Você está na página 1de 144

Obligaiunile medicului de familie

n domeniul ftiziopneumologiei

A.Ustian, d.s.m, confereniar universitar

Epidemiologia TB
se ocup cu studierea :
rspndirii TB populaiei(umane/bovine),
cauzele nrutirii situaie epidimiologice ,
sursele de infecie,
cile/mecanizmul de transmitere TB ,
factorii de risc care duc la nbolnvirea celor infectai,
i contribuie la elaborarea i nfptuirea aciunilor
concrete de lupt cu aceast infecie n condiiile
respective.

Indicatorii epidimiologici n TB
Morbiditate

Mortalitate

Ne indic nr.de cazuri de boal(prin TB)


i care sunt exprimai prin 2 indicatori:

numarul de decesen decurs de 1 an-raportat


la 100.000populatie

Incidena

Prevalena

TB caz nou decurs de 1 an


-raportat la
100.000populaie

TB existente la moment
-raportat la
100.000populaie

Conform recomandrilor OMS situaia epidimiologic


n aceast infecie se estimeaz n conformitate cu
incidena cazurilor notificate n regiune i poate fi:
INCIDENA
Nr.de bolnavi

raportat la nr.populaie

100.000

foarte bun

10

100.000

Bun

10-30

100.000

Sub control

30-50

100.000

Pericol de endemie

50-100

100.000

Endemie

>100

100.000

Epidemie

160.0

120.0

TB incidence and mortality during 1990 2010.


Republic of Moldova
133.9

Moldova undertook reforms in tuberculosis control and health


care consistent with international recommendations and
advanced towards the global target for case detection. The
number of TB cases notified increased overall by 50% during
2001-2005. The increase of TB notifications rate begin only in
2002, after the starting DOTS implementation.

128.3

19.1 19.3

108.3

49.2

53.3 52.6 53.5

116

113.2

18.0 17.7
15.0

97.1

TB Mortality

10.5 63.3

17.4

20.0

89.4

12.7
67.4

129.4
20.2

15.5
80.0

132.5

120.0

17.2 15.5 15.6 16.9 17.1

TB incidence

25.0

11.4 11.4

68.6 68.5

10.0

67.1 67.0
60.2 9.9

DOTS
implementation

40.0

6.0

6.3

6.4

Shortages in public health financing, including


TB service

National Health Inssurance implementation

5.0

4.6

TB incidence - Rate /100000 population

TB Mortality - Rate /100000 population

0.0

0.0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Pe parcursul ultimilor ani se constat o tendin de


stabilizare i chiar o uoar scdere a TB
(http://www.cnsp.md/down/info1395419438ro.pdf)
2010
Incidena
global
(la 100 000
populaie)

113,2

Mortalitatea

17,7

2011

2012

2013

114,9

109,9

11,1

Cauzele nrutirii situaiei


epidimiologice.
Probleme politice/
socio-economice

Carena
sistemului sanitar

Factori
epidimiologici

1.HIV
2. Starea economic precar a
rii n momentul actual
3.Migraia masiv a populaiei
4.omajul
5.Malnutriia la etapa de
ambulator(salarii insuficiente)
6.Utilizarea drogurilor,alcoolului
7.Stresul social cronic

1.Finanare
nesatisfctoare.
2.Reforme organizatorice
insuficiente.
3.Depistare/diagnostic
/tratament tardiv.
4.Patologiile concomitente
la 60% din bolnavii cu TB.
5. Rspndirea rezistenei
la preparate antiTB.

1.Incidena crescut a TB
2.Durata expunerii la
infecie(>de 1-3 ore)
3.Nr.de contaci succeptibili
pe unitate de timp expui la
infecie.
4.Prezena unui rezervor
masiv de infecie n
populaia adult
(25-30% sunt sechele post
TB)

Strategia OMS n controlul TBC


este :
Programul DOTS

(n Moldova din an.2001)


este un Program Naional de control al TB pentru anii 2011-2015
care reprezinta un complex de masuri medicale i administrative,
orientate spre crearea i funcionarea a unui program
de diagnosticare i tratament al tuberculozei,
care este accesibil pentru toata populaia.

Scopul programului
DOTS:
reducerea poverii tuberculozei n RM,
prin scderea incidenei i mortalitii ,
n conformitate cu Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului
i obiectivele Parteneriatului StopTB

OBIECTIVELE PROGRAMULUI
Depistarea a 70%
din bolnavii eliminatori de bacili
prin examinarea simptomaticilor la adresare
cu microscopia sputei la BAAR.

Vindecarea a 85%
din cazurile noi de tuberculoz pulmonar
microscopic pozitive n momentul precizrii
diagnosticului.

Obligaiunile
medicului de familie:
Depistarea pasiva a persoanelor suspecte de TB din rndul simptomaticilor i
direcionarea lor ctre serviciul ftiziopneumologic
ndeplinirea anchetelor epidimiologice i asanarea focarelor de TB
Examinarea activ a persoanelor din grupurile cu risc sporit de mbolnvire de
tuberculoz i contingentelor periclitate
Administrarea tratamentului antituberculos n faza de continuare
( sau n faza intensiv) sub observare direct(DOT), cu respectarea
strict a indicaiilor ftiziopneumologului i monitorizarea tratamentului.
Depistarea i raportarea medicului ftiziopneumolog coordonator teritorial al PNCT
a cazurilor de ntrerupere a tratamentului i consilierea pacientului n vederea
rentoarcerii imediate n tratament.

Supravegherea tratamentului, depistarea efectelor adverse i raportarea acestora


ctre secia "Autorizare medicamente, evaluare clinic i farmacovigilen" a
Ageniei Medicamentului din RM i serviciului ftiziopneumologie;
Asigurarea suportului social pentru pacienii cu tuberculoz

Profilaxia specific(vaccinrea i revaccinrii BCG,chimioprofilaxia)


Educaia sanitar a bolnavilor de tuberculoz i a familiilor acestora, ct i a ntregii
populaii din teritoriu, implicnd n aceste aciuni comunitatea i autoritile
publice locale.
Colaborarea cu reeaua lucrtorilor sociali pentru a acoperire cu servicii pturile
vulnerabile a populaiei, inclusiv implicarea lor n depistarea tuberculozei.
Implicarea membrilor societii (membrii familiei, vecini, reprezentani ai cultelor,
lucrtorii sociali i ai primriilor etc.) n scopul asigurrii aderenei la tratament.

