CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

STD/
EP
1

1.1

1.2

NO

1.3
4

1.4

1.5

9
10

11

12

13

DOKUMEN
Kebijakantentanghakpasiendankeluarga
Panduan PelayananKerohanian
SPO pelayanankerohanian
Formulirpermintaanpelayanankerohanian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanansesuaikebutuhanprivasipasien (cek RM)
cek general consent)
Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilik
SPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien
Kebijakan/Panduan/SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarpengunjung RS diluar jam besuk
Panduanpelindunganterhadapkekerasanfisik
SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarkelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongketerlibatanp
asiendankeluarganyadalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion di dalamatau di
luar RS

Dokumenimplementasi :
Buktipelaksanaanpelatihan
Sertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberianinformasidanedukasi
yang efektif/second opinion
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpanduanpersetujuantindakankedokteran
2.1
Dokumen:
Formulirpemberianedukasi
Formulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen:
2.1.1
Materipenjelasan
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
2.2

Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan
Panduanpenolakanresusitasi (DNR)
2.3 SPO penolakanresusitasi
Formulirpenolakanresusitasi
Panduanmanajemennyeri
2.4 SPO asesmennyeri
SPO pelayanankedokterantentangmanajemennyeri
Panduanpelayananpasientahap terminal
2.5 SPO pelayananpasientahap terminal
Dokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis
Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan,
konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga
3
SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat

14

15

16

Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilainilaidankepercayaanpasiendalampelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumeninformed consent
Formulirpersetujuan/ penolakan

YA

TDK

KETERANGAN

17

18

19

20
21

22

23

24

Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP
6.1
Dokumenrekammedis
Penetapan DPJP
Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananoleh DPJP
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuantindakankedokteran
6.2
Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum(general concent)
6.3
Dokumen:
Formulirpersetujuanumum
Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent
6.4 Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent
6.4.1
Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpenelitian yang
menyangkutpengobatanpasien
7.
Dokumen:
Formulirpemberianinformasi
Formulirpersetujuanmengikutipenelitian
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian, pemeriksaan/
7.1
investigasiatau clinical trial
Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis
Dokumen:
8
Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalampenelitian
klinis
Formulirpersetujuan/ penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

25

26

10

27

11

SK Komite /panitiaetikpenelitian
Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian
Program kerjakomiteetikpenelitian
Buktipengawasanpenelitian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ
Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang organ
tubuhdanjaringantubuhlainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ
Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi
BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank Mata)

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD