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06/05/2014
Carolina Osbn E.
Universidad San Sebastin
Referencias
Soc. Medica de Santiago, www.sms.cl
Qu es Medicina Interna?, Rev. Md. Chile, 2006
Que enfermedades pueden presentar los adultos consultantes? (en base a estudio en consultantes dentales)
Enfermedades cardiovasculares (hipertensin arterial, arritmias, angina o infarto del miocardio,
insuficiencia cardiaca, uso de marcapasos)
Alergias (a medicamentos, ltex, otros)
Bronquitis crnica y/o asma bronquial
Diabetes mellitus
Que enfermedades pueden presentar los adultos consultantes:
Hepatitis A, B, y C.
VIH.
Alteraciones tiroideas
Tendencia al sangrado
Epilepsia
Ingesta regular de medicamentos
La mayora de estas enfermedades tiene elementos comunes
La prevalencia aumenta con la edad,
Son progresivas, a mas edad mayor avance,
Muchas cursan asintomticas, en forma subclnica,
El paciente desconoce que es portador,
Por tanto no lleva tratamiento adecuado,
Por otra parte, problemas de salud oral pueden promover enfermedades como:
La patologa del rea maxilofacial y su tratamiento puede tener importantes repercusiones en patologa
mdica.
Entre estas se encuentran:
Procesos infecciosos localizados o sistmicos, a partir de focos infecciosos orales.
Metstasis de canceres primarios de piso de boca.
Fenmenos alrgicos por el uso de materiales o frmacos frente a los cuales hay sensibilizacin.
Fenmenos tromboemblicos, por desplazamiento de clulas grasas u otros tejidos a travs de
la circulacin general.
La infeccin odontognica
Es aquella que tiene su origen en el propio diente o en los tejidos que lo rodean ntimamente, y progresa
a lo largo del periodonto hasta el pice, afectando al hueso periapical y desde esta zona se disemina a
travs del hueso y del periostio hacia estructuras vecinas o ms lejanas.
Su importancia radica en que puede ser el origen de infecciones que comprometan estructuras ms
alejadas (propagacin por continuidad y a distancia) como:
infecciones intracraneales, retrofarngeas, pleuropulmonares,
diseminaciones hematgenas que ocasionen problemas reumatolgicos, depsito sobre vlvulas
cardacas (endocarditis), etc. ..
Los condicionantes o factores que influyen en la propagacin de la infeccin dependen del balance entre
las condiciones del paciente y el microorganismo.
Entre los condicionantes microbiolgicos est la virulencia de los grmenes, que depende de las
cualidades y de la cantidad del mismo, que favorece la invasin y los efectos nocivos sobre el husped.
Entre los condicionantes del paciente existen factores sistmicos que determinan la resistencia del
husped, la cual puede estar alterada en situaciones como en el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida, o en diabetes descompensadas, y factores locales que condicionan la propagacin de la
infeccin.
En cuanto a terapia farmacolgica y Salud Oral
Existen diversos medicamentos que afectan la normal fisiologa oral, y pueden afectar tambin los
procesos de atencin.
Los mas comunes son aquellos medicamentos que producen xerostoma (la sequedad bucal):
Antihistamnicos, Descongestivos, Analgsicos, Diurticos, Medicamentos para la hipertensin,
antidepresivos, y en general derivados de opiceos.
Los frmacos que se usan contra la osteoporosis, los bifosfonatos, utilizados por muchas mujeres
menopusicas, pueden provocar necrosis seas maxilares y mandibulares.
Deben ser objeto de especial atencin los corticoides, AB, descongestionantes, y otros en relacin a
patologa especifica.
Algunos modelos de relacin entre enfermedad sistmica y salud oral, segn mecanismo accin
Enf. Sistmicas que afecten el curso de una lesin oral o su tratamiento. Por ej. Enf CV (HTA, DM2, Enf
Coronaria,), enf. bronco pulmonares (LCFA, asma), alergias (a medicamentos, insumos, y materiales en
general usados en trat. dental), canceres, trastornos de coagulacin
Enf que se generan desde una lesin o intervencin en salud oral (sepsis, ebsa, osteomielitis,
hemorragias,), o que son descompensadas por procesos patolgicos orales (diabetes mellitus).
Lesiones de la cavidad oral que son manifestacin de enf. Sistmicas o locales Por Ej. Infecciones (como
herpes, imptigo,) canceres (labio, otros), anemias. Estos trastornos a su vez son de inters dg y
afectaran potencialmente las intervenciones en salud oral.
En sntesis
la salud oral y las enfermedades sistmicas tienen un compleja y multivariada relacin, que puede ir en
ambos sentidos (biunivoca).
Considerando el cambio demogrfico y epidemiolgico, cada vez se encontraran con mayor frecuencia
antecedentes mdicos en el paciente consultante en salud oral.
1.
2.
3.
4.
Dinmica de la Transmisibilidad
Reservorio y Fuente
Reservorio es el husped natural o hbitat (ser humano, animal, artrpodo, planta, suelo, etc.) en que el agente
etiolgico halla las condiciones indispensables para su supervivencia, y desde el cual pasa al husped susceptible
mediante los mecanismos de transmisin.
Cuando el reservorio es un animal vertebrado se habla de zoonosis.
Tambin pueden haber reservorios mixtos.
El reservorio ms importante para el se humano es el hombre enfermo (ya sea clnico, o subclnico), y los
portadores sanos.
De aqu que el tratamiento etiolgico eficaz sea una medida epidemiolgica importante, al actuar
directamente sobre el reservorio.
Fuente de Infeccin
Es el hbitat ocasional en el que el agente mantiene transitoriamente la capacidad para reproducirse:
secreciones, heces, sangre, agua, alimentos, etc.
Salmonella typhi : el hombre es fuente, y reservorio.
Hepatitis A: el hombre es el reservorio, y la fuente habitual es el agua o alimentos contaminados.
Portador: persona que sin presentar evidencia clnica disemina MO : paciente en fase de incubacin o
convalecencia, persona sana con una colonizacin o infeccin inaparente.
Junto a los casos subclnicos son de importancia epidemiolgica porque constituyen una fuente de contagio
importante.
Inmunidad y Resistencia
Inmunidad: es la forma en que el cuerpo identifica y se defiende (resiste) de los microorganismos, virus y
sustancias reconocidas como extraas y que son potencialmente perjudiciales para el organismo.
Esta resistencia puede ser en todos los grados, desde la susceptibilidad casi total hasta la resistencia completa.
Por lo tanto "resistencia" e "inmunidad" son trminos relativos que implican nicamente que un hospedador es
ms o menos susceptible a una infeccin dada que otro.
Inmunidad natural
La inmunidad puede ser natural o adquirida; y esta ultima puede ser pasiva o activa.
Inmunidad natural es aquella que no se adquiere a travs del contacto previo con el agente infeccioso,
es innata e inespecfica.
Son elementos integrantes de esta inmunidad natural, la indemnidad de piel y mucosas, la respuesta
mucosa, el reflejo de tos, y la respuesta inflamatoria local en general, etc., etc.
En gran parte esta determinada genticamente, con diferencias raciales, y tambin entre individuos,
adems vara segn la edad del husped.
Inmunidad adquirida
Inmunidad adquirida Cualquier forma de inmunidad no innata, sino que se adquiere a lo largo de la
vida. Puede ser adquirida en forma pasiva o activa.
a) La inmunidad adquirida pasiva es aquella que se adquiere mediante transferencia de anticuerpos preformados. Puede lograrse por: inmunidad transplacentaria (muy til, por ej en sarampin, rubola,
parotiditis, pero variable entre agentes, e individuos), dem va leche materna (muy tiles para entero
patgenos), o inmuno profilaxis (til en sarampin, hepatitis, y otras). (Definir profilaxis y subtipos,
diferenciar de prevencion y proteccin, etc.)
En general proporciona una resistencia efectiva, inmediata, pero de duracin variable, en tanto se
agotan los anticuerpos.
b) La Inmunidad adquirida activa es inducida despus de un contacto real con un antgeno. El organismo
afectado produce anticuerpos en forma activa y las clulas linfoides adquieren la capacidad para
responder a los antgenos. Es especfica, y mas tarda, puede incrementarse por exposicin repetida al
antgeno.
Tratamientos en faringitis
Virales:
medidas generales,
reposo,
lquidos,
rgimen blando,
analgsicos, aines
Bacterianas:
dem +
antibiticos (PN Benzatina, Amoxi, Ciprofloxac, )
Prevencin de complicaciones: otitis, flegmn amigdaliano, fiebre reumtica
Infecciones Orales Especficas
Virales: Herpes simplex, Herpes Zoster, Varicela, Herpangina, Sarampin, Enf. Pie-mano-boca.
Bacterianas: Difteria, TBC, Escarlatina, Gonorrea, Sfilis.
Micticas: Candidiasis.
Enfermedades Virales
Infecciones por virus herpes
Virus herpes simplex tipo 1
Virus herpes simplex tipo 2
Virus varicela zoster
Virus Epstein Barr
Citomegalovirus
Herpes virus humano tipo 6 (peditrico)
Virus herpes tipo 8 (Kapossi)
Virus herpes: epidemiologa
Afectan al ser humano. Tipos 1,2,6,7,8
Distribucin mundial sin patrn estacionario
Recurrencia (latencia en los tejidos, principalmente piel y sistema nervioso)
Prevalencia relacionada con mltiples factores de riesgo: nivel socioeconmico (menor-mayor), edad
(mayor edad- mayor frecuencia), etc.
Lesiones por herpes simplex
Herpes Zoster
El herpes zoster en general se presenta en mayores de 50 aos que previamente se infectaron con
varicela. En esto influira la disminucin natural de la inmunidad celular con la edad
El herpes zoster se inicia con parestesia, prurito o dolor en un dermatoma, 1 a 3 das antes de que se
presenten las lesiones vesiculosas sobre un fondo eritematoso, de iguales caractersticas clnicas a las
descritas en la varicela, pero circunscritas.
Las vesculas se forman en 2 a 5 das y en 2 a 3 semanas evolucionan a pstulas y costras. Con frecuencia
se observa compromiso del nervio trigmino en su rama oftlmica, o de T3 o L4. La mayor dificultad del
herpes zoster es el manejo de la neuralgia post herptica (NPH).
El nmero de nios y jvenes con herpes zoster es cada vez mayor. En ellos se debieran estudiar
posibles cuadros de inmuno supresin (ej. leucemia o el VIH-Sida).
