O papel dos prebiticos

e probiticos na prtica
peditrica

Soraia Tahan
Disciplina de Gastroenterologia Peditrica
UNIFESP

Sociedade Moderna e a Hiptese de Higiene

. melhor
condio de
higiene

Doenas
Alteraes na

imunizao

microbiota

mudanas na
alimentao

intestinal

alrgicas
auto-imunes

inflamatrias
crnicas

Microbiota Intestinal
nica e estvel e estabelece-se a partir do
nascimento
Microbiota: permanentes e transitrios

400 1000 espcies (30-40 predominantes)

97% das espcies so anaerbios e 3%
anaerbios facultativos
Microbiota saudvel: grande participao
das bifidobactria e lactobacilos.

Microbiota Intestinal
nica e estvel e estabelece-se a partir do
nascimento
Microbiota: permanentes e transitrios

400 1000 espcies (30-40 predominantes)

97% das espcies so anaerbios e 3%
anaerbios facultativos
Microbiota saudvel: grande participao
das bifidobactria e lactobacilos.

Microbiota Intestinal
nica e estvel e estabelece-se a partir do
nascimento
Microbiota: permanentes e transitrios

400 1000 espcies (30-40 predominantes)

97% das espcies so anaerbios e 3%
anaerbios facultativos
Microbiota saudvel: grande participao
das bifidobactria e lactobacilos.

Conhecimento da importncia da
microbiota intestinal

Microbiota intestinal
Controle de
processos
infecciosos

Modulao
da resposta
imunolgica

Observao das caractersticas da flora

intestinal normal e saudvel
reposio de
microorganismos
benficos saude:
probiticos

Tentativa de
reestruturao
da flora intestinal

substncias que
auxiliam o
crescimento de
microorganismos
benficos:
prebiticos

Alimento funcional
Todo aquele alimento ou ingrediente que, alm
de suas funes nutricionais bsicas, quando
consumido como parte da dieta usual, produz
efeitos metablicos e/ou fisiolgicos e/ou
efeitos benficos sade, devendo ser seguro
para consumo sem superviso mdica. (Anvisa:
portaria 398 30/04/1999)

Definio

Probiticos
Microorganismos vivos que, quando
consumidos em quantidades adequadas,
proporcionam efeito benfico para a
sade do hospedeiro
WHO, 2001

Definio

Prebiticos
Ingredientes no digerveis que afetam
beneficamente o hospedeiro por
estimulao seletiva para o crescimento
e/ou atividade de uma ou de um nmero
limitado de bactrias do clon, que
podem melhorar a sade do hospedeiro

Simbiticos

Simbiticos
Prebiticos

Probiticos

Mecanismo de ao dos probiticos e prebiticos

Probiticos

Prbiticos

bactrias lticas

fibras

bifidobacterias

oligossacardeos

Fermentao no intestino
Modificao na microbiota

Metablitos dos carboidratos

atividade microbiana

cidos graxos de cadeia curta

composio da microbiota

gases
outro metablitos
Efeitos fisiolgicos
efeitos locais (coln)

efeitos sistmicos

Adaptado de Puupponen-Pimia et al, 2002

Efeito sobre a sade

Mecanismo de ao dos probiticos e prebiticos

Prebiticos

Bifidobactrias

Inulina
Oligofrutose
Intestino delgado
no digeridos

Probiticos
provenientes da dieta
Lactobacilos

Clon

Clon

bifidobactrias endgenas

Lactobacilos endgenos

bifidobactrias da dieta

Lactobacilos da dieta

no absorvidos
Clon

Efeitos probiticos
Modulao da microbiota intestinal
Alterao do metabolismo microbiano

Efeito
bifidognico

Estmulo da imunidade do hospedeiro

Estmulo na absoro de determinados
nutrientes como o clcio
Outro possveis efeitos probiticos

Adaptado de Saad, 2006

Prebiticos

Alimentos que contm prebiticos

Prebiticos
Os carboidratos so os mais importantes:

Fruto-oligossacardeos: grau de
polimerizao 2-60 molculas de
monossacardeo (inulina)
Oligofrutose: 2-20 molculas de
monossacardeos

