Examinando pacientes - A ANAMNESE

Ivan da Costa Barros

-2004-

A HISTRIA CLNICA
Prof. Ivan da Costa Barros

No sou nada, nunca serei nada.

No posso querer ser nada.
A parte isso, tenho em mim todos os sonhos do Mundo
lvaro de Campos (F. Pessoa )

- INTRODUO:

A ANAMNESE
ALGUNS ASPECTOS HISTRICOS
O interrogatrio de pacientes (anamnese) um mtodo adotado desde a Grcia
Clssica; tal prtica j visava naquela ocasio, aliviar o sofrimento das pessoas enfermas.
Mas, foi apenas no ltimo sculo, que a anamnese e o exame fsico, nos moldes
que conhecemos, foram recomendados com interesse diagnstico. Embora os termos sinal /
sintoma tambm sejam conhecidos dos mdicos desde a Antigidade, foi somente no sculo
XIX, que tornou-se claro o seu carter respectivamente, objetivo e subjetivo.
At esta ocasio os diagnsticos eram completamente empricos e baseados nas
crenas gregas de que toda doena era um simples desequilbrio entre os quatro humores (bile
amarela, bile negra, sangue e fleuma ).
No tempo de Hipcrates (460-375 a. C) a inspeo e a palpao dos pacientes,
entretanto, j faziam parte do exame dos doentes. Com estas tcnicas de exame os gregos
antigos descreveram pacientes com ictercia, relacionaram-na com o aumento do fgado que
em geral, se apresentava duro e irregular. Foi Hipcrates

quem estudou as

febres

reconhecendo-a como sinal de doena.

Vrios fatos marcantes contriburam para o avano da medicina; destacamos entre
eles: Herophilus da Alexandria (335-280 a. C) no Sculo IV prope um mtodo de medir a
freqncia do pulso.

Sanctorius (1561-1636)

passa a cont-lo, utilizando um relgio.

Entretanto foi Galeno de Pergamum (130-200 d. C) quem, na poca,

estabeleceu a

importncia desta medida anormal, como um importante sinal de doena. No Sculo XVIII,
passou-se a valorizar sua variao, que era atribuda, erroneamente, a algum tipo de
desarmonia corporal.

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Embora se acredite que o imperador Huang Ti tenha descoberto a circulao em

2600 a.C,

foi

Willian Harvey (1578-1657), quase 4278 anos depois (1628), quem

efetivamente publicou trabalhos sobre esta circulao.

Entre 1776 e 1786 foram descritas as anormalidades cardacas relacionadas ao
diabetes e a tireotoxicose.
Em 1625 Sanctorius monitora a temperatura e fornece subsdios para a descoberta
do termmetro por Gabriel Fahrenheit (1686-1736) e Hermann Boerhaave (1668-1738), que
o adotam como instrumento de pesquisa e o produzem comercialmente no sculo XVIII.
No sculo l3

Johannes Actuarius (?-1283)

prope o exame de urina em

recipientes de vidro graduado. Harvey no s inspecionada a urina, como ocasionalmente a

provava dado considerado de grande importncia diagnstica na poca. Harvey assinala que
tanto o diabetes mellitus como os grandes edemas poderia ser diagnosticado com este mtodo.
A deteco de proteinria descrita em 1673 por Frederik Dekkers (1644-1720), foi
praticamente ignorada at que Richard Bright (1789-1858) relacionou-a doena renal.
Apesar de descritas e utilizadas por Celsus desde 25 D.C, o peso dirio, a
medida da diurese e da ingesta hdrica diria s foi adotada rotineiramente no sculo XX.
Em 1761 uma renovao conceitual

motivada pela afirmao

de Battista

Morgagni ( 1682-1771 ) publicada em 1761 de que doena no era um processo corporal

generalizado e sim um acometimento individual de rgos isolados.
Ainda em 1761, Leopold Auenbrugger aplica a percusso do trax como meio de
detectar doenas cardiorespiratrias. Na verdade seu mestre

Van Swieten, j percutia o

abdome para diagnosticar ascite; esta tcnica ficou esquecida at que Jean Corvisart ( 17551821 ) traduziu seus trabalhos originais, escritos em 1808.
Grandes novidades voltaram a ocorrer em 1816 quando Rene Laennec (17811826), um aluno de Corvisart inventou o estetoscpio propiciando grandes progressos no
diagnstico das doenas cardacas e pulmonares, com a ausculta desses rgos. William Stokes
(1804-1878) em 1825 publicou em ingls o primeiro livro acerca do seu uso na prtica diria.
Estas descobertas modificaram profundamente a maneira de se exercer a medicina.
Acredita-se que o ensino prtico beira do leito foi introduzido em Pdua, em
1543 por Montanus (1498-1552).
No sculo XVII os mdicos raramente examinavam seus pacientes diretamente,
fundamentando suas hipteses numa histria colhida, em geral, por um assistente.
Embora Thomas Sydenham (1624-1689) tenha sido um dos pioneiros na pratica
da medicina clnica moderna baseando seus tratamentos na experincia prtica a beira do
leito e no em teoria, uma aplicao cientfica sistemtica na realizao de diagnsticos s foi
amplamente adotada no final do sculo.