Sarampin
Afecta principalmente a nios y ocurre en pases afectados, bajo la
forma de epidemia algunas veces al ao.
Agente causal: virus RNA del grupo paramixovirus.
Cuadro clnico: Comienza con fiebre, malestar, tos, conjuntivitis,
fotofobia, lagrimeo y lesiones eruptivas de la piel y mucosa, que
comienza en la lnea del pelo y bajo el odo, para extenderse al cuello,
pecho, y espalda.
Las lesiones orales comienzan dos a tres das antes del rush cutneo y
constituyen un signo prodrmico muy importante para el diagnstico
precoz.
Este signo aparece en el 97% de los casos y es patognomnico del
sarampin manchas pequeas, irregulares, rodeadas de un halo
eritematoso.
Estas lesiones maculares aumentan en nmero y coalescen para
formar otras grandes manchas de Koplik
Ocasionalmente pueden acompaarse de petequias farngeas y
palatinas, inflamacin generalizada, congestin, aumento de
volumen y ulceracin focal de la enca, paladar.
El diagnstico se basa en la historia y cuadro clnico
Enfermedad de Pi, Mano y Boca
Agente Causal: enterovirus Coxsackie A 16.
Primariamente afecta a nios entre 6 meses y 5 aos.
Se caracteriza por la aparicin de lesiones maculo papulares,
exantematosas, y vesculas de la piel, que afecta particularmente a manos,
pies, brazos, y ocasionalmente nalgas.
El paciente relata coriza, fiebre en bajo grado, anorexia,
linfoadenopata ocasional, nuseas y vmitos.
Intraoralmente aparecen mltiples y pequeas lesiones vesiculosas y
ulcerativas.
Los sitios ms comunes son paladar duro, lengua y mucosa oral. La
lengua puede aparecer roja y edematosa.
El diagnstico se basa en la historia y cuadro
clnico.
Debe hacerse diagnstico diferencial con:
Gingivoestomatitis herptica primaria, Herpangina
Eritema multiforme y Afta.
Enfermedades Bacterianas
Difteria
Enfermedad infecciosa aguda que afecta a las amgdalas, faringe,
laringe y nasofaringe.
Agente Etiolgico: corinebacterium difteriae.
Afecta principalmente a nios menores de 15 aos no inmunizados.
Manifestaciones clnicas: decaimiento, malestar, fiebre y
ocasionalmente, dolor de cabeza.
Examen clnico: leve enrojecimiento y edema de la faringe con
linfoadenopata cervical.
Cavidad Oral: se caracteriza por formar una pseudomembrana que comienza
en las amgdalas expandindose a otras superficies.
Esta membrana es gris, delgada, fibrinosa y con un exudado de aspecto
gelatinoso, la cual contiene clulas necrticas, leucocitos y bacterias,
alternada con reas ulceradas de la mucosa.
Tiende a ser adherente y se desprende al raspado dejando una superficie
levemente sangrante.
Ocasionalmente se forma en la vula, paladar blando y enca.
Complicaciones: miocarditis y polineuritis.
El diagnstico historia + cuadro clnico + pruebas bacteriolgicas para identificar el germen.
Diagnstico diferencial: faringitis bacteriana, faringitis vrica, mononucleosis infecciosa, sfilis y
candidiasis.
Tuberculosis
Agente Causal: bacilo mycobacterium tuberculoso.
TBC pulmonar es la ms frecuente pero puede afectar
otros tejidos mucosa oral.
Vas de Infeccin:
grmenes en el esputo y entran a la mucosa a
travs de una prdida de continuidad (alvolo en
cicatrizacin, lcera traumtica, etc.)
Hematgena el bacilo se instala en la
submucosa donde prolifera y provoca la ulceracin de
la mucosa: lengua, paladar y labio.
Usualmente es una lesin ulcerativa, irregular, dolorosa y
profunda, con bordes solevantados e indurados.
Si est expuesta a trauma puede confundirse con una lcera
traumtica y cancerosa.
Gonorrea
Agente etiolgico: neiseria gonorrheae.
Primariamente afecta a los rganos genitourinarios.
La infeccin extragenital se debe a contacto oro-genital o por manos infectadas.
Clnicamente la estomatitis gonoccica puede parecerse a:
Eritema multiforme
Liquen plano erosivo
Estomatitis herptica
La faringitis y tonsilitis gonoccica tambin pueden ser observadas vesculas o lceras con
pseudomembrana gris o blanca.
Diagnstico historia + cuadro clnico + cultivo en medios especiales.
Tincin Gram diplococos intracelulares Gram negativos.
Escarlatina
Agente causal: estreptococo alfa hemoltico que libera una toxina
eritrognica.
Clnica: luego de un perodo de incubacin de 3 a 5 das se presenta
severa faringitis y tonsilitis junto con dolor de cabeza, fiebre y vmito.
Puede presentarse aumento de volumen y sensibilidad en los ganglios
linfticos. Al segundo o tercer da aparece un rush cutneo como
consecuencia de la injuria txica sobre el endotelio vascular el cual
produce dilatacin de los pequeos vasos con la consecuente
hiperemia.
Intraoralmente:
La mucosa, especialmente palatina aparece congestionada y la
faringe de un color rojo. Las amgdalas y pilares estn
usualmente edematosos y recubiertos de un exudado gris.
La lengua se cubre de una mancha blanca y las papilas fungiformes se muestran edematosas e
hipermicas proyectndose sobre la superficie como pequeas "bolitas rojas". La cubierta
blanca se pierde rpidamente en la punta y bordes dejando una superficie roja, brillante y
suave.
Las complicaciones se deben a generalizacin del cuadro o a hipersensibilidad a la toxina e incluyen:
Abscesos
Rinitis
Sinusitis
otitis media
Mastoiditis
Glomerulonefritis
fiebre reumtica y artritis
Enfermedades Fngicas
Candidiasis
Enfermedad infecciosa causada por el hongo Candida Albicans que pertenece a la flora normal de la cavidad
oral, tracto gastrointestinal y vaginal.
Esta enfermedad es considerada oportunista y es la ms comn en el mundo.
Debido al abuso de los antibiticos, la candidiasis ha aumentado en frecuencia al producirse un desequilibrio en
la flora oral.
Tambin como consecuencia de terapias inmunosupresivas y con drogas citotxicas en pacientes con
procesos malignos (leucemia y linfoma, e inmunodeficiencias)
La candidiasis oral es una enfermedad autolimitante, pero en ocasiones puede extenderse a la faringe o an al
pulmn, infeccin que a menudo es fatal.
La candidiasis usualmente se clasifica en:
1. Mucocutnea: incluye la candidiasis oral y la oro-farngea, adems de otras mucosas y sitios cutneos
2. Sistmica: involucra especialmente los ojos, el rin y la piel a travs de un compromiso hematgeno.
Candidiasis Mucocutnea Crnica
Se caracteriza por compromiso cutneo, cuero cabelludo y dedos de los pies.
Se presenta en pacientes que exhiben variadas anormalidades:
sistema inmune celular
deficiencia de Ig A
actividad fungicida a la cndida disminuida y son usualmente resistentes al tratamiento comn.
En este grupo podemos mencionar:
Candidiasis mucocutnea crnica familiar
Candidiasis mucocutnea crnica localizada
Candidiasis mucocutnea crnica difusa
Fisiopatologa
El HIV es adquirido a travs de la exposicin de la sangre del husped o de sus membranas mucosas con
sangre o secreciones infectadas.
Los modos de infeccin son tres:
Relacin sexual
Directa exposicin a la sangre del husped: drogas intravenosas, y transfusin de sangre o
derivados contaminados.
Transmisin vertical o perinatal: embarazo, trabajo de parto o lactancia.
El poder citoptico del HIV se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado y los noinfectados
En su mxima expresin, destruye a la clula husped y de esta manera, en un perodo variable (meses,
aos), depleta de linfocitos CD4 al sistema linftico.
Clulas T coordinan la respuesta inmune de otras clulas (otros linfocitos T, linfocitos B, clulas natural
killer, etc.), la consecuencia es una inmunodeficiencia progresiva y profunda dejando al husped a
merced de infecciones por patgenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparicin de neoplasias
Clnica
Despus de la exposicin al virus, 50 a 80% de los pacientes presenta el Sndrome Retroviral Agudo
(SRA) que es el equivalente a la "infeccin primaria" de otras ETS.
El SRA se produce entre 1 a 6 semanas post entrada del HIV.
Este sndrome, similar a la mononucleosis, se caracteriza por cefalea, fiebre, adenopatas generalizadas
persistentes, faringitis, rash cutneo, mialgias, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y diarrea. Las
adenopatas son simtricas, mviles, de entre 0,5 a 2 cm de dimetro, y de localizacin cervical posterior
y lateral, y submandibular y axilar.
Laboratorio: reduccin de los linfocitos con conservacin de la relacin CD4/CD8, para posteriormente
ascender en base a los CD8 invirtiendo la relacin CD4/CD8.
El antgeno p24 del core viral (antigenemia) se detecta coincidiendo con la aparicin de los sntomas
hasta la seroconversin (anti core p24), que ocurre entre 2 a 12 semanas post entrada del HIV.
La infeccin tiene un perodo de latencia clnica que dura en promedio 8-10 aos y que concluye con las
enfermedades oportunistas (EO) propias del SIDA
Una vez que un paciente ha evolucionado a SIDA el promedio de sobrevida sin tratamiento es de 9 a 24
meses.
Etapas de la enfermedad
PERIODO DE VENTANA: es el tiempo desde que una persona adquiere el VIH, hasta que pueda
detectarse a travs del examen de sangre (3 meses en Chile). En este perodo no existen anticuerpos
contra el VIH suficientes para ser detectados por la tcnica.
PERSONA QUE VIVE CON VIH/SIN SINTOMAS : quien vive con el virus puede no tener sntomas durante
muchos aos (8-10 aos)
.
Diagnstico
Clnico: SRA o EO.
Pruebas de laboratorio:
mtodos serolgicos:
deteccin de anticuerpos contra el virus, ej: ELISA-HIV y Western Blot.
mtodos virales directos:
cuantificacin viral
deteccin de antgenos virales como el p24
PCR del material gentico del HIV
cultivo viral.
Deteccin anticuerpos anti HIV (Enzyme linked immunosorbent assays: ELISA)
Fundamental para la pesquisa, detecta anticuerpos contra todas las protenas virales, en especial p24,
gp41, gp120 y gp160.
Tiene una sensibilidad y especificidad de 99,9%.
