KRITERIA UNTUK PEMILIHAN PROSEDUR PENUTUPAN AKAR

PENDAHULUAN
Cara untuk penutupan akar telah diperkenalkan sekitar lima puluh tahun y
ang lalu Cara ini mencakup flep mukoperiosteal diposisikan koronal atau lateral
yang digambarkan sebagai teknik single-layer. Publikasi dari Raetzke (1985) dan
Langer dan Langer (1985) adalah yang pertama menjelaskan teknik two-layer, di ma
na resesi tidak hanya ditutupi oleh flep tetapi juga oleh cangkok jaringan ikat
subepitel (CTG). Ini adalah titik balik yang menentukan karena prediktabilitas y
ang tinggi dapat dicapai dengan cara ini. 1,2
Kelompok ketiga adalah regenerasi jaringan terarah atau guided tissue re
genaration (GTR), yang digunakan untuk menutupi resesi sejak tahun 1990-an. 1,3,
5
Cara lainnya, seperti conditioning secara kimia pada permukaan akar atau
penggunaan mediator biologis, dapat melengkapi ketiga kelompok teknik ini. Penu
tupan cacat resesi mungkin dapat dicapai dengan semua cara ini, meskipun hasilny
a bervariasi. Dalam kasus individiual, heterogenitas ini menyebabkan ketidakpas
tian untuk pemilihan cara. Tinjauan pustaka ini menjelaskan tujuan, indikasi dan
perbedaan cara dan penyesuaian bentuk perawatan yang terkait dengan pasien se
cara individual dan temuan klinis.1,3,5
DISKUSI
Tujuan Penutupan Akar
Tujuan penutupan akar adalah restorasi lengkap semua struktur anatomi pa
da sisi resesi. Secara histologis tampak sebagai regenerasi perlekatan periodont
al dengan terbentuknya sementum, ligamentum periodontal dan tulang. Secara klin
is hal ini merupakan tujuan Miller (1985) dan Harris (1994) yaitu penutupan rese
si hingga batas semento enamel, kedalaman probing <2 mm, tidak ada perdarahan pa
da saat probing, gingiva berkeratin cukup lebar (= 3 mm), perbedaan warna dengan
gingiva sekitarnya seminimal mungkin dan bentuk dan permukaan gingiva fisiologi
s pada sisi bekas resesi. 1,2
Sampai saat ini belum terbukti keberhasilan secara klinis yang selalu di
kaitkan dengan regenerasi. Inilah sebabnya mengapa kombinasi regenerasi dan penu
tupan akar yang lengkap harus dipertimbangkan sebagai tujuan yang ideal, tetapi
secara klinis penutupan yang lengkap atau parsial dengan epitel penyatu yang pan
jang atau perlekatan jaringan ikat harus dilihat sebagai tujuan yang realistis.
1,2
Indikasi Untuk Penutupan Akar
Penutupan akar hanya diindikasikan ketika ditemukan hal yang lain sebaga
i tambahan dari resesi. Ini bisa dianggap sebagai
indikasi resesi plus (Erpenste
in dan Halben, 2004). Temuan lain tersebut biasanya meningkatknya sensitivitas s
ervikal, karies / tambalan servikal, abrasi pada daerah servikal, cacat wedge, p
enutupan pra-prostetik untuk menghindarkan mahkota yang panjang, cacat mukogingi
va rekuren (misalnya Stillman cleft, erosi mukosa) dan gangguan estetika (obyekt
if dan subyektif).1,2,7
Penutupan yang lengkap hanya dapat dicapai pada resesi kelas I dan II M
iller, perawatan bedah sebaiknya ditujukan pada resesi ini (Miller, 1985) . Seca
ra klinis biasanya tidak ada inflamasi, kehilangan perlekatan pada bagian fasia
l tanpa disertai periodontitis. Namun, jika gingiva margin di daerah resesi ter
inflamasi, penskeleran supragingiva dan subgingiva diperlukan sebelum pembedahan
untuk memastikan bahwa gingiva bebas dari peradangan saat pembedahan. Resesi tu
nggal, multipel ataupun menyeluruh mungkin ditemukan. Luasnya resesi dapat ditet
apkan dengan pengukuran panjang dan lebar. panjang dan lebar. 1
Dalam hal panjang (jarak: batas semento enamel - puncak marginal gingiva
), resesi diklasifikasikan pendek / datar (<3 mm), menengah (3 sampai 5 mm) dan
panjang / dalam
(> 5 mm). Lebar resesi didefinisikan sebagai jarak
antara level margin gingiva mesial dan distal dengan batas semento enamel. Amba
ng batas relevan untuk perawatan adalah lebar = 4 mm. Pada prinsipnya, cara ters
ebut di atas dapat digunakan untuk semua bentuk resesi. Namun, resesi kelas I da

n II tunggal dan multipel adalah indikasi yang lebih disukai dan merupakan foku
s dari tinjauan berikut ini.