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Estas mudanas comearam a ser adotadas em hospitais de Paris depois da

revoluo francesa com o reconhecimento dos trabalhos Morgagni, Corvisart, Laennec e
outros.
Influenciados por esta filosofia moderna de trabalho que abordava racionalmente
cada problema clnico, a Escola Mdica de Paris passou a correlacionar exame fsico com
autopsias, baseando nelas a sua medicina clinica.
Logo, Robert Graves (1796-1853) e William Stokes passaram a aplicar esses
mesmos mtodos em Dublin, onde trabalhavam.
Em 1869 Samuel Wilks (1824-1911 ) assinala alteraes ungueais das doenas
sistmicas, descrevendo sinais que permanecem importantes at hoje.
Avanos espetaculares nas cincias bsicas (fisiologia, patologia, farmacologia e
microbiologia) observadas no final do sculo XIX promoveram o desenvolvimento de novas
estratgias clnico - laboratoriais que, associados aos novos mtodos de imagem,
impulsionaram a medicina que hoje conhecemos e praticamos.
Lembramos finalmente que este mtodo atual de abordagem diagnstica, que
procuraremos apresentar aqui, continua fundamentado, acima de tudo, numa coleta
sistemtica de dados atravs da anamnese, associada a um exame fsico cuidadoso, que
engloba todos os recursos disponveis a beira do leito (inspeo, palpao, percusso e
ausculta).
Para isto o mdico deve ter qualidades que o permitam inspirar confiana ao paciente
e que a nosso ver no se afastam muito de conceitos antigos como os de Confcio ( 202a .C )
que destaca em Analectos a BENEVOLNCIA, a MODERAO , a HARMONIA COM A
NATUREZA, a PIEDADE

e o

AJUSTAMENTO DE NOMES como alguns princpios da

qualidade humana.
(Atualmente consideramos um bom mdico o indivduo que, a nosso ver deve
apresentar as seguintes qualidades: HUMANO, SIMPTICO, SISTEMTICO, OBSERVADOR e
COMPREENSIVO DOS SEGUINTES PRINCPIOS: a) uso da razo lgica; b) conhecimento de
suas limitaes; c) respeito s informaes com interesse; d) procurar manter uma abordagem
clnica sempre: gentil, competente, segura e confidente.

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PRINCPIOS BSICOS DO PROCESSO CLNICO:

Desenvolvimento do seu banco de dados
Histria Exame fsico Exames complementares
1. Elabore uma lista de problemas
2. Selecione os dados significativos
3. Formule suas hipteses diagnsticas
4. Teste a validade de suas hipteses
5. Evolua o paciente pelo mtodo SOAP
(onde destacamos dados: subjetivos objetivos anlise dos
principais problemas e traamos planos:
(Diagnstico, teraputico e educacional)

ALGUMAS CONSIDERAES:
- Devemos considerar o perfil do paciente:
-

TODO PACIENTE A SER CONSULTADO FICA ESTRESSADO!

-

TER PACINCIA COM RESPOSTAS POUCO CLARAS

- um paciente CASUAL, AGUDO ou CRNICO?
- TEM EXPERINCIA PRVIA COM DOENAS ?
(prpria ou com outras pessoas prximas)
- TEM MEDO DE DOENA ?
- Adaptar o nvel da entrevista de acordo com o perfil
CULTURAL, EDUCACIONAL e ECONMICO.

CONSIDERAR: - dificincia auditiva ou de fonao , caractersticas regionais de linguagem

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ESTRUTURA FORMAL DA HISTRIA MDICA

- Condio da entrevista:
- Incio da entrevista:
1. Apresente-se nominalmente
2. De um aperto de mo, explique o que vai fazer.
3. Assegure privacidade e sossego.
4. Encorajamento narrativo
5. Organizao cronolgica dos fatos
6. Sntese
7. Fechamento da entrevista com esclarecimentos apropriados
8. Explique sempre o que vai fazer - o passo seguinte
9. Roupa adequada (uniforme)
10.Linguagem corporal adequada
11.Contatos oculares e fsicos (naturais)
12.Encorajamento narrativo - Mostre iniciativa!
13.Senso de humor e interesse
14.Uso do silncio em questes polmicas
Em caso de pacientes com limitao para a coleta da anamnese (deficincias fsicas e
mentais, depresso do estado de conscincia , estados psiquitricos, dor, dispnia ou mesmo
inibio ) a histria poder ser colhida de um acompanhante ou responsvel devendo esse
fato constar por escrito no final do texto. Informaes prestadas por familiares ou pessoas que
acompanham nossos pacientes incapacitados de prestar informaes no momento do exame
podem ser de grande valia.

