia a mais de 6
meses.
Paracoccidioidomicose (blastomicose)
200 mg, por via oral, a cada 24 horas, aumentando a dose em 100 mg se
necessrio at dose mxima de 400 mg/dia. Dose acima 200 mg/dia dividir
a cada 12 horas. A durao do tratamento pode variar de 1 dia a mais de 6
meses.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3,4
A presena de alimento aumenta a absoro do medicamento em cpsula,
porm diminui quando em soluo oral. Em pacientes com hipocloridria
(HIV positivos), h reduo da absoro.
Tempo para pico de concentrao: 1,5 a 5 horas; o estado estacionrio alcanado aps 15 dias de dose diria.
Meia-vida de eliminao: 21 horas (aps dose nica de 100 mg), 35 h a 64 h
no estado estacionrio (200 mg/dia por 15 dias)
Distribuio ampla no organismo, mas apenas uma pequena quantidade se
distribui para o fluido crebro espinhal.
Metabolismo: heptico (citocromo P450 isoenzima CYP3A4, principal metablito itraconazol hidrxido com atividade antifngica comparvel do
itraconazol)
Excreo: renal (40% como metablitos) e fecal (3% a 18% na forma inalterada).
796
797
798
Lovastatina, sinvastatina e outros inibidores da HMGCoA redutase (estatinas): aumento no risco de miopatia ou rabdomilise por aumentar a concentrao plasmtica da estatina. O uso concomitante de lovastatina com
itraconazol contraindicado. Se a administrao de sinvastatina com itraconazol for necessria, monitorar o paciente para sinais e sintomas; monitorar os nveis de creatinina cinase e descontinuar o uso se estes mostram
aumento acentuado, ou se houver suspeita ou diagnstico de miopatia ou
rabdomilise.
Meloxicam: reduo na concentrao plasmtica de meloxicam.
Midazolam: aumento da concentrao e toxicidade potencial do midazolam
(sedao excessiva e efeitos hipnticos prolongados). A coadministrao
com itraconazol no recomendada. Se o uso simultneo for necessrio,
considerar a reduo da dose do midazolam e monitorar o possvel aumento
de toxicidade (sedao excessiva, fadiga, ataxia, fala dificultada, reaes lentas, e outros prejuzos psicomotores).
Nevirapina: aumento das concentraes plasmticas de nevirapina. A coadministrao de nevirapina e itraconazol no recomendada, mas se necessria, deve ser realizada com cuidado e os pacientes devero ser rigorosamente
monitorados em relao aos efeitos adversos da nevirapina.
Pantoprazol, rabeprazol: diminuio da eficcia do itraconazol.
Pimozida: risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A administrao simultnea com
itraconazol contraindicada.
Produtos contendo alumnio, clcio ou magnsio: pode haver reduo nas
concentraes plasmticas de itraconazol.
Quinidina: elevao das concentraes plasmticas e risco aumentado de
toxicidade pela quinidina (arritmias ventriculares, hipotenso, agravamento
da insuficincia cardaca, alteraes no eletrocardiograma, incluindo prolongamento do intervalo QT). O uso concomitante de quinidina e itraconazol
contraindicado.
Repaglinida: aumento na concentrao plasmtica de repaglinida. O uso
concomitante no recomendado, mas se a combinao considerada clinicamente necessria, a dose de repaglinida deve ser reduzida e as concentraes de glicose no sangue cuidadosamente monitoradas.
Rifabutina: perda na eficcia do itraconazol. A administrao concomitante pode resultar em diminuies significativas nas concentraes sricas de
itraconazol e falha teraputica, no sendo, portanto, recomendada.
Rifampicina: diminuio das concentraes sricas do itraconazol e da atividade antifngica. Monitorar a eficcia antifngica. Considerar aumento
da dose de itraconazol quando usado concomitantemente com rifampicina.
Risperidona: aumento da concentrao de risperidona.
Ritonavir: aumento na concentrao plasmtica de itraconazol, podendo resultar em toxicidade pelo mesmo.
Saquinavir: aumento das concentraes plasmticas e um aumento do risco
de efeitos adversos de ambos os frmacos.
Sildenafila e vardenafila: risco aumentado de efeitos adversos (cefaleia, rubor, priapismo).
Telitromicina: aumento na concentrao plasmtica de telitromicina por inibio do CYP3A4 pelo itraconazol.
Trazodona: aumento na concentrao plasmtica de trazodona.
Triazolam: aumento da concentrao e toxicidade potencial pelo triazolam
(sedao excessiva e prolongamento dos efeitos hipnticos). O uso concomitante contraindicado.
799
ivermectina
800
Indicaes 1-4, 8, 14
Infeces helmnticas causadas por nematdios:
Onchocerca volvulus
Filarase linftica (Wuchereria bancrofti)
Strongyloides stercoralis
Larva migrans cutnea
Pediculose (Pediculus humanus capitis e pubis).
Escabiose (Sarcoptes scabiei).
Contraindicaes 1, 3, 4, 8, 14
Hipersensibilidade ao frmaco.
Dano na barreira hematoenceflica, pois a ivermectina pode interagir com
os receptores do GABA.
Gravidez. Fator de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Precaues 1, 3, 4, 8, 14
Usar com cuidado nos casos de:
crianas pesando menos de 15 kg (segurana no definida).
lactao (ver Apndice B).
O uso de anti-histamnicos ou corticosteroides reduz as reaes alrgicas
ocasionadas pela desintegrao das microfilrias.
O tratamento com ivermectina para infeces causadas por Onchocerca volvulus pode causar danos sistmicos (reao de Mazzotti) e reaes oftlmicas.
Esquemas de administrao 1-4, 8, 14
Adultos e maiores de 5 anos (acima de 15 kg)
Tratamento de oncocercose (medicamento de escolha)
150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica. A dose pode ser repetida
a cada 6 ou 12 meses.
Programa de eliminao de oncocercose
150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, A dose pode ser repetida
a cada 6 ou 12 meses.
Tratamento de filarase linftica
150 a 400 microgramas/kg, por via oral, em dose nica.
Programa de controle de filarase
200 microgramas/kg, por via oral, em conjunto com 400 mg de albendazol,
por via oral, em dose nica anual.
Tratamento de estrongiloidase
200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou durante 2 dias. Caso
aps 3 meses de tratamento ainda existir evidncias de larvas, repetir o tratamento. Doses adicionais no so necessrias, exceto em pacientes imunodeprimidos, nos quais a terapia pode ser repetida aps duas semanas.
Larva migrans cutnea
150 a 200 microgramas/kg, por via oral, uma vez ao dia, durante 1 a 2 dias.
Pediculose capitis
200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetindo o tratamento no
2 e no 10 dia ou aps 7 e 14 dias, ou 300 microgramas/kg, por via oral, em
dose nica, repetida aps 1 semana.
Pediculose pubis
200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 10 e 14 dias,
ou 250 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 1 semana.
Escabiose
200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou 250 a 300 microgramas/
kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 7 e 14 dias. O tratamento de
todos os membros da famlia aconselhado.
801
lactulose
802
crianas (no h dados sobre eficcia e segurana para profilaxia e tratamento de encefalopatia heptica).
uso concomitante com outros laxativos (no associar, pois a evacuao
com fezes moles resultante pode falsamente sugerir a obteno da dose
adequada de lactulose).
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 2-4, 8, 17
Adultos
Preveno e tratamento de encefalopatia heptica
Dose inicial de 20 a 30 g (30 a 45 mL), por via oral, a cada 6 ou 8 horas, ajustar
a dose a cada 1 ou 2 dias para produzir 2 a 3 evacuaes com fezes moles por
dia. Dose usual: 60 a 100 g/dia (90 a 150 mL/dia). No manejo de episdios
agudos, 20 a 30 g, a cada 1 a 2 horas para induzir rpida diarreia.
Administrao
Diluir em gua, usualmente 60 a 120 mL, para administrao por sonda gstrica.
Quando usado via retal durante os estgios de pr-coma ou coma hepticos,
diluir 200 g (300 mL) com 700 mL de gua ou cloreto de sdio 0,9%. A soluo diluda deve ser administrada por meio de sonda retal e retida por 30 a
60 minutos, a cada 4 a 6 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4, 8, 17
Pouco absorvido (menos que 3% da dose).
Tempo para incio de ao: 24-48 horas.
Lactulose no absorvida metabolizada pelas bactrias do clon, formando
cido ltico e cido actico.
Lactulose absorvida no metabolizada e excretada inalterada na urina
em at 24 horas.
Efeitos adversos 2, 3
Comuns: flatulncia, diarreia (dose alta), desconforto abdominal, nusea,
vmito e cibras.
Graves: hipernatremia e hipopotassemia.
Interaes de medicamentos 2, 3
Anticoagulantes cumarnicos orais tm seu efeito aumentado. Monitorar o
tempo de protrombina e, se necessrio, ajustar a dose do anticoagulante.
Orientaes aos pacientes 2-4, 8, 17
Orientar que a soluo pode ser misturada com suco de fruta, gua, leite ou
alimentos para melhorar o sabor.
Orientar para ingerir com 250 mL de lquido e, pelo menos, 6 a 8 copos de
lquido por dia, para auxiliar o amolecimento das fezes.
Informar que pode ser necessrio aguardar de 1 a 3 dias para obteno de
melhora clnica.
Aspectos farmacuticos 3, 8, 17
Conservar sob temperatura ambiente (15 a 30 C) para reduzir a viscosidade.
Proteger do congelamento.
Descartar a soluo se estiver opaca ou muito escura.
lamivudina
Indicaes 1-3
Tratamento de infeco por HIV (em combinao com outros frmacos antirretrovirais)
Preveno de transmisso materno-fetal do HIV (em combinao com zidovudina)
Tratamento de infeco crnica por hepatite B
Contraindicao 3
Hipersensibilidade lamivudina.
Precaues 1-3
Usar com cuidado nos casos de:
obesos, com insuficincia heptica (ver Apndice C) ou fatores de risco
para doena heptica, hepatites B ou C.
coinfectados com HIV/HCV, recebendo terapia antirretroviral em combinao com interferona 1 alfacona e ribavirina (aumento do risco de
hepatotoxicidade).
pacientes com hepatite B crnica (pode haver recorrncia aps suspenso
de lamivudina).
crianas com histria de pancreatite ou fatores de risco para desenvolvimento da doena.
insuficincia renal (ver Apndice D).
lactao (ver Apndice B).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1-3, 57
Neonatos
Preveno de transmisso materno-fetal de HIV
Dose de 2 mg/kg (associados a 4 mg/kg de zidovudina), por via oral, a cada
12 horas, durante 7 dias.
Crianas
Tratamento de infeco por HIV
De 3 meses a 12 anos: 4 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas. Dose mxima:
300 mg/dia.
Tratamento de hepatite B crnica
De 2 a 11 anos: 3 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia. Dose mxima: 100
mg/dia.
Adultos e adolescentes
Tratamento de infeco por HIV
Com mais de 50 kg: 150 mg, por via oral, a cada 12 horas ou 300 mg, uma
vez ao dia.
Com menos de 50 kg: 2 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas.
Preveno de transmisso materno-fetal de HIV
Me: 150 mg (associados a 600 mg de zidovudina), por via oral, no incio do
trabalho de parto, seguidos de 150 mg a cada 12 horas (associados a 300 mg
de zidovudina, a cada 3 horas) at o parto. Aps o parto, lamivudina 150 mg
a cada 12 horas durante 7 dias.
Tratamento de hepatite B crnica
Dose de 100 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Incio da resposta: 4 a 8 semanas.
Meia-vida: 5 a 7 horas, 2 horas (crianas), 2,3 horas (grvidas), 14 horas (neonatos).
Excreo: renal (70%, em forma inalterada).
removida por dilise, porm, no necessria dose adicional de lamivudina.
804
Contraindicaes 2, 3
Hipersensibilidade conhecida a levodopa ou benserazida.
Leses de pele no diagnosticadas, melanoma maligno ou histria prvia
desta doena.
Glaucoma de ngulo fechado.
Uso concomitante de reserpina e inibidores da monoamina oxidase (inclusive duas semanas antes de iniciar levodopa+benserazida).
Precaues 1-3
Usar com cuidado nos casos de:
doenas pulmonares.
lcera pptica ativa.
doenas graves hepticas, renais, cardiovasculares e medulares sseas.
diabete melito, hipertireoidismo, feocromocitoma, osteomalcia.
depresso e outras doenas psiquitricas graves.
glaucoma de ngulo aberto.
retirada do medicamento (deve ser gradual para reduzir risco de sndrome neurolptica maligna e rabdomilise).
anestesia com narcticos (suspender o medicamento pelo menos oito horas antes da anestesia).
idosos (introduzir com incrementos graduais das doses).
lactao (ver Apndice B).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 2, 3
Adultos
Doena de Parkinson
De 100 a 200 mg de levodopa e 25 a 50 mg de benserazida (razo 4:1), por
via oral, duas vezes ao dia. A dose diria pode ser aumentada gradualmente
com 50 a 100 mg de levodopa e 12,5 a 25 mg de benserazida a cada 3 a 7 dias
em 3 a 4 doses divididas. Durante a progresso da doena h necessidade de
aumento de dose para manuteno da eficcia clnica; no exceder a dose
diria de 800 mg de levodopa e 200 mg de benserazida.
Idosos
Doena de Parkinson
Dose inicial de 50 mg de levodopa e 12,5 mg de benserazida, por via oral,
uma ou duas vezes ao dia. Aumentar a dose diria em 50 mg de levodopa e
12,5 mg de benserazida a cada 3 a 4 dias, de acordo com a resposta clnica.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Absoro: cerca de 60% rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal;
alimento reduz em 15% a absoro.
Pico de resposta clnica ocorre at o final do primeiro ms de tratamento.
Metabolismo: predominantemente no trato gastrintestinal e em menor extenso pelo fgado.
Excreo: renal (90%).
Meia-vida de eliminao da levodopa de 1,5 a 2 horas, aumentada em 25%
nos idosos. A depurao encontra-se reduzida nesta faixa etria.
Efeitos adversos 2, 3
Arritmias cardacas e hipotenso ortosttica (ocasionais); hipertenso, dor
no peito e flebites (menor frequncia que os primeiros).
Prurido e exantema; recorrncia primria de melanoma maligno.
Hiperprolactinemia e aumento de TSH.
Sndrome neurolptica maligna tem sido reportada durante a retirada abrupta da levodopa+benserazida.
Elevao do cido xanturnico foi observada em indivduos com deficincia
de vitamina B6; Nuseas e vmitos (frequentes, especialmente no incio do
806
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar o medicamento sob temperatura de 15 oC e 30 oC, em embalagens bem fechadas, protegido da luz, calor e umidade. No colocar em geladeira ou no congelador.
ATENO: no incio do tratamento pode ocorrer sedao excessiva e sono de
incio sbito; alertar o paciente para execuo de atividades que requerem
ateno e reflexos rpidos, como dirigir e/ou operar mquinas perigosas.
levodopa + carbidopa
Jose Gilberto Pereira
Ou ento, iniciar com levodopa 125 mg + carbidopa 12,5 mg, uma a duas
vezes ao dia, aumentando diariamente em 125 mg de levodopa + 12,5 mg de
carbidopa, ou em dias alternados de acordo com a resposta clnica.
Nota: dose mnima diria de 70 mg de carbidopa necessria para a inibio completa da dopa-descarboxilase perifrica. A dose de carbidopa deve ser
estabelecida de acordo com a presena e intensidade de efeitos adversos como
nuseas e vmitos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Absoro: cerca de 90% da levodopa rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal; alimento reduz em 30% a absoro.
Distribuio: apenas 10% a 20% da levodopa plasmtica alcana o lquido
cerebroespinhal.
Pico de resposta clnica ocorre at o final de trs semanas de tratamento.
Metabolismo: predominantemente no trato gastrintestinal e em menor extenso pelo fgado; carbidopa reduz o efeito de primeira passagem da levodopa, aumentando a biodisponibilidade desta.
Excreo: renal (levodopa 70% a 80%, carbidopa 30%).
Meia-vida de eliminao da levodopa de 1,5 a 2 horas.
Efeitos adversos 2, 3
Arritmias cardacas e hipotenso ortosttica (ocasionais); hipertenso e enfarte agudo do miocrdio (menos frequentes que os primeiros).
Exantema, alopecia, alteraes na colorao da pele, cabelos e unhas, rpido
crescimento das unhas e diminuio da secreo sebcea; recorrncia primria de melanoma maligno.
Angioedema, urticria e prurido (raros).
Artrite gotosa, ocronose cartilaginosa, dores nas costas e nos ombros, cibras
musculares (raros).
Hiperprolactinemia e aumento de TSH; hiperuricemia (menos frequente).
Nuseas e vmitos (frequentes, especialmente no incio do tratamento); sialorreia, disfagia, flatulncia, anorexia, disgeusia e diarreia (ocasionais); sangramentos gastrintestinais e dispepsia (raros).
Leucopenia, trombocitopenia, reduo do tempo de tromboplastina, anemia
hemoltica e no hemoltica (raros).
Elevaes de aspartato aminotransferase, bilirrubina e fosfatase alcalina.
Discinesia, incluindo movimentos coreiformes e distonia (efeitos frequentes,
30% a 80%, graves e dependentes da dose); agitao, ansiedade, distrbios do
sono e depresso (frequentes); o uso prolongado pode levar a desorientao,
confuso mental, iluso e flutuao dos sintomas da doena.
Sndrome neurolptica maligna tem sido reportada durante a retirada abrupta da levodopa+carbidopa.
Viso borrada, diplopia, blefaroespasmo e crises oculogiras (raros).
Perda de resposta clnica aps vrios anos de tratamento, relacionada progresso da doena.
Disfuno sexual, reteno e/ou incontinncia urinria (raros).
Interaes de medicamentos 3
Bromperidol, droperidol, fenilalanina, fenitona e fosfenitona, kava-kava,
sais de ferro, tirosina: podem reduzir a efetividade; monitorar eficcia teraputica da levodopa + carbidopa e aumentar a dose desta se necessrio.
Bupropiona e indinavir aumentam os efeitos adversos; monitorar efeitos
adversos da associao levodopa + carbidopa e reduzir a dose desta se necessrio.
Espiramicina reduz a concentrao srica com perda dos efeitos antiparkinsonianos; ajuste da dose de levodopa + carbidopa pode ser necessrio.
Inibidores da MAO e linezolida: o uso concomitante contraindicado.
809
Metoclopramida tem seus efeitos extrapiramidais aumentados; o uso concomitante deve ser evitado.
Orientaes aos pacientes 32
Orientar para o relato de alergias e uso concomitante de outros medicamentos.
Orientar para o relato de comorbidades, particularmente diabetes melito,
glaucoma, cncer de pele, doenas mentais, doenas dos rins, fgado e pulmo.
Orientar para tomada do medicamento longe das refeies e, particularmente de alimentos ricos em protenas, contudo, somente para adaptao ao incio do tratamento, pode-se recomendar a tomada com alimentos.
Orientar sobre o tempo at que surjam efeitos significativos no controle da
doena (cerca de at trs semanas).
Alertar sobre a necessidade de seguir rigorosamente a dose e os horrios de
tomada do medicamento, e no interromper abruptamente o seu uso.
Orientar para o caso de esquecimento da dose, a mesma dever ser desconsiderada se faltarem duas horas ou menos at a prxima dose, nunca duplicar
a dose.
Orientar para manter o medicamento sempre longe do alcance das crianas.
Orientar os pacientes diabticos que o medicamento interfere no resultado
dos testes de glicose e corpos cetnicos na urina
Orientar que o medicamento diminui os reflexos e que ao executar atividades como dirigir ou operar mquinas perigosas poder expor a riscos de
acidentes.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar o medicamento sob temperatura de 15 o C e 30 o C, em embalagens bem fechadas, protegido da luz, calor e umidade.
Soluo extempornea de levodopa+carbidopa pode ser preparada com 10
comprimidos (100/25 mg ou 100/10 mg) e 2 g de cido ascrbico em p para
1 litro de gua potvel, agitar suavemente por 5 minutos e filtrar. A soluo permanece estvel por 24 horas temperatura ambiente e por 7 dias sob
refrigerao. Descartar a soluo se houver descolorao ou escurecimento.
ATENO: no incio do tratamento pode ocorrer sedao excessiva e sono de
incio sbito; alertar o paciente para execuo de atividades que requerem
ateno e reflexos rpidos, como dirigir e/ou operar mquinas perigosas.
levotiroxina sdica
Indicaes 1-4, 8
Tratamento de manuteno em hipotireoidismo.
Supresso da secreo de hormnio estimulante da tireoide (TSH), em situaes especficas, como nos carcinomas diferenciados da tireoide.
Contraindicaes 1-4
Tireotoxicose.
Hipersensibilidade a hormnios tireoidianos.
Enfarte do miocrdio recente.
Angina e hipertenso arterial no tratadas.
Insuficincia suprarrenal no corrigida.
Tratamento da obesidade ou emagrecimento.
Precaues 1-4, 8
Usar com cuidado nos casos de:
doenas cardiovasculares, como hipertenso, insuficincia cardaca e enfarte do miocrdio (a dose inicial deve ser reduzida metade e o ajuste
deve ser lento e gradativo).
pan-hipopituitarismo ou predisposio insuficincia suprarrenal (iniciar tratamento com corticoides antes de introduzir levotiroxina).
hipotireoidismo de longa data.
diabetes insipidus ou melito (provvel necessidade de aumentar a dose de
insulina ou de antidiabticos orais).
idosos (maior sensibilidade aos efeitos dos hormnios tireoidianos; introduzir de forma gradual, em dose 25% mais baixa em relao a adultos
jovens).
mulheres em pr-menopausa (risco de osteoporose; utilizar a menor dose
possvel).
Categoria de risco na gravidez (FDA): A (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1-4, 8
Crianas
Hipotireoidismo
Neonatos: dose inicial de 5 a 10 microgramas/kg/dia, via oral. Quando houver risco de falncia cardaca, deve-se considerar o uso de doses abaixo de
25 microgramas/dia.
At 12 anos:
0 a 3 meses: 10 a 15 microgramas/kg/dia.
3 a 6 meses: 8 a 10 microgramas/kg/dia.
6 a 12 meses: 6 a 8 microgramas/kg/dia.
1 a 5 anos: 5 a 6 microgramas/kg/dia.
6 a 12 anos: 4 a 5 microgramas/kg/dia.
Acima de 12 anos: 2 a 3 microgramas/kg/dia.
O ajuste de 25 microgramas/dia deve ser feito a cada 2 a 4 semanas. Em
maiores, pode-se reduzir a hiperatividade iniciando o tratamento com da
dose recomendada e aumentando a mesma em a cada semana at atingir a
dose almejada. Dose semelhante de adultos deve ser empregada a partir do
completo crescimento e puberdade.
Administrar pela manh, com estmago vazio, ou ao menos 30 minutos antes de uma refeio. Os comprimidos podem ser triturados e suspensos em
10 a 15 mililitros de gua. A suspenso deve ser imediatamente ingerida.
Adultos
Hipotireoidismo
iniciar com 50 a 100 microgramas ao dia, por via oral, com acrscimo de 25
a 50 microgramas, a cada 3 a 4 semanas, at normalizao do metabolismo.
Dose de manuteno: 100 a 200 microgramas ao dia.
812
813
Dose recomendada
at 15 kg
pacientes entre 15 e 40 kg
acima de 40 kg
Dose recomendada
at 15 kg
entre 15 e 45 kg
acima de 45 kg
Adultos
Apenas pacientes sem tratamento anterior com antirretrovirais (virgens de tratamento):
Dose de (800 + 200) mg de lopinavir + ritonavir, por via oral, 1 vez ao dia.
Pacientes com ou sem tratamento anterior com antirretrovirais:
Dose de (400 + 100) mg de lopinavir + ritonavir, por via oral, 2 vezes ao dia.
Pacientes com ou sem tratamento anterior com antirretrovirais, em terapia combinada de lopinavir + ritonavir com efavirenz, nevirapina, fosamprenavir, amprenavir ou nelfinavir:
Dose de (600 + 150) mg de lopinavir + ritonavir, por via oral, 2 vezes ao dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Pico de concentrao plasmtica: 4 a 6 horas.
Incio de resposta: 3 semanas.
Meia-vida: 5 a 6 horas.
Biodisponibilidade: aumenta com alimentos ricos em lipdio(s).
Metabolismo: heptico.
Excreo: fecal 20% e renal (2%).
No so removidos por dilise.
Efeitos adversos 1-4
Hiperglicemia, dislipidemia, lipodistrofia, sndrome de Cushing, distrbios
eletrolticos em crianas.
Hipotireoidismo, disfuno sexual.
Aumento dos nveis de transaminases e descompensao heptica.
Nusea, diarreia, vmito, dor abdominal, anorexia, xerostomia, alteraes no
paladar.
816
Pancreatite.
Hematomas espontneos, sangramento, anemia, neutropenia, trombocitopenia.
Astenia, parestesia, mialgia, miosite, rabdomilise.
Exantema, prurido, sndrome de Stevens-Johnson, acne, alopecia.
Dor no peito, palpitaes, bradicardia, hipertenso, bloqueio atrioventricular.
Agitao, ansiedade, depresso, insnia, cefaleia, efeitos extrapiramidais.
Interaes de medicamentos 3
cido fusdico, posaconazol, quinupristina + dalfopristina: aumento da concentrao plasmtica e risco de toxicidade pelo ritonavir. Monitorar o sinais
e sintomas de toxicidade (diarreia, nuseas, mialgia, febre, anormalidades
hepticas). recomendado ajuste de dose de ritonavir, quando necessrio.
Ateno especial para o cido fusdico devido a hepatoxicidade, sendo que a
associao deve ser evitada.
cido valproico, bupropiona, fenitona, fenorbarbital, lamotrigina, paroxetina, metadona: reduo da concentrao plasmtica dos frmacos que atuam
a nvel de sistema nervoso central. Monitorar o paciente quanto a perda da
eficcia dos mesmos e considerar aumento de dose, se necessrio. Monitorar
os sinais de crises convulsivas no uso de fenitona concomitante com ritonavir e precipitao de crise de abstinncia quando a combinao com
metadona.
Alho (Allium sativum): reduo na concentrao dos inibidores da protease,
aumento no risco de resistncia antirretroviral e ineficincia do tratamento.
Evitar o uso de alho na alimentao e monitorar os sintomas de toxicidade
pelos inibidores da protease, ajustando a dose conforme necessrio.
Anfetaminas, aprepitanto, claritromicina, fentanila, rifabutina: aumento da
concentrao plasmtica destes frmacos associados a terapia com lopinavir
+ ritonavir. Sinais e sintomas de toxicidade: fentanila pode levar a depresso
do sistema nervoso central e respiratria; claritomicina tem como sintomas
de toxicidade nuseas, diarreia. dispepsia e toxicidade renal; anfetaminas
causam agitao, taquicardia, dispneia, hipertenso.
Anticoagulantes (acenocumarol, varfarina): podem ter sua concentrao
alterada. Monitorar estreitamente os parmetros de coagulao. Pode ser
necessrio ajuste de dose.
Antidepressivos/ansiolticos (alprazolam, amitriptilina, clonazepam, desipramina, fluoxetina, imipramina, nefazodona, trazodona): pode haver aumento da concentrao plasmtica e do risco de toxicidade destes frmacos.
Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade (xerostomia, sedao, viso
borrada, hipotenso, cefaleia, confuso, nuseas, sonolncia, reteno urinria, arritmias cardacas). Reduzir a dose do antidepressivo/ansioltico, se
necessrio. Em particular, nefazodona e fluoxetina podem manifestar alteraes cardacas e neurolgicas.
Antineoplsicos/imunossupressores (docetaxel, dutasterida, everolimo, tacrolimo, vimblastina): risco de aumento da concentrao plasmtica e de toxicidade destes frmacos. Monitorar os nveis plasmticos e sinais e sintomas
de toxicidade (nefrotoxicidade, hiperglicemia, hiperpotassemia, desordens
neuropsiquitricas, obstipao, desordens hematolgicas, diarreia). Reduzir
a dose do imunossupressor/antineoplsico, se necessrio.
Antirretrovirais (amprenavir, delavirdina, efavirenz, indinavir, maraviroque): pode haver aumento da concentrao plasmtica destes antirretrovirais associados ao ritonavir. Monitorar o paciente quanto os efeitos adversos
(elevao das transaminases hepticas, tontura, exantema). Reduo da dose
pode ser necessria. Associaes de ritonavir com delavirdina ou efavirenz
817
818
loratadina
piloro-duodenal e epilepsia.
insuficincia heptica (ver Apndice C).
insuficincia renal (ver Apndice D).
crianas e idosos (podem desenvolver reao paradoxal de hiperexcitabilidade).
819
losartana potssica
Rosa Martins
Indicaes 3, 33
Segunda escolha nos casos de intolerncia ao IECA, nas indicaes:
insuficincia cardaca congestiva (ICC).
hipertenso arterial sistmica.
profilaxia de acidente cerebrovascular em pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda.
nefropatia diabtica em pacientes com diabete melito tipo 2 e histria de
hipertenso.
Contraindicaes 2-4, 33
Hipersensibilidade ao frmaco.
Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (primeiro trimestre) e D
(segundo e terceiro trimestres) (ver Apndice A).
Precaues 2-4, 33
Usar com cuidado nos casos de:
angioedema atual ou histria de angioedema.
depleo de volume (corrigir depleo antes de iniciar o tratamento para
prevenir hipotenso).
insuficincia heptica (ver Apndice C).
insuficincia renal (ver Apndice D).
hiperpotassemia.
estenose da artria renal.
insuficincia cardaca congestiva grave
lactao (ver Apndice B).
Esquemas de administrao 2-4, 33
Crianas, com seis anos ou mais
Hipertenso arterial sistmica
0,7 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas. Dose mxima: 50 mg/dia.
Adultos
Insuficincia cardaca congestiva
Dose inicial: 12,5 mg, por via oral, uma vez ao dia. Dobrar a dose a cada 7
dias, se necessrio, at 50 mg/dia.
Hipertenso arterial sistmica
Dose inicial 50 mg, por via oral, uma vez ao dia. Dose de manuteno: 25 a
100 mg, por via oral, uma vez ao dia ou dividido a cada 12 horas.
Profilaxia de acidente cerebrovascular em paciente com hipertrofia ventricular
esquerda
Dose inicial: 50 mg, por via oral, uma vez ao dia. Dose de manuteno: 100
mg, por via oral, uma vez ao dia. Associado a hidroclorotiazida 12,5 a 25 mg,
por via oral, uma vez ao dia.
Nefropatia diabtica em pacientes com diabetes tipo 2 e histria de hipertenso
Dose inicial: 50 mg, por via oral, uma vez ao dia. Dose de manuteno: 100
mg, por via oral, uma vez ao dia de acordo com controle da presso arterial.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33
Biodisponibilidade: 25% a 35%
Pico de concentrao: 1 a 1,5 horas.
Durao da ao: 24 horas (em hipertenso)
Metabolismo heptico 14% via citocromo P450 isoenzimas CYP2C9 e
CYP3A4. Metabolito ativo. Sofre metabolismo de primeira passagem.
Meia-vida de eliminao: 1,5 a 2 horas para o frmaco e 4 a 9 horas para o
metablito ativo.
Excreo: 13% a 35% renal, depurao renal 42 a 75 mL/min; 50% a 60%
biliar.
No dialisvel.
821
822
823
maleato de enalapril
Rosa Martins
Contraindicaes 1-3, 33
Hipersensibilidade ao enalapril ou a outros inibidores da ECA.
Gravidez (ver Apndice A).
Doena renovascular.
Angioedema induzido por inibidores da ECA.
Angioedema hereditrio ou idioptico.
Precaues 1-3
Usar com cuidado nos casos de:
hiponatremia, hipovolemia, diminuio de funo renal (ver Apndice D)
ou uso de diurticos (usar a menor dose efetiva).
doena vascular perifrica, cardiomiopatia hipertrfica, estenose da arteria artica ou renal, insuficincia heptica, cirurgia/anestesia e em situaes com risco aumentado de hipotenso.
histria de alergias (pode ocorrer angioedema mesmo aps a primeira
dose).
crianas (segurana e eficcia no estabelecidas).
elevao de enzimas hepticas ou ictercia (ver apndice C)
lactao.
Iniciar tratamento com dose baixa (ajustar a cada 2 ou 4 semanas), e monitorar presso arterial aps a primeira dose.
Monitorar potssio srico, especialmente se houver insuficincia renal.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (primeiro trimestre) e D (segundo e
terceiro trimestres) (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1-3, 33
Crianas
Hipertenso arterial sistmica
Neonatos: iniciar com 0,1 mg/kg por dia a cada 24 h, com aumentos na dose
ou intervalos a cada pouco dias. Doses menores que 0,01 a 0,04 mg/kg no
resultam em controle adequado da presso arterial.
6 meses a 16 anos: iniciar com 0,08 mg/kg uma vez ao dia. Mximo de 5 mg.
Dose usual: 0,08 a 0,58 mg/kg uma vez ao dia. Dose mxima: 0,58 mg/kg
por dia (40 mg). Ajustar com base na resposta pressrica e na tolerncia do
paciente at o mximo de 20 mg dirios.
Adultos
Hipertenso arterial sistmica
5 a 40 mg/dia, por via oral, a cada 12 ou 24 horas. Iniciar com dose ainda
menor (2,5 mg) se for adicionar a um diurtico ou em paciente com disfuno renal.
Insuficincia cardaca congestiva
Iniciar com 2,5 mg por dia, por via oral, a cada 24 horas.
Aumentar a dose a cada 2 a 4 semanas at alcanar a dose usual de manuteno de 20 mg/dia, dada em dose nica ou dividida em duas doses. Dose
mxima: 40 mg/dia.
Com disfuno ventricular esquerda assintomtica: iniciar com 2,5 mg de 12
em 12 horas at o mximo de 20 mg/dia em doses dividida.
Preveno de cardiopatia isqumica
iniciar com 2,5 mg, por via oral, a cada 12 horas. Dose mxima: 20 mg/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Absoro no influenciada pela presena de alimentos.
Biodisponibilidade: 60%.
Incio da ao: 1 a 4 horas.
Pico de concentrao: 1 hora.
Durao da ao: 12 a 24 horas (via oral, dose nica ou doses mltiplas).
Metabolismo heptico 70%, metablito ativo.
825
maleato de ergometrina
Karen Luise Lang
Septicemia.
Doena cardaca grave.
Doenas vasculares.
Insuficincia heptica grave (ver Apndice C).
Insuficincia renal grave (ver Apndice D).
Lactao (ver Apndice B).