Outros: glico-oligossacardeos, galactooligossacardeos, isomaltooligossacardeo

Efeitos das Fibras

INTACTA NO CLON

INSOLVEL

RETENO DE GUA

BACTRIAS

SOLVEL
CO2

H2 CH4

FERMENTAO
CIDOS GRAXOS
CADEIA CURTA

FUNCIONAL

AUMENTA
BOLO FECAL

P
E
R
I
S
T
A
L
T
I
S
M
O

Efeitos das Fibras

INTACTA NO CLON

INSOLVEL

RETENO DE GUA

BACTRIAS

SOLVEL
CO2

H2 CH4

FERMENTAO
CIDOS
GRAXOS
Prebitico
CADEIA CURTA

FUNCIONAL

AUMENTA
BOLO FECAL

P
E
R
I
S
T
A
L
T
I
S
M
O

Efeitos atribudos aos prebiticos

Modulao da composio da
microbiota intestinal
Modulao de funes fisiolgicas
chaves (absoro de micronutrientes e
metabolismo)

Reduo do risco de cncer do clon

Efeitos atribudos aos prebiticos

Repercusses positivas dos fatores
bifidognicos:
Estmulo do sistema imunolgico
Diminuio nos nveis de bactrias patognicas no
intestino
Melhora da constipao
Diminuio da osteoporose
Diminuio do risco de arteriosclerose pela
diminuio da sntese de TG e cidos Graxos

Constipao e prebiticos
Prebitico
substrato energtico
aumento
da massa bacteriana
aumento do peso das
fezes e diminuio do tempo de trnsito intestinal
diminuio da absoro de lquidos
fezes mais
pastosas
Enquanto no fermentado
aumento da motilidade

efeito osmtico

Constipao em lactentes:
influncia do tipo de aleitamento

Odds-ratio
Predominante

Tipo de
Misto
aleitamento
Artificial

Leite materno contm FOS

1,0

2,13
(1,13 4,01)
4,53
(1,24 16,08)

Aguirre (2002)

Prebiticos e constipao
Kokke et al., JPGN, 2008=
DCRCP em crianas de 1 a 13 anos com constipao (critrios
clnicos para entrada, sem definio de tempo, e apenas
clnicos para avaliao posterior interveno)
Grupo 1= mistura de fibra (GOS, inulina, fibra de soja) (65
crianas)
Grupo 2= lactulose (70 crianas)

Veculo= iogurte por 8 semanas

Consistncia das fezes mais macias no grupo 2 (p<0,01).
Frequncia das evacuaes e incontinncia fecal, score de dor
abdominal e necessidade de medicao complementar foram
iguais em ambos. Resultados considerados comparveis entre os
grupos.

Os prebiticos podem aumentar a absoro intestinal

de minerais : clcio e ferro
Clcio:
Griffin et al 2002- estudo
em meninas pberes que
realizavam ingesto
adequada de clcio
prbitico FOS favoreceu
absoro de clcio
associao FOS+ inulina no
favoreceu absoro de clcio

Ferro:
Freitas 2008- estudo em
ratos com anemia por
deficincia de ferro
prebitico inulina- favoreceu
absoro de ferro
prebitico oligofrutosefavoreceu absoro de ferro

Probiticos

Principais probiticos
Lactobacilos

Bacilos Gram positivos

Imveis e no esporulados
Catalase negativos
No redutores de nitrato
Fermentadores de glicose

Bifidobactrias

Bacilos Gram positivos

No esporulados, morfologia
celular bifurcada
Fermentao: via especfica
(frutose-6-fosfatase
fosfoquetolase)

Exemplos de principais probiticos

Lactobacilos
L. acidophilus, L. casei, L rhamnosus, L.
reuteri, L. plantarum

Bifidobactrias
B. longum, B. bifidum, B. breve, B. infants

Cocos Gram Positivo

Lactococcus lactis, Enterococcus faecium

Levedura
Saccharomyces boulardii, S. cerevisiae

Fungos
Aspergillus orizae

Critrios para definio de um

microorganismo como probitico

Origem humana
No patognico
Resistncia a processamento
Estabilidade secreo cida e biliar
Adeso clula epitelial
Capacidade de persistir no TGI
Capacidade de influenciar capacidade
metablica local
Szajewska et al, 2006

O papel dos probiticos e prebiticos na prtica peditrica

Nmero de artigos indexados no Med-line de 1996 a 2005

Morais, Jacob, 2006.

O papel dos probiticos e prebiticos na prtica peditrica

Nmero de artigos indexados no Med-line de 1996 a 2005

Morais, Jacob, 2006.

O papel dos probiticos e prebiticos na prtica peditrica

Nmero de artigos indexados no Med-line de 1996 a 2005

Morais, Jacob, 2006.

O papel dos probiticos e prebiticos na prtica peditrica

Nmero de artigos indexados no Med-line de 1996 a 2005

Morais, Jacob, 2006.