CARA
Banyak cara penutupan akar yang dapat dipakai oleh dokter gigi. Cara ini
merupakan pengembangan kelompok cara yang disebutkan dalam pendahuluan, seperti
hasil dari variasi dalam jenis insisi dan pemindahan flep di kombinasikan denga
n cangkok dan membran. 1,4
Flep Pedikel Mukoperiosteal:
Teknik Single-layer
Teknik penutupan resesi menggunakan flep mukoperiosteal dengan single-la
yer. Kondisi awal untuk pemakaian teknik single-layer ini adalah gingiva berker
atin di daerah donor cukup tebal dan lebar. Menurut Baldi et al (1999), ketebala
n flep sebesar 0,8 mm adalah ambang batas kritis, bila kurang maka penutupan seb
agian yang dapat diharapkan, Flep yang paling sering digunakan yaitu flep advan
ced koronal, baik dalam bentuk flep trapesium atau flep pedikel ganda semilunar
. Sedangkan resesi yang berdekatan dapat ditutupi dengan flep trapesium, flep se
milunar banyak digunakan untuk resesi tunggal, paling baik pada dua resesi yang
berdekatan karena pasokan vaskular ke apikal terganggu.
F
lep yang digerakkan ke lateral jarang digunakan sebagai teknik single-layer. Tek
nik ini awalnya diperkenalkan oleh Grupe dan Warren (1956). Syarat yang diperlu
kan untuk cara ini adalah gingiva cukup luas dan tebal pada gigi yang berdekatan
. Indikasinya terbatas pada resesi tunggal. Kerugian dari Flep yang digerakkan k
e lateral dengan jenis insisi asli adalah sisi donor terpapar marginal gingiva.
