Estudo Da Terapia Cognitiva

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes
m d u l o
Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP
e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.
ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP
Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,

Doutora em Educao, Docente em Psicologia e
Editora da revista Psicologia Brasil.
Mdulos: oito mdulos que sero publicados em

revistas seqenciais.
Contedo dos mdulos:
Introduo Terapia Cognitiva
2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

3 Terapia Cognitiva e Depresso
Terapia Cognitiva e Suicdio
Terapia Cognitiva e Interveno em Crise
4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade
Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos
Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno
de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade
5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica
Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares
Terapia Cognitiva nas Organizaes
6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias
Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes
Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em
Crianas e Adolescentes
7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade
Terapia Cognitiva e Esquizofrenia
Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar
8 Resistncia em Terapia Cognitiva
Terapia Cognitiva com pacientes difceis
A aliana teraputica em Terapia Cognitiva
Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva
introduo
terapia
cognitiva
Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.
Bases Histricas
da Terapia Cognitiva
Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, os
princpios Piagetianos da Epistemotologia
Gentica e do Construtivismo eram
conhecidos no mundo acadmico, bem
como a Psicologia dos Construtos Pessoais
de Kelly. Alm disso, devido emergncia
das cincias cognitivas, o contexto
da poca j sinalizava uma transio
generalizada para a perspectiva cognitiva de
processamento de informao, com clnicos
defendendo uma abordagem mais cognitiva
aos transtornos emocionais. Observou-se
nessa poca uma rara convergncia entre
psicanalistas e behavioristas em um ponto:
sua insatisfao com os prprios modelos
de depresso, respectivamente, o modelo
psicanaltico da raiva retroflexa e o modelo
behaviorista do condicionamento operante.
Clnicos apontavam para a validade
questionvel desses modelos como modelos
de depresso clnica.
Em decorrncia, observou-se nas dcadas
de 1960 e 1970 um afastamento da
psicanlise e do behaviorismo radical por
vrios de seus adeptos. Em 1962, Ellis,
props sua Rational Emotive Therapy,
ou Terapia Racional Emotiva, a primeira
psicoterapia contempornea com clara
nfase cognitiva, tomando os construtos
cognitivos como base dos transtornos
psicolgicos. Behavioristas como Bandura,
Mahoney e Meichembaum publicaram
importantes obras em que apontavam
os processos cognitivos como cruciais na
aquisio e regulao do comportamento,
propondo a cognio como construto
mediacional entre o ambiente e o
comportamento, bem como estratgias
cognitivas e comportamentais para
interveno sobre variveis cognitivas.
Martin Seligman, na mesma poca, props
sua Teoria do Desamparo Aprendido, uma
teoria essencialmente cognitiva, e suas
revises, como relevante para processos
psicolgicos na depresso.
Em 1977, lanado o Journal of Cognitive

Therapy and Research, o primeiro peridico
a tratar de Terapia Cognitiva. Em 1985, a
palavra cognio passa a ser aceita em
publicaes da AABT, Association for the
Advancement of Behavior Therapy. Em
1986 Beck aceito como membro da
mesma AABT. E em 1987, ou seja, apenas
dois anos aps a AABT aceitar a incluso
da palavra cognio em suas publicaes,
em uma pesquisa realizada entre membros
da AABT, 69% se identificaram como tendo
uma orientao cognitivo-comportamental.
Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva
na rea da psicoterapia, a partir de fatos
que convergiram de forma decisiva para a
emergncia de uma perspectiva cognitiva,
que se refletiu na proposio da Terapia
Cognitiva como um sistema de psicoterapia,
baseado em modelos prprios de
funcionamento humano e de psicopatologia.
Aaron Beck
Mas quem Aaron Beck, o criador da
Terapia Cognitiva? Beck nasceu em 1921.
Graduou-se em 1942 em Ingls e Cincias
Polticas pela Brown University, seguindo
para a Escola de Medicina da Universidade
de Yale, onde completou sua Residncia
em Neurologia. Em 1953, certificou-se
em Psiquiatria, e, em 1954, tornou-se
Professor de Psiquiatria da Escola de
Medicina da Universidade da Pennsylvania
em Philadelphia. Nos anos 60, criou e
dirigiu o Centro de Terapia Cognitiva da
Universidade da Pennsylvania. Em 1995,
afastou-se do Centro, fundando com sua
filha Judy Beck o Beck Institute, em Bala
Cynwid, um subrbio de Philadelphia.
Em 1996, retornou Universidade da
Pennsylvania como Professor Emrito,
com um grande financiamento do NIMH
National Institute of Mental Health
dos Estados Unidos. Alm disso, vem
recebendo inmeros prmios e honrarias
de instituies ao redor de todo o mundo.
A Emergncia da Terapia Cognitiva
indivduo contra si, o ambiente e o futuro.
Inicialmente, Beck props o modelo

cognitivo de depresso, que evoluindo,
resultou em um novo sistema de
psicoterapia, que seria chamado de Terapia
Cognitiva. Fundamentalmente, a influncia
mais importante, e a que deu origem
Terapia Cognitiva, foram os experimentos e
observaes clnicas do prprio Beck.
Com base em suas observaes clnicas

e experimentos empricos, Beck props
sua teoria cognitiva da depresso. A
negatividade geral expressa pelos pacientes
no era um sintoma de sua depresso, mas
antes desempenhava uma funo central
na instalao e manuteno da depresso.
Alm disso, depressivos sistematicamente
distorciam a realidade, aplicando um
vis negativo em seu processamento de
informao. Beck aponta a cognio, e
no a emoo, como o fator essencial na
depresso, conceituando-a, portanto, como
um transtorno de pensamento e no um
transtorno emocional. Props a hiptese
de vulnerabilidade cognitiva, como a pedra
fundamental do novo modelo de depresso,
e a noo de esquemas cognitivos.
Na rea de seus experimentos, Beck

inicialmente explorou empiricamente o
modelo psicanaltico da depresso como
agresso retroflexa, ou seja, uma agresso
do indivduo contra ele prprio em uma
tentativa de auto-punio. Atravs de
estudos de explorao do contedo dos
sonhos e de manipulao de humor e
desempenho com depressivos, reuniu dados
que contrariaram o modelo motivacional da
psicanlise, e apontaram para a depresso
como refletindo simplesmente padres
negativos de processamento de informao.
Nessa poca, Beck e colaboradores
desenvolveram o Beck Depression
Inventory, medida que se tornaria a escala
de depresso mais amplamente utilizada
em pesquisa em todo o mundo. A atual
verso revisada do inventrio foi publicada
em 1996 (BDI-II), mas no est validada
em Portugus.
Na rea de suas observaes clnicas, estas
indicavam direes semelhantes. Beck
observou que, durante a livre-associao,
pacientes no estavam relatando um
fluxo de pensamentos automticos, prconscientes, rpidos, especficos, em um
auto-dilogo ininterrupto. Investigando,
notou que tais fluxos de pensamentos
eram fundamentais para a conceituao
do transtorno dos pacientes. Funcionavam
como uma varivel mediacional entre
a ideao do paciente e sua resposta
emocional e comportamental. Alm
disso, no caso dos pacientes depressivos,
esses pensamentos expressavam uma
negatividade, ou pessimismo, geral do
Em 1967, Beck publicou sua primeira

obra importante, Depresso: Causas e
Tratamento (1967), qual seguiu-se uma
srie contnua de publicaes expressivas
como Terapia Cognitiva dos Transtornos
Emocionais (1976), obra na qual a terapia
cognitiva j apresentada como um novo
sistema de psicoterapia, Terapia Cognitiva
da Depresso (1979), a obra mais citada
na literatura especializada, alm de outras
obras importantes, em que Beck e seus
colaboradores desenvolvem e expandem os
limites da Terapia Cognitiva, aplicada a uma
ampla gama de transtornos.
Caractersticas Bsicas
As principais caractersticas da
Terapia Cognitiva, como um sistema de
psicoterapia, so:
Constitui um sistema de psicoterapia

integrado. Combina o modelo cognitivo
de personalidade e de psicopatologia
a um modelo aplicado, que rene um
conjunto de princpios, tcnicas e
estratgias teraputicas fundamentado
diretamente em seu modelo terico.
ele possa desempenhar seu papel

como colaborador ativo. Envolve uma
relao genuna entre terapeuta
e paciente, baseada em empatia
teraputica, em que o terapeuta
amigvel, caloroso e genuno.
Conta, ainda, com comprovao emprica

atravs de um volume respeitvel de
estudos controlados de eficcia. Em
outras palavras, satisfaz os critrios
bsicos que lhe conferem o status de
sistema de psicoterapia.
Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo

estudos controlados, em vrias reas:
na rea tradicional da Psicologia Clnica,
em que TC aplicada depresso, aos
transtornos de ansiedade (ansiedade
generalizada, fobias, pnico, hipocondria,
transtorno obsessivo-compulsivo),
dependncia qumica, aos transtornos
alimentares, aos transtornos de stress
ps-traumtico, aos transtornos de
personalidade, terapia com casais e
em grupo etc., com adultos, crianas
e adolescentes. A Terapia Cognitiva
padro, reunindo tcnicas e estratgias
teraputicas destinadas realizao
de seus objetivos bsicos, modificada
para aplicao a diferentes reas de
especialidade, refletindo modelos tericos
e aplicados particulares para cada
classe de transtorno.
Aplica-se ainda s reas de educao,
esportes e organizaes, sendo tambm
utilizada com sucesso como coadjuvante
no tratamento de distrbios orgnicos,
rea em que conta com um grande
volume de estudos cientficos. E, no
caso particular das psicoses, as
publicaes se avolumam nas reas
de esquizofrenia e transtorno bipolar,
indicando resultados encorajadores.
Representa um processo teraputico
diretivo e semi-estruturado, orientado
resoluo de problemas. colaborativa,
ou seja, reflete um processo em
que ambos, terapeuta e paciente,
tm um papel ativo e estabelecem
colaborativamente metas teraputicas,
as agendas de cada sesso, tarefas
entre sesses etc. Requer a socializao
do paciente ao modelo, a fim de que
As sesses, bem como o processo

teraputico, so semi-estruturadas,
envolvendo tarefas entre as sesses.
focal, requerendo uma definio
concreta e especfica dos problemas do
paciente e das metas teraputicas.
Tem um carter didtico, em que o

objetivo no unicamente ajudar o
paciente com seus problemas, mas dotlo de um novo instrumental cognitivo
e comportamental, atravs de prtica
regular, a fim de que ele possa perceber
e responder ao real de forma funcional,
sendo o funcional definido como aquilo
que concorre para a realizao de suas
metas. Nesse sentido, as intervenes
so explcitas, envolvendo feedback
recproco entre o terapeuta e o paciente.
um processo teraputico de tempo
curto e limitado, podendo sua aplicao
variar entre aproximadamente 12 e
24 sesses, tornando-a apropriada
ao contexto socioeconmico atual, e
possibilitando sua utilizao pelo sistema
de sade pblico, bem como pelos
convnios e seguros de sade.
Mostra-se eficaz para diferentes

populaes, independentemente de
cultura e nveis socioeconmico e
educacional (Serra et al., 2001).
A reunio de todas essas caractersticas

seguramente nos permite afirmar que a
Terapia Cognitiva representa uma mudana
de paradigma no campo das psicoterapias.
Entretanto, a Terapia Cognitiva parece fcil,
mas no ! A mdia de trainees que se
tornam proficientes em Terapia Cognitiva
aps o primeiro ano de treinamento em
centros internacionais de apenas 25%,
ndice que tende a aumentar a

medida que se prolonga o tempo de
treinamento, apontando para a
relevncia do treinamento adequado.
Recomenda-se, portanto, treinamento
extenso e formal, com instrutores
capacitados na rea especfica da
Terapia Cognitiva, e superviso clnica
prolongada, at que o terapeuta esteja
apto a atender independentemente.
Interveno Clnica
em Terapia Cognitiva
Destacamos diversas fases. Na primeira,
enfatiza-se a definio da estratgia de
interveno, ou seja, a conceituao
cognitiva do paciente e de seus problemas,
a definio de metas teraputicas e do
planejamento do processo de interveno.
Na segunda fase, o terapeuta objetiva a
normalizao das emoes do paciente,
a fim de promover a motivao do
paciente para o trabalho teraputico e sua
vinculao ao processo. Nesse sentido,
o terapeuta prioriza o que podemos
chamar de interveno em nvel funcional,
concentrando-se no desafio de cognies
disfuncionais, iniciando os primeiros
esforos em resoluo de problemas,
e encorajando o desenvolvimento, pelo
paciente, de habilidades prprias para a
resoluo de problemas. Na terceira fase,
o terapeuta enfatiza a interveno em
nvel estrutural, ou seja, o desafio de
crenas e esquemas disfuncionais,
objetivando promover a reestruturao
cognitiva do paciente. Na quarta fase, de
terminao, promove-se, atravs de vrias
tcnicas, a assimilao e generalizao
dos ganhos teraputicos bem como a
preveno de recadas. O objetivo ltimo dos
esforos teraputicos dotar o paciente de
estratgias cognitivas e comportamentais,
a fim de capacit-lo para a promoo e
preservao continuadas de uma estrutura
cognitiva funcional.
O Princpio Bsico da
Terapia Cognitiva e o Modelo
Cognitivo de Psicopatologia
O princpio bsico da Terapia Cognitiva pode
ser resumido da seguinte forma: nossas
respostas emocionais e comportamentais,
bem como nossa motivao, no so
influenciadas diretamente por situaes,
mas sim pela forma como processamos
essas situaes, em outras palavras,
pelas interpretaes que fazemos dessas
situaes, por nossa representao
dessas situaes, ou pelo significado
que atribumos a elas. As nossas
interpretaes, representaes ou
atribuies de significado, por sua vez,
refletem-se no contedo de nossos
pensamentos automticos, contidos em
vrios fluxos paralelos de processamento
cognitivo que ocorrem em nvel prconsciente. O contedo de nossos
pensamentos automticos, pr-conscientes,
reflete a ativao de estruturas bsicas
inconscientes, os esquemas e crenas, e o
significado atribudo pelo sujeito ao real. Um
exemplo simples para ilustrar esse princpio:
suponhamos que nos encontremos
casualmente com um amigo que no nos
cumprimenta. Se pensarmos ele no
quer mais ser meu amigo, nossa emoo
ser tristeza e nosso comportamento
ser possivelmente afastarmo-nos
do amigo. Se, porm, pensarmos oh,
ser que ele est aborrecido comigo?,
nossa emoo ser apreenso e nosso
comportamento ser procurar o amigo
e perguntar o que est havendo. Ou
ainda, se pensarmos quem ele pensa
que para no me cumprimentar?
Ele que me aguarde!, nossa emoo
poderia ser raiva e o comportamento,
confrontaramos o amigo. Porm, diante da
mesma situao, podemos ainda pensar
no me cumprimentou... acho que no
me viu; e, nesse caso, nossas emoes e
comportamentos seguiriam inalterados.
Este exemplo ilustra, portanto, que

nossas interpretaes, representaes,
ou atribuies de significado atuam
como varivel mediacional entre o real
e as nossas respostas emocionais e
comportamentais. Da decorre que, para
modificar emoes e comportamentos,
intervimos sobre a forma do indivduo
processar informaes, ou seja, interpretar,
representar ou atribuir significado a
eventos, em uma tentativa de promover
mudanas em seu sistema de esquemas e
crenas. Essas intervenes objetivariam
uma reestruturao cognitiva do paciente,
o que o levar a processar informao no
futuro de novas formas.
O modelo cognitivo de personalidade
pode ser resumido como segue.
Atravs de sua histria, e com base em
experincias relevantes desde a infncia,
desenvolvemos um sistema de esquemas,
localizado em nvel inconsciente ou,
utilizando conceitos da Psicologia cognitiva,
em nossa memria implcita. Esquemas,
nesse sentido, podem ser definidos como
super-estruturas cognitivas, que refletem
regularidades passadas, conforme
percebidas pelo sujeito. Ao processarmos
eventos, os esquemas implicitamente
organizam os elementos da percepo
sensorial, ao mesmo tempo em que so
atualizados por eles, em uma relao
circular. Os esquemas ainda dirigem
o foco de nossa ateno. Incorporadas
aos esquemas, desenvolvemos crenas
bsicas e pressuposies intermedirias
especficas para diferentes classes
de eventos, as quais so ativadas em
vista de eventos crticos elicitadores.
A ativao dessas crenas reflete-se
em nosso pr-consciente, nos contedos
dos pensamentos automticos, que
representam nossa interpretao do
evento, ou o significado atribudo a ele.
Estes, por sua vez, influenciam a qualidade
e intensidade de nossa emoo e a forma
de nosso comportamento, frente a essa

determinada situao.
Da decorre que a teoria cognitiva bsica
reflete um paradigma de processamento de
informao, baseado em esquemas, como
um modelo de funcionamento humano.
Quanto ao sistema de processamento
de informao, este envolve estruturas,
processos e produtos, envolvidos na
representao e transformao de
significado, com base em dados sensoriais
derivados do ambiente interno e externo.
As estruturas e processos do sistema
atuariam a fim de selecionar, transformar,
classificar, armazenar, evocar e regenerar
informao, segundo uma forma que faa
sentido para o indivduo em sua adaptao
e funcionamento. Central, portanto, para
o modelo cognitivo a capacidade para
atribuio de significado.
Quanto ao modelo cognitivo de
psicopatologia, de forma semelhante, este
prope que, durante o desenvolvimento
e em vista de regularidades do real
interno e externo, indivduos podem
gradualmente perder sua flexibilidade
cognitiva, isto , a capacidade para
atualizar continuamente seus esquemas
em vista de novas regularidades. Estes
esquemas enrijecendo-se se tornariam
disfuncionais, predispondo o indivduo
a distores cognitivas e resistncia
ao reconhecimento de interpretaes
alternativas, que, em conjunto com
fatores biolgicos, motivacionais e sociais,
originariam os transtornos emocionais.
Fundamental, portanto, para o modelo
cognitivo de psicopatologia e o modelo
aplicado de interveno clnica a hiptese
da vulnerabilidade cognitiva, segundo a
qual indivduos portadores de transtornos
emocionais apresentam uma rigidez, ou
uma tendncia aumentada a distorcer
eventos, no momento de process-los. E,
uma vez feita uma atribuio, resistem
ao reconhecimento de interpretaes
alternativas. Outra hiptese bsica para

o modelo da Terapia Cognitiva refere-se
primazia das cognies, segundo a qual as
cognies tm primazia sobre as emoes
e comportamentos, embora no de uma
forma rigidamente causal e temporal.
Princpios, Tcnicas e
Estratgias de Interveno Clnica
Para se promover o que classificamos
anteriormente de interveno funcional
sobre o contedo das cognies, com
o objetivo de possibilitar ao paciente
a modulao de suas emoes,
necessitamos primeiramente lev-lo a
identificar as cognies pr-conscientes
que representam a base das emoes
adversas, as chamadas cognies
quentes. As pessoas naturalmente no
entram em contato com seus pensamentos
automticos negativos no momento em
que experienciam emoes adversas. ,
portanto, necessrio treinar pacientes para
identificar seus pensamentos automticos,
encorajando, atravs de questionamento,
uma re-encenao mental da situao, at
finalmente fazermos a pergunta-chave:
o que estava passando por sua mente,
pensamentos e imagens, no momento
em que comeou a sentir a emoo?.
importante identificarmos pensamentos
ou imagens que correspondam qualidade
e intensidade da emoo relatada.
Identificada a cognio, passamos ao
seu desafio, avaliando inicialmente o nvel
de crena na cognio e a intensidade
da emoo associada. Para desafiar a
cognio, podemos buscar evidncias que
a apiem ou a contrariem, interpretaes
alternativas, por exemplo, de que forma
alternativa voc poderia pensar?, ou
como outro pensaria diante da mesma
situao?, ou ainda como aconselharia
outro na mesma situao?. Podemos ainda
recorrer a um desafio mais pragmtico,
perguntando qual a sua meta nessa
situao?, a cognio ajuda ou atrapalha

na realizao de sua meta?, e qual o
efeito de se crer em uma interpretao
alternativa?. Utilizamos enfim formas,
apropriadas situao, de questionamento
socrtico, ou seja, formas aparentemente
imparciais, a fim de encorajar nosso
paciente a re-significar ou re-interpretar
a situao, utilizando outras linhas de
raciocnio e outras perspectivas diante
das mesmas classes de eventos. Ao final,
solicitamos ao paciente que re-avalie agora
seus pensamentos e emoes originais,
encorajando-o a definir planos de ao para
lidar com os mesmos eventos no futuro:
como pensar, sentir e agir diferentemente?
Alm dessas tcnicas de interveno
funcionais, podemos utilizar ainda tcnicas
de distanciamento ou deslocamento de
ateno, visando a normalizao das
emoes, apenas mantendo em mente
que tais tcnicas promovem apenas
alvio emocional temporrio, devendo ser
utilizadas com parcimnia e em alternncia
com tentativas efetivas de reestruturao
cognitiva.
Inicialmente, conduzimos a identificao
e os desafios de cognies em sesso;
gradualmente, porm, encorajamos o
paciente a realizar o mesmo entre as
sesses, utilizando inclusive formulrios
para registro e desafio de pensamentos
automticos negativos, encontrados em
manuais de TC.
Na fase intermediria da terapia, ou seja,
de interveno sobre esquemas e crenas,
objetivamos a re-estruturao cognitiva do
indivduo, que o levar a processar o real
de uma nova forma. Focalizamos, nessa
fase, a identificao e desafio de crenas
disfuncionais. Crenas representam
os esquemas traduzidos em palavras.
So consideradas disfuncionais quando
predispem a transtornos emocionais.
Caracterizam-se por refletir rigidez,
estarem associadas a emoes muito
fortes, denotarem um carter excessivo,

supergeneralizado, extremo e irracional,
podendo, muitas delas, ser culturalmente
reforadas. Podem ser inferidas por
corresponder a temas recorrentes durante
o tratamento, tipos de erros cognitivos
freqentes, avaliaes globais, por exemplo,
sou incapaz, ou ningum me entende,
ou ainda o mundo cheio de perigos,
e memrias ou ditos familiares, por
exemplo tal pai, tal filho ou tirar 10 no
mais que obrigao. A identificao de
crenas requer um cuidado maior do que
dos pensamentos automticos, pois, se
abordarmos uma crena precocemente,
poderemos ativar a resistncia do paciente,
dificultando referncias futuras mesma
crena. Necessitamos, portanto, atravs
de esforos consistentes de conceituao
cognitiva, baseados em toda a informao
que conseguirmos coletar, refinar
continuamente as nossas hipteses de
crenas disfuncionais, abordando-as apenas
quando j se tornaram evidentes para o
indivduo. Em outras palavras, devemos
abordar as crenas disfuncionais apenas
quando j houver um volume considervel
de evidncias, que possibilitem ao paciente
estar preparado para reconhec-las como
disfuncionais e estar motivados a substitulas por crenas mais funcionais.
Na ltima fase, de terminao, conforme
anteriormente indicado, empregamos uma
variedade de tcnicas para promover a
generalizao das estratgias adquiridas
durante o processo clnico e das novas
formas de perceber e responder ao real,
reforando-se o novo sistema de esquemas
e crenas, em uma tentativa de se prevenir
recadas e garantir a preservao de uma
estrutura cognitiva funcional.
Ana Maria Serra, PhD.

Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo
exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.
Concluso
Como vimos, a Terapia Cognitiva surgiu
h poucas dcadas, e nesse curto
tempo tornou-se o mais validado e mais
reconhecido sistema de psicoterapia, e a
abordagem de escolha ao redor do mundo
para uma ampla gama de transtornos
psicolgicos. A originalidade e o valor das
idias iniciais de Beck foram reforados
e expandidos atravs de um volume
respeitvel de estudos e publicaes,
refletindo hoje o que h de melhor no
estgio atual do pensamento e da prtica
psicoterpica, um merecido tributo a Beck
e seus colaboradores e seguidores, dentre
os quais inmeros profissionais no Brasil e
no mundo tm o privilgio de figurar.
Ana Maria Serra

PhD em Psicologia e Terapeuta
Cognitiva pelo Institute of
Psychiatry da Universidade
de Londres, Inglaterra.
Presidente Honorria da ABPC
Associao Brasileira de
Psicoterapia Cognitiva.
Diretora do ITC Instituto de
Terapia Cognitiva, que atua nas
reas de clnica, pesquisa,
consultoria e treinamento
de profissionais, oferecendo
regularmente Cursos e Palestras,
dentre os quais um Curso de
Especializao em Terapia Cognitiva
credenciado pelo CFP Conselho
Federal de Psicologia.
E-mail: itc@itc.web.com
Site: www.itc.web.com



Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva
Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva
3 Terapia Cognitiva e Depresso

2
m d u l o
conceitos e
preconceitos sobre
terapia cognitiva
Embora tenha surgido internacionalmente h

mais de quatro dcadas, no Brasil a Terapia
Cognitiva, uma abordagem nova e inovadora,
apenas recentemente vem atraindo a ateno
de profissionais e estudantes de sade mental,
da mdia e do pblico em geral. No entanto,
o carter recente de sua presena no Brasil
tem favorecido o surgimento de distores ou
interpretaes equivocadas que, no obstante,
tenderem a se esclarecer com o tempo e
medida que mais profissionais tm acesso a
treinamento adequado, no momento prejudicam
sua disseminao e utilizao adequada. Os
conceitos sobre Terapia Cognitiva se confundem
com preconceitos, ou sejam, idias e opinies que
refletem a influncia de posicionamentos tericos
e aplicados oriundos de abordagens anteriormente
propagadas, bem como distores que evidenciam
a necessidade de maior aprofundamento.
O presente mdulo, o segundo nesta srie de
Estudos Transversais em Psicologia, far uma
breve referncia aos conceitos bsicos em
Terapia Cognitiva, que constituram o tema do
primeiro mdulo desta srie. Deter-nos-emos
especialmente no tema de dvida mais freqente:
a associao entre a Terapia Cognitiva e a Terapia
Comportamental, tema que merecer um espao
destacado no final deste segundo mdulo.
CONCEITOS BSICOS EM
TERAPIA COGNITIVA (TC)
Dentre os conceitos bsicos sobre a Terapia
Cognitica (TC), apresentados no primeiro
mdulo desta srie de Estudos Transversais,
destacamos, inicialmente, as bases histricas
da TC, sua emergncia como um sistema
de psicoterapia, bem como sua insero no
contexto contemporneo das psicoterapias,
em mbito internacional. Referimo-nos s
caractersticas bsicas da TC, como um sistema
de Psicoterapia, apontando seu carter integrado;
a fundamentao cientfica do modelo cognitivo de
psicopatologia; sua eficcia, com base em estudos
controlados; seu carter breve, exceto quando
aplicada a transtornos de personalidade; s reas
de aplicao, em Psicologia Clnica, em educao,
nos esportes, e como coadjuvante no tratamento
de distrbios orgnicos e psicoses. Delineamos,
ainda, o princpio bsico da TC, segundo o qual
nossas respostas emocionais e comportamentais
so resultados da forma como representamos
ou interpretamos o real, aspecto que reflete seu
carter essencialmente construtivista. Finalmente,

apresentamos o carter estruturado do processo
clnico em TC, destacando a importncia de uma
slida conceituao cognitiva do caso clnico,
segundo o modelo cognitivo de psicopatologia. E
terminamos por apresentar caractersticas do
processo aplicado em TC, enfatizando suas vrias
fases: a inicial, em que buscamos as bases para
nossas primeiras hipteses de conceituao
cognitiva e definio de metas teraputicas;
a de interveno funcional, em que buscamos
prioritariamente prover o paciente de estratgias
para modular suas emoes; a fase de interveno
estrutural, em que buscamos propriamente a
re-estruturao cognitiva, ou seja, a substituio
do sistema de esquemas disfuncionais do
paciente por um sistema de esquemas funcionais;
finalizando com a preparao do paciente para
a terminao do processo clnico, fase em
que promovemos a generalizao dos ganhos
teraputicos e a preveno de recadas.
Em resumo, enquanto que no primeiro mdulo
desta srie focalizamos prioritariamente o que
a TC , neste segundo mdulo focalizaremos
o que ela no . Ou seja, nas demais sees,
abordaremos idias que se popularizaram a
respeito do que a TC e como atua, mas que, em
um sentido estrito, refletem equvocos e carecem
de fundamentao.
Preconceitos em TC
Vrios preconceitos se popularizaram a
respeito da TC, dentre os quais destacamos:
sua identificao com o behaviorismo, seu
suposto carter neo-behaviorista, a idia de
que terapeutas comportamentais seriam
naturalmente terapeutas cognitivos, e a idia de
que a TC amplamente divergente da orientao
psicanaltica. Acrescente-se a esses a falsa idia
de que a TC, devido ao seu aparente carter
prescritivo, fcil; a idia de que sua durao
breve favoreceria a interveno superficial, o
deslocamento de sintomas e as recadas; a
proposio questionvel de que instrutores de
TC devem ser ligados a Universidades; a idia de
que o carter estruturado da abordagem
impediria a espontaneidade no processo
teraputico e a utilizao da intuio do terapeuta;
e, finalmente, a idia de que a aliana teraputica
interferiria com processos transferenciais no
curso do processo clnico.
Derivada do Behaviorismo
(Neo-behaviorista) e Divergente
da Psicanlise
O maior impacto sobre o modelo terico e
aplicado de TC adveio da prpria atuao clnica
anterior de Beck, um reconhecido Psicanalista
na dcada de 1950, e Professor em Psiquiatria
da Universidade da Pennsylvania. Impulsionado
por preocupaes tericas, com o objetivo de
confirmar o modelo psicanaltico da depresso e,
dessa forma, promover o pensamento
psicanaltico entre contemporneos acadmicos,
Beck, que freqentemente desafiava a ortodoxia
da Psicanlise, emprestou da Psicologia
Acadmica o mtodo cientfico e empregou
a anlise dos sonhos para testar o modelo
motivacional psicanaltico da depresso. Surpreso
quando seus estudos falharam em confirmar o
modelo da agresso retroflexa, e intrigado com
suas observaes na prtica clnica, Beck prope o
modelo cognitivo de depresso.
Entretanto, ao propor o novo modelo de
depresso que eventualmente resultou em
um novo sistema de psicoterapia, Beck no
negligenciou seu passado psicanaltico; isto se
faz evidente no carter racionalista da TC, em
aspectos importantes do modelo cognitivo de
psicopatologia, e em aspectos de seu modelo
aplicado. Beck admite a noo de inconsciente,
embora proponha, diferentemente da Psicanlise,
que podemos acessar contedos inconscientes
em condies especiais. Enfatiza a influncia de
experincias passadas no desenvolvimento do
sistema de esquemas cognitivos do indivduo,
embora a interveno clnica em TC no objetive
os elementos histricos, mas os fatores presentes
que mantm ativo o quadro disfuncional. Prescreve
ainda a explorao de experincias passadas para
uma slida conceituao cognitiva do caso clnico.
E, em comum com a Psicanlise, a TC conceitua
as cognies como eventos mentais. Finalmente,
os mais importantes pontos em comum entre as
duas abordagens ambas so construtivistas, ao
propor que o indivduo constri seu prprio real;
e racionalistas, ao basear suas intervenes nos
processos racionais.
Quanto ao Behaviorismo, por sua vez, este
influenciou aspectos importantes do modelo
aplicado de TC, como seu carter estruturado, o
tempo curto de interveno, a definio de
agenda, o estabelecimento de metas
teraputicas, dentre outros, tendo, no
entanto, pouco impacto sobre o modelo

cognitivo de psicopatologia. Ao contrrio, as
intervenes cognitivo-comportamentais do
Behaviorismo, como inoculao de estresse e
a dessensibilizao sistemtica, conceituam
as cognies como comportamentos
encobertos, em flagrante contradio com
as proposies, pela TC, das cognies como
eventos mentais e da subordinao das
emoes e dos comportamentos s cognies,
um aspecto fundamental para a validade do
modelo cognitivo de psicopatologia. Mas suas
relaes com o behaviorismo so discutidas,
em maior profundidade, na segunda parte do
presente mdulo.
A TC Fcil?
Devido ao seu aparente carter prescritivo, a TC
freqentemente considerada uma abordagem
fcil, cuja aplicao dispensa treinamento formal e
especfico. comum profissionais, que anunciam
utilizar a TC, afirmarem que aprenderam atravs
da simples leitura da literatura especializada.
Entretanto, como todas as demais abordagens,
seu exerccio competente requer treinamento
formal, especfico e prolongado, incluindo
superviso clnica, at que o terapeuta esteja
capacitado a atender independentemente. Na
realidade, o carter dinmico e a atuao ativa
e intensiva do terapeuta em TC enfatizam a
necessidade de uma familiaridade aprofundada
com seu modelo terico e aplicado, possivelmente
at maior do que em outras abordagens, em cujo
caso a atuao do terapeuta menos ativa e mais
reflexiva. O carter extremamente dinmico da TC,
em que as interaes entre terapeuta e paciente
se sucedem em ritmo rpido e ativo atravs
de todas as sesses teraputicas e de todo o
processo clnico, efetivamente exige uma slida
formao por parte do terapeuta.
Estudos que avaliam a efetividade de centros
de treinamento em TC apontam que apenas
aproximadamente 25% de seus trainees atingem
proficincia aps o primeiro ano de treinamento.
Em um estudo, em particular, que conduzimos
no Instituto de Psiquiatria da Universidade de
Londres, Inglaterra, no apenas essa baixa taxa
de sucesso, aps o primeiro ano de treinamento,
foi replicada; mas, investigando, notamos que
aqueles que demonstraram proficincia aps
um ano eram os mesmos que, antes do incio
de seu treinamento, j demonstravam algumas
habilidades pertinentes a um terapeuta cognitivo,

como: objetividade, estruturao da sesso, nfase
no contedo cognitivo das queixas e intervenes
de carter cognitivo. Alm disso, os estudos
demonstram que o ndice de proficincia de
trainees diretamente proporcional ao tempo de
treinamento, aderncia a manuais e ao tempo de
atendimento supervisionado.
A competncia para o terapeuta cognitivo vai
muito alm de experincia e tempo de atuao. A
importncia da competncia aumenta conforme
aumentam os graus de severidade e cronicidade
dos casos clnicos. A superviso clnica
necessria at para terapeutas experientes, mas
treinados em outras abordagens. Terapeutas
treinados em outras abordagens, como, por
exemplo, a Comportamental, no prescindem de
treinamento formal e prolongado em TC, visto
que as posturas tericas e epistemolgicas, bem
como os modelos de funcionamento humano, de
instalao e manuteno das psicopatologias, o
modelo aplicado, e a postura do terapeuta, so
distintos entre as duas abordagens. Finalmente, a
aliana teraputica em TC singular, envolvendo
uma relao afetiva e colaborativa, em vrios
sentidos, entre terapeuta e paciente, tambm
distinta de outras abordagens.
Tempo Curto favorece