Depistarea TB la nivelul AMP


se va realiza prin 2 metode:
METODA PASIV
(PRIN ADRESARE)

METODA ACTIV
(PROFILACTIC)

Prima obligaiune a
medicului de familie este:

1.Depistarea pasiva a persoanelor suspecte de


TB din rndul simptomaticilor i direcionarea
lor ctre serviciul ftiziopneumologic

Metoda pasiv
(prin adresare)
SCOP:
prevede identificarea persoanelor simptomatice n
momentul adresrii la lucrtorul medical.
Include :
pacienii care prezint simptome sugestibile pentru
tuberculoz i vor fi obligatoriu direcionai ctre medicul FP
teritorial, unde vor fi investigai n vederea confirmarii
diagnosticului.

Pasii depistarii pasive


1.Clinic(date subiective ,date obiective)
A) acuzele
s-m intoxicatie,
s-m bronhopulmonar,

Clinica TB pulmonare
S-m intoxicatie:
astenie,fatigabilitate
inapeten,anorexie,
pierdere ponderal
subfebriltate
transpiraii nocturne.

S-m bronhopulmonar:
tusea (mai mult de 3 sptmni)
(cel mai frecvent simptom clinic)

expectoratii neinsemnate
toracalgii
dispnee
hemoptizie (hemoragie pulmonar)

B) Istoricul bolii
Debutul bolii
*lent,insidios
*acut (TB disiminat miliar)
Mtile tuberculozei

MASTILE TUBERCULOASE:
Pseudogripal
Pseudobronsic
Pseudopneumonic
Laringiana(n TB disiminat)
Pleuritic
Hemoptoica
Neuro-vegetativa
Atralgica
Diareica

C)Anamneza
Aprecierea factorilor de risc sporit de mbolnavire.

Factorii de risc
Epidemiologici
Medico biologici
Socio-economici

Epidimiologici
1.Contacii(familiari,de rudenie,vecini,servici)

Bolnavul cu pulmonar:
-bacilifer(BAAR+)
-abacilari(BAAR-) mai rar

TB extrarespiratorie
-TB renala (urina infectata)
-TB osteo-articulara (apariia fistulelor)
-TB ganglionilor limfatici periferici cu cazeificare i formarea fistulelor
Animalele bolnave( mastita TB), care rspndesc infecia :
-prin produsele alimentare (lactate)
-sau n timpul ngrijirii animalelor
2.Persoanele cu Sechele postTB
(la scaderea imunitii-reactivare)

Medico-biologici
Include persoane cu comorbiditati favorizante ca:
1.Alcoolizm cronic
2.Narcomanie,toxicomania
3.HIV-infectia
4.Ap.resp (BPCO,boli cronice nespecifice a sist.respirator ,Boli profesionale)
5.Ap.digestiv (Ulcer, Afectiuni hepatice)
6.Sist.renal (pielonefritele cronice,Insuficienta renala cronica)
7.Sist.endocrin (Diabet zaharat)
8.Sist.imun (pers.imunocompromise,ce primesc GC,citostatice sau alte preparate imunosupresoare)
9.Neoplazii maligne
10.Boli hematologice(leucemii ,limfoame)
11. Persoanele cu greutate sczut (10% sau mai mult sub greutatea ideal)
12.Transplantul de organe
13.Copii nevaccinati sau cu cicatrice postvaccinala mai mica de 3mm,copii cu retard fizic,copii cu
infectii respiratorii fregvente(> de 4 ori pe an)
14.Gravidele(mai ales n perioada de lauzie)
15.Boli psihice

Socio-economici
Legati de
alimentatie
Vegetarienii
Celibatarii
Concubinii
Divortatii
Pensionarii
Invalizii
Somerii

Legati de
trai

Legati de
servici

Boschetarii
Determinate de conditiile
Detinutii
nocive de munca:
(si persoanele venite din penetenciare)
Migrantii(Rusia...)
Apartamente
Ciobenii
(aglomerate,umede,ntunecate,neaerate)
Vacarii
Refugiatii
Maturatorii de strada
Noxele profesionale:
pulberi agresive,
reagenti cimici agresivi,
radiatii ionizante,
suprasolicitari psiho-fizice

D)Efectuarea
examenului fizic
Starea generala
Date percutorii, palpatorii i stetoacustice n
dependena de forma tuberculozei
(Nu uitai :n TB se aude puin,se vede mult).

Reacii paraspecifice (preponderent la copii)


eritem nodos pe gambe,
cherato-conjuctivita flictenuloasa etc)
Adenopatie periferic

Al 2-lea pas n depistarea


pasiv

2.Paraclinic
Colectarea sputei

Cel mai frecvent simptom al TB pulmonare este


tusea persistent
timp de 3 sptmni sau mai mult,
de obicei nsoit de expectoraii

Tuturor persoanelor care acuza acest simptom,


trebuie sa li se examineze sputa prin metoda
microscopic, cu colectarea a 3 probe de sput timp de
2 zile consecutive .

Pregatirea pacientului:
Psihic:
se anunta si i se explica necesitatea recoltarii
se instruieste sa nu inghita sputa, sa nu o imprastie
sa expectoreze numai n recipientul special
sa nu ntroduca n recipient i saliva
Fizic:
pacientul este sfatuit sa-i clateasca gura cu apa fiart pentru a
ndeparta resturile alimentare;(Nu trebuie s-i spele dinii!!!)
i se arat cum ce deschide recipientul,
sa realizeze cateva inspiratii profunde urmate de cateva secunde
de apnee pentru o buna mobilizare a secretiilor traheo-bronsice si
inducerea tusei nainte de recoltare.

Completarea Formularului pentru


examenul sputei BAAR:
Denumirea unitatii de tratament
unde s-a recoltat sputa;
Data:
ziua, luna, anul;
Numele pacientului:
se inscrie numele ntreg ;
Virsta
n ani;
Sexul :
se bifeaza ``M`` sau ``F``;
Adresa:
se inscrie adresa reala si completa a pacientului;

Clasificarea afectiunii:
se bifeaza ``pulmonar`` sau ``extrapulmonar`` silocalizarea;
Motiv examinare:
Se bifeaza diagnostic daca proba a fost recoltata de la un
suspect de tuberculoza;
urmarire chimioterapie daca proba a fost recoltata de la un
pacient aflat sub tratament!
Numarul de identificare al produsului
numarul care se nscrie pe exteriorulrecipientului de sputa
Unitatea TBC apartinatoare
se inscrie numarul de inregistrare din registrul districtual de pe
fisa de tratament pentru pacientii aflati in tratament;
Data recoltarii
zi/luna/an;
Semnatura celui care face recoltarea
Buletinul va fi parafat de medic
si va contine codul numeric personal al pacientului

Recoltarea sputei
Proba 1 (pe loc)
n ziua cnd pacientul se prezint n cabinetul
medicului de familie, n prezena cadrului
medical se va recolta prima prob de sput.
Not
n localitile urbane pacientul colecteaz
sputa la punctul de recoltare.