Karena penyembuhannya terjadi melalui granulasi yang terbuka, resesi baru dapat
terjadi pada panen yang daerah donor. Kekurangan ini bantah oleh Grupe (1966) da
n kemudian oleh Zuccheli et al (2004) dengan modifikasi tipe insisi. Kekurangan
lain adalah ketegangan yang timbul di dasar flep ketika flep dipindahkan, meskip
un hal ini dapat dihindari dengan insisi cut-back (Bouchard et al, 2001). Flep r
eposisi lateral ganda yang dijelaskan oleh Cohen dan Ross (1968) dapat digambark
an sebagai usang karena jahitan di atas permukaan akar yang avascular seringkali
menyebabkan dehisensi. Keuntungan cara single layer adalah teknik bedah yang s
ederhana, estetika yang baik dan regangan minimal pada pasien dibandingkan denga
n teknik two-layer. 1,5
Flep Pedikel Split dengan Cangkok jaringan ikat subepitel ikat: Teknik two-layer
Teknik two-layer memiliki ciri khas yakni cangkok jaringan ikat diletakk
an antara flep (split flaps) dan permukaan akar. Nutrisi kedalam cangkok diatas
permukaan akar avaskuler akan meningkat. Selain itu, dapat diasumsikan bahwa pe
nutupan permukaan akar dengan two-layer meningkatkan stabilitas luka, dengan kat
a lain efek mekanik yang bekerja pada permukaan flep tidak mempengaruhi adhesi b
ekuan fibrin pada permukaan akar selama fase awal penyembuhan luka atau sedikit
pada teknik single-layer. Pertumbuhan epitel gingiva di apikal, dapat mencegah t
erjadinya perlekatan epitel yang panjang. CTG dapat diambil dengan atau tanpa ep
itel linggir. 6
Flep split yang paling sering digunakan berbentuk flep advanced koronal
(Langer dan Langer, 1985), flep sliding lateral (Nelson, 1987) atau flep papila
ganda (Harris, 1992) juga dapat digunakan untuk menutupi CTG. Semua varian ini m
emerlukan satu atau lebih insisi vertikal. Cara tanpa insisi vertikal adalah tek
nik amplop (Raetzke, 1985) untuk resesi kecil (= 3 mm) dan teknik amplop diperp
anjang (Bruno, 1994) untuk resesi sedang (3-5 mm), di mana insisi horizontal di
perpanjang sampai ke gigi yang berdekatan; perbandingan dengan teknik amplop asl
inya, mobilitas flep ini lebih besar. 4,12
Regenerasi Jaringan Terarah
Cara ini melibatkan peletakan membran (bioabsorbable, non-bioabsorbable)
di antara flep mukoperiosteal dan permukaan akar, difiksasi dengan jahitan dan
ditutupi dengan flep. Dengan demikian karakteristik GTR berkorelasi dengan stabi
litas luka yang lebih baik dibandingkan dengan teknik single-layer. Ruang yang p
erlu dipertahankan antara permukaan akar dan membran untuk regenerasi jaringan t
erarah hanya dapat dijamin dengan membran yang diperkuat titanium. Membran selal
u ditutupi dengan coronally advanced flap. Membran non-absorbable dilepas pada b

edah tahap dua sekitar enam minggu kemudian. Membran bioabsorbable tidak perlu
dilepaskan sehingga mengurangi stres pada pasien. Cacat resesi yang berdekatan
dapat dirawat pada saat yang sama dengan teknik GTR. 9,10
Tindakan lain
Upaya untuk meningkatkan hasil terutama dengan teknik single-layer mengg
unakan tambahan berbagai bahan terus-menerus dilakukan.
Salah satu upaya
yang telah dilakukan adalah pemakaian pengkondisian permukaan akar. Asam sitrat
atau tetrasiklin HCl yang digunakan untuk tujuan ini menyebabkan dekalsifikasi
dari permukaan akar dan pemaparan pada fibril kolagen menyebabkan dekontaminasi
bakteri dan penghapusan lapisan smear. Tujuannya adalah untuk memperlambat pertu
mbuhan epitel dan meningkatkan perlekatan jaringan ikat.