Interveno Superficial, Recada
e Deslocamento de Sintomas
A TC tem como objetivo fundamental a reestruturao cognitiva, isto , a substituio do
sistema disfuncional de crenas e esquemas do
paciente por um sistema funcional. Como visto
no Mdulo 1 desta srie, os esquemas cognitivos
refletem superestruturas, que se desenvolvem
em nvel inconsciente, ou de memria implcita,
e que organizam os elementos da percepo
sensorial do real, em um processo do qual
resultam a interpretao ou representao
do real pelo sujeito. Esta interpretao ou
representao do real se reflete, em nvel prconsciente, no contedo dos pensamentos
automticos, que influenciariam as respostas
emocionais e comportamentais do sujeito. Da
decorre que, se substituirmos os esquemas
atuais do paciente por novos esquemas, o
contedo de seus pensamentos automticos
pr-conscientes mudaria, e, conseqentemente,
mudariam tambm suas respostas emocionais
e comportamentais. Portanto, a interveno no
superficial, desde que estruturas inconscientes

sejam mudadas. Alm disso, mudandose estruturas esquemticas, a recada e o
deslocamento de sintomas ficaria inviabilizado.
Adicionalmente, estudos longitudinais indicam a
manuteno de ganhos teraputicos e ndices
baixos de recada. Deve-se ainda notar que o
carter didtico da TC concorre tambm para
a preveno de recadas e do deslocamento de
sintomas; a interveno cognitiva visa, no
apenas resolver os problemas atuais dos
pacientes, mas, ao resolv-los, dotar o paciente
de novas estratgias para processar e responder
ao real de forma funcional, sendo o funcional
definido como aquilo que concorre para a
realizao de suas metas.
Instrutores em Terapia Cognitiva

devem ser ligados a Universidades
A competncia na rea especfica da TC,
atravs de treinamento formal e prolongado,
a condio necessria para a atuao clnica
competente. Alm disso, a atuao como
instrutor requer igualmente treinamento
supervisionado especfico para a prtica
didtica. Em particular, a atuao de
supervisores clnicos necessita, especialmente,
de superviso por um supervisor snior, at que
possam adquirir competncia para o
oferecimento independente de superviso clnica
a outros profissionais em treinamento.
Nesse sentido, deve-se notar que grandes
experts em treinamento atuam como instrutores
em seus Institutos e independentemente de
universidades, como Christine Padesky, Judith
Beck, Frank Dattilio, Robert Leahy, Jacqueline
Persons e, no Brasil, meu caso pessoal frente
do ITC. Pessoalmente, aps receber treinamento
clnico durante mais de trs anos, atuei, durante
um ano adicional, como instrutora sob superviso,
viabilizando, dessa forma, minha competncia para
o treinamento de profissionais.
Finalizando, a expertise de um acadmico em
sua rea particular de atuao no lhe confere
automaticamente expertise na rea especfica
da TC. O fundamental, para aqueles que buscam
treinamento na abordagem cognitiva,
certificar-se da competncia de profissionais
que se oferecem como instrutores, exigindo
comprovao de treinamento formal e
prolongado na rea especfica da TC.
Abordagem estruturada impede

espontaneidade no processo teraputico
e utilizao da intuio do terapeuta
A abordagem estruturada em TC objetiva
promover a brevidade do processo e favorece
o sucesso de seu aspecto didtico. Quanto
espontaneidade e intuio do terapeuta, com
treinamento e experincia, a estrutura das
sesses e do processo teraputico introjetada,
permitindo a espontaneidade, a intuio e a
criatividade do terapeuta, e favorecendo sua
competncia, como nas demais abordagens.
Aliana teraputica interfere com

processos transferenciais
Estudos comprovam a necessidade de uma
slida aliana teraputica e uma atuao
colaborativa para o progresso clnico. Em TC, na
realidade, as intervenes no ocorrem na
relao transferencial. Mas terapeuta e
paciente so parceiros ativos no processo de
re-estruturao cognitiva do paciente. A aliana
teraputica necessria, embora no suficiente,
para o sucesso teraputico, favorecendo a
relao colaborativa, a brevidade do processo
e a eficcia de seu aspecto didtico.
Concluso
Vimos, nesta seo, evidncias que contrariam
algumas idias distorcidas sobre o que a
TC e suas formas de atuao, a qual reflete
aspectos tericos e aplicados prprios. A seguir,
veremos alguns aspectos da relao entre
a TC e o behaviorismo, que apontam para o
desenvolvimento independente dessas abordagens
em diferentes perodos e contextos histricos.
TERAPIAS COGNITIVA,
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
E COMPORTAMENTAL
A Terapia Cognitiva tem sido freqentemente
e equivocadamente identificada com a Terapia
Comportamental, e as denominaes TC e
Terapia Cognitivo-Comportamental,
especialmente no Brasil, tm sido empregadas
intercambiavelmente.
Destacaremos alguns fatores especficos
de cada abordagem e fatores de superposio,
com especial nfase a aspectos histricos
que convergiram para a emergncia de cada
uma dessas abordagens em diferentes perodos
e contextos.
Bases histricas da TC
Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, a
emergncia das cincias cognitivas sinalizava
uma transio generalizada para a perspectiva
cognitiva de processamento de informao,
com clnicos defendendo uma abordagem mais
cognitiva aos transtornos emocionais. Observouse, nessa poca, uma convergncia entre
psicanalistas e behavioristas em sua insatisfao
com os prprios modelos de depresso,
respectivamente, o modelo psicanaltico da
raiva retroflexa e o modelo behaviorista do
condicionamento operante. Nas dcadas de 1960
e 1970, observou-se o afastamento da psicanlise
e do behaviorismo radical por vrios de seus
adeptos, como Ellis, criador da Terapia Racional
Emotiva, a primeira psicoterapia contempornea
com clara nfase cognitiva, alm de Brandura,
Mahoney e Meichenbaum. Estes apontavam os
processos cognitivos como cruciais na aquisio
e regulao do comportamento, a cognio como
construto mediacional entre o ambiente e o
comportamento, bem como estratgias cognitivas
e comportamentais para interveno sobre
variveis cognitivas.
Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva
na psicoterapia, a partir de fatos que
convergiram de forma decisiva para a
emergncia de uma perspectiva cognitiva,
que se refletiu na proposio da TC como um
sistema de psicoterapia, baseado em modelos
prprios de funcionamento humano e de
instalao e manuteno das psicopatologias.
Fundamentalmente, e conforme discutido no
primeiro mdulo desta srie, a influncia mais
importante, e a que deu origem TC, foram
os experimentos e observaes clnicas do
prprio Beck. Ele aponta a cognio, e no a
emoo, como o fator essencial na depresso,
conceituando-a como um transtorno de
pensamento e no um transtorno emocional.
E prope a hiptese de vulnerabilidade
cognitiva como a pedra fundamental do
novo modelo de depresso.
Terapias Comportamental e
Cognitivo-Comportamental
Na primeira metade do sculo XX, a Psicanlise,
em suas vrias orientaes, dominava o campo
da psicoterapia. No entanto, ao redor dos
anos 50, cientistas comearam a questionar
os fundamentos tericos e a eficcia da
Psicanlise, enquanto que, ao mesmo tempo,

a teoria da aprendizagem e dos processos de
condicionamento, e a abordagem Comportamental
derivada delas, comearam a influenciar a
pesquisa e a clnica psicolgicas.
Pavlov, o cientista que primeiro descreveu e
analisou os processos de condicionamento,
expressou seu interesse em suas possveis
aplicaes clnicas. Os princpios fundamentais
do behaviorismo, que desafiaram a psicanlise
ortodoxa, podiam ser assim resumidos: a
mente no representava um objeto legtimo
de estudo cientfico; o problema do paciente
se limitava ao seu comportamento observvel,
contra a necessidade de se invocar processos
inconscientes no-observveis e no-testveis; o
foco da avaliao e tratamento deveria ser dirigido
ao que poderia ser observado, operacionalizado
e medido; na modificao do comportamento,
os fatores importantes eram os que concorriam
para a manuteno do problema do paciente,
ao invs de sua suposta origem; e, finalmente, o
mtodo cientfico provia um enquadre legtimo
para o desenvolvimento de uma teoria e uma
prtica clnica, em que a aplicao de princpios
tericos e teraputicos avanaria melhor atravs
da observao emprica sistemtica.
Entretanto, o desenvolvimento da Terapia
Comportamental na Inglaterra e nos Estados
Unidos seguiu trajetos paralelos e distintos.
Na Inglaterra
Aps uma visita aos Estados Unidos, e pouco
impressionado com a Psicologia acadmica
e clnica americana, Eysenck desenvolveu
parmetros para a Psicologia clnica inglesa:
as leis estabelecidas pela Psicologia acadmica
deveriam ser aplicadas na clnica; a Psicologia
clnica deveria constituir uma profisso
independente; como a psicoterapia e os testes
projetivos no se originaram de teorias ou
conhecimentos da Psicologia acadmica, estes
no deveriam ser empregados na Psicologia
clnica; a Psicologia clnica deveria basear-se em
conhecimento, mtodos e desenvolvimentos
gerados pela Psicologia acadmica, concluindo que
os processos de condicionamento ofereciam a
melhor fundao para a nova abordagem.
Aps Segunda Gerra Mundial Eysenck, encorajado
por Lewis, fundou um programa acadmico para
psiclogos clnicos, tendo Monte Shapiro como
o primeiro diretor de treinamento clnico, dando
origem ao Departamento de Psicologia do

Instituto de Psiquiatria do Maudsley, da
Universidade de Londres. Os casos conduzidos
eram, em sua maioria, transtornos de ansiedade,
especialmente agorafobia, resultando na
publicao de estudos de caso. No entanto, tais
esforos iniciais em nada ainda se assemelhavam
a uma nova forma de psicoterapia.
Eysenck foi sucedido na direo do departamento
por Jeffrey Gray, que, por sua vez, foi
substitudo, em 2000, por David Clark e Paul
Salkovskis, brilhantes pesquisadores cognitivos,
definitivamente impondo no Instituto a Terapia
Cognitiva, em substituio predecessora
terapia comportamental. mesma poca, um
importante marco no desenvolvimento da terapia
comportamental britnica se encerrou no mesmo
Instituto, com a aposentadoria de Isaac Marks.
Nos Estados Unidos

mesma poca, o modelo mais proeminente
na Psicologia acadmica americana era o
modelo de Boulder, Colorado, que insistia em
que o treinamento de psiclogos clnicos deveria
fundar-se nos departamentos da Psicologia
acadmica, com slida formao em Psicologia
e um componente significativo de pesquisa em
nvel de doutorado. Entretanto, em contraposio,
observava-se na clnica uma tendncia aceitao
no crtica de uma variedade de formas de
psicoterapia, praticadas na poca, e o uso
indiscriminado de instrumentos psicomtricos,
particularmente os testes projetivos.
Ao contrrio do Behaviorismo britnico,
claramente fundado nos conceitos de Pavlov,
Watson e Hull e aplicado no contexto clnico a
pacientes neurticos, o Behaviorismo americano,
apoiado principalmente nas idias de Skinner e
seus seguidores, tentava replicar em pacientes
psiquitricos os efeitos do condicionamento
obtidos com animais em laboratrios. Os
problemas psiquitricos, de pacientes severos e
crnicos, foram conceituados como problemas
de comportamento, cuja soluo dependia
de um programa de correo atravs do
condicionamento operante.
As pesquisas conduzidas foram de grande valor,
mas no produziram os resultados esperados.
Alm disso, o sucesso da Terapia Comportamental
no tratamento dos transtornos de ansiedade
no foi replicado no tratamento da depresso.
Ao mesmo tempo, a teoria do condicionamento
do medo, fundamental proposio inicial da

Terapia Comportamental, dava claros sinais da
necessidade de reviso.
Terapia Cognitivo-Comportamental
Embora a Terapia Comportamental mostrassese promissora, especialmente no tratamento
de fobias e transtornos obsessivo-compulsivos,
muito cedo suas limitaes tericas e aplicadas
se tornaram claras, especialmente com relao
limitada gama de transtornos para os quais se
mostrava eficaz. Paralelamente, nos anos 60, as
teorias dominantes em Psicologia mudaram seu
foco do poder do ambiente sobre o indivduo para
os processos racionais, como fonte de direo
das aes humanas, refletidos nas expectativas,
decises, escolhas e controle do indivduo,
prenunciando os efeitos da revoluo cognitiva
sobre a clnica, atravs da emergncia das
orientaes cognitivas.
Em vista do reduzido sucesso no tratamento da
depresso por terapeutas comportamentais,
e a despeito da resistncia da Terapia
Comportamental a conceitos e tcnicas
cognitivos, Beck (1970) encontrou uma audincia
interessada. Alm disso, havia ainda o fato de
que ele estava articulando preocupaes de um
nmero crescente de clnicos, que advogavam a
ateno dos behavioristas para uma fonte valiosa
de dados e compreenso clnica: a cognio.
Re-assegurados por caractersticas do modelo
cognitivo proposto por Beck, que inclua tarefas
comportamentais, sesses estruturadas, prazo
limitado de tratamento, registro dirio
de experincias maladaptativas etc., os escritos
de Beck encontraram surpreendente interesse
por parte dos comportamentais. Superando
suas resistncias, reconhecidos comportamentais
passaram a incluir tcnicas cognitivas em seus
programas de tratamento, ao mesmo tempo
em que passaram a tomar a cognio como
um construto mediacional entre o ambiente
e o comportamento.
Outra fonte de desconfiana para os behavioristas,
incluindo o prprio Eysenck, referia-se ao fato
de que a TC desenvolveu-se independente da,
ou em paralelo , Psicologia Cognitiva como
cincia bsica, violando a mxima behaviorista
de que a cincia psicolgica deveria fundamentar
a Psicologia Clnica. Mas o sucesso da TC no
tratamento da depresso concorreu para
neutralizar essas resistncias. E medida que
conceitos cognitivos eram incorporados

prtica comportamental, dando dessa forma
origem s Terapias Cognitivo-Comportamentais,
notou-se que, alm da superioridade em eficcia
no tratamento da depresso, as tcnicas
cognitivas demonstraram eventualmente
tambm sua superioridade no tratamento
dos transtornos de ansiedade, o campo onde a
Terapia Comportamental havia alcanado
sucesso incontestvel.
Caractersticas compartilhadas?
De uma perspectiva ontolgica, as Terapias
Cognitiva e Comportamental diferem radicalmente
em sua viso de homem. Do ponto de vista
filosfico, o modelo cognitivo, reconhece a
influncia do observador, e de suas hipteses e
expectativas, sobre o processo da observao. O
modelo comportamental, por outro lado, na sua
nsia de rigor metodolgico, ou prope reduzir o
objeto observado a objeto observvel, ou prope
ingenuamente que a observao pura, na qual
o observador est livre de hipteses, possvel,
quando, segundo Popper, isso configura apenas um
mito filosfico. Da perspectiva epistemolgica, a
TC prope que, por serem refutveis, as hipteses
so candidatas ao status de cientficas, adotando
uma postura equivalente a do racionalismo
crtico. Por outro lado, o Behaviorismo sempre
se declarou como adepto do positivismo lgico,
com sua nfase na necessidade de verificao
direta, at um relativo afrouxamento, ao
admitir a ao, sobre a varivel dependente,
das variveis intervenientes, o que coincidiu
com a popularizao, nos meios cientficos, do
mtodo hipottico-dedutivo. Este, adotado pelo
cognitivismo, permitiu a investigao da cognio
no observvel como construto mediacional
entre o ambiente e as respostas emocionais e
comportamentais do indivduo, estas constituindo
as conseqncias observveis.
Outra diferena marcante, alis melhor referida
como incompatibilidade filosfica, refere-se ao
conceito de cognio, que para o behaviorista
constitui um comportamento encoberto e, para
o cognitivista, constitui um evento mental. Para
este, est explcita a noo de subordinao
das emoes e comportamentos s cognies,
refletindo uma postura construtivista realista,
viso cognitiva que colide com o modelo
behaviorista de comportamento humano. Para
ilustrar essa diferena fundamental, tomemos
o exemplo dos experimentos comportamentais,

tcnica largamente utilizada em ambas as
abordagens, mas com finalidades que expressam
claramente suas diferenas. Como declara
Beck (1979): para o terapeuta comportamental, a
modificao do comportamento um fim
em si mesmo; para o terapeuta cognitivo,
um meio para se atingir um fim isto , a
mudana cognitiva.
E o que as duas abordagens tm em comum?
Devido seqncia histrica, apenas a TC, em
sua proposio, poderia haver emprestado algo
de sua predecessora, a Terapia Comportamental.
A despeito das diferenas discutidas, a Terapia
Comportamental ofereceu importantes
contribuies, especialmente nos seguintes
aspectos: nfase ao uso do mtodo cientfico;
importncia aos fatores de manuteno dos
transtornos, ao invs dos fatores de origem;
nfase a elementos teraputicos, como estrutura
das sesses e do processo clnico, definio de
metas teraputicas, tratamento de curto prazo;
e a considerao de mudanas comportamentais
como um meio importante para se alcanar
mudanas cognitivas.
Quanto Terapia Cognitivo-Comportamental,
esta se situa em uma posio intermediria
confortvel entre as duas abordagens, porm
com certo grau de liberdade conferido aos seus
praticantes. Verificam-se dois grandes grupos.
Primeiro, aqueles anteriormente treinados como
terapeutas comportamentais, que tendem a
manter-se vinculados ao modelo comportamental,
apenas adicionando a este princpios e tcnicas
cognitivos, porm objetivando primordialmente
mudanas comportamentais. Para esses, a
cognio ainda vista como um comportamento
encoberto. Segundo, aqueles treinados como
terapeutas cognitivos, e que, adotando um
modelo cognitivo, utilizam-se de tcnicas
comportamentais, porm com a finalidade
explcita de obter mudanas cognitivas.
Concluso
Faz-se evidente que a crena, comum
especialmente no Brasil, de que a TC originouse da Terapia Comportamental, constituindo
uma forma de neo-behaviorismo, no encontra
fundamentao na seqncia histrica de

eventos que confluram para o desenvolvimento

independente de ambas. Em 1994, Hans Eysenck
expressou da seguinte forma sua opinio a
respeito da possvel origem comportamental da
TC: a TC tem pouco em comum com a Terapia
Comportamental. Beck foi, na realidade, um
psicanalista redimido, que foi sbio em abandonar
a parafernlia do pensamento psicanaltico e
adotar a metodologia cientfica (comunicao
pessoal, 1994).
SUGESTES DE LEITURA:
BECK, A.T., Rush, Shaw & Emery (1996) TC da
Depresso, Porto Alegre: Ed. Artes Medicas.
CASTAON, G.A. (2005) O surgimento do
Racionalismo Crtico de Karl Popper e sua
Influncia na Revoluo Cognitiva. (Em
preparao)
CLARK, D. A., Beck, A.T. (1999) Scientific
Foundations of Cognitive Theory and Therapy of
Depression, New York: Wiley.
SALKOVSKIS, P. (Ed.) (2005) Fronteiras da TC.
Organizadora da Ed. Brasileira A. M. Serra.
So Paulo: Editora Casa do Psiclogo.
SERRA, A. M. (2004) Introduo Teoria e
Prtica da TC (udio em CD). So Paulo:
ITC-Instituto de TC.
Ana Maria Serra




Contedo dos mdulos:


Terapia Cognitiva e Depresso

3
m d u l o
int er v eno em cr ise

depr ess o
suicdio
Crises estaro presentes em um momento da

vida da maioria dos indivduos, decorrentes de
situaes em que o limiar individual de controle
e resposta a estressores internos e externos
do indivduo ultrapassado.
Uma crise se define como um estado temporrio
de distrbio grave e conseqente desorganizao,
durante o qual o indivduo se percebe incapaz de
enfrentar uma determinada situao, atravs da
utilizao dos mesmos recursos que habitualmente
utiliza para resoluo de problemas. Crises tm o
potencial de um resultado radicalmente negativo,
ativando, portanto, a vulnerabilidade dos indivduos
envolvidos. Crises caracterizam-se por um perodo
em que o equilbrio de um ou mais indivduos
perturbado, afetando, temporariamente ou no,
sua capacidade para perceber e gerenciar
situaes de modo efetivo. Sob crise,
indivduos manifestam sintomas cognitivos e
comportamentais e algum grau de desorganizao,
que se refletem atravs de uma reduo em
suas habilidades e recursos para processamento
de informao, enfrentamento, resoluo de
problemas e modulao emocional. A percepo
da prpria situao de crise pode ser afetada, em
conseqncia da ativao emocional que favorece
distores no processamento da natureza da
situao. Os recursos de enfrentamento podem
se tornar limitados e estratgias ineficazes de
resoluo de problemas podem ser aplicadas,
muitas vezes de forma estereotipada.
A capacidade habitual do indivduo para a
flexibilidade cognitiva, necessria para o
gerenciamento das emoes, pode ser
seriamente afetada, implicando no uso de
estratgias compensatrias disfuncionais, como
negao ou esquiva. Crises mais graves podem
ainda originar estados psicticos temporrios,
devido desestruturao cognitiva e emocional
gerada pela percepo da situao como insolvel.
Em uma situao de crise, os recursos comumente
disponveis podem se mostrar insuficientes; nesses
casos, os indivduos envolvidos podem necessitar
acessar reservas de recursos pouco usadas,
como fora e coragem, podem criar sistemas
temporrios de enfrentamento, e, na maioria dos
casos, necessitaro mobilizar os sistemas de apoio
familiar e social.
Observamos diferenas inter-individuais e intraindividuais com relao natureza e gravidade
das crises, disponibilidade de recursos que sero
mobilizados em seu gerenciamento, e eficcia
com que a crise ser superada. Em outras palavras,

algumas situaes podem significar uma crise
para um indivduo e no para outro, ou a mesma
situao pode significar uma crise para um indivduo
em um momento de sua vida, mas no em outro,
devido ao fato de que a disponibilidade de recursos
para o gerenciamento de crises pode variar em
diferentes fases e contextos de vida. H pacientes
em crise que apresentam uma histria pregressa
de recursos adequados de enfrentamento, e
para os quais a crise representa uma situao
atpica. H outros pacientes propensos a crises,
com dificuldades de gerenciamento emocional e
comportamental, e que experienciam sucessivas
crises que periodicamente irrompem. Ambos os
grupos podem necessitar de ajuda profissional.
Situaes crticas podem se apresentar de
diferentes formas e em diferentes contextos,
individuais ou coletivas. Podem apresentar-se
relacionadas enfermidade aguda ou crnica, do
prprio indivduo e de outros significativos; morte
de outros significativos; a conflitos e rupturas nas
relaes interpessoais e afetivas; a acidentes
envolvendo o prprio indivduo ou outros indivduos
ou grupos; a desastres naturais; a situaes de
violncia familiar, social e poltica, com violao
dos direitos civis individuais e coletivos; a abuso de
substncias psicoativas etc. Tais situaes crticas
geram estresse, que se traduz em angstia e em
um sentido aumentado de vulnerabilidade frente
ao real objetivo ou subjetivo, ou ambos.
Em crise, indivduos apresentam, segundo
Freeman (2000), desconforto, disfuno,
descontrole e desorganizao. Desconforto
refere-se experincia subjetiva de angstia
diante da percepo, real ou no, de insolubilidade
da situao. Disfuno refere-se limitao dos
recursos de enfrentamento com os quais os
indivduos normalmente contam. Descontrole
refere-se experincia, subjetiva e objetiva, de
incapacidade em determinar ou alterar o
curso da situao. E desorganizao reflete-se
na incapacidade de formular ou ativar um plano
especfico para resolver a situao, identificando
problemas, gerando objetivos e estratgias
de resoluo e priorizando e implementando
essas estratgias.
Situaes de crise podem demandar a interveno
clnica. Nesses casos, a Terapia Cognitiva pode ser
especialmente indicada, tendo em vista seu carter
breve e estruturado, bem como vrias outras de suas
caractersticas aplicadas, que discutimos a seguir.
TERAPIA COGNITIVA EM
SITUAES DE CRISE
Os objetivos imediatos do terapeuta cognitivo,
diante de um paciente em crise, podem ser assim
resumidos: avaliar a natureza da situao e os
elementos precipitadores da crise; explorar e
avaliar fatores de risco de violncia contra si e
outros, como suicdio ou homicdio; explorar e avaliar
o repertrio de recursos de enfrentamento com os
quais o indivduo conta ou j contou em situaes
anteriores; estabelecer um plano de resoluo
da crise, gerar alternativas de processamento
da situao e alternativas de comportamentos.
O profissional deve manter em mente o
carter transitrio da crise e da perturbao e
desorganizao do processamento da situao
pelo indivduo. Esse aspecto temporrio abre
espao para o questionamento e o desafio
cognitivo, e sugere a necessidade de estrutura
na conduo da interveno e na implementao
do processo de resoluo dos problemas
envolvidos, a fim de otimizar o aproveitamento
do tempo teraputico. Finalmente, o terapeuta
deve atuar para reduzir o potencial de aes
radicais e negativas pelo paciente.
Vrias caractersticas do modelo aplicado da
Terapia Cognitiva a tornam especialmente indicada
no atendimento a pacientes em situaes de
crise. O carter breve da interveno se adequa
a intervenes em situaes crticas. O carter
ativo e colaborativo da interveno encoraja a
participao ativa do paciente no processo de
mudana, sugerindo a idia de controle sobre a
situao. O aspecto dinmico da interao entre
terapeuta e paciente possibilita a explorao
rpida de cognies e emoes, facilita a autorevelao pelo paciente e, dessa forma, o
direcionamento mais imediato da interveno aos
aspectos disfuncionais das cognies, atitudes e
comportamentos do paciente. O carter diretivo
do modelo aplicado possibilita ao terapeuta
formular hipteses de conceituao cognitiva, que
refletem os esquemas e crenas disfuncionais que
integram o sistema cognitivo do paciente; utilizar o
questionamento socrtico, em nvel de interveno
funcional, o que possibilita a modulao emocional
pelo paciente; explorar colaborativamente os
focos de problemas e definir metas e estratgias
de resoluo e enfrentamento, o que encoraja
o paciente a funcionar como sua prpria fonte
de recursos. A definio colaborativa de metas
teraputicas no apenas fornece estrutura e

direciona a interveno, mas tambm facilita
a avaliao peridica do progresso clnico e
assegura que paciente e terapeuta estejam
desenvolvendo esforos na mesma direo. O
aspecto didtico do processo clnico em Terapia
Cognitiva possibilita o esclarecimento do paciente
com relao s dificuldades internas e externas
que ele est experienciando; alm disso, determina
o desenvolvimento, pelo paciente, de estratgias
prprias de enfrentamento e resoluo de
problemas, tarefa que vai muito alm do
objetivo teraputico de simplesmente ajud-lo
a resolver os problemas que apresenta nesse
momento de sua vida.
Outro aspecto importante na interveno de
crise refere-se aliana teraputica, baseada
na empatia entre o terapeuta e o paciente,
e cujo desenvolvimento e manuteno de
responsabilidade do terapeuta. A aliana
fornece ao paciente a impresso de no estar
sozinho diante da crise, de ter um apoio efetivo
na pessoa do terapeuta, o qual, dependendo da
natureza da crise, pode at funcionar como um
defensor na preservao dos direitos do paciente.
Finalmente, referindo-nos a esquemas cognitivos,
sabemos que estas estruturas organizam os
elementos da nossa percepo do real; atravs
do processo clnico em Terapia Cognitiva, no
apenas os esquemas e crenas disfuncionais
do paciente representam focos importantes de
interveno e que favorecero a viso realista da
situao de crise e o reconhecimento, mobilizao
e desenvolvimento de recursos de resoluo e
enfrentamento; mas a prpria situao de crise
pode prover um espao de treinamento de novas
habilidades cognitivas e de resoluo de problemas,
favorecendo o desenvolvimento de um sistema
funcional de esquemas e crenas, em
substituio ao sistema anterior disfuncional.
Diante de situaes crticas verdadeiramente
adversas, so esperados sintomas de depresso
ou ansiedade, ou ambos. No trabalho clnico,
mostra-se muito til encorajar o paciente em
crise a distinguir entre, de um lado, respostas
esperadas de tristeza ou ansiedade realista, que
ainda possibilitam o ajustamento e enfrentamento
eficazes, e, de outro, sintomas de depresso ou
de um transtorno de ansiedade, que rendem o
indivduo disfuncional e requerem ateno
teraputica focalizada.
Concluso
Situaes de crise no ocasionam necessariamente
resultados ou conseqncias negativas. A crise
pode ser utilizada como uma arena, onde o
paciente e o terapeuta podero, colaborativamente,
desenvolver novos recursos, mobilizar recursos
existentes de maneira concertada e criativa,
assegurar o paciente das escolhas que lhe esto
abertas, e aproveitar-se das estratgias de
resoluo utilizadas no sentido de formular novas
formas de resoluo de problemas, de neutralizao
de estressores e de adaptao e enfrentamento
das dificuldades inerentes vida.
TERAPIA COGNITIVA E DEPRESSO