Comentario final
En la actualidad, cuando se diagnostican ciertas enfermedades no habituales en el pacientes que se est viendo,
hay que sospechar la posibilidad de que el enfermo est infectado por el VIH.
Esto sucede con la tuberculosis y todas las otras enfermedades oportunistas que marcan el estado sida, el
linfoma no Hodgkiniano especialmente de localizacin extranodal, una meningitis viral, el prpura
trombocitopnico autoinmune (PTA), el sndrome mononucletico, el herpes zoster en persona joven, el herpes
simple extenso, intenso y duradero; la dematitis seborreica extensa e intensa, el muguet orofaringeo sin otra
causa que lo explique, las candidiasis en general, etc.
SEGUNDO CERTAMEN
Reumatologa: Definicin y enfermedades principales
tratamientos equivocados.
Por otro lado, el reumatlogo debe evaluar si los sntomas son producidos o no por enfermedades de
diagnstico comn. La artrosis, por ejemplo, es un fenmeno encontrado con frecuencia en las radiografas,
pero los sntomas que aparecen en una persona de edad no necesariamente son causados por ella.
Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad sistmica que se caracteriza por
una disminucin de la masa sea y un deterioro de la micro
arquitectura de los huesos, lo que supone un aumento de la fragilidad
de los huesos y del riesgo de sufrir fracturas.
Debido a la osteoporosis, aproximadamente la mitad de todas las
mujeres mayores de 50 aos tendr una fractura de cadera, de mueca,
o de vrtebras (huesos de la columna) durante su vida.
La causa principal de la prdida sea es la disminucin de los niveles de
estrgenos en las mujeres en el momento de la menopausia, tambin
secundaria a otras enfermedades endocrinas, y ojo con los CC
El dg es por clnica, y Densitometra sea.
La prevencin es ingesta de calcio, vitamina D, segn edad, y ejercicio.
El trat es similar, mas frmacos especficos (ojo c/ bifosfonatos).
Artrosis
Uno de los reumatismos ms frecuentes es la Artrosis u Osteoartritis.
La Artrosis es una enfermedad que afecta primariamente a la gente
de mayor edad y, en la mayora de los casos, se considera que es el
resultado del "uso y desgaste" de la articulacin por una falla en el
cartlago articular que permite el suave movimiento de las
articulaciones.
La artrosis aparece tambin como una cicatriz en la articulacin despus de un tiempo de ser atacada
por una artritis. La Artritis significa inflamacin articular y su punto de partida es una delgada capita de
clulas que reviste las articulaciones.
Artritis Reumatoide
La Artritis Reumatoide es otra forma comn de artritis, que afecta a muchos millones de personas en
todo el mundo. A diferencia de la Artrosis, la AR es un desorden autoinmune una condicin en la cual el
cuerpo se ataca a s mismo.
La causa exacta es desconocida.
La artritis reumatoide es una enfermedad sistmica, inflamatoria, crnica, de etiologa desconocida, que
afecta a las articulaciones con invalidez variable, por destruccin articular.
Pleuritis, pericarditis, miocarditis: Formas agudas y febriles con ttulos de factor reumatoide alto y
leucocitosis.
Mononeuritis mltiple: por Vasculitis de los vasos vasa nervorum. Provoca disminucin de la fuerza del
pie y mueca.
Mielopata por subluxacion atlanto-axial o medio-cervical.
Manifestaciones pleuro-pulmonares: Ndulos reumatoideos en el pulmn, fibrosis pulmonar,
neumonitis, pleuresa.
Manifestaciones oculares: xeroftalmia por asociacin con enfermedad de Sjgren, epiescleritis,
escleritis.
Otros: esplenomegalia, anemia, atrofia muscular, atrofia de la piel.
Osteoporosis.
Antireumticos
Cloroquina e Hidroxicloroquina 200-400mg/da en artritis reumatoide moderada (retinopata).
Mecanismo de accin: inhibe enzimas lisosomales, respuesta de polimorfonucleares y de linfocitos, liberacin de
IL-1 y proteccin del cartlago.
Provoca alteraciones digestivas, hipersensibilidad, teratogenia, alteraciones oculares.
Metotrexato: droga de eleccin, de accin rpida (desaparece la sinovitis en 1-2 meses).
Posologa: una vez a la semana: 7.5-25mg de forma intramuscular o subcutneo.
Contraindicacin: insuficiencia renal, insuficiencia heptica, abuso de alcohol.
Efectos adversos: mielosupresin, neumonitis, nauseas, vmitos, dolor abdominal, estomatitis, anemia
macroctica (suplementar cido flico), cirrosis, teratognico.
Mecanismo: anlogo de cido flico, inhibe la enzima dihidrofolato-reductasa, importante en la sntesis de DNA.
Disminuye la quimiotaxis por polimorfonucleares y disminuye los receptores de interleuquina-1
Sulfasalazina o Azulfidina: 500mg-3mg/da va oral.
MA: Inhibe la migracin de los polimorfonucleares, reduce la respuesta inflamatoria e inhibe la angiognesis.
RAM: hipersensibilidad
Azatioprina: 1.5-3mg/kg/da. Mayor toxicidad y se usa como segunda opcin.
RAM: Infecciones, intolerancia digestiva, hepatotoxicidad, efectos oncognicos.
Ciclosporina 2-5mg/kg/da
Se usa en artritis reumatoide y nefritis lpica.
MA: Inhibe la liberacin de IL 1 y 2.
RAM: Toxicidad renal, hirsutismo, anemia, alteracin heptica.
Corticoides
Corticoides: Dosis bajas de 5mg-10mg durante 1-6 meses.
MA: Inhiben la transcripcin de los mediadores de la inflamacin.
Se asocian a antirreumticos.
Efectos colaterales: supresin suprarrenal, inmunosupresin, endocrinopatas, osteopenia, etc.
Final de la Clase
bs: trabajar mas el proceso de generacion de las alteraciones: dao autoinmune, inflamacion sinovial y
periarticular, dao musc y oseo, dao otros sistemas, etc.
Idem algoritmos de manejo
Anormalidades inmunolgicas
Enfermedad con anormalidades en la regulacin inmune, secundarias a prdida de la tolerancia a lo propio
pacientes afectados desarrollan una respuesta autoinmune.
Para la higiene personal, utilizar jabn neutro no detergente, seguido de aceites e hidratantes
naturales, aplicados cuando la piel an se encuentra hmeda.
Tratamientos generales
Medidas no farmacolgicas (segun el
caso)
-Educacin
-Terapia ocupacional -Ciclos de Actividad/Reposo
-Medidas antisequedad
-Geles/Lagrimas/Bloqueador solar
Salicilatos/ AINEs
Corticoides
Antirreumticos (DMARs)
Antimalricos
Citotxicos
Inflamacin y AINEs
La inflamacin es una respuesta de carcter protector contra los agentes agresores, no obstante en
ocasiones, la reaccin inflamatoria puede ser perjudicial por su mismo mecanismo patognico bsico.
De este modo los frmacos denominados antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) potencian los efectos
beneficiosos de la inflamacin controlando al mismo tiempo sus secuelas nocivas, de manera que sea
til para localizar y aislar, al mismo tiempo curar y reconstruir al tejido lesionado.
Las manifestaciones clnicas de la inflamacin se producen por los llamados mediadores qumicos, entre
los cuales destacan los derivados del cido araquidnico conocidos como eicosanoides, los que
desempean un lugar preponderante.
Mecanismo de accin de los AINEs
Han sido llamados eicosanoides las familias de prostaglandinas, leucotrienos
y compuestos similares, porque derivan de cidos grasos esenciales de 20
carbonos.
En seres humanos, el cido araquidnico es el precursor ms abundante y
proviene del cido linoleico de los alimentos o se ingiere como parte de la
dieta. El cido araquidnico se encuentra esterificado a los fosfolpidos de membrana (figura).
Contraindicaciones
Relativas a pacientes con hepatopatas, cardiopatas, hipertensin grave, nefropatas, hemocitopenias,
gastritis y lceras ppticas
Criterios para uso de AINEs
Los AINEs son equipotentes, pero puede haber diferencias en la respuesta individual.
Su tolerancia es individual, pero puede variar an entre preparaciones del mismo frmaco.
Si un AINEs no es efectivo se debe probar con otro hasta encontrar la respuesta deseada.
Nunca se deben usar 2 o ms AINEs al mismo tiempo, ya que el potencial txico se multiplica.
Prescribir los AINEs mejor conocidos por el mdico u odontlogo, y que estn al alcance del paciente.
Los pacientes alrgicos a un AINEs pueden ser alrgicos a todos.
Evitar el uso de AINEs en mayores de 65 aos, pacientes con cirrosis e insuficiencia renal o cardaca. En
ellos es preferible utilizar acetaminofen.
Al seleccionar un AINEs se debe primero considerar su seguridad, eficacia, tolerancia, costo
conveniencia por dosis, presentacin, vas y horarios.
Antiinflamatorios de uso ms frecuente
Dosis total/da
200 mg
15 mg
Corticoesteroides
Corticoides
Los corticosteroides son drogas muy
potentes. En dosis bajas de 5 a 10 mg de
prednisona
o
equivalente
son
dramticamente efectivos en aliviar los
sntomas constitucionales de enfermedades
del tejido conectivo (fiebre, decaimiento,
rigidez, anemia, etc), serositis, sntomas
msculo-esquelticos.
En dosis mayores, de 1 mg por kilo de peso
al da, es el tratamiento de eleccin de las
nefritis o de las manifestaciones
neuropsiquitricas en el LES.
Los esteroides cambiaron la sobrevida de enfermedades como el LES o Vasculitis y han mejorado la calidad
de vida de pacientes con artritis crnicas como la AR.
Farmacologa
El principal corticoesteroide en el hombre es el cortisol, secretado por la corteza suprarenal.
Los niveles normales de cortisol en el plasma son de 5 - 25 ug/ml lo que se logra mantener por un
mecanismo de control feedback a nivel del eje hipotlamo-hipofisis-suprarenal.
Los glucocorticoides comparten una estructura de 21 tomos de carbono. Los que no poseen un radical
hidroxilo en C-11 como la cortisona o la prednisona son inactivos hasta que sean hidroxilados en el
hgado a cortisol o a prednisolona respectivamente.
Los esteroides no hidroxilados no se pueden usar en terapia tpica o intraarticular; estn especialmente
indicados en el embarazo para tratamiento materno ya que el hgado fetal inmaduro no los puede
hidroxilar.