Derivat matriks enamel (EMD) digunakan untuk meningkatkan regenerasi kar
ena berperan dalam pembentukan sementum aseluler, meningkatkan proliferasi fibro
blas ligamen periodontal dan menghambat pertumbuhan epitel yang mendalam. Selain
itu EMD memiliki sifat osteopromotif dan antibakteri properti.11
Plasma kaya trombosit (PRP) berisi sejumlah besar zat kimia dan mediator
biologis yang memiliki efek menguntungkan pada penyembuhan luka. Secara khusus,
berbagai faktor pertumbuhan, seperti transforming growth factor (TGF-), insulinlike growth factor (IGF) dan faktor pertumbuhan platelet-derived (PDGF) mendukun
g angiogenesis dan mempercepat proliferasi osteoblas dan fibroblas.10,11
Berbagai prosedur penutupan akar, variabilitas resesi anatomi, termasuk
jaringan disekitarnya, harapan yang tinggi dari pasien estetis menuntut dan sifa
t elektif dari prosedur pembedahan penilaian risiko intervensi yang direncanakan
.2
Data luas tersedia untuk berbagai methods penutupan akar dalam bentuk pe
nelitian klinis acak terkontrol dan studi kasus (Roccuzzo et al, 2002). Namun, p
enelitian ini hanya terbatas pada penutupan yang dapat dicapai dengan cara terte
ntu, namun gagal mempertimbangkan semua kriteria yang mempengaruhi pemilihan car
a. Hal ini mungkin menjelaskan yang heterogenisitas hasil di antara bentuk peraw
atan yang berbeda dan dalam kelimpok perlakuan yang sama. Pemilihan cara harus m
empertimbangkan faktor-faktor berikut yaitu faktor pasien (estetika, merokok, ke
patuhan), faktor cacat ( panjang resesi, lebar resesi, lebar dan ketebalan gingi
va berkeratin apikal ke resesi), prediktabilitas penutupan (penutupan rata-rata,
persentase proporsi penutupan yang lengkap), sifat perlekatan pasca bedah ( reg
enerasi, perbaikan).2
FAKTOR PASIEN
Dalam kasus yang membutuhkan penutupan akar penting untuk mengenali kekh
awatiran pasien dan menilai risiko perawatan bedah karena semua prosedur ini mel
ibatkan operasi elektif. Faktor-faktor yang signifikan dalam konteks ini adalah
sebagai berikut :
Estetika
Ketidakpuasan dengan estetika mulut menyebabkan pasien untuk memilih per
awatan penutupan akar. Kriteria yang menentukan hasil estetika yaitu tingkat pen
utupan, warna gingiva di bekas resesi daerah dibandingkan dengan gingiva lokal d
isekitarnya, bentuk gingiva (terutama ketebalan jaringan dibandingkan dengan gin
giva lokal disekitarnya), tekstur (kualitas permukaan gingiva diatas resesi te
rdahulu), jalur garland shaped gingiva margin.2
Penutupan resesi yang lengkap merupakan kriteria estetika yang paling pe
nting. Penutupan sebagian, misalnya 80%, dapat dianggap berhasil oleh dokter, ti
dak akan memuaskan pasien yang sering memiliki harapan estetika yang tinggi, kar
ena bagian paling koronal dari resesi masih terlihat. Pemilihan cara yang harus
memberikan probabilitas penutupan lengkap yang tinggi.2
Merokok
Merokok dianggap sebagai faktor risiko untuk perawatan bedah. Laporan da
lam literatur bertentangan dengan hasil penutupan akar. Amarante et al (2000) me
nemukan tidak ada perbedaan antara perokok (=20 batang sehari) dan non- perokok.
