Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin
Specializarea Asistenti Medicali

LUCRARE DE DIPLOM

COLECISTITA LITIAZIC
NURSING I TRATAMENT CHIRURGICAL

COORDONATOR:
S.L. DR. CTLIN GRASA

ABSOLVENT:
ZEBEGA ANIA - MDLINA

CONSTANA 2013

CUPRINS

PARTEA GENERAL
COLECISTITA LITIAZIC....................................................................................................1
1.1. Anatomia cilor biliare..................................................................................................1
1.2. Vezicula biliar i funciile sfincteriene........................................................................6
1.3. Afeciuni ale vezicii biliare...........................................................................................7
1.4. Patogeneza litiazei biliare pigmentare..........................................................................8
1.5. Diagnosticul calculilor biliari......................................................................................12
1.6. Simptomele litiazei biliare..........................................................................................14
1.7. Tratamentul chirurgical...............................................................................................15
1.8. Colecistita acut i cronic..........................................................................................17
1.9. Complicaii postcolecistectomie.................................................................................19
NURSINGUL N COLECISTITA LITIAZIC.....................................................................25
Managementul perioperator al colecistectomiei laparoscopice..............................................34
1.Perioada preoperatorie.....................................................................................................34
2.Perioada intraoperatorie...................................................................................................35
3.Perioada postoperatorie....................................................................................................37
PARTEA SPECIAL
MATERIAL I METOD......................................................................................................41
REZULTATE...........................................................................................................................42
1.Repartiia pe sexe a lotului studiat...................................................................................42
2.Distribuia pe decade de vrst n funcie starea clinic la internare...............................42
3.Distribuia pe decade de vrst i sexe............................................................................43
4.Tipuri de intervenii.........................................................................................................44
5.Tehnica interveniei chirurgicale......................................................................................46
6.Diagnosticul pozitiv.........................................................................................................48
7.Tipul de drenaj.................................................................................................................49
8.Numrul zilelor de spitalizare..........................................................................................49
9.Starea clinic la externare................................................................................................50
CONCLUZII...........................................................................................................................51
BIBLIOGRAFIE.....................................................................................................................53

PARTEA GENERAL

COLECISTITA LITIAZIC

1.1 Anatomia cailor biliare

Cile bilare au rolul de a transporta bila, produsul de excreie extern a ficatului,
din lobulii hepatici pn la nivelul duodenului. Ele constituie un sistem canalicular
cu traiect invers venei porte i arterei hepatice i sunt mprite topografic n cile
biliare intrahepatice i cai biliare extrahepatice. Pe traiectul acestui sistem n partea
extrahepatica se alfa vezica biliar i canalul cistic. Acestea formeaz un rezervor
n care se aduna bila n perioada interprandiala i unde prin absorbia apei se
realizeaz concentrarea ei.
Cile biliare intrahepatice
ncep cu canalicule fr perete propriu al cror lumen este delimtat de fetele
hepatocitelor. Clasic au fost denumite capilare biliare. La periferia lobului clasic
canaliculele capt un perete propriu care poart pe acest scurt segment numele de
colangiola. Colangiolele, numite i canale Hering, se continua cu o reea de
canalicule care se deschid n canaliculul interlobar. Ctre hil, prin confluenta
canaliculelor biliare se formeaz canalul hepatic drept i canalul hepatic stng care
colecteaz bila din lobul drept i stng.
Canalul hepatic drept are ca aflueni o ramur anterioar care aduce bila de la
segmentul anterior i o ramur posterioar care vine de la segmentul posterior.
Canalul hepatic stng primete o ramur lateral de la segmentul lateral i o ramur
medial de la segmentul medial. La acestea se adauga canalul drept al lobului
caudat care de cele mai multe ori se deschide n ductul hepatic drept i canalul
stng al lobului caudat care se varsa n ductul hepatic stng.
Prin unirea ductului hepatic drept cu cel stng la nivelul hilului se formeaz ductul
hepatic comun.

Fig. 1. Cile biliare extrahepatice

Cile biliare extrahepatice
Sunt formate din calea biliara principala reprezentat de canalul hepatic comun i
canalul coledoc i din calea biliara accesorie format de vezica biliar care prin
canalul cistic se varsa n calea biliara principal.
Vezicula biliar
Are form de par i este situat n fosa vezicii biliare pe fata viscerala a ficatului.
La adult are o lungime medie de 8-10 cm i capacitatea de 40 cmc.
Este mprit n trei pri: fund, corp i gt. Fundul, sau extremitatea lrgit este
orientat n jos, fata i spre dreapta i se proiecteaz peste marginea anterioar a
ficatului. Corpul i gtul sunt orientate n sus spate i spre stnga. Partea superioar
a vezicii biliare este ataat de ficat prin esut de legtura i vase sangvine
Poriunea inferioar este acoperit de peritoneu. Ocazional, ntreg organul este
acoperit de membrana seroas i este conectat de ficat printr-un fel de mezenter.
Corpul vezicii biliare vine n raport superior cu ficatul, inferior cu colonul
transvers, postero-inferior cu partea superiora a duodenului descendent i uneori cu
antrul piloric sau prima parte a duodenului. Fundul este complet nvelit de
2

peritoneu, are raport anterior cu peretele abdomninal imediat sub cartilajul coastei
numrul 9, posterior cu colonul transvers. Gtul este ngust i are forma literei S.
Canalul cistic
Este cel mai mic din cele trei ducte biliare avnd lungimea de 3-4 cm, este
situat n hil i pedicul hepatic. Se ntinde de la colul vezicii pn la unirea cu
ductul hepatic comun, jonciune prin care se formeaz coledocul. nainte de a se
uni cu canalul hepatic comun are un traiect paralel cu acesta descizndu-se pe
flancul sau drept.
Alteori se poate deschide posterior sau chiar pe partea sa stnga. De
asemenea exist cazuri la care deschiderea se face mult mai jos, chiar
retroduodenal. Raporturile strnse i locul de jonciune din partea sa terminala pun
probleme dificile chirurgului n colecistectomii. Canalul cistic are raporturi
superioare cu vena porta iar pe partea stnga l ncrucieaz artera cistic.
Calea biliara principal este format din canalul hepatic comun i canalul
coledoc. Are lungimea medie de 8-15 cm i un diametru de 5-8 mm.
Canalul hepatic comun
Se formeaz n hil, anterior de ramura dreapt a venei porte, prin unirea
canalelor lobare drept i stng. Locul de unire al acestora este de regul situat
superior de bifurcaia arterei hepatice proprii. Din aceast cauz ramura dreapt a
arterei hepatice proprii ncrucieaz canalul hepatic, obinuit, pe faa s posteriora.
Tipul clasic de formare se ntlnete n 56% din cazuri, restul fiind constituit din
numeroase variante. Acestea sunt reprezentate de confluena izolat a canalelor
segmentare la originea canalului hepatic comun. Confluenta poate fi din 3, din 4
canale iar n 1-2 % din cazuri, canalul hepatic este nlocuit cu dou canale
hepatice. n funcie de jonciunea cu canalul cistic lungimea canalului hepatic
comun este variabil, n medie are 2-3 cm i diametrul de 5mm.

Raportat la celelalte elemente ale pedicului hepatic, canalul hepatic este situat
anterior de vena porta i la dreapta arterei hepatice proprii, fiind cuprins n masa de
esut conjunctiv lax a pedicului.
Canalul coledoc
Se ntinde de la jonciunea canalului hepatic comun cu canalul cistic pn la
deschiderea s n duoden. Are o lungime medie de 5-15 cm. n funcie de
jonciunea celor dou canale lungimea coledocului variaz fiind invers
proporional cu cu cea a canalului hepatic comun pe care l continu. Jonciunea
dintre canalul cistic i hepatic poate fi de trei tipuri: angular (63-75%), paralel i
spiral (8-17%).
Topografic, canalului coledoc i s-au descris trei pri: superioar sau
duodenala, mijlocie sau pancreatica i partea inferioar sau parietala. Chirurgical,
s-a adugat i a 4-a parte supraduodenala situat ntre jonciunea hepatocistica i
partea superioar a duodenului.
n traiectul sau descendent, canalul coledoc este situat iniial anterior de
vena porta i la dreapta arterei hepatice proprii fiind cuprins cu toate formaiunile
pediculului hepatic ntre foitele marginii libere a omentului mic sau ligamentului
hepatoduodenal. Aceasta reprezint partea supraduodenala a coledocului care poate
lipsi cnd jonciunea hepatocistica este joas. Inferior el se deprteaz de vena
porta i artera hepatic comun i are la stnga sa artera gastroduodela, iar anterior
pertetele posterior al prii superioare a duodenului. Este partea retroduodenala a
coledocului. Acesteia i urmeaz partea retropancreatica n care se deschide oblic i
la dreapta ntr-un an, alteori canal spat n parenchimul fetei posterioare a
pancreasului. n plan posterior se gsete fascia Treitz prin intermediul creia are
rapot cu vena cav inferioar.
n poriunea retropancreatica calibrul coledocului este mai mic. Partea
inferioar sau intraparietala ridica la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al
prii descendente a duodenului plica longitudinal. Acesta se termina la papila
4

duodenal mare, la nivelul creia se deschide n ampula hepatopancreatica

mpeuna cu ductul pancreatic.
Normal, deschiderea n duodenul descendent se afla la unirea celor 2/3
superioare cu 1/3 inferioare a acestuia. Se poate deschide i mai jos spre
genunchiul inferior sau n partea orizontal a duodenului precum i n partea sa
superioar. n aceste situaii coledocul nu mai are un traiect oblic, intraparietal,
deschiderea fiind n unghi drept, fapt care favorizeaz refluxul duodenobiliar.
n mod normal, coledocul fuzioneaz n peretele duodenului cu ductul pancreatic,
formnd un canal comun numit ampula hepatopancreatica (ampula Vater). Ea se
deschide n duoden printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari. Exist
cteva abateri reprezentate de lipsa ampulei Vater situaie n care canalele se unesc
cu puin nainte de deschiderea lor n duoden. Alteori ele merg n paralel i se
deschid separat n eava de puc, tip n care la nivelul ampulei Vater exista un sept
care desparte coledocul de ductul pancreatic. O ultim variant este reprezentat de
lipsa ampulei hepatoduodenale i unirea celor dou canale la o oarecare distan de
peretele duodenal. Sistemul sfincterian de la nivelul terminal a coledocului,
ductului pancreatic i ampulei au fost descrise n comun sub denumirea de
sfincterul lui Oddi.
Bil, format n lobulii hepatici, este secretata ntr-o reea complex de
canalicule, ducte biliare mici i canale biliare mai mari, care se varsa mpreun cu
vasele limfatice i cu ramurile venei porte i ale arterei hepatice, n tracturile
biliare situate ntre lobulii hepatici. Aceste ducte biliare interlobulare se unesc,
formnd canale septale mai mari, unindu-se pentru a forma canalul hepatic drept i
cel stng, care la rndul lor se unesc pentru a forma canalul hepatic comun.
Canalul hepatic comun se unete cu canalul cistic al veziculei biliare, formnd
calea biliara principal (CBP), care se varsa n duoden la nivelul ampulei Vater.
Bila hepatic este un lichid izoton pigmentat, cu o compoziie electrolitic
asemntoare plasmei sanguine. Bila este o soluie apoas, care conine trei clase
lipidice majore: colesterol (8%), fosfolipide (lecitina 14%) i acizi biliari (78%),
avnd hidrosolubilitate diferit. Compoziia electrolitic a bilei din vezicula biliar
5