Potencia antiinflamatoria
Equivalencia de dosis
(mg )
Retencin de Sodio
Vida media
biolgica
(horas)
Hidrocortisona
20
2+
8-12
Cortisona
0,8
25
2+
8-12
Prednisona
1+
12-36
Prednisolona
1+
12-36
Metilprednisolona
12-36
Triamcinolona
12-36
6 -7,5
12-36
Accin corta
Deflazacort
20-30 0,6
20-30 0,75
0
0
36-54
36-54
La fase inicial de un tratamiento esteroidal con dosis altas (alrededor de 1 mg. de prednisona o
equivalente por kilo de peso) habitualmente dura 1 mes o menos.
Dosis altas por perodos prolongados no son aconsejables pues los efectos colaterales se hacen
intolerables. Si pese al uso de dosis altas no se logr controlar la crisis activa o el enfermo requiere
continuar con dosis elevadas para mantener el control de la enfermedad se debe considerar el
introducir drogas antirreumticas de accin lenta u otros inmunosupresores
Efectos adversos (EA)
La gravedad de los efectos adversos depende de la dosis mxima de corticoide recibida, duracin del
tratamiento, dosis acumulativa, y del tipo de corticoesteroide usado.
Una excepcin es la supresin del eje hipotlamo-hipofisiario con insuficiencia suprarrenal secundaria,
que no se puede predecir sobre estas bases, por lo que en situaciones de emergencia la conducta ms
prudente ser suplementar al enfermo con corticoesteroides.
EA muy frecuentes, que deben anticiparse en
todos los enfermos
Osteoporosis.
Aumento del apetito.
Obesidad centrpeta.
Alteracin de la cicatrizacin de heridas.
Riesgo de infeccin elevado.
Supresin del eje hipotlamo-hipofisiario.
Detencin del crecimiento normal en nios.
EA frecuentes
Miopata.
Osteonecrosis.
Hipertensin.
Pltora.
Piel frgil, estras, prpura.
Edema.
Hiperlipidemia.
Sntomas psiquitricos, euforia.
Diabetes Mellitus.
Cataratas subcapsular posterior.
EA raros
Pancreatitis.
Hirsutismo.
Paniculitis.
Amenorrea secundaria.
Impotencia.
Lipomatosis epidural.
Alergia a esteroides sintticos.
Terapia antireabsortiva
En todo paciente con un T score < -1,5 DS o factores de riesgo.
Bisfosfonatos:
Alendronato y risedronato han demostrado su eficacia en prevencin y tratamiento en grandes
estudios randomizados, aumentan la DMO corporal total y disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales.
Pamidronato EV c/ 3 meses por 1 ao, aumenta la DMO en columna y cadera.
Acido zoledrnico EV 2 veces al ao
Ibandronato: no hay evidencias a la fecha de su efectividad
Calcitonina:
Disminuye la prdida de masa sea pero, no hay evidencia de su utilidad en riesgo de fracturas.
Indicada cuando hay intolerancia a bisfosfonatos o dolor asociado a fracturas
Uso optimo de la terapia esteroidal:
Hiperglicemia
Control peridico glicemias (ayunas, post prandial)
Restriccin hidratos de carbono
Paciente previamente diabtico, con riesgo de presentar una complicacin aguda:
Automonitoreo
Optimizacin terapia hipoglicemiante
Insulinoterapia
Dislipidemia
Medidas dietticas
Hipolipemiantes (Fibratos)
Hipertensin Arterial
Restriccin de sal
Vigilar aparicin de edemas
Vigilar signos de insuficiencia cardiaca
Ulcera gastroduodenal
Mayor riesgo con el uso concomitante de AINES
Inhibidor bomba de protones
Antagonista receptor H2
Nios que reciben glucocorticoides
Monitorizar crecimiento lineal (c/3 o 6 meses)
Evaluacin uso de terapia con GHr (por especialista)
Endocrinologa: Generalidades
Discusin grupal inicial
Que es el sistema endocrino?
Cuales son las principales glndulas que comprende?
Cul es el rol del SE en los diferentes momentos de la vida del ser humano?
Cmo se regula la secrecin hormonal?
Que es endocrinologa?
Qu es el sistema endocrino?
"El Sistema Endocrino es el conjunto de rganos y tejidos del organismo que liberan un tipo de
sustancias llamado hormonas"( DEBUSE N. Lo esencial en Sistema endocrino y aparato reproductor.
Cursos "Crash" de Mosby. Harcourt-Brace. 1998).
Las glndulas endocrinas representan, junto con el sistema nervioso, los dos grandes sistemas
coordinadores o reguladores del organismo.
Se compone de clulas endocrinas aisladas, tejido endocrino, y glndulas endocrinas.
Los componentes del sistema endocrino son los encargados de la sntesis y secrecin de mensajeros
qumicos denominados hormonas,
Estas se distribuyen por el organismo a travs de la corriente sangunea, para actuar a nivel de rganos
diana (blanco) especficos.
Glndulas de secrecin externa:
Enfermedades de la Hipfisis
Gigantismo
Acromegalia
Enanismo
El sndrome de Simmond
El sndrome de Frhlich (distrofia adiposogenital)
Diabetes inspida
Tiroides
Localizada en la parte anterior y a cada lado de la
trquea
Segrega una hormona que controla el
metabolismo y el crecimiento.
Si el organismo no dispone de yodo la tiroides no
puede producir hormonas
Enfermedades de la Tiroides
Hipertiroidismo
Se asociado a enfermedad de Graves, de origen
autoinmune-familiar, y otros factores.
Hipotiroidismo
Dficit ingesta yodo, o post tiroiditis hipertiroidea. Una forma crnica es la tiroiditis de Hashimoto. Tambin post
hipertiroidismo tratado con yodo rx, ciruga, o frmacos.
Qu es el hipertiroidismo?
La glndula tiroidea, que est localizada en el cuello, produce hormonas que controlan la capacidad de
su cuerpo para generar y usar energa, lo cual se conoce con el nombre de metabolismo.
El hipertiroidismo ocurre cuando la tiroides produce demasiadas de estas hormonas. Esto puede
acelerar el metabolismo del cuerpo hasta en un 100 %.
Causas mas frecuentes: exceso ingesta yodo o de T3T4, enf de graves, tiroiditis, tumor de tiroides, otros.
Glndulas suprarrrenales
Situadas en el polo superior de ambos riones.
Las reacciones de las hormonas adrenalina y noradrenalina que
secreta ayudan al organismo a enfrentarse a situaciones de
urgencia de forma ms eficaz.
tambin producen pequeas cantidades de hormonas masculinas y
femeninas
Obesidad abdominal y
permetro de cintura
Sndrome Metablico
Es una condicin patolgica asociada a resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.
Est asociado a un alto riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular
aterosclertica.
Resultados TTG
Complicaciones agudas de DM
La cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar hiperglucmico, son complicaciones agudas de la
diabetes.
La CAD se consideraba antes una piedra angular de la DM de tipo 1, pero ocurre tambin en personas
que carecen de las manifestaciones inmunitarias de la DM de tipo 1 y que pueden tratarse de manera
subsecuente con agentes orales para reducir la glucemia (estos individuos con DM de tipo 2 son a
menudo de origen hispano o afro estadounidense).
El SHO se observa de manera primordial en individuos con DM de tipo 2. Ambos trastornos se
acompaan de deficiencia de insulina absoluta o relativa, deplecin de volumen intravascular y
anormalidades del equilibrio acido bsico.
Tanto CAD como SHO existen a lo largo de un continuo de hiperglucemia con cetosis o sin ella.
FG (mL/min)
100
50
25
12.5
6.25
Cardiovasculares
Hematopoyticas
Hematolgicas
Inmunolgicas
Dermatolgicas
1. Cardiovasculares
Puede llegar a una falla cardaca congestiva, hipertensin pulmonar y edema perifrico, por retencin
de sal e hipervolemia.
la hipertensin arterial es la complicacin ms comn, llegando a ser la causa del 33% de todas las
muertes en pacientes con IRC.
en menor frecuencia, ateroesclerosis, con importantes manifestaciones a nivel coronario, cerebral y en
la circulacin vascular perifrica.
2. Hematopoyticas
Es comn encontrar anemia del tipo normocrmica y normoctica, provocada por la disminucin de
eritropoyesis en la mdula sea, debido a la baja produccin de eritropoyetina.
Trasplante renal
Hemostasia primaria
Estas sustancias y otras liberadas por las
plaquetas adheridas poseen la capacidad de
alterar la forma de las plaquetas y exponer otro
tipo de receptores (La glicoprotena IIb-IIIa),
que provoca la adhesin de plaquetas entre s.
Esta adhesin de plaquetas entre s se les
denomina agregacin plaquetaria y se realiza a
travs de puentes de fibringeno.
Plaquetas
Las plaquetas son esenciales para la coagulacin. La cifra normal de las plaquetas se sita entre 150.000
y 450.000 plaquetas por mm3 de sangre.
Las cifras plaquetarias inferiores a 100.000 x mm3 se consideran expresivas de trombocitopenia y por
encima de 450.000x mm3 se denomina trombocitosis.
El tiempo de sangra permite conocer la calidad de las plaquetas en su funcin hemosttica y su tiempo
normal es de 1 a 5 minutos.
La agregacin plaquetaria mide el grado de agregabilidad de las plaquetas, sobre todo cuando stas
tienen alteraciones cualitativas. Su valor normal es de: 70 - 100%.
Fibrinolisis
Despus que se ha formado el cogulo de fibrina para reparar o detener la hemorragia del vaso
lesionado, debe ser destruido para restituir el flujo sanguneo normal.
Este proceso mediante el cual la fibrina es degradada ezimaticamente, se denomina fibrinolisis y se
realiza mediante un sistema fisiolgico mediante el cual un precursor denominado plasmingeno se
transforma en plasmina, que destruye el coagulo.
En la cavidad bucal, la pulpa dental y el alvolo, tienen un alto contenido de activadores de
plasmingeno, lo cual puede contribuir al sangramiento despus de exodoncias.
El uso profilctico de antifibrinolticos reduce o evita el sangramiento post-exodoncia en pacientes con
defectos de plaquetas o en la coagulacin
Trastornos de la Hemostasia
En el campo de la hematologa se produce una gran variedad de enfermedades que incluyen no slo los
trastornos de los rganos hematopoyticos y los rganos celulares de la sangre perifrica, sino tambin
alteraciones de los sistemas Iinforeticular, y hemosttico.
Este ltimo representa una compleja interaccin entre los vasos sanguneos, las plaquetas y los factores
plasmticos de la coagulacin.