Edela A. Nicoletti e Ana Maria M. Serra
O impacto da depresso na populao geral tem
sido grandemente subestimado. Em recente
estudo promovido pelo Banco Mundial e pela
Organizao Mundial da Sade, ficaram evidentes
os devastadores efeitos da depresso. Nesse
estudo, a depresso representou a quarta maior
causa de incapacitao, sendo responsvel
por mais de 10% dos anos de incapacitao de
indivduos em todo o mundo. As projees para as
prximas dcadas refletem um agravamento da
presente situao, esperando-se que a depresso
venha a representar, em 2020, a segunda maior
causa de incapacitao, abaixo apenas das doenas
cardacas. Atualmente, a depresso afeta cerca
de 12% da populao adulta (8% feminina e 4%
masculina), contra apenas 3% no incio do sculo
XX. Estima-se que aproximadamente l5% da
populao ser vtima de pelo menos um episdio
depressivo a cada ano de sua vida adulta. Cerca de
75% das internaes psiquitricas tm episdios
depressivos como causa principal ou secundria.
Outros dados confirmam a gravidade dessa
situao. As estatsticas, em mbito mundial,
nas trs ltimas dcadas, indicam no apenas
um aumento gradual da incidncia de depresso
na populao em geral, mas, ao mesmo tempo,
uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro
episdio depressivo, com aproximadamente 9%
dos adolescentes apresentando um episdio de
depresso severa antes dos 14 anos de idade.
Alm disso, a depresso, para a maioria das
pessoas, uma enfermidade recorrente e crnica.
Um estudo prospectivo aponta que 85% dos
pacientes recuperados de um episdio depressivo
sofreram pelo menos uma recorrncia durante os
15 anos seguintes, e 58% deles apresentaram
uma recorrncia nos 10 anos seguintes

recuperao, mesmo tendo-se mantido estveis
durante os primeiros cinco anos aps o trmino
do tratamento inicial (Frank, 1991).
Esses dados apontam para a necessidade, entre
outras medidas, da disponibilidade de planos
eficazes de preveno e tratamento da depresso.
A TC vem-se demonstrando til em ambos os
aspectos, quais sejam, na preveno da depresso
e como uma forma de psicoterapia eficaz. Sua
relevncia se faz ainda maior se considerarmos
que seu surgimento veio preencher uma grave
lacuna, visto que os modelos comportamental e
psicanaltico, anteriormente desenvolvidos, no
se demonstraram particularmente eficazes no
tratamento do transtorno depressivo. Movido por
preocupaes tericas, e em uma tentativa de
expandir os limites da psicoterapia e de comprovar
princpios psicanalticos atravs do emprego da
metodologia cientfica, Aaron Beck props um
modelo de depresso inovador, o modelo cognitivo,
no qual ele conceituou a depresso como um
transtorno de processamento de informao, e no
como um transtorno emocional.
Antidepressivos e Psicoterapia
A eficcia da TC no tratamento da depresso
mostra-se relevante especialmente em vista
do sucesso limitado do uso exclusivo dos
antidepressivos. Primeiramente, os ndices gerais
de recada e suicdio no se reduziram com o
crescente emprego dos antidepressivos. Estima-se
que entre 35 e 40% de portadores de depresso
no respondem satisfatoriamente a antidepressivos,
e parte dos que respondem satisfatoriamente
recusam-se a tom-los ou descontinuam o
tratamento devido aos efeitos colaterais. O
depressivo tratado com farmacoterapia incorre
em um problema de atribuio, tendendo a atribuir
sua melhora ao medicamento e, dessa forma,
reforando a idia de doena e de lcus de controle
externo. Por outro lado, a melhora do paciente em
psicoterapia vai alm do simples alvio da depresso;
ele aprende de sua experincia psicoteraputica
de maneira abrangente e desenvolve-se em vrias
reas de sua experincia, processos que previnem
novos episdios. Finalmente, antidepressivos
no combatem a desesperana, um construto
cognitivo e que constitui o fator determinante da
ideao e comportamento suicidas.
Segundo a atual percepo de que quadros
depressivos importantes, para a grande maioria
dos pacientes, representam uma condio
recorrente, tem sido levantada a questo de que

a capacidade de uma interveno de prevenir o
retorno dos sintomas depressivos aps o trmino
do tratamento pode ser ao menos to importante
quanto sua capacidade de tratar o episdio atual.
No h evidncias de que a farmacoterapia fornea
qualquer proteo contra o retorno dos sintomas
aps a sua suspenso. Contudo, defensores das
intervenes psicoterpicas argumentam que estas
provem ganhos permanentes, que persistem
aps a descontinuao das sesses e reduzem os
riscos subseqentes. Um estudo conduzido por
Hollon e colaboradores, em 1996, comparando o
tratamento da depresso com TC, medicamentos
ou um misto de ambos constatou que os
resultados, em curto prazo, so os mesmos em
qualquer das situaes, mas que as recidivas so
muito menor entre aqueles tratados com TC.
A hiptese de Vulnerabilidade
Cognitiva como um modelo de depresso
A hiptese de vulnerabilidade cognitiva, a pedra
fundamental do modelo cognitivo de depresso,
refere-se tendncia aumentada nos depressivos,
em relao populao em geral, de aplicar um
vis negativo no processamento de informao;
alm disso, uma vez feita uma interpretao
exageradamente negativa, eles tendem ainda a
resistir desconfirmao de sua interpretao
inicial ou ao reconhecimento de interpretaes
alternativas. Dessa forma, a depresso resultaria
do fenmeno que chamamos de espiral negativa
descendente: interpretaes exageradamente
negativas resultam em uma queda de humor, que
por sua vez conduz a interpretaes ainda mais
negativas, e assim por diante, em um processo
que explica a instalao e a manuteno do
transtorno depressivo. No caso da depresso, o
contedo das cognies dos depressivos refletiriam
atribuies e avaliaes pessimistas a respeito
dos trs vrtices da trade cognitiva: o depressivo
avalia-se autodepreciativamente, como desprovido
de qualidades e habilidades, percebe o mundo
externo como hostil, injusto e rejeitador, e imagina
que, no futuro, sua insatisfao com seu presente
permanecer ou poder aumentar. Beck props a
idia de esquemas cognitivos, de crenas bsicas
e crenas condicionais, que se desenvolveriam
a partir das experincias relevantes de vida e
refletiriam a idia do indivduo a respeito das
regularidades do real. O objetivo fundamental da
TC seria, portanto, promover a re-estruturao
cognitiva, ou seja a mudana no sistema de
esquemas e crenas do depressivo, e restabelecer

a flexibilidade cognitiva, que conjuntamente lhe
possibilitariam a modulao emocional diante dos
problemas e das dificuldades inerentes vida.
Fatores de vulnerabilidade depresso

A TC adota um modelo de vulnerabilidade/
estressor para explicar a instalao e manuteno
do transtorno depressivo. Segundo esse modelo,
a vulnerabilidade depresso, compreendendo
fatores biolgicos e cognitivos, seria inversamente
proporcional apresentao de estressores
ambientais; desse modo, um indivduo apresentando
alta vulnerabilidade depresso necessitaria de
apenas um pequeno estressor para a ativao de
um episdio depressivo, e vice-versa. Essa noo
auxilia na avaliao, conceituao e interveno
sobre os quadros de depresso. Quanto aos
fatores de vulnerabilidade depresso, e refletindo
a adoo de modelos multifatoriais, a TC aponta
fatores de predisposio biolgicos; fatores
hereditrios; fatores de predisposio cognitivos,
adquiridos ou familiarmente transmitidos; dficit
em habilidades de resoluo de problemas; fatores
ambientais e contingenciais, como problemas
e crises vitais; fatores de personalidade, como
introverso, neuroticismo, traos obsessivos;
estados subjetivos de desamparo e desesperana,
entre outros. Quanto aos fatores cognitivos
em particular, destacam-se os estilos de
processamento de informao que denotam
extremismo e rigidez, como pessimismo e
perfeccionismo. Contudo, faz-se necessrio refletir
sobre se a negatividade comum nos depressivos
refletiria uma distoro da realidade ou um excesso
de realismo. Estudos na rea de Psicologia Cognitiva
demonstram que o pessimista mais realista
do que o otimista, isto , os ltimos distorcem
mais a realidade, e a seu favor, do que o fazem os
primeiros. Entretanto, estudos em TC demonstram
que o pessimismo um fator necessrio, embora
no suficiente, nos quadros depressivos. Essas
evidncias, portanto, parecem sugerir que certo
grau de otimismo necessrio para neutralizar
a desesperana e o desamparo, que predispem
indivduos depresso.
Classificao ou diagnstico de
depresso e a anlise cognitiva funcional
Vrios sistemas diagnsticos foram desenvolvidos,
os quais apontam critrios para o diagnstico da
depresso. Entretanto, diagnsticos implicam
no conhecimento de fatores etiolgicos. E como,
no presente estgio de conhecimento, temos

apenas hipteses sobre a etiologia da depresso,
sendo o diagnstico feito com base nos sintomas
apresentados, ento vrios autores argumentam,
com boa dose de razo, que o que fazemos ,
na verdade, uma classificao da depresso, e
no o seu diagnstico. Contudo, essa discusso
tem apenas uma relevncia parcial para a TC,
devido ao fato de que, em TC, o planejamento da
interveno e o prprio processo psicoteraputico
apia-se em uma anlise funcional do quadro
especfico de cada paciente depressivo. Para a
formulao de uma anlise funcional, exploramos
as seguintes dimenses relevantes do quadro
depressivo: (1) alteraes de humor, que se
referem caracterstica central da depresso, da
a denominao genrica de transtornos afetivos;
(2) alteraes do estilo cognitivo, que se refletem no
pensamento lento e ineficiente, baixa concentrao,
dficits de memria, indeciso; (3) alteraes de
motivao, como perda de interesse em trabalho
ou lazer, isolamento social, comportamentos de
fuga ou esquiva, incluindo o suicdio; (4) alteraes
de comportamento, como passividade, inatividade,
choro, reclamao ou demanda excessivas, e
dependncia; (5) alteraes biolgicas, como
aumento ou reduo do apetite ou sono, que podem
resultar de alteraes estruturais ou bioqumicas.
Concluso
Com relao ao processo teraputico em TC
para a depresso, note-se que o planejamento
da interveno e a conduo do processo clnico
seguem os moldes gerais da abordagem, ou o
que denominamos de TC Padro, conforme j
delineados no primeiro mdulo dessa srie de
Estudos Transversais.
Em uma palestra memorvel oferecida durante o
congresso da EABCT em Manchester, Inglaterra,
em setembro de 2004, Beck declarou que, quando
ele props o modelo cognitivo de depresso,
conceituando-a de forma inovadora como um
transtorno de pensamento e no como um
transtorno emocional, ele foi percebido, por
comportamentalistas e psicanalistas, como um
cavalo de Tria, explicando: temiam que se
me aceitassem entre eles, eu destruiria seus
modelos por dentro. Contudo, no tardou para
que a consistncia e a eficcia do novo modelo
chamassem a ateno de estudiosos e clnicos
ao redor do mundo, que testaram e replicaram
os achados de Beck e seus associados. Hoje, o
modelo cognitivo constitui o mais eficaz e melhor
validado modelo para a conceituao e tratamento

da depresso, em associao ou no medicao.
Alm de seu desenvolvimento nas reas de
interveno e eficcia, mais recentemente os
estudos sobre processos cognitivos na depresso
e processos que viabilizam resultados clnicos
vm igualmente recebendo ateno crescente
de pesquisadores, em um sinal inequvoco de
progresso nos nveis conceitual e aplicado, e
explicando a preferncia pela TC por clnicos ao
redor de todo o mundo.
TERAPIA COGNITIVA E SUICDIO

Arnaldo Vicente e Ana Maria M. Serra
A TC vem-se demonstrando eficaz para uma
ampla gama de transtornos emocionais, que inclui
o suicdio. Sua eficcia na rea da preveno
do suicdio reveste-se de especial relevncia,
tendo em vista os dados que demonstram um
aumento na incidncia de suicdio entre adultos
e adolescentes. O preparo tcnico do terapeuta
cognitivo para o atendimento adequado ao
paciente suicida de fundamental importncia,
especialmente em vista da imprevisibilidade
da presena de comportamentos suicidas em
pacientes depressivos que procuram ou so
encaminhados para a psicoterapia. Quando
identificada, pelo terapeuta, a presena de ideao
e comportamentos suicidas no paciente, todos os
demais objetivos teraputicos so negligenciados,
concentrando-se a ao do terapeuta na
interveno direta sobre esses elementos.
Comportamentos Suicidas
Primeiramente, necessitamos distinguir entre os
vrios nveis de comportamentos suicidas, desde
a ideao suicida, em que o paciente comea a
contemplar o suicdio como uma soluo vivel
para os seus problemas, at propriamente a
tentativa de suicdio e o suicdio consumado.
Comportamentos suicidas podem apresentar-se
disfaradamente: decises sbitas de, por exemplo,
preparar um testamento; afirmaes que denotam
desesperana, como minha vida no vai melhorar;
idias de que os demais estariam melhor com
minha morte, como sou um peso para todos;
idias de fracasso em satisfazer as expectativas de
outros, como desapontei a todos etc. Uma criana
de 6 anos, gravemente deprimida aps um acidente
em que faleceram a me e o irmo menor, comeou
a expressar aos familiares o desejo de ir para o cu
para rever a me e o irmo e, como eles, ficar com
os anjinhos, fala que indicava ideao suicida, na
tentativa de escapar da situao difcil em que se

encontrava a famlia aps a tragdia.
Deve-se notar que o desejo de morrer
inversamente proporcional ao desejo de comunicar
a intolerabilidade situao de vida presente; o
indivduo que efetivamente deseja morrer, por ver a
morte como a nica soluo para seus problemas,
no comunica seu desejo, para evitar ser impedido.
Por outro lado, o indivduo que comunica seu desejo
de morrer pode estar comunicando, na realidade,
um pedido de ajuda.
H ainda outras formas de avaliarmos a
intencionalidade. Devemos inquirir o paciente a
respeito de seu conhecimento sobre possveis
mtodos que ele consideraria utilizar, sobre a
letalidade dos mtodos, sobre como teria acesso
a esses mtodos e sobre medidas que j pode haver
empregado para investigar sobre os diferentes
mtodos e acessar estratgias instrumentais.
Essas informaes, em conjunto, permitem ao
terapeuta avaliar a gravidade da inteno
suicida versus o desejo de comunicar a inteno
como um pedido de ajuda.
A investigao direta da ideao e comportamento
suicidas recomendada, sem o uso de eufemismos
e evitando inadvertidamente reforar preconceitos
sociais, culturais e religiosos contra o suicdio e o
suicida. Alguns clnicos defendem a idia de que
abordar diretamente o suicdio, inclusive usando os
termos suicdio e suicida, pode induzir o paciente
a considerar essa alternativa. Contudo, os estudos
sugerem a improbabilidade dessa alternativa,
e indicam ainda que a evitao do assunto ou a
referncia velada podem sugerir ao paciente que
o terapeuta compartilha do preconceito social e
cultural, e talvez at religioso, contra suicidas.
Avaliao Objetiva
Embora todos os suicidas sejam depressivos, os
estudos demonstram que a desesperana o
construto central de risco para o suicdio. Beck
e associados criaram escalas para a avaliao
objetiva da depresso e da desesperana. O
BDI (Beck Depression Inventory), o Inventrio de
Depresso de Beck, mostra-se correlacionado ao
suicdio em amostras heterogneas, por exemplo,
na populao em geral, ao discriminar entre
depressivos e no depressivos. Porm, o BHS
(Beck Hopelessness Scale), a Escala de
Desesperana de Beck, mostra-se correlacionado a
suicdio em amostras homogneas de depressivos,
isto , discrimina entre depressivos suicidas e no
suicidas, indicando que a medida relevante na

avaliao objetiva do risco de suicdio em pacientes
depressivos que buscam ou so encaminhados
para a psicoterapia.
Fatores Cognitivos de Risco

Alm de fatores demogrficos e sociais de risco
crnico e agudo, estudos sugerem vrios fatores
cognitivos de risco, que devem ser investigados.
A desesperana tem-se demonstrado, segundo
os estudos, como um fator de risco crnico e
agudo. Sugere um esquema relativamente
estvel, em que a dimenso da trade cognitiva
implicada o futuro.
Outro fator de risco refere-se ao autoconceito.
Em adultos, o autoconceito indica um fator de
risco, independente da desesperana.
Em crianas, porm, o autoconceito est
relacionado depresso e inteno suicida,
porm apenas quando na presena da
desesperana. O autoconceito refere-se
dimenso eu da trade cognitiva.
Quanto forma de processamento de informao,
o suicida demonstra tendncia aumentada a
distores na interpretao de seu real. As formas
mais freqentes de distores, que refletem
em termos gerais uma rigidez cognitiva, so: a
abstrao seletiva, em que o indivduo abstrai de
seu real apenas as evidncias que confirmam suas
expectativas pessimistas e negligencia evidncias
contrrias; a supergeneralizao, em que o
indivduo utiliza-se de termos generalizantes
como nunca/sempre, tudo/nada; e o
pensamento dicotmico, que denota uma forma
extremista e perfeccionista de avaliar seu real
em termos de, por exemplo, timo ou pssimo,
ou seja, no considerando possibilidades
intermedirias mais realistas.
Quanto ao contedo de suas cognies, os temas
mais freqentes no processamento do real pelo
suicida so crenas perfeccionistas, que se
refletem nas expectativas irrealistas que o
indivduo tem de si, nas expectativas que o indivduo
tem dos outros, e nas expectativas que o indivduo
acredita que os outros tm de si. Dentre essas,
as expectativas que o indivduo acredita que os
outros tm de si correlacionam-se ao mais
alto risco de suicdio.
Quanto aos estilos de atribuio para explicar
eventos negativos em suas vidas, o suicida tende a
fazer atribuies internas (os males da minha vida
devem-se a mim), estveis (os fatores internos
que levaram a tais males permanecero ao longo

do tempo) e globais (os fatores internos que
levaram a tais males afetam todas as reas da
minha vida). Essa tendncia fazer atribuies
de eventos negativos reflete pessimismo e
desesperana, os fatores determinantes da
ideao e comportamentos suicidas.
Dficit em Habilidades para

Resoluo de Problemas
Os estudos demonstram que o dficit cognitivo
bsico no suicida, semelhantemente a depressivos,
refere-se a uma reduzida habilidade para resoluo
de problemas. Quando suas estratgias habituais
para resolver problemas falham, suicidas ficam
paralisados e demonstram inabilidade para gerar
novas estratgias de resoluo, insistindo de
forma estereotipada em estratgias ineficazes. Ao
fracassar em resolver problemas, acreditam que o
suicdio a nica soluo eficaz.
Suicidas falham em todas as etapas do processo
de resoluo de problemas. Apresentam
dificuldades em identificar claramente problemas
e metas, em gerar estratgias alternativas de
resoluo e inclusive resistem a reconhecer
estratgias viveis de resoluo quando estas
lhes so sugeridas. Tm dificuldade, ainda, em
implementar estratgias de resoluo devido
desmotivao inerente depresso, em avaliar
estratgias e monitorar resultados, e em gerar
estratgias alternativas de resoluo quando as
estratgias iniciais falham. Finalmente, suicidas
demonstram uma reduzida tolerncia ansiedade
inerente ao processo de resoluo de problemas
e ao tempo de latncia entre a identificao de
um problema e a sua resoluo.
Vrios programas de treinamento em habilidades
de resoluo de problemas para depressivos e
suicidas so relatados na literatura especializada.
No caso especfico da TC, o treinamento em
habilidades de resoluo de problemas faz
parte integrante de seu modelo aplicado,
representando um dos dois pilares sobre os
quais se apia a interveno cognitiva, ao lado
da re-estruturao cognitiva.
O papel do psicoterapeuta
Profissionais devem refletir sobre esse aspecto
e definir seu posicionamento filosfico a respeito
dessa difcil questo. Porm, alguns pontos devem
ser destacados. O psicoterapeuta tem uma
responsabilidade legal, sob pena de ser considerado

judicialmente como cmplice, e tica de impedir o
suicida de consumar seu plano, mobilizando todos
os recursos disponveis, inclusive o envolvimento
de outros significativos do paciente. Consideradas
as posies pessoais do terapeuta, ele poder
justificar sua ao, no sentido de impedir o suicdio,
com base na suposio de que o suicida no est,
nesse momento, funcional e de posse de recursos
habituais de enfrentamento. Caber, portanto,
ao terapeuta o desenvolvimento da flexibilidade
cognitiva e de habilidades de resoluo de
problemas, que dotaro o paciente de recursos
de enfrentamento.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G.
(1997) Terapia Cognitiva da Depresso,
Porto Alegre: ArtMed.
DATTILIO, F. M.; FREEMAN, A. (Eds.) (2004)
Estratgias Cognitivo-Comportamentais
de Interveno em Situaes de Crise,
Porto Alegre: ArtMed.
SALKOVSKIS, P.M. (Ed.) (2004) Fronteiras da
Terapia Cognitiva, So Paulo: Casa do Psiclogo.
Ana Maria Serra




Contedo dos mdulos:

3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise

4
m d u l o
tr a ns t or no s
de ansiedad e
INTRODUO
Os transtornos de ansiedade, que compreendem
a ansiedade generalizada, as fobias, a sndrome
de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, a
ansiedade associada sade e hipocondria, e o
transtorno de estresse ps-traumtico, implicam
em severa incapacitao em seus portadores.
Sua incidncia, segundo estudos recentes, vem
aumentando de forma preocupante.
O presente mdulo, o quarto nesta srie de
Estudos Transversais, tratar da aplicao da
Terapia Cognitiva aos transtornos de ansiedade.
Iniciaremos explicando as bases do modelo cognitivo
dos transtornos de ansiedade, apresentando, em
seguida, os modelos cognitivos especficos para
as classes de transtornos mais freqentemente
observados, quais sejam, as fobias, a sndrome
de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo,
a ansiedade associada sade e hipocondria,
e o transtorno de estresse ps-traumtico.
Finalizaremos, abordando uma importante rea
de transtornos o transtorno de preocupao
excessiva (worry disorder) rea em que a TC
vem-se destacando e que mereceu um livro recente,
intitulado The Worry Cure: Seven Steps to Stop
Worry from Stopping You (ainda sem ttulo em
portugus), de autoria de Robert Leahy, o autor do
ltimo artigo deste suplemento.
O MODELO COGNITIVO BSICO DOS

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Conforme vimos anteriormente, segundo o
modelo cognitivo, a hiptese de vulnerabilidade
cognitiva explicaria a instalao e manuteno dos
transtornos emocionais. Essa hiptese prope
que o portador de um transtorno emocional tem
uma tendncia aumentada a cometer distores
ao processar o real interno e externo, alm de
uma rigidez que o levaria, uma vez cometida
uma distoro, a resistir considerao de
interpretaes alternativas. Segundo o modelo
cognitivo, o ponto central para a experincia
subjetiva de ansiedade diante de um evento no
seria o evento em si, mas a atribuio de um
significado ameaador ou perigoso ao evento pelo
sujeito. No caso especfico dos transtornos de
ansiedade, a experincia de ansiedade decorreria
de uma atribuio exagerada de ameaa ou perigo
a eventos que outros poderiam processar como
neutros. A valncia emocional ou ansiognica
de um evento no , portanto, intrnseca, mas
relativa e subjetiva, porquanto reflete a forma

particular de representao desse evento por cada
sujeito. Como exemplo, temos o agorafbico, que
experiencia ansiedade em espaos abertos, em
decorrncia de uma forma subjetiva de processar
ou representar espaos abertos, os quais, para
outros, no carregam o mesmo significado de risco
e perigo. Ou o portador de sndrome de pnico,
que experiencia uma ansiedade incontrolvel diante
de uma taquicardia ou arritmia, que ele interpreta
como um sinal iminente de um ataque cardaco,
mas que outros processam de forma neutra ou, na
maioria das vezes, nem notam.
Ao tratar o paciente ansioso, promovendo a
re-estruturao e a flexibilidade cognitivas, o
terapeuta cognitivo tem como meta lev-lo a buscar
interpretaes alternativas a suas interpretaes
exageradamente catastrficas; e, em paralelo,
capacit-lo a avaliar eventos com maior realismo,
neutralizando o sentido de risco ou perigo
exagerado que ele vem imprimindo ao seu real,
interno e externo.
A hiptese de especificidade cognitiva

Essa hiptese reflete a proposio de uma
correspondncia entre o contedo das cognies
e a qualidade e intensidade da emoo, bem como
a forma do comportamento de um indivduo diante
de uma situao. Dessa forma, seqncias tpicas
de pensamentos automticos pr-conscientes
ocasionariam emoes tpicas; por exemplo,
pensamentos que refletem perda (no sou
nada sem o emprego que perdi ou sem meu
casamento, a vida no vale a pena), falta de algo
(no tenho capacidade para conseguir um bom
emprego ou no tenho o afeto de ningum),
ou baixo autoconceito (sou um fracasso ou
sou incapaz), estariam associados a emoes
de depresso. Enquanto que pensamentos que
refletem um sentido exagerado de vulnerabilidade
frente ao real (se perder esse emprego, jamais
conseguirei outro ou no suportarei se vier a ser
abandonado, ou ainda, dor de cabea: e se eu
tiver um tumor cerebral?) estariam associados
emoo de ansiedade. A hiptese de especificidade
cognitiva til ao clnico, ao facilitar a identificao
da cognio quente, que est associada raiz da
emoo, e que, desafiada, resultar na modulao
da emoo pelo sujeito; ou, no caso particular dos
transtornos de ansiedade, o desafio da cognio
quente resultar na neutralizao da experincia
de ansiedade pelo sujeito ansioso.
O perfil cognitivo tpico do portador

de um transtorno de ansiedade
Com base na hiptese de especificidade
cognitiva podemos postular um perfil cognitivo
tpico para o portador de um transtorno de
ansiedade, reunindo elementos que possibilitam
a instalao e garantem a manuteno do
quadro de ansiedade. Efetivamente, em termos
de estruturas cognitivas, o ansioso tem
tipicamente crenas disfuncionais focalizadas
em ameaa fsica ou psicolgica ao prprio
indivduo ou a seus outros significativos, que
refletem um sentido aumentado de
vulnerabilidade. Em relao ao modo de
processamento cognitivo, o ansioso processa
seletivamente sinais de ameaa, derivados de
sua superestimao da prpria vulnerabilidade,
e descarta elementos contrrios. Sua ateno
autofocalizada aumenta, o que reflete a
tentativa de controlar o estmulo ameaador.
Seus pensamentos automticos refletem
uma negatividade ou pessimismo geral,
focalizam em ameaa ou perigo a si ou a seus
outros significativos, e so orientados para o
futuro, em forma de pensamentos negativos
antecipatrios, particularmente como perguntas
do tipo e se? (E se eu esquecer tudo na hora
da prova?, e se eu tiver um ataque cardaco?,
e se eu ficar ansioso e me descontrolar no
elevador?, ou e se eu for abandonado e no
suportar a solido?). Suas cognies prconscientes refletem rigidez; seu pessimismo
d origem ao carter excessivamente catastrfico
de suas interpretaes, complementado pela
rigidez, que o leva a encalhar nessa primeira
interpretao e resistir ao reconhecimento de
interpretaes alternativas.
A avaliao do real pelo ansioso

Paul Salkovskis (1996) props um modelo
cognitivo de ansiedade que traduz, de forma
criativa e eficiente, os fatores que interagem
e determinam a intensidade da experincia
de ansiedade pelo paciente, diante dos eventos
que habitualmente desencadeiam sua
resposta emocional a ansiedade e suas
respostas comportamentais as chamadas
estratgias compensatrias.
Nesse modelo, quatro elementos, em sinergia,
resultam na resposta de ansiedade, segundo
a seguinte frmula:
Probabilidade
de ocorrncia
do evento temido
Possibilidade
estimada de
enfrentamento
Grau de
averso do evento
caso ocorra
Possibilidade
estimada
de resgate
Este modelo de extrema utilidade para

explorarmos as caractersticas especficas ao
quadro ansioso de cada paciente, para
formularmos a conceituao cognitiva do caso,
para planejarmos a interveno e, finalmente,
para promovermos o processo clnico.
recomendado ainda que seja apresentado ao
paciente esse modelo, adaptado especificamente
ao seu quadro clnico, como uma estratgia
adicional facilitadora do progresso teraputico.
Fatores cognitivos de instalao e

manuteno de quadros de ansiedade
Fatores cognitivos, ou modos especficos de
processamento de informao utilizados por
sujeitos ansiosos, podem reforar cognies de
ameaa e a conseqente resposta de ansiedade,
concorrendo dessa forma para a manuteno do
quadro de ansiedade, atravs do seguinte processo.
Diante de estmulos potencialmente ameaadores,
como situaes, sensaes ou pensamentos, o
estmulo processado pelo ansioso, segundo a
equao acima apresentada, e a valncia emocional
do estmulo avaliada, sendo, no caso do ansioso,
freqentemente superestimada. A superestimao
do potencial de ameaa ou perigo do estmulo
pelo indivduo incitar a ativao de processos
de ateno seletiva, que o levaro a concentrar
sua ateno seletivamente nos elementos que
confirmam sua expectativa de ameaa ou perigo
e a descartar os elementos neutros ou os que, ao
contrrio, desconfirmam sua expectativa de risco
aumentado. A percepo, atravs da ateno
seletiva, de risco aumentado incitar nova avaliao,
novo aumento da ateno seletiva, e assim por
diante, fechando o primeiro ciclo vicioso para a
manuteno do quadro disfuncional de ansiedade.
Em paralelo, um segundo ciclo vicioso acionado,
refletido nas reaes biolgicas e fisiolgicas
associadas ao estado de ansiedade ativado em
resposta ao estmulo; atravs da excitao, reaes
como taquicardia, tenso, respirao acelerada,
tremor etc., podem ocorrer, que sero novamente
avaliadas pelo indivduo, atravs da equao
acima, como ameaas adicionais, resultando no

reforamento de suas idias de vulnerabilidade
frente ao real, implicando em um novo aumento
das reaes biolgicas e fisiolgicas, e fechando
o segundo ciclo vicioso. Finalmente, um terceiro
ciclo vicioso acionado, em que os chamados
comportamentos de busca de segurana
evitao, fuga, controle excessivo, monitoramento
permanente, alerta, neutralizao etc. aos
quais o indivduo recorre em resposta a sua
avaliao catastrfica do estmulo inicial impedem
a desconfirmao da atribuio exagerada de
ameaa ou perigo ao estmulo e concorrem para a
manuteno do quadro de ansiedade.
Tpicos Especiais:
Modelos cognitivos especficos para os
transtornos de ansiedade mais comuns
Sndrome de pnico
Diante de estmulos como situaes, estresse,
cansao, pensamentos, ou simplesmente
em decorrncia de processos biolgicos
normais de auto-regulao, um indivduo pode
experienciar sensaes fsicas, como taquicardia,
adormecimento, acelerao respiratria, aumento
de presso arterial, tontura, uma pontada no
peito, ou outras sensaes inespecficas que
ele, inclusive, tem dificuldade para descrever. As
pessoas em geral descartam essas sensaes
como inofensivas, ou, na maioria das vezes,
nem as notam. Mas o indivduo propenso
ansiedade, e que, portanto, tem um esquema de
vulnerabilidade, o qual j o predispe ao constante
automonitoramento, no apenas notar essas
sensaes, mas as interpretar como sinal de
ameaa ou perigo iminente. Em resposta a essa
avaliao catastrfica, o indivduo entra em um
estado de apreenso, o qual, embora infundado,
acionar a resposta de ansiedade, que agravar
as sensaes fsicas iniciais e acionar novas
respostas fisiolgicas normalmente associadas
apreenso. Esse agravamento e surgimento
de novas sensaes sero interpretados pelo
ansioso como uma confirmao de que algo srio
est realmente ocorrendo com ele por exemplo,
estou tendo um ataque cardaco reforando a
idia inicial de ameaa ou perigo e intensificando
ainda mais a ansiedade e as sensaes associadas,
em um crescendo que acaba resultando em um
medo descontrolado, que denominamos de crise de
pnico. Os comportamentos de busca de segurana,
comumente praticados pelo paciente, como visitas

repetidas a mdicos, que freqentemente frustram
paciente e mdicos diante da no identificao
formal de uma doena, o uso de psicofrmacos,
a esquiva de situaes que o indivduo associa com
as crises, a dependncia de outros etc. concorrem
para impedir a desconfirmao da atribuio
exagerada de um valor catastrfico s sensaes
iniciais. Vemos ento que o elemento essencial
para a instalao e manuteno da sndrome de
pnico a interpretao catastrfica de sensaes
freqentes, que aciona um estado de apreenso e
a espiral ascendente da ansiedade. Da decorre que
o tratamento para a sndrome do pnico requer a
neutralizao da atribuio catastrfica e do estado
de apreenso infundado, atravs da desativao
do esquema de vulnerabilidade, o desafio das
interpretaes distorcidas das sensaes iniciais
e o abandono dos comportamentos de segurana.
Enfim, desativar a idia de que as sensaes iniciais
sinalizam algum perigo ou ameaa de morte ou
descontrole iminentes. Explica-se, dessa forma, a
inoperncia dos psicofrmacos no tratamento do
pnico, desde que este no decorre de um distrbio
neufisiolgico, mas cognitivo.
Fobia social
A fobia social configura um transtorno de ansiedade
comum associado a um alto grau de angstia e
incapacitao em seus portadores. A TC desenvolveu
um modelo especfico para conceituao e
tratamento da fobia social, que enfatiza os fatores
que mantm ativo o quadro e busca a desativao
desses fatores. Entre os fatores de manuteno
destaca-se um desvio de ateno seletiva, em que o
paciente focaliza prioritariamente a auto-observao
e monitoramento, utilizando esses dados para fazer
inferncias errneas sobre o que outros esto
pensando dele. Acrescente-se ao quadro uma
grande variedade de comportamentos de busca
de segurana, que impedem a desconfirmao de
seus medos e acentuam a ateno seletiva e a autoobservao, fechando o ciclo vicioso. Sob o aspecto
clnico, o modelo de tratamento enfatiza vrios
elementos: o desenvolvimento de uma conceituao
cognitiva do caso clnico, baseado em uma reviso
de recentes episdios de ansiedade social; roleplays, com e sem os comportamentos de busca de
segurana, a fim de demonstrar o efeito adverso
da ateno autofocalizada e dos comportamentos
de busca de segurana, que conduzem a outras
conseqncias negativas; demonstrao, atravs
de vrias tcnicas, da inocuidade da auto-imagem

do paciente e de suas idias sobre sua imagem
social; encorajar o re-direcionamento de ateno,
da auto-observao para o comportamento do(s)
interlocutor(es); modificao da auto-imagem social
negativa; reduo da ruminao ps-interaes
sociais, alm de experimentos para testar suas
previses de avaliaes negativas por outros.
Ansiedade associada sade e hipocondria