difer de cea a bilei hepatice, deoarece cea mai mare parte a anionilor anorganici,
clorurilor i bicarbonailor au fost ndeprtai prin reabsorbie la nivelul membrane
bazale.
Constituenii principali ai bilei, din punct de vedere al greutii, cuprind:

apa 82 %

acizi biliari 12 %

lecitina i alte fosfolipide 4 %

colesterol neesterificat 0,7 %

Ali constituienti ai bilei sunt: bilirubina conjugat, proteine (IgA, substane

rezultate din metabolismul hormonal i alte proteine metabolizate n ficat),

electrolii, mucus i adeseori medicamente i produii lor metabolici.
Secreia bazal total de bila hepatic este de aproximativ 500-600 ml pe zi.
Produii metabolici ai captrii i sintezei hepatocitare sunt secretai n canaliculele
biliare, care sunt tapetate de component ale membrane microviloase asociate cu
microfilamente de actina, microtubule i alte elemente contractile. La nivelul
hepatocitului, se poate produce conjugarea mai multor constituienti ai bilei, n timp
ce ali constituienti, precum acizii biliari primari, lecitina i o anumit parte din
colesterol, sunt sintetizai de novo.
1.2 Vezicula biliar i funciile sfincteriene
n perioada dintre mese, sfincterul Oddi ofer o zon de rezisten cu
presiune crescut pentru vrsarea bilei din calea biliara comun n duoden. Aceast
contracie tonic (1) servete pentru prevenirea refluxului coninutului duodenal n
canalele pancreatice biliare i (2) permite umplerea cu bil a colecistului. Factorul
principal care controleaz evacuarea veziculei biliare este hormonal peptidic
colecistochinina (CCK), care este eliberat de ctre mucoasa duodenal ca rspuns
la ingestia de grsimi i aminoacizi.
Colecistochinina produce:
1.

O contracie puternic a veziculei biliare

2.

Diminuarea rezistenei sfincterului Oddi

6

3.

Creterea secreiei biliare de ctre ficat

4.

Creterea deversrii constituientilor biliari n duoden.

Bila hepatic este concentrat la nivelul veziculei biliare prin absorbie

transmucoasa a apei i a electroliilor printr-un process energodependent. Aproape

ntrega cantitate de acizi biliari poate fi sechestrata n vezicula biliar, consecutiv
unui post nocturn, pentru a fi eliminat n duoden odat cu prima mas a zilei.
Capacitatea normal a veziculei biliare este de 30-75 ml bila.

1.3 Afeciuni ale vezicii biliare

Calculii biliari
Colesterolul se afla dizolvat n bila, dac proporia sa este sub 10% i exista
cantiti suficiente de substane solubilizante. Diminuarea raportului acizi
biliari+fosfolipide/colesterol (indice litogen) este cauza precipitrii colesterolului.
Indicele litogen crete n caz de exces de colesterol sau deficit de substane
solubilizante (ndeosebi acizi biliari). Cnd cantitatea de acizi biliari din bila este
mai redus sau cnd cea de colesterol este crescut, crete proporia de colesterol
n vezicule, iar acestea devin instabile i se agrega sub form de cristale de
colesterol. Scderea secreiei de acizi biliari poate fi consecina unei sinteze
hepatice reduse sau a perturbrii circuitului enterohepatic al acizilor biliari. n
inflamaiile sau rezeciile ileale, cantitatea redus de acizi biliari, care se ntorc la
ficat stimuleaz sinteza hepatic, care este nsa depit de pierderile enterale
contInue. Cantitatea de acizi biliari se reduce n bila, aceasta devenind litogena.

Fig. 2. Litiaza colecisto-coledociana

Suprasaturarea bilei prin exces de colesterol, situaia cea mai frecvena, este
prezent n: obezitate, hiperlipoproteinemii, cure de slbire, tratament cu clofibrat,
alimentaie bogat n colesterol.
Suprasaturarea n colesterol a bilei este indispensabil, dar insuficient
pentru formarea calculilor colesterolici. Alte dou anomalii trebuie s coexiste
nucleaia accelerat i hipomotilitatea vezicular. Nucleaia care are loc n vezicula
biliar consta n transformarea bilei dintr-un sistem cu o singur faz, lichid,
reprezentat de sistemul vezicular i cel micelar de transport al colesterolului ntrun sistem cu dou faze: faz lichid, reprezentat de bila suprasaturat cu
colesterol i faza solid, constnd din cristalele de colesterol. Secreia excesiv de
mucus, ca i deconjugarea acizilor biliari (n condiii de staz i infecie) sunt
factori promotori ai nucleaiei. Hipomotilitatea prelungete timpul de stagnare a
bilei n colecist, mrete procentul de bila hepatic deversata n tractul intestinal,
contribuind la modificarea calitativ n cantitativ a pool-ului acizilor biliari,
mpiedica efectul de splare i eliminare a cristalelor de colesterol, favorizeaz
formarea calculilor.
1.4 Patogeneza litiazei biliare pigmentare
Calculii pigmentari sunt alctuii din bilirubina, calciu i o matrice organic.
Se individualizeaz dou tipuri: calculi pigmentari negri i bruni.
Calculii pigmentari negri se formeaz n bila steril, n anemiile hemolitice.
Bilirubina neconjugata excretata n cantiti mari n bila (n mod normal, sub 1%
din bilirubina din bila este neconjugata) precipita cu calciul, formnd saruri de
bilirubinat de calciu, foarte puin solubile. Agregarea acestora conduce la formarea
calculilor.
Calculii pigmentari bruni se formeaz n cile biliare, n condiiile stazei i
n prezena infeciei anaerobe a bilei sau a infestaiilor parazitare. Infecia
bacterian stimuleaz secreia de mucina i favorizeaz deconjugarea bilirubinei n
bila (prin betaglucuronidaza bacteriana). Bilirubina neconjugata precipita cu
8

calciul, formnd bilirubinat de calciu, iar polimerii de bilirubinat de calciu, n

condiii de staz, au tendina de agregare, formnd calculii biliari.
Calculii colesterolici au un coninut n colesterol de peste 70% din greutatea
uscat a calculului. Sunt n general mari, rotunzi sau ovoizi, unui sau n numr
redus, de culoare galben sau alb.
Calculii pigmentari conin bilirubina neconjugata (20-89% din greutatea
calculului), care precipita cu calciul. Pot fi, negri (metabolici), multiformi de
dimensiuni variabile, nsoind hemolizele i ciroza hepatic. Calculii bruni
(infecioi) au consistenta mai redus i se formeaz n cile biliare, n condiii
de staz i n prezena infeciilor biliare. Calculii micti constituie cel mai frecvent
tip de litiaza (80%). Acetia sunt alctuii din straturi alternative de colesterol i de
bilirubinat de calciu.

Fig.3. Calculi biliari micti

Fig. 4. Calculi colesterolici

Alte dou condiii ce se asociaz cu formarea calculilor colesterolici sau

sedimentului biliar sunt sarcina i alimentaia foarte srac n calorii. Exist dou
modificri cheie ce apar n timpul graviditii i care contribuie la starea
colelitogenica. n primul rnd compoziia cantitii totale de acizi biliari i
capacitatea de transport a colesterolului din bila modificat, cu creterea marcat a
saturaiei n colesterol n trimestrul trei. n al doilea rnd, studiile ultrasonografice
au demonstrate ca vezica biliar se contracta ncet ca rspuns la o mas obinuit,
rezultnd o galerie deficitar. Astfel de modificri relatate n timpul sarcinii sunt
susinute de studii care arata anularea acestoranomalii dup natere. Dei
9

sedimentul biliar se ntlnete n mod obinuit n sarcina, n general prezenta sa

este asimptomatica i frecvent se rezolva spontan dup natere. Calculi prebiliari,
care sunt mai puin obinuii i care frecvent se asociaz cu colica biliar, pot de
asemenea s dispar dup natere, datorit dizolvrii spontane, aprute postpartum
cnd bila devine nesaturata n colesterol.
Zece, pn la 20% din populaia cu scdere rapid n greutate prin dieta
foarte srac n calorii, dezvolta calculi biliari. Exist tot mai multe dovezi care
arata asocierea intre colesterolul alimentar i formarea calculilor biliari. La
pacienii cu calculi, o cretere a colesterolului din alimentaie favorizeaz creterea
secreiei colesterolului biliar i scderea sintezei i cantitii totale de acizi biliari,
modificri ce predispun la formarea calculilor colesterolici. Pentru a rezuma,
afeciunile care predispun la formarea calculilor de colesterol apar ca urmare a
ctorva tulburri, care cuprind:

Suprasaturarea bilei cu colesterol;

Nucleerea monohidratului de colesterol, cu reinerea ulterioar a cristalelor

i cu creterea n dimensiuni a calculilor;

Alterarea motricitii veziculei biliare, cu evacuare ntrziat i staz

Factorii predispozani pentru formarea calculilor biliari colesterolici i

pigmentari
CALCULII COLESTEROLICI I MICTI
1. Demografie
a . Europa de Nord, America de Nord i de Sud mai frecvent dect n Asia,
probabil aspect familial, ereditare
2. Obezitate
b. Rezerva i secreie normal a acizilor biliari, dar secreie biliar crescut de
colesterol
10