Precaues 2-4, 8
Usar com cuidado nos casos de:
doena cardaca, estenose de valva mitral, doena vascular obliterante,
comunicaes (shunts) venoarteriais, hipertenso, porfiria.
deficincia de clcio (pode no ocorrer resposta ergometrina).
No recomendada para uso rotineiro prvio expulso da placenta.
Evitar uso prolongado (risco de ergotismo).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 1, 3, 8
Adultas e adolescentes
200 microgramas, por via intramuscular, repetir a cada 2 ou 4 horas, se necessrio. Repetio no deve ser feita com frequncia superior a 2 a 4 horas,
ou por mais de 5 doses.
Em emergncia: 250 a 500 microgramas, por via intravenosa lenta.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Incio das contraes: 7 a 8 minutos (via intramuscular) e 40 segundos (via
intravenosa).
Durao do efeito da dose nica: 3 horas ou mais, por vias intramuscular
ou intravenosa.
Metabolismo heptico.
Efeitos adversos 1-4, 8
Hipertenso, possivelmente grave. Hipotenso tambm foi descrita.
Dor torcica, palpitaes, bradicardia e outras arritmias.
Nusea, vmito, diarreia, clicas abdominais.
Cefaleia, tontura, zumbidos.
Reaes alrgicas, inclusive choque.
Edema pulmonar, dispneia, broncoespasmo, congesto nasal.
Dor que requer analgesia, especialmente com uso de via intravenosa.
Ergotismo (nuseas, vmitos, isquemia vasoespstica), com menor frequncia que ergotamina.
Interaes de medicamentos 3
Ergometrina associada aos frmacos seguintes pode resultar em aumento
no risco de ergotismo agudo: antibiticos macroldeos, cetoconazol, clotrimazol, delavirdina, efavirenz, fluconazol, fluoxetina, fluvoxamina, indinavir,
itraconazol, lopinavir, metronidazol, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, sumatriptana, tipranavir.
Dopamina aumenta o risco de gangrena nas extremidades. A associao deve
ser evitada.
Naratriptana, sumatriptana e zolmitriptana podem originar reaes vasoespsticas prolongadas. Caso a associao for necessria, administrar com no
mnimo 24 horas de intervalo.
Suco de toranja ou pomelo (grapefruit) pode resultar em aumento no risco
de ergotismo agudo.
Orientao paciente 3
Alertar para o fato de que podem surgir reaes como prurido, angina, dispneia, lipotmia, convulses, sudorese, cianose na pele ou unhas, edema na
face, mos, boca e orofaringe.
827
Aspectos farmacuticos 1, 3, 4, 8
Armazenar sob refrigerao. Ergometrina injetvel pode deteriorar ou degradar se exposta a altas temperaturas. A soluo escurece, por isso deve ser
protegida da luz.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Diluir a dose para um volume de 5 mL com soluo de cloreto de sdio a
0,9% antes da administrao.
Para uso intravenoso, o maleato de ergometrina compatvel em soluo
com amicacina, cefapirina, dextrano, procana, bicarbonato de sdio.
maleato de timolol
828
manitol
Rogrio Hoefler
Na Rename 2010: item 14.5
Apresentao
Soluo injetvel 20%.
Indicaes 1-3
Hipertenso craniana.
Edema cerebral.
Reduo emergencial da presso intraocular ou em pr-cirurgia de glaucoma
de ngulo fechado.
Contraindicaes 1-4
Edema pulmonar agudo.
829
Aspectos farmacuticos 1, 3, 4
A soluo de manitol quimicamente estvel sob temperatura ambiente. Em
baixas temperaturas pode sofrer cristalizao. Os cristais podem ser redissolvidos por aquecimento at 70-80 C, em banho-maria. A soluo no deve
ser utilizada se permanecer algum cristal.
No congelar.
Quando for utilizada por infuso intravenosa deve ser filtrada.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
A soluo de manitol a 20% tem osmolaridade aproximada de 1.100
mOsm/L.
Vacinas com vrus vivos: risco de infeco pelos vrus das vacinas aumentado em pacientes utilizando mercaptopurina. Pacientes recebendo quimioterapia imunossupressiva no devem ser vacinados com vacinas com vrus
vivos. Em pacientes com leucemia em remisso, evitar a vacinao por pelo
menos trs meses aps o fim da quimioterapia.
Vacina contra rotavrus: O uso concomitante de vacina contra rotavrus pode
resultar em aumento do risco de infeco pela vacina com vrus vivos. A
vacinao contraindicada em pacientes recebendo quimioterapia imunossupressiva.
Orientaes aos pacientes 2, 3
Orientar para lavar bem as mos antes e aps manejo de comprimidos de
melfalana.
Orientar para ingerir o comprimido em jejum, isto , uma hora antes ou duas
horas aps as refeies.
Orientar para aumentar a ingesto lquida diria.
Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento.
Orientar para evitar contato com pessoas que apresentam infeces ou que
tenham recebido vacinas com vacina de poliovrus oral.
Alertar para no tomar mais ou menos da quantidade do medicamento prescrito pelo mdico.
Malfalana pode ser usado em combinao com outros agentes em vrios
regimes. Como resultado, a incidncia e/ou gravidade dos efeitos adversos
pode ser alterado e diferentes doses podem ser usadas.
Notificar o mdico caso ocorra vmitos ou sangramento incomum.
Alertar para ter cuidado ao escovar os dentes, passar fio dental ou palito de
dentes, usar barbeador ou cortador de unhas.
Alertar para no tocar o interior dos olhos ou o interior do nariz ao menos
que esteja com as mos limpas.
Orientar para que o tratamento seja interrompido se ocorrer leucopenia ou
trombocitopenia.
Manter fora do alcance de crianas.
Aspectos farmacuticos 3, 14
Armazenar sob refrigerao (2 a 8 C) e ao abrigo da luz.
Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENO: pode ocorrer mielossupresso grave, resultando em infeces ou
sangramentos. Melfalana leucemiognica em humanos. Produz aberraes
cromossmicas in vitro e in vivo, portanto, o potencial mutagnico da melfalana em humanos deve ser considerado.
mercaptopurina
Larissa Niro
834
mesilato de desferroxamina
Isabella Campagnuci Knust
836
mesilato de pralidoxima
Elaine Silva Miranda
837
Precaues 2-4
Usar com cuidado nos casos de:
insuficincia renal (ver Apndice D).
miastenia grave (pode precipitar crise miastnica).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Pralidoxima no eficaz em intoxicaes por fsforo ou fosfatos inorgnicos.
Esquemas de administrao 2, 4
Crianas
intoxicao moderada a grave: 25 mg/kg iniciais, por via intravenosa, seguidos de infuso de 10 a 20 mg/kg/hora. Ou administrao intermitente: 25 a
50 mg/kg, repetidos em 1 a 2 horas e ento a intervalos de 10 a 12 horas, se
necessrio, ou em 1 hora se persistirem fraqueza e fasciculaes. A infuso
continua lenta pode prevenir taquicardia, laringoespasmo e rigidez muscular. Tambm cabvel a via intramuscular.
Adultos
1 a 2 g, por via intravenosa ou intramuscular, ou diludos em 100 mL de soro
fisiolgico, por infuso durante 15 a 30 minutos ou por injeo intravenosa
no excedendo 200 mg/minuto, aps efeito da atropina e restabelecimento
de via area funcional.
Repetir aps 1 hora e a cada 8 a 12 horas, se necessrio. Em intoxicaes
graves, usam-se 200 a 500 mg/hora, em infuso intravenosa contnua, contra
resposta.
Notas:
A atropina deve ser administrada antes da pralidoxima.
Dose de atropina para adultos: 2 mg, por vias intravenosa ou intramuscular,
repetida por 2 vezes a cada 10 minutos, se necessrio. No administrar mais
de 3 doses.
Dose de atropina para crianas: 0,02 a 0,05 mg/kg, a cada 5 a 10 minutos
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Incio de efeito, na administrao intravenosa: 1 hora.
Durao de efeito: curta, pode ser necessrio readministrao.
Meia-vida de eliminao: 1 a 3 horas
Metabolismo: fgado.
Excreo: renal. Tanto a alcalinizao como a acidificao da urina reduzem
a excreo.
Efeitos adversos 3, 4
Taquicardia, rigidez muscular, laringoespasmo e hiperventilao (com infuso intravenosa rpida)
Hiperemia conjuntival, hemorragia subconjuntival (uso intramuscular)
Bloqueio neuromuscular transitrio (altas doses).
Tontura, distrbios visuais, nusea, cefaleia, hiperventilao e fraqueza muscular.
Interaes de medicamentos 4
Atropina: em uso concomitante a pralidoxima deve-se reduzir a dose de atropina (por isto usado como adjuvante).
Barbitricos, tiamina: aumento de efeito de pralidoxima.
Mevacrio e suxametnio: uso concomitante com pralidoxima acelera a reverso do bloqueio neuromuscular.
Aspectos farmacuticos 3
Manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
838
ATENO: no tratamento da intoxicao por organofosforado, a pralidoxima deve ser administrada o mais rpido possvel. Aps 24 horas menos efetiva, uma vez que a inativao da colinesterase normalmente se torna irreversvel. Entretanto, pacientes com intoxicao grave podem ainda responder
aps 36 horas da exposio, dependendo do organofosforado envolvido.
Infuso intravenosa lenta previne taquicardia, laringoespasmo e rigidez muscular
mesna
Larissa Niro
Rogrio Aparecido Minini dos Santos
Na Rename 2010: item 6.3
Apresentaes
Soluo injetvel 100 mg/mL.
Comprimidos 400 mg e 600 mg
Indicao 2-4
Profilaxia de cistite hemorrgica induzida por ifosfamida ou ciclofosfamida.
Contraindicao 2, 3
Hipersensibilidade mesna ou a outros compostos tiis.
Precaues 3
Usar com cuidado no caso de lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 2-4
Adultos
Regime intravenoso com infuso intermitente de isofosfamida ou ciclofosfamida:
Profilaxia da cistite hemorrgica, induzida pela ifosfamida ou ciclofosfamida: a mesna deve ser administrada em uma dose equivalente a 20% da dose
de ifosfamida (p/p), no momento em que a ifosfamida for administrada, em
bolo intravenoso, de 4 a 8 horas depois de cada dose de ifosfamida. A dose
diria total de mesna deve ser igual a 60% da dose de ifosfamida.
Regime de dose intravenosa/oral:
Profilaxia da cistite hemorrgica, induzida pela ifosfamida ou ciclofosfamida: mesna administrado como uma nica dose intravenosa de um bolo
igual a 20% da dose ifosfamida (p/p) seguida por duas doses de mesna comprimidos, cada dose equivalente a 40% da dose de ifosfamida (p/p) administrada em 2 e 6 horas aps cada dose de ifosfamida. A dose diria total de
mesna igual a 100% da dose ifosfamida.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Excreo: renal como metablito (33%) e frmaco no modificado (32%).
eliminada rapidamente do plasma e a maior parte da dose excretada pelos
rins dentro de 4 horas.
Efeitos adversos 2, 3
Nuseas, vmitos, clicas, diarreia.
Fadiga, cefaleia, depresso, irritabilidade.
Dores nos membros e articulaes.
Hipersensibillidade (rara), exantema.
Hipotenso, taquicardia.
Hipopotassemia, nefrotoxicidade.
839
Interaes de medicamentos 3
Varfarina: pode resultar no aumento do risco de sangramento. Monitorar
estreitamente o tempo de protrombina. Se necessrio, ajustar a dose de varfarina.
Orientaes aos pacientes 3
Pacientes recebendo mesna devem ser supervisionados por um mdico experiente em cncer.
A injeo de mesna foi desenvolvida como um agente inibidor da cistite hemorrgica causada pela ifosfamida. Ela no impedir nem aliviar algumas
das outras reaes de toxicidade associadas terapia da ifosfamida.
No impede a cistite hemorrgica em todos os pacientes. At 6% dos pacientes tratados com mesna desenvolveram hematria. Se a hematria ocorrer
enquanto estiver administrando mesna com ifosfamida de acordo com a programao de doses recomendadas, dependendo da gravidade da hematria,
a reduo da dose ou descontinuao da terapia com ifosfamida pode ser
necessitada.
A dose do medicamento ser diferente para pacientes diferentes. Siga as especificaes do seu mdico.
Aumentar a ingesta de lquidos por dia para aumentar o volume de urina
para manter os rins e bexiga funcionando bem e ajudar a evitar problemas
renais.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Armazenar o comprimido e a soluo injetvel temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, ao menos que haja outra especificao do produtor.
Administrao oral: pacientes os quais tenham vmito no prazo de 2 horas
aps ter tomado mesna por via oral devem repetir a dose ou receber mesna
por via intravenosa.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Administrao intravenosa: pode ser diluda com soluo de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9% ou Ringer + lactato para uma concentrao final de 20
mg/mL, administrar como injeo em bolo.
Incompatibilidade: no h nenhuma evidncia de degradao da mesna
quando armazenada em soluo com ifosfamida em sacos de infuso de polietileno sob temperatura ambiente por 7 horas ou em seringas de polipropileno sob temperatura ambiente ou a 4 C por quatro semanas. Entretanto,
nos ltimos estudos, as concentraes de ifosfamida caram mais ou menos
3% aps 7 dias e 12% aps 4 semanas em ambas as temperaturas. Outro
estudo encontrou que as misturas de mesna com ciclosporina em sacos de
infuso de polietileno eram estveis por 48 horas em 4 C e por 6 horas sob
temperatura ambiente. Foi relatado que mesna incompatvel com os compostos de platina tais como carboplatina e cisplatina.
Estabilidade: as solues diludas de mesna esto quimicamente e fisicamente estveis por 24 horas a 25 C. Entretanto, recomenda-se que as solues
diludas sejam refrigeradas e usadas dentro de 6 horas. Porque a exposio
do oxignio faz com que a mesna seja oxidada a dimesna, qualquer parcela
no utilizada de uma ampola deve ser descartada.
Os agentes alquilantes tais como a ciclofosfamida e a ifosfamida podem
causar cistite hemorrgica. A mesna pode reduzir esta toxicidade enquanto
reage com os metablitos que causam os efeitos adversos no urotlio. O medicamento administrado por via intravenosa ao mesmo tempo em que o
agente alquilante e repetida aps 4 e 8 horas.
840
841
842
Esquema de administrao 1, 3
Crianas
Reverso do bloqueio neuromuscular no-despolarizante
0,04 mg/kg, por injeo intravenosa, durante 1 minuto.
Miastenia grave
Diagnstico: 0,05 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular.
Tratamento: 0,01 a 0,05 mg/kg, por vias intravenosa, subcutnea ou intramuscular, a cada 2 a 4 horas. Equipamento para ressuscitao deve estar
disponvel. Dose de manuteno: 1 mg/kg a cada 8 horas. Dose mxima: 10
mg/dia.
Adultos
Reverso do bloqueio neuromuscular no-despolarizante
2,5 mg, por injeo intravenosa, durante 1 minuto. Seguidos, se necessrio,
por suplementaes de 0,5 mg. Dose total mxima de 5 mg.
Miastenia grave
Diagnstico: 0,02 mg/kg, em dose nica, por via intramuscular.
Tratamento: 0,5 a 2,5 mg/dose, por vias intravenosa, subcutnea ou intramuscular, a cada 1 a 3 horas. Dose mxima: 10 mg/dia.
Reteno urinria ps-operatria
500 microgramas, por via subcutnea ou intramuscular. Depois do esvaziamento vesical, continuar com 0,5 mg a cada 3 horas, empregando pelo menos
5 doses. Dose mxima: 180 mg/dia.
Nota:
Em casos graves neostigmina pode ser dada a cada 2 horas. A dose mxima
tolerada de 180 mg por dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4, 8
Resposta inicial: 1 minuto(intravenosa) e 20 a 30 minutos (intramuscular).
Pico de resposta: 20 minutos.
Durao de dose nica: 20 a 30 minutos por via intravenosa. 1 a 2 horas
(intravenosa) e 2,5 a 4 horas (intramuscular).
Metabolismo: hidrlise por colinesterases e tambm no fgado.
Distribuio: atravessa a placenta e quantidades muito pequenas chegam ao
leite materno.
Excreo: renal (50% na forma inalterada).
Efeitos adversos 1-4, 8
Hipersalivao, flatulncia, aumento das secrees gstricas, nusea e vmito, clicas abdominais, diarreia, aumento da motilidade intestinal.
Anafilaxia e outras reaes alrgicas
Bradicardia, bloqueio atrioventricular, hipotenso, sncope, taquicardia.
Diaforese, exantema, urticria.
Aumento da motilidade uterina.
Urgncia urinria.
Lacrimejamento, miose, distrbios visuais.
Artralgia, cibras, fasciculao, espasmos musculares.
Fraqueza, tontura, disartria, cefaleia, perda da conscincia, convulses, sonolncia.
Broncoespasmo, dispneia, depresso e sncope respiratrias.
Interaes de medicamentos 3
Suxametnio (succinilcolina): aumento do bloqueio neuromuscular. Evitar
suxametnio durante anestesia em pacientes recebendo neostigmina.
Aspectos farmacuticos 4, 8
Manter temperatura controlada, at 25 C. Proteger da luz.
843
ATENO: neostigmina produz efeito teraputico por at 4 horas. Sua acentuada ao muscarnica uma desvantagem e pode ser necessria a administrao de frmacos antimuscarnicos como atropina ou propantelina para
prevenir clica, diarreia ou salivao excessiva.
845
plasmtica de 1000 micromolar. cido folnico 15 mg, por via oral, cada 6
horas at que se completem 10 doses, comeando 24 horas aps o incio da
infuso com metotrexato.
Aborto teraputico (gravidez at a 7. semana)
Metotrexato em dose nica de 50 mg/m, por via intramuscular. Sete dias
aps, 800 microgramas de misoprostol intravaginal. A dose de misoprostol
pode ser repetida se o aborto no ocorrer.
Gravidez cervical (ectpica)
Metotrexato 1 mg/kg/dia, por via intramuscular, alternado com cido folnico 0,1 mg/kg/dia durante quarto dias.
Psorase grave no responsiva s terapias convencionais
Dose nica de 7,5 a 30 mg/semana, por via oral, ou 2,5 a 5 mg, por via oral,
a cada 12 horas, em 3 doses por semana, ou 7,5 a 50 mg/semana, por via
intramuscular, ou intravenosa. Uma dose teste de 5 a 10 mg, por via oral,
para deteco de sensibilidade, deve ser procedida 1 semana antes do incio
do tratamento. Se necessrio aumentar gradualmente em 2,5 a 5 mg/semana,
at o mximo de 37,5 mg para a via oral, e 75 mg para as vias parenterais.
Doena de Crohn
Dose nica de 25 mg/semana, por via intramuscular, por no mnimo 16 semanas; seguir com 15 mg/semana, por via intramuscular, por mais 40 semanas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Absoro oral: dose-dependente, bem absorvida em doses menores que 30
mg/m2, a absoro significativamente menor em doses maiores que 80 mg/
m2.
Biodisponibilidade: oral, (em doses menores que 30 mg/m2) mais ou menos
60%. Alimentos retardam a absoro e reduzem o pico de concentrao.
Distribuio: penetra no lquido asctico e efuses, agindo como depsito e
assim aumenta a toxicidade. Atravessa a placenta. Detectado em pequenas
quantidades no leite materno e na saliva. Quantidades insignificantes atravessam a barreira hematoenceflica; so opes para penetrao no SNC, a
administrao oral de altas doses ou a utilizao da via intratecal.
Excreo: renal (80% a 90%), biliar (10%) ou fecal.
Meia-vida de eliminao: dose dependente, doses menores que 30 mg/m2
entre 3 e 10 horas, doses maiores 8 a 15 horas.
Reaes adversas 1-3
Mielossupresso, equimose, anemia, neutropenia.
Pneumonia intersticial; edema pulmonar; fibrose pulmonar, dor pleurtica.
Distrbios gastrintestinais (se ocorrer estomatite e diarreia parar o tratamento), perda de apetite, nuseas, vmitos, hemorragia gastrintestinal.
Hepatotoxicidade, hepatite, atrofia do fgado, cirrose heptica, fibrose heptica, necrlise heptica, falncia do fgado.
Osteoporose, artralgias, mialgia.
Irritao ocular, viso obscurecida.
Precipitao de diabetes melito, hiperuricemia.
Doena inflamatria da membrana mucosa, reaes anafilticas, urticria,
vasculite, prurido, sndrome de Stevens-Johnson, alteraes na pigmentao
da pele, telangiectasia, necrlise epidrmica txica, alopecia, lcera de pele,
reaes de pele, erupo cutnea, fotossensibilidade.
Aracnoidite com a administrao intratecal, vertigem, sonolncia, mal-estar, cefaleia, alteraes no humor, sensaes cranianas anormais.
Falncia renal, hematria, disria, supresso das gnadas e infertilidade, distrbios menstruais, vaginites, impotncia, perda da libido.
847
Interaes de medicamentos 3
Anti-inflamatrios no-esteroides: podem resultar em toxicidade pelo metotrexato, incluindo leucopenia, trobocitopenia, anemia, nefrotoxicidade e
ulcerao de mucosas. O uso concomitante com altas doses de metotrexato
(terapia antineoplsica) deve ser evitado, no entanto, se necessrio, monitorar para mielossupresso e toxicidade gastrintestinal. Em outras indicaes
clnicas (doses de metotrexato entre 7,5 a 15 mg/semana) o uso concomitante
aos AINE tem sido bem tolerado.
Dantroleno: pode aumentar o risco de toxicidade ao metotrexato. Usar com
cautela; monitorar concentraes plasmticas de metotrexato e sinais e sintomas de toxicidade de metotrexato, incluindo hepatotoxicidade, insuficincia
renal, trombopenia grave e mucosite.
Doxiciclina: pode resultar em toxicidade pelo metotrexato. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar para toxicidade do metotrexato, especialmente quando este for dado em altas doses. Uma alternativa doxiciclina
deve ser considerada.
Fenitona: pode ter sua efetividade reduzida e aumento da toxicidade pelo
metotrexato. As concentraes plasmticas de fenitona devem ser monitoradas para manter o efeito anticonvulsivante. Monitorar contagem sangunea,
funo renal e surgimento de ulceraes mucosas.
Leflunomida: pode resultar no aumento do risco de toxicidade heptica e de
medula ssea. Monitorar mensalmente a contagem sangunea; se sinais de
mielotoxicidade surgirem, a leflunomida deve ser interrompida e o paciente
tratado com colestiramina ou carvo ativado; para hepatotoxicidade monitorar mensalmente a funo heptica.
Omeprazol: pode resultar no aumento do risco de toxicidade pelo metotrexato. Omeprazol deve ser descontinuado temporariamente durante o uso de
metotrexato.
Penicilinas (incluindo as semissintticas): podem resultar no aumento do
risco de toxicidade pelo metotrexato. Evitar o uso concomitante. Se a associao for necessria, considerar a reduo na dose do metotrexato e o
monitoria das concentraes plasmticas; observar sinais de toxicidade pelo
metotrexato.
Pristinamicina: pode aumentar o risco de toxicidade ao metotrexato. Evitar
a administrao concomitante. Se a associao for necessria, monitorar
concentraes plasmticas e sinais e sintomas de toxicidade de metotrexato.
Salicilato de bismuto: pode resultar em toxicidade pelo metotrexato. O uso
intermitente em baixas doses de salicilato de bismuto parece no ter importncia clnica nessa situao. O paciente deve ser monitorado para toxicidade
se esses frmacos forem usados concomitantemente.
Sulfonamidas: podem resultar no aumento do risco de toxicidade pelo metotrexato. Se possvel evitar o uso concomitante. Se a associao for necessria, monitorar intensamente o paciente para anormalidades hematolgicas.
cido folnico deve ser usado para tratar anemia megaloblstica.
Tamoxifeno: pode resultar no aumento do risco de tromboembolias.Se o uso
concomitante for necessrio avaliar a relao risco-benefcio.
Triantereno: pode resultar em mielossupresso. O uso concomitante deve ser
evitado. Se a associao for necessria, deve ser feito o monitoria peridico
da contagem sangunea, funo renal e heptica.
Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco
pela vacina. O uso concomitante contraindicado.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia.
848
849
metronidazol e benzoilmetronidazol
Maria Ins de Toledo e Simone Sena Farina
Precaues 1-4
Usar com cuidado nos casos de:
ingesto de lcool (produz reaes do tipo dissulfiram nusea, vmito,
clica abdominal, alterao do paladar e cefaleia).
lactao (ver Apndice B).
insuficincia heptica (ver Apndice C).
insuficincia renal (ver Apndice D).
Associa-se a risco de neuropatia perifrica.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1-3
Neonatos
Infeces por bactrias anaerbias
Dose inicial 15 mg/kg, por via intravenosa. Aps 24 horas (de termo) ou 48
horas (prematuros), seguir com 7,5 mg/kg, a cada 12 horas, durante 7 dias
(10 a 14 dias em infeces por Clostridium difficile).
Crianas
Infeces por bactrias anaerbias
Dose inicial 15 mg/kg, por via intravenosa. Aps 24 horas, seguir com
7,5 mg/kg, a cada 8 horas, durante 7 dias (10 a 14 dias em infeces por
Clostridium difficile).
Amebase
35 a 50 mg/kg, por via oral, divididos a cada 8 horas, durante 7 a 10 dias.
Dose mxima diria: 2,4 g.
Giardase
15 mg/kg, por via oral, divididos a cada 8 horas, durante 7 a 10 dias. Dose
mxima diria: 750 mg.
Adultos
Infeces por bactrias anaerbias
Dose inicial 15 mg/kg, por via intravenosa, seguido de 7,5 mg/kg, a cada 6
horas, durante 7 dias (10 a 14 dias em infeces por Clostridium difficile).
Dose inicial 800 mg, por via oral, seguido de 400 mg, a cada 8 horas, durante
7 dias (10 a 14 dias em infeces por Clostridium difficile).
Amebase
500 a 750 mg, por via oral, a cada 8 horas, durante 5 a 10 dias. Dose mxima
diria: 4 g.
Giardase
250 mg, por via oral, a cada 8 horas, durante 5 a 7 dias. Pode-se repetir o ciclo
com intervalo de 1 semana.
Vaginose bacteriana
2 g, por via oral, em dose nica, ou 400 a 500 mg, a cada 12 horas, durante
5 a 7 dias.
1 aplicao de 37,5 mg (gel), por via intravaginal, 1 a 2 vezes ao dia, durante
5 dias.
Tricomonase
2 g, por via oral, em dose nica; ou 250 mg, por via oral, a cada 8 horas,
durante 7 dias. Administrar tambm ao parceiro sexual.
1 aplicao de 37,5 mg (gel), por via intravaginal, 1 a 2 vezes ao dia, durante
5 a 10 dias.
Erradicao de H. pylori
500 mg, por via oral, a cada 12 horas, combinada a claritromicina 500 mg e
omeprazol 20 mg, ambos por via oral, a cada 12 horas, durante 7 a 14 dias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas (oral).
Meia-vida de eliminao: 8 a 10 horas (adultos).
851
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (60% a 80%, com 6% a 18% em forma inalterada).
Efeitos adversos 1, 2
Nusea, epigastralgia, anorexia (12%), vmitos, diarreia, pancreatite, gosto
metlico na boca, xerostomia, estomatite e glossite.
Neuropatia perifrica, cefaleia, tontura, vertigem, ataxia, confuso mental,
depresso e convulses (raros).
Neutropenia reversiva, leucopenia, trombocitopenia (raras).
Exantema, prurido, edema puntiforme.
Interaes de medicamentos 1-4
lcool etlico: pode resultar em efeito do tipo dissulfiram ou morte sbita.
Evitar o consumo de bebidas alcolicas ou produtos contendo etanol durante
o tratamento com todas as apresentaes e at pelo menos trs dias aps a
descontinuao do metronidazol.
Amiodarona: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). O uso concomitante no
recomendado.
Amprenavir (soluo oral): o uso concomitante contraindicado, pelo aumento do risco de toxicidade pelo propilenoglicol, componente da formulao oral (acidose ltica, nefrotoxicidade, taquicardia, etc.).
Dissulfiram: o uso concomitante contraindicado, pelo aumento do risco de
efeitos txicos no sistema nervoso central.
Bussulfano: aumento das concentraes e do risco de toxicidade deste frmaco. Evitar o uso concomitante, mas se isto no for possvel, monitorar o
paciente em relao aos efeitos txicos da bussulfano.
Carbamazepina, ciclosporina, ltio, tacrolimo: aumento do risco de toxicidade destes frmacos. Monitorar sinais e sintomas especficos de toxicidade e a
concentrao plasmtica.
Colestiramina: a efetividade do metronidazolpode ser reduzida.
Ergotamina e anlogos: aumento do risco de ergotismo. O uso concomitante
contraindicado.
Fluoruracila: aumento das concentraes e do risco de toxicidade deste frmaco. Evitar o uso concomitante, mas se isto no for possvel, monitorar o
paciente em relao aos efeitos txicos da fluoruracila, cujos efeitos gastrintestinais e hematolgicos podem limitar a durao do uso combinado.
Micofenolato de mofetila: reduo da exposio ao micofenolato, se usado
em combinao com metronidazol e norfloxacino. O uso concomitante dos
trs frmacos no recomendado. O uso de metronidazol associado apenas
ao micofenolato no representa risco.
Varfarina: reduo do metabolismo da varfarina, com aumento do risco de
sangramento. Monitorar cuidadosamente o tempo de protrombina ao introduzir e descontinuar o metronidazol. Monitorar o paciente para sinais e
sintomas de sangramento.
Orientaes aos pacientes 3
Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas durante o uso do medicamento e at trs dias aps suspenso do tratamento.
Em infeces vaginais, orientar para uso de preservativo e tratamento do(s)
parceiro(s) sexual(is) para preveno de re-infeco. Lavar as mos antes e
aps a aplicao. Lavar o aplicador com sabo e gua aps o uso. No ter
relao sexual durante o perodo de utilizao.
Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua durante ou aps
as refeies.
Alertar para a possibilidade de ocorrncia de tontura e alterao da colorao
da urina.
852
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar os comprimidos, a suspenso oral e o creme vaginal temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. Proteger da luz e umidade.
A suspenso oral estvel por 30 dias sob refrigerao. No congelar.
Armazenar a soluo intravenosa temperatura ambiente e proteger da luz.
No refrigerar. Cada frasco de metronidazol contm uma soluo estril, no
pirognica e isotnica. Nenhuma diluio necessria.
Caso necessrio, observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo intravenosa.
A administrao intravenosa com outros frmacos deve ser evitada.
Aditivos no devem ser acrescentados soluo para infuso.
No se deve utilizar agulhas ou cnulas contendo alumnio.
ATENO: a soluo injetvel pode conter sais de sdio como adjuvantes
da formulao.
853
854
856
misoprostol
Karen Luise Lang
mononitrato de isossorbida
Rosa Martins
858
Desenvolve-se tolerncia ao frmaco e tolerncia cruzada com outros nitratos. Manter intervalo de pelo menos 12 horas sem uso do frmaco para evitar
tolerncia.
Os principais efeitos adversos so dependentes de dose.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 2-4
Adultos
Dose 20 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas
Dose 40 mg, por via oral, a cada 12 horas
Dose mxima: 120 mg/dia (aumento de dose no aumenta efeito proporcionalmente e pode levar a tolerncia).
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Biodisponibilidade: 93% a 100%
Incio da ao: 45 a 60 minutos.
Pico de concentrao plasmtica: 30 a 60 minutos.
Durao de efeito: 6 horas.
Metabolismo heptico (98%), metablitos inativos.
Excreo: renal (78%) e fecal.
Meia-vida: 6 horas.
Efeitos adversos 4
Cefaleia (19% a 38%), tontura (3% a 5%).
Nusea e vmito (2% a 4%).
Interaes de medicamentos 3
Sildenafila, tadalafila e vardenafila: contraindicado o uso concomitante com
nitratos, pela potencializao do efeito hipotensor.
Orientao ao paciente 3
Orientar para ingerir o comprimido com 250 mL de gua.
Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio
da prxima dose for a menos de 2 horas, omitir a dose anterior, esperar e usar
no horrio. Nunca usar duas doses juntas.
Este medicamento pode causar cefaleia; neste caso recomendar o uso de um
analgsico e no interromper o tratamento. Com a continuidade do tratamento a dor tende a desaparecer.
Evitar ingesto de bebida alcolica.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Manter temperatura de 15 a 30 C, proteger da luz e umidade.
Verificar orientao do produtor quanto a solues compatveis para diluio.
859
Contraindicaes 3, 4, 8, 33
Hipersensibilidade ao Psyllium.
Impactao fecal.
Obstruo gastrintestinal.
Precaues 3, 4, 8, 33
Usar com cuidado nos casos de:
constrio e estenose esofgica, lcera ou aderncias intestinais.
fenilcetonria ou outros distrbios em que a ingesto de fenilalanina deva
ser restrita (produtos sem acar).
Podem ocorrer reaes de hipersensibilidade associadas ingesto ou inalao.
O Psyllium deve ser tomado com bastante lquido, principalmente em idosos.
Uso no recomendado para crianas com menos de 6 anos de idade.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 3, 4, 8, 33
Crianas com mais de 6 anos
Metade da dose do adulto.
Adultos
Dose de 3,5 g, por via oral, 1 a 3 vezes ao dia com pelo menos um copo (250
mL) de lquido. Dose mxima de 30 g/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 33
No absorvido no trato gastrintestinal.
Incio de ao: 12 a 24 horas.
Pico de efeito: 2 a 3 dias.
Efeitos adversos 3, 4, 7, 8, 33
Distenso abdominal, clica, flatulncia, obstruo intestinal ou esofgica,
impactao fecal (por ingesto insuficiente de lquidos).
Reaes alrgicas como broncoespasmo, rinoconjuntivite e anafilaxia (raras).
Interaes de medicamentos 3, 8
Carbamazepina: possvel diminuio da absoro e eficcia da carbamazepina. Separar os horrios de administrao em, pelo menos, 3 horas. Monitorar
os nveis sricos da carbamazepina.
Antidiabticos: pode haver aumento do risco de hipoglicemia. Monitorar a
glicemia e sinais e sintomas de hipoglicemia. Se necessrio, reduzir a dose
do antidiabtico.
Orientaes aos pacientes 3, 4, 8, 33
Orientar para misturar o p com, pelo menos, 250 mL de gua ou suco de
fruta e ingerir imediatamente.
Orientar para a ingesto de, pelo menos, 6 a 8 copos de lquido a cada dia,
para auxiliar a evacuao.
Orientar para respeitar intervalos de, pelo menos, 2 horas antes ou aps a
administrao de outros medicamentos.
Orientar para no ingerir imediatamente antes de dormir.
Orientar para contatar o mdico para excluir outros distrbios se a obstipao persistir por mais de uma semana aps o uso do medicamento.