A hipocondria conceituada como um transtorno
de ansiedade, em que o indivduo interpreta de
forma errnea variaes e sensaes corporais,
bem como informaes mdicas indicando que ele
possa estar gravemente doente. Tais interpretaes
distorcidas freqentemente advm de suposies
gerais acerca de doenas, sade e a classe mdica,
realizadas por indivduos vulnerveis. A ansiedade
relacionada a crenas de ameaa mantida atravs
de uma combinao de respostas fisiolgicas,
afetivas, cognitivas e comportamentais, e, muitas
vezes, reforadas pelo ambiente social. Esta
teoria gerou o desenvolvimento de um tratamento
altamente eficaz, validado por meio de diversos
estudos controlados, o qual alia tcnicas cognitivas e
comportamentais empatia teraputica, de forma
a fazer com que o paciente se sinta compreendido.
Enfatiza-se a importncia de estratgias que se
utilizam do engajamento e da descoberta guiada, de
forma a chegar a um consenso mtuo e neutralizar
a preocupao excessiva com doenas e assuntos
relativos sade e tratamentos.
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

A TC hipotetiza que o portador de um TOC sofre
de obsesses em decorrncia de uma tendncia
acentuada e relativamente estvel de interpretar
a ocorrncia e o contedo de pensamentos
intrusivos normais como um sinal de que ele
possa tornar-se responsvel por algum dano ou
prejuzo a si ou a seus outros significativos. Sua
estratgia compensatria ritualizar, atravs de
comportamentos compulsivos, aos quais ele atribui
uma capacidade infundada de neutralizar os efeitos
potencialmente danosos de seus pensamentos
intrusivos. O tratamento, desenvolvido com base
nesse modelo, tem vrios componentes. Alm disso,
este objetiva ajudar o paciente a compreender seu
problema como um transtorno, a compreender
seus pensamentos intrusivos como normais e livres
de significados ameaadores, e a reagir conforme
essa representao.
Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)

Imediatamente aps a ocorrncia de eventos
traumticos, muitas pessoas experienciam
sintomas de TEPT. Muitos recuperam-se ao longo
dos meses subseqentes, porm, um grupo
significativo desenvolve TEPT crnico. O modelo de
Ehlers & Clark (2000) postula que h trs fatores
que contribuem para a manuteno do quadro:
(1) pessoas com TEPT crnico demonstram
avaliaes excessivamente negativas do trauma
e/ou seqelas que geram uma sensao atual de
ameaa; (2) a natureza da memria traumtica
explica a ocorrncia de sintomas recorrentes;
(3) a avaliao por parte dos pacientes motiva
uma srie de comportamentos e estratgias
cognitivas disfuncionais (tais como supresso de
pensamento, ruminao, comportamentos de
busca de segurana), que tm como intuito reduzir
a sensao de ameaa, porm concorrem para a
manuteno do problema ao impedir mudanas em
suas avaliaes e de memria traumtica, podendo
ainda levar a um agravamento dos sintomas.
Com base neste modelo, a TC objetiva identificar
e mudar as avaliaes negativas idiossincrticas
do trauma e/ou de suas seqelas, de forma que
o paciente abandone comportamentos e
estratgias cognitivas responsveis pela
manuteno de seu quadro. Tcnicas teraputicas
incluem a re-encenao mental do evento,
para identificar significados associados, o
questionamento socrtico, experincias
comportamentais e modificao imaginria.
Estudos recentes comprovam a alta eficcia
da TC no tratamento de TEPT.
LEITURAS RECOMENDADAS
Beck et al. (1990) Anxiety Disorders and Phobia: A
Cognitive Perspective. New York, Basic Books.
Clark, D. M. (2005) Transtorno do Pnico: Da Teoria
Terapia. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, P.
Salkovskis, So Paulo, Casa do Psiclogo.
Salkovskis, P. M. (2005) A Abordagem Cognitiva aos
Transtornos de Ansiedade: Crenas de Ameaa,
Comportamento de Busca de Segurana e
o Caso Especial da Ansiedade e Obsesses
Relativas Sade. In Fronteiras da Terapia
Cognitiva, P. Salkovskis, So Paulo, Casa do
Psiclogo.
TRANSTORNO DE PREOCUPAO
EXCESSIVA: SETE PASSOS PARA SUPERAR
SUAS PREOCUPAES
5. O fracasso inaceitvel.
Robert L. Leahy, PhD

Traduo: Tatiana M. Martinez
Reviso: Ana Maria Serra, PhD
7. Trate tudo como se fosse uma emergncia.
Todas as pessoas parecem preocupar-se; e quase

todas recebem maus conselhos em como lidar
com suas preocupaes. Um tpico preocupado
crnico dir: Em toda a minha vida fui uma pessoa
preocupada. Preocupados crnicos levam quase
dez anos para procurar psicoterapia se que
algum dia procuram. E, ao longo desse tempo todo,
vm ouvindo maus conselhos que podem consistir
do seguinte:
Voc tem que pensar de forma mais positiva.

Voc tem que acreditar em si mesmo.
As chances de que estes conselhos funcionem so
praticamente nulas.
Quando percebi que muitos de meus pacientes
procuravam terapia reclamando de suas
preocupaes, pensei: Qual livro eu poderia
recomendar? Ento eu comecei a me preocupar!
No havia nada disponvel que realmente fizesse
sentido. Mas, ao longo dos ltimos oito anos,
surgem novos e inovadores trabalhos sobre as
razes pelas quais as pessoas se preocupam e
como podemos ajud-las. Decidi ento comear a
escrever um livro de auto-ajuda para pessoas que
se preocupam excessivamente.
Qual a melhor forma de se pensar

a respeito das preocupaes?
Imaginemos que estamos tentando ensinar uma
pessoa digamos algum que vem de outro
planeta, como Marte Aqui esto algumas
regras sobre como se preocupar.
Quais seriam essas regras?
1. Se algo ruim pode acontecer se voc
capaz de simplesmente imaginar ento sua
responsabilidade se preocupar a respeito.
2. No aceite qualquer incerteza voc precisa
saber com certeza.
3. Trate todos os seus pensamentos negativos
como se fossem verdadeiros.
4. Qualquer coisa ruim que venha a acontecer um
reflexo de quem voc como pessoa.
6. Livre-se de qualquer sentimento negativo

imediatamente.
Pense a respeito. Agora que conhece as sete

regras, voc poder se preocupar todos os dias
de sua vida a respeito de algo que provavelmente
nunca ocorrer. Voc tem a o CAMINHO REAL
PARA A INFELICIDADE!
Na realidade, estas sete regras so baseadas nas
mais recentes pesquisas acerca da natureza das
preocupaes. O primeiro passo para lidar com
suas preocupaes perguntar: Qual a vantagem
que voc espera obter ao se preocupar? Pessoas
que se preocupam excessivamente acreditam que
simplesmente ter um pensamento como Posso
fracassar significa que elas devem se preocupar
a esse respeito. Estas pessoas de fato acreditam
que se preocupar ir prepar-las, motiv-las e
evitar que jamais sejam surpreendidas. Preocuparse uma estratgia. Por exemplo, se voc tem
uma prova prestes a ocorrer, voc poder tentar
qualquer uma das seguintes estratgias:
1) poder se preocupar a respeito;
2) poder se embebedar; ou
3) poder estudar.
Qual dessas a melhor estratgia?
Pedimos a pessoas que se preocupam
excessivamente que distinguissem entre
preocupao produtiva e preocupao improdutiva.
Por exemplo, se vou viajar de Nova York a Roma,
uma preocupao produtiva envolve AES QUE
POSSO TOMAR AGORA: posso comprar minha
passagem area e reservar um quarto de hotel.
Preocupao improdutiva envolve todos os e se?
sobre os quais no posso fazer nada a respeito.
Estes incluem: E se minha apresentao no for
bem?, ou E se eu me perder em Roma?, ou ainda
E se algum no gostar de mim?.
Isso nos leva ao segundo passo lidando com a
incerteza. Pesquisas demonstram que pessoas
que se preocupam excessivamente no toleram a
incerteza. Ironicamente, 85% das coisas sobre as
quais os preocupados se preocupam tendem a ter
um resultado positivo. E, mesmo que o resultado
seja negativo, em 79% dos casos, os preocupados
dizem: Lidei com isso melhor do que esperava.
Ajudamos os preocupados a comprometer-se a
aceitar a incerteza. Na verdade, voc j aceita

muitas incertezas na sua vida. Exigir certeza
intil; portanto podemos procurar por algumas
vantagens em se ter algum grau de incerteza. Estas
incluem novidade, surpresa, desafio, mudana e
crescimento. Caso contrrio, a vida entediante.
Juntamente com a aceitao de algum grau
de incerteza, sabemos que pessoas que se
preocupam de forma excessiva evitam experincias
desconfortveis. Ento pedimos a estas pessoas
que listassem todas as coisas que evitavam fazer
e comeassem a faz-las. A meta, nesse caso,
desconforto construtivo e imperfeio bemsucedida. Voc tem de se sentir desconfortvel
para motivar-se a crescer e mudar; e o sucesso
adquirido a custo de imperfeies. Descobri que
estas idias podem ser muito fortalecedoras. Uma
vez que voc descobre que j est desconfortvel
(porque voc uma pessoa que se preocupa
de forma excessiva e provavelmente est um
pouco deprimido), voc pode ao menos usar o seu
desconforto para fazer progresso.
O terceiro passo refere-se forma como
voc avalia o seu pensamento. Pessoas que se
preocupam excessivamente tm uma fuso
pensamento-realidade. Elas acreditam que Se
eu achar que h a possibilidade de eu vir a ser
rejeitado, ento isso se tornar realidade a
menos que eu me preocupe a respeito e faa todo
o possvel para que isso no ocorra. Nesse sentido,
as preocupaes so como obsesses pessoas
tratam seus pensamentos como se j fossem
fatos. Erros tpicos de pensamento incluem leitura
de pensamento (Ele acha que sou um perdedor),
concluses precipitadas (Eu no sei algo, portanto
irei fracassar), racionalizao emocional (Sintome nervoso, ento as coisas no daro certo),
perfeccionismo (Preciso ser perfeito para ser
confiante), e descontar o positivo (O fato de que
fui bem sucedido no passado no garantia de
nada). Os excessivamente preocupados tambm
tm idias de emergncia repentina tais como,
pensamentos do tipo descida escorregadia
(Se essa tendncia continuar, as coisas podero
continuar desabando rapidamente) ou armadilha
(Eu poderei cometer um erro e minha vida inteira
poder desmoronar). Os preocupados podem
desafiar e testar seus pensamentos Qual o pior
resultado, o melhor e o mais provvel?, Quais
as coisas que eu poderia fazer para lidar com um
problema real?, H evidncias de que o resultado
poder ser ok?, e Estou fazendo as mesmas
previses futuras erradas que eu sempre fao?

O quarto passo para lidar com a preocupao
excessiva reconhecer como sua personalidade
contribui para o problema. Tambm sabemos que
as pessoas diferem entre si com relao ao que
as preocupa. Algumas pessoas se preocupam a
respeito de dinheiro, outras a respeito de sade,
e outras sobre o que outras pessoas pensam
acerca delas. E a preocupao tambm est
relacionada a sua personalidade. Por exemplo,
voc pode estar preocupado em ser abandonado
ou em se tornar desamparado e incapaz de cuidar
de si mesmo, ou pode estar preocupado de que
no religioso ou moral o suficiente, ou ainda de
que no superior aos demais. Podemos utilizar
as tcnicas da terapia cognitiva para ajudar as
pessoas a modificar essas preocupaes. Por
exemplo, podemos examinar os custos e benefcios
de pensar em termos to rgidos tudo ou nada.
Ou voc pode se perguntar que conselho poderia
oferecer a um amigo na mesma situao. Ou
podemos estabelecer experimentos, nos quais
voc no solicita proteo a outros, ou no precisa
agir com perfeio, ou passe tempo sozinho (se
voc acha que sempre precisa de algum). Voc
tambm pode praticar escrever afirmaes
assertivas ao familiar que o ensinou todas essas
coisas negativas a seu respeito.
O quinto passo refere-se a suas idias a respeito de
fracasso. Preocupados acreditam que o fracasso
inaceitvel e que tudo pode ser visto como
um possvel fracasso. Se voc vai a uma festa e
algum no amigvel, ento VOC FRACASSOU.
Quando eu estava na faculdade, tinha um amigo,
Fred, que fez um trabalho para uma disciplina de
Economia. Era um plano de negcios de um servio
de remessa rpida noturna, nos Estados Unidos.
Seu professor lhe deu uma nota baixa, alegando
Isto irrealista. Nunca ir funcionar. Ele se formou
da faculdade e se tornou o fundador da FEDERAL
EXPRESS. Fracasso?
Utilizo vinte estratgias para lidar com o medo
do fracasso. Exemplos de dez destas estratgias
incluem as seguintes:
1. Eu posso focalizar naquilo que consigo controlar.
2. Eu consigo focalizar em outros
comportamentos que sero bem-sucedidos.
3. No era essencial ser bem-sucedido
naquela tarefa.
4. Adotei alguns comportamentos que
no valeram a pena.
5. Todos fracassam em alguma coisa.

6. Talvez ningum tenha notado.
7. Minha meta estava correta?
8. Fracasso no fatal.
9. Os meus padres eram altos demais?
10. Desempenhei melhor do que anteriormente?
O sexto passo aborda como voc lida com
suas emoes. Pesquisas demonstram que
a preocupao uma forma de evitao
emocional quando as pessoas engajam-se em
preocupaes esto ativando o lado PENSANTE
de seus crebros e no se permitindo sentir
uma emoo. A preocupao abstrata. Quando
interrompem a seqncia de e se?, estas
pessoas experienciam tenso, suor, taquicardia
ou insnia. Observamos que pessoas que se
preocupam excessivamente tm dificuldade em
rotular suas emoes e tendem a ter vises muito
negativas sobre elas. Ajudamos preocupados a
aceitar e valorizar suas emoes, a reconhecer
que os outros tambm tm as mesmas emoes,
que normal ter sentimentos conflitantes, e
que as emoes dolorosas podem sinalizar
suas necessidades e refletir seus mais altos
valores. Emoes so temporrias se voc
permitir que elas ocorram.
Finalmente, pessoas que se preocupam
excessivamente acreditam que o mal chegar
muito em breve. Acreditam que o fracasso, a
rejeio, a runa financeira, ou doenas fatais
as atingiro muito rapidamente. Tudo uma
emergncia: Eu preciso saber agora mesmo.

Ensinamos estas pessoas a desligar o senso de

urgncia, a se distanciar de seu medo do futuro,
e a viver e apreciar o momento presente. Os
excessivamente preocupados tambm podem se
imaginar entrando em uma mquina do tempo e
perguntado-se: como me sentirei um ms aps o
evento ter ocorrido se que um dia realmente
ocorrer? Como tenho lidado com problemas que
de fato existem? E, sobre o que me preocupei
no ano passado? Interessantemente, uma vez
que a maioria das preocupaes nunca tornase realidade, essas pessoas freqentemente
dizem, Eu no consigo recordar sobre o que me
preocupei no ano passado. Isto nos revela que
o que o est preocupando neste momento algo
que logo voc esquecer.
Robert Leahy, PhD

Diretor do American Institute for Cognitive Therapy;
Professor, Depto. Psiquiatria, Cornell University
Medical College, Presidente da IACP International
Association for Cognitive Psychotherapy; PresidenteEleito da Academy of Cognitive Therapy.
Ana Maria Serra




Contedo dos mdulos:

Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos
de Ansiedade, TOC (Transtorno Obssessivo-Compulsivo), Fobias,
Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse
Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade


dependncia qumica
transtornos alimentares
organizaes
m d u l o
TERAPIA COGNITIVA DA
DEPENDNCIA QUMICA
Cory Newman, PhD
Traduo: Carla Andrea Serra
Reviso da Traduo: Ana Maria Serra, PhD
A terapia cognitiva (TC) pode representar uma
importante aliada no tratamento de pacientes
dependentes, especialmente se habilmente
combinada com farmacoterapia e terapia de
apoio em grupo.
Este estudo focalizar as habilidades adquiridas
em TC e os meios pelos quais estas podem ser
utilizadas no tratamento do abuso de substncias
e da dependncia qumica.
O modelo da TC para a dependncia qumica,
descrito por Beck, Wright, Newman & Liese
(1993), expe sete principais reas potenciais de
interveno, que so descritas a seguir.
Situaes de alto risco, externas e internas

Aos pacientes prescrita a tarefa de avaliar as
pessoas, lugares e coisas que eles associam ao
seu uso de drogas. Essas so as situaes externas
de alto risco, com as quais os pacientes devem
tentar limitar o seu contato. Exemplos podem incluir
o primo com quem o paciente injetava herona
(pessoas); a esquina onde costumava comprar
suas plulas (lugar), e o cachimbo especial que
costumava utilizar para consumir crack (coisas).
Os pacientes so encorajados de forma ativa a
estruturar suas vidas, a fim de que possam evitar
ao mximo esses estmulos externos de alto risco.
Terapeutas cognitivos ensinam seus pacientes a
estarem conscientes de seu processo de tomada
de decises, a fim de que possam planejar o seu
dia de forma deliberada, a fim de maximizar ordem
e previsibilidade, e reduzir as chances de contato
acidental com altos riscos externos. Entretanto,
nem todos estes estmulos so perfeitamente
evitveis, e os pacientes tero de aprender
habilidades de enfrentamento que os ajudaro a se
manterem abstinentes, mesmo se tiverem contato
inadvertido com tais estmulos.
Os estados de humor do paciente representam
suas situaes internas de alto risco. Muitos
pacientes so intolerantes a desconfortos e
tentaro anestesi-los com lcool e outras drogas,
na tentativa de no se sentirem ansiosos, sozinhos,
deprimidos, entediados, culpados, envergonhados
ou bravos. Esses estados internos precisam
ser gerenciados atravs de medidas cognitivas
e comportamentais apropriadas, a fim de que
o paciente possa maximizar suas chances de
continuar abstinente. nessa rea que as tcnicas

da TC padro para ansiedade e depresso so
aplicveis, conforme ilustrado em estudos nos quais
a sua aplicao no tratamento da dependncia
qumica foi diferencialmente eficaz para pacientes
que eram tambm depressivos. Da mesma forma,
alguns pacientes tentam aumentar os seus
sentimentos positivos com lcool e outras drogas, a
fim de celebrar, mas tambm (talvez) para evitar o
seu medo de enfrentar sua vulnerabilidade em um
estado sbrio.
Crenas disfuncionais sobre drogas, e a

respeito de si mesmo em relao a drogas
Terapeutas cognitivos ajudam pacientes a acessar
e modificar suas crenas errneas sobre as
substncias psicoativas. Algumas dessas crenas
mal-adaptativas relacionam-se s prprias
substncias, como, por exemplo, quando pacientes
acreditam que voc no se torna um alcolatra
apenas por tomar cerveja e cocana segura
se voc cheir-la e no fum-la. Outras crenas
disfuncionais referem-se s relaes do paciente
com as drogas, como, por exemplo, se eu parar
de tomar drogas, no terei mais amigos. Talvez
as crenas mais difceis de abordar so aquelas
que so sugestivas de um diagnstico duplo, como,
por exemplo, o paciente que acredita eu sou uma
m pessoa e no mereo ter uma vida normal,
por isso no me importo se estragar a minha vida
ou morrer. Intervenes em TC devem focalizar
no somente o uso de drogas pelo paciente, mas
tambm sua baixa auto-estima, desamparo e
tendncia suicida.
Pensamentos automticos que aumentam

a fissura e inteno de utilizar drogas
Esses so os pensamentos e imagens instantneos
que os pacientes tm em situaes, nas quais
teriam a oportunidade de consumir lcool ou
outras drogas. Freqentemente, estes so
pensamentos breves e exclamatrios, tais como
quem se importa?, ou preciso de algo agora.
Tais pensamentos levam a um aumento na ativao
do sistema nervoso autnomo do paciente (por
exemplo, suor, respirao pesada) e a um aumento
na fissura pela substncia qumica. Em TC, os
pacientes so ensinados a reconhecer a sua
tendncia a esses pensamentos automticos, bem
como a preparar respostas para eles, a fim de
reduzir a fissura, relaxar e poder refletir com mais
cuidado sobre a situao.
Fissuras fisiolgicas
Essas so sensaes fisiolgicas que geram
uma sensao desconfortvel e no resolvida

de ativao ou apetite, motivando o indivduo
a alterar seu estado mental atravs do uso de
substncias psicoativas (Newman, 2004). Muitos
pacientes acreditam que no podem enfrentar sua
fissura e que no tm escolha, a no ser satisfazer
seu desejo. Esto erroneamente convencidos de
que seus desejos iro aumentar perigosamente e
atingir o ponto de um breakdown mental ou fsico,
em que a nica sada para seu alvio render-se
aos desejos e vontade de beber e usar drogas.
Os terapeutas cognitivos educam seus pacientes
sobre a natureza cclica (no linear) de sua fissura
(Newman, 1997), indicando que a fissura alcana
um ponto mximo e ento diminui por si mesma.
Pacientes podem ajudar-se a si mesmos, enquanto
esperam que sua fissura diminua, aprendendo
uma tcnica conhecida como distrair e adiar,
na qual eles desviam sua ateno a uma lista
de tarefas significantes e de alta prioridade
(por exemplo, retornar ligaes importantes) ou
prazeres pequenos e no-aditivos (ouvir msica),
at que os desconfortveis desejos e compulses
diminuam naturalmente.
Os pacientes aprendem que, cada vez que permitem
fissura seguir seu curso natural, sem satisfaz-la
com lcool ou outras drogas, eles esto sendo bem
sucedidos na reduo da fora mdia de fissuras
futuras, atravs de um aumento gradual no domnio
sobre elas. Entretanto, os pacientes devem ser
alertados de que certas situaes de alto risco
ocasionalmente causaro desejos e compulses
de, por exemplo, reforar uma bebida com lcool.
Nesses casos, devem ter prontamente mo
um plano de enfrentamento e podem necessitar
estar preparados para contatar seu sistema de
apoio de emergncia.
Crenas de permisso que os pacientes

utilizam para justificar o uso de drogas
Freqentemente os pacientes lutam contra o
conflito psicolgico referente escolha de beber
e usar drogas ou de se abster. Eles querem lutar
em direo meta da abstinncia, mas tambm
querem reduzir a dor da retirada da substncia
e voltar a experienciar as alteraes mentais
associadas aos efeitos de drogas ilcitas. Uma
das formas mal-adaptativas que os pacientes
utilizam para resolver esse conflito por meio
de suas crenas de permisso, em que eles dizem
a si mesmos que no h problema em beber e usar
drogas essa vez. Exemplos dessas crenas
de permisso so:
1. s usarei um pouquinho;
2. ningum ficar sabendo dessa vez;
3. tenho-me comportado bem h um bom tempo,
portanto agora eu mereo ficar alto (usar
drogas);
4. s vou testar-me para ver se agora consigo
dominar a vontade de usar essa droga.
Essas crenas favorecem o uso da droga e,
conseqentemente, atuam como uma grave
ameaa sobriedade, mesmo em pacientes que
expressam desejar tratamento para abandon-la.
Para contra-atacar essas crenas de permisso,
pacientes em TC precisaro desenvolver respostas
racionais claras, no-ambguas e bem treinadas, que
favorecem a abstinncia. Essas respostas podem
ser escritas em cartes ou praticadas verbalmente
em forma de role-play com o terapeuta. Exemplos
de respostas racionais (s crenas disfuncionais
acima) so:
1. No existe somente um nico uso. Este levar
a mais usos, que significaro problemas.
2. Saberei que usei e isso me perturbar e outros
descobriro de qualquer forma.
3. Necessito manter minha sobriedade. Mereo
uma vida melhor e no retornar a usar drogas.
4. Testar-me uma armadilha para o fracasso. O
verdadeiro teste continuar nesta linha, que j
completa 35 dias.
Rituais e estratgias comportamentais

generalizadas, associadas ao uso de drogas
Quando terapeutas formulam uma conceituao
cognitiva do caso de seus pacientes dependentes,
eles tambm avaliam os rituais comportamentais
nos quais os pacientes se envolvem, associados
ao seu uso de lcool e outras drogas. Esses
comportamentos podem ocorrer no mbito social
(por exemplo, ir a um bar especfico em um certo
horrio da noite), e/ou no mbito individual ( montar
sua parafernlia para uso da droga no banheiro,
com o chuveiro ligado e a porta fechada). As
intervenes nessa rea tm como objetivo evitar,
abortar, interromper ou contra-atacar o progresso
de tais rituais. Isto tipicamente envolve uma grande
dose de motivao, a fim de re-estruturar suas
rotinas, a fim de que as aquisies de lcool e
outras drogas se tornem o mais inconveniente
possvel. Por exemplo, os pacientes podem
comprometer-se a esvaziar suas casas de lcool,
drogas e equipamentos relacionados a drogas; a
estruturar sua rotina diria para que estejam em
companhia de pessoas sbrias; e a estar sempre
em contato com outros, comunicando onde esto.
Reaes psicolgicas adversas

a lapsos e recadas
Caso o paciente recaia no uso de drogas, ele ainda
ter a oportunidade de limitar o dano e fazer
um novo compromisso de manter a sobriedade.
Infelizmente, suas fissuras agora sero mais
fortes, suas funes cerebrais executivas estaro
afetadas e muitas de suas crenas disfuncionais
sero ativadas (por exemplo, sou um fracasso sem
esperanas e nunca me recuperarei). A despeito
disso, o uso de lcool e drogas compreende
muitas decises distintas, qualquer das quais
poder referir-se a uma auto-instruo para parar.
Conseqentemente, errneo para os pacientes
acreditar que eles no podem parar de beber ou
de usar drogas, uma vez que tenham comeado;
um lapso que os leva a beber e usar drogas no
necessariamente se tornar uma completa
recada. Os pacientes em TC aprendem a estudar
seus lapsos, ao invs de sentir-se desamparados.
Eles registram dados a respeito de seus lapsos,
o que usaram, quanto, quem os acompanhava,
quais foram suas crenas de permisso, como
se sentiram etc. Esses dados constituiro uma
parte importante da agenda da sesso seguinte,
de modo que o paciente possa aprender lies
importantes de seu lapso. Os pacientes aprendem
que a abstinncia o seu melhor resultado, e
que os lapsos no devem ser tratados como uma
catstrofe. Ao contrrio, seus efeitos prejudiciais
podem ser limitados, desde que o paciente utilize
seus recursos de enfrentamento e se comprometa
novamente com o programa de tratamento.
TERAPIA COGNITIVA E
TRANSTORNOS ALIMENTARES
Ana Maria Serra, PhD
O tema da TC aplicada aos transtornos alimentares