Sempre que possvel a anamnese deves ser colhida diretamente

com o prprio paciente.

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A ESTRUTURA FORMAL DA ANAMNESE

Alguns aspectos da entrevista mdica
A doctor who cannot take a good history and a patient who
cannot give one are in danger of giving and receiving bad treatment.
PAUL DUDLEY WHITE (1886-1973)

Ns sabemos que o comportamento do mdico, assim como o estilo da ntrevista,

tm efeitos diretos sobre a relao mdico-paciente. preciso obter todos os detalhes precisos
e necessrios para o diagnstico, o que exige habilidades que devem ser exercitadas
continuamente.
Na prtica diria que exercemos em hospitais pblicos, comumente nos
deparamos com pacientes que custam a se expressar ou compreender o significado de algumas
perguntas formuladas. H, ainda, confuso maior quando formulamos perguntas de maneira
complexa, onde a incluso de termos tcnicos propicia a erros de interpretao.
No se esquea que a maioria dos diagnsticos s obtida quando conseguimos
uma descrio precisa das queixas referidas pelo paciente.
Toda informao obtida numa anamnese tem dois componentes: um cognitivo e
o outro afetivo ou emocional. Lembre-se que todos os pacientes esto ansiosos durante o
contato inicial com o seu mdico. E importante considerar ambos e ter a capacidade de
corresponder a qualquer um deles. Por exemplo, quando as pessoas esto zangadas, as suas
definies podem transmitir muito pouco da mensagem pretendida. Reagir apenas s palavras,
pode significar a perda completa da mensagem subentendida.
O acompanhamento (no verbal) do contexto, da qualidade e da nfase da voz,
da expresso facial, da postura corporal, do cenrio, das roupas, da idade e no contexto
cultural do paciente, ajuda o entrevistador a preencher o que no foi expressamente revelado.
Entretanto, a nica forma de nos certificarmos de uma compreenso precisa conferindo
nossos dados com o prprio paciente. O uso de resumos e confirmaes peridicos uma
tcnica eficaz para assegurar ao paciente de que ele esta sendo adequadamente
compreendido. Este tipo de interveno, assegura, ainda, ao paciente que estamos
concentrados nele.

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Estar aberto para o que quer que acontea no tarefa fcil, especialmente ao
longo do curso de semiologia, quando comeamos a ver e ouvir o que no nos familiar.
O objetivo primordial dessa entrevista o de reunir dados sobre o paciente, que
nos levaro a compreender seu processo patolgico subjacente. Nela avaliamos suas atitudes,
crenas e tendncias em relao a enfermidade que o acomete assim como identificamos os
medicamentos necessrios para um tratamento bem sucedido.
Igualmente importante estabelecermos um relacionamento aberto com o
paciente. Este relacionamento elemento essencial para um relacionamento bem sucedido.
0 objetivo final da entrevista atender as necessidades tanto do paciente como
as do mdico. Na maioria das consultas, as expectativas so harmoniosas e sincronizadas e as
necessidades individuais nunca afloram ao consciente; apenas quando as expectativas no so
harmoniosas, quando ha atrito, desconforto e desobedincia que as expectativas ficam turvas
e tornam-se um problema que requer discusso, trabalho e resoluo.
Muitos pacientes se zangam porque se sentem impotentes para influir em seu
prprio tratamento. Eles se sentem hesitantes ou envergonhados para fazer perguntas. Essa
incapacitao ento se torna uma barreira critica na relao mdico / paciente.
Enquanto os pacientes dizem que seus mdicos no os ouvem ou no se
explicam claramente por pura prepotncia ou impacincia, os mdicos dizem, por outro lado
que desejam, em geral, que seus pacientes assumam um papel mais ativo durante o seu
tratamento. S quando nos conscientizamos dessas diferenas que poderemos esclarecer e
corrigir nossos propsitos.