Las alteraciones de la hemostasia se clasifican segn la fase de la coagulacin que se encuentre afectada:
trastornos de la hemostasia primaria (encargada de formar el tapn plaquetario) y trastornos de la hemostasia
secundaria (depende de las protenas plasmticas y de los factores de la coagulacin)
Manejo Odontolgico del paciente con trastornos en los factores plasmticos de la coagulacin.
En el pasado, la extraccin dental en pacientes con enfermedad de Von Willebrand y Hemofilia requera
de transfusin y hospitalizacin prolongada.
La terapia de reemplazo con concentrados de los factores de la coagulacin mejor esta situacin, pero
exista el riesgo de infecciones virales y la formacin de inhibidores de los factores.
En la actualidad los productos recombinantes (no derivados del plasma) reducen el riesgo.
El tratamiento con Desmopresina (DDAVP), el cul produce la liberacin de factor VIII y Von Willebrand
(FVW) en pacientes con hemofilia leve y enfermedad de Von Willebrand, es una alternativa con respecto
a la transfusin de concentrados de factores de la coagulacin.
Otras formas de terapia, como son los agentes antifibrinolticos y mtodos locales hemostticos, son
necesarios pero no suficiente en muchos pacientes.
Los objetivos comunes de la extraccin dental de pacientes con desordenes hemorrgicos es prevenir el
sangrado y evitar el uso de productos derivados del plasma, siempre que sea posible.
El cuidado bucodental de los hemoflicos, representa un reto para los profesionales que se ocupan de la
salud. Muchos pacientes hemoflicos son portadores de caries mltiples y avanzadas por el temor a las
hemorragias por el cepillado dental.
Es conveniente inculcar medidas de prevencin y motivacin necesarias para lograr una adecuada salud
oral y evitar serias complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematlogo.
Anemia
Qu es la anemia?
La anemia es una enfermedad en que la sangre tiene menos glbulos rojos de lo normal, aunque
tambin se presenta cuando los glbulos rojos no contienen suficiente hemoglobina.
Por tanto la definicin operacional es disminucin de la cantidad de GR, es decir del hematocrito; o de
la concentracin de Hb en la sangre,
pero la definicin fisiopatolgica ltima es la reduccin de la capacidad transportadora de O2 de la
sangre.
Causas de anemia
Existen tres causas principales de la anemia: prdida de sangre, falta de produccin de glbulos rojos, y
mayor velocidad de destruccin de los glbulos rojos.
Estas causas pueden deberse a varias enfermedades, problemas de salud o factores de otro tipo.
Muchos tipos de anemia pueden ser leves, de corta duracin y de fcil tratamiento. Algunos se pueden
incluso prevenir con una dieta saludable. Otros se pueden tratar con suplementos nutricionales.
Sin embargo, ciertos tipos de anemia pueden ser graves, de larga duracin y potencialmente mortales si
no se diagnostican y tratan.
Aspectos de laboratorio
Hematocrito. Literalmente significa "separacin de la sangre". Es la relacin entre el volumen globular
eritrocitario y el volumen sanguneo expresado por 1000ml de sangre. En la prctica corriente y en
situaciones de emergencia, el hematocrito es el elemento ms til en la valoracin de la anemia.
Recuento de eritrocitos. Antiguamente se hacia por recuento directo o manual de glbulos rojos, que
tena gran inexactitud. En la actualidad, existen diferentes tipos de contadores electrnicos que brindan
simplicidad, rendimiento y confiabilidad en los recuentos celulares. Estos instrumentos entregan las
5.0
15.0
45.0
90
33.0
235
5.5
Formula normal
Caracteres al frote:
Anisocitosis leve
Plaquetas normales
Velocidad de sedimentacin: (mm/h): 9
Importancia del anlisis del frotis sanguneo.
ANISOCITOSIS: diferencias de tamao.
POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentacin, esferocitos, "target cells", clulas en lgrima,
acantocitos, drepanocitos....
Anemia ferropnica
La anemia ferropnica implica una disminucin del nmero de glbulos rojos en la sangre provocada por la
escasez de hierro.
La ferropnica es la forma ms comn de anemia: Aproximadamente el 20% de las mujeres, el 50% de las
mujeres embarazadas, y el 3% de los hombres no tienen suficiente hierro en el cuerpo.
Las causas de deficiencia de hierro son:
Muy poco hierro en la alimentacin
Absorcin deficiente de hierro por parte del cuerpo
Prdida de sangre, de diverso origen, crnica, que no alcanza a ser compensada por formacin de
nuevos GR, a causa de deplecin de fierro en el organismo.
Sntomas Generales
Coloracin azul en la parte blanca de los ojos
Uas quebradizas
Disminucin del apetito (especialmente en
nios)
Fatiga
Dolor de cabeza
Irritabilidad
Color plido de la piel
Dificultad respiratoria
Antojos alimentarios inusuales (llamados
pica)
Debilidad
Nota: es posible que no se presenten
Alteraciones bucales
La mucosa bucal, al igual que la piel, se
observa de un color de plido a ictrico o de
color amarillento,
el epitelio de la mucosa o revestimiento de los
tejidos se torna atrfico,
tal debilitamiento lo convierte en ms sensible
a los efectos del traumatismo, ulcerndose en
ocasiones,
lo que hace que la persona se queje de dolor o
ardor o ambos.
En la lengua es donde podemos observar
alteracin o atrofia, en la punta o los bordes
laterales
mostrando cambios en la apariencia,
adems de causar distorsin en el gusto
Y aumento de la sensibilidad por irritacin y
traumatismo.
Pruebas y exmenes
Hematocrito y hemoglobina (mediciones de glbulos rojos)
Capacidad de fijacin del hierro (CFH) en la sangre
ndices de glbulos rojos
Ferritina srica
Nivel de hierro srico
Examen de sangre oculta en heces
Eritrocitos (x106/l)
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
V.C.M. (fl)
C.Hb.C.M. (g/dl)
Reticulocitos (%)
Plaquetas (x103/l)
Leucocitos (x103/l)
2.90
6.5
23.0
79.3
28.2
1.0
380
6.4
Anemia megaloblstica
Es un trastorno sanguneo en el cual se presenta anemia con glbulos rojos que son ms grandes de lo normal.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La anemia megaloblstica generalmente es causada por deficiencia de cido flico o de vitamina B12.
Otras causas menos comunes son:
Alcoholismo
Ciertos trastornos hereditarios
Medicamentos que afectan el ADN, como los frmacos para quimioterapia
Leucemia
Sndrome mielodisplsico
Mielofibrosis
Causas de anemias megaloblsticas
Deficiencia de cobalamina (Vit B12):
- Nutricional
- Defectos varios en la absorcin (a. perniciosa)
- Deficiencia de transcobalamina II.
Deficiencia de folatos:
- Nutricional : de ingesta o de requerimientos, fisiolgico (embarazo) o patolgico (Ej. resp.
a hemlisis).
- Malabsorcin.
- Drogas : antiflicos, alcohol...
Miscelneos : defectos hereditarios o adquiridos de la sntesis de DNA.
Hemograma anemia megaloblstica
Frmula diferencial: normal
Caracteres al frote:
Anisocitosis: marcada
Poiquilocitosis moderada; microcitosis: leve
Macrocitosis: marcada
Macroovalocitos: moderada
Eritrocitos (x106/l)
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
V.C.M. (fl)
C.Hb.C.M. (g/dl)
Reticulocitos (%)
Plaquetas (x103/l)
Leucocitos (x103/l)
1.65
4.8
15.0
115
32
2
100
3.0
Frmula leucocitaria
Valores normales
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
En banda (neutrfilos jvenes)
40 a 60%
20 a 40%
2 a 8%
1 a 4%
0.5 a 1%
0 a 3%
Neutropenia
La neutropenia consiste en un nmero anormalmente bajo de neutrfilos en la sangre, debido a una
insuficiencia de la mdula sea para producir suficientes glbulos blancos, o a una condicin en que los glbulos
blancos son destruidos en forma ms rpida de lo que pueden ser producidos.
Es importante recibir tratamiento oportuno, ya que los neutrfilos generalmente representan el 70% de los
glbulos blancos; una baja de neutrfilos ocasiona un incremento en los riesgos de infeccin, que a su vez
tendr severas consecuencias.
Se define Neutropenia como la disminucin en el nmero absoluto de neutrfilos circulantes, por
debajo de dos derivaciones estndar del valor medio en individuos normales.
Para adultos de raza caucsica, corresponde a cifras inferiores a 1.800/ mm3.
La cifra total de neutrfilos puede variar segn edad, raza, factores ambientales y genticos. As, en
nios hasta los 10 aos la neutropenia se define como un nmero menor de 1.500 neutrfilos/mm3; a
partir de esa edad el nivel de neutropenia se establece en cifras de inferiores a 1.800 clulas/mm3, igual
que en los adultos.
Algunos grupos tnicos, como los afro-americanos tienen una cifra menor de neutrfilos, que no tienen
consecuencias para la salud.
Clasificacin
La neutropenia es una causa importante de infecciones, siendo el riesgo inversamente proporcional a la
cifra de neutrfilos.
Podemos hablar de
Neutropenia leve: 1.000-1.800 clulas/mm3.
Neutropenia moderada: 500-1000 clulas/mm3.
Neutropenia severa: menos de 500 clulas/mm3
El riesgo de la neutropenia per se como causa de infeccin
Los neutrfilos son una de las defensas bsicas frente a las infecciones.
Su disminucin aumenta el riesgo: es escaso cuando la neutropenia es leve (1.800-100
neutrfilos/mm3), se incrementa en las moderadas (100-500 neutrfilos/mm3), y es elevado en las
graves (menos de 500 neutrfilos/mm3).
Las neutropenia leves son las ms frecuentes en Atencin Primaria. En estas habr que estudiar la causa
pero la cifra de neutrfilos per se no es un factor de elevado riesgo para infecciones. Los pacientes no se
infectarn sino existen otras causas.
En las moderadas tampoco suelen infectarse si no existe un factor o factores aadidos.
Neutropenia aislada
Si es un hallazgo casual, y despus de hacer la historia clnica del paciente, habr que descartar proceso
infeccioso o asociado a frmacos, mirar si exista neutropenia previa en otros hemogramas, y preguntar
la existencia de antecedentes familiares de neutropenia.