Proba 2 (proba matinal)


Este auto-recoltat
tru-un container steril
la domiciliu,
dimineaa,
imediat dup trezire.

Proba 3 (pe loc)


Pacientul aduce containerul cu proba de
sput matinal la punctul de recoltare,
unde n prezena lucrtorului medical se va
recolta a treia prob de sput.
Dupa ce colecteaza al 3-lea esantion, pcientul este informat cand
sa se prezinte pentru rezultat.
microscopia n 24h :
mediu de cultura solid( Lovenstein-Jensen) n 4-6 saptamani
nsamantare pe mediu lichid(Bactec) 1-2 saptamani

Condiiile de recoltare a sputei


n instituiile medicale

n condiii de cas

(unde este supravegheat prin vizor /


geam sau direct de catre un cadru sanitar)
n ncperi special amenajate

Recoltarea sputei se face la

Bine aerisite

aer liber
ntr-o ncpere cu geamurile
deschise
n lipsa altor persoane

Dotate cu lmpi de raze ultraviolete

i sisteme de ventilare

La ntoarcerea pacientului din camera de recoltare se verifica :


cantitatea si calitatea sputei (3-5 ml sputa purulenta);
daca aceasta nu corespunde se repeta manevra de recoltare

La persoanele care nu tuesc i nu expectoreaza spontan


sau nghit expectoraia(copii,femei)se vor aplica tehnici
speciale de provocare i recoltare a sputei:
Aerosoli expectoranti cu solutie de NaCl 10%
Lavaj laringo-traheal cu ser fiziologic steril
Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn
Aspiratul bronsic
sau lavajul bronho-alveolar prin fibrobronhoscopie .
n TB extrapulmonar
exsudatul pleural
lichidul cefalorahidian
esutul afectat
urina etc.

sonda Nelaton

Depozitarea i transportarea
eantioanelor recoltate
Depozitarea esantioanelor recoltate se va face
n frigiderul ( + 4) din camera de recoltare,
dupa verificarea nchidereii capacelor
recipientelor
Transportul probelor de sputa la laboratorul din incinta sau din alta locatie
se va face fie imediat,
fie n maxim o saptamina de la recoltare;
Probele se vor transporta ntr-o cutie de transport prevazuta cu :
despartituri pentru fixarea si separarea flacoanelor de sputa,
impreuna cu formularul de examinare a sputei.

Gene-X-pert
Sistemul necesit utilizarea cartuelor de unic
folosin,care dein reactivi PCR.
Este un test de diagnosticare molecular-genetic
din sput nativ ,care poate identifica :
1.secvene de ADN specifice pentru MTB
2.i detecia mutaiilor asociate genei rpoB
responsabil pentru rezistena la Rifampicin.

Indicat
Testrii pacienilor primari,
suspeci laTB,netratai anterior.
Rezultatul- 48 ore.

Examenul microscopic
Colorarea Ziehl-Neelson

Colorarea cu fluorocromi (auramin-rodamin)

Rezultatele examenului microscopic


Numr
BAAR

Cmpuri microscopice

Rezultat Gradare

BAAR n 100 cmpuri


microscopice
BAAR n 100 cmpuri
microscopice
BAAR n fiecare camp
microscopic
BAAR n fiecare camp
microscopic
BAAR n fiecare camp
microscopic

Negative

1-9
10-99
1-10

>10

Numr c/m
necesar de
examinat
100

Pozitiv

Se noteaz numrul de bacilli 100

Pozitiv

1+Slab Pozitiv

100

Pozitiv

2+Moderat Pozitiv

50

Pozitiv

3+Intens Pozitiv

20

Examenul bacteriologic
(examenul prin cultur)
nsmnarea pe medii nutrutive
solide (Loventein-Iensen)
Rezultat peste 2 luni

Cultivarea micobacteriilor pe
medii lichide
(BACTEC BD MGIT 960 )
Rezultat peste 21 zile

Reacia de polimerizare n lan


(polymerase chain reaction PCR)
Permite amplificarea n milioane de exemplare
a unor fragmente de ADN din regiuni selectate
ale genomului.
Pentru nceput, trebuie cunoscute dou
secvene scurte de nucleotide, situate la
capetele segmentului, care urmeaz a fi
amplificat. Pe baza acestor secvene se
produc (sau se obin) aa numiii praimeri,
care prezint din sine nite molecule
(fragmente) scurte de ADN, complementare
la aceste secvene de nucleotide.
Rezultatul peste 4-5 zile

Examenul radiologic
Scopul :
Aprecierea extinderii
procesului n cazul TB

NOT
1.Cel mai frecvent n proces sunt implicate
segmentele apicale i posterioare
2.Modificri atipice n cazul HIV infeciei

n cazul suspeciei bolnavului la TBC este ndreptat la


medicul ftiziopneumolog!!!

BAAR +++,
++,,,,

EXAMEN

BAAR 1+,
abs-, abs -

BAAR - - -

ANTIBIOTIC SPECTRU LARG

RADIOLOGIC

LIPS EFECT
T

EFECT
TRATAMENT
14 zile

BAAR+++

BAAR - - -

++., +
EXAMEN
RADIOLOGIC

TRATAMENT FORMA
BACILAR TB

TRATAMENT FORMA
ABACILAR TBC

ALTE
DIAGNOZE

A doua obligaiune a
medicului de familie este:

ndeplinirea anchetelor epidimiologice i


asanarea focarelor de TB

PROFILAXIA SANITAR
Include diferite msuri pentru asanarea focarului de TB.
n focarul de TB pleac o echip
constituit din 3 persoane:

Medicul
epidimiolog
Medicul
ftiziopneumolog

Medicul
de familie

Focarul de
tuberculoz
reprezint anturajul bolnavului de tuberculoz
i persoanele din contact la domiciliu
i/sau la locul de munc

Focare de
tuberculoz

+
+
+

La baza aprecierii focarului stau


urmtoarele criterii
gradul eliminrii de MBT, prin microscopie
prezena printre contaci a
copiilor,adolescenilor, gravidelor
condiii sanitaro-igienice
respectarea de ctre bolnav a regimul igienosanitar
n dependen de riscul epidemiologic focarele se mpart n 3
grupe.