imperioso ajudar os pacientes a superar essas barreiras de

participao ativa e tentar atender suas necessidades. Uma forma de incentivar maior
envolvimento do paciente deix-lo suficientemente seguro para fazer perguntas e participar
ativamente do seu tratamento. Um paciente torna-se mais capaz ao compartilhar a relevncia
de certos aspectos de sua historia clinica. Isto se torna possvel permitindo que ele faa
reflexes e receba respostas com ateno crtica e no deixando-o apenas como um
participante passivo deste processo.
Se a narrativa da entrevista esta relacionada com a doena e no com o ser
humano, a consulta transforma-se apenas em algumas perguntas que objetivam descobrir
doenas e no o doente em questo. Uma anamnese tipo "receita de bolo" negligencia as
caractersticas peculiares de cada paciente; a entrevista deve sempre ser mais arte do que
cincia.
Tentaremos apresentar resumidamente algumas tcnicas e abordagens para a
realizao de uma anamnese correta.
Uma boa entrevista deve resultar numa coleta de dados abrangente e precisa,
que passaremos a denominar: historia clinica. Uma frase comum que passaremos a ouvir :
"colher uma historia clinica".

Mas, as histrias clnicas, como todas as outras historias escritas

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so feitas a partir dos relatos de pacientes ou familiares das enfermidades atuais e passadas,
bem como de registros hospitalares prvios, relatrios e assim por diante.
Ao ver o mdico, o paciente expressa um desejo de falar-lhe sobre uma
enfermidade, ou desconforto. Em contrapartida, o medico expressa, junto ao paciente, a boa
vontade de estudar e lidar com os seus problemas. Outros, realizam esta entrevista, com o
intuito de preencher uma exigncia educacional das faculdades de medicina. Nesses casos,
sem uma dose de simpatia adicional, esta relao inicial do aluno de medicina / paciente pode
ser muito frustrante para ambos.
Nos primeiros 20 segundos de contato pessoal, as informaes visuais dominam a
conscincia dos dois participantes. Para o paciente, o calor ou frieza do mdico, o nvel de
iluminao e de privacidade so impresses importantes. A seguir, so observadas a postura, as
roupas, a atitude, a distancia fsica, o sexo, a idade e a constituio corporal do mdico. Seu
tom de voz e a expresso so julgados pelo paciente e enquadrados em conceitos formados
por experincias prvias. O que o mdico realmente representa para esse paciente, passa a ser
julgado neste contexto.
Da mesma forma, o medico julga a constituio corporal, a postura, a idade, as
roupas e os gestos do paciente. Rapidamente, imagina que o paciente esta doente, um
simples queixoso hipocondraco, um alcolatra, imagina os seus recursos econmicos e o tipo
de trabalho que o paciente faz. Com base nas sua experincias passadas, o mdico tambm
tende a estereotipar o paciente antes que seja dita uma palavra.
A abertura da entrevista varia com o estilo de cada mdico. Geralmente, obtemos
no incio da entrevista dados de identificao completa (que em apresentaes pblicas deve
ser apresentada apenas com as iniciais do paciente ); a seguir perguntamos o que levou o
paciente a marcar uma consulta. Para encontrar o motivo real, e til perguntarmos a queixa
principal, utilizando perguntas como : Como tem passado ? - " Qual o motivo que o traz aqui
hoje ?"
Certos pacientes se apresentam sob a tenso na presena do mdico e cabe
somente a ns compreender este sentimento e facilitar as coisas. O tipo de relacionamento
geralmente estabelecido pelo estilo e pela personalidade do mdico, que pode modificar a
abordagem que melhor atenda as necessidades de cada paciente.
S quem ficou ou conviveu com uma ente querido gravemente doente capaz
de compreender o modo de agir de um paciente grave. Lembre-se sempre que cada um de
ns tem uma nica vida ! Respostas incompletas para questes fundamentais podem significar
a fuga de uma sria preocupao diagnstica do paciente - nem sempre deve ser atribuda a
falsidade ou a simples desinformao. Por vezes, somente minutos aps, quando o assunto j
mudou, que o paciente responde a uma destas questes inconscientemente bloqueadas.

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Uma vez compreendida e esclarecida a queixa principal, dados referentes a

enfermidade atual continuam a ser obtidos do paciente. Geralmente seguimos a orientao
geral de obter detalhes especficos dos sintomas atuais, medicamentos, ambientes profissional e
domstico, tenses sociais e financeiras, reaes emocionais aos sintomas, e o que o paciente
faz para alivia-los.
Aps os pacientes terem falado livremente sobre seus sintomas, selecionamos os
dados clnicos relevantes; por fim facilitamos ainda mais o dilogo com perguntas de
esclarecimento e afirmaes resumidas. Fecha-se cada tpico com um comentrio e passa-se
para o prximo, sendo este processo repetido muitas vezes durante toda a entrevista medica.

It is of the highest importance in the art of detection to recognize out of

a number of facts, which are incidental and which are vital.

