Autorizao de Dbito / Debit Authorization

Autorizo o Windsor Atlantica Hotel, localizado na Av. Princesa Isabel, 10 - Copacabana - Rio de Janeiro, a debitar em meu
carta o de credito os valores por mim solicitados.
I hereby authorize Windsor Atlantica Hotel, located at Av. Princesa Isabel, 10 - Copacabana - Rio de Janeiro, to charge in my
credit card the amount concerning services ordered by me.
DADOS PESSOAIS DO TITULAR DO CARTO ( CARDHOLDER DATA )
. Nome Completo ( Full Name ): Emanuel prueba
.
. Endereo ( Address ): carretera la boticaria
. Cidade ( City ):

Estado ( State ):

. CEP ( Zip Code ):

Pas ( Country ):

Data de Nascimento ( Date of Birth ):

. Telefone Residencial ( Home Phone ):

DD/MM/AA

Telefone Comercial ( Commercial Phone ):

. Email:
.
DADOS DA SOLICITAO DA RESERVA OU EVENTO ( DATA REQUEST OF RESERVATION OR EVENT )
..(

) Hospedagem / Lodging (

) Eventos / Events (

) Restaurante / Restaurant (

) Outros / Others:

Nome do Ho spede, Grupo ou Evento ( Name Guest, Group or Event ):

. Chegada ( Arrival ):

DD/MM/AA

Sada ( Departure ):

DD/MM/AA

Descria o do Servio ( Description of Service ):

DADOS DE PAGAMENTO ( PAYMENT DATA )

..Marque o tipo de Carta o de Credito ( Choose Credit Card ):
..

..Nome do Titular ( Cardholder ):

Nu mero do Carta o ( Card Number ):

Validade ( Validity ):

MM/AA

..CDIGO DE SEGURANA:
( 3 ultimos numeros localizados no verso dos cartoes Visa, Mastercard e Diners
ou 4 algarismos identi:icadores localizados na frente do carta o American Express).
..SECURITY CODE:
( Last 3 numbers located on the back of Visa, Mastercard and Diners or 4 digit identi(iers
located in front of the American Express card ).
Valor a ser debitado ( Amount to be debited ): R$

ATENO: FAVOR ANEXAR CPIAS, FRENTE E VERSO DO CARTO DE CRDITO E IDENTIDADE, LEGVEIS.
PR - PAGAMENTOS NO SO REEMBOLSVEIS.
ATTENTION: PLEASE ATTACH COPY, FRONT AND BACK OF THE CREDIT CARD AND IDENTITY, READABLE.
PREPAYMENTS ARE NOT REFUNDABLE.
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Local e data ( Place and date )

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Assinatura do Portador ( Cardholder Signature )

Windsor Atlantica Hotel - Av. Princesa Isabel, 10 - Copacabana - Rio de Janeiro - Cep: 22011-010 - Tel./Phone: +55 21 2195-7800 - Fax: +55 21 2195-7850
www.windsorhoteis.com