Focar grupa I
(deosebit de nefavorabile)
Bolnavii cu forme distructive de TB,
eliminatori permaneni de MBT,
locuitori permaneni
ai apartamentelor comunale sau cmine.
n familia bolnavului sunt copii, adolesceni, gravide.
Familia locuiete n condiii precare,
bolnavul i persoanele din preajma sa
nu respect regulile de conduit igienic.
Pacient HIV pozitiv cu tuberculoz evolutiv.
Bolnav cu tuberculoz cu rezisten la medicamente.
Bolnavul cu stat microbiologic necunoscut la care
diagnosticul de TB a fost stabilit postmortem.

Focar grupa II
(relativ nefavorabile)
Bolnavul elimin MBT scund,
procesul TB este stabil.
n familia pacientului sunt persoane adulte,
lipsesc factorii agravani.

Pacientul este un eliminator de bacili convenional,


ns n familia sa sunt copii i exist factori agravani.

Focar grupa III


( potenial periculoase)
Pacientul este eliminator de bacili convenional.
n familia bolnavului sunt numai persoane adulte.
Pacientul i persoanele din jur ndeplinesc toate msurile
sanitaro-igienice necesare pentru profilaxia TB.

Evidena TB
dup depistarea Cazului Nou de tuberculoz evolutiv (inclusiv
recidiv) se asigur informarea Centrelor de Medicina Preventiv
prin ndeplinirea i transmiterea formularului 060-e, pentru
completarea Registrului de eviden a bolilor infecioase

dup depistarea Cazului de tuberculoz evolutiv cu


eliminare de MBT (inclusiv recidiv) n timp de 24 ore se
informeaz Centrul Medicina Preventiv prin completarea
Fiei de declaraie urgent formularul 058-e

nu mai trziu de 3 zile(48-72 ore) de la primirea fiei de


declaraie urgent se efectueaz ANCHETA
EPIDEMIOLOGIC

ANCHETA EPIDEMIOLOGIC (AE)


un element de strategie n controlul TB recomandat de OMS,
de rnd cu tratamentul corect i examinarea contacilor

Difiniie
AE reprezint complex de msuri i aciuni, care urmrete
descoperirea precoce a persoanelor, care fac parte dintr-un lan
de transmitere a infeciei (lanul epidemiologic)
Scop :
Prevenirea transmiterii infeciei
prin reducerea intervalului dintre depistarea unor cazuri de
mbolnvire i aplicarea tratamentului antituberculos

ANCHETA EPIDEMIOLOGIC (AE)


poate fi:

DESCENDENT (AED)

ASCENDENT (AEA)

AE ASCENDENT
Scopul
acestei anchete este depistarea sursei de
mbolnvire (infecie).
Se declaneaz n toate cazurile de mbolnvire pentru
un copil (0-18 ani) suspectat de TBC,
cu reacie tuberculinic pozitiv pentru stabilirea filiaiei infeciei.
precum i n cazurile de tuberculoz la aduli la care mbolnvirea ar putea fi
condiionat de profesie (ex. personal medical,zooveterinar).

NOT

Identificarea unui bolnav de TBC pulmonar cu care persoana infectat a avut


contact este un argument epidimiologic inportant n favoarea diagnosticului de TB

AE DESCENDENT
Scopul:
Identificarea tuturor contacilor
pe care un bolnav de TBC ia infectat
sau mbolnvit,mai ales copii din focar.

Este obligatorie i se declaneaz cu ocazia


diagnosticrii unui caz de TBC pulmonar la adult
(caz index)

Definiii
Contact = se consider persoana care este n preajma
unui bolnav de TB contagios, la distana necesar
unei conversaii, o durat de cel puin 4 ore.
Contactul intradomiciliar = persoana care
conveuiete cu bolnavul de TB contagios
(doarme ,mananc cel puin o masa/zi
n cas cu pacientul de TB)

Contact extradomiciliar(apropiate)=persoana care a


venit n contact cu un bolnav de TB contagios,
mai mult de o zi n ultimele 3 luni,
anterioare diagnosticrii.
Contact ocazional(n troilebus,avion,etc)

Contacte prioritare majore la


examinare
TB pulmonar cu prezena modificrilor
patologice(cavitare) la examenul
radiologic

Tuse cu expectoraii
M. tuberculosis pozitiv
la microscopia sputei
Persoanele cu contact
permanent cu bolnavul TB
Persoanele care au avut contact n:
ncperi mici i supraaglomerate
ncperi insuficient ventilate

Examinarea contacilor
Contactii de prioritate major sunt examinai
timp de 7 zile dupa depistare,
Contacii de prioritate medie timp de 14 zile

Determinarea
perioadei infecioase
Conform opiniei experilor se
recomand perioada s fie de 3 luni
pn la stabilirea diagnosticului TB
n cazurile grave 1 an

Investigaia contacilor se efectueaz printre


contactele extradomiciliare atunci cnd
cazul index are oricare dintre urmtoarele
caracteristici:
TB pulmonar cu frotiul sputei microscopic
pozitiv
TB MDR sau TB XDR (confirmat sau
suspect)
HIV pozitiv
vrsta de 5 ani

n regiunile cu prevalena HIV nalt se


recomand ca toate contactele
intradomiciliare i extradomiciliare s fie
consiliate i testate pentru HIV
Toate persoanele de contact intradomiciliar
a unui caz index, care este HIV pozitiv s
fie consiliate i testate pentru HIV
Persoanele cu HIV din contact TB extradomiciliar
i neidentificate cu TB activ n rezultatul
evalurii clinice necesit tratament preventiv al
infeciei tuberculoase latente conform
recomandrilor ghidurilor OMS

Msurile antiepidemice in focar


izolarea bolnavului i iniierea tratamentului prin
spitalizare
ntreruperea transmiterii infeciei prin efectuarea
dezinfeciei terminale i/sau instruirea dezinfeciei
curente
determinarea hotarelor focarului i cercului contacilor
examinarea contacilor
administrarea chimioprofilaxiei
abordarea ameliorrii condiiilor socio-economice
educaia sanitar