Aspectos farmacuticos 99
Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
O nome pslio ou Psyllium comumente utilizado na literatura para designar
as espcies Plantago afra L. (Plantago psyllium L.) e P. indica L. (P. arenaria
Waldstein & Kitaibel), includas na Farmacopeia Portuguesa (farmacgeno:
sementes) e que so as mais estudadas do gnero Plantago. Outras espcies
deste gnero podem tambm conter mucilagens, mas em teor e composio
distintos ou no investigados e no tiveram seu uso teraputico validado.
860
Fosamprenavir: diminuio da concentrao plasmtica do amprenavir (metablito ativo do fosamprenavir). A coadministrao de nevirapina e fosamprenavir sem o ritonavir no recomendada.
Itraconazol: diminuio da biodisponibilidade do itraconazol. O uso concomitante no recomendado. Considerar o uso de inibidores de protease
como base da terapia antirretroviral para pacientes que estejam recebendo
itraconazol.
Lopinavir: diminuio da concentrao plasmtica do lopinavir. necessrio
fazer ajuste da dose do lopinavir de acordo com a idade e peso do paciente.
Metadona: aumenta o risco do aparecimento de sintomas de abstinncia aos
opioides (insnia, dor, nusea, sudorese, ansiedade). O aumento da dose de
metadona pode ser necessrio para aliviar os sintomas.
Quinupristina, dalfopristina: diminuio da concentrao plasmtica da
nevirapina. O uso concomitante com a nevirapina deve ser realizado com
precauo, podendo ser necessrio o ajuste na dose da nevirapina.
Rifabutina: aumento da concentrao plasmtica da rifabutina. Monitorar os
pacientes quanto ao surgimento de efeitos adversos da rifabutina, porm o
ajuste de dose no necessrio.
Rifampicina: o uso concomitante pode resultar na diminuio da concentrao plasmtica da nevirapina ocasionando a perda de sua eficcia. Deveescolher a rifabutina como alternativa rifampicina.
Voriconazol: aumento na concentrao plasmtica da nevirapina e/ou aumento ou diminuio da concentrao plasmtica do voriconazol. Monitorar
os pacientes quanto aos sinais e sintomas relacionados toxicidade da nevirapina e quanto a uma possvel perda de eficcia ou toxicidade relacionada
ao voriconazol.
Orientaes aos pacientes 1-3
Orientar para a necessidade de agitar a suspenso antes de administrar.
O medicamento pode ser administrado com ou sem alimento.
Orientar para utilizar mtodo contraceptivo e, caso use contraceptivos hormonais orais combinados, recomeda-se usar outro mtodo adicional ou alternativo.
Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV.
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
Aspecto farmacutico 3, 4
Armazenar os comprimidos e a soluo oral temperatura ambiente, entre
15 a 30 C.
ATENO: os pacientes devem ser orientados a suspender o tratamento e
a buscar atendimento mdico imediato se forem obervados reaes de hipersensibilidade (tal como exantema grave) e sinais de hepatotoxicidade.
Este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos,
devendo-se realizar pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar nevirapina ou outro medicamento no esquema teraputico do paciente.
Como sinonmia para nevirapina (nome que correspondente a Denominao
Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura NVP, entretanto, no
se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas
Pacientes HIV positivas no devem amamentar, devido ao risco de transmisso do vrus HIV ao lactente.
863
nicotina
865
nifedipino
nistatina
867
Candidase esofagiana
500.000 UI, por via oral, a cada 6 horas.
Candidase gastrintestinal
500.000 a 1.000.000 UI, por via oral, a cada 6 ou 8 horas.
Nota
O tratamento deve ser continuado por 48 horas depois do desaparecimento
das leses e em pacientes com HIV/Aids a durao do tratamento de 7 a
14 dias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 8
Pouco absorvido por via oral, tem efeito local em trato digestivo.
Incio da ao: 24 a 72 horas.
Excreo: fecal de forma inalterada.
Efeitos adversos 1-4, 8
Nusea, vmito, diarreia (em altas doses).
Irritao oral e hipersensibilidade.
Exantema, eritema multiforme.
Orientaes aos pacientes 3, 4
Orientar para a necessria agitao do frasco antes do uso.
Orientar para manter o medicamento na boca o maior tempo possvel, por
meio de bochechos e s ento engolir.
Alertar para aguardar uma hora aps o uso do medicamento para ento ingerir alimentos e bebidas.
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
Aspectos farmacuticos 3, 11
Armazenar temperatura ambiente (15 a 30 C), protegido de calor, luz e
umidade. No congelar.
nitrato de miconazol
Mirian Parente Monteiro
868
869
nitrato de prata
871
nitrito de sdio
nitrofurantona
nitroprusseto de sdio
Rosa Martins
ATENO: risco de intoxicao por cianeto, exceto quando usado por curto
perodo de tempo ou em baixa velocidade de infuso (inferior a 2 microgramas/kg/minuto); nitroprusseto libera cianeto. Monitorar toxicidade por cianeto via balano cido-base e concentrao de oxignio venoso. Toxicidade
por tiocianato pode ocorrer em paciente com insuficncia renal ou em infuso prolongada. No utilizar dose mxima por mais de 10 minutos; se
presso arterial no estiver controlada, suspender a infuso.
877
prximos 2 dias. Se tiver ocorrido relao sexual neste perodo, usar o contraceptivo de emergncia.
Orientar para o uso aps o parto: iniciar aps 3 semanas. Se ingerido antes
pode aumentar o risco de sangramento.
Investigar o uso de antibiticos, anticonvulsivantes e outros frmacos indutores de metabolimo heptico; informar que podem reduzir a efetividade.
Aspecto farmacutico 3, 104
Armazenar temperatura ambiente entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado.
ATENO: a literatura relata diversas interaes de medicamentos de contraceptivos orais combinados com antibiticos (que estes reduzem a eficcia
contraceptiva, por alterar a flora intestinal e afetar a circulao entero-heptica) e frmacos indutores do metabolismo heptico (como anticonvulsivantes). Em muitas destas combinaes, a noretisterona era um dos componentes, mas em muitos casos de interaes relatadas, o progestognio era
diferente. As interaes descritas nesta monografia foram relatadas especificamente com a noretisterona, mas isto no descarta o risco de que outras
interaes ainda no descritas na literatura para a noretisterona possam vir
a ocorrer. Assim, o uso de mtodo contraceptivo no hormonal (aditivo ou
em substituio) deve ser considerado.
Broncoconstrio.
Intoxicao hdrica, com hiponatremia, convulses, coma.
Convulses, hiperbilirrubinemia e ictercia neonatal.
Injeo rpida intravenosa produz hipotenso aguda transitria com rubor
e taquicardia reflexa.
Interaes de medicamentos 1, 2, 4
Epinefrina: aumenta o risco de hipertenso.
Halotano: pode levar a bradicardia sinusal materna com ritmos atrioventriculares alterados, hipotenso e reduo do efeito uterotnico.
Orientao paciente 3, 8
Alertar para no ingerir quantidades excessivas de gua enquanto usar este
medicamento.
Aspectos farmacuticos 3, 8
Armazenar sob refrigerao, de 2 a 8 C. No congelar.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Compatvel com a maioria dos fluidos para infuso intravenosa, bem como
com cefotetana, cloranfenicol, dextrano 70%, heparina, succinato sdico de
hidrocortisona, insulina regular, petidina, metaraminol, morfina, netilmicina, cloreto de potssio, procana, bicarbonato de sdio, tetraciclina, tiopental, verapamil e complexo vitamnico B.
Incompatvel com: aminofilina, cido ascrbico, fibrinolisina, norepinefrina,
bissulfito de sdio, varfarina.
leo mineral
880
oligoelementos
Rogrio Hoefler
881
882
lceras ppticas
20 a 40 mg, por via oral, a cada 24 horas, por 4 a 8 semanas. As doses mais
altas so usadas em lceras gstricas.
40 mg, por via intravenosa, a cada 24 horas, at que a administrao oral
seja possvel.
Adjuvante no esquema antimicrobiano para erradicao de Helicobacter pylori
20 mg, por via oral, a cada 12 horas, combinada a claritromicina 500 mg mais
amoxicilina 1 g ou metronidazol 500 mg, ambos por via oral, a cada 12 horas,
durante 7 a 14 dias. Manter o omeprazol 20 mg a 40 mg, a cada 24 horas, at
completar 4 a 8 semanas de tratamento.
Nota
O uso intravenoso extremamente limitado. A injeo direta deve ser feita
por 5 minutos e a infuso por 20 a 30 minutos.
Para administrao dos grnulos atravs de sonda nasogstrica, dilui-se em
bicarbonato de sdio 8,4% ou gua.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 33
Absoro: rpida; velocidade diminuda pela presena de alimentos.
Incio de ao: 1 hora.
Pico de efeito: 2 horas.
Durao de ao: 72 horas.
Meia-vida de eliminao: 0,5 a 1 hora.
Efeitos adversos 2-4, 8, 33
Comuns: cefaleia (3% a 7%), tontura (2%), dor abdominal (2% a 5%), diarreia (3% a 4%), nusea (2% a 4%), vmito (2% a 3%), flatulncia (3%), obstipao (1% a 2%), exantema (2%), fraqueza (1%), lombalgia (1%), tosse (1%)
e infeco do trato respiratrio superior (2%).
Graves: alopecia, pancreatite (raro), hepatotoxicidade (raro), alteraes hematolgicas (agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia), nefrite intersticial, fratura ssea relacionada a osteoporose, rabdomilise e reaes de
hipersensibilidade.
Interaes de medicamentos 3, 5
Benzodiazepnicos (clorazepato, diazepam, triazolam): risco aumentado de
toxicidade benzodiazepnica. Monitorar o paciente para sinais de depresso
do SNC (sedao, ataxia) e ajustar a dose. Considerar a substituio por um
benzodiazepnico eliminado por glicuronidao (lorazepam, oxazepam e temazepam) ou por um a nti-secretor que no seja metabolizado pelas enzimas
do citocromo P450 (ranitidina, sucralfato e pantoprazol).
Carbamazepina: aumento do risco de toxicidade pela carbamazepina.
Monitorar nveis plasmticos e sinais de toxicidade (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vmito, apneia, convulso, coma) e reduzir a dose.
Cilostazol: aumento do risco de efeitos adversos relacionados ao cilostazol
(cefaleia, diarreia, fezes anormais). Considerar a reduo da dose de 100 mg
para 50 mg duas vezes ao dia.
Clopidogrel: reduo do efeito sobre a agregao plaquetria e aumento do
risco de trombose. Considerar o uso de um a nti-histamnico H2 ou anticido.
Digoxina: aumento do risco de toxicidade (nusea, vmito, arritmia).
Monitorar os nveis de digoxina e sinais de toxicidade, especialmente quando
iniciar ou descontinuar o omeprazol.
Dissulfiram: aumento do risco de toxicidade pelo dissulfiram (confuso, desorientao, alteraes psicticas). Monitorar o paciente e reduzir a dose de
um ou ambos os frmacos.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) e Ginkgo biloba: reduo da eficcia do omeprazol. Aumentar a dose, se necessrio.
883
Ferro: reduo da biodisponibilidade do ferro no-heme. Monitorar o paciente e considerar a administrao de ferro por via parenteral.
Inibidores de protease (atazanavir, indinavir, nelfinavir): reduo do efeito
teraputico do a ntirretroviral e desenvolvimento de resistncia. Monitorar o
paciente para decrscimo da atividade antiviral e ajustar a dose.
Metotrexato: aumento do risco de toxicidade pelo metotrexato. Monitorar o
paciente e descontinuar temporariamente o omeprazol ou considerar o uso
de um anti-histamnico H2 (ranitidina).
Micofenolato de mofetila: reduo da concentrao plasmtica do micofenolato. Considerar aumento de dose.
Saquinavir: aumento da exposio ao saquinavir. Monitorar o paciente para
potencial toxicidade (sintomas gastrintestinais, aumento de triglicerdeos e
trombose venosa profunda).
Varfarina: aumento do efeito anticoagulante. Monitorar o tempo de protrombina e ajustar a dose.
Voriconazol: aumento das concentraes plasmticas do omeprazol. Quando
terapia com voriconazol iniciada em pacientes recebendo omeprazol em
doses de 40 mg ou superiores, recomenda-se que a dose do omeprazol seja
reduzida pela metade. Monitorar o paciente para aumento de efeitos adversos relacionados ao omeprazol.
Orientaes aos pacientes 2-4, 8, 33
Orientar para a ingesto das cpsulas com estmago vazio, 30 minutos antes de uma refeio (preferentemente caf da manh) devendo ser ingeridas
intactas.
Ensinar, para pacientes com dificuldade de deglutio, que as cpsulas podem ser abertas imediatamente antes da administrao e os grnulos intactos
misturados com pequena quantidade de bebida cida, como suco de laranja.
Os grnulos no devem ser mastigados nem misturados com leite.
Alertar que no deve ser utilizado para alvio imediato de ardncia epigstrica, pois pode levar 1 a 4 dias para alcanar o efeito completo. Anticidos
podem ser administrados concomitantemente.
Reforar a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica.
Aspectos farmacuticos 33
Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30C e protegido da luz.
O grnulo da cpsula estvel em meio cido.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da formulao injetvel.
Reconstituir exclusivamente com o diluente que acompanha o produto. Aps
reconstituio estvel por 4 horas.
Para administrar por infuso, diluir em 100 mL de cloreto de sdio 0,9% ou
glicose 5%. Quando diludo com cloreto de sdio 0,9% estvel por 12 horas
e com glicose 5% por 3 a 6 horas.
O frmaco (fora do grnulo) rapidamente degradado em meio cido, mas
apresenta estabilidade aceitvel em condies alcalinas.
884
Apresentao
P para soluo injetvel 500 mg.
Indicao 3
Infeco hospitalar causada por estafilococos resistentes benzilpenicilina.
Contraindicao 3
Hipersensibilidade a oxacilina ou a outras penicilinas.
Precaues 3
Usar com cuidado nos casos de:
hipersensibilidade a cefalosporinas (risco de hipersensibilidade cruzada).
tratamento prolongado, especialmente em crianas e uso de altas doses (monitorar sistema hematopoitico, funo renal e heptica) (ver
Apndices C e D).
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 3
Crianas
Com menos de 40 kg: 50 mg/kg/dia, via intravenosa, divididos a cada 6 horas
para infeces leves a moderadas. Infeces graves: 100 mg/kg/dia, via intravenosa, divididos a cada 4 ou 6 horas.
Prematuros e neonatos: 25 mg/kg/dia, via intravenosa, divididos a cada 4
ou 6 horas.
Adultos
250 a 500 mg, via intravenosa, a cada 4 ou 6 horas para infeces leves a
moderadas. Infeces graves: 1 g a cada 4 ou 6 horas.
Nota: durao da terapia, baseada na gravidade da infeco e na resposta clnica
e bacteriolgica, de pelo menos 14 dias em casos graves ou at 48 horas aps
remisso dos sintomas e cultura negativa.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Tempo para pico de concentrao: 5 minutos, por via intravenosa.
Doses normais fornecem nveis teraputicos na bile, fluido pleural e amnitico.
Meia-vida de eliminao: 23 a 45 minutos, sendo mais longa em neonatos
e crianas .
Metabolismo heptico: 75%, resultando em metablitos ativos.
Excreo: renal e biliar (frmaco ntegro e metablitos).
No dialisvel.
Efeitos adversos 5
Reaes de hipersensibilidade incluindo urticria, febre, dor nas articulaes, exantema, angioedema, anafilaxia, doena do soro, anemia hemoltica
e nefrite intersticial.
Mais frequente: exantema
Mais grave: nefrite intersticial (rara).
Orientaes aos pacientes 3
Alertar para empregar mtodo alternativo ou adicional para evitar a gravidez
se estiver em uso de contraceptivo oral.
Aspectos farmacuticos 3
Antes da reconstituio, armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30C.
Cada grama de oxacilina sdica contm 2,3 mmol de sdio.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Solues reconstitudas de oxacilina so estveis por 3 dias quando armazenadas temperatura ambiente e por 7 dias, sob refrigerao.
Incompatibilidade: tetraciclinas ou aminoglicosdeos.
885
oxaliplatina
886
Efeitos adversos 3
Dor abdominal (31% a 39%), obstipao (32%), diarreia (46% a 76%), perda
de apetite (20% a 35%), nusea (64% a 83%), estomatite (14% a 42%), vmito
(4% a 64%). Raramente colite pseudomembranosa.
Anemia (64% a 81%), neutropenia, todos os tipos (7% a 81%), neutropenia
febril (12%), anemia hemoltica e leucopenia (13% a 85%), trombocitopenia
(30% a 77%), distrbios tromboemblicos (2% a 8%).
Tosse (11% a 35%), dispneia (13% a 20%). Raramente pneumonite grave e
fibrose pulmonar.
Fadiga (61% a 70%), febre (25% a 29%), neuropatias (48% a 56%), disestesia
faringolaringeana (1% a 2%), dores nas costas e perda temporria da viso.
Anafilaxia e reao de hipersensibilidade tardia (2% a 3%), edema (10% a
15%).
Interaes de medicamentos 3
Vacina oral de rotavrus humano: aumento do risco de infeco pela vacina.
O uso concomitante contraindicado.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia.
Orientaes aos pacientes 3
Alertar o paciente para evitar expor-se ao frio, tocar objetos gelados ou consumir bebidas geladas, pois isto poder desencadear ou exacerbar neuropatias.
Evitar vacinas a menos que aprovadas pelo mdico.
Orientar as pacientes para a utilizao de mtodos contraceptivos efetivos
enquanto fazer uso de oxaliplatina. Em casos da ocorrncia de gravidez, informar seu mdico.
Alertar sobre a ocorrncia de efeitos adversos comuns, como anorexia, nuseas, dores nas costas, tosse e febre.
Orientar o paciente para relatar ao mdico ou farmacutico a ocorrncia de
vmito persistente, diarreia grave, estomatite, edema, dispneia, colite, parestesia ou dficits de percepo.
Instruir o paciente para o relato de sinais e sintomas de extravasamento durante a administrao.
Alertar sobre a necessidade de evitar infeces, por meio de medidas higinicas e protetoras, como lavar as mos com frequncia.
Cuidado ao escovar os dentes, passar fio dental ou palito de dentes,
barbear-se ou cortar as unhas, evitando sangramentos.
Evitar esportes de contato ou outras situaes as quais pode ocorrer sangramento ou leso.
Evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido recente
imunizao com vacina oral contra poliomielite.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Seguir protocolo local de manipulao e descarte de quimioterapia antineoplsica.
Armazenar os frascos de oxaliplatina sob temperatura ambiente, entre 15 e
30 C, proteger da luz.
Reconstituir com gua para injeo ou glicose 5% (10 a 20 mL) na proporo
de 5 mg/mL. Diluir em 250 a 500 mL de glicose 5%. A soluo reconstituda e
a diluda permanecem estveis por 24 horas sob refrigerao. Nunca reconstituir ou diluir oxaliplatina com cloreto de sdio.
Durante a manipulao e administrao, oxaliplatina no deve entrar em
contato com artefatos de alumnio.
887
Substncias alcalinas, incluindo fluoruracila e trometamol (excipiente comum nas preparaes de cido folnico), no devem ser misturadas com
oxaliplatina.
Caso a linha de infuso tenha sido utilizada previamente com outros medicamentos, enxagu-la com glicose 5% antes de infundir oxaliplatina.
ATENO: considerar o risco de ocorrncia de choque anafiltico nos primeiros minutos aps a administrao de oxaliplatina.
oxamniquina
Maria Isabel Fischer
888
xido nitroso
oxignio
paclitaxel
892
Em insuficincia heptica
A dose de paclitaxel deve ser ajustada de acordo com os nveis de transaminases e bilirrubina, como mostra a tabela a seguir:
Nvel de
transaminases
Nvel de bilirrubina
Dose de paclitaxel
Infuso em 24 horas
Menor que 2 x LSN
135 mg/m2
100 mg/m2
50 mg/m2
Maior ou igual a 10
x LSN
Ou
No recomendado
175 mg/m2
1,26 a 2 x LSN
135 mg/m2
2,01 a 5 x LSN
90 mg/m2
Ou
No recomendado
Infuso em 3 horas
Quinupristina/dalfopristina: podem aumentar o risco de toxicidade pelo paclitaxel. Se o uso concomitante for necessrio, considerar a descontinuao
temporria do paclitaxel.
Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco
pela vacina. O uso concomitante contraindicado.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina.Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia.
Valspodar: pode aumentar a toxicidade do paclitaxel. Pode ser necessrio
reduzir a dose do paclitaxel em at 50%, durante o uso desta combinao.
Orientaes ao paciente2, 3, 32
Alertar que este medicamento pode causar alopecia, nusea, vmito, artralgia e mialgia.
Evitar uso de bebidas alcolicas.
Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, e contato com
pessoas prximas que receberam a vacina; se for inevitvel o convvio, para
usar mscara de proteo.
Orientar para utilizar contracepo efetiva durante e por at 6 meses aps
tratamento, tanto homens quanto mulheres.
Aspectos farmacuticos 2, 3
Armazenar a temperatura de 15 a 30 oC, em sua embalagem original e protegido da luz.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Diluir em soluo de glicose a 5% ou soluo de cloreto de sdio 0,9% at
concentrao final de 0,3 a 1,2 mg/mL. Aps diluio, a soluo para infuso
intravenosa se mantm estvel por 27 horas sob temperatura ambiente.
compatvel com Ringer + lactato.
Deve ser administrado atravs de filtro com poros no maiores que 0,22 micra e equipo de polipropileno.
Refrigerao e congelamento no afetam o produto. Nesses casos, se houver
formao de precipitado, o mesmo se dissolver ao retornar temperatura
ambiente, sob leve agitao.
Deve ser armazenado em frascos de vidro ou plstico (no PVC).
incompatvel com anfotericina B, clorpromazina, hidroxizina, metilprednisolona, mitoxantrona, amiodarona, diazepam, digoxina, doxorrubicina,
idarrubicina, indometacina, labetalol, fenitona, propranolol.
Observar protocolos locais para o manuseio de substncias citotxicas.
894
Indicaes 1, 33, 49
Tratamento de deficincia de retinol.
Preveno de complicaes (pneumonia e mortalidade) por sarampo em
menores de 2 anos
Contraindicaes 3, 49
Hipersensibilidade ao retinol ou a qualquer componente da frmula.
Hipervitaminose A.
Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A).
Precaues 3, 4, 49
Usar com cuidado nos casos de:
insuficincia renal crnica ou hemodilise (no recomendada a suplementao de retinol pleo risco de hipervitaminose A).
lactao (ver Apndice B).
A ingesto de quantidade excessiva pode produzir hipervitaminose A, principalmente em crianas.
Esquemas de administrao 1, 3, 33, 49, 110
Crianas
Tratamento da deficincia de retinol
Menores de 6 meses: 50.000 UI, imediatamente aps o diagnstico, por via
oral, repetir a dose no dia seguinte e, novamente, aps 2 semanas.
6 meses a 1 ano: 100.000 UI, imediatamente aps o diagnstico, por via oral,
repetir a dose no dia seguinte e, novamente, aps 2 semanas.
Maiores que 1 ano: 200.000 UI, imediatamente aps o diagnstico, por via
oral, repetir a dose no dia seguinte e, novamente, aps 2 semanas.
Preveno de complicaes (pneumonia e mortalidade) por sarampo
Menores de 6 meses: 50.000 UI, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 dias.
Administrar outra dose aps 2 semanas.
6 meses a 1 ano: 100.000 UI, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 dias.
Administrar outra dose aps 2 semanas.
1 a 2 anos: 200.000 UI, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 dias.
Administrar outra dose aps 2 semanas.
Adultos (exceto mulheres em idade frtil)
Tratamento da deficincia de retinol
200.000 UI, imediatamente aps o diagnstico, por via oral, repetir a dose no
dia seguinte e, novamente, aps 2 semanas.
Mulheres em idade frtil
Tratamento da deficincia de retinol
sintoma grave de xeroftalmia: 200.000 UI, imediatamente aps o diagnstico,
por via oral, repetir a dose no dia seguinte e, novamente, aps 2 semanas.
sintoma leve de xeroftalmia: 5.000 a 10.000 UI/dia, por via oral, durante pelo
menos 4 semanas, ou at 25.000 UI/semana.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 49
Absoro depende dos lipdios da dieta, no geral bem absorvido.
Metabolismo: heptico (90%).
Excreo: fezes.
Efeitos adversos 1- 4, 49
Hipervitaminose A (1% a 10%).
Irritabilidade, cefaleia, letargia, indisposio, presso intracraniana aumentada.
Gengivite.
Pele seca ou rachada, alopecia ou cabelos secos, eritema, despigmentao da
pele.
Aumento de clcio e da fosfatase alcalina.
Hepatoesplenomegalia, ictercia, cirrose.
895
Leucopenia, anemia.
Dores sseas, fechamento prematuro das epfises, osteoporose.
Edema.
Diplopia, viso borrada.
Interaes de medicamentos 2-4
Anticoagulantes (abciximabe, clopidogrel, dicumarol, femprocumona, heparina, varfarina): aumento do risco de sangramento. Monitorar sinais de
sangramento excessivo durante uso concomitante do retinol.
Minociclina: aumento do risco de hipertenso intracraniana benigna. Se
possvel, evitar administrao concomitante e monitorar sintomas como cefaleia intensa, confuso visual, nuseas, vmitos.
Retinoides (acitretina, bexaroteno, isotretinona e tretinona): aumenta o
risco de hipervitaminose A e toxicidade retinoide. Evitar a administrao
concomitante, se possvel.
Orientaes aos pacientes 3, 4, 49
Alertar para adotar dieta rica em leite, fgado, frutas e verduras, que so ricos
em retinol.
Orientar para notificar se surgirem reaes adversas com o uso do retinol.
Alertar para notificar se houver gravidez.
A cpsula pode ser administrada com alimentos, incluindo leite.
Aspectos farmacuticos 49
Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Manter em recipiente
hermtico, protegido da luz.
0,3 microgramas de retinol = 1 UI (1 mg = 3.333 UI).
pamidronato dissdico
Larissa Niro
Rogrio Aparecido Minini dos Santos
Na Rename 2010: item 6.3
Apresentaes
P para soluo injetvel 60 mg e 90 mg
Indicaes 2-4
Metstase ssea, osteoltica, associada a cncer de mama ou mieloma mltiplo.
Doena de Paget (moderada a grave).
Hipercalcemia devido a neoplasia (moderada a grave), com hidratao adequada.
Contraindicao 2
Hipersensibilidade ao pamidronato ou a outros bifosfonatos.
Precaues 3, 4
Usar com cuidado nos casos de:
lactao.
insuficincia cardaca congestiva.
anemia, leucopenia ou trombocitopenia (monitorar os pacientes nesses
casos).
histria de hipoparatireoidismo (risco de hipocalcemia).
histria de cirurgia da tireoide (pode predispor a hipoparatireoidismo e
aumento do risco de hipocalcemia).
fatores de risco concomitantes para osteonecrose da mandbula, como
cncer, quimioterapia, corticoterapia e higiene oral deficiente (considerar
um exame odontolgico apropriado antes de iniciar o tratamento com
bifosfonato).
896
897
899
pasta dgua
900
Efeito adverso 29
Irritao local.
Orientaes aos pacientes 2, 4, 29
Orientar para evitar contato com olhos e mucosas.
Orientar para aplicar quantidade suficiente para cobrir a rea afetada.
Orientar para utilizao como protetor da pele sensvel exposta ao sol como
barreira fsica.
Orientar para remoo da pasta da pele com gua e sabo neutro ou, se necessrio, leo mineral.
Aspectos farmacuticos 4, 29
Conservar sob temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados.
permetrina
902
Precaues 1-4, 8
Usar com cuidado nos casos de:
inflamao ou corte na pele ou escalpo (pode exacerbar prurido, edema
e eritema da leso).
crianas at 2 anos de idade (usar somente sob superviso mdica).
pediculose pubiana para menores de 18 anos (uso no recomendado).
Evitar contato com olhos e mucosas.
Fator de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 1-4, 8, 11
Adultos e crianas acima de 2 anos
Escabiose e pediculose corporal
Aplicar loo a 5% na pele limpa, da cabea s solas dos ps, deixando em
contato por 8 a 12 horas e enxaguar com gua abundante. Aplicar novamente
nas mos se as mesmas forem lavadas em menos de 8 horas; repetir a aplicao aps 7 dias (pediculose corporal) ou aps 14 dias (escabiose).
Pediculose do couro cabeludo
Aplicar loo a 1% nos cabelos, recm lavados com xampu e ainda midos.
Saturar o couro cabeludo e o cabelo e deixar agir por 10 minutos. Enxaguar
com gua abundante e remover as lndeas com pente fino. Repetir o tratamento aps 7 dias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 11
Absoro: 2% ou menos.
Durao da ao: 14 dias.
Metabolismo: fgado (rapidamente biotransformada).
Eliminao: primariamente renal.
Efeitos adversos 1-3,11
Pouco frequentes: prurido, eritema, queimao local.
Raros: exantema, edema.
Orientaes aos pacientes 2, 3, 11
Somente para uso externo em pele ntegra, em caso de contato com os olhos,
lavar abundantemente com gua corrente.
Usar sabonetes neutros; sabonetes escabicidas aumentam o risco de irritao.
Aplicar com cuidado nos espaos interdigitais e no lavar as mos aps a
aplicao.
O tratamento de pediculose do couro cabeludo deve ser acompanhado de
uso de pente fino e troca diria de vesturio e de roupas de cama. As roupas
devem ser fervidas e passadas a ferro bem quente para no haver reinfestao.
necessrio investigar infestao em familiares e pessoas prximas.
Aps o tratamento da escabiose, a prurido pode permanecer por algumas
semanas; isso raramente significa falha no tratamento e no indicativo para
repetio do tratamento.
Aspectos farmacuticos 3, 11
Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados. Evitar congelamento.
Manter ao abrigo de luz, calor e umidade.
Agitar a loo antes do uso.
perxido de benzola
Cludia Du Bocage Santos Pinto
Marcela de Andrade Conti
Apresentaes
Gel 2,5% e 5%.
Indicaes 1-4
Acne leve a moderada, em comedes e leses inflamadas.
Acne grave (adjuvante).
Contraindicao 3, 4
Hipersensibilidade a algum componente da formulao.
Precaues 3
Usar com cuidado nos casos de:
crianas com menos de 12 anos de idade (segurana e eficcia no estabelecidas).
lactao.
gravidez.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 1-4
Adultos e crianas com idade acima de 12 anos
Aplicar camada fina sobre a pele previamente lavada com gua e sabo, uma
vez ao dia, durante trs dias. Se necessrio, caso no desenvolva irritao
local, aplicar duas vezes ao dia. Iniciar com a formulao menos concentrada
(2,5%) e usar a de maior concentrao (5%) se houver necessidade.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Absoro: transforma-se em cido benzoico na pele; 5% do frmaco transformado sistemicamente absorvido.
Incio da ao: 48 horas.
Melhora da condio clnica: 4 a 6 semanas.
Eliminao: urinria.
Efeitos adversos 1-4
Pouco frequentes: irritao local no incio do tratamento (pode requerer reduo da frequncia de aplicaes ou suspenso temporria), ressecamento
ou descamao da pele, colorao de plos e pele.
Orientaes aos pacientes 1, 3, 4
Orientar para lavar a regio com sabo neutro 30 minutos antes da aplicao
e no voltar a lavar por pelo menos 1 hora.
Orientar para no utilizar qualquer produto sobre a pele pelo perodo de 1
hora antes e 1 hora aps a aplicao.
Alertar para evitar contato com olhos, boca, mucosas e pele sensvel, irritada
ou inflamada.
Alertar para evitar exposio ao sol durante o uso deste medicamento.
Alertar para evitar uso de roupas fechadas sobre o lugar de aplicao.
Alertar que o medicamento tem ao alvejante sobre roupas e cabelo.
Aspectos farmacuticos 3
Conservar sob temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados
e ao abrigo da luz.
A conservao e estabilidade dependem do veculo utilizado; verificar orientao do produtor.
Apresentaes
Comprimido 500 mg.
Soluo oral 30 mg/mL.
Indicaes 1, 2, 48, 93
Tratamento de crianas com menos de 20 kg em qualquer das formas de
tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo meningoencefalite e pacientes infectados pelo HIV.
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina ou a isoniazida ou ao cloridrato de etambutol.
Contraindicaes1-3
Insuficincia heptica grave.
Porfiria.
Gota aguda.
Precaues1-3
Usar com cuidado nos casos de:
diabete melito (a glicemia pode alterar repentinamente; monitorar).
insuficincia heptica (monitorar funo heptica durante o tratamento)
(ver Apndice C).
insuficincia renal (monitorar funo renal durante o tratamento) (ver
Apndice D).
Atentar para os sintomas prodrmicos de hepatite associada ao frmaco (fadiga, anorexia, mal-estar, nusea e vmito).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 48, 93
Crianas e adultos
Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, em qualquer das formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo pacientes infectados pelo HIV
35 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 4 meses de rifampicina e isoniazida.
Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, com tuberculose meningoenceflica
35 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 4 meses de rifampicina e isoniazida.
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina
20 a 35 kg: 1.000 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido
de 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol.
36 a 50 kg: 1.000 mg a 1.500 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2
meses, combinada a isoniazida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol.
Acima de 50 kg: 1.500 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses,
combinada a isoniazida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina,
seguido de 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol.
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a isoniazida
20 a 35 kg: 1.000 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina,
seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol.
36 a 50 kg: 1.000 mg a 1.500 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2
meses, combinada a rifampicina, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol.
Acima de 50 kg: 1.500 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses,
combinada a rifampicina, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol.
905
Adultos
50 a 75 mg, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com 1 a 4 g/dia
de sulfadiazina, durante 1 a 3 semanas. Em seguida, as doses de ambos os
frmacos devem ser reduzidas metade e o tratamento continuado por mais
4 a 5 semanas.
Pacientes com HIV/Aids e outras imunodeficincias
Dose de ataque: 200 mg, por via oral, seguidos de 50 a 100 mg, uma vez ao
dia, em combinao com sulfadiazina (1 a 1,5 g, por via oral, a cada 6 horas)
ou clindamicina (600 mg, por via oral, a cada 6 horas), por 4 a 6 semanas.
Adicionar folinato de clcio (10 a 15 mg), por via oral, diariamente, durante
o mesmo perodo.
Dose supressiva: 25 a 50 mg/dia, por via oral, uma vez ao dia, em combinao
com sulfadiazina (2 a 4 g/dia), por longos perodos.
Mulheres grvidas (no segundo trimestre)
25 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 a 4 semanas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8
Pico de concentrao plasmtica: 2 a 6 horas.