Penelitian yang dilakukan oleh Harris (1992) menggunakan CTG juga tidak menemuk
an perbedaan dalam rata-rata penutupan akar antara perokok dan non-perokok (pero
kok: 98,5% vs non-perokok: 97.6%). Zucchelli et al (1998) menemukan secara signi

fikan pengaruh negatif pada hasil penutupan akar dengan teknik GTR dan CTG pada
penderita yang merokok lebih dari sepuluh batang sehari. 2
Meskipun hasilnya cenderung lebih buruk pada perokok dibandingkan non-pe
rokok, tidak dapat disimpulkan bahwa penutupan akar menjadi kontraindikasi untuk
perokok. Penelitian ini juga tidak menunjukkan bahwa cara tertentu lebih terpen
garuh oleh faktor
merokok daripada cara yang lain. Oleh karena i
tu, merokok tidak dapat dilihat sebagai kriteria penentu pemelihan cara.2
Kepatuhan
Dalam konteks penutupan akar, kepatuhan berkaitan dengan kontrol plak ya
ng kurang baik dan pasien yang beralih ke teknik pembersihan atraumatik, diasums
ikan menjadi faktor penentu dalam stabilisasi jangka panjang dari perawatan penu
tupan akar, meskipun hipotesis ini belum terbukti relevan dengan penelitian. Sec
ara tidak langsung hubungan ini terlihat pada resesi kelas I dan II Miller dan b
iasanya ditemukan pada subyek dengan level kebersihan mulut yang tinggi, yang me
nyikat beberapa kali sehari dan menggunakan sikat gigi keras.2
FAKTOR CACAT
Faktor-faktor cacat berikut ini relevan dengan pemilihan cara untuk Mill
er kelas I / II resesi, yaitu panjang resesi, lebar resesi, lebar dan ketebalan
gingiva berkeratin.2
Faktor cacat lainnya, seperti kedalaman probing dan perdarahan saat prob
ing, dapat diabaikan karena dalam semua studi belum ditemukan nilai patologis da
n tidak ada perubahan yang bermakna diantara pemeriksaan pra bedah dan pemeriksa
an akhir. 2
Panjang resesi
Tergantung pada panjang resesi (jarak: batas`semento-enamel ke margin gi
ngiva), resesi dapat diklasifikasikan sebagai pendek / datar (<3 mm), menengah (
3-5 mm) dan panjang / dalam (> 5 mm). Berdasarkan pada persyaratan bahwa resesi
harus ditutupi oleh flep sampai batas semento-enamel dengan teknik single-layer
dan double layer, coronally advanced flap (flep mukoperiosteal) atau teknik sem
ilunar cocok untuk resesi datar dengan gingiva berkeratin gingiva cukup lebar. J
ika gingiva berkeratin terlalu sempit atau tidak ada pada kondisi resesi datar d
ipilih coronally advanced flap (split flap ) atau teknik amplop, masing-masing d
engan CTG. Untuk resesi sedang, coronally advanced flap yang besar harus dilakuk
an. Ini dapat dicapai, dengan cara yang sama seperti dengan resesi sempit, denga
n cara coronally advanced flap (flep mukoperiosteal) jika celah periosteal dibua
t di dasar flep.9 Jika gingiva berkeratin sempit atau tidak ada, hanya teknik tw
o-layer yang dapat digunakan dengan teknik amplop diperluas atau coronally advan
ced flap, masing-masing dengan CTG (Langer dan Langer, 1985). Panjang resesi tid
ak dapat ditutupi dengan coronally advanced flap saja, yang berarti bahwa latera
l sliding flap baik single-layer atau lebih sering two layer (yaitu dengan CTG
) adalah cara pilihan. 5,7,9
Cara membran (GTR) dapat digunakan untuk resesi pendek dan menengah kare
na gota yang brane dapat benar-benar tertutup oleh koronal yang tutup lanjut (tu
tup mucoperiosteal). Membran teknik kontraindikasi untuk resesi panjang karena l
engkap membran penutupan oleh koronal tutup canggih biasanya tidak berhasil.2
Lebar resesi
Lebar resesi didefinisikan sebagai jarak antara tingkat margin gingiva m
esial dan distal dengan persimpangan cemento-enamel. Faktor cacat ini hanya menj
adi penting ketika memilih cara jika lebar = 4 mm dan dikombinasikan dengan rese
si panjang. Dalam situasi seperti ini, penggunaan cara single-layer, seperti lat
