ARTRITIS GOUT

Dr. FAIZAL DRISSA HASIBUAN,SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV.YARSI

JAKARTA 2013

Hippocrates abad ke-5 :

Podagra
Galen abad ke-3 :
Tophi

Leeuwenhoek 1679 :
Kristal pada Tophi
SYDENHAM 1683

- Menderita sendiri Gout

- Mengemukakan tanda klinis

SCHEELE 1776 :
-Urat dalam urine
-Batu ginjal

WOLLASTON
-Urat dari thopus

GARROD 1856
-Test hyperuricaemia pada Gout
EMIR FISCHER

-Structure purine
-Hubungan asam urat dengan purine

Proses inflamasi yang terjadi karena

deposisi kristal asam urat pada jaringan sendi/sekitar (tophi).

Gout (gutta/drop) dianggap adanya tetesan jahat

kedalam sendi.

The King of Diseases and The Disease of King

ARTHRITIS GOUT = JICHT = PIRAI = GOUT

MET.DIS. : - Arthritis acute violent recurrent parroxysms
- Hyperuricemia

- Deposits Sodium Urate ( Thopi )

- Calculi Uric Acid ( Kidney )
HYPERURICEMIA : 1. Over Production of Uric Acid
2. Reduced Excretion
3. Combination 1 & 2
NORMAL VALUE : Man

3,5 - 6,0 mg / 100 cc

Women 3,0 - 5,0 mg / 100 cc

Children 3,0 - 4,0 mg / 100 cc

 Hiperurikemia
Artritis

gout akut
Deposisi kristal-kristal urat membentuk tofus
Urolitiasis
Deposisi interstitial kristal urat di parenkim
ginjal
Nefropati asam urat

 Alkohol
DIslipidemia
HIpertensi
Urolitiasis
Obat-obatan

misalnya pirazinamida, ASA dosis

rendah
Penyakit Ginjal
Kelainan Myeloproliferatif
Riwayat keluarga yang kuat

ASAM URAT :
End Product yg utama dari Met. Purine.

Dikeluarkan: - ( via Ginjal

- " via intestinal tract.
G. F. R. Normal + Hyperuricaemia
excresi asam urat dalam urine : Normal
Kecuali :
serum urat > 9 mg / 100 ml
SERUM URAT TINGGI
Tidak harus dapat : GOUT

BATU

SERUM URAT :
Bertambah tinggi

Bertambah lama ( persistent )

Kemungkinan menderita
bertambah besar

INCREASED FORMATION OF URIC ACID :

1. SPECIFIC ENZYME ABNORMALITIES

= HYPOXANTINE GUANIN PHOSPHORIBOSYL

TRANSFERASE ACTIVITY
= PHOSPHORIBOSYL PYROPHOSPHATE
SYMTHETASE ACTIVITY
2. TURN OVER OF NUCLEOPROTEIN
= DIET ( PURINES )

DECREASED EXCREATION OF URIC ACID

1. ALTERATION IN RENAL FUNCTION AND

CONTRACTION OF EXTRACELLULAR
FLUID VOLUME
2. DRUGS (DIEURETICS)
3. LACTIC ACIDAEMIA
4. STARVATION AND KETOSIS

5. ESSENSIAL HYPERTENTION
6. LEAD POISIONING
7. HYPERCALCAEMIA

Slide 8

 All Over The World And Ras

Negro Less

South East Asia and Pasific

Polynesia & Micronesia
Filipines ( in U.S.)

Maori ( New Zealand ) 10. 2/ 100 (highst)

INDONESIA ??
Intake purine, alcohol
clearance uric acid
kidney function & hypertension

FILIPINA
NEW ZEALAND

POLINESIA
Excresi asam urat lebih kecil
Dikompensir oleh tradisi diet yang kadar purine rendah

Jika diet berubah (purine tinggi, alkohol ) kadar

asam urat darah meninggi, sering terkena GOUT

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGIS

Faktor yang berperan pada mekanisme serangan gout :

- Konsentrasi asam urat darah

- pH
- Suhu
- Susunan protein pada tempat terjadinya presipitasi

- Fraksi proteoglikan tulang rawan dapat menaikan

kelarutan asam urat jaringan

Mekanisme serangan gout berlangsung melalui beberapa fase :

1. Presipitasi kristal monosodium urat (konsentrasi > 9 mg/dl)
- rawan
- sinovium
- jaringan para artikuler (bursa)

- tendon dan selaputnya

* Kristal urat dibungkus oleh protein dengan IgG
merangsang neutropil pembentukan kristal.