Sherlock Holmes (1859-I930)

Uma vez definida a doena atual, passamos a discutir detalhadamente os

sintomas: como foram precipitados, como evoluram, e quaisquer outros dados relacionados a
cada sintoma at o momento atual.
O erro mais comum da anamnese o medico lidar com o inicio da enfermidade
antes de saber o suficiente sobre o estado atual do paciente para ter uma boa hiptese sobre o
rgo envolvido. Sem este conhecimento bsico no saberemos como explorar e obter os
detalhes da doena atual. Caso no se saiba se uma dor torcica cardaca, esofgica, ou
osteomuscular no poderemos formular uma hiptese coerente nem um plano diagnstico
adequado para a obteno do diagnstico final e do seu prognstico.
Doenas prvias ou associadas assim como dados

sociais, profissionais e

familiares so obtidos utilizando-se as mesmas tcnicas, que mencionamos : auxiliando a

narrativa, fechando cada tpico com um pequeno retrospecto e fazendo a ligao com o
tpico seguinte.
Uma vez obtidos os dados, estes devem ser analisados para definio das
hipteses diagnstico.
Embora

dependa

da

entrevista,

processo

diagnstico

esta

tambm

fundamentado num treinamento contnuo e da capacidade de sntese do grande nmero de

dados obtidos.

Aps a definio do processo considera-se alternativas de diagnstico

diferencial e suas formas de tratamento. No processo ideal, o paciente tem compreenso

suficiente para sugerir e optar por algumas das alternativas de diagnstico ou tratamento a ele
oferecidas. O mdico oferece as opes possveis com seus resultados esperados, custos e

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riscos, para que a deciso final seja tomada em conjunto por ele , pelo prprio paciente e/ou
seus familiares.
ambos.

A alternativa escolhida ento instituda e os resultados reavaliados por

Se o tratamento resolve o problema, esse ciclo concludo com perguntas e

recomendaes de como evita-lo no futuro. Se o tratamento mal sucedido, o mdico e o

paciente rediscutem, a luz dos novos dados, outras opes.

CONDIES ESSENCIAIS PARA UM BOM EXAME CLNICO

Performance eficiente:
-POSTURA DE MDICO (trajes e comportamento)
-ESPAO ADEQUADO e SUFICIENTE
- TEMPO e CONCENTRAO
- SUPERTE OPERACONAL ADEQUADO
- ARRUMAO DO EQUIPAMENTO
- POSICIONAMENTO CONFROTVEL DO PACIENTE E DO EXAMINADOR
- ATENO (utilize ao mximo seus olhos, ouvidos, nariz e mos )
- EFICINCIA do examinador com CONFORTO do paciente

OBJETIVOS DE UMA ANAMNESE E OUTRAS RECOMENDAES :

A eficcia de uma boa entrevista depende parcialmente da capacidade de

evitarmos algumas armadilhas comuns. Estas armadilhas podem, algumas vezes, causar um
dano inconsciente, tanto para um principiante. Com a prtica, em geral, podemos evit-las. A
tentao de recorrer a perguntas diretas provavelmente a principal armadilha para o
entrevistador inexperiente ou desinteressado. Devido ao tempo geralmente escasso h uma
tendncia de abreviarmos excessivamente a entrevista.
Fazer perguntas do tipo "por que" constituem o segundo problema: Por que voc
tomou tal medicamento ?" "Por que deixou o tratamento ?" "Por que se divorciou ?" O
problema com estas perguntas e que elas exigem explicaes defensivas que implicam em
justificar fatos nem sempre justificveis; isto pode tornar nossos pacientes irritados ou
perturbados. Alm disso, tais perguntas traduzindo uma atitude queixosa por parte do
entrevistador levam, muitas vezes, o paciente a uma posio de desamparo, defesa ou

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frustrao. Poderamos ento reformul-las para algo como: "Conte-me sobre o uso daquele
medicamento." "Gostaria de me contar sobre o divrcio?"
Uma terceira armadilha so

as

perguntas que contem a resposta. Esta e

denominada pergunta sugestiva. Que escolha o paciente tem em responder a este tipo de
pergunta? Obviamente, poderamos obter respostas erradas j que o paciente sentindo-se
rebaixado ou inferiorizado, sente necessidade de ser obediente. Com outros pacientes h
entretanto o risco de erro se usamos perguntas que exigem respostas do tipo sim e no. A
resposta do paciente passa a depender mais do momento do que dos fatos reais. Quando
uma pergunta e respondida com um "Sim", no esta claro o significado do "Sim". Este dito
para agradar o entrevistador ou para evitar discutir um tema indesejado .