Se aplica DEZINFECTIA TERMINALA A LOCUINTEI n caz de


izolare a bolnavului n spital i DEZINFECIA CURENTA n cazul
tratamentului la domiciliu.
Sunt sterilizate toate obiectele de uz personal ale bolnavilor.
Scuipturile se fierb cu soda 2% timp de 20 de minute sau cu
clorura de var 10-20%, cloramina 5% etc .
Vesela se dezinfecteaza prin fierbere, la fel lenjeria de corp si
de pat.
Incaperea se dezinfecteaza cu aldehida formica 40%- 24 de
ore, dupa prealabila etaneizare(nchidere ermetic).
Hainele, crtile sau alte obiecte degradabile se expun la
lumina solara sau raze ultraviolete.
Dezinfectia terminala se face prin varuire, spalarea pardoselei
i a lemnariei cu soda, pulverizarea de cloramina 5%, aerisire
si insolatie cateva zile.

STOP TB

Educatia sanitara

Educaia sanitara are un rol deosebit de important n profilaxia


tuberculozei i se adreseaza atat populatiei receptive, cat si
bolnavului nsasi, care trebuie contientizat de importana tuturor
masurilor care se iau in legatura cu boala sa.
Pot fi utilizate mijloace scrise: afise, brosuri, pliante distribuite in
locuri publice sau mijloace audio-vizuale.
Televiziunea, datorita enormei prize la public, poate juca un rol
mai activ decat in prezent prin angajarea de discutii si interviuri cu
personaliti medicale, sau alcatuirea de simple anunuri i clipuri
publicitare.
Un rol deosebit in educatia antituberculoasa l are
medicul de familie,medicul pneumoftiziolog la cabinet i
personalul sanitar ori de care ori in activitatea sa vine n
contact bolnavul sau anturajul acestuia sau n misiuni deliberate.

A treia obligaiune a
medicului de familie este:

Examinarea activ a persoanelor din grupurile cu


risc sporit de mbolnvire de tuberculoz i
contingentelor periclitante

Metoda activ
(profilactic)
SCOP:depistarea precoce a TB
(stadii incipiente,forme uoare, forme limitate de TB)
Include persoanele examinare prin sceeningi anume:
persoanele cu factori de risc sporit de mbolnavire
persoane din grupele periclitante

Examenul activ( profilactic )prin metoda radiofotografic


1.grupele periclitante - angajare i o dat n an este obligatorie
2.Grupele cu risc sporit de nbolnvire- o dat n an

Grupele periclitante
Angajatii din
institutiile de copii:
-lucratorii medicali,infermierele
(din maternitati,sectii de copii)
-educatorii,dadacile
(din cresa,gradinita)
-profesorii,angajanii auxiliar
(din scoli medii,gimnaze,licee,colegii,
institutii superioare)

Angajatii din sfera


alimentara:
-bucatarii,brutar
-osptrii
-vinzatorii
(magazine,piata)

Angajatii din sfera


deservirii sociale:
-as/sociali
-frizerii
-cibotarii
-soferii(taxistii)
-lucratori de la
bai,saune,hoteluri

Pasii depistarii
active
(profilactic)
1.la adulti- RFM
( la angajare,anual)

Copii,adolesceni (0-18 ani)


IDR Mantoux 2UN, strict i/d !!!

dac este pozitiv se efectuiaz: Radiografia OCT(ansablu,profil),

la necesitate-TC(a mediastinului)

Indicaii pentru
testul tuberculinic

Copii din contact cu bolnavi TB


(contact familiar sau cu rude, la coal etc.)
Copii cu semne clinice sugestive pentru TB
Pacienii cu infecie HIV

Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT

Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT
Negativ:
Prezena unui punct numai la locul
inoculrii tuberculinei
Prezena hiperemiei
Prezena papulei numai pn la 4 mm
(inclusiv) la cei nevaccinai i pn la 9 mm
(inclusiv) la cei vaccinai

Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT
Pozitiv:
Prezena papulei de 5 mm la
nevaccinai i 10 mm la cei vaccinai
pn la 16 mm (inclusiv) la copii i
pn la 20 mm (inclusiv) la maturi

Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT
Hiperergic:
Diametrul papulei 17 mm i mai
mare la copii i adolesceni; 21 mm i
mai mare la maturi
Reacia veziculonecrotic
Limfangit i/sau adenopatie regional

Viraj tuberculinic
IDR Mantoux 2 UT pozitiv, aprut
pentru prima dat n urma primoinfeciei
tuberculoase

Urmtoarele 4-6 obligaiuni a


medicului de familie sunt legate
de tratament :
Administrarea tratamentului antituberculos n faza de continuare
( sau n faza intensiv) sub observare direct(DOT), cu respectarea
strict a indicaiilor ftiziopneumologului i monitorizarea tratamentului.
Depistarea i raportarea medicului ftiziopneumolog coordonator teritorial al PNCT
a cazurilor de ntrerupere a tratamentului i consilierea pacientului n vederea
rentoarcerii imediate n tratament.
Supravegherea tratamentului, depistarea efectelor adverse i raportarea acestora
ctre secia "Autorizare medicamente, evaluare clinic i farmacovigilen" a
Ageniei Medicamentului din RM i serviciului ftiziopneumologie;

Regimul bolnavului de TB:


I-regim de pat
pentru formele grave de TB
i complicaii-hemoragie pulmonar,pneumotorax spontan.

II-regim limitat
pentru formele evolutive de TB
cu stri satisfctoare ale organizmului.

III-regim general
pentru perioade de stabilizare a procesului.