2. Respon leukosit PMN :

Kristal menghasilkan faktor kemotaksis
respon PMN (poli morfo nuklear)
terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.

3. Fagositosis :
Kristal difagositosis oleh leukosit
membentuk fago lisosom

membran vakuol disekeliling kristal

bersatu dengan membran leukositik lisosom.

4. Kerusakan lisosom
terjadi ikatan hidrogen antara permukaan kristal
membran lisosom
robekan membran lisosom,
dan pengelepasan enzim dan oksida radikal
kedalam sitoplasma.

5. Kerusakan sel

enzim lisosom dilepas kedalam cairan sinovial

kenaikan intensitas respon inflamasi
kerusakan jaringan.

CLINICAL FEATURES :
MTP-I acute and explosive
fever & malaise
uric acid stone
recurrent after 1-2 years

tophi : MTP, olecranon, synovium, bursa, achilles

forearm, helix of the ear
pres.factor : - stress
- trauma
- dehydration
- purine & alcohol intake
- drug

" penderita gout :

batu ginjal merupakan serangan
pertamanya,sebelum serangan
gouty arthritis
AS.U.DARAH
5 - 7 mg%
7 - 9 mg%
9 - 11 mg%
11 - 13 mg%
13 mg%

PADA
83
472
498
144
38

BATU (%)
9 = 11%
87 = 18%
123 = 25%
41 = 28%
20 = 53%

AS.U.URINE
300 - 500
500 - 700
700 - 900
900 - 1100
1100

PADA
360
317
154
39
18

BATU (%)
72 = 20%
66 = 21%
53 = 34%
15 = 40%
9 = 50%

LABORATORIUM

darah routin
urine routin/protein
urate dalam urine 24 jam
( 5 hari diet rendah purine )
jika 600 mg = over produksi
asam urat darah
ureum darah
plasma lipid

RONTGENT :
PUNCHED-OUT AREA PADA PERMUKAAN SENDI
EROSI TULANG
DESTRUKSI SENDI
SUBCUTANEUS TOPHI
CALCIFICATION OF TOPHI

ASIMMETRICAL PERIARTICULER SWELLING

DIAGNOSIS :
Anamnese & clin. Features
Urate crystal in the joint fluid

Urate crystal in the tophi

Cholchisine Response Dramatically
(oral: 1 - 48 h ; IV : 1 - 12 h)

 PRESENCE OF 6 OF THE FOLLOWING 12 :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

More than one attack

Max. inflam. Developed within 1 day
Attack of monarticular arthritis
Joint redness
MTP-I joint paintfull or swollen
Unilateral attack involving MTP-I

Unilateral attack inv. Tarsal joint

Suspected tophus
Hyperuricemia
Asimetric swelling within a joint
Subcortical cyst without erosion
Neg. microorganism culture of joint fluid

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS :
Pseudogout
Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid Variant
Osteoarthritis
Sarcoidarthritis
Psoriatic Arthritis
Infectious Arthritis
Cellulitis
Acute Bursitis
Acute Rheumatic Fever

 Gout
Pseudogout
Artritis

Septik
Artritis Reaktif
Trauma
Mulainya poliartritis

PERLU PERIKSA
Cardiovaskular sistem
Renal sistem
- Hipertensi ringan

- Gangguan fungsi ginjal ringan

Usia muda Perlu Pengobatan

 Atasi

serangan akut: kompres dingin, NSAID,

kolkisin, (artrosentesis)
Mengubah gaya hidup
Obati penyakit penyerta
Hindari faktor-faktor pencetus, misalnya obatobatan
Pertahankan normourikemia
Proflaksis untuk mencegah serangan akut

 Immediate control of acute attack

Prevent Recurrent

Prevent Complications
1. = Colchisine : 0,6 mg/h, max.7 mg/d (oral)
2 mg in Saline 20cc, max.4 mg(i.v)
= NSAID

2. URICOSURIC : Probenecide, Sulfinpyrazon

3. URICOSTATIC : Allupurinol (Zyloric)

AWAS OVER DIAGNOSE

DAN OVER TREATED
Simptom muskuloskletal dan hyperuricemia
tetapi Non-Gout tak perlu urat lowering drug

 Demam

sebelum dan selama monoartritis

memberi kesan artritis septik
Monoartritis menetap (dan demam)
walaupun telah mendapat NSAID atau
kolkisin, memberi kesan artritis septik
Bila ragu-ragu, terapi sebagai artritis septik
Gout dan artritis septik dapat terjadi
bersamaan!