Probiticos
Modulao da microbiota intestinal
Alterao do metabolismo microbiano
Competio por nutrientes

Competio por stios de adeso

Efeito imunomodelador
Restaurao da permeabilidade
intestinal
Quebra de protenas no TGI

Diarria

Doenas
Alrgicas

Outras
doenas

Tratamento da diarria
aguda e persistente

Probiticos e
Diarria

Preveno da diarria
aguda

Preveno da diarria
por antibiticos

Tratamento da diarria
aguda e persistente

Probiticos e
Diarria

Preveno da diarria
aguda

Preveno da diarria
por antibiticos

Tratamento da diarria
aguda e persistente

Probiticos e
Diarria

Preveno da diarria
aguda

Preveno da diarria
por antibiticos

Tratamento da diarria
aguda e persistente

Probiticos e
Diarria

Preveno da diarria
aguda

Preveno da diarria
por antibiticos

Probiotics in the treatment of acute infectious diarrhea in

infants and children: a systematic review of published
randomized, double-blind, placebo-controlled trials.
Szajewska & Mrukowicz (2001)

Critrio de incluso para os artigos

Estudos com crianas sobre tratamento ou

preveno da diarria aguda

Ensaios clnicos randomizados, controlados por
placebo e duplo-cegos
Desfechos: durao da diarria, risco da
diarria durar > 3 dias

Probiotics in the treatment of acute infectious

diarrhea in infants and children: a systematic review
of published randomized, double-blind, placebocontrolled trials
Szajewska & Mrukowicz (2001)

Efeito do Probitico na durao da diarria

7 ensaios clnicos (405 probitico e 368 placebo)

Dim. durao=-18,2 horas

4 ensaios -crianas mais jovens e com rotavrus

Dim. durao = -24,8 horas
Lactobacilos GG e L. reuteri

Probiotics in the treatment of acute infectious

diarrhea in infants and children: a systematic review
of published randomized, double-blind, placebocontrolled trials
Szajewska & Mrukowicz (2001)

Probitico na preveno da diarria

Saavedra
(1994)
(n=55)

Frmula com ou
sem B. bifidum e S.
thermophilus

Idade: 5-24 m
Institucionalizadas (EUA)
Interveno: 17 m

Diarria
Probitico: 7%
Placebo: 31%
P=0.035

Oberhelman
(1999)
(n=204)

Lactobacillus GG

Idade: 6 24 m
Interveno: 15 m
Peru (periferia de centro
urbano)

- Durao igual dos

episdios
- Vantagem nos sem leite
materno

Skajewska
(2001)
(n=81)

Lactobacillus GG

Idade: 1 36 m
Institucionalizadas

Diarria
Probitico: 6,7%
Placebo: 33,3%

Limitations of Probiotic Therapy in Acute, Severe

Dehydrating Diarrhea
Costa-Ribeiro et al. (2003)
Ensaio clnico randomizado duplo cego com placebo
124 meninos menores de 2 anos internados com diarria grave
na Unidade Metablica do Departamento de Pediatria da
Universidade Federal da Bahia

Interveno: Lactobacillus GG + SRO

Placebo + SRO

Resultados: no houve reduo significante da diarria e perda

fecal no grupo que recebeu probitico

Preveno de diarria por

antibitico
4 meta-anlises
D Souza et al, 2002

Cremonini et al, 2002

Sazawal et al, 2006
Johnston et al, 2008

risco 2,5 < de diarria

no grupo de probiticos

A randomized formula controlled trial of Bifidobacterium

lactis and Streptococcus thermophilus for prevention of
antibiotic-associated diarrhea in infants. Correa, Pret,
Lima, Penna, Nicoli (2004).
Ensaio duplo-cego
duplo-cego ee randomizado.
randomizado.
Ensaio
157 crianas
crianas com
com idade
idade entre
entre 66 ee 36
36 meses
meses hospitalizadas
hospitalizadas
157
para tratamento
tratamento de
de infeces
infeces respiratrias
respiratrias
para
Grupo Interveno:
Interveno: Frmula
Frmula lctea
lctea com
com probiticos
probiticos ((B.
B. lactis
lactis
Grupo
S. termophilus)
termophilus)
ee S.