Da mesma forma,

quando a pergunta pode ser respondida com um "No," o paciente pode desejar discordar,
evitar discutir o tpico, e no dar uma resposta real.
Mesmo com um entrevistador experiente muitas informaes erradas podem ser
obtidas com este tipo de pergunta.
Quando o momento de mudar um tpico, devemos sinalizar para o paciente
com uma frase de ligao, do tipo: "Vamos falar agora sobre tal aspecto".
Outra armadilha muitas vezes esquecida a ausncia de contato ocular de um
mdico concentrado em suas anotaes, o que possivelmente prejudicar a histria obtida
desse paciente. Alem de dar a impresso de que o papel e mais importante, o entrevistador
perde todos os gestos, expresses e mudanas de postura do paciente que, quando bem
observados, acrescentam muito significado ao que foi dito. Algumas vezes, podemos flagrar
um riso discreto, ou o choro contido. No demonstrar interesse ao paciente uma armadilha
da entrevista que interfere na relao mdico-paciente.
Se um paciente chora durante a entrevista, um erro tentar interromp-lo pois
isto o deixar envergonhado e desconfortvel.

Espere, pacientemente, a crise passar,

especialmente nas pessoas com caractersticas esticas em que o rtulo de emocional no

seria bem recebido.
Uma paciente certa vez disse ao seu mdico, "Eu me sentia recriminada quando
as suas sobrancelhas eram levantadas." Entretanto, o mdico, surpreso, no se apercebera de
qualquer movimento do seu superclio durante a entrevista.
A eficcia de uma entrevista depende, em grande parte, do nmero e da
variedade de tcnicas que o mdico pode utilizar para atender as vrias situaes com que
pode se deparar. Tcnicas especiais devero ser adaptadas para um paciente loquaz, reticente,
triste, zangado ou at mesmo amedrontado. A literatura enfoca alguns tipos de pacientes
problemticos, o que levou a uma abordagem personalizada de certas atitudes e sentimentos
por parte de alguns mdicos.

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Pacientes defensivos geralmente esperam um resultado negativo, sobre

conversas englobando determinado tpico. Por exemplo, o paciente pode esperar algum tipo
de rejeio ao se confessar homossexual, alcolatra, epilptico ou at mesmo usurio de
drogas ilcitas .
Os manipuladores

conseguem obter algo desejado das pessoas atravs de

vrias manobras ardilosas, como um ataque de clera ou mesmo uma tentativa de suicdio,
que tem como objetivo influenciar e tirar proveito da culpa dos outros. A questo da
manipulao torna-se potencialmente perigosa quando o paciente torna-se desonesto ou
engana o mdico como uma forma de obter mais drogas, internaes hospitalares
desnecessrias, atestados, cirurgias desnecessrias ou algum outro tipo de tratamento especial.
Neste nvel de manipulao, pode ser necessria a consulta a um psiquiatra que saiba como
lidar com estes pacientes. A maioria dos pacientes manipuladores pode, entretanto ser tratada
pelo clnico.
Quanto ao mdico, devemos tecer tambm algumas consideraes: Por
exemplo, se um mdico se zanga com um paciente e deseja mudar este sentimento, deve
pensar porque ficou zangado ao analisar o comportamento desse paciente, ou seja "Que
significado eu atribu ao comportamento do paciente ? ". H outra forma de interpretar este
comportamento ou "Eu ainda ficaria zangado se interpretasse o comportamento de outra forma
e desse a ele um significado diferente ?"
A etapa final desse processo, se bem aproveitada, resultar, numa mudana de
atitude quando, no futuro, nos depararmos com esses mesmos tipos de comportamento.

Queixa principal:

Deve ser nica e se possvel grafada com as palavras do prprio paciente. Nunca
deve ser um diagnstico de outro mdico como problema nos rins e sim o motivo pelo
qual o paciente procurou a ajuda mdica e para o qual espera alvio.
No devemos assinalar queixas principais como Diabete descompensado e sim
fraqueza, falta de ar, perna inchada, urina solta etc.
A razo de utilizarmos as palavras do prprio paciente objetiva esclarecer de forma clara e
objetiva o seu sintoma mais intenso, o que infelizmente, nem sempre ocorre.

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Histria da doena atual

Devemos destacar aqui, sempre utilizando terminologia mdica: o Incio dos sintomas,
sua seqncia temporal, qualidade, intensidade, fatores agravantes e de alvio, os sintomas
associados, assim como os problemas mdicos concomitantes.
Nesta fase, nosso objetivo obter dados sobre a presente queixa, permitindo que o
paciente conte livremente sua histria, enfatizando os dados mais relevantes para ele, sem
interferncias.
Infelizmente alguns pacientes mais prolixos (talvez mais carentes ) nos obrigam a interromplos com vistas a obteno de dados mais objetivos. Devemos estar atentos, entretanto, para
no interromper a seqncia lgica de pensamento do paciente, o que acarretaria grandes
perdas ao diagnstico.