3. Pierderea ponderal
a. Mobilizarea colesterolului tisular determina creterea secreiei biliare de
colesterol, n timp ce secreia entero-hepatica a sarurilor biliare este diminuat
4. Hormonii sexuali feminine
a. Estrogenii stimuleaz receptorii hepatici lipoproteici, cresc absorbia
colesterolului alimentar, cresc secreia biliar a colesterolului i inhiba scleroza
acidului chenodezoxicolic
b. Estrogenii naturali, ali estrogeni i contraceptivele orale produc
diminuarea secreiei de sruri biliare i reduc conversia colesterolului n esteri de
colesterol
5. Afeciuni ileale sau rezecii
a. Malabsorbia acizilor biliari determina diminuarea rezervei totale de acizi
biliari la scderea secreiei hilare a sarurilor biliare i scderea activitii 7<Xhidroxilazei
6. Vrsta naintat
a. Secreie biliar crescut de cholesterol, diminuarea rezervei de acizi
biliari, scderea secreiei biliare a sarurilor
7. Hipomotilitatea veziculei biliare, care determin staz i formarea de
sediment biliar
a. Nutriie parenteral prelungit
b. Post
c. Sarcina
d. Medicamente, cum ar fi octreotidul
8. Tratamentul cu clofibrat
a. Creterea secreiei biliare a ficatului
9. Diminuarea secreiei acizilor biliari
a. Ciroza biliar primitive
b. Colestaza cronic intrahepatic
10. Diverse
a. Dieta cu coninut caloric crescut, bogat n grsimi
11

b. Afectarea mduvei spinrii

CALCULII PIGMENTARI
1. Factori demografici/genetici: Asia, mediul rural
2. Hemoliza cronic
3. Ciroza alcoolic
4. Infecie cronic a tractului biliar, infecii parazitare
5. Vrsta naintat
1.5 Diagnosticul calculilor biliari
O radiografie abdominala simpla poate decela calculi biliari, care conin
sufficient calciu pentru a fi radioopaci (10-15% dintre calculi colesterolici i micti
i aproximativ 50% din calculi pigmentari). O radiografie simpla poate fi, de
asemenea, util n diagnosticul colecistitei emfizematoase, veziculei biliare de
porelan, bilei calcare i ileusului biliar.

12

Fig. 5. Radiografie abdominala simpla calculi biliari radioopaci

Ecografia colecistului este foarte precis n identificarea colelitiazei i
prezint cteva avantaje fata de colecistografie. Vezicula biliar este uor de
vizualizat prin acest procedeu. Se pot pune n eviden cu certitudine calculi cu
diametrul de peste 2 mm, cu condiia folosirii unor criterii sigure (de exemplu
prezenta conului de umbr al opacitii din lumenul veziculei biliare care se
schimb n funcie de poziia pacientului datorit forei gravitaionale). n
centrele medicale mari, la pacienii cu calculi biliari, rata diagnosticului falspozitiv sau fals-negativ prin ecografie este de aproximativ 2-4%. Sedimentul biliar,
care n mod caracteristic formeaz un strat n prile cele mai declive ale
colecistului, este mai hipoecogen. Acest strat variaz n funcie de poziie, dar nu
produce o umbr acustic; aceste dou caracteristici difereniaz sedimentul biliar
de calculi veziculari.
13

Fig. 6. Echografie abdominala Calcul biliar cu con de umbra posterior

Colecistografia oral (CGO) este o tehnic util n dignosticul calculilor
biliari, dar a fost n mare parte nlocuit de ecografie. Ea este util pentru selecia
pacienilor n vederea tratamentului nechirurgical al litiazei, cum ar fi litotritia sau
dizolvarea terapeutic a acizilor biliari, n aceste cazuri CGO evalueaz clar
canalul cistic i funcia de golire a vezicii biliare, descrie amnunit numrul i
mrimea calculilor, determinnd care dintre ei sunt calcificai.
1.6 Simptomele litiazei biliare
Calculii biliari sunt de obicei simptomatici, datorit unui process inflamator
sau prin obstrucia consecutiv migrrii acestora n canalul cistic sau n calea
biliara principal (CBP). Cel mai specific i caracteristic simptom al litiazei biliare
este colica biliar. Obstrucia canalului cistic sau a cii biliare principale (CBP) de
ctre un calcul produce creterea presiunii intraluminale, cu distensia colecistului,
care nu poate fi ameliorate prin contracii biliare repetitive. Suferina visceral
rezultat este, n mod characteristic, resimita ca o senzaie dureroas sau ca o

14

presiune sever i constant n epigastru sau n hipocondrul drept, cu iradiere

frecvena n aria interscapular, n umrul su omoplatul drept.
Colica biliar are un debut destul de brusc i poate persista cu intensitate
crescut timp de 1-4 ore, diminund treptat sau rapid. Un episod colicativ biliar
este uneori urmat de o uoar senzaie dureroas reziduala sau de o sensibilitate n
hipocondrul drept, care poate persista 24 ore sau mai mult. Grea i vrsturile
nsoesc frecvent episoadele de colica biliar, iar creterea uoar a bilirubinei
serice inferioar valorii de 85,5 mmol/l (5mg/dl) este ntlnit la 25 % dintre
pacieni. Persistenta unui nivel ridicat al bilirubinemiei sugereaz prezenta
calculilor n calea biliara principal. Febr sau frisoanele associate colicii biliare
presupun, de obicei, o complicaie preexistenta, precum colecistita, pancreatita sau
colangita. Acuze de tipul unei senzaii de plenitudine n epigastru, dispepsiei sau
flatulentei, n special consecutive unei mese bogate n grsimi, nu trebuie
confundate cu colica biliar. Astfel de simptome sunt n mod frecvent descrise de
pacieni cu litiaza biliar, dar nu sunt specific calculilor biliari. Colica biliar poate
fi precipitate de consumul unei mese bogate n grsimi, de un consum alimentar
exagerat urmat de o perioad ndelungat de post sau de consumul unei mese
normale.
1.7 Tratamentul chirurgical
Dei conduita terapeutic pentru calculii biliari silenioi este nc
controversat, riscul dezvoltrii unor simptome sau complicaii care s necesite
intervenie chirurgical este foarte redus (1-2% pe an) n cazul celor mai muli
pacieni asimptomatici. Astfel, o recomandare pentru colecistectomie profilactic
la un pacient cu litiaz vezicular ar trebui probabil s se bazeze pe analiza atrei
factori: (1) prezena simptomelor suficient de frecvente sau de severe pentru a
perturba modul de via al pacientului, (2) prezena unei complicaii anterioare
datorate litiazei biliare, respectiv prezena n antecedente a unei colecistite acute,
pancreatite, fistulizrii calculului biliar etc. Sau (3) prezena unei afeciuni
preexistente care s predispun pacientul la un risc crescut al complicaiilor biliare
15

(de exemplu, vezicul biliar calcificat sau de porelan, colesteroloz,

adenomiomatoz i/sau un episod anterior de colecistit acut indiferent de statusul
simptomatic curent). Pacienii cu calculi biliari foarte mari (mai mari de 2 cm n
diametru) i cei care au dezvoltat calculi pe un colecist malformat congenital pot fi,
de asemenea, candidaii unei colecistectomii profilactice. Dei la persoanele sub 50
de ani, vrsta este un factor ngrijortor pentru pacienii litiazici asimptomatici, n
prezent, sunt puini cei care mai recomand colecistectomia de rutin la toi
pacienii tineri cu litiaz asimptomatic.
Colecistectomia laparoscopic este un procedeu cu abord minimal
n vederea ndeprtrii colecistului i a calculilor de la acest nivel. Datorit
perioadei scurte de spitalizare, dar i a preului sczut i a unei rate a mortalitii
mai mic de 1%, aceasta reprezint procedura de elecie n cazul celor mai muli
pacieni care necesit colecistectomie electiv; numai la 4%-5% dintre pacieni,
chirurgii sunt obligai s transforme aceast intervenie ntr-o colecistectomie
deschis.

Fig. 7. Colecistectomie laparoscopica aspecte intraoperatorii

S-a utilizat colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE) preoperator n
5% din cazuri, colangiografia intraoperatorie n 30% i CPRE postoperator la
16

aproximativ 1,5% din pacieni. Aceste date indic de ce colecistectomia

laparoscopic a devenit metoda de aur" pentru tratamentul colelitia-zei
simptomatice.
1.8 Colecistita acut i cronic
Colecistita acut
Inflamata acut a peretelui veziculei biliare urmeaz, de obicei, unei
obstrucii a canalului cistic de ctre un calcul. Rspunsul inflamator poate fi evocat
de trei factori: (1) inflamaia mecanic produs prin creterea presiunii
intraluminate cu distensie, avnd ca rezultat ischemia mucoasei i a peretelui
veziculei biliare, (2) inflamaia chimic produs de eliberarea de lizolecitin (ca
urmare a aciunii fosfolipazei asupra lecitinei n bil) i a altor factori tisulari locali
i (3) inflamaia bacterian, care poate avea un rol la 50-85% dintre pacienii cu
colecistita acut. Agentul patogen cel mai frecvent izolat din bilicultura acestor
pacieni este Escherichia coli, specii de Klebsiella, Streptococcus grup D, specii de
Staphilococcus i specii de Clostridium.
Colecistita acut debuteaz adesea printr-un episod de colic biliar, a crui
severitate crete progresiv. Aproximativ 60-70% dintre pacieni semnaleaz
prezena unor episoade anterioare, care ns s-au remis spontan. Oricum, pe msura
creterii severitii episodului, durerea din colecistita acut se generalizeaz n
abdomenul superior drept. La fel ca n colica biliar, durerea din colecistita poate
iradia nspre aria interscapular, n omoplatul sau umrul drept. Pot fi prezente
semne ale inflamaiei peritoneale, cum ar fi intensificarea durerii la micare sau la
respiraiile mai ample. Pacientul prezint anorexie, adesea cu grea. Vomismentele
relativ frecvente pot induce apariia semnelor i simptomelor depleiei volemice
vasculare i extracelulare. Icterul apare rareori n fazele precoce ale colecistitei
acute, dar poate fi ntlnit cnd modificrile inflamatorii edematoase afecteaz
cile biliare i ganglionii limfatici nconjurtori.
Febra joas este n mod caracteristic prezent, iar frisoanele sau rigiditatea
muscular nu sunt fenomene rare. Hipocondrul drept superior este aproape n mod
17