Placebo
Placebo

Acompanhamento por
por 30
30 dias:
dias: incidncia
incidncia de
de diarria
diarria
Acompanhamento
Resultados:
Resultados:
Grupo Probitico:
Probitico: 16,3%
16,3%
Grupo
Grupo Controle:
Controle: 31,2%
31,2%
Grupo

0,04
pp == 0,04

Epidemiologia
EVOLUO DA MORTALIDADE INFANTIL BRASIL
180
160

30%

140
120
100

80%

80
60
40
20
0

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2008

Uso de Probiticos em
crianas com diarria
WHO, 2001

ESPGHAN 2008

Podem ser utilizados

No recomendado

Uso de cepas comprovadamente

eficazes e doses adequadas
Lactobacillus GG
Saccharomyces boulardii

Prebiticos e Probiticos nas Doenas

Alrgicas

Microbiota intestinal nas

doenas alrgicas

Tratamento de doenas
alrgicas
Preveno de doenas
alrgicas

Prebiticos e Probiticos nas Doenas

Alrgicas

Microbiota intestinal nas

doenas alrgicas

Tratamento de doenas
alrgicas
Preveno de doenas
alrgicas

Prebiticos e Probiticos nas Doenas

Alrgicas

Microbiota intestinal nas

doenas alrgicas

Tratamento de doenas
alrgicas
Preveno de doenas
alrgicas

Prebiticos e Probiticos nas Doenas

Alrgicas

Microbiota intestinal nas

doenas alrgicas

Tratamento de doenas
alrgicas
Preveno de doenas
alrgicas

Microbiota intestinal nas doenas alrgicas

Estudo mostrou que crianas de famlias que
adotam o estilo antroposfico de vida, com uso
restrito de antibiticos e vacinao e uso de
dieta orgnica apresentam menor incidncia de
doena alrgica e microbiota rica em
lactobacilos e bifidobactrias

Aim et al, 2002

Tratamento das doenas alrgicas

Estudo mostrou efeito benfico do uso de

probiticos (L. rhamnosus) em crianas com eczema

atpico e alergia ao leite de vaca (Majamaa & Isolauri,
1997)
Estudo avaliou se o probitico poderia ter efeito
adcional no tratamento convencional da dermatite
atpica em lactentes: 1)grupo recebeu 1 probitico 2)
grupo recebeu mistura de 4 probiticos e 3) grupo
recebeu placebo. O grupo que recebeu 1 probitico
apresentou vantagem em relao aos outros 2 grupos
Aim et al, 2002
Villjanen et al, 2005)

Preveno das doenas alrgicas

Estudo avaliou o uso de Lactobacillus GG para

gestantes no final da gestao e nos primeiros meses

de vida para seus filhos que apresentavam antecedente
familiar de atopia. Aos 2 e 4 anos de idade a
proporo de lactentes que apresentavam dermatite
atpica foi menor no grupo que recebeu o probitico em
relao ao grupo placebo (Kalliomaki et al, 2001)

Perspectivas de indicaes de
Probiticos, Prebiticos e Simbiticos
Diarria aguda e
persistente

Preveno da diarria
aguda
Preveno da diarria por
antibiticos
Preveno da Enterocolite
necrosante em prematuros
Doena inflamatria
intestinal
Alergia Alimentar

Helicobacter pylori
Intolerncia lactose
Constipao Intestinal
Dermatite atpica

Cancer de clon
Sobrecrescimento
bacteriano no intestino
delgado
Outras....

Probiticos: problemas e limitaes

POSSVEIS APLICAES DOS PROBITICOS
ALERGIA, INFLAMAO, NEOPLASIA E INFECO

Pouco provvel que um nico probitico

atue em todas estas condies

Ponderar uso dos probiticos como

teraputica coadjuvante
Shanahan, 2003

Probiticos: problemas e limitaes

Aspectos que podem gerar confuso.....
Evidncias in vitro no predizem eficcia ou
efetividade;
Seleo de probitico de acordo com o tipo de
indicao;

Dose e veculo para administrao (dose mnima

teraputica: 108 e 10 9 UFC)
Exigncias quanto a estabilidade (tempo de
validade)
Combinaes podem conter probiticos
antagnicos
Shanahan, 2003

Eficcia do Lactobacilos GG in crianas indgenas

com diarria aguda: um ensaio clnico randomizado
Ritchie et al, junho de 2010

Ensaio duplo-cego e randomizado

70 crianas indgenas australianas hospitalizadas com idade
entre 4meses e 2 anos.

Interveno: Lactobacillus casei cepa GG (5x 109 UFC 3xdia

por 3 dias)
Placebo
Concluso: Lactobacillus GG no alterou a durao da diarria,
perda fecal e os escores da diarria no perodo analisado

Parque Indgena do Xingu

Obrigada!!!

Dra. Soraia Tahan

s.tahan@uol.com.br