Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Laporan Kasus
2
Identitas pasien
Nama
Umur
JenisKelamin
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat
Tgl Masuk RS
:
:
:
:
:
:
:
:
Irwan
15tahun
Laki - laki
SMP
Islam
Aceh
Bireum Bayeun
26 Agustus 2014
Anamnesa
3
KeluhanUtama
:
Demam
Telaah
:
Pasien datangke RSUD Langsa melalui IGD pada tanggal26
Agustus 2014 dan langsung dikirim kebagian RPA dengan
keluhan demam sejak 2 minggu Sebelum Masuk Rumah
Sakit. Demam cenderung naikturun, demam meningkat
pada pagi dan sore hari, demam tidak terlalu tinggi dan tidak
menginggil. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak + 2
minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit, dahak berwarna putih.
Pasien juga mengeluhkan lemas. Nyeri sendi (+), badan
pegal-pegal (+), gusi berdarah (+), bintikbintik merah di
bawah permukaan kulit (+) pada tungkai kaki, lebam (+)
pada tungkai + 1 minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit, nyeri
perut (+), mual (+), muntah (+), sesak nafas (-), mencret (-).
RPD
:
Penyaki tjantung (-)
Asma (-)
RPK
:
Hipertensi (-)
Penyakit jantung (-)
Asma (-)
RPO
Riwayat alergi
Riwayat Kebiasaan
: G8P8A0
Riwayat Kelahiran
:Os lahir secara spontan
melalui pervaginam dengan kehamilan cukup bulan.
Riwayat imunisasi
:
BCG
: Lengkap
Polio
: Lengkap
Hepatitis : Lengkap
DPT
: Lengkap
Campak : Lengkap
Riwaya tumbuh kembang : Menurut cerita Ibu
pasien, riwayat tumbuh kembang pasien baik.
STATUS GENERALIS
6
KeadaanUmum
:
:
Kesadaran
Vital Sign
TekananDarah
Nadi
Pernafasan
Temperatur
BB
TB
Status Gizi
:110/80 mmHg
: 60 x/ menit
: 24 x/ menit
: 37,50C
: 43 kg
: 153 cm
: = = 97 % (Gizi baik)
STATUS LOKALIS
Kepala
Normocephali
Wajah
Mata
Hidung
Mulut
Bibir pucat (+)
lidah DBN
Tonsil
Faring
Telinga
Leher
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
Thoraks
:
8 kanandankiri, retraksiiga (-)
Inspeksi
: Simetris dada
Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri, nyeritekan (-)
Perkusi
:Sonor
Auskultasi
:Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
:
Inspeksi
:Distensi (-)
Palpasi
:Nyeri tekan (+), soepel
Hepatomegali :
Splenpmegali : schuffner 2
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) dalam batas normal
EkstremitasAtas
:Oedem (-), Sianosis (-), Pucat (-), Lebam (+)
EkstremitasBawah
:Oedem (-), Sianosis (-), Pucat (-), Lebam (+)
Leukosit
Trombosit
Gol.Darah
:10,4 gr/dl
:31,0%
:294.100 mm3
:32.000 mm3
:-
10
DIAGNOSA BANDING
11
Leukemia limfoblastik akut (LLA)
Leukemia mieloblastik akut (LMA)
Leukemia granulositik kronik (LMK)
Leukemia limfositik kronik (LLK)
Limfositosis, Limfadenopati
Anemia aplastik
Anjuran : BMP (Bone Marrow Punction)
DIAGNOSA
Leukemia limfoblastik akut (LLA)
PENATALAKSANAAN
12
Penatalaksanaan Awal
IVFD RL 20 gtt makro/i
Inj Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj Norages 500 mg/8 jam
Paracetamol tab 3 dd 1
Ambroxol syrup 3 dd cth