FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS JURNALIS

HUT JNE KE - 24
DATA DIRI
Nama
E-mail pribadi
Alamat Rumah
Telepon Rumah/HP

: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________

DATA MEDIA TEMPAT BEKERJA

Nama Media
: __________________________________________
Lama bekerja
: __________________________________________
Posisi
: __________________________________________
Telepon & Ext
: __________________________________________
Fax
: __________________________________________
E-mail
: __________________________________________
MEDIA
Cetak
Online
Kantor Berita

KARYA DAN WAKTU PENERBITAN/PENYIARAN

Judul
: __________________________________________
Tanggal Terbit/Siar : __________________________________________

MENGAPA KARYA TERSEBUT PERLU MASUK NOMINASI JUARA?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

(Nama lengkap dan tandatangan)

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Dengan ini, saya menyatakan bahwa karya yang saya kirimkan untuk mengikuti Lomba
Karya Tulis Jurnalis JNE 2014 adalah benar-benar karya asli atau orisinal. Jika
dikemudian hari diketahui karya ini adalah plagiat, saya mematuhi bila dewan juri
menganulir atau menarik kembali penghargaan ini.

Tanda tangan
Tanggal

: ____________________
Nama dan materai
: ____________________