constant sensibil la palpare. Un colecist destins de volum i n tensiune este

palpabil la un sfert pn la jumtate dintre pacieni. La inspirul profund sau n
timpul tusei, palparea subcostal n hipocondrul drept produce, de obicei, creterea
durerii i oprirea respiraiei n inspir (semnul Murphy). O apsare uoar n aria
subcostal dreapt poate induce o cretere marcat a durerii. Sensibilitatea
localizat la ridicarea minii examinatorului din hipocondrul drept este frecvent,
la fel ca i distensia abdominal i paucitatea zgomotelor peristaltice intestinale
datorate ileusului paralitic, dar semnele peritoneale generalizate i rigiditatea
abdominal lipsesc n absena perforaiei.
Diagnosticul colecistitei acute este pus, de obicei, pe baza unei anamneze
caracteristice i a examenului fizic. Triada alctuit din durere cu debut brusc n
hipocondrul drept, febr i leucocitoz este foarte sugestiv. De obicei, se
nregistreaz un nivel al leucocitozei de 10 000-15 000 de celule/ml, cu o deviere
spre stnga a formulei leucocitare. Bilirubina seric este uor crescut - sub 85,5
fimol/1 (5mg/dl) la 45% din pacieni, n timp ce 25% prezint o cretere
modest a aminotransferazelor serice (de obicei, o cretere de mai puin de cinci
ori). Scintigrafia biliar cu trasori radioactivi (de exemplu, MDA) poate confirma
diagnosticul, dac vizualizarea cilor biliare este prezent n lipsa vizualizrii
veziculei biliare. Ecografa va demonstra existena calculilor n 90-95% din cazuri.
Colecistita cronic
Inflamaia cronic a peretelui veziculei biliare este aproape ntotdeauna
asociat cu prezena calculilor i se crede a fi rezultatul atacurilor repetate de
colecistita subacut sau acut, sau a iritaiei mecanice persistente a peretelui
colecistic. Prezena bacteriilor n bil apare la mai mult de un sfert din pacienii cu
colecistita cronic. Cu toate c prezena unei bile infectate la un pacient cu
colecistita cronic, supus unei colecistectomii elective, probabil crete puin riscul
operator, coloraia Gram intraoperatorie i bilicultura de rutin au demonstrat c
vezicula biliar a acestor pacieni era colonizat cu specii de Clostridium.
Antibioterapia adecvat intra- i postoperatorie este recomandat la astfel de
18

pacieni, deoarece colonizarea cu aceti germeni poate fi asociat cu complicaii

septice devastatoare urmnd interveniei. Colecistitele cronice pot fi asimptomatice
ani de zile, pot evolua ctre o colecistopatie simptomatic sau ctre o colecistit
acut, sau pot prezenta complicaii.
Complicaiile colecistitei
1. Empiemul i hidropsul
Empiemul veziculei biliare rezult, de obicei, din evoluia unei colecistite
acute, cu obstrucia persistent a canalului cistic i cu suprainfecia bilei stagnante
cu bacterii piogene. Tabloul clinic se aseamn cu cel al colangitei, cu febr nalt,
durere crescut n HD, leucocitoz marcat i, adesea, cu prostraie. Empiemul
veziculei biliare prezint un risc crescut pentru septicemia cu gram-negativi i/sau
perforaie. Intervenia chirurgical de urgen cu antibioterapie cu spectru
corespunztor este necesar imediat ce diagnosticul este suspectat.
Hidropsul sau mucocelul veziculei biliare poate fi, de asemenea, rezultatul
obstruciei prelungite a canalului cistic, de obicei de un calcul mare, solitar, n
aceste condiii, lumenul obstruat al veziculei biliare este destins progresiv de
mucus (mucocel) sau de un transsudat clar (hidrops) produs de celulele epiteliale
ale mucoasei. O formaiune vizibil, uor palpabil i nedureroas, care adesea iese
din conturul hipocondrului drept nspre fosa iliac dreapt poate fi gsit la
examenul fizic. Pacientul cu hidrops al veziculei biliare rmne frecvent
asimptomatic, dei poate aprea o durere cronic n HD. Este indicat
colecistectomia, deoarece empiemul, perforaia sau gangrena pot complica aceast
stare.
2. Gangrena i perforaia
Gangrena veziculei biliare se datoreaz ischemiei peretelui i necrozei
tisulare parcelare sau complete. Condiiile preexistente includ adesea distensia
marcat a veziculei biliare, vasculite, diabet zaharat, empiem sau torsiunea
rezultat din ocluzia arterial.
19

Fig. 8. Colecistita acut gangrenoasa

Gangrena favorizeaz, de obicei, perforaia colecistului, dar perforaia mai
poate aprea i n colecistit cronic, fr semne premonitorii de alarm.
Perforaiile localizate sunt de obicei limitate de ctre omentum sau de ctre
aderenele produse de inflamaiile recurente ale veziculei biliare. Suprainfecia
bacterian a coninutului din jurul peretelui colecistului are ca rezultat formarea de
abcese. Majoritatea pacienilor sunt cel mai bine tratai prin colecistectomie, dar
unii pacieni aflai n stare mai grav sunt supui unei colecistostomii i drenajul
abcesului. Perforaia liber este mai puin obinuit, dar se asociaz cu o rat a
mortalitii de 30%. Aceti pacieni pot suferi o remitere tranzitorie i brusc a
durerii din HD, pe msur ce vezicula biliar dilatat se decomprim; aceasta este
urmat de semnele peritonitei generalizate:

3. Fistulizarea i ileusul biliar

Fistulizarea n organele adiacente aderente peretelui colecistului poate
rezulta datorit inflamaiei i formrii de aderene. Fistulele n duoden sunt cele
mai frecvente, urmate n frecven de cele aprute la unghiul hepatic al colonului,
n stomac sau jejun, peretele abdominal i pelvisul renal. Fistulele bilio-enterice
clinic silenioase", care apar ca o complicaie a colecistitei cronice, au fost
20

ntlnite

la

pn

la

5%

dintre

pacienii

colecistectomizati.

Fistulele

colecistoenterice asimptomatice pot fi uneori diagnosticate prin prezena gazului n

arborele biliar pe radiografiile abdominale simple. Tranzitul baritat cu contrast sau
endoscopia tactului digestiv superior sau a colonului pot evidenia fistula, dar
aproape niciodat colecistul sau traiectul fistulos nu vor fi opacifiate prin
colecistografie oral. Tratamentul pacientului simptomatic const, de obicei, din
colecistectomie, explorarea cii biliare principale i nchiderea traiectului fistulos.
Ileusul biliar se refer la obstrucia intestinal mecanic rezultat prin migrarea
unui calcul de dimensiuni mari n intestinul subire. De obicei, calculul ajunge n
duoden printr-o fistul colecistoenteric la acest nivel. De regul, valva ileocecal
este sediul obstruciei de ctre calculul inclavat, cu condiia ca intestinul subire
din amonte s prezinte un calibru normal. Majoritatea pacienilor nu prezint nici
un istoric de simptome biliare anterioare, nici acuze sugestive pentru colecistit
acut sau fistulizare. Calculii cu dimensiuni ce depesc 2,5 cm n diametru se
consider c predispun la fistulizare prin eroziunea treptat a fundului colecistului.
Confirmarea diagnostic poate fi rareori fcut pe radiografia abdominal simpl
(de exemplu, obstrucie intestinal redus, cu prezena gazului n arborele biliar i
un calcul calcificat n poziie ectopic) sau dup un tranzit baritat al tractului
digestiv superior (fistul colecisto-duodenal cu obstrucia intestinului subire la
nivelul valvei ileocecale). Laparatomia cu extracia calculului (sau propulsia s n
interiorul colonului) rmne procedeul de elecie pentru rezolvarea obstruciei. Se
poate realiza i evacuarea n vezica biliar, n general, vezica biliar i ataarea sa
de intestin au fost lsate deoparte.
Bila calcar (lptoas sau de var) i vezicula biliar de porelan Srurile de
calciu pot fi secretate n lumenul veziculei biliare n concentraii suficiente pentru a
produce precipitarea calciului, cu opacifierea difuz i neomogen a bilei sau cu un
aspect stratificat pe radiografiile abdominale simple. Aceasta este aa-numita bil
calcar sau laptele bilei de calciu; aceasta, de obicei, este o entitate inofensiv din
punct de vedere clinic, dar colecistectomia este recomandat, deoarece bila calcar
21

apare deseori pe un hidrops al veziculei biliare, n entitatea denumit vezicula

biliar de porelan, depozitele de sruri calcice de la nivelul peretelui unui colecist
cu infiamaie cronic pot fi detectate pe radiografia abdominal simpl.
Colecistectomia este indicat la toi pacienii cu o vezicul biliar de porelan,
deoarece un procent ridicat din acetia par s prezinte un risc crescut pentru
dezvoltarea carcinomului de vezicul biliar.
1.9 Complicaii postcolecistectomie
Complicaiile precoce ulterioare colecistectomiei cuprind atelectazia i alte
afeciuni pulmonare, formarea de abcese (deseori subfrenice), hemoragiile interne
sau externe, fistulele bilio-enterice i scurgerile de bil. Icterul poate indica
absorbia bilei de la nivelul unei colecii intraabdorninale, consecutiv unei
scurgeri biliare sau obstruciei mecanice a cii biliare principale prin calculi
restani, cheaguri sanguine intraductale sau compresiune extern. Realizarea de
rutin a colangiografiei intraoperatorii, n timpul colecistectomiei, a dus la
reducerea incidenei acestor complicaii precoce. Per ansamblu, colecistectomia
este o operaie cu mari anse de reuit, care realizeaz remiterea total sau
cvasitotal a simptomelor preoperatorii la 75-90% dintre pacieni. Cauzele cale
mai frecvente ale simptomelor consecutive colecistectomiei sunt reprezentate de o
afeciune extrabiliar scpat din vedere (de exemplu, esofagit de reflux, ulceraii
peptice, sindrom postgastrectomie, pancreatit sau sindromul intestinului iritabil).
Totui, la un procent sczut din pacieni, o afeciune a cilor biliare extrahepatice
poate determina persistena simptomatologiei. Aceste aa-numite sindroame
postcolecistectomie pot fi datorate (1) stricturilor biliare, (2) calculilor biliari
restani, (3) sindromului de bont al duetului cistic, (4) stenozei sau dischineziei
sfincterului Oddi sau (5) diareei sau gastritei induse de srurile biliare.
Sindromul de bont al duetului cistic n absena demonstrrii pe colangiografie a
calculilor restani, simptome asemntoare colicii biliare sau colecistitei la
pacienii post-colecis-tectomizai au fost frecvent atribuite unui duet cistic restant
de dimensiuni mari (>1 cm) (sindromul de bont al duetului cistic). Cu toate
22