El frotis de sangre perifrica nos puede ayudar en el diagnstico diferencial. Si no hay patologa asociada
(hipotiroidismo, lupus sistmico, etc.), informaremos al paciente de la posibilidad de una neutropenia
crnica idioptica y lo derivaremos a hematologa para su confirmacin.
Si aparece con un cuadro febril asociado, sin antecedente de toma de frmacos, deberemos descartar
origen infeccioso, sobre todo viral.
Las pruebas diagnsticas irn enfocadas en este sentido (bioqumica heptica, serologa,) as como la
exploracin fsica (examen de la mucosa oral, linfadenopatas, rash, esplenomegalia).
Si se trata de un anciano, y hay sospecha de cuadro sptico ms grave, el paciente deber ser derivado
para su estudio.
Si existe un antecedente previo de toma de frmacos, tendremos que suspender el frmaco y repetir el
hemograma en una semana, advirtiendo al paciente que si aparece fiebre, mialgia o lceras orales acuda
para descartar agranulocitosis y derivar inmediatamente.
Si hay sospecha de enfermedades reumticas o endocrinas, la neutropenia podra deberse a dichos
cuadros y el paciente debera ser derivado a la especialidad correspondiente para confirmar el
diagnstico.
Leucemias Agudas
La leucemia aguda consiste en
una proliferacin neoplsica clonal de
clulas precursoras incapaces de madurar
(blastos) en mdula sea, lo que produce
un descenso de las clulas normales de las
tres
series
hematopoyticas
(pancitopenia), con posterior invasin de
sangre perifrica y otros tejidos.
Las leucemias agudas suponen un
3% de las neoplasias, y el 50% de todas las
leucemias.
Las leucemias pueden clasificarse de dos formas: de acuerdo con su origen y de acuerdo con el tipo
celular que se maligniza.
Segn el origen, las leucemias pueden ser,de novo cuando no se puede identificar una enfermedad
subyacente predisponente, o secundarias cuando aparecen como complicacin de otros trastornos
previos como: los linfomas, mielomas mltiples, u otros tumores slidos como de mama y ovario.
La leucemia linfoblstica
La leucemia monocitica
Segn el tipo celular que prolifere, las leucemias pueden ser linfoblsticas, no
linfoblsticas (mieloblsticas), mixtas o indiferenciadas.
Las mieloblsticas, a su vez, pueden ser: mieloide, monoctica, eritroide o
megacarioctica, segn se trate de una u otra serie celular malignizada.
Las leucemias agudas (LA) son las neoplasias ms frecuentes de la niez y
constituyen aproximadamente 33% de las enfermedades malignas peditricas.
Las leucemias agudas, en general, declinan su incidencia hasta los treinta aos,
luego, comienzan un ascenso progresivo en el adulto mayor, sobre todo, debido a
las no linfloblsticas.
La leucemia linfoblstica representa 75% de todos los casos; es ms frecuente
entre los dos y cinco aos de edad.
La leucemia monocitica constituye 5% de los casos con una incidencia similar a la
mieloblstica.
Conforme avanza la enfermedad, se deteriora la reaccin del husped frente a los microorganismos de
la placa y la reaccin inflamatoria de la enca es ms pronunciada.
La sobreinfeccin bacteriana que se asienta sobre este tejido daado puede llegar a producir con
frecuencia necrosis gingival y formacin de pseudomembranas, las que
Todos estos cambios producen trastornos sistmicos: prdida de apetito, nuseas, anemia por
hemorragia gingival persistente, toxemia, septicemia y dolor.
Adems de la enca, otras zonas de la mucosa bucal estn afectadas. El lugar de la afeccin es, por lo
general, un rea sometida a traumatismo, como la mucosa cercana a la lnea de oclusin o la del
paladar.
Pueden aparecer en estas zonas aftas, lceras o abscesos resistentes al tratamiento. La equimosis de la
mucosa bucal es un hallazgo constante en estos pacientes.
En la mucosa se puede presentar descamacin del epitelio, provocada por reaccin inadecuada a la
inflamacin, conocida por mucositis.
Tambin las infecciones bucales constituyen un problema de salud en los pacientes con leucemias,
particularmente, las micosis como candidiasis, zygomicosis y aspergilosis.
Otros hallazgos menos frecuentes son: sarcoma granuloctico y leucoplasia pilosa.
Efectos del tratamiento
El tratamiento de la leucemia puede acarrear serios problemas orofaciales. La accin citotxica de los
medicamentos, tanto radio como quimioterpicos, afecta tambin las clulas de los tejidos de la cavidad
bucal. Todos los quimioteraputicos usados pueden alterar o daar en distinta medida las mucosas, la
severidad de las lesiones depende de las dosis y del tiempo que dure su administracin.
Entre los efectos del tratamiento se puede encontrar: mucositis, ulceraciones, infecciones,
sangramiento gingival espontneo, neuropata, xerostoma e hipertrofia gingival.
En casos ms severos, los quimioterpicos pueden producir una necrosis avascular del hueso maxilar,
que podra llegar a convertirse en cancrum oris (noma).
Cuarto Certamen
Riesgo Cardiovascular
Enfermedades Cardiovasculares en Chile
Las enfermedades cardiovasculares (ECVs) son la primera causa de muerte en Chile.
El ao 2006 fallecieron 24.087 personas por esta causa, con una tasa de 146, 6 por 100.000 habitantes,
que corresponde a un 28,1 % de todas las muertes de este mismo ao.
Los principales componentes de la mortalidad cardiovascular (CV) son las enfermedades isqumicas del
corazn y las cerebrovasculares, que dan cuenta de aproximadamente dos tercios del total de las
defunciones del grupo, con 7.943 y 7.427 defunciones que corresponden a una tasa de 48,3 y 45,2 x
100.000 habitantes, respectivamente, este mismo ao.
Enfoque de Riesgo en el Programa de SCV
El Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) es una de las principales estrategias del Ministerio de Salud
en Chile para contribuir a reducir la morbimortalidad asociada a las ECVs.
Este nace el 2002 producto de la reorientacin de los subprogramas de Hipertensin arterial (HTA) y
Diabetes (DM), cuyo principal cambio fue incorporar el enfoque de riesgo cardiovascular (CV) global en
el manejo de las personas bajo control, en lugar de tratar los factores de riesgo en forma separada.
El enfoque se basa en la definicin cientfica cada vez mas precisa de los factores de riesgo y factores
condicionantes, as como en el peso de sus distintas interacciones.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
Los factores de riesgo (FR) son caractersticas, o conductas de las personas, que aumentan la
probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular (ECV).
Estos se clasifican en factores mayores y factores condicionantes, segn la importancia como factor
causal en el desarrollo de una ECV. A su vez pueden ser separados en modificables y no modificables
segn la posibilidad de influir sobre ellos.
a) Factores de Riesgo Mayores
Modificables
Tabaquismo (fuma 1 o ms cigarrillos al da)
HTA 140/90 al menos en tres controles
DM: glicemia en ayunas 126 mg/dl al menos en 2 ocasiones o glicemia casual 200 mg/dl asociada a
sntomas clsicos
Dislipidemia: Col total 200 mg/dl o Col Col-LDL 130 mg/dl o Col Col-HDL < 40 mg/dl y triglicridos
150 mg/dl
Factores condicionantes
Obesidad: IMC 30
Obesidad abdominal: Circunferencia Cintura 88 cm en la mujer, y 102 cm en hombre.
Hbito sedentario: No realiza actividad fsica de intensidad moderada con una frecuencia al menos 3
veces a la semana por 30 minutos
Colesterol HDL < 40 mg/dl
Triglicridos 150 mg/d
(Tabaquismo, HTA, DMII, Dislipid, Obes, sedentar, ... son todos Modificables...!!)
La ateroesclerosis, el proceso patolgico que subyace y lleva al desarrollo de la enfermedad coronaria,
cerebrovascular o arterial perifrica comienza tempranamente en la vida y progresa en forma gradual y
silenciosa durante la adolescencia y la vida adulta.
Las complicaciones de la ateroesclerosis, ya sea eventos cardiovasculares que conducen o no a la
muerte, se observan, por lo general, en personas de edad media y mayoritariamente en mujeres y
hombres adultos mayores.
La velocidad de progresin de la ateroesclerosis est influenciada a la exposicin de los factores de
riesgo ya descritos, resultando en placas ateroesclerticas inestables, estrechamiento de los vasos
sanguneos y obstruccin al flujo de sangre a rganos vitales tales como el corazn y el cerebro.
Las manifestaciones clnicas de estas enfermedades son angina de pecho, infarto agudo al miocardio
(IAM), crisis isqumica transitoria (CIT) y ataque cerebral.
Riesgo cardiovascular absoluto
El riesgo CV absoluto o global, se define como la probabilidad de un individuo de tener un evento
cardiovascular en un perodo de tiempo determinado (por ejemplo, en los prximos 5 o 10 aos).
La ecuacin de riesgo de Framingham define como un primer evento CV al IAM, angina de pecho,
ataque cerebral isqumico, enfermedad vascular perifrica, insuficiencia cardaca congestiva o una
muerte cardiovascular.
El riesgo CV global es una funcin del perfil de riesgo, sexo y edad de cada individuo; es ms alto en
varones mayores con varios factores de riesgo que en mujeres ms jvenes con menos factores de
riesgo.
El riesgo global de desarrollar enfermedad cardiovascular est determinado por el efecto combinado de
los factores de riesgo CV, que habitualmente coexisten y actan en forma multiplicativa.
Un individuo con una elevacin en mltiples factores de riesgo apenas sobre lo considerado normal,
puede tener un riesgo CV global superior a otro con una elevacin considerable en slo un factor de
riesgo.
1. Cardiopata coronaria
Es un estrechamiento de los pequeos vasos sanguneos que suministran sangre y oxgeno al corazn. Esta
enfermedad tambin se denomina arteriopata coronaria.
Causas
La cardiopata coronaria general es causada por una afeccin llamada ateroesclerosis, que ocurre
cuando el material graso y una sustancia llamada placa se acumulan en las paredes de las arterias, lo
cual hace que stas se estrechen.
A medida que las arterias coronarias se estrechan, el flujo de sangre hacia el corazn puede hacerse ms
lento o detenerse, causando dolor en el pecho (angina estable), dificultad respiratoria, ataque cardaco
u otros sntomas, generalmente cuando la persona est en actividad.
Factores de riesgo:
Edad:Los hombres a los 40 aos tienen un riesgo mayor de padecer esta enfermedad que las mujeres,
pero a medida que las mujeres envejecen (especialmente al llegar a la menopausia), el riesgo aumenta
casi hasta igualar el de los hombres.