Meia-vida: 80 a 95 horas (adultos) e 64 horas (crianas).
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal e leite materno.
Efeitos adversos 1-4, 8
Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia.
Nefrotoxicidade.
Sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrlise epidrmica
txica (raros), exantema, urticria, doena do soro, dermatite exfoliativa,
hepatite.
Distrbios gastrintestinais, como vmito e anorexia.
Insnia, cefaleia, vertigens.
Alteraes no ritmo cardaco.
Interaes de medicamentos 3
Aurotioglicose: aumento do risco de discrasia sangunea. O uso concomitante contraindicado.
Lorazepam: risco de hepatotoxicidade. Monitorar funo heptica regularmente.
Sulfametoxazol + trimetoprima: aumento do risco de anemia megaloblstica
e pancitopenia. Evitar o uso concomitante. Monitorar a contagem de clulas
sanguneas e observar a ocorrncia de equimoses e sangramento excessivo.
Considerar a administrao de cido folnico.
Orientaes aos pacientes 3, 8
Orientar para a ingesto do medicamento durante as refeies se surgirem
sinais de irritao gstrica.
Orientar para notificar o surgimento de erupes cutneas.
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Manter o medicamento em local seco, ao abrigo da luz e sob temperatura
entre 15 a 25 C.
ATENO: administrar cido folnico (5 a 10 mg/dia) durante tratamento
com pirimetamina. Interromper uso de pirimetamina na presena de exantema, dor de garganta, palidez, prpura e glossite.
908
podofilina
909
ATENO: a aplicao de podofilina deve ser realizada por mdico, em ambiente hospitalar. Devem-se tratar poucas verrugas ao mesmo tempo, e a
permanncia do produto sobre a verruga no deve ultrapassar 6 horas, minimizando o risco de toxicidade.
poligelina
910
polivitamnicos
Rogrio Hoefler
911
Precaues 52
Usar com cuidado nos casos de deficincias vitamnicas especficas de relevncia (podem requerer suplementaes individualizadas).
Uso hospitalar e restrito para prescrio apenas por especialista.
O polivitamnico pode conter alumnio, que pode alcanar nveis txicos
com o uso prolongado se houver disfuno renal. Neonatos prematuros apresentam maior risco devido imaturidade renal e por requererem quantidades elevadas de solues de clcio e fosfato, que tambm contm alumnio.
Monitorar concentraes de vitaminas no sangue, periodicamente, para detectar o desenvolvimento de eventuais deficincias ou excessos.
Esquemas de administrao9
As doses de polivitamnico devem ser estabelecidas com base nas necessidades de cada paciente e na composio do produto utilizado.
No administrar os polivitamnicos por injeo intravenosa direta; eles devem ser previamente diludos e administrados exclusivamente por infuso
intravenosa.
A soluo para uso adulto deve ser diluda em pelo menos 500 mL de uma
soluo intravenosa compatvel, mas recomenda-se 1.000 mL. A soluo
para uso peditrico deve ser diluda em pelo menos 100 mL de uma soluo
intravenosa compatvel.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes
Biotransformao heptica significativa para cido flico, colecalciferol,
dextroalfatocoferol, nicotinamida e piridoxina.
Eliminao por via biliar significativa para cido flico, colecalciferol, dextroalfatocoferol e riboflavina. Por via renal, significativa para cido ascrbico, cido flico, cido pantotnico, fitomenadiona, hidroxocobalamina,
nicotinamida, piridoxina, riboflavina e tiamina.
Efeitos adversos 113
Reaes anafilactoides (raras) em doses elevadas de tiamina, que so minimizadas pela associao a outras vitaminas do grupo B.
Exantema, eritema, prurido (raros).
Cefaleia, tontura, agitao, ansiedade (raros).
Diplopia (raro).
Urticria, edema periorbital e digital (raros).
Interaes de medicamentos 3, 105
Anticoagulantes (dicumarol, varfarina): dextroalfatocoferol e retinol podem
aumentar o risco de hemorragias; monitorar sinais e sintomas de sangramento e ajustar dose do anticoagulante se necessrio. A fitomenadiona pode
alterar o tempo de protrombina; pacientes usando anticoagulante oral no
devem receber fitomenadiona, exceto em casos de sangramento agudo devido a efeito anticoagulante excessivo.
Anticonvulsivantes (barbituratos, fenitona): pode ocorrer reduo dos nveis sricos de cido flico ou da efetividade do anticonvulsivante. Monitorar
paciente para eventual diminuio do controle das convulses e ajustar dose
do anticonvulsivante conforme necessidade.
Carbamazepina: a nicotinamida pode aumentar o risco de toxicidade por
carbamazepina (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vmito, apneia, convulses e coma). Monitorar as concentraes plasmticas de carbamazepina e
ajustar a dose conforme necessidade.
Indinavir: cido ascrbico pode diminuir as concentraes plasmticas de
indinavir. Evitar doses de cido ascrbico acima da dose diria recomendada
(15 a 50 mg/dia: 0 a 8 anos de idade; 45 a 90 mg/dia: idade a partir de 9 anos).
912
neurocisticercose.
uso concomitante de frmaco inibidor ou indutor das enzimas do citocromo P-450 (pode alterar a concentrao srica do praziquantel).
insuficincia heptica (ver Apndice C).
distrbios cardacos (monitorar).
lactao (ver Apndice B).
Fator de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 1-4, 8, 14
Nota: a segurana ainda no est estabelecida para crianas com menos de
4 anos de idade.
Adultos e crianas a partir de 4 anos
Esquistossomose (Schistosoma mansoni)
40 mg/kg, por via oral, em dose nica, ou 20 mg/kg, por via oral, 3 vezes
durante um dia, em intervalos de 4 a 6 horas.
Cisticercose e neurocisticercose
50 mg/kg/dia, dividido em 3 doses dirias, durante 14 dias, juntamente com
prednisolona (ou corticosteroide semelhante).
Infeces intestinais por Taenia saginata e Taenia solium
5 a 10 mg/kg, por via oral, em dose nica.
Infeco por Hymenolepis nana
15 a 25 mg/kg, por via oral, em dose nica.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 14
Absoro oral: rpida.
Biodisponibilidade: aproximadamente 80%.
Pico de concentrao srica: 1 a 3 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (aproximadamente 80%).
Meia-vida: 0,8 horas a 1,5 horas. O tempo pode aumentar no caso de dano
heptico.
Efeitos adversos 1, 3, 4, 8, 14
Disritimias cardacas.
Desconforto abdominal, nusea, vmito, diarreia, anorexia.
Febre, urticria, prurido, eosinofilia, erupes cutneas.
Artralgia, mialgia.
Cefaleia, cansao, tontura, sonolncia, astenia, convulses.
Em tratamento de neurocisticercose podem ocorrer cefaleia, convulses, hipertermia, hipertenso intracraniana.
Interaes de medicamentos 3
Carbamazepina, cloroquina, fenitona, fosfenitona: pode resultar em reduo da biodisponibilidade e efetividade do praziquantel. Considerar aumento da dose do praziquantel.
Cetoconazol: pode resultar em aumento da concentrao do praziquantel.
Monitorar sinais e sintomas de toxicidade do praziquantel (sonolncia, tonturas, nuseas, vmitos) e ajustar dose.
Rifampicina: pode resultar em reduo da biodisponibilidade e efetividade
do praziquantel. Evitar o uso concomitante.
Orientaes aos pacientes 1, 3, 4, 8
Orientar para ingerir o comprimido sem mastigar, com 250 mL de gua, para
evitar gosto amargo que pode causar nusea e vmito.
Em caso de esquecimento de dose, contatar o servio de sade.
Orientar para evitar atividades que exijam ateno, como dirigir e operar
mquinas, at um dia aps o trmino do tratamento.
914
Aspectos farmacuticos 3, 4, 8
Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30oC, em local fechado, ao
abrigo da umidade e da luz.
As indicaes e dosagem de prednisona por via oral so exatamente as mesmas que para prednisolona.
Crianas
Adjuvante em processos inflamatrios do sistema musculoesqueltico
5 a 60 mg/dia, por via oral.
Processos alrgicos e adjuvante em anafilaxia.
5 a 60 mg/dia, por via oral.
Adjuvante no tratamento de pneumonia pneumocstica moderada ou grave.
Iniciar o uso da prednisona o mais cedo possvel e dentro de 72 horas do
tratamento antibacteriano.
abaixo de 12 anos:
1 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, nos dias 1 a 5.
0,5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, nos dias 6 a 10.
0,5 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, nos dias 11 a 21.
acima de 12 anos:
40 mg, por via oral, a cada 12 horas, nos dias 1 a 5.
40 mg, por via oral, a cada 24 horas, nos dias 6 a 10.
20 mg, por via oral, a cada 24 horas, nos dias 11 a 21.
Adjuvante no tratamento com antineoplsico.
Terapia paliativa da leucemia aguda
5 a 60 mg/dia, por via oral.
Leucemias e linfomas
At 1 ano: 25 mg e gradualmente reduzir para 5 a 10 mg/dia.
2 a 7 anos: 50 mg e gradualmente reduzir para 10 a 20 mg/dia.
8 a 12 anos: 75 mg e gradualmente reduzir para 15 a 30 mg/dia.
Imunossupresso em doena autoimune
0,2 a 1 mg/kg/dia ou 6 a 30 mg/m2/dia, por via oral, divididas a cada 6 ou
12 horas.
Asma grave persistente
0,25 a 2 mg/kg/dia, por via oral, pela manh ou conforme necessrio para
controle.
Asma aguda grave
1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, dividida a cada 12 horas. Dose mxima: 40 mg/
dia (para criana de 5 a 15 anos) e 20 mg/dia (para criana de 1 a 4 anos). At
pico de fluxo expiratrio alcanar 70% do previsto.
Adultos
Adjuvante em processos inflamatrios do sistema musculoesqueltico
5 a 60 mg/dia, por via oral, divididos em 1 a 4 vezes ao dia, durante at 7 dias
Processos alrgicos e adjuvante em anafilaxia
5 a 60 mg/dia, por via oral, em dose nica no perodo da manh, durante 5
a 10 dias.
Adjuvante no tratamento da hansenase
controle da reao tipo 1: 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliao clnica.
Manter a dose at regresso clnica do quadro reacional. Reduzir a dose em
intervalo e quandidade fixos at a dose mnima necessria para manter o
paciente sem a reao.
Adjuvante no tratamento de pneumonia pneumocstica moderada ou grave.
Iniciar o uso da prednisona o mais cedo possvel e dentro de 72 horas do
tratamento antibacteriano.
40 mg, por via oral, a cada 12 horas, nos dias 1 a 5.
40 mg, por via oral, a cada 24 horas, nos dias 6 a 10.
20 mg, por via oral, a cada 24 horas, nos dias 11 a 21.
916
918
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por isso deve ser realizada uma pesquisa especfica sobre este
aspecto antes de introduzir ou descontinuar a prednisona ou outros medicamentos no esquema do paciente. O uso deste medicamento no deve ser
suspenso sem orientao mdica. Aps uso prolongado (acima de 14 dias), a
retirada do frmaco deve ser lenta e gradual, para evitar o risco de supresso
suprarrenal de reverso demorada 2-4, 10.
preservativo masculino
Paula Pimenta de Souza
Rachel Magarinos-Torres
919
propofol
922
924
Indicaes1, 4, 48, 93
Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, em qualquer das formas de
tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo meningoencefalite e pacientes infectados pelo HIV.
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a isoniazida.
Tratamento de hansenase, em combinaes com outros quimioterpicos.
Profilaxia aps contato com indivduo afetado por meningite (Neisseria meningitidis ou Haemophilus influenzae tipo B) e portador assintomtico.
Contraindicaes1-3
Hipersensibilidade a rifampicina.
Ictercia.
Infeco ativa por Neisseria meningitidis.
Uso concomitante com inibidores da protease (saquinavir, lopinavir, atazanavir, fosamprenavir, tipranavir e darunavir) e voriconazol.
Precaues1-4
Usar com cuidado nos casos de:
insuficincia heptica (ver Apndice C).
insuficincia renal (ver Apndice D).
dependncia crnica ao lcool, porfiria e idosos.
mulheres em uso de contraceptivo oral (substituir o contraceptivo ou utilizar mtodo contraceptivo adicional).
retomada do tratamento aps intervalo prolongado (podem ocorrer reaes imunolgicas graves, resultando em insuficincia renal, hemlise ou
trombocitopenia; se necessrio, reiniciar o tratamento com dose reduzida
e aumentar gradativamente, e suspender permanentemente se ocorrerem
reaes adversas graves).
uso de lentes de contato gelatinosas (lente pode ter colorao alterada).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Avaliar funo heptica antes do incio do tratamento.
Rifampicina e pirazinamida no devem ser utilizadas concomitantemente
em pacientes com tuberculose latente, devido aos riscos de toxicidade heptica grave e morte.
Esquemas de administrao1, 48, 93
Crianas
Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, em qualquer das formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo pacientes infectados pelo HIV
10 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida e pirazinamida, seguido de 10 mg/kg, por via oral, durante 4 meses,
combinada a isoniazida.
Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, com tuberculose meningoenceflica
20 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida e pirazinamida, seguido de 10 mg/kg a 20 mg/kg, por via oral, durante 4
meses, combinada a isoniazida.
Tratamento de tuberculose com intolerncia a isoniazida
20 a 35 kg: 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada
a pirazinamida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido
de 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses, combinada a cloridrato de etambutol.
Tratamento de hansenase (esquemas paucibacilar e multibacilar)
Paucibacilar: 450 mg, em combinao com 50 mg de dapsona, 1 vez ao ms
(dose supervisionada), ambos por via oral, durante 6 meses, junto com dapsona (50 mg/dia), por via oral, durante 6 meses. Crianas com menos de 10
anos requerem ajuste de dose.
Multibacilar:
925
926
927
928
Rachel Magarinos-Torres
Na Rename 2010: item 13.4
Apresentaes
Comprimido 1 mg e 3 mg
Soluo oral 1 mg/mL
Indicaes 3, 4
Esquizofrenia resistente ao tratamento com antipsicticos tpicos
Contraindicaes 3, 4
Hipersensibilidade a risperidona
Precaues 3, 4
Usar com cuidado nos casos de:
problemas cardiovasculares, condies predisponentes para hipotenso,
histria de doena vascular cerebral, Doena de Parkinson, epilepsia.
insuficincia heptica (ver Apndice C).
insuficincia renal (ver Apndice D).
idosos.
diabticos (risco de hiperglicemia).
associao com outros antipsicticos (risco de sndrome neurolptica
maligna).
doses elevadas e/ou uso prolongado (risco de discinesia tardia).
suspenso do tratamento (deve ser gradual para evitar o aparecimento de
sintomas de abstinncia como sudorese, nuseas e vmitos).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 3, 4
Adultos
Esquizofrenia
Iniciar com 1 ou 2 mg/dia, por via oral, em 1 ou 2 tomadas, aumentar, caso
necessrio, 1 ou 2 mg por semana, at o mximo de 6 mg/dia. Reduzir a dose
para idosos, diabticos ou pacientes com insuficincia renal ou heptica.
Nestes casos iniciar com 0,5 mg/dia em 1 ou 2 tomadas, aumentando, caso
necessrio, at o mximo de 4 mg/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Bem absorvido por via oral.
Pico plasmtico: 1 a 2 horas.
Metabolismo heptico.
929
ritonavir
931
Adolescentes e adultos
Tratamento da infeco por HIV
600 mg, por via oral, a cada 12 horas. Iniciar com dose de 300 mg, por via
oral, a cada 12 horas, e aumentar 100 mg, a cada 12 horas at atingir a dose
usual, no mximo em 14 dias.
Como adjuvante farmacolgico de outros inibidores de protease
100 a 200 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas.
Nota: Indicado para uso conjunto a outros inibidores de protease.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4, 57
Absoro aumenta com alimento.
Pico de concentrao srica: 2 (jejum) a 4 horas (sem jejum).
Incio de resposta: 1 a 2 semanas.
Meia-vida: 3 a 5 horas.
Metabolismo preponderantemente heptico.
Excreo: fecal (86,4%) e renal (11,3%). Em crianas: a excreo de 1,5 a
1,7 vezes mais rpida.
No removido por dilise.
Efeitos adversos 1-4
Hiperglicemia, hiperlipidemia (31% a 65%), lipodistrofia, diabetes melito (<
2%).
Aumento dos nveis de transaminases e descompensao heptica.
Nusea (18% a 47%), diarreia (2% a 25%), vmito (2% a 25%), dor abdominal (8% a 21%), anorexia, xerostomia, alteraes no paladar (5% a 17%).
Pancreatite (<2%).
Hematomas espontneos, sangramento, anemia, neutropenia, trombocitopenia.
Astenia (10% a 28%), parestesia (3% a 7%), mialgia, miosite, rabdomilise.
Exantema, prurido, sndrome de Stevens-Johnson (rara).
Hematria, disria, nictria, pielonefrite (<2%).
Desidratao.
Interaes de medicamentos 3
Acenocumarol, varfarina, contraceptivos, levotiroxina, didanosina: reduo ou perda da eficcia destes frmacos associados a terapia com ritonavir.
Monitorar a concentrao plasmtica dos frmacos em questo para adequar
o melhor manejo clnico. Orientar para o uso de outro mtodo contraceptivo
e monitorar estreitamente os nveis dos hormnios tireoidianos (levotiroxina).
cido fusdico, posaconazol, quinupristina + dalfopristina: aumento da concentrao plasmtica e risco de toxicidade pelo ritonavir. Monitorar o sinais
e sintomas de toxicidade (diarreia, nuseas, mialgia, febre, anormalidades
hepticas). recomendado ajuste de dose de ritonavir, quando necessrio.
Ateno especial para o cido fusdico devido a hepatoxicidade, sendo que a
associao deve ser evitada.
cido valproico, bupropiona, fenitona, fenorbarbital, lamotrigina, paroxetina, metadona: reduo da concentrao plasmtica dos frmacos que atuam
no sistema nervoso central. Monitorar o paciente quanto perda da eficcia
dos mesmos e considerar aumento de dose, se necessrio. Monitorar os sinais de crises convulsivas no uso de fenitona concomitante com ritonavir e
precipitao de crise de abstinncia quando a combinao com metadona.
Alho (Allium sativum): reduo na concentrao dos inibidores da protease,
com aumento do risco de resistncia ao vrus e de ineficincia do tratamento.
Evitar o uso de alho na alimentao e monitorar os nveis sanguneos e sintomas de toxicidade pelos inibidores da protease, ajustando a dose conforme
necessrio.
932
933
com didanosina a administrao dos frmacos deve ser feita com duas horas
e meia de diferena.
Digoxina, disopiramida, metoprolol: aumento da concentrao plasmtica
dos frmacos com ao cardiovascular. Monitorar os sinais e sintomas de
toxicidade (nuseas, vmitos, arritmias cardacas, efeitos colinrgicos, hipotenso, tontura, falncia cardaca, sedao, bradicardia). Monitorar a concentrao plasmtica, principalmente, da digoxina, reduzindo a dose quando
necessrio.
Hipolipemiantes inibidores da HMGCoA redutase (lovastatina, sinvastatina,
rosuvastatina): aumento do risco de desenvolver miopatias ou rabdomilise.
Monitorar o paciente quanto os sinais de mialgia, fragilidade e fraqueza, assim como os nveis do marcador creatina quinase. No caso de creatina quinase aumentada ou diagnstico/suspeita de miopatias ou rabdomilise, deve-se
suspender o uso das estatinas.
Sildenafila, tadalafila: aumento da biodisponibilidade e risco de efeitos adversos (hipotenso, rubor, cefaleia, mudanas visuais, priapismo).
Tenofovir: aumento da biodisponibilidade do tenofovir. Monitorar marcadores de integridade ssea e concentraes plasmticas de aminotransferases,
alm dos sinais de toxicidade heptica e renal.
Teofilina: reduo na concentrao plasmtica da teofilina. Pode ser necessrio aumentar dose de teofilina.
Orientaes aos pacientes 3, 4
Agitar o frasco da soluo oral antes de cada uso.
Orientar para ingerir com alimentos.
Orientar para o uso de outro mtodo contraceptivo devido a reduo da eficcia dos contraceptivos hormonais base de estrognios quando em uso
concomitante com ritonavir.
Informar ao paciente que o ritonavir apresenta inmeras e significativas interaes. Antes de usar qualquer outro medicamento, inclusive plantas medicinais, informar o mdico.
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV.
Aspectos farmacuticos 3
As cpsulas devem ser armazenadas sob refrigerao de 2 a 8 C e protegidas
da luz. Ou a temperatura ambiente se for utilizada em at 30 dias.
A soluo oral deve ser armazenada a temperaturas ambiente, entre 15 e 30
C e protegida de calor excessivo. No refrigerar.
A soluo oral deve ser dispensada em sua embalagem original.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, devendo-se realizar pesquisa especfica sobre potenciais interaes antes de prescrever outros medicamentos a usurios de ritonavir, ou antes de introduzir ou retirar qualquer medicamento do esquema do paciente.
Indicaes 1, 4
Reposio hidreletroltica no tratamento da desidratao.
Tratamento de diarreia aguda.
Precaues 1, 2, 4
Usar com cuidado nos casos de:
insuficincia renal (ver Apndice D).
hipernatremia (a reidratao deve ser lenta, em cerca de 12 horas).
A reidratao oral no apropriada nos casos de obstruo gastrintestinal ou
quando a terapia de reidratao parenteral indicada, como em desidratao
grave ou vmito intratvel.
Esquemas de administrao 1, 2, 4
Crianas
Dose de 75 mL/kg, por via oral, em pequenos volumes no perodo de 4 horas. Pode-se aumentar a quantidade caso a criana continue com episdios
frequentes de diarreia.
Dose de 200 mL, por via oral aps cada episdio de diarreia.
Pode ser administrado velocidade de 20 mL/kg/hora, por sonda nasogstrica, no perodo de 6 horas.
Adultos
Dose de 200 a 400 mL (de acordo com a perda de fluido), por via oral aps
cada episdio de diarreia.
Nota: A reidratao oral deve continuar at que cesse a diarreia; volumes
maiores podem ser dados quando os episdios de diarreia na criana so muito
frequentes; em caso de vmito, suspender a reidratao por 10 minutos, recomeando em velocidade e quantidade menores e com maior frequncia; suplementao de zinco deve ser feita aps 4 horas de reidratao, to logo a criana
volte a comer; em casos suspeitos de clera deve-se aumentar a concentrao
de sdio.
Efeitos adversos 1, 4, 28
Podem ocorrer vmitos aps administrao rpida.
A administrao de solues muito concentradas, ou nos portadores de insuficincia renal, pode resultar em hipernatremia e hiperpotassemia.
Orientaes aos pacientes 1, 4, 28
A soluo deve ser preparada somente com gua filtrada ou, preferentemente, fervida e fria.
Respeitar o volume total indicado de 1 L.
No ferver a soluo depois de preparada.
No misturar a soluo com outros ingredientes, como acar.
Aps a preparao, pode ser armazenada em geladeira, por um perodo mximo de 24 horas e depois deve ser desprezada.
Aspectos farmacuticos 1, 2, 28
Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 C e em lugar seco e fresco.
Composio por litro aps preparo: cloreto de sdio 2,6 g (75 mmol de sdio), glicose anidra 13,5 g (75 mmol de glicose), cloreto de potssio 1,5 g (20
mmol de potssio e 65 mmol de cloreto), citrato de sdio di-idratado 2,9 g
(10 mmol de citrato).
Na falta de glicose anidra e citrato de sdio, pode-se substituir por sacarose
(27 g/litro de gua) e bicarbonato de sdio (2,5 g/litro de gua).
935
saquinavir
936
937
sinvastatina
Rosa Martins
939
940
Interaes de medicamentos 3, 4
Ltio: tem sua excreo aumentada pelo bicarbonato de sdio (soluo alcalina).
Inibidores da ECA e diurticos poupadores de potssio: podem aumentar a
concentrao srica de potssio com o uso concomitante da soluo cida
contendo potssio.
Orientaes aos pacientes 116
Orientar para limitar o consumo de sdio a 2 g por dia.
Orientar para limitar tambm o consumo de alimentos ricos em fsforo.
Recomendar, aos pacientes que no urinam e aos que apresentam concentrao srica de sdio persistentemente baixa ou em progressiva queda, para
limitar a ingesto diria de lquidos.
Aspectos farmacuticos 4, 28
Conservar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, ao abrigo da luz.
A soluo de hemodilise consiste em glicose e eletrlitos dissolvidos em
gua purificada.
A soluo para hemodilise contm eletrlitos formulados em concentraes similares s do plasma sanguneo, exceto pelo contedo em potssio e
substncia tampo.
A soluo para hemodilise preparada automaticamente na mquina de
dilise atravs da mistura constante de concentrados de hemodilise e gua
purificada, numa proporo fixa.
942
Precaues 120-122
A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente botrpico e laqutico. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal devem ser institudos precocemente.
Pelo risco potencial de bradicardia, hipotenso e choque, recomenda-se o
monitoria das funes vitais nos envenenamentos laquticos.
Os acidentes botrpicos e laquticos podem alterar o tempo de coagulao,
promovendo sangramentos espontneos.
945
946
947
Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 2.400 UI de veneno referncia de aranhas do gnero Latrodectus.
Indicao 9
Tratamento de envenenamento por picada de aranha do gnero Latrodectus
(ex.: viva-negra).
Precauo 9, 121
Devido ao risco de hipertenso arterial, taquicardia, anormalidades no ECG,
distrbios de conduo cardaca, dispneia, insuficincia respiratria e edema
pulmonar, associados aos envenenamentos por Latrodectus, recomenda-se
monitoria das funes cardiorrespiratrias.
Esquemas de administrao 4, 9
Adultos e crianas
Administrar preferentemente por via intravenosa. O contedo de uma ampola deve ser diludo em 50 a 100 mL de soro fisiolgico ou glicose 5% e
infundido em 15 a 30 minutos.
Uma dose normalmente suficiente, mas alguns indivduos podem requerer
dose adicional.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 9
Incio de efeito: imediato (intravenoso) e cerca de 5 minutos (intramuscular),
embora os sintomas de envenenamento permaneam por 1 a 3 horas.
Pico de resposta: 1 a 3 horas (intramuscular).
Apresentao
Soluo injetvel
Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 15 DMN (Dose Mnima
Necrosante) de veneno referncia de Loxosceles intermedia.
Indicao 120, 121
Tratamento de envenenamento por picada de aranhas do gnero Loxosceles.
Precaues 120, 121
A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente por Loxosceles.
Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal
devem ser institudos precocemente.
Em casos graves de acidente por Loxosceles pode ocorrer hemlise intravenosa. Indica-se transfuso sangunea ou administrao de concentrado de
hemcias nos casos de anemia intensa.
soro antitetnico
Rogrio Hoefler
Soros so antitoxinas usadas em imunizao passiva como recurso teraputico ps-exposio. Geralmente provm de soro de animais e servem para neutralizar as toxinas produzidas em botulismo, raiva, difteria e venenos de cobras,
escorpies e aranhas.
951
ocorrncia de reaes alrgicas (interromper a soroterapia temporariamente e iniciar tratamento conforme intensidade das reaes).
alimentao prvia e/ou ingesto de bebidas alcolicas (no contraindicam o uso de soros, mas impem cuidado mais rigoroso pelo risco de
complicaes relacionadas a vmitos aspirao).
ocorrncia de edema intenso e necrlise no local da picada por animal
peonhento (realizar tratamento cirrgico).
idosos.
Uma vez indicado, o soro deve ser administrado o mais rapidamente possvel. Quanto mais precoce for a administrao da primeira dose do soro,
maior o potencial teraputico.
Pelo risco de infeco secundria no local da picada, pode-se indicar uso de
antimicrobianos e profilaxia contra ttano.
O soro deve ser aplicado sob superviso profissional devido ao risco de desencadear reaes alrgicas, algumas delas potencialmente graves.
Esquemas de administrao 1, 120, 122
No h diferenciao de dose para adultos e crianas; o que define a dose no
faixa etria, mas a gravidade do quadro clnico.
Exceto quando h orientao especfica, os soros antiveneno, diludos ou no
em soluo fisiolgica, devem ser administrados por via intravenosa lenta,
em 20 a 60 minutos. Na impossibilidade de uso desta via, o soro pode ser
administrado por via subcutnea.
A necessidade de administrao de doses adicionais, em relao s recomendadas, dever ser avaliada de acordo com o quadro clnico e o tempo de coagulao. Se o paciente permanecer incoagulvel 24 horas aps a soroterapia,
recomenda-se dose adicional.
O Quadro 1, a seguir, apresenta a soroterapia recomendada, conforme classificao quanto gravidade do envenenamento por animal peonhento.
Quadro 1. Indicao do nmero de ampolas de soros antiveneno para tratamento de acidentes por ofdios, aracndeos e Lonomia
Classificao da gravidade
e nmero de ampolas
LEVE
Bothrops (jararaca)
2-4
MODERADO
4-8
Tipo de
Soro
GRAVE
12
SAB/SABL
ou SABC
Crotalus (cascavel)
10
20
SAC/SABC
Micrurus (coral)
10
SAE
Lachesis (surucucu)
**
10
20
SABL/SAL
Tityus (escorpio)
***
2-3
4-6
SAEEs/
SAAr
Phoneutria (armadeira)
***
2- 4
5-10
SAAr
Loxosceles (aranhamarrom)
***
10
SAAr/
SALox
Latrodectus (viva-negra)
**
1-2
SALatr
Lonomia (taturana)
***
10
SALon
952
954
Interaes de medicamentos 2, 3
Amiodarona, bupropiona, bloqueadores de canais de clcio do tipo diidropiridnicos, cimetidina, citalopram, difenidramina, diltiazem, dronedarona,
escitalopram, fenelzina, fluoxetina, fentanila, hidralazina, hidroxicloroquina,
inibidores de protease (ex.: ritonavir), paroxetina, propafenona, propoxifeno,
quinidina, rifapentina, terbinafina, tioridazina, verapamil: podem aumentar
o efeito/toxicidade do metoprolol. Monitorar funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca, pode ser necessrio ajuste de dose, monitorar sinais e sintomas especficos.
Bloqueadores alfa-1 adrenrgicos (primeira dose), clonidina (na retirada)
e lidocana: podem ter o efeito/toxicidade aumentado pelo metoprolol.
Monitorar sinais e sintomas especficos.
Digoxina: aumento do risco de bloqueio atrioventricular e toxicidade digitlica. Monitorar concentraes de digoxina e eletrocardiograma. Ajustar dose
de digoxina, se ncessrio.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), fenobarbital (barbitricos), rifamicina e venlafaxina: podem diminuir o efeito do metoprolol. Monitorar
sinais e sintomas especficos.
Hipoglicemiantes: podem ter o efeito mascarado pelo metoprolol e causar
hiper ou hipoglicenia. Evitar uso concomitante, preferir betabloqueador cardiosseletivo, monitorar sinais e sintomas especficos.
Orientaes aos pacientes 3, 4
Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de
efeito adverso.
Orientar para ingerir com alimento ou imediatamente aps as refeies.
Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver
perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e
usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas.
No interromper o uso deste medicamento abruptamente.
Presso alta pode no ter sintoma, no deixar de usar o medicamento sem
falar com o mdico.
Aspectos farmacuticos 3
Manter temperatura ambiente de 15 a 30 C, em recipiente hermtico, ao
abrigo de umidade e luz direta.
ATENO: proceder a retirada gradual do medicamento em 1 a 2 semanas
para evitar hipertenso, taquicardia e isquemia.
Esquema de administrao 3
Crianas
Afeces alrgicas agudas, afeces da pele (incluindo dermatite herpetiforme
bolhosa, dermatite exfoliativa, micose fungoide, pnfigo, sndrome de StevensJohnson, psorase grave e dermatite seborreica grave), afeces oculares alergoinflamatrias, afeces respiratrias (incluindo sarcoidose sintomtica do pulmo e
tuberculose pulmonar disseminada e fulminante), hipercalcemia de origem neoplsica, tratamento paliativo de leucemia linfoide aguda, micose fungoide, sndrome nefrtica, triquinose com envolvimento neurolgico ou cardaco, tuberculose
menngea com bloqueio subaracnodeo.
Dose inicial de no mnimo 0,5 mg/kg, por via intravenosa lenta a cada 24
horas, ajustada de acordo com a resposta at alcanar a dose de adultos (10
a 40 mg); para terapia de altas doses, 30 mg/kg, por infuso intravenosa por
no mnimo 30 minutos, repetida se necessrio a cada 4 a 6 horas por at 72
horas.
Artrite reumatoide
30 mg/kg, por infuso intravenosa lenta, at de 8 em 8 horas. Dose mxima
diria: 1 g.
Artrite reumatoide juvenil
Dose inicial 10 a 40 mg, por via intravenosa lenta, podendo ser repetida pelas vias intravenosa ou intramuscular de acordo com a resposta do paciente;
para terapia de altas doses, 30 mg/kg, por infuso intravenosa por no mnimo 30 minutos, repetida se necessrio a cada 4 a 6 horas por at 72 horas.
Doena de Crohn e colite ulcerativa (exacerbao aguda grave)
Dose inicial 0,8 mg/kg/dia, por infuso intravenosa lenta, diminuda ou aumentada de acordo com a resposta.
Doena do colgeno
30 mg/kg/dia, por infuso intravenosa por 2 a 3 horas, durante 3 dias consecutivos; a mesma dose pode ser repetida semanalmente por 2 a 5 semanas
com base na resposta do paciente.
Adultos
Afeces alrgicas agudas, afeces da estrutura hematopoitica, afeces da pele
(incluindo dermatite herpetiforme bolhosa, dermatite exfoliativa, micose fungoide, pnfigo, sndrome de Stevens-Johnson, psorase grave e dermatite seborreica
grave), afeces inflamatrias do sistema musculoesqueltico, (incluindo gota
aguda, tenossinovite inespecfica, espondilite anquilosante, bursite subaguda, epicondilite, osteoartrite, artrite psorisica, artrite reumatoide e artrite reumatoide
juvenil), afeces respiratrias (incluindo sarcoidose sintomtica do pulmo e tuberculose pulmonar disseminada e fulminante), distrbio do sistema endrcrino
(incluindo insuficincia da suprarrenal, hiperplasia suprarrenal congnita e hipercalcemia), hipercalcemia de origem neoplsica, tratamento paliativo de leucemia
linfoide crnica e linfoma maligno, micose fungoide, triquinose com envolvimento
neurolgico ou cardaco, tuberculose menngea com bloqueio subaracnodeo
Dose inicial 10 a 40 mg, por via intravenosa lenta, podendo ser repetida pelas vias intravenosa ou intramuscular de acordo com a resposta do paciente;
para terapia de altas doses, 30 mg/kg, por infuso intravenosa por no mnimo 30 minutos, repetida se necessrio a cada 4 a 6 horas por at 72 horas.