acestea, o analiz atent arat c acuzele postcolecistectomie pot fi atribuite altor

cauze la majoritatea pacienilor la care, la nceput, s-a crezut c simptomatologia
era datorat existenei unui bont lung al duetului cistic. Prin urmare, n
determinarea simptomatologiei post-colecis-tectomie, o atenie sporit trebuie
acordat investigaiei rolului posibil al altor factori, mai nainte de a o atribui unui
sindrom de bont al duetului cistic.
Disfuncia papilar, stenoza papilar, spasmul sfincterului Oddi i
dischineza biliar Simptomele colicii biliare nsoite de semne ale obstruciei
biliare intermitente i recurente pot fi produse de stenoza papilar, disfuncia
papilar, spasmul sfincterului Oddi i dischinezia biliar. Se consider c stenoza
papilar este rezultatul inflamaiei cronice a ampulei Vater sau hiperplaziei
glandulare a segmentului papilar. Cinci criterii au fost folosite pentru a defini
stenoza papilar: (1) durere n etajul abdominal superior, de obicei n hipocondrul
drept sau n epigastru, (2) analize hepatice modificate, (3) dilatarea cii biliare
comune la colangiopancreatografia endoscopic retrograd (CPER), (4) ntrzierea
(peste 45 minute) drenajului substanei de contrast din duet i (5) creterea
presiunii bzie a sfincterului Oddi, un rezultat care poate avea doar o semnificaie
minor. O alternativ util a CPER este scintigrafia hepatobiliar cu acid
diizopropil iminodiacetic (DIDA) marcat cu Te, n special dac CPER i/sau dac
manometria biliar nu este disponibil sau nu este fezabil. La pacienii cu stenoz
papilar, scintigrafia hepatobiliar cantitativ a decelat ntrzierea tranzitului din
calea biliar principal n intestin, dilataia ductal i alterarea dinamicii timpactivitate. Aceast tehnic poate fi, de asemenea, folosit nainte i dup sfincterotomie, pentru a documenta ameliorarea evacurii biliare. Tratamentul const din
sfincteroplastie endoscopic sau chirurgical, pentru a se asigura mrirea calibrului
poriunii distale a duetelor biliare i pancreatice. Cu ct este mai mare numrul
criteriilor anterioare, cu att este mai mare probabilitatea ca pacientul s prezinte
un grad de stenoz papilar care s necesite corecie. Factorii care, de obicei, sunt
luai n seam c indicaii pentru sfmcterotomie sunt (1) prezena prelungit a
simptomelor, (2) lipsa rspunsului la tratamentul simptomatic, (3) prezena unui
23

handicap sever i (4) alegerea de ctre pacient a sfincterotomiei n locul

interveniei chirurgicale (n condiiile nelegerii clare a riscurilor implicate de
ambele proceduri). Criteriile pentru diagnosticul dischineziei sfincterului Oddi sunt
mult mai controversate dect cele pentru stenoza papilar. Mecanismele propuse
cuprind

spasmul

sfincterului,

denervarea

senzitiv,

avnd

ca

rezultat

hipertonicitatea i tulburarea secvenializrii sau frecvenei undelor contractile

sfincteriene. Atunci cnd o evaluare atent nu a demonstrat alt cauz pentru
durere i cnd criteriile colangiografice i manometrice sugereaz un diagnostic de
dischinezie biliar, a fost propus tratamentul medical cu nitrii i anticolinergice,
pentru a se realiza relaxarea pe cale farmacologic a sfincterului. Sfincterec-tomia
endoscopic sau sfincteroplastia chirurgical poate fi indicat la pacienii care nu
rspund la o prob terapeutic medicamentoas timp de 2-3 luni, n special dac
presiunile bzie ale sfincterului Oddi sunt crescute.

NURSINGUL N COLECISTITA LITIAZIC

Monitorizarea reprezint observarea atent a funciilor vitale prin evaluare
periodic su continu, prin urmrirea parametrilor fiziologici prin msurtori
rapide, frecvente i reproductibile.
Scopul monitorizrii este de recunoatere i evaluare a modificrilor aprute
pentru instituirea unei terapii prompte i adecvate de corectare a acestora.
Etimologic, cuvntul monitorizare vine din latinescul monere care nseamn a
avertiza.
24

Monitorizarea presupune vigilen crescut, dar multitudinea sistemelor

tehnologice pe care le avem la dispoziie ne pot crea i senzaia fals de siguran.
Supravegherea nu este un scop n sine ci este doar prima verig ntr-un lan
decizional n care modificrile nedorite ce apar la un bolnav s fie detectate,
interpretate i corectate. Monitorizarea singur nu poate preveni evoluia
nefavorabil a unui bolnav ci poate doar genera rspunsul adecvat la modificrile
sesizate.
Iniial, monitorizarea se referea exclusiv la aprecierea profunzimii
anesteziei. Ulterior, responsabilitile anestezistului s-au lrgit semnificativ,
monitorizarea incluznd n prezent toate interrelaiile complexe care exist ntre
anestezist, bolnav i echipamentul folosit (eternal triangle), att pentru perioada
peranestezic ct i pentru perioada postoperatorie.
Aceste interrelaii includ:
- Urmrirea funcionrii adecvate a aparaturii de anestezie;
- Urmrirea efectelor drogurilor anestezice i a profunzimii anesteziei;
- Urmrirea i controlul funciilor vitale;
- Asigurarea ngrijirii pre-, intra- i postoperatorii a bolnavului.
Din punct de vedere tehnic, monitorizarea este un proces compus din 5
componente de baz:
1. generarea semnalului;
2. achiziia de date;
3. transmisia datelor;
4. procesarea datelor;
5. afiarea datelor.
Sursa de generare a semnalelor este reprezentat de bolnav, iar medical
anestezist selecteaz care vor fi semnalele primite i analizate. Monitorizarea ne
permite urmrirea parametrilor fiziologici prin msurtori rapide, frecvente i
reproductibile ceea ce duce la recunoaterea i evaluarea la timp a modificrilor
aprute pentru instituirea unei terapii precoce i adecvate de corectare.
25

Strategia monitorizrii intraoperatorii presupune selectarea mijloacelor de urmrire

strict individualizat, n funcie de particularitile bolnavului, particularitile
operaiei i particularitile tehnicii anestezice.
Totalitatea parametrilor fiziologici nu fac dect s reflecte starea de echilibru
Dinamic, complex i armonios al organismului denumit homeostazie care asigur
supravieuirea acestuia n mediul nconjurtor iar datorit monitorizrii noi sesizm
modificrile ce apar la nivelul lor i putem institui terapia de corectare.
Mijloacele de monitorizare extrem de diversificate existente n present pot fi
mprite (arbitrar) n mijloace eseniale (standard) i mijloace special (avansate).
Monitorizarea standard/non-invaziv
Monitorizarea standard se refer la mijloacele obligatoriu de utilizat n
scopul asigurrii securitii bolnavului n funcie de tehnica anestezic folosit,
presupune prezena permanent a medicului anestezist lng pacient, i vizeaz
oxigenarea, ventilaia, circulaia i temperatura.
Monitorizarea non-invaziv este simpl, fr riscuri, poate fi aplicat oricui,
poate fi utilizat pentru screening, n general implic costuri mici i crete
sigurana actului medical. Practic, monitorizarea pacientului trebuie fcut pe toat
perioada perioperatorie, de la intrarea n sala de operaie i pn la externarea din
salonul cu pturi de supraveghere postanestezica - SPA.
A. Pentru anestezia general, ca n cazul colecistectomiilor, monitorizarea standard
include supravegherea clinic efectuat continuu de ctre anestezist care vizeaz
urmrirea funciilor vitale: respiratorie cursa micrilor toracelui, frecvena
respiratorie i cardiovascular pulsul, tensiunea arterial i mijloace non-invazive
de urmrire a acestor funcii: electrocardiograma, pulsoximetria, tensiunea arterial
noninvaziv, capnografia (concentraia CO2 la sfritul expirului Et CO2),
concentraia inspiratorie a oxigenului (FiO2), frecvena respiratorie, urmrirea
temperaturii bolnavului (central i periferic).
1. Monitorizarea electrocardiografic
26

Monitorizarea continu electrocardiografic (ECG) este utilizat de retin

att n perioada perioperatorie ct i la bolnavul de terapie intensiv. De la
introducerea ei cu mai bine de 40 de ani n urma informaiile pe care ni le ofer sau extins i sunt de mai mare finee. De la simpla evaluare a ritmului cardiac astzi
putem beneficia de analiza computerizat a diferitelor tipuri de aritmii, a
tulburrilor de conducere i a modificrilor de segment ST ca expresie a ischemiei
miocardice sau prelungirilor intervalului QT n diferite patologii sau tratamente
medicamentoase.

Fig. 9. Componentele undei ECG Fig.

10. Amplasarea electrozilor pentru

Monitorizarea ECG

n prezent cele mai multe monitoare au sisteme cu cinci electrozi (vezi

figura 9) i dou canale de redare simultan ceea ce permite nregistrarea
derivaiilor unipolare ale membrelor (cel mai frecvent DII) i o derivaie
precordial. Acest tip de monitorizare crete ansele depistrii episoadelor
ischemice.
Analiza segmentului ST este o metod foarte util de analiz a episoadelor
de ischemie miocardic att n perioada perioperatorie ct i n terapie intensiv
deoarece semnele clinice sunt de multe ori episoadele sunt silenioase sau bolnavii
nu pot comunica discomfortul pe care-l resimt (intubai, curarizai, comatoi etc.)

27

Subdenivelarea segmentului ST este o msur a disparitii ntre aportul i nevoile

de oxigen miocardului fiind un semn precoce de ischemie miocardic.
Msurarea subdenivelrii se realizeaz nivelul punctului de jonciune J intre
QRS i ST (vezi figura 11).
Monitorizarea segmentului ST este subutilizat dei marea majoritate a
monitoarelor ECG au la dispoziie aceast opiune ea trebuie ns activat i cel
mai important lucru trebuie interpretat i informaia folosit n tratamentul ulterior
al bolnavului.