Sexo: El efecto protector de los estrgenos va por diferentes vas: acta sobre el colesterol LDL y HDL,
reducen la PA por vasodilatacin capilar, efecto antioxidante con disminucin del deposito de grasa en
pared capilar, efecto antiagregante y de proteccin endotelial, otros efectos qumicos.
Herencia: Los genes defectuosos (herencia) pueden incrementar el riesgo. De hecho, uno tiene mayor
probabilidad de desarrollar la enfermedad si alguien en la familia tiene antecedentes de cardiopata,
especialmente si la tuvieron antes de los 50 aos, y el riesgo aumenta a medida que usted va
envejeciendo.
Diabetes: La diabetes es un factor de riesgo potente para cardiopata, a partir de un dao progresivo en
la pared vascular, particularmente en combinacin con la dislipidemia..
HTA: La hipertensin arterial incrementa el riesgo de arteriopata coronaria e insuficiencia cardaca,
indistintamente.
Lpidos: Los niveles anormales de colesterol: el colesterol LDL ("malo") debe estar lo ms bajo posible y
el colesterol HDL ("bueno") debe estar lo ms alto posible para reducir su riesgo de sufrir cardiopata.
Que es la HTA?
Epidemiologa
Complicaciones
Causas
Diagnostico
Clasificacin
Manejo medico
Definicin de HTA
La hipertensin arterial corresponde a la elevacin persistente de la presin arterial sobre lmites
normales, que por convencin se ha definido en PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg. La presin arterial es
una variable continua, por lo tanto no existe un punto de corte para definir el umbral bajo el cual los
valores de PA son normales.
La PA tiene una relacin muy estrecha, continua y graduada con el desarrollo de enfermedad
cerebrovascular (ECV), infarto agudo del miocardio (IAM), insuficiencia renal, enfermedad arterial
perifrica, y todas las causas de muerte cardiovascular. Esta asociacin es ms fuerte para la presin
arterial sistlica que para la diastlica.
Tabaquismo y salud
El tabaquismo es una enfermedad crnica que se caracteriza por una adiccin a la nicotina.
Es una droga que crea dependencia e induce tolerancia.
Su carcter adictivo hace difcil el abandono.
El tabaquismo es el cuarto factor de riesgo cardiovascular en el mundo, y es un factor de riesgo
oncognico ampliamente demostrado, as como causante de enfermedades respiratorias, etc.
En Amrica Latina la prevalencia global es de 31 % de la poblacin total, lo que corresponde a 160
millones de fumadores
Tabaquismo hombres y mujeres en Sudamrica
Existe consenso y evidencia mundial que el
tabaquismo es el principal factor prevenible
de enfermedad, discapacidad y mortalidad.
El consumo del tabaco y la exposicin al
humo est asociado a la mayor incidencia de
enfermedad cardiovascular, al desarrollo de
varios
canceres,
de
diversas
enf.
respiratorias, etc., etc.
Representa entonces un serio problema de
salud pblica en el mundo, y en Chile en
particular, tanto por su magnitud como por
sus consecuencias, y los costos econmicos y
sociales asociados.
Alteraciones de la Saliva
A pesar que inicialmente en fumadores puede aumentar el caudal de la glndula partida, a largo plazo parece
no haber diferencia entre los fumadores y no fumadores.
La capacidad tampn de la saliva puede ser ms baja en algunos fumadores.
La concentracin de tiocianato, un producto presente en humo del tabaco y en saliva normal, aumenta en la
saliva de fumadores (las altas concentraciones del tiocianato en saliva predicen menos caries)
Va respiratoria baja
Trastornos pulmonares
Los trastornos de la ventilacin pulmonar pueden tambin dividirse en:
Sndromes obstructivos: el asma, y las distintas situaciones que implican una obstruccin variable al flujo
areo.
Sndromes restrictivos: la neumona, TBC, fibrosis, cncer, etc., todos aquellos problemas que implican
una restriccin del parnquima como tejido til para el intercambio gaseoso.
Sndromes mixtos: que pueden darse en la presentacin de muchas de las enfermedades antes citados,
y en casos como la EPOC, en que hay una combinacin de ambos componentes.
Algunas lesiones orales en pacientes con enfermedades respiratorias
Los pacientes con enfermedades respiratorias pueden presentar a nivel bucal:
a) Pigmentaciones en paladar blando (especialmente en carcinoma broncognico o tumores que
producen ACTH)
b) Candidiasis (especialmente los pacientes tratados con inhaladores, asmticos, y que contienen
corticoides)
c) lceras orales o adenopatas (paciente con TBC pulmonar)
d) Xerostoma por drogas, en el caso de pacientes que tambin son cardiacos y/o hipertensos, cuyos
frmacos influyen en la sequedad bucal, asi como tambin algunos broncodilatadores antimuscarnicos
afectan a las glndulas salivales, y adems pueden producir alteracin del gusto. Tambin los
antihistamnicos pueden ocasionar sequedad bucal.
Pero los principales problemas para la consulta dental son el paciente con TBC y el paciente asmtico y
de ellos nos preocuparemos ms en esta Unidad.
Agregaremos la EPOC como una enfermedad respiratoria crnica que integra componentes de asma,
bronquitis, y enfisema, todo vinculado a tabaquismo.
Tuberculosis
La Tuberculosis es una infeccin bacteriana contagiosa que afecta
principalmente a los pulmones, pero puede comprometer cualquier rgano.
Es causada por la bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de
Koch, descubierto por Roberto Koch en 1882 en Alemania.
Tambin puede ser causada por otras mycobacterias no tuberculosas
(atpicas) como el complejo Mycobacterium avium.
Esta enfermedad ha causado efectos devastadores en el mundo causando millones de muertes, en el
siglo XIX fue denominada la Peste Blanca.
Transmisin de la TBC
Se puede transmitir por la inhalacin de microgotas
provenientes de la tos o el estornudo de una persona
enferma.
Si no es tratada de manera oportuna y adecuada puede
causar daos permanentes en los pulmones o incluso la
muerte.
No todas las personas que se infectan con el Bacilo de
Koch presentan la enfermedad, la gran mayora de las
personas controlan la infeccin y nunca enferman.
Un 10% de los infectados manifestarn la enfermedad a
lo largo de la vida.
TBC y contexto social
"La TBC florece donde quiera que hay pobreza, hacinamiento y enfermedades debilitantes crnicas. De
manera parecida se hace vulnerable el anciano con defensas debilitadas".(Stanley,R., Vinay,K. 1989).
La tuberculosis representa entonces en gran parte del mundo un importante problema de salud publica.
Se estima que un tercio de la poblacin mundial esta infectada por el Bacilo de Koch, lo que se traduce
en 9,7 millones de casos nuevos de tuberculosis al ao y 1,7 millones de muertos por esta enfermedad.
Chile tiene un Programa de Control y Eliminacin de la TBC, de alto desarrollo, que naci con el SNS y se
inserta en la estructura del actual SNSS.
Hoy da, con tasas entre 20 y 30 por 100 mil hbtes., nos hallamos en el umbral de su eliminacin en la
siguiente dcada.
Tuberculosis
Existen dos problemas fundamentales que han contribuido a la reemergencia de la enfermedad hoy en
da, como son la asociacin con el VIH y la aparicin de cepas aisladas de Mycobacterium tuberculosis
con resistencia a los antibiticos ocasionando serias amenazas para el control global de la enfermedad.
(Snider, Dixie E., Jr., Castro, Kenneth G 1998).
En Chile, los casos nuevos tienden a presentarse en personas mayores de 45 aos (50%), y en algunas
regiones del pas, entre las que se incluye la regin del Bio Bio, y la provincia de Concepcin.
Asma Bronquial
El Asma Bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas
areas caracterizada por hiperreactividad bronquial (HRB) y obstruccin
variable al flujo areo.
En el proceso inflamatorio del asma participan muchas clulas y
mediadores que ocasionan un aumento de la reactividad bronquial a
distintos estmulos, lo que lleva a episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, pecho apretado y tos, particularmente durante la noche o
madrugada.
Estos episodios se asocian con una obstruccin variable al flujo areo que es reversible
espontneamente o con tratamiento
Epidemiologa
Est enfermedad es bastante comn y afecta del 2 al 15% de la poblacin mundial, es ms comn en
hombres y usualmente comienza en la infancia o edad adulta temprana.
Hay amplias variaciones en la prevalencia de la enfermedad, siendo ms alta en los pases de habla
inglesa. En Chile la prevalencia es alrededor de 5 a 10%.
Cerca de la mitad de los pacientes con asma la desarrollan antes de los 10 aos de vida. Existen dos tipos
de asma: extrnseco e intrnseco.
Tipos de asma y sus caractersticas
Asma de Tipo
Extrnseca
Etiologa
Alrgico
Frecuencia
Ms comn (70%)
Asociado con atopia
SI, IgE media la degranulacin de
mastocitos
Edad de inicio
Nios
Precipitantes
Polvo, caspa animal, plumas, pelo animal,
moho, leche, huevos, pescado, frutas,
nueces, AINES, antibiticos.
Intrnseca
Idiosincrsico
Menos comn
NO
Adultos
Estrs emocional, reflujo gastro-esofgico,
respuesta mediadora vagal.
Etiologa
El asma bronquial se debe a una combinacin de factores genticos y ambientales.
Se han identificados numerosos genes involucrados en la patogenia del asma que interactan con los
factores ambientales para determinar la expresin de la enfermedad.
Se han sugerido (pero no confirmado) mltiples factores ambientales para explicar el aumento en la
prevalencia del asma observado en las ltimas dcadas;
Estos se relacionan con una mejora en las condiciones de vida como disminucin de las infecciones en la
infancia, aumento en las inmunizaciones, cambios en la dieta etc.
Curva espiromtrica
Parmetros espiromtricos de mayor relevancia
Capacidad vital (CV): mximo volumen exhalado de
forma lenta desde una inspiracin mxima. Se
denomina tambin CV lenta o relajada.
Capacidad vital forzada (FVC): Mximo volumen de
aire exhalado con el mximo esfuerzo y rapidez
partiendo de una inspiracin mxima.
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1): Volumen de aire exhalado en el primer
segundo durante una maniobra de FVC. Es el
patrn oro de la evaluacin en el asma. Tambin
llamado VEMS.
Flujo espiratorio mximo (FEM, FEFmax, PEFR o
Enfermedades Gastroenterolgicas
Sist. Digestivo: Funcin y procesos
El sistema digestivo reduce los alimentos a molculas (los llamados
nutrientes), capaces de ser absorbidas por las clulas de nuestro organismo.