Na artrite reumatoide, dose de 1 g, por via intravenosa, em terapia de pulso,
pode ser dada mensalmente.
Afeces oculares alergo-inflamatrias
1 g, por infuso intravenosa por 30 minutos, em dias alternados na primeira
semana, seguido de 500 mg, a cada 7 dias, durante as prximas 3 semanas, e
250 mg, a cada 7 dias, por mais 3 semanas. Depois, dose de manuteno de
125 mg, a cada 7 dias, por pelo menos 6 semanas.
959
960
Interaes de medicamentos 3
cido acetilsaliclico: pode ter suas concentraes plasmticas reduzidas
a nveis subteraputicos e exacerbao de efeitos txicos gastrintestinais.
Monitorar sinais e sintomas de toxicidade gastrintestinal e de reduo do
efeito do cido acetilsaliclico.
Alcauz (Glycyrrhiza glabra): pode aumentar o risco de efeitos adversos da
metilprednisolona. Evitar o uso concomitante.
Alcurnio, atracrio, galamina: podem ter sua efetividade diminuda e risco de fraqueza muscular prolongada e miopatia. Monitorar a efetividade do
bloqueador neuromuscular e, se necessrio, ajustar a dose, especialmente
quando metilprednisolona dada em altas doses ou por longos perodos.
Antibiticos macroldeos, antifngicos azlicos, diltiazem e nefazodona:
podem aumentar as concentraes plasmticas de metilprednisolona, exacerbando seus efeitos adversos. Reduzir a dose de metilprednisolona, se necessrio.
Aprepitanto: pode exacerbar os efeitos de metilprednisolona. Ajustar a dose
de metilprednisolona, quando doses maiores que 40 mg de aprepitanto forem dadas concomitantemente.
Carbamazepina, fenitona, fenobarbital e fosfenitona: podem diminuir a efetividade de metilprednisolona. Ajustar a dose de metilprednisolona at que o
efeito teraputico seja mantido.
Ciclosporina: pode ter seus efeitos txicos aumentados e elevar as concentraes de metilprednisolona. Monitorar nveis plasmticos de ciclosporina e
sinais de exacerbao do efeito de metilprednisolona. Se necessrio, considerar ajuste de dose de ambos os frmacos.
Fluindiona: pode resultar em aumento do risco de sangramento. Se o uso
concomitante for necessrio, monitorar tempo de protrombina e considerar
ajuste de dose de fluindiona.
Fluoroquinolonas: podem resultar no aumento do risco de ruptura de tendo. Descontinuar o antibitico em caso de dor ou inflamao no tendo. O
risco permanece aps o uso de fluoroquinolonas.
Primidona: pode diminuir a efetividade de metilprednisolona. Monitorar a
eficcia teraputica da metilprednisolona e ajustar a dose se necessrio.
Quetiapina: pode ter suas concentraes plasmticas diminudas. Utilizar
com cautela.
Quinupristina/dalfopristina: pode resultar no aumento do risco de efeitos
adversos da metilprednisolona. Proceder reduo da dose de metilprednisolona.
Rifampicina: pode resultar na reduo da efetividade de metilprednisolona.
Se necessrio, ajustar a dose de metilprednisolona.
Vacina rotavrus: aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado.
Varfarina e anticoagulantes cumarnicos: podem ter seus efeitos diminudos
ou pode ocorrer aumento do risco de sangramento. Se o uso concomitante
for necessrio, monitorar tempo de protrombina, principalmente no incio e
final do uso. Considerar ajuste de dose do anticoagulante.
Orientaes aos pacientes 3, 9
Antes de iniciar o tratamento importante identificar: histria prvia de
hipersensibilidade a metilprednisolona, infeces por fungos ou outras infeces no tratadas, gravidez, lactao, hipertenso, diabetes, doenas do
estmago, osteoporose, herpes ocular, tuberculose, cardiomiopatias.
Este medicamento pode inibir a resposta vacinal s vacinas, se as mesmas
forem administradas concomitantemente.
961
sulfadiazina
962
Esquemas de administrao 3, 93
Crianas
Tratamento de infeces urinrias agudas no complicadas
75 mg/kg, por via oral, seguido de 150 mg/kg/dia, divididos a cada 4 a 6
horas, durante 3 a 5 dias.
Toxoplasmose
25 mg/kg (mximo 1 g), por via oral, a cada 6 horas, combinada a pirimetamina 2 mg/kg (mximo 50 mg) mais folinato de clcio 15 mg, ambos por
via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias. Depois, sulfadiazina 25 mg/kg, por
via oral, a cada 6 horas, combinada a pirimetamina 1 mg/kg (mximo 25
mg) mais folinato de clcio 15 mg, ambos por via oral, a cada 24 horas, at
completar 4 semanas de tratamento.
Adultos
Tratamento de infeces urinrias agudas no complicadas
0,5 a 1 g, por via oral, a cada 6 horas, durante 3 a 5 dias.
Toxoplasmose
0,5 a 1 g, por via oral, a cada 6 a 12 horas, combinada a pirimetamina 75 a
100 mg mais folinato de clcio 15 mg, ambos por via oral, a cada 24 horas,
durante 3 dias. Depois, sulfadiazina 0,5 a 1 g, por via oral, a cada 6 a 12 horas,
combinada a pirimetamina 25 a 50 mg mais folinato de clcio 15 mg, ambos
por via oral, a cada 24 horas, at completar 4 a 6 semanas de tratamento.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Pico de concentrao srica: 3 a 6 horas.
Meia-vida: 10 horas.
Metabolismo: heptico.
Eliminao: renal (57%); alcalinizao da urina torna mais rpida a excreo.
Efeitos adversos 1-3
Nusea, diarreia, vmito, dor abdominal, estomatite, hepatite e pancreatite.
Exantema, reaes de fotossensibilidade, dermatite exfoliativa, eritema nodoso, sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica.
Reaes de hipersensibilidade.
Cefaleia, depresso, convulso, ataxia, vertigem, insnia e alucinao.
Granulocitopenia, agranulocitose, anemia aplstica, trombocitopenia, leucopenia, anemia hemoltica, prpura e hipoprotrombinemia.
Nefrotoxicidade, cristalria e nefrite intersticial.
Ictercia, hepatomegalia, necrlise heptica e alteraes de provas funcionais
hepticas (0,1%).
Hiperbilirrubinemia e kernicterus em recm-nascidos e lactentes, se o frmaco for dado a grvidas no ltimo ms de gravidez, purpera que amamenta
ou no perodo perinatal (at 2 meses de vida).
Interaes de medicamentos 3
Acetoexamida, clorpropamida, glipizida, tolazamida, tolbutamida: podem
ter seus efeitos hipoglicemiantes aumentados. Evitar o uso concomitante
com sulfadiazina, mas caso este seja necessrio, monitorar estreitamente os
nveis de glicose sangunea.
Ciclosporina: pode ter sua efetividade reduzida. Se possvel, monitorar as
concentraes de ciclosporina.
Fosfenitona: o uso concomitante pode resultar em aumento do risco de toxicidade da fosfenitona. Monitorar o paciente para evidncias de toxicidade
como nistagmo e ataxia. Caso o paciente apresentar sinais de toxicidade ou
receber sulfadiazina por mais de cinco dias considerar a avaliao das concentraes sricas de fenitona.
Orientaes aos pacientes 3
Orientar para ingerir bastante lquido para evitar cristalria.
963
Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
Aspectos farmacuticos 3
Manter temperatura ambiente, entre 15 a 30 C, proteger da luz.
sulfadiazina de prata
Ana Cludia de Brito Passos
sulfametoxazol + trimetoprima
Fernando de S Del Fiol e Maria Ins de Toledo
967
sulfassalazina
Maria Isabel Fischer
sulfato de abacavir
Beatriz Garcia Mendes
971
sulfato de amicacina
Erupes cutneas.
Colite associada ao uso de antibitico, hipomagnesemia na terapia prolongada.
Eosinofilia.
Interaes de medicamentos 3
Bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes: podem resultar em
aumento ou prolongamento do bloqueio neuromuscular, podendo acarretar
depresso respiratria e paralisia. Evitar o uso concomitante, se possvel; se o
mesmo for necessrio, monitorar rigorosamente a funo respiratria.
Ibuprofeno: aumento da exposio amicacina.
Vancomicina: aumento do risco de nefrotoxicidade.
No usar concomitantemente a outros frmacos ototxicos, nefrotxicos ou
neurotxicos.
Aspectos farmacuticos 3, 4
1,3 g de sulfato de amicacina = 1 g de amicacina.
A soluo incolor e estvel temperatura ambiente por at 2 anos. Pode
escurecer para amarelo plido, devido oxidao, sem afetar a atividade.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
A soluo pode ser preparada por adio de 500 mg a 100 ou 200 mL de soluo diluente estril, como soluo salina 0,9%, glicose 5%, Ringer + lactato
ou qualquer outra soluo compatvel.
Incompatvel com: penicilinas (ampicilina, benzilpenicilina, carbenicilina,
ticarcilina), cefalosporinas (cefazolina, cefepima, cefamandol), cido clavulnico, soluo lipdica 10% e bicarbonato de sdio. Devido ao alto potencial
de incompatibilidade da amicacina no se deve misturar em seringa, soluo
de infuso ou usar a mesma via intravenosa para administrar outros frmacos.
estvel por 60 dias estocada em geladeira a 4 oC em concentraes que
variam de 250 mg/mL a 5 g/L.
sulfato de atazanavir
Beatriz Garcia Mendes
no havendo portanto dados que confirmem a segurana e eficcia contraceptiva em caso de interao.
Diltiazem: aumenta o risco de cardiotoxicidade. Monitorar possveis alteraes por eletrocardiograma, podendo ser considerada a reduo de at 50%
da dose de diltiazem.
Didanosina: diminuio da solubilidade e da exposio ao atazanavir com a
formulao de didanosina tamponada; diminuio da exposio didanosina na forma de comprimido revestido. Administrar o atazanavir com alimentos 2 horas antes ou 1 hora aps a formulao tamponada de didanosina
ou comprimidos revestidos contendo didanosina.
Efavirenz: diminuio da concentrao plasmtica do atazanavir. A coadministrao destes medicamentos em pacientes virgens de terapia deve ser
realizada da seguintes maneira: atazanavir 400 mg + ritonavir 100 mg, uma
vez ao dia com alimentos, e efavirenz 600 mg administrado com estmago
vazio, preferentemente ao dormir. Atazanavir sem ritonavir no deve ser coadministrado com efavirenz.
Everolimo: aumento no risco dos efeitos txicos do everolimo. Monitorar a
concentrao plasmtica deste e proceder reduo da dose, se necessrio.
Fentanila: aumento da toxicidade da fentanila (depresso do sistema nervoso
central). Ajustar a dose se necessrio.
Fosamprenavir, minociclina: diminuio da concentrao plasmtica do atazanavir. Monitorar os pacientes quanto perda de eficcia.
Inibidores da bomba de prtons (esomeprazol, lansoprazol e omeprazol): aumento de falha teraputica devido diminuio da concentrao plasmtica
do atazanavir; se a administrao destes inibidores da bomba de prtons
necessria, em pacientes virgens de tratamento a dose do inibidor da bomba
de prton no deve exceder a uma dose equivalente a 20 mg de omeprazol e
deve ser administrado cerca de 12 horas antes do atazanavir 300 mg/ritonavir
100 mg; no recomendado administrar concomitantemente inibidores da
bomba de prtons em pacientes que j estejam recebendo atazanavir.
Lidocana: aumento da concentrao plasmtica da lidocana, aumentando o
risco de cardiotoxicidade. Monitorar os pacientes atravs do eletrocardiograma ou atravs da concentrao plasmtica da lidocana.
Maraviroque: aumento da concentrao plasmtica do maraviroque.
Recomenda-se administrar 150 mg de maraviroque duas vezes ao dia e monitorar o aparecimentos de seus efeitos adversos (elevao das transaminases
hepticas, tontura e exantema).
Metadona: aumento no risco de distrbios de conduo cardaca. Se coadministrados, recomenda-se monitorar a funo cardaca dos pacientes.
Nevirapina: aumenta o risco de falha teraputica devido diminuio da
biodisponibilidade do atazanavir, alm de aumentar o risco de toxicidade da
nevirapina. A coadministrao contraindicada.
Posaconazol: aumento da concentrao plasmtica do atazanavir. Monitorar
o aparecimento de efeitos adversos e sinais de toxicidade.
Rifabutina: aumento na concentrao plasmtica da rifabutina. Recomendase a reduo em at 75% na dose deste medicamento.
Rosuvastatina: aumento da toxicidade da rosuvastatina, incluindo aumento
de miopatia e rabdomilise. Se o uso de ambos medicamentos foi necessrio, recomenda-se diminuir a dose da rosuvastatina alm de monitorar os
aparecimentos dos sinais e sintomas de toxicidade e/ou os nveis de creatina
cinase.
Saquinavir: aumento da concentrao plasmtica do saquinavir e risco de
toxicidade. Monitorar pacientes quanto ao aparecimento dos efeitos adversos
relacionados toxicidade do saquinavir.
975
sulfato de atropina
Thais Furtado de Souza
Arritmias, taquicardia.
Hipersensibilidade.
Confuso (comum em idosos).
Reteno urinria.
Depresso respiratria.
Uso prolongado de soluo oftlmica pode causar irritao local, conjuntivite, dermatite de contato, toxicidade sistmica em crianas e idosos.
Interaes de medicamentos 3
Arbutamina: sulfato de atropina altera a frequncia cardaca, o que pode resultar em alterao de exames para arbutamina. Arbutamina no deve ser
administrada em pacientes que receberam sulfato de atropina.
Cloreto de ambennio: uso concomitante pode resultar na supresso dos
sintomas de overdose de cloreto ambennio. O uso concomitante contraindicado.
Cloreto de potssio (comprimido): o efeito anticolinrgico de sulfato de atropina pode causar um atraso na passagem de cloreto de potssio atravs do
trato gastrintestinal, aumentando assim o risco de leses gastrintestinais. O
uso concomitante contraindicado.
Orientaes ao paciente 1, 3, 4, 42
Informar que pode causar sonolncia, tontura, viso borrada e intolerncia a
luz. Evitar atividades que necessitem estado de alerta.
Orientar para aumentar consumo de lquido e reduzir a exposio ao calor a
fim de evitar desidratao.
Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de
reao alrgica.
Lavar as mos antes e depois da utilizao do colrio. Agitar o frasco antes de
usar. Usar tcnica adequada de administrao. No encostar o frasco no olho.
No lavar o olho aps o uso, manter o olho fechado e ressionar gentilmente
por 1 minuto. O olho pode ficar sensvel a luz, usar culos escuros.
Aspectos farmacuticos 3, 17, 42
Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipiente hermeticamente fechado. Evitar congelamento. Proteger da luz.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo
Incompatvel com hemitartarato de norepinefrina, hemitartarato de metaraminol e bicarbonato de sdio.
ATENO: muitos medicamentos tm efeito antimuscarnico; uso concomitante de dois ou mais desses medicamentos pode aumentar os efeitos
adversos, como xerostomia, reteno urinria, obstipao e tambm pode
levar a confuso, especialmente, nos idosos.
sulfato de brio
979
sulfato de bleomicina
Maurcio Fbio Gomes
O uso combinado dos dois regimes acima pode ser feito de maneira alternada mensalmente.
Sarcoma de Kaposi (ralacionado a Aids)
Administrao intralesional de acordo com o volume do tumor, combinada
com eletroquimioterapia: 0,5 U para 100 mm3; 0,75 U para 100-150 mm3; 1
U para 150-500 mm3; 1,5 U para 500-1000 mm3; 2 U para 1000-2000 mm3;
2,5 U para 2000-3000 mm3; 3 U para 3000-4000 mm3; 3,5 U para 4000-5000
mm3 e 4 U para volumes acima de 5000 mm3. Lidocana a 1% com vasoconstritor deve ser aplicada em torno do local.
Nota: A administrao intravenosa de bleomicina deve ser feita durante 10
minutos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9
Pico de concentrao srica: 60 minutos (intramuscular).
Metabolismo: parede intestinal, fgado, sangue, rins, pele e pulmes.
Excreo: renal (50% na forma inalterada).
Meia-vida de eliminao: 1 a 9 horas (intravenosa), 4 horas (subcutnea), 2 a
30 horas (insuficincia renal).
Efeitos adversos 1-4, 32
Alopecia (1% a 10%), perda das unhas, hiperceratose palmar e plantar (50%),
eritema (50%), erupes cutnea (8%), estrias, vesiculao, hiperpigmentao (50%), dor a palpao no local da administrao intramuscular e subcutnea.
Tremor, confuso mental, febre (25% a 50%).
Nusea, vmitos, estomatite, anorexia, mucosite (30%).
Hipotenso, enfarte do miocrdio, acidente vascular cerebral, sndrome de
Raynaud.
Mielossupresso (raro).
Hepatotoxicidade.
Nefrotoxicidade.
Tosse, dispneia, sibilos, pneumonite (10%), fibrose pulmonar (5% a 10%),
hipxia e morte (1%).
Reaes anafilticas.
Interaes de medicamentos 3
Fenitona: pode ter efetividade diminuda pela bleomicina. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar concentraes plasmticas de fenitona e
considerar aumento de dose durante a quimioterapia.
Vacina de rotavrus humano: aumento do risco de infeco pela vacina. O
uso concomitante contraindicado.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia.
Orientaes ao paciente 1-3, 9
Orientar para evitar uso de tabaco ou lcool, sob risco de desenvolvimento
de fibrose pulmonar.
Alertar para notificar qualquer sinal de problemas respiratrios, como tosse
ou falta de ar.
Utilizar contracepo efetiva durante o tratamento, homens e mulheres.
Alertar para evitar vacinas (vacinas) durante o uso de bleomicina.
Em caso de esquecimento de alguma dose contatar o mdico.
Aspectos farmacuticos 1-4
1 U (Unidade USP) corresponde a 1000 UI (Unidades Internacionais).
Cada mg de bleomicina corresponde de 1,5 a 2 U.
Estocar o produto sob refrigerao (2 a 8 oC) e ao abrigo da luz.
981
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Soluo reconstituda permanece estvel por 24 horas.
Preparo para administrao intravenosa: reconstituir o frasco com 15 U em
5 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. Solues para infuses
prolongadas devem ser preparadas e administradas em frascos de vidro.
Preparo para administrao intramuscular e subcutnea: reconstituir o frasco com 15 U com 1 a 5 mL de gua para injeo ou soluo injetvel de
cloreto de sdio 0,9%.
Preparo para administrao intrapleural: dissolver o frasco com 15 U em 50
a 100 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%.
Incompatibilidades: perxido de hidrognio, solues de aminocidos essenciais, riboflavina, dexametasona, furosemida, carbenicilina, cefazolina,
cefalotina sdica, nafcilina sdica, benzilpenicilina sdica, metotrexato, mitomicina, succinato sdico de hidrocortisona, aminofilina, cido ascrbico,
terbutalina, solues injetveis de glicose a 5%.
Solues no utilizadas em 24 horas devem ser descartadas.
Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENO: fibrose pulmonar a forma de toxicidade mais grave associada
bleomicina. Sua ocorrncia maior em pacientes idosos que recebem doses
totais acima de 400 U.
sulfato de estreptomicina
982
Esquemas de administrao 3, 48
Crianas e Adultos
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina
20 a 35 kg: 500 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante
2 meses, combinada a isoniazida, pirazinamida e cloridrato de etambutol,
seguido de 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol.
36 a 50 kg: 500 mg a 1.000 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24
horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, pirazinamida e cloridrato
de etambutol, seguido de 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol.
Acima de 50 kg: 1.000 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, pirazinamida e cloridrato de
etambutol, seguido de mais 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol.
Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a isoniazida
20 a 35 kg: 500 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante
2 meses, combinada a rifampicina, pirazinamida e cloridrato de etambutol,
seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol.
36 a 50 kg: 500 mg a 1.000 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24
horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, pirazinamida e cloridrato
de etambutol, seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol.
Acima de 50 kg: 1.000 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, pirazinamida e cloridrato de
etambutol, seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol.
Notas:
O p deve ser reconstitudo em gua estril para injeo, com concentrao
final de 200 a 400 mg/mL.
Em casos especiais, com dificuldades de aceitao de medicamento injetvel
ou para facilitar o uso supervisionado na unidade de sade, o esquema pode
ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira, durante dois meses, e duas vezes
por semana, durante mais 4 meses.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4
Pico de concentrao srica: 1 hora.
Meia-vida de eliminao: 2,5 horas.
Excreo: urina (29% a 89%) e bile (provavelmente 1%).
removido por hemodilise.
Efeitos adversos 1-4
Aracnoidite, encefalopatia, bloqueio neuromuscular (se uso concomitante
com anestsicos e relaxantes musculares), neurite perifrica.
Alterao do nervo ptico, ototoxicidade.
Nefrotoxicidade.
Paralisia do trato respiratrio (se uso concomitante com anestsicos e relaxantes musculares).
Eosinofilia, anemia hemoltica, trombocitopenia.
Parestesia facial, febre.
Nusea, vmito.
Dor e abscesso no lugar da injeo.
Reaes de hipersensibilidade.
Interaes de medicamentos 3
cido etacrnico, bumetanida: aumento do risco de ototoxicidade. Evitar uso
concomitante, especialmente em pacientes com insuficincia renal, comprometimento do ouvido interno e que recebem altas doses. Se uso concomitante for necessrio, monitorar funo renal e auditiva.
Bloqueadores neuromusculares n o-despolarizantes: aumento do risco de
bloqueio neuromuscular, podendo provocar depresso respiratria. Evitar
983
sulfato de gentamicina
985
Indometacina: pode aumentar a toxicidade da gentamicina (nefro e ototoxicidade). Se possvel, monitorar concentraes plasmticas de gentamicina.
Metoxiflurano: pode resultar em insuficincia renal. Monitorar a funo renal e ajustar a dose do aminoglicosdeo conforme a resposta clnica.
Poligelina: aumenta o risco de insuficincia renal. Monitorar funo renal
durante infuso da soluo de poligelina.
Orientao ao paciente 3
O uso deste medicamento durante a gravidez pode prejudicar o feto. Usar
uma forma eficaz de controle de natalidade para no engravidar. Se suspeitar
de gravidez durante o uso do medicamento, informe o seu mdico imediatamente.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Manter temperatura de 2 a 30 C.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
Compatvel com: gua para injeo, glicose 5%, manitol 20%, Ringer + lactato e soluo salina.
Incompatvel com: penicilinas (ampicilina, benzilpenicilina, carbenicilina,
ticarcilina), cefalosporinas (cefazolina, cefepima, cefamandol), cido clavulnico, soluo lipdica 10% e bicarbonato de sdio. Devido ao alto potencial
de incompatibilidade da gentamicina no se deve misturar em seringa, soluo de infuso ou usar a mesma via intravenosa para administrar outros
frmacos.
sulfato de hidroxicloroquina
Csar Augusto Braum
986
987
Aspectos farmacuticos 3, 4, 8
Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC, em local fechado, ao abrigo
de umidade e luz.
100 mg de sulfato de hidroxicloroquina correspondem a 77,5 mg de hidroxicloroquina base.
As doses so expressas em sulfato de hidroxicloroquina.
sulfato de magnsio
Larissa Niro
Lactentes (manuteno de magnsio): 0,25 a 1,25 g (2 a 10 mEq)/dia, de sulfato de magnsio a 10%, adicionados terapia de nutrio parenteral.
Crianas: 25 a 50 mg/kg de sulfato de magnsio a 50%, por via intravenosa,
a cada 4 a 6 horas ou 100 a 200 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas. Dose
mxima diria: 2 g.
Nota: Para injeo intravenosa, diluir uma parte de soluo de sulfato de
magnsio a 50% em 1,5 partes de gua para injeo; concentrao final de 20%;
infundir no mais que 1 g/minuto.
Adultos
Obstipao intestinal
5 a 10 g, em um copo de gua, preferivelmente antes do caf da manh. Dose
mxima diria: 40 g (320 mEq [160 mmol] de magnsio).
Pr-eclampsia
Dose inicial 4 g de sulfato de magnsio a 50%, por via intravenosa por 5 a 15
minutos, seguido de infuso intravenosa, na velocidade de 1 g/hora, administrada durante 24 horas, ou
5 g de sulfato de magnsio a 50%, por via intramuscular profunda, em cada
glteo, seguido de 5 g, por via intramuscular profunda, a cada 4 horas, em
ndegas alternadas, durante 24 horas.
Na ocorrncia de convulses, administrar 2 g de sulfato de magnsio a 50%,
por injeo intravenosa.
Eclmpsia
Dose inicial 4 g de sulfato de magnsio a 50%, por via intravenosa por 5 a 15
minutos, seguido de infuso intravenosa, na velocidade de 1g/hora, administrada durante 24 horas depois da ltima convulso ou,
5 g de sulfato de magnsio a 50%, por via intramuscular profunda, em cada
glteo; seguido de 5 g, por via intramuscular profunda, a cada 4 horas, em
ndegas alternadas, durante 24 horas depois da ltima convulso.
Convulses recorrentes podem requerer injeo intravenosa adicional de 2
g de sulfato de magnsio a 50% (4 g se o peso corporal for superior a 70 kg).
Hipomagnesemia
Moderada: 1g de sulfato de magnsio a 10%, por via intramuscular profunda,
alternando o local da aplicao, a cada 6 horas em 24 horas.
Grave:
5 g de sulfato de magnsio a 10%, por infuso intravenosa, diludos em 1 L de
soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%, durante 3 horas, velocidade
de 3 mL/minuto, ou
250 mg/kg de sulfato de magnsio a 50%, por injeo intramuscular profunda, alternando o lugar de aplicao, a cada 4 horas.
Para manuteno de nveis sricos de magnsio em terapia de nutrio parenteral: 1 a 3 g de sulfato de magnsio a 50% (8 a 24 mEq ou at 12 mmol/
dia) devem ser adicionados s solues administradas diariamente.
Intoxicao por brio
1 a 2 g de sulfato de magnsio a 50%, por via intravenosa.
Edema Cerebral
2,5 g de sulfato de magnsio a 10%, por via intravenosa.
Nota: Em alguns pacientes pode ser necessria dose de at 6 g/dia, como
em paciente com sndrome do intestino curto. Uma soluo intravenosa de um
sal de clcio (por exemplo, gliconato de clcio 10%) deve estar prontamente
disponvel quando sulfato de magnsio administrado por via parenteral. Para
injeo intramuscular, misturar a soluo de sulfato de magnsio a 50% com 1
mL de soluo de lidocana a 2% sem vasoconstritor.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 14
Biodisponibilidade oral: 33%.
989
cio, fosfato de clindamicina, metais pesados, succinato sdico de hidrocortisona, fosfatos, anfotericina B, ciclosporina, azatioprina sdica, sulfato de
polimixina B, cloridrato de dobutamina, pantoprazol sdico, cefalosporinas,
fenitona sdica, cloridrato de procana, salicilatos, estrncio e tartaratos. O
potencial de incompatibilidade influenciado frequentemente por mudanas na concentrao dos reagentes e no pH das solues.
Pode ocorrer separao de emulses gordurosas para nutrio parenteral
quando as concentraes de magnsio forem superiores a 20 mEq/mL.
Deve-se ter cuidado extremo na administrao parenteral do sulfato de magnsio a fim de evitar concentraes sricas txicas. Os pacientes geritricos
requerem frequentemente doses mais baixas devido funo renal ser reduzida.
sulfato de morfina
Aline Lins Camargo
991
992
993
994
sulfato de salbutamol
Helena Lutscia Luna Coelho
diabete melito (especialmente administrao intravenosa; monitorar glicose sangunea e risco de cetoacidose).
cetoacidose pr-existente.
ocorrncia de broncoespasmo paradoxal (pode ser fatal; se ocorrer, interromper imediatamente o uso de salbutamol e utilizar tratamento alternativo).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 2, 3, 9
Crianas
Tratamento de manuteno da asma
Soluo inalante (gotas):
2,5 a 5 mg, por via inalatria em 3 mL de soluo salina 0,9%, durante 5
a 15 minutos, at 4 vezes ao dia, se necessrio. Dose mxima: 8 mg/dose.
Aerossol
1 a 2 inalaes, por via oral, at 4 vezes ao dia.
Tratamento da exarcerbao aguda da asma
Soluo inalante (gotas):
0,15 mg/kg (dose mnima: 2,5 mg), por via inalatria em 3 mL de soluo
salina 0,9%, a cada 20 minutos at 3 doses, seguido de 0,15 a 0,3 mg/kg,
por via inalatria em 3 mL de soluo salina 0,9%, a cada 1 a 4 horas conforme necessrio. Dose mxima: 10 mg/dose.
Aerossol
4 a 8 inalaes, por via oral, a cada 20 minutos at 3 doses, seguido da
mesma dose a cada 1 a 4 horas conforme necessrio. Em criana abaixo
de 4 anos administrar atravs de mscara.
Soluo injetvel (para asma aguda grave):
3 a 5 microgramas/kg, por via subcutnea ou intramuscular, a cada 12
horas
Profilaxia da asma induzida por exerccios
Aerossol (maiores de 4 anos)
2 inalaes, por via oral, 15 a 30 minutos antes do exerccio.
Adultos
Tratamento de manuteno da asma
Soluo inalante (gotas):
2,5 a 5 mg, por via inalatria em 3 mL de soluo salina 0,9%, durante 5
a 15 minutos, at 4 vezes ao dia, se necessrio. Dose mxima: 8 mg/dose.
Aerossol
1 a 2 inalaes, por via oral, at 4 vezes ao dia.
Tratamento da exarcerbao aguda da asma
Soluo inalante (gotas):
2,5 a 5 mg, por via inalatria em 3 mL de soluo salina 0,9%, a cada
20 minutos at 3 doses, seguido de 2,5 a 10 mg, por via inalatria em 3
mL de soluo salina 0,9%, a cada 1 a 4 horas conforme necessrio. Dose
mxima: 10 mg/dose.
Aerossol
4 a 8 inalaes, por via oral, a cada 20 minutos at 4 horas, seguido da
mesma dose a cada 1 a 4 horas conforme necessrio.
Soluo injetvel (para asma aguda grave):
0,25 mg, por via intravenosa lenta, repetida se necessrio
0,5 mg, por via subcutnea ou intramuscular, a cada 4 horas, se necessrio.
Profilaxia da asma induzida por exerccios
Aerossol
2 inalaes, por via oral, 15 a 30 minutos antes do exerccio.
996
sulfato de vimblastina
Larissa Niro
999
Meia-vida de eliminao: 20 horas. Meia-vida: seguindo administrao intravenosa rpida: fase inicial: 3.7 minutos; fase intermediria: 1.6 horas; fase
terminal: 24.8 horas.
No atravessa a barreira hematocerebral em quantidades significantes.
Efeitos adversos 1- 3, 17
Irritante aos tecidos, alopecia (>10%).
Leucopenia (frequente), trombocitopenia e mielossupresso.
Obstipao, nusea, vmito (moderado).
Diminuio de sensibilidade e neuropatia perifrica.
Hipertenso (frequente).
Hiperuricemia.
Neurotoxicidade (raro).
Azoospermia.
Dor ssea, mandbula, tumor nos tecidos.
Mal-estar.
Interaes de medicamentos 3
Itraconazol: pode aumentar o risco de neurotoxicidade e leo paraltico. Se o
uso concomitante for necessrio, monitorar para desenvolvimento de neurotoxicidade, incluindo parestesias, fraqueza muscular e leo paraltico. Ajustar
a dose de vimblastina.
Lopinavir/ritonavir: pode resultar em grave toxicidade pela vimblastina.
Usar com cautela; monitorar para efeitos adversos hematolgicos e gastrintestinais. Considerar a descontinuao de lopinavir/ritonavir ou a substituio do antirretroviral na presena de sinais de toxicidade pela vimblastina.
Quinupristina/dalfopristina: pode aumentar o risco de toxicidade pela vimblastina. Se o uso concomitante for necessrio, considerar o ajuste da dose de
vimblastina ou sua retirada temporria.
Ritonavir: pode resultar em grave toxicidade pela vimblastina. Se o uso concomitante for necessrio, considerar o ajuste da dose de vimblastina e monitorar para sinais de toxicidade a este frmaco.
Tolterodina: pode ter sua biodisponibilidade aumentada pela vimblastina em
indivduos com dficit de atividade de CYP2D6. Reduzir a dose de tolterodina, se cetoconazol tambm estiver sendo utilizado concomitantemente a
vimblastina e tolterodina.
Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco
pela vacina. O uso concomitante contraindicado.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia.
Voriconazol: pode resultar no aumento das concentraes plasmticas de
vimblastina. Se o uso concomitante for necessrio, considerar o ajuste da
dose de vimblastina.
Orientaes aos pacientes 9
Orientar para aumentar a ingesto lquida durante at 2 dias aps a administrao de vimblastina.
Orientar para controlar a obstipao com aumento da ingesto de fibras, vegetais, lquidos e exerccios regulares.
Orientar para evitar vacinaes sem prvia notificao.
Orientar para evitar contato com pessoas com infeces, especialmente no
perodo de baixa contagem de clulas sanguneas.
Orientar para no interromper o medicamento apesar de nuseas, vmitos.
Avisar o mdico imediatamente se ocorrer sangramento ou leso anormal.
Orientar para ter cautela com objetos cortantes.
1000
sulfato de vincristina
Precaues 3, 4, 9
Usar com cuidado nos casos de:
doena neuromuscular (ajustar a dose).
disfuno pulmonar.
crianas.
radioterapia concomitante (incluindo os com insuficincia heptica).
insuficincia heptica (ver Apndice C); diminuir a dose.
Pode causar nefropatia aguda por cido rico (prevenir com o uso de alopurinol).
No manusear os excretas urinrios e fecais.
Evitar extravasamento.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A).
Esquema de administao 3, 4
Crianas
Leucemia linfoblstica aguda, linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin, rabdmiossarcoma, neuroblastoma, nefroblastoma, linfoma de clulas do manto, micose fungoide
At 10 kg: 0,05 mg/kg, por via intravenosa, uma vez por semana; em associao com outros agentes antineoplsicos.
Acima de 10 kg: 1,5 a 2 mg/m2, por via intravenosa, uma vez por semana; em
associao com outros agentes antineoplsicos.
Adultos
Leucemia linfoblstica aguda, Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin, rabdmiossarcoma, neuroblastoma, nefroblastoma, linfoma de clulas do manto, micose
fungoide
1,4 mg/m2, por via intravenosa, uma vez por semana; em associao com
outros agentes antineoplsicos.