Fig. 11. Punctul J = locul de msurare a subdenivelrii segmentului ST

Fig. 12. Supradenivelare de segment ST

Supradenivelarea segmentului ST (vezi figura 11) este cel mai adesea semn
de infarct miocardic acut la debut; depistarea precoce permite instituirea imediat a
tratamentului trombolitic.
2. Pulsoximetria

28

Este cea mai rspndit modalitate de monitorizare n anestezie i terapie

intensiv. Practic, pulsoximetria reprezint un indicator global de oxigenare, fiind
o modalitate de monitorizare este att cardio-vascular ct i respiratorie. Are la
baz dou principii fizice: prezena unui semnal pulsatil generat de sngele arterial
care este independent de cel non-pulsatil al fluxului venos i capilar i de faptul c
oxihemoglobina i hemoglobina redus au spectre diferite de absorbie a luminii.
Saturaia sngelui astfel msurat (SpO2) are o acuratee mare iar informaiile
despre frecvena i amplitudinea undei pulsului sunt i ele utile.
SpO2 evalueaz cantitatea de oxigen legat de hemoglobin. Este important de
tiut c pe noi ne intereseaz oxigenul dizolvat n plasma (PaO2 msurat invaziv
prin prelevri de snge arterial, iar metoda noninvaziv a pulsoximetriei permite
evaluarea PaO2, ntruct exist o echivalent ntreSpO2 PaO2
80-100 mm Hg corespunde cu 95-100% SpO2
60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2
40 mm Hg corespunde cu 75% SpO2
Limitele metodei sunt date de prezena carboxihemoglobinei, de anemie,
hipovolemie, hipotensiune, hipotermie, micare, agitaie etc.
3. TA non-invaziv
Msurarea tensiunii arteriale pe cale non-invaziv este o metod practicat
pe scar larg a crui beneficii nu mai trebuiesc subliniate. Are ns i limite care
justific la o anumit categorie de bolnavi utilizarea metodei invasive de msurare.
Dintre situaiile particulare menionm: pacientul instabil hemodinamic sau
necesitatea unei msurtori continue cum se ntmpla n interveniile chirurgicale
cu risc mare de sngerare.
4. Capnografia
Capnografia este n principal o metod de monitorizare a aparatului
respirator prin monitorizarea cantitii de bioxid de carbon eliminat la sfritul
expirului. Transportul CO2 este ns legat de buna funcionare a aparatului cardio29

vascular; de exemplu o scdere a CO2 expirat n condiiile n care ventilaia

rmne constant se poate datora unei scderi a debitului cardiac. n timpul
resuscitrii prezena CO2 expirat este un semn mai bun de restabilire a circulaiei
dect semnele elctrocardiografice. Eficacitatea manevrelor de resuscitare poate fi
evaluat pe aceast cale.
Monitorizarea avansat/invaziv
Monitorizarea avansat/invaziv, denumit n literatura anglo-saxon i
management monitoring, reprezint totalitatea mijloacelor specializate utilizate
suplimentar mijloacelor standard, atunci cnd particularitile bolnavului i
particularitile operaiei impun o urmrire mai special.
Monitorizarea avansat are indicaii precise, adresndu-se chirurgiei la risc sau
bolnavului la risc, i fiind scump trebuie indicat pe baza raportului risc/beneficiu
i a dovezilor c utilizarea s duce la mbuntirea prognosticului.
Monitorizarea hemodinamic invaziv
a.

Presiunea arterial invaziv (cateter introdus percutan n artera radial,

femural, axilar);

b. Presiunea venoas central (cateter introdus percutan n venele sistemului

cav superior - jugular intern, subclavie, sau n venele sistemului cav
inferior - femural);
c. Presiunile n artera pulmonar blocat (presiunea capilar pulmonar) cu
cateter Swan Ganz
d. Msurarea debitului cardiac invaziv, cu ajutorul cateterului Swan-Ganz prin
metoda termodiluiei;
e. Monitorizarea debitului cardiac prin metode minim invazive: prin analiza
undei pulsului (Pulse Contour Cardiac Output - PiCCO, Vigileo, LiDCO sau
a echografiei transesofagiene;
f. Monitorizarea debitului cardiac prin metode non-invazive (impedana
g. Transtoracic (10,11), NICO -Non Invasive Cardiac Output prin
h. Determinarea CO2 din aerul expirat) (12,13), Doppler transesofagian.
Monitorizarea ischemiei perioperatorii
30

a. monitorizarea segmentului ST;

b. EKG n 5 derivaii
Monitorizarea ventilaiei, a oxigenrii i a perfuziei tisulare
a. determinarea intermitent su continu a gazelor sanguine arteriale
(PaO2 i PaCO2);
b. msurarea saturaiei n oxigen a sngelui venos amestecat
Monitorizarea concentraiei agenilor inhalatori
c. protoxidul de azot n amestecul de gaz inspirat i n amestecul de gaz
expirat;
d. anestezicele volatile n amestecul de gaz inspirat i n amestecul de gaz
expirat
Monitorizarea hipnozei
a. urmrirea electroencefalogramei (EEG)
b. potenialele evocate auditive (PEA)
c. indicele bispectral (BIS)
Monitorizarea presiunii intracraniene
Monitorizarea curarizrii etc
Transportul pacientului din blocul operator ctre salonul cu pturi de
supraveghere postanestezica (SPA), component cu pturi a seciei AI i sau
secia din care provine pacientul trebuie asistat de ctre medicul anestezist.
Perioada postoperatorie este parte a ceea ce se recunoate astzi ca fiind
parte a medicinei perioperatorii, i din punctul de vedere al anestezistului,
pacientul trebuie monitorizat n continuare la aceleai standarde ca cele din sala de
operaie, care vizeaz starea de contiena, frecvena respiratorie i pattern-ul
respiraiei, reflexele de protecie, statusul neuro-muscular, pulsul, tensiunea
arterial, electrocardiograma, saturaia periferic n oxigen, tensiunea arterial
noninvaziv, temperatura bolnavului, durerea, greaa i vrsturile etc., la care se
adaug o atenie suplimentar n ce privete plaga chirurgical.
Monitorizarea invaziv sau monitorizarea avansat, este denumit n
literature anglo-saxon i management monitoring i are indicaii precise,
31

adresndu-se pacientului su chirurgiei la risc sau bolnavului critic. Este n general

scump i nainte de a fi institutit trebuie clar evaluate riscurile i beneficiile pe
care le poate aduce. n mod ideal ar trebui s duc la mbuntirea prognosticului.
a. Presiunea arterial invaziv
Utilitatea msurrii invazive a tensiunii arteriale este legat de necesitatea
monitorizrii ei continue cum este cazul bolnavului critic instabil hemodinamic sau
intraanestezic cnd evalum riscul de modificri hemodinamice mari (sngerare,
feocromocitom etc.).
Cateterul intraarterial poate fi plasat la nivelul arterei radiale, femurale,
Axilare, brahiale, pedioase.

b. Presiunea venoas central (PVC)

Principalul scop al msurrii presiunii venoase centrale este evaluarea
umplerii ventriculare drepte. Dei cateterizarea unei vene centrale este o manevr
obinuit n terapie intensiv sau n chirurgia grea, la risc, beneficiul ei trebuie
limpede evaluat. n mod obinuit atunci cnd dorim monitorizarea PVC abordul
venos este al venei jugulare interne sau venei subclavii.
Presiunea venoas central este un indicator al presiunii de umplere a ventricolului
drept.
c. Presiunile n artera pulmonar
Introducerea de ctre Swan i colaboratorii si n anii 70 a cateterizrii
arterei pulmonare cu ajutorul unui cateter cu balon cateterul Swan-Ganz sau
cateterul pulmonar arterial (CAP) ce poate fi dirijat de fluxul sanguine a fcut
posibil practicarea unei metode eminamente de laborator, explorarea cordului
drept, la patul bolnavului. Manevra de inserare a cateterului n artera pulmonar
32

este ghidat de aspectul curbelor de presiune corespunztoare trecerii prin

cavitile cordului.

MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL COLECISTECTOMIEI

LAPAROSCOPICE

1. PERIOADA PREOPERATORIE
n aceast perioad, pe lng pregtirea preoperatorie de rutin necesar (ex.
Analize biochimice, alte investigaii necesare) i informarea pacientului, se vor lua
deja primele msuri decombatere a durerii postoperatorii.
Noiunile ce vor fi discutate cu pacientul n contextul informrii acestuia
sunt:
necesitatea de a nu mnca i bea preoperator;
necesitatea/sau nu a premedicaiei;
posibilitatea apariiei i incidena complicaiilorintra i postoperatorii, ntre
care, conversia laintervenia clasic i celelalte complicaii (ex. Infecii,
embolii, evenimente cardio-respiratorii, calculi coledocieni restani, etc.);
33

 noiuni privind durerea postoperatorie; este important s se menioneze c

procedura laparoscopic nu nltur durerea postoperatorie, dar amelioreaz
semnificativ evoluia. Se vor da informaii despre msurile de analgezie ce
se vor lua att n spital ct i la domiciliu, dac pacientul va fi operat ca i
day-case;
informaii

referitoare la incidena relativ mare,

dup procedurile

laparoscopice, a greurilor i vrsturilor postoperatorii i la msurile ce se

pot lua pentru combaterea acestora;
informaii despre prezena n postoperator a drenurilor, a sondei nasogastrice
i a sondei urinare, acolo unde este cazul;
informaii privind durerea n umr din perioada postoperatorie caracteristic
acestui tip de intervenie i nelegat, n majoritatea covritoare a cazurilor,
de probleme cardiace;
n contextul chirurgiei de o zi mai trebuie stabilite posibilitile pacientului
de a informa echipa medical asupra evenimentelor neprevzute, precum i
telefonul de verificare postoperatorie a evoluiei i strii generale a
pacientului.
Tot n perioada preoperatorie (nainte de, sau la inducia anesteziei)
programul Prospect recomand administrarea de analgetice care s fie eficiente
n momentul trezirii pacientului. Pentru reducerea incidenei sau combaterea
greurilor i vrsturilor postoperatorii se va administra dexametazon 4-8 mg. S-a
observat c administrarea a 4 mg dexametazon i.v. la inducie a redus semnificativ
incidena GVPO, efect comparabil cu al administrrii de ondansetron, dar cu
costuri mai reduse. n cazul pacienilor cu istoric de greuri i vrsturi
postoperatorii, se pot asocia dou antiemetice.
Referitor la administrarea de clonidin, aceasta se poate face cu scopul
reducerii necesarului de opioizi i pentru diminuarea incidenei frisonului
postoperator i al GVPO, fr s uitm ns efectele secundare ale acestei
substane, dintre care cele mai importante sunt: sedarea, bradicardia i
hipotensiunea. Bazat pe literatur n domeniu, programul Prospect apreciaz c
34

aceast substan se poate administra, dar sunt necesare studii ulterioare

randomizate care s justifice administrarea de rutin.