Dieta bolnavului de TB masa N 11


(regim dietetic consistent)-divers,bogat n proteine i vitamine. 78

CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR
ANTITUBERCULOASE

Medicamente de linia 1
Izoniazid (HIN, H)
Rifampicin (RMP, R)
Pirazinamid (PZM, Z)
Etambutol (EMB, E)
Streptomicin (SM, S)
79

Medicamentele antituberculoase
Principalele
medicamente
antiTB

Izoniazida(H)

Rifampicina(R)

Mecanism
de aciune

Bactericid

Bactericid

Forma
medicamentoas
Forma de
livrare

Doza

Comprimate

100mg,
300mg

5
(300mg/zi)

10
(600mg/zi)

150mg,
300mg

10
(600mg/zi)

10
(600mg/zi)

500mg

25
(1,5g/zi)

35
(2,0g)

1g

15
(1,0g)*

15
(1,0g)*

15
(1,2g)*

30
(1,6mg)*

Comprimate
capsule

Pirazinamida(Z) Bactericid

Comprimate

Streptomicina(S) Bactericid

Pulbere
pentru injecii,
n flacoane

Etambutol (E)

Bacteriostatic

Dozele recomandate mg/kg

Comprimate

100mg,
400mg

Administrare
zilnic

Administrare
intermitent
(de 3 ori/ spt)

80

Reaciile adverse
a preparatelor de linia I
se mpart n : alergice, toxice i mixte.
ele pot fi : minore i majore.

Izoniazid
Afeciuni hepatice (transaminazele cresc de 2-5 ori,ihter)
Spazmarea vaselor coronariene,intracraniene,periferice
(tahicardie,cefalee,parestezii)
Erupii cutanate
Ginecomastia(la brbai)
Neuropatie periferic
(apare datorit analogiei structurale a Izoneazidei cu Piridoxina,
aceasta antagoniznd competitiv piridoxal fosfatul)

81

Rifampicina
Afeciuni hepatice
(ihter,transaminazele cresc de 2-5 ori,
urina e/e ntunecat)
Anemia hemolitic
Trombocitopenie
Bloc hepato-renal(vom,ihter,anurie)

82

Pirazinamida
Afeciuni hepatice
Atralgii(cedeaz la analgetice)
Tulburri digestive
(grea,vom,pirozis,diaree)
Hiperuricemie(guta)

83

Etambutol
Neurit optic
*scade acuitatea vizual,
*scade cmpul visual,
*modificri n percepia culorilor)
NOT
Consultaia oftalmologului
Este contraindicat copiilor
pn la vrsta precolar.

84

Streptomicina
Dereglari ale aparatului vestibular(greuri,instabilitatea mersului).
Neurotoxicitate (afect.nervul acustic prin scderea auzului,surditate)
Nefrotoxicitate
Erupii cutanate
oc anafilactic

Not
Contraindicat gravidelor!!!

85

Medicamentele antituberculoase
De rezerv sau de linia a II-a

Tioamide
Aminoglicoside
Fluorochinolone
Cicloserina
PAS

Ele sunt :
scumpe,
greu accesibile,
mai puin eficace
greu de tolerat,
indicate n special
pentru tratamentul
cazurilor de MDR TB

86

87

Medicamente de linia a ll-a


Denumirea grupelor

Preparate

Administrare Doza

Tioamide

Ethionamid (ETM, N, Et)


Prothionamid (PTM)
Kanamicin (KM)
Capreomicin (CM)
Amikacin (AK)

p.o

15-20mg/kg/zi

i/m; i/v

15-20mg/kg/zi

Ofloxacin (OFX, 0)
Ciprofloxacin (CPX, Q)
Levofioxacin (LVX)
Moxifloxacin (Moxi)
Gatifloxacin (Gti)

p.o

15-20mg/kg/zi

Cicloserin (CS, T)

p.o

Aminoglicozide

Fluorochinolone

7,5-10mg/kg/zi
7,5-10mg/kg/zi

15-20mg/kg/zi

Altele
Acid para-aminosalicilic (PAS)

1500 mg/kg/zi
88

Pentru tratamentul bolnavilor MDR


preparatele antiTB se mpart n 5 grupe:
1 grup

Preparate perorale

Pirazinamida

din linia 1

Etambutol
Rifabutina

2 grup
(preparate ingectabile)

Aminoglicozide

Kanamicin
Amicacin
Capreomicin

Streptomicin
89

3 grup

Fluorchinolone Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin

4 grup
(cu ac.bacteriostatic)

Tioamide

Etionamida(Eto)
Protionamida(Pto)

Alte preparate:
PAS (acid para-aminosalicilic)
Cycloserina

90

5grup

prep.cu rol

Clofazimina(Cfz)

necunoscute

Linezilida(Lzd)

Amoxicilina/clavulanate(Amx/Clv)
Tioacetazon(Thz)
Imipenem/cilastatin(Ipm/Cln)

Izoniazida (doza mare 16-20mg/kg/corp/zi)


Claritromicina(Clr)

91

Ritmuri i condiii
de administrare
ZILNIC
*care are avantajul unor doze mici,
*mai bine tolerate de pacieni.
Este recomandat n faza iniial, intensiv
a tratamentului i n unele situaii n faza de consolidare.
INTERMITENT (3 ori pe sptmn)
este destinat fazei de continuare a tratamentului
92

Ritmuri i condiii
de administrare
ZILNIC
*care are avantajul unor doze mici,
*mai bine tolerate de pacieni.
Este recomandat n faza iniial, intensiv
a tratamentului i n unele situaii n faza de consolidare.
INTERMITENT (3 ori pe sptmn)
este destinat fazei de continuare a tratamentului
93

Faza intensiv
este prima faz de tratament
dureaz 2-3 luni
administrarea 4-5 preparate antituberculoase n funcie
de regimul de tratament indicat bolnavului.
Tratamentul n condiii de staionar,
uneori poate fi efectuat n condiii de ambulator.
Scop:
Nimicirea rapid a M.tuberculosis
Prevenirea apariiei rezistenei
Bolnavul devine necontagios
94

Faza de continuare
este a doua faz de tratament
dureaz 4-5 luni
Se reduce administrarea la 2-3 preparate antiTB
n comparaie cu prima faz, intensiv de tratament
Tratamentul n condiii de ambulator,
indiferent de categoria bolnavului.
Scop:
De a aciona asupra formelor persistente ale M.tuberculosis
Sanarea focarului n organul afectat
95

Regimuri de tratament ale tuberculozei


Grup de nregistrare TB

Caz nou

Schemele de chimioterapie
Faza
intensiv

Faza continuare

Tuberculoz pulmonar

2 HRZE

4HR( 4 H3R3 )

Tuberculoz extrapulmonar

2 HRZE/S/

4HR(4 H3R3)
7HR

Tuberculoza pulmonar
HIV-pozitiv

2 HRZE

4 HR, 4 HRE

Tuberculoz extrapulmonar
HIV-pozitiv

2 HRZE/S/

4 HR, 7HR

96

Grup de
Schemele de chimioterapie
nregistrare
Faza
Faza
TB
intensiv
continuare
Retratament