Cncer de pequenas clulas de pulmo
0,03 a 1,4 mg/m2, por via intravenosa, uma vez por semana; em associao
com outros agentes antineoplsicos.
Nota: A administrao deve feita via intravenosa lenta, por pelo menos 1
minuto; se ocorrer extravasamento, finalizar a dose em outra veia e aplicar hialuronidase (250 U) por via subcutnea para dispersar o medicamento e aplicar
calor local por 1 hora, repetindo 4 vezes ao dia, durante 3 a 5 dias.
Aspectos farmacocinticos clnicamente relevantes 3
Meia-vida: 14,4 a 25,5 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (10 a 20%), fezes (80%).
Efeitos adversos 3
Mielosupresso.
Neuromiopatia.
Alopecia (20 a 70%).
Nusea, vmito, obstipao.
Hipertenso ou hipotenso ortosttica.
Diplopia.
Depresso do sistema nervoso central, confuso, paralisia do nervo craniano,
febre, cefaleia, dificuldades motoras, tontura.
Interaes de medicamentos 3
Filgrastim e sargramostim: aumento do risco de neuropatia perifrica (com
sargramostim, neuropatia atpica grave). Nos pacientes recebendo filgrastim
ou sargramostim, restringir a dose total de vincristina utilizada no primeiro
ciclo e monitorar cuidadosamente os pacientes para sintomas de neuropatia
perifrica.
1002
1003
sulfato de zinco
Maria Isabel Fischer
1004
Interaes de medicamentos 1, 3, 4, 5, 51
Grepafloxacino, moxifloxacino: o uso concomitante pode levar a diminuio da efetividade do antibitico. A fluoroquinolona deve ser administrada 4
horas antes ou 4 horas (grepafloxacino) e 8 horas (moxifloxacino) depois de
produtos contendo zinco.
Ofloxacino:o uso concomitante pode levar a diminuio da absoro e da
eficcia de ofloxacino. Suplementos de zinco ou produtos contendo zinco
devem ser administrados 2 horas antes ou 2 horas depois da ofloxacino.
Sais de ferro: o uso concomitante pode resultar em absoro reduzida de
zinco e/ou sais de ferro administrados por via oral. Separar por pelo menos 2
horas a administrao de sais de ferro e de zinco.
Tetraciclinas: reduz absoro e as concentraes sricas do zinco e das tetraciclinas (exposio diminuda a tetraciclina). Evitar o uso concomitante.
Administrar a tetraciclina 2 horas antes ou 3 horas aps o zinco.
Orientaes aos pacientes 1, 3, 4
Comprimidos podem ser dispersos em leite materno, lquidos de reidratao
oral ou em gua numa colher pequena. Crianas mais velhas podem mastigar
o comprimido ou ingerir com gua.
prefervel tomar o medicamento com o estmago vazio, 1 hora antes ou
2 horas depois das refeies, porm, os efeitos adversos podem ser mais
frequentes, neste caso, ingerir com alimento. Evitar ingerir com po, cereal,
farelos, leite, iogurte, queijo ou sorvete.
Consultar o mdico e/ou farmacutico antes de utilizar outros frmacos,
incluindo os de venda livre, vitaminas e produtos base de plantas. Evitar
alimentos e medicamentos que contenham cobre.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar em recipiente no metlico, hermeticamente fechado.
Em solues intravesosas, zinco pode ser incompatvel com sais de morfina.
Zinco, na concentrao de 3 mg/mL, se mostrou compatvel com soluo
de nutrio parenteral contendo aminocidos 3%, glicose 3% e eletrlitos.
1005
Tomar com gua ou suco de fruta: copo cheio (240 mL) para adultos, meio
copo (120 mL) para crianas.
Ensinar que as preparaes lquidas contendo sais de ferro devem ser bem
diludas em gua e, se possvel, tomadas atravs de um canudinho para prevenir manchas nos dentes.
Alertar que o sulfato ferroso no deve ser administrado por mais de 6 meses.
Alertar para notificar se surgirem efeitos txicos ou suspeita de envenenamento.
Alertar sobre a possvel ocorrncia de escurecimento das fezes.
Aspectos farmacuticos 3, 9
Manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C, em recipiente bem fechado.
No congelar a soluo.
1008
1009
teclozana
1010
Hiperuricemia.
Mielossupresso.
Hepatotoxicidade, ictercia, funo heptica anormal.
Doena infecciosa.
Interaes de medicamentos 3
Bussulfano: o uso concomitante com tioguanina pode aumentar o risco de
hiperplasia nodular heptica, sendo recomendada muita cautela em tratamento prolongado. Monitorar cuidadosamente a funo heptica.
Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco
pela vacina. O uso concomitante contraindicado.
Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia.
Orientaes ao paciente 3, 32
Orientar para aumentar a ingesto de lquidos durante o tratamento com
tioguanina.
No tocar os olhos ou a mucosa nasal a menos que tenha lavado adequadamente as mos.
Alertar para notificar imediatamente se houver sangramento incomum.
Orientar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto utilizar este medicamento.
Orientar para evitar vacinao sem notificar previamente.
Orientar para evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido vacinas com vacina de poliovrus oral. Se for imprescindvel, usar
mscara de proteo.
Utilizar contracepo efetiva durante o tratamento, homens e mulheres.
Aspectos farmacuticos 2, 3
Armazenar a temperatura ambiente (15 a 30 oC), ao abrigo de calor, umidade
e luz direta.
Observar protocolos locais para o manuseio de substncias citotxicas.
tiopental sdico
Thais Furtado de Souza
1013
tiossulfato de sdio
Elaine Silva Miranda
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 3
Dermatite de contato, diarreia
Hipotenso, confuso, psicose, fraqueza e zumbidos.
Interaes de medicamentos 3, 4
A mistura com hidroxocobalamina contraindicada, devido incompatibilidade qumica destes frmacos.
Pode reduzir a atividade de alguns conservantes, incluindo bronopol, sais de
fenilmercrio e tiomersal.
Aspectos farmacuticos 3, 4
Armazenar temperatura ambiente entre 15 e 30 C, protegido de luz e umidade.
No se recomenda esterilizao por autoclave das solues de tiossulfato de
sdio, principalmente em concentraes mais altas, face ao perigo de turvao ou precipitao.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
O uso de fosfato ou bicarbonato de sdio como estabilizantes tem utilidade
temporria; a soluo pode apresentar problemas de estabilidade depois de
6 a 12 semanas.
tropicamida
1015
1018
1019
1021
vacina BCG
Rogrio Hoefler
1023
1024
Indicao 1-3
Vacina ativa contra febre amarela em adultos e crianas a partir de 9 meses
de idade, que vivam em reas endmicas ou que pretendam ir para tais regies, bem como em profissionais que manipulem vrus ou material clnico de
casos suspeitos de contaminao.
Contraindicaes 1-3
Doena febril aguda (temperatura acima de 38,5 C; adiar vacinao).
Histria de hipersensibilidade aguda (reao anafiltica) a qualquer componente da vacina, incluindo gelatina, protena de ovos ou de galinha.
Protocolo de dessensibilizao pode ser executado.
Disfunes imunitrias (imunodeficincia congnita ou familiar, linfoma,
leucemia ou doena maligna generalizada, tratamento imunossupressor com
corticosteroides, alquilantes, antimetablitos ou radiao; protelar ou evitar
a vacinao).
Lactao (ver Apndice B).
Disfuno tmica, histria de timoma, timectomia, miastenia grave (risco
aumentado de doena viscerotrpica associada vacina).
Precaues 1, 2
Usar com cuidado nos casos de:
Aids (a vacina pode ser oferecida a pacientes HIV positivos assintomticos, com contagem de CD4 acima de 200/mm3, que no possam evitar exposio ao vrus da febre amarela; monitorar cuidadosamente em relao
a efeitos adversos, inclusive encefalite).
crianas com menos de 9 meses de idade (risco de encefalite; contudo,
crianas entre 6 e 9 meses de idade podem ser vacinadas em caso de viagem para regio de risco, se a proteo contra exposio ao mosquito no
for satisfatria; a vacinao de crianas entre 4 e 6 meses de idade pode ser
considerada em situaes incomuns de alto risco).
idade acima de 60 anos.
histrico de alergia a ltex (a rolha perfurvel do frasco de borracha
natural).
pessoas necessitando de outra vacina de vrus vivo (vacinar no mesmo
dia, em regies anatmicas diferentes, ou com intervalo de pelo menos 4
semanas entre uma e outra vacina).
lactao (ver Apndice B).
Soluo injetvel de epinefrina dever estar disponvel para atendimento de
eventuais reaes anafilticas ou de hipersensibilidade.
Anafilaxia pode ocorrer mesmo sem histrico de hipersensibilidade a vacinas; reaes de hipersensibilidade a protenas de galinha, exceto reao anafiltica, no excluem a possibilidade de vacinao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1-3
0,5 mL, por injeo subcutnea profunda, preferentemente na face externa
da parte superior do brao. Dose de reforo deve ser repetida a cada 10 anos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1-3
Incio de ao: imunidade desenvolve-se de 7 a 10 dias aps administrao
subcutnea (por isto, o certificado internacional de vacinao considerado
vlido apenas 10 dias aps a vacinao primria).
Durao da ao: a imunidade pode prolongar-se por mais de uma dcada,
entretanto, a recomendao de que os reforos sejam feitos em intervalos
de 10 anos.
Efeitos adversos 1-4
Cefaleia e febre (frequentes), encefalite (raro).
Mialgia, astenia e cansao (frequentes).
1025
Linfadenopatia (frequente).
Urticria (frequente), anafilaxia (raro).
Endurecimento e reaes no lugar da injeo (frequentes).
Falncia de mltiplos rgos (ou doena viscerotrpica associada vacina)
(muito raro).
Sinais neurolgicos focais e sndrome de Guillain-Barr (muito raros).
Interaes de medicamentos 1-3
Corticoides: vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais de
2 semanas. A contraindicao no se aplica a corticoterapia sistmica, em
doses baixas a moderadas, por menos de 2 semanas, bem como a uso tpico
ou injetvel localizado (intra-articular, bursal ou em tendo). Ver tambm,
abaixo, as recomendaes para imunossupressores.
Imunossupressores (ex.: abatacepte, ciclosporina, etanercepte, infliximabe,
leflunomida, micofenolato de mofetila e micofenolato de sdio, sirolimo, tacrolimo, citostticos alquilantes e antimetablitos): aumentam o risco de infeco pelo vrus da febre amarela e/ou reduzem a efetividade da vacinao.
Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre o encerramento da terapia imunossupressora e a vacinao ou, quando possvel, a vacina deve ser
administrada 2 a 4 semanas antes do incio do tratamento imunossupressor.
Prova tuberculnica: uma vez que vacinas de vrus vivos podem suprimir a
reatividade deste teste, ele deve ser realizado no mesmo dia da vacinao
ou apenas 4 a 6 semanas aps a mesma. Vacina contra clera: pode haver
reduo da resposta imune. Recomenda-se a administrao com pelo menos
3 semanas de intervalo entre uma e outra. Se isto no for possvel, aplicar as
2 vacinas no mesmo dia, mas em partes distintas do corpo.
Vacina contra clera: pode haver reduo da resposta imune. Recomenda-se
a administrao com pelo menos 3 semanas de intervalo entre uma e outra.
Se isto no for possvel, aplicar as 2 vacinas no mesmo dia, mas em partes
distintas do corpo.
Orientaes aos pacientes 2, 3, 9
Caso ocorram sintomas de anafilaxia (dificuldade para respirar, taquicardia,
sensao de queimao ou prurido generalizada, fraqueza sbita e intensa,
etc.) ou encefalite (confuso, convulses, cefaleia grave, irritabilidade, rigidez na nuca), o paciente dever buscar atendimento mdico.
Os pais devem ser orientados a administrar paracetamol, caso as crianas
apresentem reao febril aps a vacina. Caso a febre persista, buscar orientao mdica.
Se o atendimento a exigncias internacionais para viagem (e no o alto risco
de exposio) for o motivo para a vacinao, pessoas com histrico de hipersensibilidade ou condio de imunodeficincia podem ser aconselhadas a
obter atestado mdico com carimbo de centro de vacinao oficial que emita
certificados internacionais de vacinao, comprovando a contraindicao.
Alm disto, seria tambm recomendvel o contato com a embaixada do pas
a ser visitado.
Ficar atento, pois os efeitos adversos podem ocorrer s 30 dias aps a aplicao.
Aspectos farmacuticos 3, 143, 145, 149
Sinonmia: vacina contra febre amarela, vacina de vrus atenuado de febre
amarela.
Estas informaes dependem do produtor e do tipo de fator adquirido.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio
e estabilidade da soluo.
1026
Interaes de medicamentos 3
Imunossupressores, incluindo corticosteroides em doses altas e antineoplsicos, ou radioterapia, podem diminuir a resposta imune vacina.
Orientaes aos pacientes 3, 147
A vacinao no substitui cuidados para evitar contato ou ingesto de alimentos ou gua potencialmente contaminados. Orientar sobre medidas higinicas cotidianas para prevenir contaminao.
Informar ao profissional do posto de vacinao sobre a presena de febre,
doena infecciosa aguda ou doena crnica descompensada.
Aspectos farmacuticos 143, 147
A vacina composta de polissacardeo purificado extrado do antgeno de
superfcie da Salmonella typhi, inativada por formol ou calor, e tem como
conservante o fenol.
Conservar temperatura de 2 a 8 C. No congelar. Aps abertura do frasco,
a vacina poder ser utilizada por at 8 horas, desde que mantida sob refrigerao.
No administrar por via intravenosa.
1028
Contraindicaes 1, 3, 152
Reao adversa grave a dose anterior da vacina (anafilaxia, choque, colapso,
convulso afebril, encefalite, encefalopatia).
Hipersensibilidade grave a ovos, protena de aves ou a qualquer outro componente da vacina (os excipientes variam conforme o produtor, verificar a
bula do produto).
Doenas febris agudas, moderadas a graves.
Precaues 1, 3
Usar com cuidado nos casos de:
doena em fase aguda (pode limitar a resposta imune; adiar a vacinao).
asma (pode ocorrer exacerbao da asma, mas a infeco por influenza
apresenta maior risco para pacientes asmticos, prevalecendo o benefcio
da vacina).
doenas menos graves, com ou sem febre, no contraindicam a vacinao.
hemofilia, trombocitopenia ou uso de anticoagulantes (risco de sangramento no lugar da injeo; administrar por via subcutnea; ver esquemas
de administrao).
doena neurolgica ativa (adiar vacinao).
sndrome de Guillain-Barr no perodo de 6 semanas aps vacinao prvia contra influenza.
imunodeficincia por problema gentico, doena ou terapia imunossupressora (a resposta imune pode ser reduzida).
Epinefrina deve estar sempre disponvel para administrao caso ocorra reao anafiltica provocada pela vacina.
Recomenda-se cuidado especial para no aplicar muito prximo a vaso sanguineo ou nervo.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
Esquemas de administrao 1, 3
Crianas
com 9 anos ou mais: dose anual de 0,5 mL.
com 8 anos ou menos: sem prvia vacinao devem receber 2 doses, com
um intervalo de 4 a 6 semanas entre elas, para maximizar a resposta imune.
de 3 a 8 anos: dose de 0,5 mL.
de 6 a 35 meses: dose de 0,25 mL.
Em bebs e crianas pequenas, o local preferencial para administrao a
poro anterolateral do msculo da coxa.
A via subcutnea recomendada em pacientes com distrbio de coagulao.
No injetar por via intravenosa e evitar aplicar no glteo ou outra rea onde
haja um tronco importante de enervao.
Adultos
0,5 mL, por via intramuscular, na rea lateral do msculo deltoide, anualmente, em pessoas de alto risco, de preferncia no perodo que antecede a
maior circulao do vrus influenza (inverno).
No injetar por via intravenosa, evitar aplicar no glteo ou outra rea onde
haja um tronco importante de enervao.
A via subcutnea recomendada em pacientes com distrbio de coagulao.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3
Incio de ao: 6 a 42 dias.
Durao de ao: 1 ano.
Efeitos adversos 1, 3, 147
Dor, eritema e endurao no lugar da injeo (10% a 64%) so autolimitados
e geralmente regridem em 48 horas.
Abscessos (infeco secundria ou erros de tcnica de aplicao).
1030
1031
1032
1033
Agite suavemente o contedo do frasco antes de extrair cada dose, para assegurar correta homogeneidade.
Manter sob refrigerao, entre 2 e 8 C, ao abrigo da luz. Evitar congelamento.
idosos.
injeo intramuscular, especialmente de antibitico (evitar por 30 a 60
dias).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 144
Crianas
Trs gotas, por via oral, aos 2, 4, 6 e 15 meses de vida. Utilizam-se 2 doses
de reforo.
Efeitos adversos 3, 4, 143
Reao anafiltica (raro).
Paralisia poliomieltica em pessoas sadias vacinadas ou pessoas prximas.
Sndrome de Guillain-Barr.
Febre acima de 39C.
Interaes de medicamentos 1, 3
Imunossupressores (ex.: abatacepte, ciclosporina, etanercepte, infliximabe,
leflunomida, micofenolato de mofetila e micofenolato de sdio, sirolimo,
tacrolimo, citostticos alquilantes e antimetablitos): aumentam o risco de
infeco pelo vrus da poliomielite e/ou reduzem a efetividade da vacinao.
Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre o encerramento da terapia imunossupressora e a vacinao ou, quando possvel, a vacina deve ser
administrada 2 a 4 semanas antes do incio do tratamento imunossupressor.
Corticoides: vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais de
2 semanas. A contraindicao no se aplica a corticoterapia sistmica, em
doses baixas a moderadas, por menos de 2 semanas, bem como a uso tpico
ou injetvel localizado (intra-articular, bursal ou em tendo). Ver tambm,
acima, as recomendaes para imunossupressores.
Orientaes aos pacientes 1, 3
Caso a vacina seja administrada inadvertidamente a pessoa que convive com
paciente imunodeprimido, estes devem evitar contato por aproximadamente
4 a 6 semanas aps a vacinao.
O vrus presente na vacina excretado nas fezes por at 6 semanas aps a vacinao. Recomendam-se cuidados rigorosos de higiene, principalmente lavar as mos aps contato com fezes, por exemplo, na troca de fraldas durante
esse perodo. aconselhvel evitar contato com saliva e compartilhamento
de utenslios ou alimentos.
Aspectos farmacuticos 3, 4, 149
Sinonmia: vacina Sabin; vacina contra poliomielite atenuada; vacina oral
contra poliomielite tipos 1, 2 e 3.
Armazenar a temperatura de 2 a 8 C, protegida contra a luz solar direta. Em
estoque central, deve ser armazenada temperatura de -20 C.
ATENO: a vacina oral contra poliomielite, administrada em uma srie de
3 doses, resulta em proteo imune sustentvel, provavelmente por toda
a vida, em mais de 95% dos casos. A vacina de vrus inativado injetvel
e deve ser utilizada por indivduos que estejam imunodeprimidos ou por
pessoas que convivam com estes. Na utilizao da vacina com vrus atenuados h risco de infeco secundria de poliomielite. A amamentao no
interfere no sucesso da imunizao contra a poliomielite.
1037
1038
Tratamento ps-exposio
Indivduos no imunizados: uma dose nos dias 0, 3, 7, 14 e 30 (total de cinco
doses), alm da imunoglobulina a ntirraiva no dia 0. A quinta dose pode ser
aplicada no 28 dia. Uma dose de reforo no 90 dia opcional.
Indivduos imunizados: total de 2 doses com um intervalo de 3 a 7 dias entre
elas. Nesse caso, no necessria a aplicao de imunoglobulina.
Nota: A dose unitria dever ser injetada por via intramuscular (ou subcutnea profunda) no brao (msculo deltoide) ou, em crianas pequenas, na
poro anterolateral da coxa. No administrar na regio gltea, pois pode reduzir a produo de anticorpos. Uma dose imunizante corresponde a atividade
protetora igual ou superior a 2,5 UI.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 120
Incio da ao: 7 a 10 dias.
Durao da ao: pelo menos 1 ano.
Concentrao teraputica: 0,5 UI/mL ou superior (ttulo de anticorpos considerado efetivo pela Organizao Mundial da Sade).
Efeitos adversos 1, 3, 120
Dor, eritema, endurecimento no lugar da injeo e prurido (frequentes).
Sensao geral de desconforto (frequente).
Mialgia (frequente), paralisia temporria (raro).
Tontura, febre moderada e cefaleia (frequentes), encefalite e meningite (raros).
Mielite, esclerose mltipla e sndrome de Guillain-Barr (raros).
Nusea e dor abdominal (frequentes).
Artralgia (frequente).
Hipersensibilidade (raro).
Interaes de medicamentos 3, 120, 156
Ciclosporina: diminui resposta imunolgica vacina. Se possvel, efetuar a
vacinao 2 a 4 semanas antes de iniciar o tratamento com ciclosporina.
Cloroquina e outros antimalricos relacionados, como mefloquina: h relatos de reduo da resposta imune vacina administrada pela via intradrmica (a qual no mais recomendada). A terapia com cloroquina e outros
antimalricos compatvel com a vacinao por via intramuscular.
Corticoides: pode haver reduo da resposta imune devido imunossupresso. O tempo estimado para a recuperao da capacidade de resposta imunolgica de 3 meses a 1 ano aps retirada do corticosteroide. Se possvel,
adiar a vacinao. A restrio no se aplica a corticoterapia sistmica em
doses baixas a moderadas, por menos de 14 dias, bem como a uso tpico ou
injetvel localizado (intra-articular, bursal ou em tendo) ou em terapia de
substituio na doena de Addison.
Vacina antitetnica, imunoglubulina humana antirrbica e soro a ntirrbico
podem ser administrados concomitantemente, em diferentes stios.
Orientaes aos pacientes 3
O paciente dever ter registro das doses aplicadas e do respectivo local, bem
como a cuidadosa observao das datas agendadas para vacinao. Caso esquea uma dose, providenciar para que a mesma seja administrada o quanto
antes e avisar o mdico ou enfermeiro quando isso ocorrer.
A vacina compatvel com a lactao.
Esclarecer que no h associao com m-formao fetais e que o benefcio
de prevenir a doena supera qualquer risco eventual na gravidez.
Atentar para a ocorrncia de tontura; caso se manifeste, no dirigir nem operar mquinas que envolvam risco.
Procurar ateno mdica em caso de reao alrgica com edema ou transtorno respiratrio, ou outra reao grave.
1039
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1043
Prova tuberculnica: sensibilidade prova tuberculnica pode ser temporariamente reduzida a partir de 4 a 7 dias aps a vacinao; o teste pode ser
realizado antes ou simultaneamente vacinao contra sarampo ou ento
apenas 4 a 6 semanas aps a mesma.
Testes cutneos: a sensibilidade a antgenos em testes cutneos pode ser
temporariamente reduzida, por perodos variveis, dependendo do tipo de
antgeno testado.
Orientaes aos pacientes 1, 3, 144
As pacientes devero ser orientadas a evitar gravidez por pelo menos 3 meses
aps a vacinao.
A vacinao compatvel com a lactao.
A segunda dose da vacina deve ser administrada pelo menos 30 dias aps
a primeira.
Outras vacinas devem ser administradas com intervalo de pelo menos um
ms antes ou aps esta vacina.
A vacinao deve ter intervalo de pelo menos 3 meses aps a administrao
de sangue, plasma sanguineo ou imunoglobulinas.
Testes cutneos (inclusive prova tuberculnica) podem apresentar reatividade reduzida.
Febre e reaes cutneas podem manifestar-se 5 a 12 dias aps a vacinao e
persistir por vrios dias.
Aspectos farmacuticos 3, 9
Sinonmia: vacina de vrus vivos contra sarampo; vacina contra sarampo.
O produto na forma liofilizada, o diluente e a forma reconstituda da vacina
devem ser conservados sob refrigerao, entre 2 e 8 C, a menos que especificado pelo produtor de outra maneira. Durante o transporte, o produto
eventualmente poder ser congelado.
Estas informaes dependem do produtor e do tipo de fator adquirido.
Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio
e estabilidade da soluo.
Diluentes acondicionados como dose unitria podero, alternativamente, ser
conservados entre 15 e 30 C. Tanto o produto liofilizado, como o reconstitudo, devero ser protegidos da luz.
Para reconstituir a vacina, injetar o diluente no frasco contendo o liofilizado
e agitar bem.
Refrigerar a vacina reconstituda e conserv-la em local escuro, devendo ser
utilizada em at 8 horas.
A seringa a ser utilizada deve ser estril e isenta de desinfetantes e
antisspticos, pois os mesmos podem inativar a vacina. Reconstituir apenas
com o diluente fornecido pelo produtor.
Ataxia cerebelar, fadiga, irritabilidade, sonolncia, cefaleia, parestesias, polineurite, polineuropatia (raro), neurite ptica, encefalopatia, meningoencefalite, sndrome de Guillain-Barr.
Dilatao da partida (ocasional).
Orquite (processo inflamatrio ou infeccioso envolvendo o testculo)
Prpura trombocitopnica idioptica (raro).
Reaes de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia (raro).
Sndrome de Stevens-Johnson.
Interaes de medicamentos 1, 3
Corticosteroides: vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais
de 2 semanas. A contraindicao no se aplica a corticoterapia sistmica, em
doses baixas a moderadas, por menos de 2 semanas, bem como a uso tpico
ou injetvel localizado (intra-articular, bursal ou em tendo). Ver tambm,
abaixo, as recomendaes para imunossupressores.
Imunoglobulinas: reduzem a resposta imune vacina. Administrar a vacina
2 a 3 semanas (imunoglobulina anti-D, 4 semanas) antes ou 3 a 11 meses
aps o uso de imunoglobulinas. Em caso de necessidade, por exposio iminente, pode-se administrar simultaneamente com imunoglobulina, mas em
stio distante daquele onde a imunoglobulina for aplicada, porm, a resposta
imune pode ficar prejudicada, recomendando-se o monitoria sorolgico e a
repetio da vacina, se necessrio. Caso a administrao de imunoglobulina
se tornar necessria antes de transcorridos 14 dias da vacinao contra sarampo, esta dever ser repetida, observando-se os intervalos mencionados
acima (a menos que avaliao sorolgica comprove que houve produo de
imunidade).
Imunossupressores (ex.: abatacepte, ciclosporina, etanercepte, infliximabe,
leflunomida, micofenolato de mofetila e micofenolato de sdio, sirolimo,
tacrolimo, citostticos alquilantes e antimetablitos): aumentam o risco
de infeco pelo vrus do sarampo e/ou reduzem a efetividade da vacina.
Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre o encerramento da terapia imunossupressora e a vacinao ou, quando possvel, a vacina deve ser
administrada 2 a 4 semanas antes do incio do tratamento imunossupressor.
Vacina polissacardica contra meningococo: causa diminuio da efetividade
da vacina contra sarampo. A administrao dessas vacinas deve ser separada
em 1 ms.
Orientaes aos pacientes 1
Em caso de ocorrncia de febre ps-vacina em crianas, pode-se administrar
paracetamol, seguida de uma segunda dose 4 a 6 horas aps a primeira. Se
a febre persistir aps a segunda dose de paracetamol, deve-se procurar um
mdico.
Orientar para evitar concepo at 4 semanas aps vacinao
Aspectos farmacuticos 3, 145
Sinonmia: vacina contra rubola, sarampo e caxumba; vacina trplice viral
contra sarampo, rubola e caxumba; SRC.
Armazenar o p para injeo sob refrigerao, entre 2 a 8 oC antes de reconstituio. O diluente pode ser armazenado na mesma temperatura que o p ou
temperatura ambiente. Aps a reconstituio, armazenar em frasco escuro,
sob refrigerao e descartar aps 8 horas.
Se for usado lcool ou qualquer outro desinfetante para limpar o lugar da
injeo, deve-se esperar que o mesmo evapore, pois pode ocorrer inativao
da vacina viva.
1046
A vacina contm neomicina como conservante, e gelatina hidrolisada, sorbitol ou albumina humana como estabilizantes. Tambm contm o corante
vermelho de fenol.
ATENO: pode ocorrer anafilaxia aps a administrao da vacina e, por
essa razo, deve-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao imediata.
Pacientes com imunodeficincia moderada a grave, incluindo administrao
de terapia imunossupressora e pacientes infectados pelo HIV, podem ser
imunizados se no estiverem gravemente imunodeprimidos.
Pacientes com leucemia em remisso podero ser vacinados caso no tenham recebido quimioterapia nos trs ltimos meses.
1049
1051
Indicaes 1-3
Tratamento subsequente administrao de heparina em embolia pulmonar,
trombose venosa profunda e outras doenas tromboemblicas.
Preveno secundria de acidente vascular cerebral presumivelmente de origem cardioemblica, particularmente em pacientes com fibrilao atrial de
alto risco emblico.
Preveno de eventos tromboemblicos em pacientes com vlvulas mecnicas cardacas (em associao com cido acetilsaliclico em baixas doses).
Ataque isqumico transitrio.
Contraindicaes 1-3, 9
Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A).
Abortamento, eclampsia e pr-eclampsia (risco aumentado para hemorragia).
lcera pptica.
Hipertenso grave ou maligna (risco aumentado para hemorragia cerebral).
Endocardite bacteriana, pericardite e derrame pericrdico.
Sangramento ativo no trato respiratrio, geniturinrio ou gastrintestinal.
Aneurisma cerebral e disseco da aorta (risco aumentado para hemorragia
incontrolvel).
Anestesia (bloqueio regional maior ou lombar).
Trombocitopenia, hemofilia, doenas com tendncias hemorrgicas, como
leucemia, policitemia vera ou prpura (risco aumentado para hemorragia).
Cirurgias recentes no sistema nervoso central, globo ocular, ou trauma com
grande superfcie aberta (risco aumentado para hemorragia incontrolvel).
Puno espinhal ou outros procedimentos com potencial para sangramento
incontrolvel.
Precaues 1-3, 9
Usar com cuidado nos casos de:
cirurgia recente.
insuficincia heptica (ver Apndice C).
insuficincia renal (ver Apndice D).
lactao (ver Apndice B).
vasculite, insuficincia cardaca congestiva, diabete melito grave, cateter
de demora, anemia, doena cerebrovascular, doena coronria grave, hipertenso grave, cncer (aumento de risco hemorrgico).
doenas infecciosas ou distrbios da flora intestinal (podem aumentar a
resposta varfarina).
durante e aps procedimentos cirrgicos odontolgicos (risco de hemorragia localizada; avisar o dentista antes da cirurgia).
deficincia de protena C, conhecida ou suspeita (pode aumentar o risco
de necrlise tissular induzida pelo anticoagulante).
ingesto de alimentos ricos em vitamina K (reduz resposta varfarina).
idosos ou enfraquecidos (maior risco de hemorragia; as doses de manuteno para idosos devem ser menores que as usualmente recomendadas
para adultos jovens).
crianas (segurana e eficcia no foram estabelecidas).
Dieta, medicamentos (inclusive plantas medicinais), ambiente e estado fsico
influenciam a resposta varfarina.
Evitar suco de amora (risco de potencializao do efeito anticoagulante da
varfarina).
No incio da terapia, monitorar tempo de protrombina (TP) e/ou a razo
normalizada internacional (RNI), para ajustes de doses, diariamente ou em
dias alternados; na manuteno, as determinaes de TP/RNI podem ser
realizadas a cada 12 semanas. Determinaes adicionais da TP/RNI so re1052
1053
Hemorragias maiores e menores (controladas com suspenso do anticoagulante ou antagonismo com fitomenadiona ou emprego de plasma fresco
congelado).
Interaes de medicamentos 3
cido acetilsaliclico: risco aumentado de hemorragia. No h contraindicao absoluta, mas deve ser evitado o uso concomitante. Monitorar cuidadosamente o TP e RNI e proceder vigilncia para sinais de hemorragia.
Salicilatos no acetilados ou paracetamol so alternativas para alvio de dor.
Amiodarona: risco aumentado de hemorragia. Uso concomitante pode resultar em grave sangramento fatal. Se for necessrio o uso concomitante, reduzir a dose de varfarina em um tero ou metade e monitorar o TP, uma vez
que a coadministrao aumenta o TP em 100% aps 3 a 4 dias. Recomendase uma reduo profiltica de 35% a 65% na dose de varfarina para pacientes
em terapia anticoagulante crnica com varfarina, desde o incio do tratamento com amiodarona. RNI maior que 5 ocorre, em geral, nas primeiras
12 semanas com a combinao. Recomenda-se monitoria intenso nesse perodo. A RNI tambm deve ser monitorada com a retirada da amiodarona e
periodicamente conferido com o uso concomitante.
Anticoagulantes: risco aumentado de hemorragia grave. Se houver necessidade do uso concomitante, observar pacientes para detectar hemorragia
externa e alertar para sinais e sintomas de hemorragia interna. Recomendase monitorar dados clinicos e laboratoriais, incluindo testes adequados de
anticoagulao e TP.
Capecitabina: risco aumentado de hemorragia. Monitorar pacientes regularmente para alteraes no TP ou na RNI. Pode ser necessrio ajustar dose de
varfarina.
Citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina: risco aumentado de hemorragia. Monitorar pacientes para sinais de sangramento aumentado. Monitorar para alteraes no
efeito anticoagulante, incluindo aumento no sangramento, quando se inicia
ou interrompe a terapia com os frmacos acima.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): reduo da concentrao plasmtica de varfarina, com reduo da efetividade do anticoagulante. No se
recomenda o uso concomitante. Monitorar para sintomas de reduo da eficcia anticoagulante e TP. Alertar pacientes para possvel aumento no risco
de complicaes hemorrgicas caso haja interrupo do uso da erva-de-so-joo.
Fenofibrato: aumento na RNI e risco de hemorragia. Pode ser necessrio
reduzir dose de varfarina para manter o TP ou a RNI nos nveis desejados.
Monitorar cuidadosamente a razo PT/RNI at que esteja definitivamente
estabilizado.
Fluconazol: risco aumentado de hemorragia. Monitorar TP e RNI durante
adio ou retirada do fluconazol, com verificaes peridicas durante a terapia concomitante. Pode ser necessrio ajustar doses para manter o nvel
desejado de anticoagulao.
Fluoruracila: risco aumentado de hemorragia. Monitorar taxa do TP ou RNI
a cada adio ou retirada do tratamento com fluoruracila e conferir periodicamente. Pode ser necessrio proceder a ajustes da dose de varfarina para
manter o nvel adequado de anticoagulao.
Levofloxacino: risco aumentado de hemorragia. Uso concomitante associado a aumentos na RNI e TP, com episdios de hemorragia. No necessria
reduo antecipada da dose de varfarina.