2. PERIOADA INTRAOPERATORIE

Tehnica anestezic
Este folosit att anestezia general inhalatorie, ct i anestezia total
intravenoas. Avantajul TIVA ar consta n reducerea incidenei greurilor i
vrsturilor postoperatorii dar, cel puin teoretic, n contextul TIVA, trebuie folosite
substane opioide cu aciune de scurt durat (remifentanil, alfentanil, fentanyl)
care pot determina o intensitate crescut a durerii postoperatorii n momentul
ncetrii aciunii, ceea ce presupune adminis-trarea unui analgetic cu durat mai
lung, nc de la inducie.
Cu toate aceste avantaje i dezavantaje, se pot folosi ambele tehnici
anestezice (recomandare de tip A). Anestezia combinat general + peridural
continu este rezervat cazurilor cu probleme pulmonare majore i risc anestezic
ridicat mai ales atunci cnd se anticipeaz conversia la colecistectomia aa-zis
clasic.
Referitor la tehnica anestezic, mai trebuie menionat un ultim aspect i
anume acela al categoriei opioizilor ce trebuie administrate intraanestezic. Se
recomand (recomandare de tip A), administrarea de opioizi puternici, cu durat
scurt de aciune (fentanyl, alfentanil, remifentanil). Celelalte categorii de opioizi
puternici cu durat lung de aciune (morfin) sau cei cu poten medie (tramadol)
nu i-au dovedit utilitatea n studii cost-beneficiu, n contextul administrrii
intraanestezice i nu sunt recomandate.
Tehnica chirurgical
n ceea ce privete tehnica chirurgical, studiile din literatur conduc la 3
concluzii importante:
35

- Se recomand pneumoperitoneul cu CO2 la presiune joas n cursul

interveniilor chirurgicale laparoscopice;
- Este indicat lavajul peritoneal dup pneumoperitoneul cu CO2;
- Este indicat, de asemenea, aspirarea dup pneumoperitoneul cu CO2.
Pneumoperitoneul cu N2O3, He sau tehnica fr gaz nu i-au dovedit
utilitatea i nu sunt recomandate. De asemenea, nu sunt recomandate pentru
folosirea curent tehnicile de minicolecistectomie laparoscopic i tehnicile cu
trocare tietoare sau cea a diseciei radiale.
Administrarea intraperitoneal de anestezice locale este prezent ntr-un
numr mic de studii (recomandare de tip C) i poate fi fcut dac se respect doza
toxic.
3. PERIOADA POSTOPERATORIE
Pe lng ngrijirile de rutin (monitorizare drenuri, pansamente etc.) n
perioada postoperatorie trebuie menionate, n mod special, cteva aspecte.
Analgezia postoperatorie
Anestezicele locale se vor administra pe cateterul peridural, atunci cnd
acesta s-a plasat preanestezic n cazul acelor pacieni cu risc anestezic ridicat, cu
probleme cardiorespiratorii majore i atunci cnd intervenia laparoscopic a fost
convertit la o procedur deschis.
Ketamin a fost folosit, n unele studii, intraanestezic, ceea ce a determinat
scderea necesarului de opioid intraoperator i a intensitii durerii postoperatorii.
Avnd n vedere ns efectele secundare ale acestei substane, se recomand
(recomandare de tip B) ca aceast substan s nu fie administrat singur, ci n
asociere cu alte substane (opioizi, agent hipnotic etc.).
O concluzie interesant apare n ceea ce privete metamizolul. Nu se
recomand (recomandare de tip C) folosirea metamizolului n postoperator, din
cauza eficienei sale limitate, a efectelor sale secundare poteniale (agranulocitoz,
trombocitopenie) i a interaciunii cu AINS.
36

 AINS determin reducerea semnificativ a intensitii durerii, a necesarului

de opioizi i prelungesc timpul pn la prima administrare de analgetice n
postoperator. Toate acestea sunt motive pentru care se recomand (recomandare de
tip A) folosirea de AINS. Ca recomandare de tip C, inhibitorii de COX-2 pot fi
preferai la pacienii cu ulcer gastroduodenal i la cei cu risc de sngerare.
Opioizii puternici vor fi evitai ca medicaie de prim intenie din cauza
efectelor secundare (greuri i vrsturi, retenie de urin, depresie respiratorie
etc.). n cazurile cu durere sever, care nu cedeaz la alte analgetice, se vor asocia
opioizi cu durat scurt de aciune (recomandri de tip A).
Opioizii cu aciune mai slab (dextromorfan, tramadol). Bazat pe avantajele
administrrii acestora (eficien atunci cnd AINS i analgeticele minore nu sunt
eficiente sau sunt contraindicate) i pe dezavantaje (aciune analgetic moderat,
inciden mare a greurilor i vrsturilor), se recomand folosirea opioizilor cu
aciune mai slab atunci cnd AINS sau COX-2 inhibitorii i paracetamolul nu sunt
eficiente (recomandare de tip A).
Paracetamolul este recomandat (recomandare de tip A) c practic de rutin
n tratamentul multimodal (asociat cu AINS i/sau opioizi) al durerii postoperatorii.
Cu un sumar al acestor date i evidene din literatur, iat mai jos recomandrile
finale, defalcate pe ore de la intervenia chirurgical:
1. n intervalul 0-6 ore de la intervenie:
AINS/inhibitori COX-2 combinate cu paracetamol
dac acestea nu sunt eficiente se vor administra opioizi cu poten ridicat i
aciune de scurt durat.
2. n intervalul 6-12 ore de la intervenie:
se continu cu AINS/inhibitori COX-2 i paracetamol;
aceste substane vor fi suplimentate cu opioizi slabi, numai la nevoie
(tramadol, codein etc.);
dac, totui, combinaia de mai sus nu este eficient, se vor aduga opioizi
poteni.
37

A aduga acestor recomandri instruirea pacientului i necesitatea

tratamentului greurilor i vrsturilor. Acesta se poate face cu dexametazon (dac
s-au administrat numai 4 mg, la inducie, doza se poate suplimenta postoperator)
metoclopramid, ciclizin. Este important de artat c atta timp ct pacientul
prezint dureri i/sau greuri i vrsturi, acesta nu se poate externa n cadrul
strategiei daycase, iar externarea s se amn pn la controlul acestor
simptome.
n clinica noastr, o serie de cazuri de colecistectomie laparoscopic, au fost
externai la 24h de la intervenia chirurgical (18-24h). Pacienii au fost instruii
asupra tratamentului la domiciliu (AINS, paracetamol, antiemetice) i asupra
necesitii informrii telefonice de urgen a chirurgilor n cazul evenimentelor
neprevzute.
Condiiile externrii la aceti pacieni au fost: domiciliul n localitate, lipsa
de complicaii intraoperatorii, absena drenurilor chirurgicale, absena durerii
semnificative i a greurilor i vrsturilor, precum i posibilitatea de a anuna
telefonic eventualele complicaii i mai ales, dorina i cooperarea pacienilor. Nu
s-au nregistrat ntr-un astfel de sistem de lucru, complicaii semnificative, ci doar
apeluri telefonice pentru greuri i vrsturi sau durere care au cedat dup
medicaie. Pacienii au fost rechemai la control n zilele 3 i 5 postoperator.
n final apreciem c dac se iau anumite precauii i se respect
recomandrile de mai sus, colecistectomia laparoscopic poate fi abordat ca
intervenie n ambulator, chiar i n sistemul de sntate romnesc. Sunt necesare n
continuare att lrgirea numrului de pacieni, ct i publicarea de studii n acest
sens, care s duc la stabilirea unor recomandri referitoare strict la sistemul nostru
de organizare i la rolul pe care l au fiecare dintre medicii cuprini n acest circuit
(chirurg, anestezist, medic de familie).

38

PARTEA SPECIAL

39

MATERIAL I METOD
n studiul nostru clinic retrospectiv efectuat pe o perioad de 1 an
(01.01.2010-01.01.2011) am urmrit i analizat 714 de cazuri (din care 218 brbai
i 496 femei) internate n Clinica Chirurgie a Spitalului Judeean Constana.
Informaiile referitoare la aceti bolnavi au fost obinute din mai multe surse:
Foile de observaie clinic ale bolnavilor
Registrele de intervenii chirurgicale
Buletinele examenelor histopatologice
Prin contact direct cu pacienii, urmrirea evoluiei pn la externare
Astfel, am alctuit o fi tip de urmrire a pacientului, fi care a fost
introdus n computer i prelucrat statistic i reprezentat grafic n Microsoft
Word i MS Excel.

40

REZULTATE
1. Repartiia pe sexe a lotului studiat
Din totalul de 714 de cazuri studiate 218 de pacieni au fost brbai i 496
femei.