Nunca demais lembrar que nunca devemos sugestionar nossos

pacientes com perguntas objetivas.

Mencionaremos a seguir a forma de abordagem de um dos sintomas mais comuns na
prtica clnica.
A dor (e outras formas de desconforto) so uma das principais razes que motivam
uma consulta mdica. Deve ser caracterizada pela sua localizao, qualidade, (pontada,
queimao, clica, ou aperto), durao, intensidade, forma de incio, evoluo, seqncia
temporal em relao hora do dia e a outros sintomas associados, fatores agravantes e de
alvio (postural, aos esforos, com alimentos, com tenso ou sono), assim como os problemas
mdicos concomitantes. Devem ser ainda registradas a presena de doenas crnicas, mesmo
compensadas, assim com o uso de medicamentos e de drogas ilcitas.

Existe prostrao,

mudanas de apetite ou peso, ansiedade, problemas digestivos, urinrios ou sexuais

associados?
Para concluir devemos obter uma histria pessoal onde enfatizamos o perfil
psicolgico do doente: seus hbitos pessoais (horas de sono, tipo de alimentao, relaes
afetivas e de trabalho, suas atividades fsicas regulares etc.) Muitas vezes problemas de ordem
emocional se exteriorizam por sintomas, chamados funcionais como dor, vertigens, falta de ar
etc.

Histria Patolgica pregressa e Histria familiar

Doenas comuns da infncia , Vacinas,

Procedimentos cirrgicos e Internaes

prvias . Uso de medicamentos, alergias, traumatismos. Problemas familiares dignos de nota

como: cncer, diabetes, hipertenso arterial, problemas psiquitricos, entre outros.

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Perfil do paciente (social e fisiolgico)

Nvel educacional

Histria ocupacional

Estrutura e suporte familiar Hbitos particulares:

Dieta e exerccios

Fumo, lcool e uso de drogas

Hobbies

Interesses pessoais

Atividade sexual e correlatos

ROTINA DIRIA DE VIDA !!

Reviso de sistemas

Objetiva uma reviso ampla dos principais sintomas clnicos que se

associados queixa do paciente, e

eventualmente esquecidos podem

dificultar o diagnstico final.

AUSNCIA DE EVIDNCIA nem sempre implica em EVIDNCIA DE AUSNCIA"
Exemplo de reviso de sistemas:
1. Geral: peso, fadiga, febre, nvel de energia
2. Endcrino: D. tireoidiana; hiperglicemia; sede; fome, poliria
3. Hematolgico: Anemia, sangramentos, dor ssea, transfuses
4. Psiquitrico: nervosismo, insonia, depresso, tendncias suicidas
5. Pele e fneros: textura, queda de cabelo, feridas, fotosensibilidade
6. Olhos: diplopia, perda da acuidade, dor ocular, o olho vermelho
7. Ouvidos: hipoacusia; corrimentos, zumbidos, tonteiras vertigens
8. Vestbulo oro-gengival: lngua, dentes sangramentos rouquido
9. Pescoo: rigidez, traumatismos
10. Cardiorespiratrio Hipertenso, asma/bronquite, sopros, edemas

dispnia,

restrio funcional ?, Anormalidade eletrocardiogrfica ou radiolgica

11. Vasos sanguneos: claudicao intermitente, varizes / flebites, isquemias
agudas X crnicas
12. Gastrointestinal:

MUDANAS

DE

HBITO

INTESTINAL,

disfagias,

nusea/vmito, hematmese /melena / hematoquezia, Ictercia , ascite

13. Gnito-urinria: polaciria, o jato de urina, incontinncia, infeces urinrias,
litase, dor e/ou aumento de volume testicular

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Ivan da Costa Barros
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14. Histria menstrual, sangramentos vaginais, dor ao coito, prurido,doenas

venreas, Preferncias sexuais, satisfao, uso de anticoncepcionais
15. HRNIAS em idosos devem ser relacionadas a tosse (DPOC ou cncer
pulmonar, neoplasias INTESTINAIS ou de PRSTATA ( pelo aumento do
esforo fsico que acarretam)
16. Msculo-esqueltico: fraqueza, dor, rigidez, artrites, gota,

17. Neurolgico: cefalia, convulso, :Amaurose fugax perdas de

memria, dificuldade de concentrao.

MATERIAL NECESSRIO:

- ESFIGMOMANMETRO

- TERMMETRO

- ESTETOSCPIO

- ESPTULAS DE MADEIRA

- LANTERNA

- OFTALMOSCPIO

- MARTELO DE PERCUSSO

- FITA MTRICA

- DIAPASO 128 HZ

- OTOSCPIO

- LUVAS / CULOS PROTETORES

- LPIS (MARCA PELE)

ROTINA DE EXAME FSICO

Apresentaremos aqui uma seqncia resumida que servir como referncia de
cabeceira para o estudante de medicina
- Lembre-se que a repetio sistemtica que nos torna um perito Ningum possui essa habilidade inata!