(TAs) apresentado em seguida ao tema da TC
aplicada dependncia qumica graas a que os
modelos cognitivos especficos para ambos os
transtornos tm importantes caractersticas em
comum. As crenas de permisso, que desempenham
um papel decisivo na instalao e manuteno da
dependncia qumica, tambm exercem uma forte
influncia nos processos cognitivos de tomada de
deciso dos portadores de TAs.
Os TAs referem-se a severas perturbaes no
comportamento alimentar, que podem levar
ao emagrecimento extremo ou obesidade.
Constituem uma manifestao bio-psico-social, em
que a gentica, o estresse, a baixa auto-estima,
a presso cultural para a forma corporal magra,
a exposio a comportamentos disfuncionais de

pares relativos alimentao, as dificuldades nas
relaes interpessoais, e outros aspectos, se
conjugam e resultam na instalao e manuteno
desse tipo de transtorno. Aspectos comuns s
vrias modalidades de TAs referem-se a dietas
rigorosas; pensamentos recorrentes sobre comida,
sobre forma e peso corporais; perda de controle
sobre a alimentao; medo mrbido de engordar,
regras rgidas e, eventualmente, transtornos
emocionais (depresso, ansiedade) e orgnicos
(distrbios hidroeletrolticos, cardiolgicos e
dentrios), estes especialmente associados aos
comportamentos purgativos e desnutrio, que
podem ocasionar at a morte do portador.
Os TAs compreendem a anorexia nervosa
(AN), a bulimia nervosa (BN) e o transtorno de
binge (TB), tambm denominado transtorno de
compulso alimentar. Este ltimo tem sido descrito
recentemente na literatura, sendo caracterizado
por episdios recorrentes de compulso alimentar,
durante os quais uma quantidade grande de
alimento consumida em tempo curto, no
satisfazendo, porm, os critrios de dieta excessiva
e preocupao excessiva com forma e peso
corporais, caractersticos dos diagnsticos de AN e
BN. A obesidade, por sua vez, classificada como
um transtorno mdico e no como a manifestao
principal de um transtorno psicolgico, o qual, caso
se apresente, requer tratamento psicoterpico,
semelhana dos demais TAs.
Quanto incidncia, os TAs afetam cerca de 3%
da populao no Brasil, cerca de 8 milhes de
americanos e aproximadamente 70 milhes de
pessoas ao redor do mundo. 90% dos portadores
de algum tipo de TA so mulheres entre 12 e 25
anos. Cerca de 30% dos adultos obesos sofrem de
transtorno de compulso alimentar. A ocorrncia
de TAs entre homens vem aumentando, afetando
hoje cerca de 1% da populao masculina nos EUA.
Estimativas de ocorrncia de alguma forma de TAs
entre atletas so particularmente preocupantes
e indicam uma taxa de incidncia que varia entre
15 e 60%. A taxa de mortalidade para portadores
de transtornos alimentares maior do que para
qualquer outro transtorno psicolgico.
Com relao a comorbidades, alm de quadros
associados de depresso, ansiedade e dependncia
qumica, um tero dos anorxicos tem transtornos
de personalidade evitativa e 40% dos bulmicos tm
personalidades borderline. O transtorno obsessivo
compulsivo (TOC) apresenta-se associado a 60%
dos casos de AN e a 33% dos casos de BN, e
estudos reportam transtornos de personalidade

narcisista e evitativo entre os portadores de TAs.
Modelo cognitivo dos TAs
Distores cognitivas refletem uma caracterstica

proeminente nos TAs, sendo consideradas, pela
TC, como a caracterstica central dessa forma de
psicopatologia. Para a TC, especialmente a AN e a
BN so consideradas transtornos cognitivos.
As distores cognitivas apresentam-se
freqentemente associadas ao perfeccionismo e
pensamento dicotmico, que resultam em: foco
excessivo em alimentos e dietas; rigidez e dietas
muito restritivas; idias radicais de que pequenas
transgresses em regras e dietas auto-impostas
so interpretadas como graves violaes, ou seja,
qualquer coisa aqum de controle perfeito no
tem valor. O modelo cognitivo enfatiza o papel das
crenas disfuncionais do paciente sobre si, sobre
peso e forma corporais, sobre o papel desses
aspectos na determinao do valor pessoal do
indivduo, sobre alimentos, sobre autocontrole e
disciplina, sobre expectativas culturais e sociais
etc., que resultam em estratgias compensatrias
tais como perfeccionismo, rigidez, monitoramento
constante e controle excessivo. Conforme dito
acima, as crenas de permisso (por exemplo,
estou triste, portanto mereo comer, comerei
hoje, mas amanh retomarei uma dieta ainda mais
rigorosa, portei-me to bem por uma semana que
posso comer o que quiser hoje etc.) tm um papel
fundamental na manuteno dos quadros de TAs.
O paciente resolve o conflito entre, por exemplo,
iniciar ou no um episdio de binge atravs de
uma permisso para prosseguir, a qual atua como
uma desculpa temporria. A permisso resulta de
uma avaliao de fatores a favor e contra a deciso
de comer compulsivamente, avaliao que enfatiza
metas de curto prazo em detrimento de metas
de mdio e longo prazo, conduzindo a sentimentos
posteriores de culpa e fracasso, que exacerbam o
afeto negativo e perpetuam o quadro de transtorno.
O afeto negativo, freqentemente associado aos
TAs, e resultante das distores cognitivas e
da ativao das crenas disfuncionais, garante
perpetuao do quadro atravs de dois crculos
viciosos. No caso da BN e da TB, o primeiro crculo
refere-se queda de humor, que encoraja o episdio
de compulso alimentar, o qual, por sua vez,
favorece cognies que denotam arrependimento,
desgosto consigo e medo redobrado de ganhar
peso, exacerbando o humor negativo. No segundo
crculo vicioso, comportamentos pugativos
compensam o binge ou episdio de hiperfagia,
mas no proporcionam o alvio do afeto negativo; ao

contrrio, o agravam, resultando na manuteno
dos transtornos. No caso da AN, o foco excessivo
em forma e peso, bem como a insatisfao
continuada decorrente, esto associados tambm
ao afeto negativo como causa e efeito. Porm,
no caso da AN, a psicopatologia cognitiva e os
efeitos da desnutrio so vistos como realizao
e no como um problema, o que igualmente
perpetua o quadro. Em conseqncia, enquanto
que os portadores de BN e TB apresentam-se
motivados para a terapia, os portadores de AN
no reconhecem sua necessidade de tratamento,
resultando em que o foco sobre a promoo da
motivao para a terapia torna-se com freqncia a
primeira meta teraputica.
Trataremos, abaixo, de aspectos cognitivos e gerais
referentes a cada modalidade dos TAs.
Aspectos gerais e cognitivos

da Bulimia Nervosa (BN)
BN, dentre os transtornos alimentares, conta

com o maior volume de literatura que aponta para
a eficcia de TC, inclusive com a proposio em
1993, por Fairburn, do Oxford Manual para seu
tratamento. Os sintomas mais caractersticos
da BN incluem: consumir uma quantidade
objetivamente excessiva de alimentos em um
perodo de tempo limitado, em forma de episdios
peridicos compulsivos, mantidos em segredo;
preocupao constante e exagerada com
comida, forma e peso; condutas inapropriadas
para compensar a ingesto excessiva a fim de
evitar o aumento de peso, tais como o uso de
laxantes e diurticos, vmitos auto-induzidos,
jejum ou exerccios fsicos excessivos; culpa e
vergonha desses comportamentos, que procuram
ocultar. Fatores cognitivos e emocionais podem
desencadear um episdio de compulso, tais como:
cognies relacionadas a peso, forma do corpo e
alimentos; queda de humor; estressores ambientais,
especialmente de ordem interpessoal; ou ainda,
fome aps um perodo de restrio alimentar ou
dieta excessivamente rigorosa. Contudo, o alvio
obtido atravs da ingesto alimentar rapidamente
substitudo por culpa, queda da auto-estima, autocrtica, e o desamparo decorrente da percepo de
auto-controle reduzido ou ausente, e depresso.
Magreza e perda de peso so valores idealizados,
em cuja busca os pacientes bulmicos se envolvem
continuamente. A auto-estima em grande
parte baseada em termos de forma e peso, em
muitos casos porque esses aspectos do autoconceito so social e facilmente reforados e
parecem aos portadores mais controlveis do

que outros aspectos de suas vidas. Os pacientes
tm fundamentalmente um autoconceito negativo,
que os leva a sentirem-se, sempre, insatisfeitos
consigo, o que, por sua vez, incentiva a importncia
exagerada devotada aparncia e ao peso, o
conseqente uso de estratgias compensatrias
para alcan-los, a culpa e auto-recriminao
posterior, que implicam em autoconceito ainda mais
negativo, em forma de uma espiral descendente em
direo depresso.
A forma do pensamento do portador de BN
rgida e inflexvel, caractersticas que se originam a
partir de suas tendncias perfeccionistas (critrios
demasiado altos e no realistas de expectativas, e
insatisfao profunda quando falham em alcanlos) e dicotmicas (pensamento extremista ou tudo
ou nada). Pequenas transgresses a suas rgidas
regras alimentares ou dieta, inevitveis dado o
carter perfeccionista das mesmas, so vistas
como graves, levando a um padro de alternncia
entre restries alimentao e episdios de
comer compulsivamente. Por fim, comum a
associao da BN, especialmente do tipo purgativo,
com transtornos de personalidade, especialmente
evitativo e borderline.
Aspectos gerais e cognitivos

da Anorexia Nervosa (AN)
A AN caracterizada pela busca de um peso
corporal abaixo do mnimo aceito como normal,
considerados idade e altura, e obtido basicamente
atravs da reduo do consumo alimentar e de
dietas severas. Mas o portador pode tambm
recorrer a mtodos purgativos e ao exerccio fsico
excessivo como meio de reduo do peso. Envolve
ainda um temor mrbido de ganhar peso; perda
intensa de peso em um perodo relativamente curto
de tempo; distores na percepo de forma e
tamanho corporais, mas sem atingir o nvel de um
transtorno dismrfico; sentimento de culpa ou autodepreciao quando come; mudanas de humor,
como irritabilidade, tristeza e insnia; e amenorria.
A mortalidade a longo prazo, superior a 10%,
devido especialmente inanio e desequilbrios
hidroeletrolticos, maior do que em qualquer outro
quadro de transtorno psicolgico.
Certos efeitos psicolgicos e fisiolgicos da
desnutrio observados na AN concorrem para a
manuteno do quadro: a preocupao excessiva
com pensamentos sobre comida e comer exagera
preocupaes sobre alimentar-se; a queda do
humor intensifica a auto-avaliao negativa e
a exacerbao da dependncia da forma e do

peso para a manuteno, mesmo falsa, de uma
auto-imagem positiva; o isolamento social eleva a
preocupao consigo e intensifica o foco em peso e
forma.
Alguns indivduos acham que tm um excesso de
peso global. Outros percebem que esto magros,
mas ainda assim se preocupam com o fato de
certas partes de seu corpo, particularmente
abdmen, ndegas e coxas, estarem muito
gordas. O ganho de peso percebido como
um inaceitvel fracasso do autocontrole. Eles
tipicamente negam as srias implicaes de seu
estado de desnutrio e no se percebem como
tendo um problema. Ao contrrio, percebem
sua perda de peso como uma conquista e uma
demonstrao de intensa autodisciplina. Devido
a esse aspecto, comum que o portador de AN
se apresente resistente a receber tratamento.
Quando busca tratamento espontaneamente,
isto geralmente ocorre em razo do sofrimento
subjetivo acerca das seqelas somticas e
psicolgicas da inanio, e no propriamente de
uma queixa referente perda de peso.
O tratamento basicamente consiste em: buscar
a flexibilidade nos hbitos de alimentao e nas
idias sobre seu corpo, e desafiar os critrios do
portador a respeito de peso e forma corporais;
focalizar o autoconceito negativo, na inteno
de elevar a auto-estima do paciente; abordar as
crenas disfuncionais sobre padres culturais de
beleza, suas prprias medidas, muitas vezes
super-estimadas, e a importncia da sade; e,
finalmente, desenvolver habilidades de resoluo
de problemas, com relao dieta rigorosa,
isolamento social, problemas interpessoais, uso de
substncias psicoativas etc.
Aspectos gerais e cognitivos do Trastorno

de Binge (TB) ou de Compulso Alimentar
O TB resulta do emprego de uma dieta em
que os pacientes restringem a alimentao de
forma estereotipada e inflexvel, o que resulta
em uma presso fisiolgica contnua para comer.
Caracteriza-se por episdios recorrentes de
orgias alimentares, tambm chamadas de
hiperfagias ou binge, porm sem a presena
dos comportamentos de controle exagerado de
peso que caracterizam a AN e a BN, tais como
comportamentos purgativos, exerccio fsico
excessivo e dietas excessivamente restritivas.
Alm disso, e ao contrrio dos quadros de AN e
BN, no se observa a nfase excessiva em forma
e peso corporais. Quando os portadores de TB

se mostram preocupados com forma e peso
corporais, sendo que muitos entre eles esto
significantemente acima do peso, essa preocupao
geralmente no tem a mesma intensidade e grave
significado pessoal dos portadores de AN e BN.
Alm disso, ao contrrio de portadores dos demais
TAs, os hbitos alimentares dos pacientes com TB
so relativamente normais, exceto pelos episdios
de binge, os quais parecem estar associados
a humor depressivo ou ansioso, e a distores
cognitivas que refletem perfeccionismo, rigidez e
pensamento dicotmico. As crenas de permisso
tambm desempenham um papel importante na
manuteno do quadro de TB, ao concorrer para os
episdios de binge. Durante esses episdios, trs
dos seguintes indicadores devem estar presentes:
comer muito mais rpido do que o normal; comer
at se sentir desconfortavelmente farto; comer
grandes quantidades, mesmo sem fome; comer em
segredo e com vergonha da quantidade; e sentir-se
culpado ou deprimido aps o episdio.
Implicaes para Tratamento

O tratamento cognitivo compreende basicamente
trs estgios: Primeiro, apresentao do
modelo cognitivo, automonitoramento de
hbitos alimentares, aplicao de tcnicas
comportamentais para o estabelecimento
de hbitos alimentares regulares, bem como
a psicoeducao do paciente sobre seu
transtorno e sobre o modelo. Segundo, uma
vez obtida a instituio de hbitos alimentares
saudveis, associada reduo na dieta, nessa
fase enfatiza-se tambm a interveno sobre
distores cognitivas, crenas disfuncionais,
atitudes e valores autodepreciativos. Os focos das
intervenes cognitivas mais freqentes so o
autoconceito negativo, as crenas de permisso,
as crenas disfuncionais relativas a incapacidade
e inadequao, as estratgias compensatrias,
especialmente refletindo rigidez, perfeccionismo
e busca permanente de controle, bem como os
comportamentos compensatrios. As relaes
interpessoais tambm demandaro interveno
cognitiva e abordagem de resoluo de problemas.
No terceiro estgio, promove-se a manuteno das
mudanas e plano de acompanhamento, visando
o gerenciamento de indicaes de recadas e sua
preveno. Note-se que, no caso particular da AN, a
motivao para a terapia necessitar ser abordada
antes dos demais objetivos teraputicos.
Estudos indicam um impacto importante da TC
sobre os TAs, o qual se mantm atravs do tempo.

Especialmente no caso da BN, a TC mostra um
impacto positivo sobre todos os aspectos de sua
psicopatologia. Finalmente, estudos sugerem
a superioridade da TC quando comparada a
outros tipos de tratamento, psicoterpicos e
farmacoterpicos.
TERAPIA COGNITIVA NAS ORGANIZAES

Conforme visto anteriormente, o modelo cognitivo

de personalidade e funcionamento humano postula
que as nossas crenas, atravs dos processos de
representao e significao do real, influenciam
nossas respostas emocionais e comportamentais.
Este estudo apresentar uma proposta para
aplicao de conceitos, estratgias e tcnicas
cognitivos na esfera organizacional.
No contexto corporativo ou organizacional em
geral, as crenas de indivduos sobre o real
interno e externo, e as cognies pr-conscientes
a elas associadas, so de grande importncia
na determinao do comportamento desses
indivduos e de sua produtividade, influenciando sua
competncia, motivao e autoconfiana. Deve-se
notar que esses fatores competncia, motivao
e autoconfiana, ou otimismo representam os
trs ingredientes para o sucesso em qualquer rea
de realizao, incluindo a profissional.
Segundo Martin Seligman, indivduos
continuamente constroem hipteses sobre as
regularidades do real, as quais lhes permitem a
representao de contingncias e os habilitam a
exercer controle sobre o real interno e externo. Os
estilos de atribuio, segundo essa viso, refletiriam,
portanto, a maneira pela qual indivduos tendem a
explicar sucessos e insucessos. Em outras palavras,
estilos individuais de atribuio de sucessos e
fracassos a diversos fatores refletiriam a tendncia
predominantemente otimista ou pessimista
desses indivduos. Deve-se notar que os estilos
de atribuio, ou, em ltima anlise, o otimismo
ou o pessimismo, podem ser medidos atravs de
questionrios ou de anlise de contedo.
Os estilos de atribuio variam segundo trs
dimenses: personalizao, abrangncia
e permanncia. Com relao dimenso
personalizao, as pessoas podem fazer
atribuies, ou explicar eventos, de forma interna
(atribuindo-os a si) ou externa (atribuindo-os a
outros). A dimenso abrangncia, por sua vez,
refletiria atribuies abrangentes ou especficas. E,
por ltimo, a dimenso permanncia se referiria a
atribuies permanentes ou temporrias. Note-se

que as pessoas tm formas diferentes, segundo
as trs dimenses, para explicar sucessos e
fracassos. Otimistas tenderiam a atribuir sucessos
a fatores internos, abrangentes e permanentes,
enquanto que atribuiriam fracassos a fatores
externos, especficos e temporrios. Por outro lado,
pessimistas tenderiam a atribuir sucessos a fatores
externos, especficos e temporrios, enquanto
que atribuiriam fracassos a fatores internos,
abrangentes e permanentes.
No contexto corporativo ou organizacional,
estudos indicam que os estilos de atribuio
correlacionam-se com: suscetibilidade depresso
clnica e doena orgnica, ao risco de recada
em depresso, motivao e desempenho em
educao e esportes, e satisfao no trabalho e,
especificamente, ao desempenho em vendas, na
esfera ocupacional.
Programas de re-treinamento de estilos

de atribuio na rea organizacional
Estilos de atribuio podem ser modificados.
Atravs de programas de re-treinamento em estilos
de atribuio podemos transformar pessimistas em
otimistas. Esses programas tm como objetivos:
aumentar a satisfao no trabalho; melhorar a
qualidade do relacionamento interpessoal; melhorar
o estado intrapessoal dos indivduos, reduzindo a
depresso e a ansiedade, quando presentes; reduzir
o turnover; reduzir a baixa persistncia; e, de
forma geral, melhorar o desempenho operacional
de indivduos nas organizaes.
Esses programas tm, tipicamente, a durao
de 21 horas. So estruturados de forma a incluir
7 seminrios de 3 horas cada, razo de um
seminrio por semana. Incluem tarefas entre
sesses, destinadas a possibilitar a experimentao
e a aplicao de novas estratgias. O contedo do
programa, apresentado durante os seminrios,
assemelha-se muito proposta clnica na rea da
TC, ou seja: introduo ao modelo cognitivo e ao
conceito de pensamentos automticos negativos;
definio de metas e estratgias; planejamento de
tarefas; gerenciamento de tempo; identificao de
pensamentos automticos negativos e tcnicas
para modific-los; a noo e as categorias de
erros cognitivos tpicos; acesso a crenas bsicas
disfuncionais e promoo da re-estruturao

cognitiva, encorajando a adoo de crenas mais

funcionais. Os programas compreendem ainda a
introduo do conceito de estilos de atribuio,
as dimenses dos estilos de atribuio, sua
aplicao a situaes especficas, profissionais e
pessoais, finalizando pela integrao de estratgias,
planejamento do programa de mudana, e
generalizao de ganhos e preveno de recadas.
Os processos de treinamento incluem:
questionamento socrtico, discusso em grupo,
auto-observao, experimentao e atividades
individuais e em grupo. O formato das sesses,
inclui: reviso do seminrio anterior, discusso da
tarefa de casa, introduo ao tpico de seminrio,
atividades individuais e/ou em grupo, feedback e
discusso, sugesto e definio das tarefas de
casa, resumo da sesso, e avaliao pelos
participantes de suas reaes sesso.
Comparado TC individual, o programa de retreinamento em estilos de atribuio, no campo
ocupacional, envolvendo dois terapeutas oferecendo
21 horas a 12 sujeitos, cerca de 50 vezes mais
eficaz, encorajando esforos similares no contexto
corporativo.
Ana Maria Serra

PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva
pelo Institute of Psychiatry da Universidade
de Londres, Inglaterra. Presidente
Honorria da ABPC Associao Brasileira
de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC
Instituto de Terapia Cognitiva, que atua
nas reas de clnica, pesquisa, consultoria
e treinamento de profissionais, oferecendo
regularmente Cursos e Palestras, dentre
os quais um Curso de Especializao em
Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP
Conselho Federal de Psicologia.
Cory F. Newman
Diplomado em Psicologia Comportamental
pelo Conselho Americano de Psicologia
Profissional. Diretor Clnico do Centro de
Terapia Cognitiva. Professor Associado de
Psicologia em Psiquiatria. Membro Fundador
da Academia de terapia Cognitiva.



Contedo dos mdulos:


6
ul
casais e famlias
crianas e adolescentes
prevena da depresso
d
m
TERAPIA COGNITIVA COM CASAIS

Frank M. Dattilio, PhD, ABPP,
Harvard Medical School
(Traduo por Carla Andrea Serra,
Reviso por Ana Maria Serra, PhD)
Algumas excelentes intervenes foram
desenvolvidas para o tratamento de casais.
medida que a taxa de divrcio continuou
aumentando ao redor do mundo, as sociedades
voltaram a empreender esforos no sentido do
fortalecimento dos casamentos deteriorados.
Assim, o aconselhamento conjugal tornou-se uma
alternativa cada vez mais popular na tentativa de
remediar os relacionamentos perturbados. Entre os
estilos de intervenes conjugais, um que conquistou
reconhecimento crescente, tanto entre o pblico
como entre os profissionais da sade mental, foi a
Terapia Cognitiva (TC).
Distrbios psicolgicos derivam de erros especficos
de pensamento, que foram denominados distores
cognitivas. Esses erros podem ser habituais e
envolver julgamentos e decises baseados em
interpretaes das aes de uma outra pessoa,
que podem envolver uma inferncia arbitrria.
Outros erros comuns do sistema de raciocnio so
abstrao seletiva, supergeneralizao, maximizao
ou minimizao, pensamento dicotmico e
personalizao. O conceito de distores cognitivas
aplica-se a casais, cujas expectativas recprocas so
violadas. Casais desenvolvem crenas bsicas sobre
relacionamentos em geral e sobre a natureza das
relaes entre casais muito cedo em suas vidas. Essas
crenas podem ser derivadas de fontes primrias,
tais como os pais e a mdia, ou refletir expectativas
desenvolvidas a partir de namoros precoces ou de
uma idealizao sobre o que deveriam ser casamentos
e relacionamentos (Dattilio & Padesky, 1995).
Esquemas cognitivos
medida que essas crenas ou idias se desenvolvem,
elas se tornam sedimentadas ou constituem o que
os terapeutas cognitivos chamam de esquemas.
o esquema, ou crena bsica, que gera certos
pensamentos automticos sobre o relacionamento,
particularmente quando expectativas so violadas.
Quase sempre, esses pensamentos tendem a ser
negativos e se baseiam em informaes infundadas.
A partir desses pensamentos, expectativas so
formadas e impostas ao cnjuge. Quando essas
expectativas so baseadas em informaes errneas
ou falsas, elas conduzem a novas expectativas
no-realistas, que podem resultar na eroso da
satisfao conjugal e contribuir para interaes
disfuncionais. Um exemplo o caso de Rafael e
Maria, que demonstraram um dos mais comuns

desentendimentos entre casais, envolvendo a noo
de que uma vez apaixonados, os casais continuam
dessa maneira para sempre, sem terem de trabalhar
para o desenvolvimento de seu relacionamento.
Conseqentemente, depois de vrios anos de
casamento, quando Rafael e Maria comeam a
notar que parte do brilho no estava mais presente
entre eles, entraram em pnico e desenvolveram
pensamentos automticos, tais como talvez no
tenhamos sido feitos um para o outro desde o incio
e nosso amor deveria ser espontneo e no algo
que requer muito trabalho. Como resultado desses
pensamentos automticos e crenas, Rafael e Maria
impuseram presso um ao outro para demonstrar
expresses mais espontneas de amor. Essas
demandas no-realistas, infelizmente, colocaram
presso exagerada no relacionamento, inibindo-os ainda
mais, e aumentando a ponto de se isolarem um do
outro e chegarem beira da separao.
Interveno em Terapia Cognitiva

A terapia cognitiva com casais focaliza os estilos gerais
de pensamentos e percepes dos casais, as crenas
bsicas sobre relacionamentos, e a natureza das
interaes entre os parceiros. As cognies so vistas
como sendo diretamente responsveis pela insatisfao
subjetiva de cada cnjuge com o relacionamento e so
abordadas especificamente durante o tratamento.
Inicialmente, o terapeuta cognitivo conduz uma
conceituao do caso, reunindo informaes sobre
os antecedentes de ambos os parceiros e sobre seu
relacionamento, e focalizando as expectativas que
cada um mantm sobre a natureza da intimidade
em seu relacionamento. Isso pode ser feito tanto
de modo no estruturado (o estilo prprio do
terapeuta), como atravs do uso de instrumentos
estruturados. Habitualmente inclui a histria completa
do relacionamento do casal, juntamente com detalhes
sobre suas vidas como solteiros ou casados anteriores
ao perodo de seu relacionamento.
Inventrios e questionrios sobre relacionamentos
tambm so utilizados, em uma tentativa de obter
informaes adicionais sobre a maneira pela qual os
parceiros vem um ao outro e o problema presente
no relacionamento. Como um mtodo auxiliar a fim
de melhor entenderem o modelo cognitivo de terapia
com casais, pode-se recomendar bibliografia aos
casais durante a fase de avaliao, tais como Para
alm do amor (Beck, 1995) ou Fighting for Your
Marriage (Markman, Stanly & Blumberg, 1994). Uma
vez que essas informaes tenham sido reunidas, os
cnjuges so atendidos em sesses individuais em dias
diferentes. Durante as sesses particulares, as metas
do terapeuta so explorar mais as percepes pessoais
sobre o relacionamento, focalizar especificamente

pensamentos e crenas sobre mudana, e obter
informao mais detalhada sobre como cada
parceiro v o outro e o relacionamento em si. Alm
disso, posto um foco especfico na explorao dos
pensamentos automticos e emoes de cada parceiro,
a fim de descobrir crenas bsicas. Por exemplo,
durante a sesso individual com Rafael, diversos itens
de um dos questionrios foram revisados com ele, a fim
de clarificar sua percepo sobre o seu relacionamento
com Maria. Um dos itens ao qual Rafael havia atribudo
grande importncia era a frase Eu no conseguiria
fazer nada para melhorar o nosso relacionamento
mesmo que eu tentasse. A partir dessa frase, o
terapeuta pode comear solicitando a Rafael que
elabore sobre seus pensamentos automticos,
utilizando uma tcnica denominada de flecha
descendente. Essa tcnica utilizada para explorar a
seqncia de pensamentos do indivduo e relacionar
suas emoes aos pensamentos automticos. Nesse
caso, o terapeuta identifica o pensamento automtico
do indivduo atravs do questionamento Socrtico,
e continua a explorar, perguntando se isso for
verdadeiro, o que significa para voc? Por exemplo,
a tcnica da flecha descendente seria aplicada
afirmao de Rafael deste modo:
Pensamentos automticos: Eu no conseguiria fazer
nada para melhorar o nosso relacionamento mesmo
que eu tentasse > a culpa toda dela > Ento, a
situao no tem soluo. > Ns estamos condenados
> Divrcio a nica sada.
Reaes emocionais: Frustrao > raiva > depresso >
desespero > apatia.
Pensamentos automticos desempenham um papel
essencial na angstia que acomete casais com
problemas. Atravs de tcnicas, tais como a flecha
descendente e outras, pode-se identificar o pensamento
automtico de um indivduo e vincul-lo s respostas
emocionais correspondentes. O prximo passo
ajudar indivduos a avaliar as evidncias a favor de seus
pensamentos automticos. Fazendo isso, o terapeuta
capaz de ajudar os cnjuges a identificar pensamentos
distorcidos e rotul-los conforme as classes de
distores apresentadas acima. Por exemplo, o
terapeuta pode pedir a Rafael que se pergunte: qual a
evidncia a favor de minha afirmao eu no posso
fazer nada para melhorar o relacionamento? Qual a
evidncia contrria a minha afirmao? Poderia haver
uma explicao alternativa? tambm importante
ao terapeuta ajudar Rafael a equilibrar algumas de
suas respostas emocionais atravs do exame de suas
afirmaes sobre o relacionamento.
Suponhamos que a evidncia a favor das afirmaes
de Rafael que ele j tentou fazer o mximo que podia
para melhorar seu relacionamento com Maria. Pede-se

a ele que se pergunte: h coisas que talvez eu tenha
deixado passar?, e que avalie suas idias sobre como
melhorar o relacionamento por outro ngulo.
Avaliando as evidncias e desenvolvendo afirmaes
racionais e respostas alternativas, Rafael capaz
de ver que seu pensamento automtico original era
distorcido e que a classe de distoro a abstrao
seletiva. Ele tambm pode ver a conexo entre reestruturar seus pensamentos e mudar sua emoo.
Neste caso, a emoo de Rafael muda de frustrao
para sentir-se mais esperanoso, mas ainda com
alguma cautela. Essa tcnica usada com ambos
os cnjuges e pode ser feita na sesso conjunta.
Pode tambm ser recomendada regularmente como
tarefa entre as sesses. As tarefas entre as sesses
constituem tambm um aspecto importante em TC,
pois servem para consolidar o que aprendido durante
as sesses teraputicas.
Infelizmente, muitos casos no aderem facilmente
a esse tipo de pensamento re-estruturado, e outras
tcnicas necessitam ser empregadas. Quando
um terapeuta pergunta ao casal sobre incidentes,
argumentos, ou pensamentos automticos anteriores,
eles muitas vezes no so capazes de recordar
todos os detalhes. O uso de imagens e tcnicas de
re-encenao mental pode ser til para que o casal
recorde seu dilogo, ou seja, onde estavam e o que
faziam no momento do incidente, bem como as
emoes que estavam sentindo naquele momento.
Uma vez que conseguem capturar a imagem, pede-se
que encenem a situao exatamente como ela ocorreu.
Isso inclui a visualizao por eles de seus pensamentos
automticos naquele momento e a anotao de
pensamentos especficos, juntamente com respostas
alternativas. Esse exerccio permite que o terapeuta
veja onde o casal est errando, mas, o mais importante,
encoraja o casal a monitorar seus pensamentos
automticos e a considerar respostas alternativas que
possam aplicar a situaes futuras.
Re-enquadramento de
percepes distorcidas
interessante que, quando os casais em terapia so

questionados sobre as qualidades que os fizeram
sentir-se atrados por seu parceiro, algumas vezes
eles respondem dando uma lista de adjetivos que
so contrrios aos adjetivos utilizados atualmente
para descrever o parceiro. Por exemplo, quando
perguntei o que inicialmente atraiu Maria a Rafael, ela
enumerou as seguintes qualidades esperto, sensvel,
cuidadoso, e com um grande senso de humor.
Depois, quando solicitada a enumerar as reas de
descontentamento, ela disse que Rafael era barato,
ignorante, manipulativo, bobo e ridculo. Quando essas
caractersticas foram alinhadas com as demais, Maria

pde ver que a sua viso atual das qualidades de Rafael
era contrria viso original sobre ele. Ou seja, sua
percepo do que um dia eram qualidades desejveis,
agora era visto com desdenho. Isso conduz seguinte
questo: foi Rafael quem mudou ou foi a percepo que
Maria tinha sobre ele que mudou ou talvez os dois!?
O terapeuta deve ajudar o cnjuge a entender
que o sentimento uma vez presente ainda existe,
mas num parmetro diferente, e que reestruturar
esse parmetro, vendo o lado positivo dessas
caractersticas, pode ajudar a perceber o
relacionamento de uma forma diferente.
Estrutura do processo clnico

De modo geral, as sesses de TC com casais so de
curto prazo, mas algumas situaes podem necessitar
de mais sesses. A freqncia das sesses depende
da natureza e severidade dos conflitos do casal, bem
como do quanto abertos eles esto a resolver esses
conflitos. As sesses teraputicas so tipicamente
conduzidas pelo menos uma vez por semana e,
mais adiante, podem ser mais espaadas a fim de
possibilitar mais tempo para a concluso de tarefas.
Os casais habitualmente recebem tarefas de casa e
devero dispor de tempo suficiente para cumpri-las
e praticar os exerccios recomendados. Tais tarefas
podem envolver o monitoramento dos pensamentos
automticos e a avaliao de evidncias. As tarefas em
conjunto podem envolver exerccios estruturados de
comunicao e a tomada conjunta de decises.
medida que o casal comea a progredir, as sesses
so agendadas a cada duas semanas ou, s vezes,
at com menos freqncia, dependendo da avaliao
do relacionamento pelo terapeuta. As sesses
eventualmente so reduzidas a visitas mensais, por
aproximadamente trs meses, com sesses de reforo
agendadas quando necessrio. As sesses de reforo
envolvem a reviso dos princpios bsicos de terapia de
casal e o reforo pelo casal das tcnicas aprendidas.
Podem tambm envolver a abordagem de situaes de
crise especficas e o processamento dessas situaes
de acordo com o modelo. importante que o casal
observe as mudanas individuais que devem ser feitas,
a fim de desenvolver um relacionamento bem-sucedido.
Sugestes de Leitura:
Beck, A. T. (1995) Para Alm do Amor, Rio de Janeiro:
Ed. Record.
Dattilio, F. M. (2004). Casais e famlias in P. Knapp
(Ed.). Terapia cognitiva comportamental na
prtica psiquitrica (377-401). Porto Alegre:
Artmed.
Frank M. Dattilio
Ph. D., ABPP.
Professor de Psiquiatria na Harvard Medical School e
Psiclogo Clnico. Um dos pioneiros em TC com casais
e famlias; j se apresentou em mais de 40 pases,
publicou 13 livros e mais de 200 artigos e captulos
em obras especializadas, traduzidos em 22 idiomas e
utilizados em treinamento em todo o mundo.
TERAPIA COGNITIVA COM