Sinvastatina: risco aumentado de hemorragia e rabdomilise. Monitorar
RNI a cada adio, reduo de dose ou retirada da sinvastatina. Conferir
1054
1057
Ganciclovir: pode resultar em toxicidade hematolgica (anemia, neutropenia). Se terapia concomitante for necessria monitorar cuidadosamente o paciente quanto a sinais de toxicidade. Alternativas teraputicas em pacientes
com citomegalovrus: foscarnete + zidovudina ou ganciclovir + didanosina.
Nelfinavir, rifabutina, rifampina, rifapentina e tipranavir: reduzem o efeito
de zidovudina. Monitorar os pacientes para a diminuio da eficcia e das
concentraes plasmticas da zidovudina e reajustar a dose, se necessrio.
Paracetamol: pode ocorrer neutropenia e hepatotoxicidade. Evitar uso de
mltiplas doses durante terapia com zidovudina. Em usurio crnico de
paracetamol monitorar hemograma e funo heptica especialmente em
pacientes desnutridos.
Pirazinamida: pode ter sua eficcia teraputica reduzida. Considerar a substituio da pirazinamida.
Ribavirina: o uso concomitante pode resultar em reduo da eficcia da zidovudina, acidose ltica (potencialmente fatal), descompensao heptica e
toxicidade hematolgica (neutropenia, anemia). O uso de ribavirina associado a anlogos de nucleosdeos, como zidovudina, deve ser feito com cautela
e apenas quando o benefcio superar os riscos. Monitorar cuidadosamente
os pacientes. Em caso de associao adicional com alfainterferona o risco
aumenta (ver acima, interao com alfainterferona).
Orientaes aos pacientes 3
Orientar para notificar se precisar utilizar outros medicamentos.
Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV.
Aspectos farmacuticos 3
Manter temperatura ambiente entre 15 a 30 C, protegido de luz e umidade.
Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou
glicose a 5%, para concentrao de 2 mg/mL ou 4 mg/mL.
Aps diluio, a soluo injetvel estvel a temperatura ambiente por 24
horas e por 48 horas quando refrigerada.
Incompatibilidade: meropenm.
ATENO: como sinonmia para zidovudina (nome que corresponde
Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviao AZT
ou ZDV, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas.
Pacientes HIV positivas no devem amamentar devido ao risco de transmisso do HIV ao lactente.
zidovudina + lamivudina
Julia Salvan da Rosa
1059
ATENO: como sinonmia para zidovudina e lamivudina (nomes correspondentes a Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura AZT + 3TC, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos
por abreviaturas ou siglas.A associao em dose fixa de zidovudina e lamivudina recomendada para pacientes com mais de 30 kg, com a finalidade
de aumentar a comodidade de uso (menos comprimidos por dia) e, consequentemente, a adeso ao tratamento.
Pacientes HIV positivas no devem amamentar devido ao risco de transmisso do HIV ao lactente.
11.
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47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
1062
Bolivia: 10-year experience of medecins sans frontires. PLoS Negl. Trop. Dis., San
Francisco, CA, v. 3, n. 7, p. e488, 2009.
FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M.B.C. (Ed.). Farmacologia clnica:
fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.
KLASCO, R. K. (Ed.). Drug Interactions. Greenwood Village: Thomsom
MICROMEDEX, 1974-2009. Disponvel em: <http://www.thomsonhc.com/hcs/
librarian/>
ATALLAH, N. A.; HOFMEYR, G. J.; DULEY, L. Suplementao com clcio durante
a gravidez para prevenir hipertenso e problemas relacionados (Reviso Cochrane):
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library: resumos de revises sistemticas em
portugus, Issue 4, 2007.Oxford: Update Software.
MOSEKILDE, L.; VESTERGAARD, P.; LANGDHAL, B. Fracture prevention is
postmenopausal women. BMJ Clinical Evidence. 2009. Disponvel em: <http://
clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/msd/1109/1109_I10.jsp>.
DUTCHER, J. P.; WIERNIK, P. H. Accelerated and blastic phase of chronic myeloid
leukemia. Curr. Treat. Options Oncol., [S.l.], v. 1, p. 5162, 2000. 50. STEBBING, J.;
SLATER, S.; SLEVIN, M. Breast cancer (metastatic). BMJ Clin. Evid., [Internet]. 2009.
Available from: <http://www.clinicalevidence.com>
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Vigilncia em sade: dengue, esquistossomose, hansenase, malria,
tracoma e tuberculose. 2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 195p.
MCEVOY, G. K. (Ed.). AHSF drug information. Bethesda: ASHP, 2008.
MCEVOY, G. K. (Ed.). AHSF drug information. Bethesda: ASHP, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST e Aids. Guia de tratamento: recomendaes para tratamento de terapia
antiretroviral em adultos 2008. 7. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 244 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST e Aids. Guia de tratamento: recomendaes para tratamento de terapia
antiretroviral em crianas e adolescentes 2009. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
200 p.
KATZUNG, B. G. Farmacologia bsica e clnica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Collaborating Centre for Drug
Statistics Methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment, 2010.
Oslo: WHO, 2009. Disponvel em: http://www.whocc.no/atcddd/
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de Controle da Tuberculose. Manual de recomendaes para o controle da tuberculose
no Brasil. Brasilia: Ministrio da Sade, 2010. Disponvel em: <http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_de_recomendacoes_controle_tb_novo.pdf>
TAKETOMO, C. K.; HODDING, J. H.; KRAUS, D. M. Pediatric dosage handbook. 14.
ed. Hudson: Lexi-comp, 2007-2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica
de Gesto. Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes.
Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 24 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
KLASCO, R. K. (Ed.). DRUG-REAX System. MICROMEDEX Healthcare Series.
Thomson Healthcare. Greenwood Village: Thomson MICROMEDEX. Disponvel
em: <http://www.thomsonhc.com/home/dispatch>.
TRISSEL, L. A. Handbook on injectable drugs. 15. ed. Bethesda: American Society of
Health-Sistem Pharmacists, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Guia para o controle da hansenase. Braslia: Ministrio da Sade,
2002. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 111).
COOK, L. A. A.; NANDA, K.; GRIMES, D. A. et al. Diaphragm versus diaphragm
with spermicides for contraception. Cochrane Database Syst Rev. In: The Cochrane
Library, v. 1, Issue2, 2009.
GALLO, M. F.; GRIMES, D. A.; SCHULZ, K. F. Cervical cap versus diaphragm for
contraception. Cochrane Database Syst Rev. In: The Cochrane Library, v. 2, Issue 2,
2009.
1063
77. JEWELEWICZ, R. New developments in topical estrogen therapy. Fertil. Steril., v. 67,
n. 1, p. 1-12, 1997.
78. BACHMANN, G. The estradiol vaginal ring: a study of existing clinical data.
Maturitas, v. 22, p. S21-S29, 1995.
79. CASPER, F.; PETRI, E. Vaginal ring study group. local treatment of urogenital atrophy
with an estradiol-releasing vaginal ring: a comparative and a placebo-controlled
multicenter study. Int. Urogynecol. J., v. 10, p. 171-176, 1999.
80. DRUG Interactions. Substractes. Version 4.0 [AUG 2007]. Updated 2007 Nov 29.
Disponvel em: <http:/medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm>.
81. HASPELS, A. A.; LUISI, M.; KICOVIC, P. M. Endocrinological and clinical
investigation in postmenopausal women following administration of vaginal cream
containing oestriol. Maturitas, v. 3, p. 321-327, 1981.
82. STEINMETZ, A. Lipid-lowering therapy in patients with type 2 diabetes: the case for
early intervention. Diabetes Metab. Res. Rev., v. 24, p. 286-293, 2008.
83. BROWN, W. V.; CLARK, L.; FALKO, J. M. et al. Optimal management of lipids in
diabetes and metabolic syndrome. J. Clin. Lipidol., v.2, n. 5, p. 335-342, 2008.
84. JONES, P. H.; DAVIDSON, M. H.; GOLDBERG, A. C. et al. Efficacy and safety of
fenofibric acid in combination with a statin in patients with mixed dyslipidemia:
Pooled analysis of three phase 3, 12-week randomized, controlled studies. J. Clin.
Lipidol., v.3, n. 2, p. 125-137, 2009.
85. KLASCO, R. K. (Ed.). Material Safety Data Sheet (MSDS). [Database on the Internet].
Greenwood Village: Thomson MICROMEDEX, 1974-2009. Available from: <http://
www.periodicos.capes.gov.br>.
86. FERREIRA, M. B. C.; HIDALGO, M. P. L.; CAUMO, W. Analgsicos opiides. In:
FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Ed.). Farmacologia clnica:
fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
p. 236-258.
87. BORGSDORF, L. R. et al. Drug facts and comparisons 2008: pocket version. 12. ed. St.
Louis: Facts & Comparisons, 2008.
88. TRISSEL, L. A. Trissels stability of compounded formulations. 4. ed. Washington, DC:
American Pharmacists Association, 2009
89. TAKETOMO, C. K.; HODDING, J. H.; KRAUS, D. M. Pediatric dosage handbook. 12.
ed. Hudson: Lexi-comp, 2005.
90. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Formulrio
nacional. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 174 p. (Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos)
91. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION, THE ROYAL PHARMACEUTICAL
SOCIETY OF GREAT BRITAIN, THE ROYAL COLLEGE OF PAEDIATRICS AND
CHILD HEALTH, AND THE NEONATAL AND PAEDIATRIC PHARMACISTS
GROUP. British national formulary for children. London: BMJ Publishing Group, RPS
Publishing and RCPCH Publications, 2007.
92. DUKES, M. N. G.; ARONSON, J. K. (Eds.). Meylers side effects of drugs. 14. ed.
Amsterdam: Elsevier, 2000.
93. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 7. ed. rev.
Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 372 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).
94. VON HERTZEN, H.; PIAFFIO, G.; DING, J. et al. Low dose mifepristone and two
regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre
randomised trial. Lancet, London, v. 360, p. 1803-1810, 2002.
95. BOLETIN mdico de IPPF: recomendacin del IMAP sobre la dosis nica de
levonorgestrel para la anticoncepcin de emergencia, junho v. 37, n. 30, 2003. In:
ALDRIGHI, J. M.; PETTA, C. A. (Ed.). Anticoncepo: aspectos contemporneos. So
Paulo: Atheneu, 2005. 224 p.
96. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Antiretroviral therapy for HIV infection in
adults and adolescents: Recommendation for a public health approach 2006 revision.
Geneva: WHO, 2006.
1064
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1067
PARTE IV
APNDICES
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1073
de ameaa vida da mulhar grvida ou para uma doena grave em que frmacos mais seguros no possam ser usados ou so ineficazes.
Categoria X: estudos em animais ou humanos demonstraram anormalidades fetais ou h evidncia de risco fetal baseado em experincia humana, ou
ambos, e o risco de uso do frmaco em mulheres grvidas excede claramente
qualquer possvel benefcio. O frmaco contraindicado em mulheres grvidas ou que possam engravidar no decorrer do tratamento.
Alm desta classificao da FDA, que no contempla todos os frmacos,
existe a do Australian Drug Evaluation Committee ADEC, que tambm pode
auxiliar os clnicos na escolha do medicamento a ser prescrito para uma mulher
grvida. Esta categorizao, mais extensa que a anterior, classifica os frmacos
da seguinte maneira:
Categoria A: frmacos usados por grande nmero de mulheres grvidas ou
em idade fertil sem nenhuma evidncia de aumento da frequncia de m-formao ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto.
Categoria B1: frmacos usados por limitado nmero de mulheres grvidas
ou em idade fertil sem evidncia de aumento da frequncia de m-formao
ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto. Estudos em animais no
evidenciaram aumento na ocorrncia de dano fetal.
Categoria B2: frmacos usados por limitado nmero de mulheres grvidas
ou em idade fertil sem evidncia de aumento da frequncia de m-formao
ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto humano. Estudos em animais so inadequados ou inexistentes, mas os dados disponveis no evidenciaram aumento na ocorrncia de dano fetal.
Categoria B3: frmacos usados por limitado nmero de mulheres grvidas
ou em idade fertil sem evidncia de aumento da frequncia de m-formao
ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto humano. Estudos em animais evidenciaram aumento na ocorrncia de dano fetal, cuja significncia
incerta em humanos.
Categoria C: frmacos que, devido ao seu efeito farmacolgico, provocam
ou so suspeitos de induzir efeitos nocivos reversveis no feto humano e no
neonato sem causar m-formao. Estes efeitos podem ser reversveis.
Categoria D: frmacos que provocam, ou so suspeitos de causar, ou aumentam a incidncia, de m-formao no feto humano ou dano irreversvel.
Esses frmacos podem causar ainda efeitos adversos.
Categoria X: frmacos com alto risco de causar dano permanente no feto;
no devem ser usados em gravidez ou quando h suspeita de gravidez.
O FTN se prope a ser uma fonte de busca til para prescritores e outros
profissionais da sade escolherem e pesquisarem pela opo teraputica para
seus pacientes. A tabela a seguir inclui os frmacos da Rename que podem
apresentar risco na gravidez, incluindo o trimestre em que provoca maior dano.
Contudo, vale salientar que a ausncia de um frmaco nesta lista no implica
segurana absoluta e fontes especializadas devem ser consultadas.
1074
Frmacos e gravidez
FRMACO
COMENTRIO
Acetato de betametasona
+ fosfato dissdico de
betametasona
acetato de hidrocortisona
acetato de leuprorrelina
acetato de
medroxiprogesterona
acetato de megestrol
acetazolamida
cido acetilsaliclico
cido saliclico
albendazol
alendronato de sdio
alopurinol
alteplase
anastrozol
antimoniato de
meglumina
artemter
artesunato de sdio
artesunato de sdio +
mefloquina
asparaginase
atenolol
1075
FRMACO
COMENTRIO
azatioprina
benznidazol
brometo de pancurnio
budesonida
cabergolina
calcitriol
captopril
carbamazepina
carbonato de clcio +
colecalciferol
carbonato de ltio
carboplatina
carvedilol
ciclofosfamida
ciclosporina
cipionato de testosterona
cisplatina
citarabina
citrato de clomifeno
citrato de
dietilcarbamazina
citrato de fentanila
1076
FRMACO
COMENTRIO
citrato de tamoxifeno
clonazepam
clorambucila
cloranfenicol e succinato
de cloranfenicol
cloridrato de amiodarona
cloridrato de amitriptilina
cloridrato de biperideno e
lactato de biperideno
cloridrato de bupivacana
cloridrato de cetamina
cloridrato de
ciprofloxacino
cloridrato de
clomipramina
cloridrato de
clorpromazina
cloridrato de
daunorrubicina
cloridrato de dopamina
cloridrato de doxiciclina
cloridrato de
doxorrubicina
cloridrato de epinefrina
ou hemitartarato de
epinefrina
Atravessa a placenta. Estudos indicam relao com mformao grave ou leve no primeiro trimestre. Se necessrio,
efedrina seria melhor escolha na gravidez. Parto: pode atrasar
o segundo estgio.
cloridrato de gencitabina
cloridrato de hidralazina
cloridrato de idarrubicina
1077
FRMACO
COMENTRIO
cloridrato de lidocana
cloridrato de lidocana +
glicose
cloridrato de lidocana
+ hemitartarato de
epinefrina
cloridrato de mefloquina
cloridrato de midazolam
cloridrato de naloxona
cloridrato de nortriptilina
cloridrato de
ondansetrona
cloridrato de penicilamina
Contraindicado.
cloridrato de piridoxina
cloridrato de prilocana +
felipressina
cloridrato de prometazina
cloridrato de propranolol
cloridrato de tiamina
cloridrato de verapamil
dacarbazina
dactinomicina
dalteparina
dapsona
dexametasona e acetato
de dexametasona
diazepam
1078
FRMACO
COMENTRIO
dicloridrato de quinina e
sulfato de quinina
didanosina
difosfato de primaquina
dipirona sdica
dipropionato de
beclometasona
docetaxel
efavirenz
enantato de noretisterona
+ valerato de estradiol
estreptoquinase
estriol
etinilestradiol +
levonorgestrel
etoposdeo
fator IX de coagulao
(concentrado)
fenitona sdica
fenobarbital
fluconazol
fluoruracila
1079
FRMACO
COMENTRIO
fosfato de codena
fosfato dissdico de
dexametasona
fosfato sdico de
prednisolona
glibenclamida
gliclazida
haloperidol e decanoato
de haloperidol
halotano
hemitartarato de
norepinefrina
heparina sdica
hidroclorotiazida
hidrxido de magnsio +
hidrxido de alumnio
hidroxiureia
ibuprofeno
ifosfamida
imipenm+ cilastatina
iodopovidona
isetionato de pentamidina
isoflurano
itraconazol
Contraindicado.
ivermectina
1080
FRMACO
COMENTRIO
lamivudina
levodopa + benserazida
levodopa + carbidopa
levonorgestrel
levotiroxina sdica
lopinavir + ritonavir
losartana potssica
maleato de enalapril
manitol
melfalana
mercaptopurina
mesilato de
desferroxamina
Contraindicado.
metotrexato e
metotrexato de sdio
metronidazol e
benzoilmetronidazol
misoprostol
nevirapina
nicotina
Contraindicada.
nifedipino
nitrofurantona
noretisterona
1081
FRMACO
COMENTRIO
omeprazol e omeprazol
sdico
oxaliplatina
oxamniquina
xido nitroso
paclitaxel
palmitato de retinol
pamidronato dissdico
pirimetamina
podofilina
polivitamnico
prednisona
propiltiouracila
propofol
rifampicina
saquinavir
sinvastatina
Contraindicada.
Contraindicada.
succinato de metoprolol
No usar, principalmente no segundo e terceiro trimestres.
ou tartarato de metoprolol
1082
FRMACO
COMENTRIO
succinato sdico de
hidrocortisona
succinato sdico de
metilprednisolona
sulfadiazina
sulfametoxazol +
trimetoprima
sulfassalazina
sulfato de brio
Contraindicado.
sulfato de bleomicina
sulfato de estreptomicina
sulfato de gentamicina
sulfato de magnsio
sulfato de morfina
sulfato de quinina
sulfato de salbutamol
sulfato de vimblastina
sulfato de vincristina
Contraindicado.
talidomida
tioguanina
tiopental sdico
1083
FRMACO
COMENTRIO
tuberculina (derivado
proteico purificado)
vacina BCG
vacina influenza
(inativada)
vacina meningoccica AC
(polissacardica)
vacina meningoccica BC
(polissacardica)
valproato de sdio ou
cido valproico
varfarina sdica
zidovudina
zidovudina + lamivudina
Referncias
BEERS, M. H.; BERKOW, R. (Eds.). The Merck Manual of diagnosis and therapy. 17. ed.
New Jersey: Merck Research Laboratories; 1999.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Formulrio
Teraputico Nacional 2008: Rename 2006. Braslia, 2008.
BRIGGS, G. G.; FREEMAN, R. K.; YAFFE, S. J. Drugs in pregnancy and lactation: a
reference guide to fetal and neonatal risk. 7. ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Wilkins, 2008.
1084
1085
1086
4.
5.
6.
7.
Frmacos e Lactao
FRMACO
COMENTRIO
acetato de hidrocortisona
(tpico)
acetato de leuprorrelina
acetazolamida
cido acetilsaliclico
antimoniato de
meglumina
Contraindicado.
asparaginase
atenolol
azatioprina
azitromicina
besilato de anlodipino
No se recomenda amamentar.
besilato de atracrio
brometo de ipratrpio
calcitriol
captopril
No recomendado.
carbamazepina
carbonato de clcio +
colecalciferol
carbonato de ltio
carboplatina
Evitar o uso.
carvedilol
No recomendado.
ciclofosfamida
ciclosporina
cipionato de testosterona
1087
FRMACO
COMENTRIO
cisplatina
citarabina
citrato de clomifeno
citrato de fentanila
citrato de tamoxifeno
clofazimina
clorambucila
Evitar amamentar.
cloranfenicol, palmitato
e succinato sdico de
cloranfenicol
cloridrato de amiodarona
No recomendado.
cloridrato de amitriptilina
cloridrato de
ciprofloxacino
cloridrato de
clomipramina
cloridrato de
clorpromazina
cloridrato de
daunorrubicina
Contraindicado.
cloridrato de doxiciclina
cloridrato de
doxorrubicina
Contraindicado.
cloridrato de gencitabina
cloridrato de idarrubicina
Evitar amamentao.
cloridrato de mefloquina
cloridrato de
metoclopramida
cloridrato de penicilamina
Contraindicado.
cloridrato de prometazina
cloridrato de verapamil
No recomendado.
cloridrato e lactato de
biperideno
dactinomicina
Evitar.
dapsona
diazepam
dicloridrato de quinina e
sulfato de quinina
difosfato de primaquina
dipirona sdica
docetaxel
1088
FRMACO
COMENTRIO
estriol
estrognios conjugados
etinilestradiol +
levonorgestrel
fenobarbital
fenofibrato
fluconazol
No recomendado.
fluoruracila
fosfato de codena
fumarato de tenofovir
desoproxila
Contraindicado.
furosemida
glibenclamida
gliclazida
haloperidol e decanoato
de haloperidol
hidroclorotiazida
hidroxiureia
iodopovidona
isetionato de pentamidina
Evitar o uso.
isoniazida
isoniazida + rifampicina
itraconazol
ivermectina
levodopa + benserazida
levodopa + carbidopa
1089
FRMACO
COMENTRIO
lopinavir + ritonavir
loratadina
losartana potssica
No recomendado.
maleato de
dexclorfeniramina
maleato de ergometrina
melfalana
No recomendada.
mercaptopurina
Contraindicada.
metotrexato e
metotrexato de sdio
metronidazol
midazolam ou cloridrato
de midazolam
nicotina
Contraindicada.
nitrofurantona
noretisterona
ocitocina
omeprazol e omeprazol
sdico
oxacilina sdica
oxaliplatina
oxamniquina
paclitaxel
Evitar o uso.
palmitato de retinol
pamidronato dissdico
pirimetamina
praziquantel
prednisona
sinvastatina
Contraindicada.
1090
FRMACO
COMENTRIO
succinato sdico de
hidrocortisona
sulfadiazina de prata
sulfassalazina
sulfato de atazanavir
Contraindicado.
sulfato de bleomicina
Contraindicado.
sulfato de estreptomicina
sulfato de gentamicina
sulfato de morfina
sulfato de vimblastina
Contraindicado.
sulfato de vincristina
Contraindicado.
talidomida
tioguanina
Evitar o uso.
valproato de sdio ou
cido valproico
varfarina sdica
1091
1.
2.
1092
BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. L. (Eds.). Goodman & Gilmans The
pharmacological basis of therapeutics. 11. ed. New York: McGraw-Hill, 2006. 2021 p.
GRAHAME-SMITH, D. G.; ARONSON, J. K. Tratado de farmacologia clnica e
farmacoterapia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 617 p.
Frmacos e Hepatopatias
FRMACO
COMENTRIO
acetato de betametasona
+ fosfato dissdico de
betametasona
acetato de hidrocortisona
acetato de
medroxiprogesterona
acetazolamida
cido acetilsaliclico
albendazol
alopurinol
alteplase
aminocidos
amoxicilina + clavulanato
de potssio
anfotericina B
antimoniato de
meglumina
Contraindicado.
artesunato de sdio
Potencialmente hepatotxico.
azatioprina
azitromicina
besilato de anlodipino
Ajustar dose.
brometo de pancurnio
budesonida
cabergolina
calcitriol
carbonato de clcio +
colecalciferol
carvedilol
cefalexina ou cefalexina
monoidratada
cefalotina sdica
cefotaxima
ceftriaxona sdica
ciclosporina
1093
FRMACO
COMENTRIO
cipionato de testosterona
citarabina
citrato de clomifeno
citrato de fentanila
claritromicina
clofazimina
clonazepam
clorambucila
Reduzir dose.
cloranfenicol, palmitato
de cloranfenicol, succinato
sdico de cloranfenicol
cloreto de sdio
cloreto de suxametnio
cloridrato de amiodarona
Ajustar dose.
cloridrato de amitriptilina
cloridrato de bupivacana
cloridrato de bupropiona
cloridrato de clindamicina
e fosfato de clindamicina
cloridrato de
clomipramina
cloridrato de doxiciclina
cloridrato de
doxorrubicina
cloridrato de fluoxetina
cloridrato de hidralazina
cloridrato de idarrubicina
cloridrato de lidocana
1094
FRMACO
COMENTRIO
cloridrato de lidocana +
glicose
cloridrato de lidocana
+ hemitartarato de
epinefrina
cloridrato de mefloquina
cloridrato de metformina
cloridrato de
metoclopramida
cloridrato de nortriptilina
Contraindicado.
cloridrato de
ondansetrona
cloridrato de prometazina
cloridrato de propafenona
cloridrato de propranolol
cloridrato de ranitidina
cloridrato de verapamil
cloridrato e fosfato de
clindamicina
dacarbazina
dactinomicina
dalteparina
diazepam
dicloridrato de quinina e
sulfato de quinina
didanosina
difosfato de cloroquina e
dicloridrato de cloroquina
dipirona sdica
docetaxel
efavirenz
enantato de noretisterona
+ valerato de estradiol
espiramicina
espironolactona
1095
FRMACO
COMENTRIO
estearato de eritromicina
estreptoquinase
estrognios conjugados
Evitar o uso.
etinilestradiol +
levonorgestrel
Evitar o uso.
etionamida
etoposdeo
Fator IX de coagulao
(concentrado)
fenobarbital
fitomenadiona
flumazenil
fluoruracila
fosfato de codena
fosfato sdico de
prednisolona
fumarato de tenofovir
desoproxila
furosemida
glibenclamida
gliclazida
haloperidol e decanoato
de haloperidol
heparina sdica
hidroclorotiazida
hidrxido de alumnio +
hidrxido de magnsio
ibuprofeno
iodopovidona
ioxitalamato de
Contraindicado ou dependente de avaliao de benefciomeglumina + ioxitalamato risco, a depender da gravidade da hepatopatia.
de sdio
1096
FRMACO
COMENTRIO
isetionato de pentamidina
isoniazida
isoniazida + rifamicina
itraconazol
lamivudina
levodopa + carbidopa
levonorgestrel
lipdios
lopinavir + ritonavir
loratadina
losartana potssica
maleato de
dexclorfeniramina
maleato de enalapril
maleato de ergometrina
maleato de timolol
mercaptopurina
metotrexato e
metotrexato de sdio
metronidazol e
benzoilmetronidazol
midazolam ou cloridrato
de midazolam
nevirapina
nifedipino
Reduzir dose.
nitrato de miconazol
nitrofurantona
nitroprusseto de sdio
noretisterona
omeprazol e omeprazol
sdico
oxacilina sdica
1097
FRMACO
COMENTRIO
paclitaxel
paracetamol
pirazinamida
poligelina
praziquantel
propiltiouracila
rifampicina
risperidona
Reduzir dose.
ritonavir
saquinavir
sinvastatina
succinato de metoprolol
succinato sdico de
hidrocortisona
sulfadiazina
sulfadiazina de prata
sulfametoxazol +
trimetoprima
sulfassalazina
sulfato de abacavir
sulfato de atazanavir
sulfato de
hidroxicloroquina
sulfato de magnsio
sulfato de morfina
sulfato de vimblastina
sulfato de vincristina
1098
FRMACO
COMENTRIO
tioguanina
tiopental sdico
tiossulfato de sdio
vacina meningoccica AC
(polissacardica)
Contraindicada na gravidez.
vacina meningoccica BC
(polissacardica)
Contraindicada na gravidez.
valproato de sdio ou
cido valproico
varfarina sdica
zidovudina
zidovudina + lamivudina
1099
1102
Frmacos e nefropatias
FRMACO
COMENTRIO
acetato de
medroxiprogesterona
acetazolamida
Ajuste de dose
DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 6 horas
DCE entre 50 e 10 mL/minuto: 12 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: no administrar.
aciclovir
aciclovir sdico
cido acetilsaliclico
alendronato de sdio
alopurinol
aminocidos
amoxicilina
1103
FRMACO
COMENTRIO
amoxicilina + clavulanato
de potssio
Ajuste de dose
Crianas
DCE inferior a 10 mL/minuto: devem receber amoxicilina a
cada 24 horas; a dose de cido clavulnico deve ser reduzida
para 50 a 75% da dose normal;
DCE entre 10 e 50 mL/minuto: devem receber amoxicilina a
cada 8 a 12 horas; no h necessidade de ajustar dose do
cido clavulnico em pacientes peditricos com insuficincia
renal leve ou moderada.
Adultos
DCE inferior a 10 mL/minuto: 250 mg ou 500 mg de
amoxicilina/125 mg de cido clavulnico a cada 24 horas;
DCE entre 10 e 30 mL/minuto: 250 mg ou 500 mg de
amoxicilina/125 mg de cido clavulnico a cada 12 horas.
Hemodilise
Crianas
Doses de manuteno de amoxicilina e cido clavulnico
tambm so recomendadas para pacientes peditricos aps
hemodilise.
Adultos
250 mg ou 500 mg de amoxicilina/125 mg de cido
clavulnico a cada 24 horas; doses suplementares devem ser
administradas durante e ao final da dilise.
ampicilina sdica
anfotericina B
Ajuste de intervalos
DCE entre 50 a 10 mL/minuto: doses a cada 24 horas
DCE inferior a 10 mL/minuto: doses a cada 24 ou 36 horas.
antimoniato de
meglumina
atenolol
Ajuste de dose
DCE entre 15 a 35 mL/minuto: mximo de 50 mg/dia.
DCE inferior a 15 mL/minuto: 25 mg/dia ou 50 mg/dia sim
dia no.
Hemodilise: administrar dose adicional de 25 a 50 mg aps
cada dilise.
azatioprina
Ajuste de dose
DCE entre 10 a 50 mL/minuto: 75% da dose usual.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.
Monitorar com maior frequncia as contagens de sangue
total.
azitromicina
benzilpenicilina benzatina
benzilpenicilina potssica
1104
FRMACO
COMENTRIO
benzilpenicilina procana
+ benzilpenicilina
potssica
Ajuste de dose
Insuficincia renal grave: mximo de 6 g/dia.
Neurotoxicidade: em altas doses pode causar convulso.
Hemodilise: benzilpenicilina removida por hemodilise e
requer suplementao de 50% da dose durante ou aps o
procedimento.
brometo de pancurnio
calcitriol
captopril
Ajuste de dose
DCE 10 a 50 mL/mim: administrar 75% da dose
DCE inferior a 10 mL/mim: administrar 50% da dose
Hemodilise: administrar dose extra aps dilise
carbonato de clcio
Ajuste de dose
DCE inferior a 25 mL/minuto: reduzir doses na dependncia
do nvel srico de clcio.
Hemodilise: diminuio de dose devido ao potencial para
desenvolvimento de hipercalcemia.
carbonato de clcio +
colecalciferol
carbonato de ltio
Ajuste de dose
DCE de 10 a 50 mL/minuto: 75% da dose usual
DCE inferior a 10 mL/minuto: 25 a 50% da dose usual
Dialisvel em 50 a 100%.
carboplatina
cefalexina ou cefalexina
monoidratada
cefalotina sdica
cefazolina sdica
Ajuste de dose
DCE de 55 mL/minuto ou superior: dose usual
DCE de 35 a 54 mL/minuto: dose usual a cada 8 horas
DCE de 11 a 34 mL/minuto: metade da dose a cada 12 horas
DCE inferior a 10 mL/minuto: metade da dose a cada 18 ou
24 horas.
cefotaxima sdica
Ajuste da dose
DCE inferior a 20 mL/minuto: metade da dose.
ceftazidima
Ajuste da dose
DCE de 31 a 50 mL/minuto: 1,0 g a cada 12 horas
DCE de 16 a 30 mL/minuto: 1,0 g a cada 24 horas
DCE de 6 a 15 mL/minuto: 500 mg a cada 24 horas
DCE inferior a 5 mL/minuto: 500 mg a cada 48 horas.
ceftriaxona sdica
Ajustar dose.
1105
FRMACO
COMENTRIO
ciclofosfamida
Ajuste da dose
DCE de 50 mL/minuto ou superior: no necessrio ajuste
DCE de 10 a 50 mL/minuto: 75% da dose usual
DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.
ciclosporina
cipionato de testosterona
cisplatina
citarabina
citrato de
dietilcarbamazina
citrato de fentanila
Ajuste de dose
DCE inferior a 50 mL/minuto: 75% da dose usual.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.
claritromicina
Ajuste de dose
DCE inferior a 30 mL/minuto: Reduzir dose ou aumentar
intervalo entre as doses.
clorambucila
cloreto de potssio
cloreto de sdio
cloreto de suxametnio
cloridrato de amitriptilina
cloridrato de bupropiona
cloridrato de
ciprofloxacino
cloridrato de
clorpromazina
cloridrato de
daunorrubicina
Ajuste de dose
Creatinina srica entre 1,5 e 3 mg/dL: 75% da dose usual.
Creatinina srica superior a 3 mg/dL: 50% da dose usual.
cloridrato de doxiciclina
cloridrato de
doxorrubicina
Ajuste de dose
Depurao da creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto:
75% da dose usual.
cloridrato de etambutol
Ajuste de dose
DCE entre 50 a 10 mL/minuto: doses com intervalo de 24 a
36 horas.
DCE inferior 10 mL/minuto: doses com intervalo de 48 horas.
Em hemodilise: 15 a 20 mg/kg aps dilise.
cloridrato de hidralazina
Ajuste de dose
DCE 10 a 50 mL/minuto: administrar a cada 8 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: administrar a cada 8 a 16 h
em acetiladores rpidos e a cada 12 a 24 h em acetiladores
lentos.
No necessria dose extra aps hemodilise e dilise
peritoneal.
1106
FRMACO
COMENTRIO
cloridrato de idarrubicina
cloridrato de lidocana
cloridrato de lidocana
+ hemitartarato de
epinefrina
cloridrato de metformina
cloridrato de
metoclopramida
midazolam e cloridrato de
midazolam
Ajuste de dose
DCE inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose em 50%.
cloridrato de penicilamina
Contraindicado.
cloridrato de piridoxina
cloridrato de ranitidina
cloridrato de vancomicina
cloridrato de verapamil
Ajuste de dose
DCE inferior a 10 mL/minuto: 50 a 75% da dose normal.
No dialisvel: dose suplementar no necessrio.
dacarbazina
dactinomicina
dalteparina sdica
diatrizoato de sdio +
diatrizoato de meglumina
dicloridrato de quinina e
sulfato de quinina
didanosina
Ajuste de dose
Crianas
DCE igual ou inferior a 60 mL/minuto: reduzir dose.