 Bila

penyebabnya tidak dapat dikoreksi,

misalnya obesitas, hipertensi,
hiperkolesterolemia
Dua atau tiga serangan gout yang jelas
Gout dengan tofus
Batu saluran kemih atau AU urin > 800
mg/hari
Lisis tumor (risiko nefropati asam urat akut)

URICOSURIC AGENT
PROBENECID
SUPHIN PIRAZONE
- INHIBIT RENAL TUBULAR REABSORBSION
- URINARY OUT PUT INCREASE
SALICILATE DOSIS TINGGI

URISCOSTATIC AGENT
ALLOPURINOL

- COMPETITIVELY INHIBIT ENZYME

XANTINE OXIDASE
- SUPPRESSES PURINE BIOSYNTESIS

ASAM URAT DARAH DAN URINE

MENURUN
USUAL DOSE 300- 400 mg SINGLE DOSE
(MULAI 100 mg NAIKKAN DOSIS BERTAHAP)

 SERUM ASAM URAT DARAH SANGAT

CEPAT TURUN SEHINGGA SERANGAN

GOUT PADA PERMULAAN/MINGGU
PERTAMA DPT TIMBUL, JADI PERLU
PEMBERIAN :
- COLCHISINE 3 x 05,
- PHENYLBUTAZON 3 x 100,
- INDOMETHACINE 3 x 25,
- NSAID

Kandungan purin dalam diet :

TIDAK HARUS MENYEBABKAN konsentrasi asam urat
serum lebih dari 1.0 mg/dl.

Konsumsi purin SECUKUPNYA (ketimbang diet

rendah purin yang konstan) diindikasikan untuk
mereka yang biasa mengkonsumsi makanan tinggi
purin.

Konsumsi makanan rendah purin dalam JUMLAH

BESAR menghasilkan BEBAN PURIN YANG LEBIH
BESAR daripada konsumsi sejumlah kecil
makananyang tinggi purin.

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH DAN TIDAK BOLEH DIBERIKAN

BAHAN
MAKANAN

MAKANAN YG BOLEH
DIBERIKAN

MAKANAN YG TIDAK
BOLEH DIBERIKAN

karbo
hidrat

semua

protein
hewani

daging/ayam,
ikan tongkol,
tenggiri, bawal,
bandeng 50 g /h
telur, susu

protein
nabati

kacang-kacangan,
emping 25g,
tahu, tempe dan
oncom 50 g sehari

lemak

minyak dalam jumlah

terbatas

sardin. kerang, jantung ,

hati, usus, limpa, paru-paru
otak,ekstrak daging/kaldu
angsa, burung

BAHAN
MAKANAN

MAKANAN YG BOLEH
DIBERIKAN

sayuran

semua sayuran sekehendak kecuali

asparagus, kacang
polong, kacang buncis,
kembang kol, bayam ,
jamur max 50 g sehari

buahbuahan

semua macam buah

minuman

teh, kopi, minuman yg

mengandung soda

bumbu &
lain-lain

semua macam bumbu

MAKANAN YG TIDAK
BOLEH DIBERIKAN
-

alkohol

ragi

PREVENTION ATTACK
I. MENGHINDARI

a. berjalan jauh

b. sepatu yang sempit

c. menyetir lama
d. pekerjaan tangan berulang / berat
e. keletihan jasmani & rohani
f. tekanan emosi
g. makanan purine berlebih
h. minum alkohol
i. minum obat diuretik jangka lama
j. minum obat aspirin jangka lama

II. Diet untuk menurunkan berat badan dan

rendah purine(purine tinggi pada jeroan,
dencis, kerang, bebek, ragi,bunga kol, dll)
III. Allopurinol setiap hari

IV. Allopurinol jangka lama/ seumur hidup pada:

- serangan lebih 5 x setahun
- adanya tophi
- adanya batu ginjal
- adanya urate-nephropati
V. Selalu sedia NSAID atau Colchisine