eral sliding flap. 2
Lebar dan ketebalan gingiva berkeratin
Kedua kriteria ini mempengaruhi apikal gingiva ke resesi tetapi juga gin
giva yang mengelilingi gigi yang berdekatan dengan resesi. Lebar dan ketebalan a
pikal resesi memiliki relevansi yang lebih besar karena coronally advanced flap
paling sering digunakan dengan teknik CTG dan GTR. 2
Ketebalan gingiva telah diukur secara terpisah dalam beberapa penelitian
tentang penutupan akar. Menurut studi tersebut, peningkatan yang signifikan dal
am ketebalan gingiva bisa dicapai dengan teknik CTG, tidak ada perbedaan antara

sebelum dan sesudah bedah ketebalan gingiva dengan bedah flep saja (mukoperioste
al tutup). Hubungan langsung ditemukan antara ketebalan flep dan level penutupan
akar. Ketebalan flep sebesar > 0,8 mm selalu memberikan penutupan akar yang len
gkap, sedangkan penutupan akar dapat dicapai dengan flep ketebalan <0,8 mm.2
PREDIKTABILITAS PENUTUPAN
Tingkat penutupan akar rata-rata dan frekuensi dari penutupan yang lengk
ap yang dapat dicapai dengan cara tertentu memainkan peran kunci dalam pemelihar
aan cara. 2
Roccuzzo et al (2002) menyatakan bahwa hasil untuk teknik GTR, teknik CT
G dan coronally advanced flap, rata-rata tertinggi dan tingkat penutupan lengkap
yang dicapai dengan teknik CTG. Secara statistik, penutupan secara signifikan l
ebih besar dengan CTG daripada dengan teknik GTR. GTR tidak berbeda signifikan s
ecara statistik dari coronally advanced flap. Tidak ada perbedaan yang signifika
n secara statistik antara penggunaan membran bioabsorbable dan nonabsorbable. 2
Sifat perlekatan pasca bedah
Perlekatan baru setelah penutupan resesi sukses hanya dapat ditunjukkan
secara histologis. Berbagai jenis perlekatan dilaporkan untuk cara yang berbeda.
Tiga jenis perlekatan baru telah dilaporkan pada penggunaan teknik CTG, yaitu r
egenerasi, epitel penyatu yang panjang dan perlekatan jaringan. Sementara itu, c
ara GTR terutama dalam hal regenerasi dengan semen baru, ligamen periodontal dan
tulang di atas permukaan akar tertutup. Harris (2001) menemukan epitel junction
al panjang lium pada empat gigi setelah perawatan GTR. Ketika EMD digunakan send
iri atau bersamaan dengan coronally advanced flap atau CTG, terutama menghasilka
n regenerasi. Namun, Carnio et al (2002) menyatakan bahwa perlekatan jaringan i
kat pada total empat gigi bila menggunakan CTG dengan EMD (seperti dengan CTG).
2
KESIMPULAN
Penutupan resesi yang bermakna secara statistik adalah mungkin dengan se
mua cara yang dijelaskan, kecuali flep papilla ganda tanpa CTG. Aktifitas faktor
berikut adalah penting untuk menentukan cara perawatan yaitu panjang dan leba
r resesi, lebar gingiva berkeratin, prediktabilitas dari tingkat penutupan, este
tika sehubungan warna, bentuk dan tekstur permukaan. Merokok harus dianggap seba
gai faktor risiko tetapi tidak memiliki relevansi dengan pemilihan cara. Apabila
gingiva apikal berkeratin ke resesi cukup luas ( = 3 mm), teknik single-layer t
eknik adalah cara pilihan.CTG lebih unggul untuk teknik single layer (flep mukop
eriosteal) dan GTR dalam hal rata-rata dan level penutupan lengkap dan pertambah
an lebar gingiva berkeratin. Ada perbedaan yang signifikan secara statistik dala
m hasil penutupan antara cara single-layer (flep mukoperiosteal) dan GTR. Membr
an bioabsorbable dan non bioabsorbable tidak menunjukkan perbedaan yang signifik
an secara statistik dalam hal hasil penutupan. Hasil estetika dari segi warna, b
entuk dan tekstur permukaan dapat dicapai dengan lebih baik dengan cara single-l
ayer (flep mukoperiosteal) dan GTR dibandingkan dengan teknik CTG. Pengkondisian
dengan asam sitrat atau tetrasiklin HCl tidak meningkatkan hasil klinis. 2