Grafic 1. Repartiia pe sexe a lotului studiat

2. Distribuia pe decade de vrst n funcie starea clinic la internare
Din graficul alturat se constat c cei mai muli pacieni cronici au aparinut
intervalului de vrst 60-70 de ani (26,72%). Tot n acest interval de timp s-a
constatat incidena maxim a bolnavilor care au reprezentat urgene chirurgicale
(2,07%), Procente mari s-au nregistrat i n decadele 6 i 8.
41

Gr. vrst < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
Cronici

38

73

98

188

134

114

Urgente

17

19

Total

41

76

103

205

153

122

Tabel 1. Repartiia pe decade de vrst a lotului studiat

Grafic 2. Repartiia pe decade de vrst a lotului studiat

3. Distribuia pe decade de vrst i sexe
Din distribuia pe decade de vrst se poate observa c valoarea maxim a
numrului de pacieni se situeaz n decad a 6-a cu un procentaj de 22,1% femei
i 6,68% brbai. Al doilea interval cu numr crescut de pacieni este reprezentat de
61-70 ani cu aproximativ 20 de procente. Valorite obinute de noi se ncadreaz n
datele din literatur de specialitate conform crora colecistita acut este
caracteristic pacientului trecut de decad a 4-a. Decad a 5-a reprezint poziia a
3-a ca valoare a numrului de bolnavi. n continuare avem o scdere a numrului
de pacieni pe o pant relativ abrupt la vrste tinere i o cretere izolat n decad
a 8-a cu un procent de 17%.
Gr. vrst < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
42

Femei

34

64

92

158

117

76

Brbai

12

11

47

36

46

Total

41

76

103

205

153

122

Tabel 2. Repartiia pe decade i sexe a lotului studiat

Grafic 3. Repartiia pe decade i sexe a lotului studiat

4. Tipuri de intervenii
n tabelul alturat se poate observa c cele mai multe intervenii au fost
programte (555 cazuri), dintre acestea 538 au fost rezolvate prin abord celioscopic,
iar 17 prin abord clasic. Dintre cazurile pentru care s-a tentat iniial intervenia
celioscopic, 8 au necesitat conversie la intervenie de tip clasic. Numrul
pacienilor operai n urgen a fost de 159, dintre care 123 laparoscopic i 36 prin
metoda clasic.
Intervenie
Laparoscopie
Clasic
Conversie

Urgene
Programate
123
538
36
17
5
3
Tabel 3. Tipuri de intervenii
43

Total
661
53
8

Grafic 4. Tipuri de intervenii

Fig. 13. Echip operatorie pregtit

44

Pentru o colecistectomie laparoscopic

5. Tehnica interveniei chirurgicale

Cele mai multe colecistectomii efectuate clasic au avut un abord retrograd
(26 cazuri), 18 au fost efectuate anterograd, iar 9 cazuri au necesitat abord bipolar.
n cazul interveniilor laparoscopice abordul chirurgical s-a efectuat retrograd, 647
pacieni, dar i bipolar, la un numr de 14 pacieni.
Colecistectomie laparoscopic
Abord retrograd

647

Colecistectomie clasic
Abord retrograd
26
Abord anterograd 18

Abord bipolar

14
Abord bipolar
9
Tabel 4. Tehnica interveniei chirurgicale

Grafic 5. Colecistectomie celioscopic

45

Grafic 6. Colecistectomie clasic

n imaginile de mai jos se poate vizualiza aspecte intraoperatorii ale
colecistectomiei celioscopice: poziionarea colecistului, disecia canalului cistic i
arterei cistice, cliparea i secionarea acestor elemente anatomice, detaarea
colecistului din patul hepatic i pregtirea de extragere prin plaga epigastric.

46

Fig. 14. Colecistectomie laparoscopica - aspecte intraoperatorii

Fig. 15. Colecistectomie laparoscopica aspecte postoperatorii

(piesa de colecistectomie colecistita acut litiazica)

6. Diagnosticul pozitiv
Dup cum se poate observa din graficul alturat, cele mai multe cazuri au
fost cele de colecistit cronic microlitiazic (136 pacieni). Un numr semnificativ
de colecistite operate n urgen a fost nregistrat de pacienii ce au avut colecistit
acut gangrenoas (73 pacieni) i hidrops vezicular (96 de pacieni).

47

Grafic 7. Diagnosticul pozitiv

7. Tipul de drenaj
n cazul colecitectomiilor efectuate la pacienii cronici s-a preferat drenajul
unic subhepatic n 584 de situaii, n 68 de cazuri fiind preferat cel dublu. La
colecistectomiile efectuate n urgen s-a utilizat drenajul simplu n 23 de cazuri,
iar cel dublu subhepatic la 39 pacieni.

Grafic 8. Drenajul n colecistitele cronice

Grafic 9. Drenajul n colecistitele acute

8. Numrul zilelor de spitalizare

n lotul luat n discuie perioada maxim de spitalizare a variat ntre 1 i 18
de zile, cu o medie de 4,1 zile pentru fiecare caz.
Zile de spitalizare Valoare absolut
Minim
1
Mediu
4,1
Maxim
18
Tabel 4. Numrul zilelor de spitalizare

48

Aceast valoare sczut a mediei zilelor de spitalizare se obine datorit

folosirii tehnicii laparoscopice, marele avantaj reprezentndu-l recuperarea rapid
postoperatorie cu reintegrare socio-profesional.

9. Starea clinic la externare

Avnd n vedere tehnicile moderne de colecistectomie, prognosticul
postoperator este favorabil, numrul de decese a sczut foarte mult, aceste
elemente fiind n concordan cu datele din literatur de specialitate. Cazurile
agravate i decesele au fost nregistrate la pacienii vrstnici, cu patologie cardiopulmonar asociat, diabetici, i care de multe ori s-au prezentat tardiv n serviciul
chirurgical.
Starea clinic la externare:
Vindecat chirurgical 689 pacieni
Ameliorat 18 pacieni
Staionar 0 pacieni
Agravat 3 pacieni
Decedat 4 pacieni

Grafic 10. Starea clinic la externare

49

CONCLUZII

1. Prima intervenie laparoscopic n Romnia s-a fcut n Clinica Chirurgie I,

n decembrie 1991, de ctre Prof. Univ. Dr. Vasile Srbu, iar de atunci se practic
cu succes i din ce n ce mai mult, recomandndu-se nu numai la anumite categorii
de pacieni (obezi, diabetici, etc.), dar i la restul pacienilor reducndu-se astfel
durerile postoperatorii, timpul de vindecare, dar i costurile de spitalizare.
2. Lucrarea este un studiu retrospectiv pe un lot de 714 pacieni pe o perioad
de 1an, n Clinica Chirurgie Spitalului Clinic Judeean de Urgen Constant
3. Repartiia pe sexe releva o predominenta la sexul feminin, cu 69% din cazuri
Cea mai afectat este decad a 6-a de via cu un procent de 22,1 %, la femei i
6,68 % la brbai.
4. Cel mai frecvent interveniile au fost programte (555 cazuri), dintre acestea
538 au fost rezolvate prin abord celioscopic, iar 17 prin abord clasic. Dintre
cazurile pentru care s-a tentat iniial intervenia celioscopic, 8 au necesitat
conversie la intervenie de tip clasic.
5. Cele mai multe colecistectomii efectuate clasic au avut un abord retrograd
(26 cazuri), 18 au fost efectuate anterograd, iar 9 cazuri au necesitat abord bipolar.
n cazul interveniilor laparoscopice abordul chirurgical s-a efectuat retrograd, 647
pacieni, dar i bipolar, la un numr de 14 pacieni.
6. n cazul colecistectomiilor efectuate la pacienii cronici s-a preferat drenajul
unic subhepatic n 584 de situaii, n 68 de cazuri fiind preferat cel dublu, iar la

50

colecistectomiile efectuate n urgen s-a utilizat drenajul simplu n 23 de cazuri,

iar cel dublu subhepatic la 39 pacieni.
7. Cea mai frecvent ntlnit a fost colecistit cronic microlitiazic (136
pacieni), iar colecistitele operate n urgen, cel mai frecvent au fost colecistite
acut gangrenoase (73 pacieni) i hidrops vezicular (96 de pacieni).
8. n lotul luat n discuie perioada maxim de spitalizare a variat ntre 1 i 18
de zile, cu o medie de 4,1 zile pentru fiecare caz.
9. Starea la externare a pacienilor a fost n 96,49 % vindecat chirurgical, 3
pacieni s-au externat agravat, iar 4 au decedat din cauza complicaiilor aprute.

51

BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu N. (sub red.) Patologie chirurgical. Ed. Celsius, Bucureti 1997.
2.

ABEI

M et al: Isolation and characterization of a cholesterol crystallization

promoter from humanbile. Gastroenterology 104:539,1993

3.

BARKUN

J S et al: Randomised controlled trial of laparoscopic versus mini

cholecystectomy. Lancet 340:1116, 1992

4.

CAREY

MC et al: Whither biliary sludge? Gastroenterology 95:508,1988

5.

DICKSON

ER: Primary sclerosing cholangitis: Refinement and validation of

survival models. Gastroenterology 103:1893, 1992

6.

EVERSON

GT: Pregnancy and gallstones. Hepatology 17:160, 1993

GEENEN

JE et al: The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in

patients with sphincter-of-Oddi dysfunction. N Engl J Med 320:82, 1989
7.

GRACIE

WA,

RANSOHOFF

DF: The natural history of silent gallstones. The

innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med 307:798,1982

8.

JOHNSTON

DE, KAPLAN MM: Medical progress: Pathogenesis and treatment

of gallstones. N Engl J Med 328:412, 1993

LEE

SP et al: Origin and fate of

biliary sludge. Gastroenterology

9. 94:170, 1988
10. MARINGHINI A et al: Gallstones, gallbladder cancer, and other gastrointestinal malignancies: An epidemiologie study in Rochester, Minnesota. Ann
Intern Med 107:30, 1987
11.

MEYERS

WC:

prospective

analysis

of

1518

laparoscopic

cholecystectomies. N Engl J Med 324:1073, 1991

12. PAUMOARTNER G et al: Gallstones: Pathogenesis. Lancet338:1117,1991
13. PODDA M et al: Efficacy and safety of a combinadon of dienodeoxycholic
acid and ursodeoxycholic acid for gallstone dissolution. Gastroenterology
96:222, 1989
14. PORAYKO

MKetal:Patients

with

asymptomatic

primary

sclerosing

cholangitis frequently have progressive disease.Gastroenterology 98:1594, 1990

15. Srbu V. Chirurgie General vol. I Constana, 1992.
52

16. Srbu V. Chirurgie General vol. II Constana, 1993.

17. Srbu V. Probleme chirurgicale la bolnavii vrstnici Ars Medica
Tomitana, anul I, nr.2, Constanta, 1995.
18. Srbu V. Urgene chirurgicale abdominale Buc. Ed. Medical 1999.
19. Srbu V., Botnarciuc V. Lectures notes of general surgery Litografia
Universitii OVIDIUS, Constana, 1997.
20. Srbu V., Bratu Marta, Negru Al., Unc O. Urgene chirurgicale
Constana, 1995
21. Srbu V., Unc O., Iusuf T. Elemente de propedeutic chirurgical Ed.
Europolis, Constana, 1993.
22. SHAFFER EA et al: Cholescintigraphic detection of funcional obstruction
23. of the sphincter of Oddi: Effect of papillotomy. Gastroenterology 90:728,
1986
24. SHIFFMAN M et al: Prophylaxis against gallstone formation with
ursodeoxycholic acid in patients. Ann Intern Med 122:999,1995
25. SOTO JA et al: Magnetic resonance cholangiography: Comparison with
endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 110:598,
1996
26. WIESNER RH et al: Comparison of clinicopathologic features of primary
sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 88:108,
1985
27. YAP L et al: Acalculous biliary pain: Cholecystectomy alleviates symptoms
in patients with abnormal cholescintigraphy. Gastroenterology 101:786, 1999

53