CRIANAS E ADOLESCENTES
Ana Maria Serra, PhD, Terapeuta Cognitiva, Especialista
em Psicologia Clnica.
ITC - Instituto de Terapia Cognitiva
O modelo da Terapia Cognitiva (TC), aplicado a crianas
e adolescentes, envolve aspectos qualitativamente
diferentes do modelo aplicado a adultos, contendo
particularidades adequadas a essa populao. A
literatura especializada, embora de volume ainda
um pouco limitado, aponta a eficcia da TC tambm
nessa rea, que se reveste de especial relevncia em
vista de dados empricos que apontam um aumento
preocupante, nas ltimas dcadas, na incidncia de
transtornos emocionais em crianas e adolescentes,
aliado a uma reduo na idade de ocorrncia do
primeiro episdio.
Questes relevantes aplicao

de TC em crianas e adolescentes
Uma importante questo refere-se forma como
crianas e adolescentes buscam tratamento. Com
raras excees, elas so levadas por pais ou cuidadores,
ou encaminhadas por educadores ou por outros
profissionais. Da decorrem dificuldades, como, por
exemplo, a ausncia de motivao prpria da criana ou
adolescente para o tratamento, o que representa uma
rea inicial de dificuldade. Outra possvel, e importante,
dificuldade refere-se ao grande nmero de crianas
e adolescentes que necessitam e se beneficiariam
de tratamento, e que, no entanto, jamais chegam ao
contato com os profissionais especializados.
Como o divrcio afeta crianas e adolescentes? Reduz
ou aumenta o estresse familiar? Teria efeito diferencial
sobre diferentes fases de desenvolvimento de crianas
e adolescentes? Uma avaliao abrangente e um
monitoramento prximo auxilia as decises clnicas dos
profissionais envolvidos.
A questo mais crtica: pais, cuidadores e profissionais
podem prever e evitar o suicdio da criana e do
adolescente? Com relao ao suicdio, h diferenciais
especificamente relativos criana e ao adolescente
que os diferenciam dos adultos, como um dado
particularmente relevante e grave apontado por
estudos: a criana e o adolescente se suicidam
impulsivamente. Este dado evidencia a importncia

de ateno a fatores de predisposio para o suicdio
e a necessidade de tratamento adequado em caso de
suspeita de ideao ou comportamento suicida em
crianas e adolescentes.
Como o desenvolvimento intelectual afeta o
ajustamento de crianas e adolescentes? Em muitos
casos, identifica-se a dificuldade de se diferenciar
entre dficits por exemplo, de ordem cognitiva e
desajustes psicolgicos. Este aspecto tratado com
mais detalhe a seguir.
Questes especiais
H importantes diferenas entre o modelo da TC
aplicado a adultos e o modelo da TC aplicado a
crianas e adolescentes. Fatores relevantes devem
ser considerados, especficos dessa faixa etria, com
destaque para questes de desenvolvimento, questes
de identidade, a contribuio da famlia etiologia,
instalao e manuteno do transtorno, bem como
a relevncia do envolvimento da famlia no tratamento;
questes relativas sexualidade e desenvolvimento de
atividades sexuais; e questes relativas socializao,
que, junto com a definio da identidade, tm uma
relevncia destacada especialmente entre adolescentes.
H contextos que denotam a necessidade de
consideraes especiais, como o caso da criana ou
adolescente vtimas de violncia fsica e sexual; a criana
ou adolescente envolvido com abuso ou dependncia de
substncia psicoativa; a criana ou adolescente suicida;
a criana ou adolescente hospitalizados, especialmente
aqueles com histria de hospitalizaes longas, durante
ou aps a hospitalizao. Finalmente, enfatizamos
a questo do uso de psicofrmacos em crianas
e adolescentes, particularmente tendo em vista a
imprevisibilidade, no estgio atual de desenvolvimento
dos psicofrmacos, dos efeitos a mdio e longo prazo
do uso de medicamentos sobre o desenvolvimento
estrutural e funcional da criana, e, em conseqncia,
em seu desenvolvimento psicossocial.
TC com crianas e adolescentes

Na fase inicial, priorizamos a avaliao e conceituao
do caso, bem como o planejamento da interveno.
Coletamos dados, junto ao jovem paciente e aos
familiares, sobre histria familiar, possveis correlatos
biolgicos, incidncia de transtornos afetivos ou
distrbios de aprendizagem na criana ou adolescente
e nos familiares, podendo ainda necessitar requisitar
avaliaes mdicas e avaliaes neuropsicolgicas e
cognitivas. A possibilidade de co-morbidades tambm
requer explorao. Com base nesses dados, definimos
a estratgia de interveno clnica.
Na fase intermediria, a conduo da interveno
envolve identificao de pensamentos automticos

e crenas bsicas e disfuncionais, bem como a
interveno funcional, centrada sobre as cognies,
e tentativas de re-estruturao cognitiva, centrada
sobre as crenas. A identificao de reas de
problemas e definio de metas e estratgias para a
sua realizao empreendida em paralelo, objetivando
o desenvolvimento de habilidades de resoluo de
problemas. Outro aspecto que requer ateno referese percepo da variabilidade emocional do jovem, a
fim de identificar e controlar os fatores precipitadores
de alterao emocional. Alm das tcnicas
cognitivas, tcnicas de interveno comportamental,
especialmente os experimentos comportamentais,
so largamente utilizadas. Na fase final, priorizamos o
reforo das habilidades cognitivas e comportamentais
adquiridas, ao mesmo tempo em que promovemos a
internalizao das habilidades cognitivas. Atravs de
vrias tcnicas, promovemos ainda a generalizao das
habilidades e ganhos teraputicos, visando a preveno
de recadas. Desafiamos os pensamentos automticos
da criana e adolescente com relao terminao e
aumentamos o intervalo entre as sesses.
Nas fases, promovemos, de vrias formas, o
envolvimento da famlia, inclusive convidando os
pais a participarem das sesses, com o objetivo
de modelar para os mesmos comportamentos e
habilidades de comunicao funcionais, sensibilizlos e obter sua colaborao com relao aos
esforos para o desenvolvimento de habilidades
de resoluo de problemas no paciente, resolver
conflitos envolvendo a criana e demais familiares,
entre outros. A identificao do papel da criana ou
adolescente na famlia de fundamental importncia
para a conceituao cognitiva do caso e a conduo
da interveno. A estrutura familiar, incluindo trs
geraes, deve ser estudada, recordando que o sistema
familiar reflete um organismo vivo e em mudana e
acomodao. Agendas encobertas do paciente e dos
familiares devem ser exploradas e abordadas, a fim
de evitar que estas impeam o progresso teraputico.
Problemas de natureza social e policial, dos pacientes e
familiares, que sugerem condutas desviantes, tambm
necessitaro ser abordados.
Alguns fatores podem interferir com a terminao,
como a falta de recursos de apoio no sentido da
manuteno dos ganhos teraputicos; a opo
dos pais por uma terapia prolongada, em que
possam continuar dividindo a responsabilidade pelo
desenvolvimento da criana ou adolescente, ou a
idia dos familiares de que a mudana linear e
progressiva, portanto, quanto mais terapia, melhor;
ou o terapeuta pode representar um obstculo
terminao, devido a sua insegurana,
especialmente com relao manuteno de

ganhos e preveno de recadas. A aliana
teraputica, cuja qualidade de essencial relevncia
para o progresso clnico, requerer especial ateno,
especialmente com relao a possveis fontes de
dificuldades devido, por exemplo, a fatores especficos
do paciente, de seus familiares ou do terapeuta,
fatores referentes ao transtorno, ou fatores
inerentes fase de desenvolvimento em que se
encontra o jovem paciente.
adolescentes. Nesse contexto, tornam-se relevantes

os modelos de preveno e tratamento da depresso
infantil e da adolescncia, destacando-se entre esses o
modelo cognitivo. Aqui, no focalizaremos o tratamento
de transtornos depressivos j instalados. Ao contrrio,
utilizando o modelo cognitivo de personalidade e de
instalao e manuteno de depresso, em associao
com a teoria dos estilos de atribuio, focalizaremos
um programa de preveno de depresso em crianas
e adolescentes.
Concluso
Sintomas de Depresso
em Crianas e Adolescentes
Algumas recomendaes so teis na aplicao da

TC a crianas e adolescentes: enfatizar a aliana
teraputica, com o paciente alvo e membros de seu
sistema familiar e social, incluindo esses membros
no processo teraputico; reconhecer o narcisismo
de crianas e adolescentes, bem como a importncia
de questes como identidade e sexualidade; adotar
uma postura objetiva, enfatizando o empirismo
colaborativo e questionamento socrtico,
favorecendo perguntas ao invs de afirmaes;
estar alerta ao afeto das crianas e adolescentes,
desafiando cognies de culpa; operacionalizar o
abstrato, enfatizando a resoluo de problemas;
evitar a postura binria, especialmente com relao
a questes morais; elaborar e reformular sempre
a conceituao cognitiva, do paciente e familiares;
atualizar as metas teraputicas; estar alerta para
flutuaes de humor e sinais comportamentais sutis.
Acima de tudo, recordar sempre que voc, terapeuta,
atua como modelo, devendo portanto continuamente
enfatizar em sua atuao as habilidades que deseja
desenvolver em seu paciente.
Sugestes de Leitura
Kendall, P.C. Childhood Disorders, Inglaterra: Ed.
Psychology Press, Cornwall, 2000.
Reinecke, M.A., Dattilio, F.M., Freeman, A., Terapia
Cognitiva com Crianas e Adolescentes, Porto
Alegre: Ed. Artes Mdicas, 1999.
PREVENO DE DEPRESSO EM
CRIANAS E ADOLESCENTES
Programa de re-treinamento
em estilos de atribuio
Dados empricos apontam um aumento preocupante
na incidncia de transtornos emocionais em crianas
e adolescentes nas ltimas dcadas, em associao
a uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro
episdio depressivo. Estudos indicam uma incidncia
mdia de 9% de depresso severa entre crianas e
Como em adultos, a depresso infantil e na adolescncia

est marcada por alteraes a estas dimenses:
pensamento, humor, comportamento e orgnicas. Os
sintomas mais comuns so, primeiro, a tristeza, a marca
central da depresso, associada ou no a flutuaes de
humor. A criana e o adolescente deprimidos avaliam-se
negativamente, e, em conseqncia de seu autoconceito
negativo, tm baixa auto-estima, ou seja, gostam-se
menos. Outros sintomas: tendncia ao isolamento social
e solido; queixas generalizadas, como de rejeio;
baixa energia, inclusive para atividades fsicas e de
lazer, as quais atraem crianas e adolescentes; falta de
disposio para iniciar tarefas, tendendo a retard-las,
como no caso das tarefas escolares; queixas de cansao
injustificado; queixas freqentes de distrbios orgnicos,
como dores de cabea ou de barriga; distrbios de
ateno e de concentrao; maior irritabilidade e
agressividade; quadros de medo inexplicado e de terror
noturno; transtornos alimentares, com aumento ou
reduo de apetite; transtornos de sono, incluindo
dormir mais ou menos do que o habitual, ou ainda
despertar durante a noite; tiques; distrbios de
eliminao, como enurese noturna; e, finalmente, os
sintomas mais graves de ideao ou comportamento
suicidas. Os sintomas de depresso infantil se
confundem com transtornos de comportamento
ou de carter, podendo ser alvo de crticas de pais e
educadores, que no percebem estarem diante de um
quadro de depresso.
Estilos explicativos ou de atribuio

Apresentamos anteriormente a teoria dos estilos
de atribuio no artigo sobre TC nas organizaes.
Aqui, abordaremos a mesma teoria, mas aplicada
a crianas e adolescentes. proposto que o estilo
de atribuio de uma pessoa representa um dos
mecanismos responsveis pelo desenvolvimento de
seu sistema de esquemas cognitivos. A atuao sobre
o estilo de atribuio de uma criana teria reflexos
sobre a formulao e re-formulao de seus esquemas
cognitivos, que refletem suas impresses sobre as
regularidades do real.
Propomos que, diante de um evento, uma criana

pergunta por qu?, a que fatores se deve o
evento? Sua resposta a essa pergunta reflete
suas idias sobre regularidades do real interno e
externo e ser incorporada aos seus esquemas
cognitivos, em uma relao circular entre esses e
o real. Seligman prope que, caso a pergunta da
criana ou adolescente seja quem?, a quem se
deve tal evento?, sua resposta influenciar sua autoestima. Caso sua pergunta seja por quanto tempo
os fatores determinantes desse evento atuaro ou
se aplicaro? ou como os fatores determinantes
desse evento se aplicam a outros campos de
atuao?, ento suas respostas a essas perguntas
influenciaro o que essa criana ou adolescente
far em situaes semelhantes no futuro. Tais
perguntas, e suas respectivas respostas, podem ser
classificadas em trs dimenses correspondentes:
personalizao (a quem se deve?), permanncia
(por quanto tempo?) e abrangncia (como afeta
outros campos?). Detalhando, cada uma dessas
dimenses remete a duas possibilidades principais,
como veremos no quadro abaixo:
DIMENSO
PENSAMENTOS TPICOS
Personalizao
eu vs. outros
Atribuio interna
eu sou a causa
Atribuio externa
a causa se deve a outras

pessoas ou circunstncias
Permanncia
algumas vezes vs.

sempre
Atribuio permanente
a causa algo que

persistir
Atribuio temporria
a causa algo transiente.
Abrangncia
muitas situaes vs.

algumas
Atribuio global
a causa afetar
muitas situaes
Atribuio especfica
a causa afetar apenas

algumas situaes
Adaptado de M.Seligman, 1995

Os eventos podem ser divididos em positivos
e negativos, como, por exemplo, ser aprovado
ou reprovado no Vestibular para um adolescente
de 18 anos. Teramos as seguintes possibilidades
de explicao para cada um dos resultados,
que seriam determinadas pelo estilo de atribuio
do adolescente em questo:
DIMENSO
EVENTO POSITIVO
Aprovao
no Vestibular
EVENTO NEGATIVO
Reprovao
no Vestibular
Personalizao
Atribuio
Interna
Porque
sou bom (O)
Porque no
sou bom (P)
Atribuio
Externa
O Vestibular
foi fcil (P)
O Vestibular
foi difcil (O)
Permanncia
Atribuio
Os fatores que
Permanente que causaram
minha aprovao
permanecero (O)
Os fatores
que causaram
minha reprovao
permanecero(P)
Atribuio
Temporria
Os fatores que
causaram mi-nha
aprovao so
temporrios (P)
Os fatores que
causaram minha
reprovao so
temporrios (O)
Os fatores que
causaram minha
aprovao afetam
outras reas de
minha atuao (O)
Os fatores que
causaram minha
reprovao afetam
outras reas de
minha atuao (P)
Os fatores que
causaram minha
aprovao so
especficos a essa
rea de atuao
(intelectual) (P)
Os fatores que
causaram minha
reprovao so
especficos a essa
rea de atuao
(intelectual) (O)
Abrangncia
Atribuio
Global
Atribuio
Especfica
O = Otimista; P = Pessimista
Note que as formas como a criana ou o adolescente

explica um evento positivo ou negativo determinaro
o que far em uma prxima oportunidade na mesma
rea de atuao. Se explicar um evento positivo de
forma interna, permanente e global, ou um evento
negativo de forma externa, temporria e especfica,
ele se sentir seguro e motivado em uma prxima
oportunidade; se, no entanto, explicar um evento
positivo de forma externa, temporria e especfica,
ou um negativo, de forma interna, permanente e global,
sua tendncia ser esquivar-se ou sentir-se inseguro
em uma prxima ocorrncia. Nesse sentido, os
estilos de atribuio podem ser classificados como
otimistas (O) e pessimistas (P).
Otimismo e Pessimismo
Definimos o otimista como aquele que acredita na
possibilidade de sucesso, mesmo na ausncia de
provas concretas. O pessimista, por outro lado,
aquele que no acredita na possibilidade de sucesso
mesmo na presena de provas concretas. Os estilos
otimista e pessimista mostram-se associados a
estados disposicionais distintos, como motivao
e satisfao, no primeiro caso, e ansiedade e
depresso, no segundo. Cabe destacar que os
ingredientes para o sucesso, em qualquer rea de
atividade, so: competncia, adquirida atravs de
exposio, aprendizado e experimentao; motivao,
ou seja, o impulso em direo a um desafio ou tarefa;
e autoconfiana ou otimismo, a crena de que poder
ter sucesso em um determinado empreendimento
ou desafio se tentar. A criana ou o adolescente
com um estilo de atribuio otimista para eventos
positivos e negativos, e sentindo-se, portanto,
motivada e segura, tender a materializar na prtica
toda a sua competncia. Ao contrrio, a criana ou o
adolescente com um estilo de atribuio pessimista,
ter sua motivao e autoconfiana negativamente
afetados, o que se interpor como um obstculo
expresso de sua competncia.
inevitvel nos questionarmos sobre o aspecto
realista ou no realista dessas formas de atribuio,
quando otimistas e pessimistas explicam os mesmos
eventos de formas diametralmente opostas.
Quem est correto? Onde se situa o realismo e a
objetividade? Estudos na rea de psicologia cognitiva
apontam que pessimistas so mais realistas do que
otimistas. Entretanto, estudos na rea clnica indicam
que o pessimismo um ingrediente invariavelmente
presente em quadros de depresso e ansiedade.
como se sugerssemos que uma dose de distoro a
seu favor necessria para um indivduo no cair em
depresso ou ansiedade. O que se poderia concluir
que, satisfeitos os critrios de competncia e
motivao, o estilo de atribuio desejvel equivaleria
ao que poderamos denominar de otimismo realista,
ou seja, o estilo daquele que, alm de satisfazer
os critrios da competncia e da motivao, ainda
acredita na possibilidade de sucesso mesmo na

ausncia de provas concretas. Este sugerimos ser

o estilo de atribuio funcional, que desejaramos
instilar em nossas crianas e adolescentes, sempre
enfatizando, no entanto, a observncia da atribuio
com preciso. Segundo esse raciocnio, o otimismo
no realista, ao contrrio, estaria associado
tendncia ao transtorno emocional.
Concluso
Que ns, adultos, possamos compreender o impacto
que tudo o que dizemos e fazemos tem sobre nossas
crianas. E que possamos usar esse impacto para
desenvolver nelas esquemas de capacidade, adequao
e estima, para que se tornem adultos otimistas e
capazes de enfrentar as dificuldades da vida.
Seligman, M.E.P. (2005) Aprenda a ser otimista. (2.
Ed.) Rio de Janeiro: Nova Era.
Seligman, M.E.P. (1995) The Optimistic Child. New
York: Harper.
Ana Maria Serra

pelo Institute of Psychiatry da
Universidade de Londres, Inglaterra.
Associao Brasileira de Psicoterapia
Cognitiva. Diretora do ITC Instituto
de Terapia Cognitiva, que atua nas
reas de clnica, pesquisa, consultoria e
treinamento de profissionais, oferecendo



Contedo dos mdulos:


transtornos de personalidade
esquizofrenia
transtorno bipomar
m d u l o
COMPORTAMENTAL DOS
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
Arthur Freeman, EdD; Cynthia Diefenbeck,
PsyD; e Roberto Amato, MA.
(Traduo por Roberto Amato, MA.
Reviso por Ana Maria Serra, PhD.)
Pacientes portadores de Transtornos de Personalidade
(TPs) so desafiadores, resistentes e freqentemente
difceis de tratar. Eles geralmente requerem mais
tempo, energia e sistemas de apoio, e necessitam
estar em terapia por um tempo maior, do que outros
pacientes. As reaes do terapeuta a estes pacientes
variam da empatia hostilidade, da preferncia
averso, entre outros sentimentos. Os TPs, por
definio, so inflexveis, estveis e persistentes,
gerando um nvel clinicamente importante de stress
e prejuzo funcional. Manifestam-se tipicamente no
incio da adolescncia, mas os sintomas podem ser
observados desde a idade de 6 anos.
Estima-se que aproximadamente 1 a 3% da populao
possua um diagnstico de TPs (DSM IVTR, APA,
2000). Muitos outros, talvez, sofram com nveis
subclinicos de patologia. No h dois pacientes que
apresentem uma mesma combinao de critrios
diagnsticos; estudos sugerem, por exemplo, que o
TP Borderline tem, potencialmente, 247 combinaes
possveis de sintomas.
Este artigo apresenta um modelo de Terapia CognitivoComportamental (TCC) para pessoas com TPs
crnicos, severos e s vezes incapacitadores. Diversos
aspectos dessa abordagem teraputica sero definidos
e discutidos, salientando as vrias dificuldades que
podem surgir no trabalho com esses pacientes.
Finalmente, so oferecidas sugestes sobre como
resolver com sucesso os desafios que se apresentam.
Esquemas
Desde o nascimento at a metade da infncia, os
esquemas formam-se como um conjunto de regras
que regulam o processamento de informao. As
crenas centrais so baseadas nestes moldes
estabelecidos ao longo do tempo e usados como
mapas para que o indivduo interprete situaes,
pessoas, imagens e interaes. (A especificao dos
vrios TPs e seus esquemas definidores poder ser
encontrada em Beck, Freeman, Davis e cols.; 2005; v.
sugestes de leitura, abaixo). Esquemas esto em um
constante estado de mudana. Indivduos se adaptam
continuamente s demandas da vida atravs de
processos de assimilao e acomodao. Onde no h
TPs, os esquemas so constantemente aumentados,
subtrados ou modificados, a fim de facilitar a
organizao e a compreenso realstica do mundo
fenomenolgico. Os indivduos com TPs parecem ter
uma habilidade limitada para assimilar ou acomodar.

Os esquemas que foram funcionais no incio da vida so
utilizados, mais tarde, em situaes mais complexas
e exigentes. Embora a maioria dos esquemas infantis
tenha sido funcional naquele tempo, perderam eficcia
e valor em atender s demandas atuais.
A utilizao dos esquemas

no tratamento dos TPs
Identificar o nvel necessrio de mudana esquemtica

a primeira coisa a ser feita. A mudana pode incluir
construo, reconstruo, modificao, re-interpretao
ou camuflagem. A construo esquemtica resulta
da viso de que existe uma necessidade de construir
esquemas onde estes no existiam anteriormente. A
reconstruo esquemtica implica em uma reviso
completa do sistema de crenas do indivduo; ao se
decidir que uma estrutura doentia, optamos por
desinstalar a estrutura antiga, substituindo-a por uma
nova. A modificao esquemtica envolve pequenas
mudanas na maneira bsica como o indivduo responde
ao mundo, mas mantm a forma geral da estrutura do
sistema de esquemas. A re-interpretao esquemtica
envolve ajudar o paciente a compreender a origem
inicial e a utilidade dos esquemas, e a us-los de
uma maneira mais funcional. Finalmente, o processo
denominado camuflagem esquemtica envolve
mudanas cosmticas ou superficiais. Os indivduos
com TPs tipicamente procuram terapia apresentando
freqentemente preocupaes associadas a
transtornos do Eixo I. Tais pacientes consideram suas
dificuldades como sendo causadas por foras externas
e independentes de seus comportamentos. Geralmente
no tm idia sobre como se desenvolveram seus
padres rgidos, como esses padres contribuem para
os seus problemas, e como mudar estes padres de
pensamentos, emoes e relacionamentos. Seus
estilos de comportamento e resposta parecem normais
e razoveis a eles (ego-sintnicos); geralmente vem
seus problemas como produto do comportamento
ou da maldade de outras pessoas. Alguns pacientes
so superficialmente cientes do autoboicote presente
em seus problemas de personalidade (por exemplo,
dependncia excessiva, inibio, evitao), mas vm-se
impotentes para efetivamente mudar seus prprios
comportamentos. Outros pacientes podem reconhecer
seus padres de comportamento mal-adaptativos e ter
a motivao para mud-los, mas no ter as habilidades
necessrias para que isso ocorra.
Diagnstico
O terapeuta pode no estar, inicialmente, ciente da
natureza, cronicidade e severidade dos problemas de
personalidade do paciente; ou os pacientes portadores
de transtornos do Eixo II podem no revelar, ou at negar,
seus problemas de personalidade, como um reflexo do
prprio transtorno. Alguns sinais que podem facilitar o

diagnstico e indicar a presena de patologia do Eixo II:
1) O paciente relata o problema como sendo severo,
persistente e disfuncional. Um paciente ou familiar
relata, Ele/ela sempre fez assim, desde criana,
ou o paciente pode relatar, Eu sempre fui assim.
2) O paciente resistente ao regime teraputico.

Embora essa resistncia seja comum em muitos
problemas clnicos e por muitas razes, a contnua
no-complacncia ou resistncia deve ser vista
como um sinal para a explorao adicional de
questes do Eixo II.
3) A terapia parece parar, repentina e
inexplicavelmente. O clnico pode ajudar o
paciente a reduzir os problemas de ansiedade
ou de depresso, mas a seguir bloqueado na
continuidade do tratamento.
4) O paciente parece no perceber o efeito de seu
comportamento sobre outros. Relata as respostas
de outros a si, mas falha em relatar alguma
provocao ou comportamento disfuncional que
possam ter exibido.
5) H dvidas sobre a motivao do paciente para
mudar. Esse problema aplica-se especialmente a
pacientes que foram encaminhados por membros
da famlia ou por ordem judicial.
6) O paciente fala da boca para fora sobre a terapia
e a importncia de mudar, mas parece evitar
mudanas. Ele pode exercer uma energia maior
em evitar ou impedir mudanas do que em seguir
completamente as recomendaes teraputicas.
7) Os problemas de personalidade parecem ser
aceitveis e naturais para o paciente. O paciente do
Eixo II pode ver nos problemas naturalidade, talvez
dizendo assim que eu sou.
TCC com Transtornos de Personalidade

Os objetivos iniciais da terapia envolvem uma avaliao
completa, a fim de desenvolver uma conceituao
cognitiva e definir colaborativamente um plano
de tratamento. A conceituao de caso permite
a compreenso dos comportamentos passados,
cujos esquemas, se mudados, permitem predizer as
respostas comportamentais futuras; permite ainda
explorar os fatores precipitantes dos problemas.
Em seguida, o terapeuta e o paciente devem gerar
uma lista de outros problemas e situaes que
podem ser potencialmente relevantes para a terapia.
Outro aspecto da conceituao de caso refere-se
possibilidade de elucidao das crenas relevantes e
de suas origens. necessrio tambm identificar os
fatores que mantm ativas as crenas da pessoa.
Relacionamento Teraputico
Por causa da natureza persistente e inflexvel dos TPs,
o relacionamento teraputico transforma-se num
microcosmo das respostas do paciente a outros em
seu ambiente natural. Esta uma fonte de frustrao
para alguns terapeutas, que no reconhecem a riqueza
de oportunidades que se apresentam a partir dessa
experincia. A delicada natureza do relacionamento
demanda grande cuidado, por parte do terapeuta, ao
trabalhar com este grupo de pacientes. Apenas dois
minutos de atraso para uma sesso com um paciente
de personalidade dependente pode evocar a ansiedade
sobre o abandono; os mesmos dois minutos, para
um paciente paranide, podem sugerir estar sendo
passado para trs.
A colaborao teraputica mais importante com
esse grupo de pacientes do que com qualquer outro,
envolvendo objetivos teraputicos mutuamente
aceitveis e razoveis. O paciente que espera se
tornar uma pessoa totalmente diferente em resultado
da terapia, certamente se desapontar. O processo
pode ser lento. Terapeutas devem notar que a
colaborao no sempre 50-50, mas pode ser
80-20, ou at 90-10.
Parceiros do paciente podem ser importantes aliados
no esforo teraputico, ajudando-o nas tarefas, com os
testes de realidade, oferecendo apoio nas mudanas e
atuando como fontes de dados sobre o paciente e seus
comportamentos passados, e fatores familiares, que
podem estar mantendo o comportamento disfuncional.
Essas pessoas podem ser envolvidas na terapia.
Outros significativos, infelizmente, podem tambm
constituir contnuos obstculos ao tratamento e fatores
patognicos. imperativo para o terapeuta manter
uma viso abrangente dos sistemas envolvidos, a fim
de compreender as inter-relaes delicadas entre o
paciente e seu ambiente.
A Interveno Teraputica em TCC
A TCC usada no tratamento dos TPs similar ao
tratamento de outros transtornos. A identificao
de distores cognitivas feita pelo terapeuta, a fim
de testar o significado, o realismo, ou a validade dos
pensamentos e das percepes do paciente. Esta
meta requer muita habilidade e tato, porque alguns
pacientes do Eixo II tm uma dificuldade aumentada
para entender este conceito do que outros, podendo
inclusive se sentir invalidados em vista das tentativas
do terapeuta de ajud-los a compreender suas
experincias sob outros pontos de vista. As tcnicas
empregadas podem ser divididas em cognitivas
e comportamentais, cuja combinao particular,
naturalmente, depende das necessidades do paciente.
Em geral, quanto mais severa a patologia, maior
nfase dada s tcnicas comportamentais.
Tcnicas Cognitivas
As tcnicas Cognitivas, que podem ser teis no
tratamento dos transtornos especficos do Eixo II, so
numerosas. Primeiramente, o cliente necessita tornarse ciente da conexo entre pensamentos, emoes
e comportamentos. Isto pode ser feito atravs de
sesses psico-educativas, questionamento Socrtico,
e role-plays. O registro dirio dos pensamentos
automticos particularmente til com relao a
esse objetivo. Outra tcnica til refere-se procura
do significado idiossincrtico. Posto que os pacientes
portadores de TPs freqentemente rotulam
sentimentos e pensamentos de maneiras incomuns,
em parte devido aos seus padres desviantes de
interpretao de experincias, importante no supor
nada mas esclarecer sempre, atravs da coleta
de mais informaes. Uma outra tcnica rotular
distores. Pode-se conscientizar o paciente de que
os padres automticos de pensamento so, de fato,
enviesados e no razoveis. O uso do questionamento
Socrtico ou da descoberta guiada essencial na
elucidao das crenas bsicas e dos pensamentos
automticos. A avaliao de evidncias pode ser
usada para desafiar os pensamentos irracionais. As
evidncias a favor ou contra o esquema compulsrio
pode ser avaliada explicitamente. Similarmente,
os clientes so encorajados a desafiar afirmaes
supergeneralizadas, tais como nunca, sempre,
e ningum. Pacientes podem ser encorajados a
examinar opes e alternativas, de modo a ver alm de
sua situao imediata. A tcnica de hierarquizao
usada para colocar as experincias em perspectiva e
reduzir a tendncia de perceb-las isoladamente. A reatribuio de eventos especialmente til ao paciente
que atribui responsabilidades de forma estereotipada,
por exemplo, responsabilizando unicamente a si ou
a outros. Finalmente, o uso de coaching e de autoinstruo incita, encoraja e guia o cliente no uso de
novos padres de ao.
Tcnicas comportamentais
O objetivo do emprego de tcnicas comportamentais
envolve trs aspectos: Primeiro, o terapeuta
pode necessitar intervir diretamente sobre
comportamentos de autoboicote, a fim de alterlos. Segundo, os pacientes podem ter dficits em
habilidades especficas, caso em que a terapia
obrigatoriamente deve incluir um componente
de criao e prtica dessas habilidades. Terceiro,
tarefas comportamentais podem ser empregadas
como tarefas entre sesses, a fim de ajudar a testar
cognies. H numerosas tcnicas comportamentais
que podem ser teis. O automonitoramento e reprogramao de atividades ajudam os pacientes a
regular seus nveis dirios de atividade. O treinamento
de habilidades pode ser obtido atravs do ensaio

comportamental, da modelagem, do treinamento de
assertividade e de role-plays. Outras tcnicas teis
incluem o relaxamento e tcnicas comportamentais
de distrao, a ser empregadas quando aumenta a
ansiedade associada mudana. Exposio ao vivo
a uma situao problemtica e uma hierarquia de
tarefas por grau de dificuldade so particularmente
teis ao processo de mudana, associadas ao incentivo
aquisio de competncia e acompanhadas de
reforo e elogios. Finalmente, as escalas que avaliam
a satisfao associada realizao de tarefas
prazerosas e realizao de obrigaes podem ser
empregadas de modo a incentivar o paciente atravs do
reconhecimento de seu sucesso em obter mudanas,
ou aferir o que falta para alcan-las.
Beck, Aaron T., Freeman, A., Davis, D.D. & Cols
(2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de
Personalidade, Porto Alegre: ArtMed.
Beck, J.S. (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos
de Personalidade. In Fronteiras da Terapia
Cognitiva, Ed. P. M. Salkovskis, Cap. 8. So Paulo:
Ed. Casa do Psiclogo.
Arthur Freeman
PhD, membro senior da University of Medicine and
Dentistry of New Jersey, do Robert Wood Johnson
Medical School, e do Depto. de Psiquiatria do Cooper
Hospital, University Medical Center, em Camdem,
New Jersey, o Dr. Freeman ganhador do prmio por
Outstanding Contribution to the Science and Practice of
Psychology, autor de inmeras publicaes, traduzidas
em 9 idiomas, tendo oferecido cursos e palestras
em 25 pases, inclusive no Brasil, a nosso convite, em
2000. Voltar em 11 e 12 de Abril de 2007
(v. informaes www.itc.web.com).
Cynthia Diefenbeck
PhD, University of Delaware, Newark, DE.
Roberto Amato
PhD, Adler School of Professional Psychology and
Sheridan Shores Care and Rehabilitation Center,
Chicago, IL.
TERAPIA COGNITIVA PARA A