NA HISTORIA:
1. No se esquea de assinalar a data da consulta
2. Identifique o paciente da forma mais completa possvel
3. Assinale a fonte e limitaes de sua histria (colaborao, familiares )
4. Destaque a queixa principal (apenas uma com as palavras do paciente)
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5. Histria da doena atual - (incio, relaes cronolgica , descrio clara,

sistemtica e sinttica de cada problema clnico , elimine dados suprfluos ,
doenas associadas , evite abreviaturas e textos longos , reavalie aps
estudar o caso no livro )
6. Historia patolgica pregressa - (completa desde a infncia - associada a
reviso dos sistemas orgnicos - evitar incluir aqui doenas como diabetes,
hipertenso arterial etc que acompanham, ainda que compensadas o
paciente por toda a sua vida )
7. Histria familiar (doenas acometendo pais e irmos, filhos, esposa etc)
8. Histria fisiolgica (nascimento e desenvolvimento, vida sexual , outros
hbitos)
9. Histria Social (moradia, tabagismo, alcoolismo , condies de higiene )
10. Pesquisa dos hbitos de vida do paciente ( horas de sono ,ritmo intestinal,
de alimentao , exerccios, nvel de tenso entre outros)
11. Formule uma hiptese clnica e parta para o exame fsico

Aps a anamnese completa, inciamos o exame fsico

Checando inicialmente:

Peso - Altura

Colocao do termmetro
( axilar, oral ou retal )

Pulso

Respirao

Presso Arterial

Medida a Temperatura

POSTERIORMENTE CONTINUAMOS O NOSSO EXAME COM:

1- Paciente sentado e com o examinador na frente do paciente

6. Estado geral, conscincia, nervos cranianos ( a fala )
7. A fcies (tpica de alguma doena ? )
8. LEMBRE-SE QUE A FACE O ESPELHO DA ALMA !
9. Exame das mos e do pulso do membros superiores
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Ivan da Costa Barros
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10. Exame da pele, fneros , mucosas , esclerticas e freio da lngua

11. vestbulo oro-gengival (lngua, dentes e mucosa oral )
12. Olhos (acuidade, reflexos e movimentos oculares)
13. Ouvidos, nariz e garganta ( a deglutio )
14. Audio - Pavilho auricular e a otoscopia
15. Mobilidade cervical (H rigidez de nuca??)
16. Linfonodos (cabea e pescoo)
17. Tireide e glndulas salivares
18. Cartidas (palpao e ausculta)
19. Testes cerebelares e de coordenao

Paciente sentado com o examinador atrs do paciente

1. Exame do trax e da coluna dorsal (compresso e percusso)
2. Exame dos pulmes ( palpao da expansibilidade e do FTV
3. Percusso do trax e subsequente ausculta dos sons respiratrios)
4. Percusso dos ngulos costovertebrais

Paciente sentado com o examinador na frente do paciente

1. Exame dos pulmes ( completar a parte anterior ) e ausculta dos vasos
da base (especialmente os casos com insuficincia artica )
2. Exame dos gnglios supraclaviculares , axilares e epitrocleares
3. Exame das mamas

Paciente deitado com o examinador a direita do paciente

1. Atitude
2. Reviso do exame das mamas (palpao )

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Ivan da Costa Barros
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3. Movimentos involuntrios
4. Palpao, Ausculta do precrdio e das cartidas
5. Inspeo das veias do pescoo ( inclinado a 45 graus)
6. Exame do abdome - delimitaes do fgado e do espao de traube
7. Palpao do bao, vsceras e gnglios inguinais
(pulsaes, abaulamentos)
8. Ausculta do abdome (peristaltismo , sopros e atritos - hepticos ou
esplnicos )
9. Palpao e ausculta dos pulsos femorais
10. Exame dos membros inferiores e especialmente dos ps (pulsos a pele e
os reflexos neurolgicos)
11. O sinal de Lasgue

Paciente de p com o examinador na frente do paciente

1. Pesquise hipotenso e taquicardia posturais
2. Observe a marcha e suas particularidades
3. Teste a mobilidade lombar
4. Manobras do coordenao esttica
5. Exame da genitlia masculina e pesquisa de hrnias !

Exame protolgico e exame plvico nas posies especiais

(genupeitoral , posio ginecolgica ou em decbito lateral )

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ROTINA CLNICA

ANAMNESE

EXAME FSICO

DIAGNSTICO SINDRMICO

+
Exames complementares

DIAGNSTICO CLNICO

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