Adultos com menos de 60 kg
DCE de 30 a 59 mL/minuto: 125 mg 1 vez ao dia
DCE de 11 a 29 mL/minuto: 100 mg 1 vez ao dia
DCE inferior a 10 mL/minuto: uso no recomendado.
Adultos com mais de 60 kg
DCE de 30 a 59 mL/minuto: 200 mg 1 vez ao dia
DCE de 11 a 29 mL/minuto: 100 mg 1 vez ao dia
DCE inferior a 10 mL/minuto: 75 mg 1 vez ao dia.
difosfato de cloroquina e
dicloridrato de cloroquina
1107
FRMACO
COMENTRIO
digoxina
Ajuste de dose
DCE entre 10 a 50mL/minuto: 75% da dose usual.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 10% a 25% da dose usual.
Ou:
DCE entre 50 a 10 mL/minuto: 36 horas entre as
administraes.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 48 horas entre as
administraes.
dinitrato de isossorbida
dipirona sdica
espironolactona
Ajuste de dose
DCE de 31 a 50 mL/minuto: reduzir a dose inicial para 12,5
mg uma vez ao dia.
DCE inferior a 30 mL/minuto: no recomendvel.
estearato de eritromicina
estrognios conjugados
etionamida
Ajuste de dose
DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.
etoposdeo
Ajuste de dose
DCE entre 30 e 10 mL/minuto: 25% da dose usual.
Ajuste de dose
DCE inferior a 60 mL/minuto: reduzir dose para 134 mg/dia
DCE inferior a 20 mL/minuto: reduzir dose para 67 mg/dia
DCE inferior a 15 mL/minuto: evitar o uso.
fluconazol
Ajuste de dose
DCE inferior ou igual a 50 mL/minuto: 50% da dose usual.
DCE superior a 50 mL/minuto e hemodilise regular: dose
diria usual (aps cada sesso de dilise).
Crianas: seguir o esquema de adultos. No necessrio
ajuste da dose oral nica usada para tratamento de
candidase vulvovaginal.
fluoreto de sdio
folinato de clcio
fosfato de codena
fosfato de potssio
monobsico + fosfato de
potssio dibsico
1108
FRMACO
COMENTRIO
fumarato de tenofovir
desoproxila
Ajuste de dose
DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 300 mg a cada 24
horas.
DCE entre 30 e 49 mL/minuto: 300 mg cada 48 horas.
DCE entre 10 e 29: 300 mg a cada 72 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: no h recomendao
disponvel.
Hemodilise: 300 mg a cada 7 dias ou aps 12 horas de
hemodilise. Administrar aps cada sesso de hemodilise.
furosemida
ganciclovir sdico
Dose
70
50 a 69
25 a 49
10 a 24
< 10
Terapia de manuteno:
Depurao da
Creatinina Endgena
(mL/min)
Dose
70
50 a 69
25 a 49
10 a 24
< 10
glibenclamida
gliclazida
gliconato de clcio
heparina sdica
hidroclorotiazida
Ajuste de dose
DCE inferior a 30 mL/minuto: usualmente no efetivo. Pode
ser efetivo se associado a um diurtico de ala.
DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar uso.
hidrxido de alumnio +
hidrxido de magnsio
hidroxiureia
1109
FRMACO
COMENTRIO
ibuprofeno
imipenm + cilastatina
sdica
Contraindicado.
iodopovidona
ioxitalamato de sdio
+ ioxitalamato de
meglumina
isetionato de pentamidina
Ajuste de dose
DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 4 mg/kg/dia, via intravenosa,
a cada 4 horas
DCE inferior a 10 mL/minuto: 4 mg/kg, por via intravenosa, a
cada 24 ou 36 horas.
isoniazida
Ajuste de dose
DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 100% da dose usual
DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual
Isoniazida + rifampicina
Ajuste de dose
Isoniazida
DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 75 a 100% da dose usual
DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual
Rifampicina
DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 50 a 100% da dose usual
DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual
Pacientes em hemodilise devem receber a associao aps
a dilise.
lamivudina
lopinavir + ritonavir
loratadina
1110
FRMACO
COMENTRIO
losartana potssica
maleato de
dexclorfeniramina
Reduzir dose.
maleato de enalapril
maleato de ergometrina
Midazolam ou cloridrato
de midazolam
maleato de timolol
manitol
mercaptopurina
mesilato de pralidoxima
metildopa
metilsulfato de
neostigmina
metronidazol e
benzoilmetronidazol
metotrexato e
metotrexato de sdio
nevirapina
nicotina
nitrofurantona
nitroprusseto de sdio
oxacilina sdica
palmitato de retinol
paracetamol
Ajuste de intervalos
DCE de 50 mL/minuto: administrar a cada 4 horas
DCE entre 50 e 10 mL/minuto: administrar a cada 6 horas
DCE inferior a 10 mL/minuto:administrar a cada 8 horas.
1111
FRMACO
COMENTRIO
pirazinamida
Ajuste de dose
DCE inferior a 50 mL/minuto: 12 a 20 mg/kg/dia ou 40 mg/
kg/dia, trs vezes por semana ou 60 mg/kg, duas vezes por
semana.
DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar o uso.
Hemodilise: 25 a 30 mg/kg, trs vezes por semana, podem
ser administrados aps o procedimento, para evitar a
remoo prematura do frmaco.
poligelina
propiltiouracila
Ajuste de dose
Insuficincia renal moderada: reduzir dose em 25%.
Insuficincia renal grave: reduzir dose em 50%.
rifampicina
Ajuste de dose
DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 100% da dose.
DCE inferior a 49 mL/minuto: 50% da dose recomendada.
No h necessidade de ajuste se a dose no exceder 600 mg/
dia e a funo heptica estiver normal.
risperidona
Reduzir dose.
ritonavir
sinvastatina
Ajuste de dose
DCE inferior a 10 mL/minuto: dose inicial de 5 mg/dia.
Dose acima de 10 mg/dia deve ser usada com precauo,
pois predispe a risco de miopatia/rabdomilise.
sulfadiazina
sulfadiazina de prata
sulfametoxazol +
trimetoprima
Ajuste de dose
DCE superior a 30 mL/minutos: dose usual.
DCE entre 15 e 29 mL/minuto: 50% da dose usual.
DCE inferior a 15 mL/minutos: uso no recomendado.
Hemodilise: suplementar com 50% da dose usual aps cada
sesso.
sulfassalazina
sulfato de amicacina
1112
FRMACO
COMENTRIO
sulfato de atazanavir
sulfato de bleomicina
Ajuste de dose
DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 75% da dose usual
DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual
sulfato de estreptomicina
Ajuste de dose
DCE acima de 50 mL/minuto: intervalo de 24 horas.
DCE entre 10 e 50 mL/minuto: intervalo de 24 a 72 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: intervalo de 72 a 96 horas.
Metade da dose usual recomendada como suplementao
aps a dilise.
sulfato de gentamicina
Ajuste de dose
DCE acima de 50 mL/minuto: 60% a 90% da dose usual a
cada 8 ou 12 horas ou 100% da dose usual a cada 12 ou
24 horas.
DCE entre 10 e 49 mL/minuto: 30% a 70% da dose usual a
cada 12 horas ou 100% da dose usual a cada 24 ou 48 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 20% a 30% da dose usual a
cada 24 ou 48 horas ou 100% da dose usual a cada 48 ou
72 horas.
Hemodilise: Adulto: 1 a 1,7 mg/kg, por via intravenosa,
aps cada dilise. Criana: 2 mg/kg, por via intravenosa, aps
cada dilise.
sulfato de
hidroxicloroquina
sulfato de magnsio
sulfato de morfina
sulfato de zinco
tioguanina
Reduzir dose.
tiopental sdico
varfarina sdica
zidovudina
Ajuste de dose
DCE maior que 15 mL/minuto: no necessrio ajuste de
dose.
DCE menor que 15 mL/minuto: 100 mg, por via oral, a cada 6
a 8 horas ou 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 6a 8 horas.
zidovudina + lamivudina
1113
ndice remissivo
ndice remissivo
A
Abacavir, 141
Sulfato de abacavir, 970, 1098
Acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona, 98, 287, 355,
1075, 1093
Acetato de dexametasona, 619, 1078
Acetato de hidrocortisona, 99, 356, 1075, 1087, 1093
Acetato de leuprorrelina, 171, 295, 357, 1075, 1087
Acetato de medroxiprogesterona, 300, 302, 360, 1075, 1093, 1103
Acetato de megestrol, 171, 362, 1075
Acetato de sdio, 363
Acetazolamida, 326, 364, 1075, 1087, 1093, 1103
Aciclovir, 139, 366, 1103
Aciclovir sdico, 139, 366, 1103
cido acetilsaliclico, 80, 87, 96, 247, 266, 369, 1075, 1087, 1093, 1103
cido flico, 101, 217, 263, 372, 1078, 1084
cido folnico, 194
Folinato de clcio, 153, 172, 194, 718, 1108
cido saliclico, 319, 374, 1075
cido valproico, 227
Valproato de sdio, 231, 227, 1047, 1084, 1091, 1099
Adjuvantes da anestesia geral, 66
Adjuvantes da teraputica antineoplsica, 172
Agentes diagnsticos, 327, 341
Diagnstico imunolgico, 341
Meios de contraste, 341
gua para injeo, 375
Albendazol, 147, 375, 1075, 1093
Albumina, 268
Albumina humana, 377
Alcaloides, 168
Alcatro mineral, 319, 379
lcool etlico, 156, 380
Alendronato de sdio, 313, 380, 1075, 1103
Alfaporactanto, 288, 382
Alopurinol, 103, 383, 1075, 1093, 1103
Alquilantes, 166
Alteplase, 269, 385, 1075, 1093
Amebicidas, 149
Amicacina, 119
Sulfato de amicacina, 972, 1112
Aminocidos, 206, 388, 1093, 1103
Aminoglicosdeos, 119
Amiodarona, 246
Cloridrato de amiodarona, 510, 1077, 1088, 1094
Amitriptilina, 230
Cloridrato de amitriptilina, 87, 512, 1077, 1088, 1094, 1106
Amoxicilina, 116, 276, 389, 1103
Amoxicilina + clavulanato de potssio, 116, 391, 1093, 1104
Ampicilina, 116
Ampicilina sdica, 393, 1104
Anafilaxia, 109
Analgsicos, 79
1117
Analgsicos no-opioides, 79
Analgsicos opioides, 83
Anlogo do hormnio liberador de gonadotrofina, 171
Anastrozol, 172, 395, 1075
Andrognio, 300
Anestsico local, 325
Anestsicos, 63
Adjuvantes da anestesia geral, 66
Anestsicos gerais, 63
Anestsicos locais, 68, 317
Anfenicis, 126
Anfotericina B, 133, 156, 396, 1093, 1104
Anlodipino, 248, 253
Besilato de anlodipino, 424, 1087, 1093
Ansiolticos, 237
Antagonistas de receptores de angiotensina II, 254
Anticidos, 275
Antiagregante plaquetrio, 266
Antialrgicos, 109
Antianmicos, 263
Antiarrtmicos, 245
Antiasmticos, 283
Antibacterianos, 115
Aminoglicosdeos, 119
Anfenicis, 126
Carbapenmicos, 117
Cefalosporinas, 117
Fluoroquinolonas, 122
Glicopeptdeos, 123
Imidazlicos, 126
Lincosamidas, 124
Macroldeos, 121
Penicilinas, 116
Sulfonamdeos e antisspticos urinrios, 120
Tetraciclinas, 125
Antibiticos, 169
Anticoagulantes, 265
Anticonvulsivantes, 225
Antidepressivos e estabilizadores de humor, 228
Antidiabticos orais, 296
Antdotos, 193
Especficos, 194
No-especficos, 193
Antiemticos e agentes procinticos, 276
Antiestrognios, 172
Antifngicos, 131
Antiglaucomatosos, 326
Anti-helmnticos, 146
Anti-hipertensivos, 250
Antagonistas de receptores de angiotensina II, 254
Bloqueadores Adrenrgicos, 252
Bloqueadores de canais de clcio, 253
Diurticos, 252
Inibidores da enzima conversora da angiotensina, 253
1118
ndice remissivo
B
Brio
Sulfato de brio, 341, 978, 1083
Beclometasona, 111, 284, 290
Dipropionato de beclometasona, 98, 648, 1079
Benserazida
Levodopa + benserazida, 233, 805, 1081, 1089
Benzilpenicilina, 116
Benzilpenicilina benzatina, 416, 1104
Benzilpenicilina potssica, 418, 1104
Benzilpenicilina procana + benzilpenicilina potssica, 420, 1105
Benznidazol, 155, 421, 1076
Benzola
Perxido de benzola, 320, 903
Benzoilmetronidazol, 149, 850
Beractanto, 288, 422
Besilato de anlodipino, 424, 1087, 1093
Besilato de atracrio, 72, 426, 1087
Betametasona, 98, 287
Acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona, 355, 1075,
1093
Bicarbonato de sdio, 193, 201, 428
Biperideno, 236
Cloridrato de biperideno, 516, 1077, 1088
Lactato de biperideno, 516, 1077, 1088
Bleomicina, 169
Sulfato de bleomicina, 980, 1083, 1091, 1113
Bloqueadores adrenrgicos, 252
Bloqueadores de canais de clcio, 253
Bloqueadores Neuromusculares Perifricos e Anticolinestersicos, 71
Brometo de ipratrpio, 283, 430, 1087
Brometo de pancurnio, 72, 432, 1076, 1093, 1105
Budesonida, 99, 111, 291, 434, 1076, 1093
Bupivacana, 69
Cloridrato de bupivacana, 69, 517, 1077, 1094
Cloridrato de bupivacana + glicose, 69, 519
Bupropiona, 345
Cloridrato de bupropiona, 520, 1094, 1106
C
Cabergolina, 305, 436, 1076, 1093
Clcio
Carbonato de clcio, 211, 445, 1105
Carbonato de clcio + colecalciferol, 313, 447, 1076, 1087, 1093, 1105
Gliconato de clcio, 202, 743, 1109
Calcitriol, 217, 314, 437, 1076, 1087, 1093, 1105
1120
ndice remissivo
ndice remissivo
D
Dacarbazina, 167, 610, 1078, 1095, 1107
Dactinomicina, 169, 612, 1078, 1088, 1095, 1107
Dalteparina, 265, 1078, 1095
Dalteparina sdica, 615, 1107
Dapsona, 130, 617, 1078, 1088
Daunorrubicina, 169
Cloridrato de daunorrubicina, 535, 1077, 1088, 1094, 1106
Decanoato de haloperidol, 236, 748, 1080, 1089, 1096
Desferroxamina
Mesilato de desferroxamina, 195, 836, 1081
Desinfetantes, 156
Dexametasona, 99, 172, 319, 326, 619, 1078
Acetato de dexametasona, 619, 1078
Fosfato dissdico de dexametasona, 723, 1080
Dexclorfeniramina
Maleato de dexclorfeniramina, 110, 823, 1090, 1097, 1111
Diafragma, 337, 623
Diagnstico imunolgico, 341
Dilise, 349
Solues cida e alcalina para hemodilise, 940
Solues para dilise peritoneal, 349, 942
Diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina, 341, 624, 1107
Diazepam, 67, 226, 238, 628, 1078, 1088, 1095
Dicloridrato de cloroquina, 151, 635, 1095, 1107
Dicloridrato de quinina, 630, 1079, 1088, 1095, 1107
Didanosina, 141, 634, 1079, 1095, 1107
Dietilcarbamazina, 147
Citrato de dietilcarbamazina, 485, 1076, 1106
Difosfato de cloroquina, 151, 635, 1095, 1107
Difosfato de primaquina, 151, 639, 1079, 1088
Digoxina, 244, 642, 1108
Dinitrato de isossorbida, 249, 645, 1108
1123
E
Efavirenz, 142, 656, 1079, 1095
Emulses lipdicas, 206, 814
Enalapril, 244, 248, 254
Maleato de enalapril, 824, 1081, 1097, 1111
Enantato de noretisterona + valerato de estradiol, 303, 659, 1079, 1095
Endemias focais, 127
Hansenase, 130
Tracoma, 127
Tuberculose, 128
Enxaqueca, 86
Epinefrina, 110, 257, 661
Cloridrato de epinefrina, 661, 549, 1077
Hemitartarato de epinefrina, 549, 1077
Equilbrio cido-bsico, 201
Ergometrina, 303
Maleato de ergometrina, 826, 1090, 1097, 1111
Eritromicina, 121
Estearato de eritromicina, 667, 1096, 1108
Eritropoietina, 263, 661
Escabicida, 320
Espiramicina, 153, 663, 1095
Espironolactona, 244, 252, 255, 665, 1095, 1108
Estearato de eritromicina, 667, 1095, 1108
Esterilizantes, 156
Estradiol
Enantato de noretisterona + valerato de estradiol, 303, 659, 1079,
Estreptomicina, 119, 128
Sulfato de estreptomicina, 982, 1083, 1091, 1113
Estreptoquinase, 248, 269, 670, 1079, 1096
Estriol, 299, 672, 1079, 1089
Estrognios, 299
Estrognios conjugados, 299, 673, 1089, 1096, 1108
Etambutol, 128
Cloridrato de etambutol, 552, 1106
Etinilestradiol + levonorgestrel, 301, 675, 1079, 1089, 1096
Etionamida, 128, 678, 1096, 1108
1124
ndice remissivo
F
Fneros, 317
Frmacos e nefropatias, 1100
Frmacos e lactao, 1086
Frmacos e hepatopatias, 1092
Frmacos e gravidez, 1071
Fatores de coagulao, 267
Fatores de coagulao II, VIIa, IX, X em combinao (complexo protrombnico parcialmente ativado), 267, 692
Fatores de coagulao II, VII, IX, X em combinao (complexo protrombnico), 691
Fator IX de coagulao (concentrado), 267, 685, 1079, 1096
Fator VIIa de coagulao, 267, 687, 1089
Fator VIII de coagulao, 267, 689
Fator VIII (von Willebrand), 268, 684
Febre tifoide, 185
Fenitona, 226
Fenitona sdica, 694, 1079
Fenobarbital, 226, 1079, 1089, 1096
Fenobarbital sdico, 698, 1108
Fenofibrato, 249, 259, 701, 1089, 1108
Fentanila
Citrato de fentanila, 67, 85, 487, 1076, 1088, 1094, 1106
Ferro
Sulfato ferroso, 211, 264, 1005, 1113, 1098
Filgrastim, 172, 703
Fitomenadiona, 265, 705, 1096
Fluconazol, 133, 707, 1079, 1089, 1108
Flumazenil, 194, 712, 1096
Fluorescena, 327
Fluorescena sdica, 714
Fluoreto de sdio, 211, 715, 1108
Fluoroquinolonas, 122
Fluoruracila, 167, 716, 1079, 1089, 1096
Fluoxetina, 230
Cloridrato de fluoxetina, 554, 1094
Folinato de clcio, 153, 172, 194, 718, 1108
Fosfato, 207
Fosfato de potssio monobsico + fosfato de potssio dibsico, 202, 726,
1108
Fosfato de clindamicina, 526, 1094, 1095
Fosfato de codena, 85, 721, 1080, 1089, 1096, 1108
Fosfato dissdico de dexametasona, 723, 1080
Fosfato sdico de prednisolona, 100, 102, 111, 727, 1080, 1096
Fraes do plasma, 268
Fumarato de tenofovir desoproxila, 142, 730, 1089, 1096, 1109
Furosemida, 244, 255, 732, 1089, 1096, 1109
1125
G
Ganciclovir sdico, 139, 735, 1109
Gencitabina, 167
Cloridrato de gencitabina, 557, 1077, 1088
Gentamicina, 119, 325
Sulfato de gentamicina, 984, 1083, 1091, 1113
Giardicidas, 149
Glibenclamida, 298, 738, 1080, 1089, 1096, 1109
Glicerol, 277, 740
Gliclazida, 298, 741, 1080, 1089, 1096, 1109
Gliconato de clcio, 202, 743, 1109
Gliconato de clorexidina, 157, 745
Glicopeptdeos, 123
Glicose, 206, 746
Glutaral, 158, 747
Gota, 102
Gravidez
Frmacos e gravidez, 1071
H
Haemophilus influenza tipo b, 185
Haloperidol, 236
Haloperidol e decanoato de haloperidol, 748, 1080, 1089, 1096
Halotano, 63, 752, 1080
Hansenase, 130
Helicobacter pylori, 276
Hemitartarato de epinefrina, 549, 1077
Heparina, 249, 265
Heparina sdica, 756, 1080, 1096, 1109
Hepatite B, 183
Hepatopatias
Frmacos e hepatopatias, 1092
Hidralazina, 253
Cloridrato de hidralazina, 560, 1077, 1094, 1106
Hidroclorotiazida, 244, 252, 255, 759, 1080, 1089, 1096, 1109
Hidrocortisona, 99, 284, 318
Acetato de hidrocortisona, 356, 1075, 1087, 1093
Succinato sdico de hidrocortisona, 111, 955, 1083, 1090, 1098
Hidroxicloroquina
Sulfato de hidroxicloroquina, 101, 986, 1098, 1113
Hidrxido de alumnio + hidrxido de magnsio, 275, 762, 1080, 1096, 1109
Hidroxiureia, 170, 764, 1080, 1089, 1109
Hidroxocobalamina, 218, 264
Cloridrato de hidroxocobalamina, 562
Hipnossedativos, 237
Hipoclorito de sdio, 158, 766
Hipolipemiantes, 258
Hipromelose, 327, 767
Hormnios hipofisrios, 295
Hormnios sexuais, 299
Andrognio, 300
Contraceptivos hormonais injetveis, 302
1126
ndice remissivo
I
Ibuprofeno, 81, 96, 103, 768, 1080, 1096, 1110
Idarrubicina, 169
Cloridrato de idarrubicina, 563, 1077, 1088, 1094, 1107
Idosos
Medicamentos em idosos, 41
Ifosfamida, 167, 771, 1080
Imidazlicos, 126
Imipenm, 117
Imipenm + cilastatina sdica, 774, 1080, 1110
Imunoglobulina, 187
Imunoglobulina anti-Rho (D), 775
Imunoglobulina antirrbica, 187, 777
Imunoglobulina antitetnica, 187, 778
Imunossupressores e imunoterpicos, 179
Imunossupressores, 179
Soros e imunoglobulinas, 187
Vacinas e toxoides, 181
Indutor de ovulao, 303
Influenza, 184
Inibidores da enzima conversora da angiotensina, 253
Inibidores da polimerase viral, 138
Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo, 140
Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleotdeo, 142
Inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeo, 142
Inibidores enzimticos, 172
Insuficincia cardaca, 243
Insulinas, 296
Insulina humana NPH, 298, 778, 1096, 1110
Insulina humana regular, 298, 778, 1096, 1110
Interaes de medicamentos, 45
Intoxicaes exgenas, 193
Iodeto de potssio, 342, 941
Iodo + iodeto de potssio, 295, 781, 1080, 1089, 1110
Iodopovidona, 158, 783, 1080, 1089, 1096, 1110
Ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio, 341, 784, 1096, 1110
Ipratrpio
Brometo de ipratrpio, 283, 430, 1087
Isetionato de pentamidina, 137, 786, 1080, 1089, 1097, 1110
Isoflurano, 64, 789, 1080
Isoniazida, 128, 792, 1089, 1097, 1110
Isoniazida + rifampicina, 128, 790, 1089, 1097, 1110
Itraconazol, 134, 795, 1080, 1089, 1097
Ivermectina, 148, 800, 1080, 1089
1127
L
Lactao, 305
Frmacos e lactao, 1086
Lactato de biperideno, 516, 1088
Lactulose, 278, 802
Lamivudina, 141, 803, 1081, 1097, 1110
Zidovudina + lamivudina, 141, 1058, 1084, 1099, 1113
Laxativos, 277
Leuprorrelina, 171, 295
Acetato de leuprorrelina, 357, 1075, 1087
Levodopa + benserazida, 233, 805, 1081, 1089
Levodopa + carbidopa, 233, 808, 1081, 1089, 1097
Levonorgestrel, 301, 810, 1081, 1097
Etinilestradiol + levonorgestrel, 301, 675, 1079, 1089, 1096
Levotiroxina, 295
Levotiroxina sdica, 811, 1081
Lidocana, 246, 317
Cloridrato de lidocana, 69, 565, 661, 1078, 1094, 1107
Cloridrato de lidocana + glicose, 568, 1078, 1094
Cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina, 569, 1078, 1095, 1107
Lincosamidas, 124
Lipdios, 1097
Emulses lipdicas, 206, 814
Ltio
Carbonato de ltio, 230, 448, 1076, 1087, 1105
Lopinavir + ritonavir, 143, 815, 1081, 1090, 1097, 1110
Loratadina, 111, 819, 1090, 1097, 1110
Losartana, 244, 254
Losartana potssica, 820, 1081, 1090, 1097, 1111
M
Macroldeos, 121
Magnsio
Hidrxido de alumnio + hidrxido de magnsio, 275, 762, 1080, 1096,
Sulfato de magnsio, 202, 226, 277, 988, 1083, 1098, 1113
Malria, 150
Maleato de dexclorfeniramina, 110, 823, 1090, 1097, 1111
Maleato de enalapril, 824, 1081, 1097, 1111
Maleato de ergometrina, 826, 1090, 1097, 1111
Maleato de timolol, 828, 1097, 1111
Manitol, 256, 829, 1081, 1111
Medicamentos em crianas, 30
Medicamentos em idosos, 41
Medicamentos modificadores de doena em distrbios reumatoides, 100
Medicamentos tpicos, 317
Antipruginoso e anti-inflamatrio, 318
Ceratolticos e ceratoplsticos, 319
Escabicida e pediculicida, 320
Medroxiprogesterona
Acetato de medroxiprogesterona, 300, 302, 360, 1075, 1093, 1103
Mefloquina, 151
Cloridrato de mefloquina, 570, 1078, 1088, 1095
1128
ndice remissivo
Megestrol, 171
Acetato de megestrol, 362, 1075
Meglumina
Antimoniato de meglumina, 156, 401, 1075, 1087, 1093, 1104
Diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina, 341, 624, 1107
Ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio, 341, 784, 1096, 1110
Meios de contraste, 341
Melfalana, 167, 831, 1081, 1090
Mercaptopurina, 168, 833, 1081, 1090, 1097, 1111
Mesilato de desferroxamina, 195, 836, 1081
Mesilato de pralidoxima, 837, 1111
Mesna, 173, 839
Metformina, 297
Cloridrato de metformina, 572, 1095, 1107
Metildopa, 253, 841, 1111
Metilprednisolona
Succinato sdico de metilprednisolona, 99, 957, 1083
Metilsulfato de neostigmina, 73, 842, 1111
Metiltionnio, 194, 416
Cloreto de metiltionnio, 503
Metoclopramida, 276
Cloridrato de metoclopramida, 574, 1088, 1095, 1107
Mtodos de barreira, 337
Metoprolol, 246, 253
Succinato de metoprolol, 953, 1082, 1098
Tartarato de metoprolol, 953, 1082
Metotrexato, 101, 180
Metotrexato de sdio, 168, 844, 1081, 1090, 1097, 1111
Metronidazol, 126, 149, 276, 317, 1090
Metronidazol e benzoilmetronidazol, 850, 1081, 1097, 1111
Miconazol, 135, 317
Nitrato de miconazol, 868, 1097
Midazolam, 67, 853, 1078, 1090, 1097, 1107, 1111
Cloridrato de midazolam, 67, 853, 1078, 1090, 1097, 1107, 1111
Midritico e cicloplgico, 326
Misoprostol, 304, 857, 1081
Mononitrato de isossorbida, 858
Morfina
Sulfato de morfina, 68, 86, 991, 1083, 1091, 1098, 1113
Muciloide de Psyllium, 277, 859
Mucosas, 317
N
Naloxona
Cloridrato de naloxona, 85, 194, 577, 1078
Nefropatias
Frmacos e nefropatias, 1100
Neoplasias, 165
Neostigmina
Metilsulfato de neostigmina, 73, 842, 1111
Nevirapina, 142, 861, 1081, 1097, 1111
Nicotina, 345, 864, 1081, 1090, 1111
Nifedipino, 304, 866, 1081, 1097
1129
O
Ocitocina, 304, 878, 1090
leo mineral, 320, 880
Oligoelementos, 881
Omeprazol, 275, 882, 1082, 1090, 1097
Omeprazol sdico, 882, 1082, 1090, 1097
Ondansetrona, 173, 277
Cloridrato de ondansetrona, 582, 1078, 1095
Osteoporose, 313
Oxacilina, 116
Oxacilina sdica, 884, 1090, 1097, 1111
Oxaliplatina, 170, 886, 1082, 1090
Oxamniquina, 148, 888, 1082, 1090
xido nitroso, 64, 889, 1082
Oxignio, 65, 890
P
Paclitaxel, 169, 891, 1082, 1090, 1098
Palmitato de cloranfenicol, 501, 1094
Palmitato de retinol, 894, 1082, 1090, 1111
Palmitato de tiamina, 218, 604
Pamidronato, 173
Pamidronato dissdico, 896, 1082, 1090
Pancurnio
Brometo de pancurnio, 72, 432, 1076, 1093, 1105
Paracetamol, 82, 88, 898, 1098, 1111
Pasta dgua, 319, 900
Pediculicida, 320
Pele, 317
Penicilamina
Cloridrato de penicilamina, 194, 583, 1078, 1088, 1107
Penicilinas, 116
Pentamidina, 156
1130
ndice remissivo
Q
Quinina,
Dicloridrato de quinina, 630, 1079, 1088, 1095, 1107
Sulfato de quinina, 151, 630, 1083
1131
R
RAM, 51
Ranitidina, 173, 275
Cloridrato de ranitidina, 600, 1095, 1107
Reaes adversas a medicamentos, 51
Reposio hidreletroltica, 201
Retinol, 218
Palmitato de retinol, 894, 1082, 1090, 1111
Rifampicina, 129, 131, 924, 1082, 1098, 1112
Rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol, 129, 928, 1082
Ringer + lactato, 201, 943
Risperidona, 236, 929, 1098, 1112
Ritonavir, 143, 931, 1082, 1098, 1112
Rotavrus, 183
S
Sais para reidratao oral, 211, 934, 1112
Salbutamol, 285
Sulfato de salbutamol, 995, 1083
Sangue, 263
Antiagregante plaquetrio, 266
Antianmicos, 263
Anticoagulantes, 265
Expansor volmico, 268
Fatores de coagulao, 267
Fraes do plasma, 268
Trombolticos, 269
Saquinavir, 143, 936, 1082, 1098
Sarampo, rubola e caxumba, 183
Sinvastatina, 249, 259, 938, 1082, 1090, 1098, 1112
Sistema cardiovascular e renal, 243
Antiarrtmicos, 245
Anti-hipertensivos, 250
Cardiopatia isqumica, 247
Choque, 256
Diurticos, 255
Hipolipemiantes, 258
Insuficincia cardaca, 243
Sistema digestivo, 275
Anticidos, 275
Antiemticos e agentes procinticos, 276
Antimicrobianos, 276
Antissecretores, 275
Laxativos, 277
Sistema endcrino e reprodutor, 295
Antidiabticos orais, 296
Contratilidade uterina, 303
Hormnios hipofisrios, 295
Hormnios sexuais, 299
Hormnio tireoidiano, 295
Insulinas, 296
Lactao, 305
ndice remissivo
T
Tabagismo, 345
Talidomida, 131, 1008, 1083, 1091
Tamoxifeno, 172
Citrato de tamoxifeno, 490, 1077, 1088
Tartarato de metoprolol, 953, 1082
Teclozana, 149, 1010
Tenofovir
Fumarato de tenofovir desoproxila, 142, 730, 1089, 1096, 1109
Tensoativos pulmonares, 287
Terapia hormonal, 171
Anlogo do hormnio liberador de gonadotrofina, 171
Antiestrognios, 172
Inibidores enzimticos, 172
Progestognio, 171, 300
Testosterona
Cipionato de testosterona, 300, 476, 1076, 1087, 1093, 1106
Ttano, 185
Tetraciclina, 125, 127, 325
Cloridrato de tetraciclina, 603
Tiamina, 218
Cloridrato de tiamina, 604, 1078
Palmitato de tiamina, 604
Timolol, 327
Maleato de timolol, 828, 1097, 1111
Tioguanina, 168, 1011, 1083, 1091, 1099, 1113
Tiopental sdico, 66, 1012, 1083, 1099, 1113
Tiossulfato de sdio, 195, 1014, 1099
Toxoplasmose, 153
Tracoma, 127
1134
ndice remissivo
Tricomonicidas, 149
Tripanossomase, 155
Trombolticos, 269
Tropicamida, 326, 327, 1015
Tuberculina, 1016, 1084
Tuberculose, 128
V
Vacina adsorvida difteria e ttano adulto, 1019
Vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular), 1020
Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada), 1022
Vacina antimeningococo A, 184, 1032
Vacina antimeningococo C, 185, 1035
Vacina BCG, 1023, 1084
Vacina febre amarela (atenuada), 1024, 1084, 1091
Vacina febre tifoide (polissacardica), 1027
Vacina hepatite B (recombinante), 1028
Vacina influenza (inativada), 1029, 1084
Vacina meningoccica AC (polissacardica), 1032, 1084, 1099
Vacina meningoccica BC (polissacardica), 1033, 1084, 1099
Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada), 1036, 1084
Vacina raiva (inativada), 1038
Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada), 1040
Vacina sarampo (atenuada), 1042, 1084
Vacina sarampo, caxumba, rubola, 1044, 1084, 1113
Vacinas e toxoides, 181
Valproato de sdio, 231, 227, 1047, 1084, 1091, 1099
Vancomicina, 123
Cloridrato de vancomicina, 605, 1107
Varfarina, 266
Varfarina sdica, 1051, 1084, 1091, 1099, 1113
Vasodilatadores diretos, 253
Verapamil, 246, 248, 253
Cloridrato de verapamil, 607, 1078, 1088, 1095, 1107
Vimblastina, 169
Sulfato de vimblastina, 998, 1083, 1091, 1098
Vincristina, 169
Sulfato de vincristina, 1001, 1083, 1091, 1098
Vitaminas, 217
Vitamina A, 208, 894
Vitamina B1, 218, 604
Vitamina B6, 218, 587
Vitamina B12, 218, 264, 562
Vitamina D, 313, 447
Vitamina K1, 265, 705
Z
Zidovudina, 141, 1056, 1084, 1099, 1113
Zidovudina + lamivudina, 141, 1058, 1084, 1099, 1113
Zinco
Sulfato de zinco, 212, 1004, 1113
1135
ISBN: 978-85-334-1736-6
MINISTRIO DA SADE
9 788533 417366
disque sade
0800 61 1997
FORMULRIO
TERAPUTICO
NACIONAL 2010
Rename 2010
Braslia, DF 2010