ESQUIZOFRENIA
Maged Swelam e David Kingdon
Introduo
A primeira tentativa de uso de tcnicas cognitivas
com esquizofrenia data de 1952, quando Aaron
Beck publicou um estudo de caso de um paciente
com delrios persecutrios, que respondeu bem ao

tratamento. Mas foi somente no incio dos anos 90 que
o Reino Unido tomou a liderana na investigao da
aplicao da TC, juntamente com os antipsicticos, no
tratamento dos sintomas resistentes da esquizofrenia
crnica. Os primeiros estudos de caso mostraram-se
promissores, relatando resultados de sucesso.
Evidncias que apiam a eficcia

da TC para a esquizofrenia
Em 1996, Drury e colegas conduziram um estudo sobre
a aplicao individual e em grupo de terapia cognitivocomportamental versus atividades recreacionais e
de apoio, durante e imediatamente aps um episdio
psictico agudo. Os resultados foram promissores,
favorecendo o uso da TC para sintomas positivos;
mas, aps um follow-up de cinco anos, os benefcios se
perderam. Kuipers e colegas examinaram a eficcia
da terapia cognitivo-comportamental em pacientes
portadores de sintomas psicticos residuais, em
atendimento em ambulatrios. Eles demonstraram
uma melhora nos sintomas psicticos superior ao
tratamento convencional.
Esses primeiros estudos abriram caminho para
estudos controlados mais rigorosos. A despeito de
crticas, foram os resultados positivos desses primeiros
estudos que propiciaram a mudana de paradigma com
relao utilidade das psicoterapias no tratamento de
sintomas psicticos.
Tarrier e colegas demonstraram uma melhora em
sintomas positivos superior terapia de apoio. Embora
a melhora no se tenha mantido durante os dois anos
de follow-up, esse estudo representou um marco
na comprovao da especificidade da TC aplicada
esquizofrenia, que foi, mais tarde, confirmada por
outros pesquisadores.
Caractersticas Bsicas
Subgrupos Clnicos
O termo psicose reflete um conceito muito
heterogneo. A pesquisa psicossocial e a experincia
na utilizao da TC levaram proposio de quatro
subgrupos relativamente distintos, que parecem
requerer diferentes planos de gerenciamento, ainda
com base em uma conceituao cognitiva de caso.
Esses grupos so conforme segue:
1. Psicose sensitiva: h uma vulnerabilidade
geral a eventos estressores e se apresenta
cedo na adolescncia.
2. Psicose induzida por drogas: a ocorrncia inicial
dos sintomas psicticos coincide com a utilizao
de drogas alucingenas.
3. Psicose traumtica: eventos traumticos,
especialmente abuso sexual na infncia ou
adolescncia, parecem relevantes na produo

dos sintomas.
4. Psicose por ansiedade: desenvolvimento de
ansiedade em resposta a circunstncias
estressantes, em associao com o humor delirante
e a converso a sintomas psicticos, especialmente
em forma de quadros delirantes sistematizados.
A relao teraputica
A vinculao um fator chave na TC para sintomas
psicticos. Pode ser altamente potencializada
atravs do foco no desenvolvimento de uma relao
teraputica efetiva, explorando eventos do presente
do paciente, relativos ou no psicose, utilizando
linguagem apropriada, resumos freqentes, explicaes
simples, o estabelecimento de metas, a utilizao de
estrutura adequada e a instilao de esperana. Alm
da vinculao, o desenvolvimento de amizade tem
demonstrado ser uma interveno til e valiosa na
manuteno do vnculo, combinada a uma abordagem
no confrontativa, que permite pessoa revelar seus
sintomas angustiantes.
O ritmo da terapia necessita ser ajustado ao paciente
individual, levando-se em conta que a TC para a
esquizofrenia pode ser um processo lento. Sintomas
psicticos podem ser muito angustiantes quando
abordados e muitas vezes provocar agitao durante
a sesso; uma retirada ttica recomendada nessas
circunstncias e a mudana do foco para tpicos
menos ameaadores pode aliviar a situao.
Avaliao
Os sintomas psicticos podem representar um dilema
para o terapeuta. primeira vista, podem no fazer
muito sentido entretanto, em nossa experincia,
o estabelecimento do momento inicial em quem os
problemas comearam pode levar a uma compreenso
compartilhada dos sintomas presentes. Mais adiante
no processo, a construo de uma histria de
vida seqencial completa o processo de avaliao.
Instrumentos de medida podem mostrar-se teis em
estabelecer uma linha de base com a qual podemos
avaliar o progresso teraputico. O uso de uma escala de
medida mais abrangente tambm recomendado.
Intervenes sobre Delrios
A descoberta guiada uma tcnica cognitiva
clssica, utilizada para compreender os antecedentes
das crenas delirantes. Esse processo envolve a
construo de um quadro completo, desde o perodo
que antecedeu a instalao do quadro psictico,
incluindo eventos e crenas do paciente sobre esses
eventos; a partir da, vai-se gradualmente descobrindo
as conexes entre os eventos ativadores, as crenas e
suas conseqncias. O terapeuta colaborativamente
gera explicaes alternativas para tais eventos, em

forma de hipteses testveis. O processo necessita
de muito cuidado e sensibilidade por parte do
terapeuta, a fim de evitar a resposta voc no
acredita em mim pelo paciente, a qual pode resultar
no rompimento da aliana teraputica.
Essas hipteses podem ser formuladas em forma de
exerccios entre as sesses, com o intuito de explorar
as explicaes que o paciente d para eventos
e crenas especficos. A seqncia inferencial
tambm uma tcnica til em delrios persistentes,
em cujo caso o significado da crena pode ser
explorado de uma forma no ameaadora, que abre
caminho para a compreenso, pelo paciente, do que
importante sobre suas crenas e sobre como isso
afeta sua vida.
Intervenes sobre Alucinaes

No modelo cognitivo, as alucinaes so conceituadas
como pensamentos automticos atribudos a fontes
externas. importante estabelecer a natureza
exata das vozes e os sintomas associados a elas.
Trabalhar com alucinaes auditivas envolve a reatribuio desse fenmeno, com o objetivo de permitir
ao paciente considerar a possibilidade de que as
vozes podem ser seus prprios pensamentos. Outra
possvel explicao pode ser explorada e testada
atravs de tarefas entre as sesses, determinadas
colaborativamente com o paciente. O trabalho
teraputico pode ento focalizar a reduo de
emoes, as quais parecem exacerbar a experincia
alucinatria, como, por exemplo, a raiva, a ansiedade
e os comportamentos de busca de segurana que
mantm os sintomas.
O Transtorno de Pensamento
Portadores de transtorno de pensamento necessitam
de uma estruturao leve das sesses, a fim de
que alguma forma de ordem e comunicao possa
ser desenvolvida, sob a orientao do terapeuta.
Este processo se inicia com o terapeuta escutando
cuidadosamente o paciente e encorajando-o a
observar quaisquer disparidades entre sua expresso
verbal e no-verbal. Freqentemente, o terapeuta
pode identificar pontos incompreensveis na fala do
paciente, casos em que ele solicitar esclarecimento e
explorar o significado de, por exemplo, neologismos e
metforas. crucial concordar sobre o significado de
certos termos, antes de prosseguir com a conversa.
Algumas vezes, o fluxo da conversa totalmente
incompreensvel. Nessas circunstncias, o terapeuta
necessita procurar por temas particulares, ou
somente fazer perguntas simples ou que requeiram as
respostas sim ou no, a fim de desenvolver alguma
forma de comunicao.
Sintomas negativos
H evidncias de que o tratamento psicolgico pode
ter um impacto positivo sobre os sintomas negativos.
O trabalho cognitivo teria como objetivo a preparao
gradual e gentil dos pacientes, atravs de um estilo
lento de conversao. A programao de atividades,
envolvendo alvos paradoxalmente modestos, pode
auxiliar a evitar o desenvolvimento cumulativo de
presso sobre o paciente, permitindo a identificao
colaborativa de seus sintomas e propiciando uma
discusso sobre o enfrentamento de stress.
importante compreender a natureza protetora
dos sintomas negativos em reduzir o stress e os
sintomas positivos. Os sintomas negativos podem ser
aliviados com um trabalho paralelo sobre os sintomas
positivos co-existentes o trabalho prvio sobre os
sintomas positivos pode levar, por exemplo, a um maior
envolvimento social, atravs do desenvolvimento de
habilidades de enfrentamento social.
Tarrier, N., (Ed) (2006) Case Formulation in Cognitive
Behaviour Therapy, London: Routledge.
Turkington, D., Kingdon, D. (2005) Cognitive Therapy of
Schizophrenia, London: Guilford.
Dra. Maged Swelam
Psiquiatra, Professora Honorria em Psiquiatria,
Universidade de Southampton, Depto. Psiquiatria, Royal
South Hants Hospital, Southampton, Inglaterra.
Professor Dr. David Kingdon
Professor de Mental Health Care Delivery, Universidade
de Southampton, Royal South Hants Hospital,
Southampton, Inglaterra. Tendo-se apresentado em
vrios pases, o Dr. Kingdon, juntamente com os Drs.
Nicholas Tarrier e Douglas Turkington, estar se
apresentando no Brasil, na Conferncia de Terapia
Cognitiva e Esquizofrenia, em Novembro, 2007 (inform.:
www.itc.web.com).
TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

PARA TRANSTORNOS BIPOLARES
Steven Jones, PhD
(Traduo: Carla A. Serra.
Reviso: Ana Maria Serra, PhD)
O Transtorno Bipolar (TB) uma doena mental severa,
caracterizada por episdios alternados de mania e
depresso, e que tipicamente se manifesta no final
da adolescncia ou no incio da idade adulta. Seu
impacto no indivduo, nos familiares e na sociedade
pode ser altamente custoso. O curso do TB
marcado por repetidas recadas e pela experincia
de sintomatologia importante entre os episdios.
Os ndices de danos ao self e de suicdio so altos:

indivduos com TBs so 20 vezes mais suscetveis
ao suicdio do que a populao em geral.
Os perodos de mania so caracterizados por
elevao do humor e da impulsividade. Durante os
episdios manacos, indivduos podem muitas vezes
agir de uma maneira bem distinta do seu normal.
Indivduos em relacionamentos estveis podem iniciar
encontros sexuais mltiplos de curto prazo; pessoas
que so normalmente prudentes financeiramente
podem adquirir grandes emprstimos para financiar
transaes comerciais arriscadas. Durante esses
perodos, o indivduo normalmente intolerante
opinio de outros, freqentemente classificando outros
como lentos ou montonos demais para apreciarem
suas idias e planos arrojados. Embora o humor
apresente-se, na maioria das vezes, elevado durante
o perodo de mania, pode tambm vir acompanhado
de irritabilidade e at raiva. H evidncias de risco de
violncia em indivduos em estado de mania. Um fator
que pode exacerbar essas alteraes o abuso de
drogas ou lcool, que representam concomitantes
comuns de episdios de mania.
Indivduos geralmente despertam a ateno dos
servios de sade mental quando esto em um episdio
de mania. Esse episdio pode significar para muitos
o pico de um longo perodo de perturbao do humor
e funcionamento instvel. Pesquisas realizadas por
grupos no Reino Unido e nos EUA estimam que, para
um indivduo, podem decorrer at 10 anos, desde seu
primeiro episdio de humor alterado, at que ele venha
a ser diagnosticado corretamente. Durante esse longo
perodo, muitos indivduos tero recebido tratamentos
que no so apropriados ao seu TB e muitos tero
sofrido significativamente como resultado dessa demora.
Embora a mania seja a caracterstica mais dramtica
do TB, a depresso tambm uma caracterstica
importante para a grande maioria dos indivduos com
esse diagnstico. A pesquisa com grandes grupos
de indivduos portadores de TB indica que a maioria
deles experiencia sintomas afetivos (primariamente
a depresso) durante at 50 % do tempo em que se
encontram sintomticos. No estado depressivo, o
indivduo reportar baixa auto-estima, ter dificuldade
em se motivar para continuar com suas atividades
dirias, e freqentemente reportar desesperana
e pensamentos suicidas. Conseqentemente,
crucial que as abordagens teraputicas levem em
considerao os dois plos do transtorno.
At recentemente, o mtodo predominante de
tratamento do TB era o farmacolgico. As limitaes
da farmacoterapia foram reconhecidas pelo Instituto
Nacional de Sade Mental (National Institute of Mental
Health), dos EUA, em 1990, quando publicaram
um chamado para o desenvolvimento de terapias

psicossociais. Desde ento, houve um aumento rpido
no desenvolvimento de tratamentos psicolgicos para o
TB, em particular a TC.
H dez casos de estudos controlados de TCC (terapia
cognitivo-comportamental) para TBs. Esses estudos
se diferenciam entre si em relao durao e
abrangncia da terapia oferecida, e tambm com
relao a terem como alvo o transtorno como
um todo ou apenas uma fase em particular. De
forma geral, h evidncias consistentes de que a
TC melhor do que o tratamento convencional,
em relao reduo do risco de recadas e em
relao melhora do funcionamento geral durante
os perodos intermedirios entre os episdios. Uma
caracterstica chave da TCC para TBs refere-se ajuda
que proporciona ao paciente compreender os sinais
precoces de alerta, que denunciam a aproximao
de episdios de depresso e de mania. Na TC, a
investigao cuidadosa do histrico do paciente
utilizada para explorar o desenvolvimento do seu
transtorno de humor e para criar uma caracterizao
compartilhada, atravs da qual o paciente comear
a entender a inter-relao entre, de um lado, sua
histria familiar, eventos externos e seu prprio
comportamento, e, de outro, a instabilidade de seu
humor. Aps compreender essas inter-relaes
histricas, o paciente geralmente encarregado
de monitorar seu humor atual, sua atividade e seu
comportamento, atravs de um longo perodo de
tempo. Esse processo torna-se crucial medida que o
paciente comea a aprender como os eventos podem
influenciar seu humor e como as respostas a tais
mudanas podem melhorar ou exacerbar alteraes
iniciais de humor. Durante essa fase de tratamento,
o paciente orientado em direo ao entendimento
da importncia de desenvolver rotinas estveis, que
protegem seu ciclo de sono (uma vez que a perturbao
do ciclo de sono uma caracterstica da mania e da
depresso). Embora esse processo leve certo tempo,
importante que o paciente aprenda sobre essas
relaes atravs de sua prpria experincia.
Uma vez que os sinais precoces tenham sido
identificados, o cliente e o terapeuta trabalham juntos
em uma tentativa de mapear as estratgias de
enfrentamento cognitivas e comportamentais que ele
possui e poder ativar em resposta aos sinais. Estas
estratgias de enfrentamento incluiro aprender
a desafiar pensamentos automticos (positivos e
negativos), aprender quando devem aumentar e quando
devem reduzir o envolvimento social geral, como
construtivamente acessar os servios profissionais
e informais de apoio, e como planejar para lidar
com situaes previsveis, que podem conter algum
risco. Durante esse processo, o cliente tipicamente
nota que as abordagens de enfrentamento para as

primeiras alteraes na maioria das vezes envolvem
apenas mudanas simples em pensamentos e
comportamentos, que esto completamente
sob o controle do indivduo. medida que os
sintomas progridem em direo a um episdio, uma
interveno mais intensa necessria, e o indivduo
conseqentemente requer mais ajuda de outros, a fim
de efetuar as mudanas planejadas. Como a maioria
dos indivduos portadores de TB valorizam muito sua
autonomia, muitos se tornam altamente motivados
a detectar os sinais precoces, a fim de que possam
manter sua independncia. Indivduos freqentemente
se beneficiam da TC, no sentido de que a terapia
facilita a considerao das conseqncias dos
comportamentos com os quais possivelmente
estiveram envolvidos em episdios anteriores e dos
quais se envergonham (como infidelidade sexual,
comportamento agressivo ou gastos excessivos).
importante para o cliente compreender este aspecto
dentro de um contexto apropriado, a fim de que ele
seja capaz de dar passos positivos em direo a
medidas de reparao em seu sistema de apoio social,
e de evitar a ruminao negativa, a qual poderia tornlo vulnervel a novos episdios.
TCC para TB requer normalmente de 12 a 20
sesses individuais, ao longo de um perodo de
aproximadamente 6 meses. sempre til programar
algumas sesses de reforo, aps o perodo de
tratamento ativo, a fim de facilitar a generalizao.
Quando uma terapia desse tipo conduzida por
terapeutas cognitivo-comportamentais bem treinados,
os quais so sensveis ao carter complexo dos TBs,
o processo mostra-se associado a uma reduo
significativa no risco de recadas. Essa terapia
oferecida a indivduos que no esto, naquele
momento, passando por um episdio agudo de
depresso ou mania, embora uma variao significativa
de humor possa ocorrer durante o perodo da terapia.
Em 2006, o Instituto Nacional Britnico para a
Excelncia Clnica (UK National Institute for Clinical
Excellence) publicou seu Guia Clnico para TBs.
Esse guia enfatizou a importncia de intervenes

psicolgicas em geral, e intervenes cognitivocomportamentais em particular, em melhorar a vida

de indivduos portadores de TB. H mais trabalho a
ser feito para refinar essas intervenes e desenvolver
abordagens eficazes para indivduos com co-morbidade
de abuso de substncias psicoativas durante os
episdios agudos da doena. Este trabalho est em
andamento no Reino Unido e em outras partes, e poder
conduzir a avanos adicionais no tratamento psicolgico
desse transtorno potencialmente devastador.
Jones, S. H. (2004). Psychotherapy of bipolar disorder: A
review. Journal of Affective Disorders, 80, 101-114.
Newman, C., Leahy, R.L., Beck, A.T., Reilly-Harrington,
N. & Laszlo, G. (2001). Bipolar Disorder:
A Cognitive Therapy Approach. American
Psychological Association.
Dr Steven Jones
PhD, Professor em Clinical Psychology, University
of Manchester School of Psychological Sciences,
Academic Division of Clinical Psychology.
2nd Floor, Zochonis Building, Brunswick Street,
Manchester, M13 9PL.
Email: steven.jones@manchester.ac.uk
Ana Maria Serra




Contedo dos mdulos:


resistncia
pacientes difceis
aliana teraputica
questes relacionadas a treinamento
m d u l o
SUPERANDO A RESISTNCIA
EM TERAPIA COGNITIVA
Robert L. Leahy, Ph.D.
American Institute for Cognitive Therapy, NYC, EUA
President, IACP-International Association for
Cognitive Psychotherapy
Os terapeutas cognitivos so freqentemente
criticados por no lidar adequadamente com a
relao transferencial e com a resistncia do
paciente mudana. Comecei a reconhecer que
muitos pacientes no respondiam s tcnicas da
TC que eu estava usando e, na verdade, alguns
desses pacientes respondiam com raiva.
Ento, comecei a pensar: talvez eu devesse ouvir
os crticos da TC e reconhecer que realmente h
alguma coisa relativa resistncia ocorrendo.
Comecei a escrever um livro, Superando
Resistncia em Terapia Cognitiva; e, ironicamente,
vi-me procrastinando a produo do livro! Eu estava
resistindo a escrever um livro sobre resistncia!
De qualquer forma, o livro foi publicado em 2001 e,
desde ento, venho escrevendo sobre resistncia,
transferncia, contra-transferncia, esquemas
emocionais e questes de personalidade.
Finalmente, superei minha prpria resistncia!
No aderncia, resistncia ou falta de progresso
em terapia podem ser compreendidos, at certo
ponto, como resultado de estratgias que o
paciente usa e papis que ele desempenha a fim
de reforar seus esquemas pessoais e evitar
maiores perdas. A pressuposio neste caso
de que o paciente est tentando proteger-se de
maiores perdas e est buscando alguma reao
(por exemplo, validao, legitimidade, sano
moral) de parte do terapeuta. Vejo a resistncia
como envolvendo vrias dimenses h mais de
uma razo para as pessoas resistirem. Vejamos
algumas das dimenses da resistncia:
1 Resistncia de validao
O paciente encalha em sua demanda de que
voc focalize exclusivamente a validao de
sua angstia. Ele pode perceber sugestes
para ao ou pensamento alternativo como
invalidaes: voc no compreende o quanto
eu me sinto mal. A suposta falha em validlo levar a um aumento nas queixas e no
sofrimento, at que a validao seja alcanada.
Alm disso, pacientes podem ter regras
nicas e auto-sabotadoras para a validao
como, por exemplo, voc somente poder

me validar concordando comigo em que no h
esperana para meu caso. Conflitos potenciais
entre o terapeuta e o paciente podem surgir
quando o terapeuta orienta suas aes em
direo execuo de tarefas e v a validao
como interferncia com importantes metas
teraputicas. O terapeuta pode abordar essas
preocupaes, reconhecendo a necessidade
de validar a angstia e encorajar a mudana
e que o paciente pode estar usando estratgias
derrotistas a fim de ensejar a validao.
Se voc no validar a resistncia de validao,
a terapia fracassar.
2 Resistncia de vitimizao
Neste caso, o paciente acredita que sua identidade
definida apenas se ele se fizer de vtima e
que no h nada que ele possa fazer para mudar,
porque no causou seus problemas. A pessoa que
encalha neste papel ter regras especficas a
respeito de como a mudana poder ser alcanada
assim que eu poderei melhorar. Tentativas
para encorajar o paciente a seguir adiante, em
direo mudana individual, somente o levaro
a ver o terapeuta como mais um vitimizador
maligno. Intervenes teis incluem reconhecer
a legitimidade das queixas do paciente de que ele
uma vtima mas de que ele tambm pode se
fortalecer atravs do foco em metas pessoais e
ativao de recursos disponveis.
3 Resistncia moral
Nesta situao, o paciente acredita que a mudana
incorreria no risco de violar seus prprios padres
morais ou ticos. Isto especialmente verdadeiro
no caso de pacientes obsessivo-compulsivos, os
quais acreditam que seu senso aumentado de
responsabilidade e receio de cometer um erro
baseado em um cdigo moral. Dessa forma, o
terapeuta que encoraja o paciente a abandonar
padres exigentes de perfeio pode ser visto
como facilitador de qualidades irresponsveis e
repreensveis no paciente. Enquanto reconhecendo
que h deveres legtimos que orientam o
comportamento, o terapeuta pode ajudar o
paciente a reconhecer que seus deveres
absolutos e perfeccionistas violam um cdigo moral
universal, que visa a fortalecer a dignidade humana
e garantir a justia. Dessa forma, o terapeuta no
necessita rejeitar a resistncia moral mas, ao
contrrio, ele pode reafirmar um cdigo moral mais
racional e razovel e que reconhea as diferenas
e necessidades humanas.
4 Resistncia esquemtica
Neste caso, os esquemas pessoais do paciente (por
exemplo, incapaz, abandonado, especial) limitam
a mudana teraputica, desde que ele tenha uma
tendncia a ver o passado, o presente e o futuro
como evidncias de que seus esquemas pessoais
so vlidos. Neste caso, o terapeuta pode utilizar
tcnicas para modificar esquemas persistentes,
como examinar a origem dos esquemas, explorar
esquemas alternativos mais adaptativos e
experimentar agir de forma contrria ao esquema.
5 Compromisso com o self
Todos queremos acreditar que h alguma
previsibilidade na vida uma das razes pelas quais
os esquemas tm uma natureza conservadora.
Uma forma particular de compromisso com o
self, da perspectiva da resistncia, refere-se
insistncia em justificar decises passadas que
fracassaram um processo conhecido como
custo irrecupervel. Neste caso, o paciente
argumenta que ele no pode abandonar uma
seqncia de maus acontecimentos porque
investiu muito nele (em seu fracasso!). Como
o terapeuta no necessita justificar erros
passados, pode lhe ser difcil compreender como
para o paciente abandonar um compromisso
anterior consigo mesmo, mas que demonstrou
significar unicamente um custo irrecupervel.
Intervenes para modificar um comprometimento
com uma situao que j implicou em um alto
custo, mas sem retorno, incluem considerar a
rejeio do comprometimento anterior como
uma oportunidade para novos ganhos, afastar-se
desse comprometimento atravs da explorao de
conselhos que ofereceria a um amigo em situao
semelhante, e considerar se ele prprio aceitaria
o mesmo comprometimento caso tivesse que
comear tudo novamente.
6 Averso a riscos
Indivduos resistentes freqentemente se envolvem
em estratgias para evitar riscos no processo de
tomada de decises. Estas estratgias incluem
altas demandas de informao, foco seletivo
na probabilidade e magnitude de potenciais
resultados negativos, alta nfase em lamentao,
e atribuio de baixo valor ou estimativa de baixa
probabilidade a eventos de utilidade positiva: eu
realmente necessito saber mais, porque muito
provavelmente seria realmente terrvel se as
coisas no dessem certo e, ento, eu me culparia.
E, por qu? Quanto eu efetivamente apreciaria
se as coisas ocorressem da forma como voc
sugere?. Indivduos que usam estratgias que

refletem averso a riscos tm maior tendncia
depresso, ansiedade, preocupao excessiva,
dependncia e personalidades evitativa ou
borderline. Estes indivduos utilizam estratgias de
busca de segurana, espera, interrupo repentina
de uma ao, desistncia antes de se verem em
risco, e a desvalorizao de mudanas positivas,
a fim de evitar que suas expectativas saiam fora
de controle. O terapeuta e o paciente podem
ter conflitos quando as sugestes do terapeuta
relativas ativao e mudana comportamentais
forem vistas como apresentando riscos
inaceitveis ao paciente, o qual acredita que j
acumulou perdas suficientes. As intervenes
incluem avaliao de formas alternativas e mais
flexveis de calcular, de forma razovel, riscos
e oportunidades para mudanas, e de evitar
a interrupo prematura de uma ao ou a
desistncia prematura.
7 Auto-incapacitao
Alguns pacientes vm para a terapia com
habilidades para serem bem-sucedidos, mas
com uma histria de comportamento limitado e
de auto-sabotagem. Rotulados de masoquistas
ou derrotistas, esses pacientes ou abertamente
resistem a tentativas de mudana, ou fazem
esforos fracos que resultam em fracasso. Em
alguns casos, essa estratgia pode refletir uma
tentativa de esquivar-se de ser avaliado em
seu melhor desempenho. melhor fracassar
como resultado de um esforo limitado desde
que sempre se pode argumentar que no me
importava tanto ou eu no tentei de verdade
preservando dessa forma um pouco da autoestima, com base no que ele poderia realmente
fazer sob condies ideais. O terapeuta pode
ajudar o paciente a examinar seus padres de
auto-incapacitao atravs da avaliao de suas
idias globais e constrangedoras sobre fracasso,
e ainda ajudar o paciente a fazer um progresso
gradual a fim de evitar que ele sinta que est indo
rpido demais.
8 Esquemas emocionais
Em anos recentes, vimos nos concentrando em
como as idias dos pacientes a respeito de suas
emoes interferem com a mudana clnica.
Por exemplo, algumas pessoas temem emoes
intensas acreditando que perdero o controle
sobre as emoes, ou que elas podero sobrepujlos ou que duraro para sempre. Outros se
sentem confusos ou constrangidos sobre seus
sentimentos e ainda outros acreditam que

esto ss com seus sentimentos. Observamos
que til encorajar pacientes a ver emoes
(at mesmo as mais dolorosas) como um sinal
de vitalidade e uma fonte de informao sobre
suas necessidades. Explorar as crenas sobre
emoes tambm tem se mostrado til em
superar as resistncias baseadas em validao
e vitimizao e em mudar esquemas maladaptativos sobre si e sobre outros.
A concluso a que chego que a explorao
da resistncia pode conduzir a um senso mais
significativo, mais existencial a respeito da mudana
no indivduo. De fato, como terapeutas cognitivos,
podemos aprender das idias psicanalticas sobre
resistncia mas sugiro que podemos ser capazes
de fazer at mais em direo superao desses
fatores, que representam obstculos ao progresso
psicoterpico.
Sugesto de Leitura:
LEAHY, R.L. (2001) Overcoming Resistance in
Cognitive Therapy. Guilford: New York.
TERAPIA COGNITIVA COM CASOS DIFCEIS

Cory F. Newman, Ph.D.,
University of Pennsylvania School of Medicine
Traduo: Ana Maria Serra, PhD
Claramente, alguns transtornos so mais difceis
de tratar do que outros. Em conseqncia, h
uma necessidade hoje de se utilizar os melhores
mtodos da prtica da TC a fim de atacar os casos
mais desafiantes. Isto requer que o terapeuta seja
diligente de vrias formas, incluindo: 1) que faa
uma avaliao completa (diagnstica e conceitual)
do caso e continuamente atualize essa avaliao,
medida que novos dados se fazem disponveis;
2) que demonstre calor humano e aceitao,
dentro do enquadre de uma relao teraputica
diretiva; 3) que seja um inabalvel solucionador de
problemas; 4) que utilize, de forma transparente,
conhecimentos sobre comportamento humano em
geral e sobre tcnicas da TC em particular; e 5) que
seja psicologicamente resiliente diante de cenrios
clnicos adversos, como, por exemplo, quando
um paciente ameaa suicidar-se ou expressa
hostilidade contra o terapeuta. Nesta breve reviso,
examinaremos as caractersticas de um caso
difcil e apresentaremos algumas idias sobre como

terapeutas cognitivos podem encontrar maneiras
para se manter colaborativos e esperanosos, e
produzir resultados construtivos.
Quais so as caractersticas
de Casos difceis?
1 O paciente apresenta co-morbidade. Por
exemplo, uma paciente pode estar fazendo
progresso em direo ao alvio de sua depresso;
mas ento ela experiencia uma exacerbao de seu
abuso de lcool, ponto em que ela no comparece
a algumas sesses. Em casa, a famlia da paciente
est furiosa e ela se sente envergonhada e sem
valor. A paciente no deseja encarar seu terapeuta,
e acredita que nada a pode ajudar, mesmo diante
de evidncias anteriores de que sua depresso
poderia melhorar.
2 O paciente est correndo alto risco de
violncia contra si ou outros. Por exemplo,
um paciente cronicamente suicida e furioso
ameaa ferir-se todas as vezes que o terapeuta
tenta estabelecer limites apropriados ou
sugere intervenes adicionais. O terapeuta
freqentemente obrigado a tomar decises ticas
difceis, com base nos princpios de gerenciamento
de crises. O terapeuta experimenta um alto nvel
de estresse no trabalho com esse paciente,
e freqentemente tem dificuldade com os
procedimentos habituais de TC.
3 O paciente responde subotimamente empatia
do terapeuta. Por exemplo, o paciente no parece
ter uma reao positiva s tentativas do terapeuta
de oferecer apoio, empatia acurada e/ou usar
apropriadamente o humor. Ele permanece quieto,
estico e passivo, e no parece vincular-se ao
terapeuta, independentemente do que este faa
para ser til e atencioso.
4 O paciente no tem as habilidades para uma
atuao colaborativa (por exemplo, no faz as
tarefas entre sesses). Por exemplo, o paciente
mantm crenas falhas sobre o processo
teraputico e no est disposto a modificar tais
crenas. Crenas disfuncionais incluem meu
terapeuta deveria fazer todo o trabalho para me
consertar (portanto, no h necessidade de que eu
faa trabalho algum), todas as sesses deveriam
me fazer sentir-me melhor.
5 As vulnerabilidades psicolgicas do terapeuta
so expostas por um determinado caso. Por
exemplo, as prprias lembranas angustiantes ou
questes psicolgicas do terapeuta so ativadas

pela histria de vida e/ou por caractersticas
pessoais do paciente. Isto dificulta que o terapeuta
permanea adequadamente objetivo, e o coloca em
risco de altos nveis de estresse e erros na tomada
de decises clnicas apropriadas.
6 O paciente freqentemente experiencia um
esquema de antagonismo. Por exemplo, um
paciente demonstra esquemas de dependncia
e desconfiana. Qualquer um desses esquemas
individualmente representa um problema
significativo em terapia, mas juntos eles so
extremamente prejudiciais e podem colocar o
paciente e o terapeuta em uma situao difcil.
O paciente angustia-se por se sentir prximo e
envolvido com o terapeuta (porque na realidade
no consegue confiar nele); mas tambm se sente
disfrico ao acreditar que tem de manter distncia
do terapeuta a fim de sentir-se seguro (porque
na realidade necessita que seu terapeuta cuide
dele). Esta uma tpica situao em que se diz que
o terapeuta estar em dificuldades fazendo ou no
fazendo o que o paciente solicita.
Como terapeutas eficazes podem

utilizar a TC para casos difceis?
H vrias publicaes que examinam essa questo
em profundidade. Considerando os objetivos deste
mdulo, vamos simplesmente tocar em alguns dos
princpios de orientao bsicos que os terapeutas
cognitivos podem seguir, a fim de estar mais bem
preparados para os casos mais difceis.
1 Qualquer problema no tratamento fornece
dados teis. Algumas vezes, terapeutas se
sentem desencorajados quando seus pacientes
no respondem bem terapia, como, por exemplo,
quando eles continuamente contradizem ou
menosprezam as observaes e sugestes clnicas
do terapeuta, e se recusam a se engajar em
tcnicas potencialmente teis, como role plays.
Embora esse comportamento dos pacientes
represente um impedimento ao progresso clnico,
ele tambm fornece informaes importantes
para o terapeuta, que o auxiliar a obter uma
melhor compreenso sobre os problemas do
paciente. Ao invs de tentar forar o paciente a
aceitar as intervenes (e dessa forma arriscar
uma disputa por poder), terapeutas cognitivos
podem refletir sobre as dificuldades que esto
encontrando, conceituar o problema e talvez
discutir abertamente o problema com o paciente.
2 A segurana do paciente e os comportamentos