Recidiv 2HRZES/ 5HRE


Eec
1HRZE
Abandon

97

Grup de
nregistrare
TB
TB rezistent

Pentru acest grup sunt sugerate


regimuri standardizate
sau regimuri individuale
de tratament

98

Monitorizarea tratamentului
bacteriologica
a ridicarii medicamentelor
radiologica
evolutia clinica a pacientului

99

Monitorizarea microbiologic
Dac pacientul
este clasificat n:

atunci examenul sputei se va efectua la:

cazuri noi

sfritul lunii a 2-a-examen microscopic (dac frotiul a fost pozitiv la


sfritul lunii a 2-a,trebuie repetat ex.microscopic la luna a 3 , n caz
pozitiv se efectuiaz ex. bacteriologic cu TSM)
nceputul luni a 5-a-examen microscopic
(dac frotiul a fost pozitiv ,trebuie efectuat examen bacteriologic cu TSM)
sfritul tratamentului (nceputul luni a 6-a) -examen microscopic
(dac frotiul a fost pozitiv ,trebuie efectuat examen bacteriologic cu TSM)

cu microscopie
pozitiv

cazuri noi

numai sfritul luni a 2-a

cu microscopie
negativ
cazuri de

retratament

sfritul luni a 3-a


(sfritul luni a 4-a ,dac frotiul a fost pozitiv la sfritul luni a 3-a)
sfritul luni a 5-a
sfritul tratamentului (nceputul luni a 8-a)

Evaluarea tratamentului antiTB

Vindecat
Bolnavul, cu cel puin 2 examene de sput microscopie
negative dintre care:
unul la 5 luni
i urmtorul la ncheierea tratamentului standardizat

101

Tratamentul ncheiat
Bolnavul, care :
a efectuat ntreaga cur de tratament standardizat,

dar care NU a fost examinat microscopic direct la


sfritul tratamentului

102

Eec terapeutic
Bolnavul, care la examenul direct al sputei
rmne sau devine din nou pozitiv la 5 luni de
tratament sau mai trziu;
sau devine BAAR pozitiv dup 2 luni tratament

103

Tratament ntrerupt
(ABANDON)
Bolnavul, care a ntrerupt administrarea
tuberculostaticelor pentru cel puin 2 luni
consecutive din durata tratamentului

104

Deces
Bolnavul decedat din orice cauz
n cursul tratamentului antituberculos.

105

Transfer
Bolnavul transferat :
n alt raion (la alt ftiziopneumolog),
la care NU se poate stabili rezultatul final
al tratamentului

106

Tipuri de rezisten la preparatele


antiTB
Rezistena primar
se constat la bolnavii cu TB cazuri noi ,care
*n trecut nu au primit n mod sigur un tratament antituberculos *sau
l-au primit nu mai mult de 1 lun.

Rezistena secundar(achiziionat)
apare n procesul tratamentului antiTB,
*de obicei n rezultatul devierilor de la schemele de tratament i *al
greelilor n utilizarea preparatelor;
*ntreruperi n tratament etc.
Rezistena secundar se apreciaz dup o lun de tratament antiTB la
bolnavii cazuri noi sau la bolnavii care au primit tratament
anterior(recidive,reactivri).
107

Monorezistena este definit ca rezisten la un


singur preparat antiTB.

Polirezistena este definit ca rezisten


la 2 sau mai multe preparate antiTB
(excluznd combinaia INH+RNP).
Multirezistena MDR este un tip specific de
rezisten la INH+RNP,cu sau fr rezisten la alte
preparate antiTB.

108

XDR-TB
este definit cel puin la rifampicin i izoniazid din cadrul
preparatelor antiTB de linia I (i care are definiia de MDR-TB)
i adiional rezisten la oricare preparat din seria fluorchinolone
i cel puin unul din trei preparate injectabile din linia II, utilizate n
tratamentul TB(capreomicin,kanamicin,sau amicacin).

XXDR-TB
este definit ca rezisten la toate preparatele antiTB de linia I i
adiional rezisten la toate preparatele antiTB de linia II.

Aceasta este TB incurabil a sec. 21.


109

Strategii tratament TB MDR


Standardizat nu este Test la Sensibilitate (TS).
Regim medicamentos standard la toi pacienii
Individual - bazat pe rezultate test sensibilitate la
preparate linia I i II
Empiric fr TS efectuat, regim adaptat pentru
fiecare bolnav
110

Regimul de tratament TB MDR n RM


Regim standardizat, recomandat de OMS:
Faza intensiv n staionar - 6 luni
Cm, Eth, Z, FQ, Cs,(PAS)
Faza continuare 18 luni:
Eth, Z, FQ, Cs,(PAS)
DOT

111

Preparate noi n TB
Bedaquiline 100mg
Denumirea comercial-Sirturo
Grupa antimicobacteriane Diarylquinoline.
Mecanizmul de aciune
Bedaquiline afecteaz pompa de protoni a micobacteriei,
i
anume ATP sintetaza(adenozin 5'-trifosfat), o enzim care este esenial pentru producerea
de energie n Mycobacterium tuberculosis.
Indicaii
TB mutiDR(MDR)
Administrare
Se administreaz la aduli ( 18 ani) n tratament combinat cu nc cel puin 3-4 preparate
antiTB la care pacientii MDR-TB izolat a fost dovedit a fi sensibile in vitro.
Iniial 400mg(4comprimate),o dat n zi ,n timpul mesei,timp de 1-2 sptmni,
mai apoi din sptmna a 3-a pn n a 24 sptmn(6 luni) cte 200mg(2comprimate)de 3
ori pe sptmn(cu cel puin 48 ore ntre doze)doza maximal pe sptmn 600 mg.
Reacii adverse
Frecvent-grea,atralgii,cefalee ,hemoptizie,prelungirea intervalului Q-T,
mai rar-creterea transaminazelor,amilazemiei,toracalgii,anorexie,erupii cutanate
112

PA-824 nitro-imidazol-oxazin
Delamanid
Meropenem
Linezolid 300mg+Claritromicin(este un
macrolid ce mrete eficacitatea Linezolidei)

113

Administrarea
preparatelor antituberculoase
DIRECT OBSERVARE
De ctre personalul medical
( n spital sau ambulator)
Inregistrare n:
Fia de tratament a tuberculozei TB 01
114

Scopurile
tratamentului antituberculos
S vindece bolnavul de TB
S previn
*efectele tardive ale bolii
*sau moartea prin tuberculoz
S previn recidiva
S reduc transmiterea bolii
115

PRINCIPIILE DE TRATAMENT
nceperea tratamentului rapid dup depistare
tratament strict supravegheat la ambele faze ale
tratamentului
tratamentul complex cu 4-5 preparate conform
categoriei DOTS
la apariia fenomenelor adverse sau a
polirezistenei individualizarea tratamentului

116

respectarea duratei tratamentului de 6-8 luni


asigurarea complianei bolnavului la tratament
*direct cu bolnavul,
*cu persoana de contact,
*cu lucrtorul social,
*cu administraia public local,
*metode individuale de conlucrare etc.
tratamentul bolilor asociate,
acordarea ajutorului material
(pentru mbuntirea alimentaiei i condiiilor de trai)

117

A 7 obligaiune a
medicului de familie este :
Asigurarea suportului social pentru pacienii cu tuberculoz
La fiecare pacient bolnav de TB se ofer n fiecare zi 35 lei ,
form de bon ,cu care merge la magazinul indicat
i i alege produsele dorite ,
cu excepia buturilor alcoolice i tutun.
n RM deasemenea sau deschis Centrele Comunitare
n zece raioane(Straseni, Orhei, Rezina, Glodeni, Ungheni,
Hancesti, Ialoveni, Criuleni, Cahul, Rabnita).
Centrului de Dezvoltare n Sntate AFIvine n ajutorarea boschetarilor bolnavi de TB

A 8 obligaiune a
medicului de familie este :

Profilaxia specific
vaccinrea
revaccinrii BCG,
chimioprofilaxia

Vaccinul BCG
este al II vaccin care
se introduce
copilului nou-nscut
la a 3-5 zi de via n
maternitate
unica revaccinare
n R. Moldova
vrsta - 7 ani
(n clasa I)

Vaccinul BCG
Doza pentru vaccinare - 0,05 ml
Doza pentru revaccinare 0,1 ml

Locul introducerii vaccinului BCG


treimea superioar a
braului stng, n locul
de inserare a m. deltoid
vaccinul BCG se
introduce strict
intradermal

Contraindicaii
la vaccinarea BCG
reaciile anafilactice, alergice
copii suferinzi de boli acute cu febr
traume natale grav (s-m convulsiv la nou-nscut)
imunodeficiena primar
afeciuni generalizate BCG manifeste la ali copii
n familie
erupii cutanate difuze

la anularea contraindicaiei pn
la vrsta de 2 luni vaccinarea se
efectueaz (n policlinic) fr
testarea tuberculinic prealabil
dup mplinirea vrstei de 2 luni
vaccinarea se efectueaz (n
policlinic) doar copiilor cu
proba tuberculinic negativ

Reaciile locale normale


aspectul cojii de portocal n locul
introducerii vaccinului
la o lun se formeaz o papul
la 3 luni o pustul cu crust, care
cade
la 1 an - cicatrice cu dimensiuni 4-8
mm

Contraindicaii
la revaccinarea BCG
copii cu reacii pozitive la tuberculin
strile acute cu febra
bolile cronice n perioada de acutizare
copii cu complicaii la vaccinare
afeciuni cutanate difuze
Imunodeficiena primar

Cauzele dezvoltrii
complicaiilor BCG

reactogenitatea mrit a
vaccinului
imunitatea sczut a copilului
nclcarea tehnicii de introducere
a vaccinului

Complicaiile imunizrii BCG


(conform clasificrii OMS)
I categorie:
leziuni cutanate locale:
Limfadenita, Abces rece, Ulcer cutanat
II categorie:
infecia BCG persistent i diseminat fr sfrit letal :
Lupus eritematos, Osteita, Uveita
III categorie:
infecia BCG diseminat afectarea generalizat
cu sfrit letal
IV categorie:
sindromul post-BCG:
Eritem nodos, Erupii cutanate, Cicatricea cheloid

Abces rece(drenat)

ULCER CUTANAT

LIMFADENIT AXILAR POST BCG

BCG OSTEITA:
R-gr. articulaiei humerale din stnga n proiecia anterioar(a) i lateral
(b) i a os. humeral .Distrucie n metafiza proximal cu formarea
cavitilor mari, cu dilatarea osului, reacia din partea periostului pe
suprafaa interioar

ABCES RECE BCG PE FES

Eritem nodos

Lupus Vulgaris

CICATRICE CHELOID

CHIMIOPROFILAXIA
Chimioprofilaxia primar
are ca scop prevenirea infectrii cu MBT in
focarul de tuberculoz i se efectueaz
copiilor neinfectai
(IDR Mantoux 2UT negativ)
Chimioprofilaxia secundar
se indic copiilor infectai (IDR Mantoux 2UT pozitiv)
previne mbolnvirea de tuberculoz
(Chimioterapie preventiv)

Indicatii:
copiilor sub 18 ani din focare de TB.
Persoane HIV infectate

Contraindicaii :
TB activ
Reacii adverse grave la H
Antecedente de profilaxie corect
Boal hepatic cronic grav/semne
clinice de hepatit activ

Metodica
Se administreaz Izoniazida (H)
n doz - 10 mg/kg, zilnic o priz n zi
dac testul tuberculinic
rmne/devine negativ dup 3 luni (cnd se repet),
chimioprofilaxia se ntrerupe
dac testul tuberculinic rmne pozitiv dup 3 luni
(cnd se repet) chimioprofilaxia se prelungete nc
pentru 3 luni

A 9 obligaiune a
medicului de familie este :
Educaia sanitar a bolnavilor de tuberculoz i a familiilor acestora, ct i a ntregii
populaii din teritoriu, implicnd n aceste aciuni comunitatea i autoritile
publice locale.

n Anexa 15 din protocolul clinic naional


Ghidul pentru pacient curs de instruire pentru bolnavi,rude i persoanele acestora

A 10-11 obligaiune a
medicului de familie este :
Colaborarea cu reeaua lucrtorilor sociali pentru a acoperire cu servicii pturile
vulnerabile a populaiei, inclusiv implicarea lor n depistarea tuberculozei.

Implicarea :
membrilor societii
membrii familiei,
vecini,
reprezentani ai cultelor,
lucrtorii sociali
i ai primriilor
ONG-uri
Centrele comunitare
n scopul asigurrii aderenei la tratament.