que interferem com a terapia so as prioridades
mximas para a agenda. Manter uma hierarquia
de importncia dos tpicos teraputicos de
grande ajuda, a fim de que os terapeutas possam
se manter focados e eficazes, mesmo quando os
pacientes se apresentam de uma forma catica,
confusa e at perigosa. Vrios autores concordam
em que a mais alta prioridade da terapia a
segurana do paciente e de outras pessoas, como,
por exemplo, quando a ideao suicida ou homicida
est presente. Todos os demais tpicos que o
paciente deseja discutir devem ser adiados, at que
o perigo agudo seja suficientemente controlado.
Uma forma atravs da qual os terapeutas podem
fazer com que os pontos fortes dos mtodos da
terapia cognitiva possam dar conta das demandas
dos itens de alta prioridade continuar a examinar
as crenas e esquemas que os pacientes mantm,
pertinentes a suas tendncias suicidas ou
homicidas e a suas dificuldades para engajar-se
terapia.
3 No expresse desesperana ou raiva em
relao ao paciente. Terapeutas so humanos
e algumas vezes sentem-se frustrados com a
falta de colaborao de seus pacientes, suas
altas demandas, as crises repetidas e os
comentrios provocativos (por exemplo, voc
exatamente igual s outras fraudes em sua rea,
que no se preocupam de verdade com os seus
pacientes!). s vezes, terapeutas sentem como
se houvessem atingido seu limite em tolerar
tal comportamento e correm o risco de fazer
afirmaes contraproducentes. Este o momento
em que as habilidades interpessoais do terapeuta
so seriamente testadas. Se o terapeuta for capaz
de se manter calmo e continuar a comunicar ao
paciente sua disposio para ajud-lo, isso poder
resultar em um avano no processo de tratamento.
4 Utilize mtodos psico-educacionais e solicite
feedback. Terapeutas cognitivos valorizam a
arte de ensinar, medida que tentam treinar
seus pacientes para o uso de uma variedade de
habilidades de auto-ajuda e para a compreenso
de princpios importantes de funo e disfuno
psicolgica (por exemplo, explicando o fenmeno
dos esquemas, e como reconhec-los quando eles
causam erros de julgamento e angstia emocional).
Mesmo quando os pacientes so lentos em
apreender o modelo cognitivo, e/ou mostram-se
relutantes em praticar as tcnicas, o terapeuta
cognitivo continua tentando ensinar aos pacientes
toda a informao til que eles puderem reter

para uso no presente e no futuro. Alm disso,
importante pedir feedback aos pacientes, sobre
suas reaes emocionais sesso de terapia
e sobre a reteno dos pontos educacionais
importantes aprendidos durante a sesso.
Essa constitui uma maneira emptica de dar
sustentao ao processo educacional, mesmo
quando os pacientes expressam dvidas sobre o
quanto eles sero capazes de aprender.
Tornando-nos Especficos em
Relao a Fatores No Especficos:
O PAPEL DA ALIANA TERAPUTICA EM
TERAPIA COGNITIVA
Katherine P. Eisen, Ph.D. and David D. Burns, M.D.
Stanford University Medical Center
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences
Introduo
5 Esteja alerta aos seus prprios pensamentos

automticos e formule boas respostas
racionais, a fim de permanecer profissional e
objetivo. Terapeutas cognitivos, que so adeptos
da aplicao do modelo teraputico a si prprios,
estaro melhor posicionados para atender casos
difceis. Esses terapeutas estaro conscientes
de seus prprios pensamentos problemticos
(por exemplo, aqueles que causam raiva e
desesperana) e, assim, estaro capacitados a
engajar-se em auto-intervenes silenciosas a fim
de permanecer focados, ativos e colaborativos
diante de pacientes desafiadores. Alm disso,
esses terapeutas servem como excelentes
modelos para seus pacientes, pois sero objetivos,
profissionais em sua postura e determinados a
serem bem-sucedidos.
Terapeutas humanistas e psicodinmicos

sempre enfatizaram o papel da relao
teraputica. Entretanto, a ateno devotada
Aliana Teraputica (AT) tem sido relativamente
inconsistente entre praticantes da Terapia
Cognitiva (TC). Alguns investigadores pensam
sobre a AT como um entre vrios fatores noespecficos, e pouco esforo tem sido feito com o
fim de operacionalizar o termo ou identificar suas
caractersticas definidoras. Devido a um volume
crescente de literatura enfatizando a importncia
da AT, faz-se necessrio disponibilizar a profissionais
clnicos os mtodos prticos para avaliar a AT, bem
como estratgias efetivas para a construo de uma
AT mais positiva com seus clientes.
6 Voc no est s! Consulte um supervisor ou

colega. Alguns terapeutas se esquecem de que
no necessitam sempre tratar seus pacientes
sozinhos. As opes incluem: consultar um
supervisor; discutir casos em um grupo de
profissionais; utilizar um co-terapeuta e/ou
comunicar-se com outro clnico que esteja
gerenciando um outro aspecto do caso (por
exemplo, quando um psiclogo e um psiquiatra
trabalham em conjunto para oferecer ao mesmo
paciente terapia cognitiva e farmacoterapia).
Pedir ajuda a um par sobre um caso difcil no
deve constranger o terapeuta. Na realidade, til,
apropriado e necessrio em muitas ocasies.
Historicamente, Carl Rogers foi o principal

proponente da importncia da AT. Na realidade,
Rogers, em 1957, argumentou que a comunicao
pelo terapeuta da compreenso emptica e do afeto
positivo incondicional reflete as condies necessrias
e suficientes para a mudana teraputica.
Pesquisadores recentes sugerem que os fatores
no especficos, como, por exemplo, a AT, podem ser
at mais importantes do que as tcnicas especficas
de cada forma de terapia, embora nem todos os
pesquisadores concordem a esse respeito.
BECK, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2005).
Terapia Cognitiva dos Transtornos de
Personalidade, Porto Alegre: ArtMed.
BECK, J. S. (2006). Terapia Cognitiva para Desafios
Clnicos: O que fazer quando o bsico no
funciona. Porto Alegre: ArtMed.
AT e Resultados Teraputicos
Beck adotou uma posio mais intermediria. Ele

prope que uma boa relao teraputica uma
condio necessria em TC, embora no suficiente,
para a mudana teraputica. Um volume crescente de
literatura oferece apoio a essa perspectiva. Utilizando
tcnicas estatsticas, Burns e Nolen-Hoeksema
encontraram um efeito causal moderado da
empatia teraputica sobre a melhora teraputica na
depresso. Esses investigadores tambm relataram
que a observncia das tarefas entre sesses em TC
exerce um grande efeito adicional sobre a melhora
clnica e que pode ser separado dos efeitos da
empatia. Em outras palavras, embora a AT seja
importante, as tcnicas especficas empregadas por

terapeutas cognitivos podem ter um efeito ainda mais
forte sobre o progresso clnico.
TC difere das terapias psicodinmicas em termos
do foco em uma ampla variedade de tcnicas
que objetivam ajudar clientes a modificar seus
pensamentos negativos e comportamentos
disfuncionais que perpetuam a angstia emocional.
Terapeutas cognitivos colocam menor nfase na
relao teraputica do que o fazem os terapeutas
psicodinmicos ou psicanaliticamente orientados,
sendo que o papel do terapeuta tende a ser mais
colaborativo, ativo, focalizado no presente e orientado
a metas. Entretanto, a literatura sugere que os
terapeutas cognitivos estabelecem relacionamentos
que so pelo menos to fortes quanto terapeutas de
orientaes distintas.
Avaliao da AT
Ao mesmo tempo em que se observa ampla
concordncia a respeito da proposio de que
uma AT positiva pode facilitar a melhora clnica,
poucos investigadores desenvolveram programas
de treinamento destinados a ajudar terapeutas a
sistematicamente monitorar e aperfeioar a aliana.
Diversos instrumentos foram desenvolvidos para
medir a AT, mas h pouco acordo em relao a qual
escala de avaliao seria considerada o padro
de ouro. Os instrumentos que avaliam a aliana
variam em termos de perspectiva, contedo e
alternativas de resposta. Por exemplo, a AT pode ser
avaliada por clientes, terapeutas ou observadores
independentes. As avaliaes por clientes so mais
fortemente relacionadas aos resultados teraputicos
do que as avaliaes conduzidas pelos terapeutas ou
observadores externos. Na realidade, as avaliaes da
AT por terapeutas nem se correlacionam melhora
clnica. Os estudos sugerem que as percepes pelos
pacientes da qualidade da AT so vlidas, enquanto
que as percepes dos terapeutas no so.
A maioria dos instrumentos avalia a concordncia
entre terapeuta e paciente a respeito das metas
teraputicas, as estratgias a serem empregadas
para se alcanar as metas, e a qualidade do vnculo
afetivo entre o terapeuta e o cliente. O vnculo
afetivo inclui empatia acurada, afeto positivo, calor
humano e genuinidade.
Burns desenvolveu instrumentos curtos e confiveis
para acessar a percepo dos pacientes sobre a
qualidade da empatia teraputica, a utilidade de cada
sesso de terapia, a satisfao do paciente com o
tratamento e seu comprometimento com a execuo

das tarefas entre sesses, bem como qualquer
sentimento negativo que possa emergir durante a
sesso. Os pacientes podem completar essas escalas
na sala de espera aps o fim da sesso e deixar
o formulrio para ser revisado pelo terapeuta. Os
pacientes tambm podem completar instrumentos
curtos de avaliao de depresso, tendncias
suicidas, ansiedade e raiva no incio e no final de
cada sesso. Essas escalas fornecem aos terapeutas
um feedback imediato e acurado sobre qualquer
ruptura potencial na aliana, bem como a respeito
da eficcia de cada sesso.
Alguns terapeutas relutam em usar esses
instrumentos, devido a preocupaes de que seus
pacientes no sero honestos ao preencher essas
escalas e que diro aos terapeutas simplesmente o
que eles querem ouvir. A experincia clnica, porm,
no fundamenta tais preocupaes. As escalas so
muito sensveis at as menores rupturas na AT, e
a maioria dos terapeutas recebe avaliaes baixas
da maioria de seus pacientes quando utilizam esses
instrumentos pela primeira vez. Isto pode causar
surpresa e angstia aos terapeutas. O verdadeiro
problema com esses instrumentos parece ser o fato
de que os pacientes dizem a seus terapeutas o que
estes no querem ouvir! Felizmente, os terapeutas
que utilizam regularmente essas escalas e treinam os
procedimentos de treinamento da empatia descritos
abaixo, habitualmente experienciam rpida melhora
em seus escores de empatia, em conjunto com
aumentos substanciais, muitas vezes, dramticos,
em sua eficcia teraputica.
Treinamento em Empatia
Enquanto que se pode argumentar que a habilidade
para ser afetuoso e emptico inata, acreditamos
que seja possvel para os terapeutas desenvolver
essas habilidades tal como desenvolveriam qualquer
outra. Contudo, o sucesso de um treinamento em
empatia parece depender de trs fatores cruciais: a
avaliao da empatia em todas as sesses, exerccios
de role-play com colegas, e humildade.
Embora a maioria dos terapeutas acredite que eles
sabem como seus pacientes se sentem, e como
os seus pacientes se sentem a respeito deles, as
pesquisas indicam que as percepes dos terapeutas
tendem a ser altamente imprecisas.
Em outras palavras, se solicitarmos a terapeutas que
preencham as mesmas escalas que seus pacientes
preenchem ao final de cada sesso, mas para tentar
adivinhar como seus pacientes os avaliaram, bem

como quanto eles esto se sentindo deprimidos,
suicidas, ansiosos ou irados, os escores dados
pelos terapeutas sero alta ou completamente
no correlacionados com os escores efetivamente
dados pelos pacientes s mesmas variveis. Por
esta razo acreditamos que essencial avaliar
objetivamente a empatia e outros sintomas em
todas as sesses.
O programa de treinamento desenvolvido por
Burns fornece aos terapeutas um conjunto de
tcnicas concretas projetadas para melhorar a
comunicao e fortalecer a empatia teraputica.
Terapeutas aprendem a usar os Cinco Segredos
para uma Comunicao Efetiva (Tabela 1),
mediante a ajuda de exerccios de role-play. Um
terapeuta desempenha o papel de um paciente
raivoso, resistente e crtico, e o outro desempenha
o papel de um terapeuta. O paciente ataca o
terapeuta; por exemplo, ele diz: voc no est me
ajudando. Voc no entende como eu me sinto.
Na realidade, voc nem se importa comigo. O
terapeuta ento responde
da forma mais habilidosa possvel, usando vrias
das habilidades descritas pelos Cinco Segredos
para uma Comunicao Efetiva. Aps uma troca,
o role-play finalizado, e o paciente critica o
terapeuta em trs reas:
1 O terapeuta recebeu um A, B ou C? Alguns
terapeutas relutam em avaliar seus colegas, mas
esse passo crucial. Por exemplo, um grau B+
reflete duas coisas. Primeiro, o terapeuta fez um
trabalho mediano. Segundo, o terapeuta falhou
e houve algo em sua forma de responder ao
paciente que simplesmente no funcionou.
2 O que o terapeuta disse foi til, ou no?
Eficaz ou ineficaz?
3 O terapeuta cometeu erros ao usar os Cinco
Segredos para uma Comunicao Efetiva? Como
esses erros poderiam ser corrigidos para tornar
a resposta mais adequada?
Outros membros do grupo tambm podem
oferecer feedback, fornecendo ao terapeuta uma
riqueza de informaes sobre falhas na empatia
e sugestes concretas para aperfeio-la. Ento,
o paciente e o terapeuta podem inverter os
papis vrias vezes, sempre com feedback, at
que ambos alcancem um grau A nos exerccios.
Nesse ponto, os terapeutas esto prontos para
experimentar, empregar essas novas habilidades
com pacientes reais.
Este exerccio muito mais desafiador do que pode

parecer primeira vista, e quase que a totalidade dos
terapeutas inicialmente avaliada desfavoravelmente.
Alertamos os terapeutas para o fato de que isso
perfeitamente normal e os encorajamos a verificar
seus egos desde o incio; do contrrio, o treinamento
se tornar demasiado angustiante e ameaador para
seus sentimentos e auto-estima. Embora o exerccio
seja emocional e tecnicamente difcil, ele pode
conduzir a um aperfeioamento marcante e rpido na
capacidade do terapeuta de gerar afeto e confiana,
mesmo com os mais difceis dos pacientes.
Todas as cinco tcnicas de comunicao so
surpreendentemente difceis de ser dominadas por
terapeutas, mas a Tcnica de Desarmamento ,
de longe, a tcnica mais importante e desafiadora.
Quando o terapeuta desarma um paciente raivoso,
ele descobre a verdade presente no que o paciente
est dizendo e reconhece que o paciente est certo.
A maioria dos terapeutas faz o oposto; eles sentem
um impulso quase irresistvel a se defender e explicar
que as crticas do paciente esto erradas. Estas
respostas defensivas simplesmente reforam
a crena do paciente de que a crtica vlida.
Em contraste, se o terapeuta puder aprender a
reconhecer uma semente de verdade nas crticas
do paciente, ento ele poder tranqiliz-lo. Burns
chamou este quadro de Lei dos Opostos.
Acreditamos que a humildade essencial para
qualquer terapeuta que espera estabelecer alianas
mais efetivas com seus pacientes. Isto ocorre porque
os terapeutas faro avaliaes sobre as percepes
pelo paciente da qualidade da aliana teraputica, e de
sua utilidade, que podero ser desconcertantes. Alm
disso, discutir suas falhas com seus pacientes pode
faz-los sentir-se constrangidos. Alguns terapeutas
temem que perdero o respeito de seus pacientes
se admitirem haver cometido um erro ou falha.
Outros podero descartar as crticas de um paciente
conceituando-as como uma distoro cognitiva
ou uma expresso da transferncia do paciente.
Acreditamos que nossas maiores falhas teraputicas
podem freqentemente tornar-se nossos maiores
sucessos, se as abordarmos de forma aberta, com
respeito pelo paciente e com curiosidade. Devido
ao fato de que nossos pacientes freqentemente
sentem-se alienados e experienciam uma falta de
confiana e intimidade em quase todos os seus
relacionamentos, esses dilogos freqentemente
oferecero aos pacientes suas primeiras experincias
reais de intimidade e incentivaro avanos
teraputicos muito significativos.
Tabela 1
Os cinco segredos para uma Comunicao Efetiva*
E = EMPATIA
A = ASSERTIVIDADE
1 Tcnica de Desarmamento
Encontre algo verdadeiro no que a outra
pessoa est dizendo, mesmo que parea
totalmente no razovel ou injusto.
4 Afirmaes do tipo Eu sinto

Expresse suas prprias idias e sentimentos
de forma direta e com tato. Use afirmaes
que se iniciam com eu sinto, ao contrrio
de afirmaes que se iniciam com voc,
por exemplo eu me sinto abalado, ao invs
de voc est errado ou voc est me
deixando furioso!
2 Empatia
Coloque-se no lugar da outra pessoa e
tente ver o mundo atravs de seus olhos.
Empatia de Pensamento
Parafrasear as palavras da outra pessoa.
Empatia de Sentimento
Reconhecer como a outra pessoa est
provavelmente se sentindo, com base no que ela diz.
3 Questionamento
Faa perguntas gentis e encorajadoras,
a fim de aprender mais sobre como a outra
pessoa est pensando ou se sentindo.
R = RESPEITO
5 Afago
Transmita uma atitude de respeito, mesmo
que voc se sinta frustrado ou furioso com a
outra pessoa. Encontre algo de genuinamente
positivo para dizer a outra pessoa, mesmo
durante o pice da discusso.
* Copyright 1991 by David D. Burns, MD. Revised 2001.
Burns, D.D. (1989). The Feeling Good Handbook. New
York: William Morrow.
Burns, D.D. & Auerbach, A. (2005) A Aliana
Teraputica em Terapia Cognitiva. In P.M. Salkovskis
(Ed.), Fronteiras da Terapia Cognitiva, So Paulo: Ed.
Casa do Psiclogo.
QUESTES RELACIONADAS A
TREINAMENTO EM TC: PSICOTERAPIA
BASEADA EM EVIDNCIAS
Keith Dobson, PhD
Professor de Psicologia Clinica e Diretor do
Departamento de Psicologia da Universidade de
Calgary, Alberta, Canad. Presidente-Eleito da IACPInternational Association for Cognitive Psychotherapy
Introduo
Conforme os leitores da revista Psicologia Brasil
sabero h uma ampla variedade de teorias e terapias
psicolgicas, para vrias classes de transtornos

e problemas. Estes tratamentos so oferecidos
sem que isto implique em violao da conscincia
dos profissionais que discutem e promovem
essas abordagens. Mas com mais de 500 tipos
especficos de terapia em existncia na atualidade,
perguntamo-nos: todas dispem de evidncias
que respaldam seu uso? possvel que algumas
terapias, mesmo fazendo sentido intuitivamente,
no possuam o tipo de evidncia que necessrio
para justificar seu uso? Ou at pior, na ausncia
de estudos de pesquisa que demonstrem que uma
forma particular de terapia funciona, possvel
que esses tratamentos at mesmo causem
danos? No mnimo, um tratamento ineficaz custa
dinheiro e o cliente que paga por esse tratamento
est potencialmente gastando tempo e dinheiro
preciosos que poderiam ser melhor empregados
em outro tratamento mais eficaz.
A emergncia do conceito de
psicoterapia baseada em evidncias
As preocupaes mencionadas acima so centrais
a um interesse renovado na questo da sade

baseada em evidncias. Na Amrica do Norte,
todas as disciplinas de sade, dentre as quais
se inclui a Psicologia, esto sendo requeridas a
aumentar seus nveis de prestao de contas
ao pblico, atravs da identificao de prticas
respaldadas por pesquisas. E, embora no
seja novo o debate a respeito de quais terapias
funcionam para quais tipos de clientes, as
respostas a essa questo esto tomando
novas formas.
Nos Estados Unidos, um impulso recente em
direo psicoterapia baseada em evidncias
ocorreu em 1995, quando a Diviso de
Psicologia Clnica da Associao Americana
de Psicologia criou uma fora-tarefa a fim de
examinar a questo de qual base de evidncias
seria necessria a fim de determinar que um
tratamento fosse empiricamente fundamentado.
Esta fora-tarefa debateu a questo e
recomendou a adoo do critrio reproduzido
no Quadro 1. Indo mais alm, o comit listou os
tratamentos que, com base em sua reviso da
literatura, satisfaziam esses critrios.
Mtodos de Pesquisa
Conforme demonstrado no Quadro 1, h
dois mtodos de pesquisa reconhecidos que
produzem evidncias cientificamente aceitveis,
da perspectiva da fora-tarefa. Um mtodo
utiliza um desenho experimental estrito, em que
os pacientes so aleatoriamente designados
para uma de duas condies, experimental ou de
controle, sendo que esses estudos so chamados
de estudos clnicos aleatrios (RCT-randomized
clinical trial). O outro mtodo refere-se a uma
srie de estudos de caso, utilizando desenhos
experimentais comportamentais. Na prtica,
o RCT rapidamente tornou-se a abordagem
predominante para o desenvolvimento e testagem
dos tratamentos psicolgicos. Atualmente,
sabemos que h vrias terapias que satisfazem
(e em alguns casos at excedem) os padres
enumerados no Quadro 1 (v. o seguinte website,
mantido pela Diviso de Psicologia Clnica,
Diviso 12, da APA, para uma lista recente de
tratamentos reconhecidamente eficazes para as
diferentes classes de transtornos: http://www.
apa.org/divisions/div12/rev_est/index.html).
Critrios e Controvrsias
Embora a adoo de critrios comuns para o
reconhecimento de terapias empiricamente
fundamentadas seja visto como um desenvolvimento
positivo, uma srie de controvrsias emergiu a
respeito de seu uso. Uma dessas controvrsias
refere-se adequao, ou no, desses critrios
a todas as formas de terapia. Notem que um
dos critrios para esta abordagem de que as
caractersticas das amostras de clientes devem
ser claramente especificadas. Embora esse
critrio no o afirme explicitamente, muitos o
interpretaram como significando que as amostras
devem ser diagnosticadas, com critrios claros
e limitados para a seleo dos sujeitos a serem
includos nas amostras. Foi sugerido que este
critrio empurra o campo da Psicologia em direo
a uma abordagem mais mdica sade mental e
ao uso de diagnstico. Tambm foi sugerido que os
tratamentos que tm como objetivo metas mais
amplas, como, por exemplo, melhora na auto-estima
e mudanas de personalidade, no se enquadram
muito facilmente neste critrio.
Uma segunda controvrsia surgiu, devido
lista de tratamentos que foram reconhecidos
como satisfazendo esses critrios. Conforme
visto nas listas, as terapias comportamental e
cognitivo-comportamental so proeminentes.
Em contraste, as terapias psicodinmicas esto
geralmente ausentes das mesmas listas. Este
padro levou alguns autores a sugerir que os
critrios favoreciam as terapias de curto prazo
e mais orientadas a resultados, como a terapia
cognitivo-comportamental. Considerando que esta
seja uma preocupao vlida (embora a maioria
dos clientes preferisse tratamentos menos longos
e menos caros, desde que eles funcionassem),
outras abordagens teraputicas podem estar em
desvantagem em tais comparaes.
Uma terceira fonte de controvrsia surgiu,
envolvendo o argumento de que a abordagem
direcionada a uma psicoterapia baseada
em evidncias centralizou a discusso sobre
tcnicas e mtodos de terapia. Notem que um
dos critrios do Quadro 1 refere-se exigncia
de um manual de tratamento. Este critrio faz
sentido se acreditarmos que os mtodos podem
ser apresentados em forma de uma descrio
de procedimentos. Mas e se a terapia for, ao
contrrio, baseada em idias relacionadas ao
processo interpessoal? Estas idias podem ser

mais difceis de descrever em forma de um manual.
Alm disso o foco em tcnicas tende a reduzir o
foco sobre os aspectos no especficos da terapia,
como, por exemplo, uma relao teraputica
positiva, a natureza da aliana teraputica, o valor
de simplesmente falar sobre seus problemas, o
valor da liberao emocional, e outros fatores que
se aplicam a diferentes modelos de terapia. Na
realidade, uma perspectiva alternativa recente
sobre a questo da psicoterapia baseada em
evidncias de que h fatores empiricamente
fundamentados referentes ao relacionamento, que
esto presentes em muitos modelos de terapia,
e que tambm necessitam ser examinados e
compreendidos. Pode ser que, medida que o
campo avana alguma integrao, entre as idias
das terapias empiricamente fundamentadas e os
fatores relacionais empiricamente fundamentados,
ocorrer e refletir o modelo teraputico timo.
Psicoterapia baseada em evidncias e o

treinamento de profissionais
A despeito das controvrsias acima, claro que a
idia de terapias que contam com apoio emprico
est influenciando o treinamento e os servios
oferecidos em vrios pases. No Canad e nos
Estados Unidos, o critrio de treinamento para
ambos os psiclogos clnicos e os psiquiatras exige
exposio a terapias apoiadas empiricamente
e treinamento. Os programas de treinamento
em Psicologia clnica no Canad se voltaram em
direo s terapias comportamental e cognitivocomportamental como as abordagens dominantes
dos programas de treinamento para a prxima
gerao de clnicos.
O exemplo do Reino Unido

Mas em nenhum outro pas o efeito dos servios
de sade baseados em evidncias foi maior do que
no Reino Unido. L, o governo estabeleceu uma
organizao nacional, denominada de Instituto
Nacional para Sade e Excelncia Clnica (NICENational Institute for Health and Clinical Excellence,
http://www.nice.org.uk/), que tem a incumbncia
de revisar a literatura de pesquisa em todas as
reas de servios de sade, e recomendar a
avaliao de prticas e tratamentos. Embora seja
uma agncia independente, a NICE pode recomendar

ao Ministrio da Sade certas prticas de sade,
e o Ministrio j demonstrou sua disposio para
modificar aspectos do Sistema Nacional de Sade
com base nessas recomendaes. Por exemplo,
aumentos significativos em treinamento e o apoio do
tratamento de transtornos de ansiedade e depresso,
usando terapia cognitivo-comportamental, j esto
sendo financiados, com base na literatura sobre
psicoterapia empiricamente fundamentada.
Embora a abordagem adotada no Reino Unido
seja de longe a mais radical em sua incorporao
de prticas de servios de sade baseadas
em evidncias, modelos similares esto sendo
examinados em outros pases da Unio Europia,
bem como ao redor do mundo.
Psicoterapia baseada em
evidncias no Brasil?
Tal modelo poderia funcionar bem no Brasil?
Provavelmente poderia. Como o sistema de sade
no Brasil relativamente bem regulamentado
atravs do Governo Federal, padres nacionais de
atendimento e oferta de servios de sade poderiam
ser estabelecidos. Hospitais e clnicas regionais
poderiam ser encorajados, atravs de financiamento,
a oferecer psicoterapias baseadas em evidncias.
Mas um sistema como esse deveria ser introduzido
no Brasil? Somente se houver evidncia de que os
tratamentos funcionam. Embora parea improvvel
que os tratamentos psicolgicos que funcionam
bem na Amrica do Norte e no Reino Unido no
funcionariam bem no Brasil, ser importante avaliar
essa proposio atravs de pesquisas conduzidas
no pas, com vrias amostras diferentes de seus
habitantes. Neste sentido, os critrios apresentados
no Quadro 1 poderiam representar um bom ponto de
partida, para se comear a avaliar as evidncias que
respaldam os resultados da psicoterapia.
DOBSON, K.S. (Ed.) (2005) Manual de Psicoterapias
Cognitivo-Comportamentais, Porto Alegre: ArtMed.
NORCROSS, J.C. (Ed.). (2002). Psychotherapy
relationships that work: Therapist contributions
and responsiveness to patient needs. New York:
Oxford University Press.
CONCLUSO
A Terapia Cognitiva ocupa uma posio vantajosa,
em relao s demais abordagens psicoterpicas,
por unir a teoria tcnica, o carter breve a
eficcia, o modelo prescritivo a criatividade e
intuio do terapeuta, o carter estruturado a alta
treinabilidade de seu modelo estruturado. Em
resumo, a TC, em sua proposio e desenvolvimento,
reflete admiravelmente a engenhosidade de seu
criador, Aaron Beck, e de seus seguidores, dentre
os quais meus associados e eu temos a honra de
nos incluir. Os mdulos, embora de forma breve
e resumida, versaram sobre temas variados na
rea da Terapia Cognitiva, com o objetivo ltimo
de informar, motivar, esclarecer e avanar o
conhecimento de iniciantes e adeptos. A quantidade
de feedbacks generosos, recebidos ao longo de todo
o projeto, sugerem que alcanamos esse objetivo.
A organizao dos mdulos mensais da srie
intitulada Estudos Transversais em Psicologia,
na rea da Terapia Cognitiva, muito nos honrou e
entusiasmou: a Terapia Cognitiva foi escolhida
como o tema de abertura da srie e ns fomos
convidados a organiz-los.
Neste projeto, contamos com a valiosa colaborao
de inmeros experts, sem os quais no teramos
Caro assinante,
na prxima edio, n 38,
de fevereiro de 2007,
enviaremos a Capa do
ESTUDO DA TERAPIA COGNITIVA:
UM NOVO CONCEITO EM PSICOTERAPIA,
para voc anexar todos os mdulos. Aguarde!

logrado sucesso. Meus associados no ITC-Instituto

de Terapia Cognitiva e na ABPC-Associao Brasileira
de Psicoterapia Cognitiva, os quais, percebendo
a oportunidade do projeto para o avano da TC
no Brasil, instaram-me a aceit-lo e apoiaram-me
de vrias formas em sua produo. Aos autores,
nacionais e internacionais, amigos incondicionais
e lderes em suas reas de especialidade, os quais
generosamente se disponibilizaram a colaborar e,
dessa forma, partilharam conosco seu conhecimento
e expertise. Revista Psicologia Brasil, pelo convite
e pelo apoio durante a elaborao dos artigos, em
particular, Editora, Claudia Stella, cuja competncia
refletiu-se em orientao segura, especialmente ao
nos auxiliar a reduzir artigos brilhantes ao espao
disponvel para cada mdulo. Aos leitores, que
generosamente enviaram mensagens reforadoras e
cuja satisfao refletiu-se em aumento no nmero de
assinaturas anuais da Revista.
A todos, minha gratido e desejos de sucesso pessoal
e profissional em 2007.
Ana Maria Serra
Amsterdam, Holanda
12 de dezembro de 2006
Ana Maria Serra


Estudo Da Terapia Cognitiva

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Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes

Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em

Contedo dos mdulos:

Introduo Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.

Em 1977, lanado o Journal of Cognitive

A Emergncia da Terapia Cognitiva

indivduo contra si, o ambiente e o futuro.

Inicialmente, Beck props o modelo

Com base em suas observaes clnicas

Na rea de seus experimentos, Beck

Em 1967, Beck publicou sua primeira

Constitui um sistema de psicoterapia

ele possa desempenhar seu papel

Conta, ainda, com comprovao emprica

Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo

As sesses, bem como o processo

Tem um carter didtico, em que o

Mostra-se eficaz para diferentes

A reunio de todas essas caractersticas

ndice que tende a aumentar a

Este exemplo ilustra, portanto, que

de nosso comportamento, frente a essa

alternativas. Outra hiptese bsica para

situao?, a cognio ajuda ou atrapalha

fortes, denotarem um carter excessivo,

Ana Maria Serra, PhD.

Ana Maria Serra

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em

Contedo dos mdulos:

Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

3 Terapia Cognitiva e Depresso

Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Embora tenha surgido internacionalmente h

carter essencialmente construtivista. Finalmente,

entanto, pouco impacto sobre o modelo

habilidades pertinentes a um terapeuta cognitivo,

Tempo Curto favorece

superficial, desde que estruturas inconscientes

Instrutores em Terapia Cognitiva

Abordagem estruturada impede

Aliana teraputica interfere com

Psicanlise, enquanto que, ao mesmo tempo,

origem ao Departamento de Psicologia do

Nos Estados Unidos

do medo, fundamental proposio inicial da

conceitos cognitivos eram incorporados

o exemplo dos experimentos comportamentais,

Ana Maria Serra, PhD.

eventos que confluram para o desenvolvimento

Ana Maria Serra

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,