Esto se efecta a travs de varias etapas, que a su vez ocurren en distintos
puntos del tubo digestivo:
Ingestin y transporte del alimento por el aparato digestivo.
Digestin de los alimentos hasta convertirlos en nutrientes
absorbibles.
Absorcin o paso de los nutrientes al medio interno.
Evacuacin (defecacin) de las sustancias no asimilables.
Principales enfermedades gastroenterolgicas
Enfermedades gastrointestinales agudas
Gastritis/gastroenteritis aguda
Enteritis/enterocolitis aguda
Diarrea aguda
Enfermedades gstricas crnicas
Reflujo gastroesofgico
Ulcera gastroduodenal /Infeccin con Helicobacter Pylori
Cncer gstrico
Enfermedades entricas crnicas
Enfermedad Celaca/ Diarrea crnica
Sindrome de Intestino Irritable/ Colon Irritable
Plipos/ Divertculos de Colon /Cncer de Colon
Enf. Inflamatorias del Colon: Colitis ulcerosa /Enfermedad de Crohn
Enf Hepticas agudas
Hepatitis viral aguda/subaguda/Hepatitis fulminante crnica
Enf hepticas crnicas
Hepatitis crnica
Cirrosis heptica
Cncer heptico
Paciente con Trasplante heptico
Enfermedades pancreticas
Pancreatitis aguda y crnica
Cncer de pncreas
Caso Clnico
Una mujer de 28 aos de edad, presenta una historia de 7 meses de dolor recurrente, con calambres en el
cuadrante inferior izquierdo abdominal, distensin abdominal, y frecuentes heces blandas, dice haber
tenido sntomas similares pero ms leves desde la infancia.
Refiere que pasa mucho tiempo en el bao porque est preocupada por las incontrolables molestias y
sensacin de evacuacin incompleta antes de salir de la casa. Refiere que se siente ansiosa, fatigada y
frustrada porque su mdico anterior no parece tomar en serio su angustia. El examen fsico es poco
notable a excepcin de sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo.
Definicin: El sndrome de colon irritable, es un trastorno digestivo caracterizado por alteracin de los hbitos
intestinales y dolor abdominal, en ausencia de anormalidades estructurales detectables
El SII es una enfermedad funcional digestiva crnica.
Caractersticas: malestar o dolor abdominal, asociado a alteraciones del tracto intestinal o distensin
abdominal y sensacin de evacuacin incompleta.
Evolucin benigna y recurrente de > 3 meses
Eliminacin de moco con las heces y otros sntomas digestivos y extra-digestivos.
Se presenta sin causas estructurales, metablicas o infecciosas identificables.
Epidemiologa
Afecta a 1 de cada 1000
personas de la poblacin general
en algn momento de su vida.
Enfermedad ms frecuente
encontrada por los
gastroenterlogos (40 - 70% de
las remisiones).
Factores de Riesgo
Dieta pobre en residuos
Estrs emocional
Uso de laxantes
Episodios de diarrea infecciosa
Fisiopatologa
FACTORES GENETICOS.
ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD INTESTINAL.
HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL.
HIPERREACTIVIDAD DEL MUSCULO LISO.
FACTORES PSICOSOCIALES
FACTORES EXOGENOS.
En Occidente es ms frecuente
en mujeres y ms entre los 20 y
30 aos, en una relacin 4:1 con
respecto a los hombres.
Manifestaciones Clnicas
Dolor abdominal
Habitos Intestinales Alterados
SII
Gas y Flatulencia
Sindromes Digestivos
Cuadro Clnico
Dolor Abdominal.
Alteraciones del habito intestinal: Estreimiento o diarrea.
Otros sntomas gastrointestinales: Distensin abdominal, Meteorismo,
Dispepsia,Pirosis,Vomitos.
Sntomas extraintestinales: Sudoracin de manos, Taquicardia, Palpitaciones, Insomnio,
Fatiga, Nicturia, Disuria, Dolor pelvico cronico, entre otros.
Caso Clnico
Masculino de 54 aos con antecedente de dolor abdominal de 6 meses de evolucin, automedicado con
Butilhioscina con mejora parcial.
Refiere cambio en el hbito intestinal con heces filiformes y meteorismo. CPSC normal. Acude con facultativo
quien indica Ketorolaco, no ha presentado mejora. Acude a valoracin.
El diagnstico ms probable es:
a.- Sndrome de obstruccin defecatoria
b.- Neoplasia de colon
c.- Colitis bacteriana
d.- Sndrome de intestino irritable
Con este probable diagnstico indica:
a.- TAC de abdomen simple y contrastada
b.- Ultrasonido Abdominal
c.- Colonoscopia
d.- Placa simple de abdomen
Le reportan colon, recto y ano sin alteraciones, con este hallazgo usted sospecha el siguiente
diagnstico:
a.- Colitis eosinoflica
b.- Colitis microscpica
c.- Sndrome de Intestino Irritable
d.- Colitis colagenosa
Colitis Ulcerosa
La colitis ulcerosa es una enfermedad que afecta al intestino grueso y corresponde a una de las
denominadas enfermedades inflamatorias intestinales.
Su mayor aspecto relevante es la inflamacin objetiva que se produce en el colon (colitis), es decir, la
pared intestinal se encuentra enrojecida, con heridas, las que se evidencian en la presencia de erosiones
o lceras (ulcerosa) en el colon, asociado a una fragilidad de la pared con sangrado espontneo.
Afecta por igual a hombres y mujeres de cualquier edad. Sin embargo, la mayora de los casos se
manifiesta entre los 15 y 35 aos. Su frecuencia en pases desarrollados se acerca al 0,5%. En nuestro
medio desconocemos cual es su frecuencia pero sin duda es una enfermedad en alza.
La causa de la colitis ulcerosa es desconocida, pero pueden influir factores genticos o hereditarios,
factores ambientales como infecciones gastrointestinales, en conjunto a una respuesta de defensa
(inmune) del organismo alterada.
El tabaco, algunos medicamentos como los antinflamatorios y hormonas y el antecedente de
apendicectoma podran influir en modificar el riesgo de padecer esta enfermedad.
Los factores psicolgicos o emocionales y de la dieta podran en algunas personas jugar un papel en la
enfermedad aunque la evidencia cientfica a este respecto no es clara.
Los principales sntomas de la colitis ulcerosa son la presencia de diarrea acompaada de sangre y
mucosidad en las deposiciones.
Habitualmente se asocia a urgencia defecatoria y pujo rectoanal, lo que se manifiesta por unas ganas
imperiosas e intensas de ir a defecar.
El dolor abdominal, el malestar general y la presencia de fiebre son otros de los sntomas frecuentes de
la enfermedad.
Es comn la presencia de sntomas en otros rganos no digestivos (manifestaciones extraintestinales)
como malestar articular, aftas o lceras orales, lesiones cutneas u oculares.
Sin embargo existen otras enfermedades intestinales diferentes de la colitis ulcerosa que pueden tener
sntomas similares como los cuadros diarreicos de causa infecciosa (disenteras).
En cuanto al diagnostico entonces, no hay ninguna sintomatologa que permita establecer certeramente
que existe una colitis ulcerosa, y este se establece por la suma de todas las variables clnicas, de
exmenes complementarios.
Existen exmenes generales de sangre o deposiciones que pueden ayudar al diagnstico, pero sin
embargo el mejor examen es el estudio directo del colon mediante una colonoscopa con toma de
biopsias.
Como la causa es desconocida, no existe una terapia que pueda curar esta enfermedad y por lo tanto
tiende a tener un curso crnico si no recibe tratamiento.
Cuadro clnico
Hepatopata aguda: Nauseas, vmitos, fiebre, ictericia, coluria, acolia, dolor abdominal
+ Coagulopatia (hepatitis aguda grave)
+ Encefalopata (falla heptica fulminante)
Diagnostico
Clnico
Laboratorio: aumento de TGO, TGP, FAL, GGT, BT, alteracin del coagulograma (disminucin del TP),
urea, creatinina, iono, disminucin de glucemia, hemograma, disminucin de albumina
Serologas para hepatitis viral(en caso de sospecharla)
Imgenes: ecografa, TAC de abdomen
Complicaciones
Infecciones: respiratoria, de partes blandas, urinarias, asociadas a catter central
Renal: IRA prerrenal, sdme hepatorrenal
Respiratorio: hipoxemia, EAP, distress resp
Cardiovascular: arritmias, hipotensin
Cerebral: edema cerebral (HTE)
Metablicas: hipoglucemia, hiponatremia, hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis
metablica y respiratoria
Tratamiento (en UTI)
Detectar y corregir factores precipitantes
Sostn hemodinmico: mantener PVC 8-10, Hb 8-10, si dism TA expansin con SF o coloides, sino
inotrpicos
Manejo de va area (evaluar necesidad de IOT + ARM)
Correccin del edema cerebral : cabecera a 30, corregir interno, catter de PIC, manitol 1g/kg si
PIC> 20, barbitricos
Control de infecciones: profilaxis ATB con cefalosporina de 3 generacin (si no esta invadido) o Vanco Imipenem (si esta invadido)
Control de sangrado: profilaxis de HDA con sucralfato, FEDA si hay HDA y transfusin de PFC si hay
cualquier tipo de sangrado
Evaluar Trasplante Heptico
Indicacin de trasplante
Falla heptica Inducida por paracetamol:
1)Ph< 7,3
2)RIN >7
3)creatinina >300 umol/l
4)encefalopatia grado III
Cuadro clnico
Estado general: debilidad, fatiga, anorexia, signos de desnutricin, aliento heptico (x eliminacin de
sustancias nitrogenadas)
Alteraciones cutaneomucosas: araas vasculares (en territorio de VCS), palma heptica, hipertrofia
parotdea, manifestaciones hemorrgicas (hematomas), ictericia
Edemas perifricos (x hipoalbuminemia) hasta anasarca
Digestivo: hepatoesplenomegalia,(hgado con aumento de consistencia, superficie irregular y borde
cortante), ascitis, circulacin colateral, varices esofgicas.
Endocrino: atrofia testicular, distribucin feminoide del vello, ginecomastia (en el hombre), amenorrea y
esterilidad (en mujeres)
Alteraciones cardiorespiratorias: hipotensin (x VD perifrica) compensa con estimulacin simptica,
hipoxemia, derrame pleural, cianosis, HTP
Fiebre: por infeccin intercurrente. A su vez las bacterias intestinales pueden alcanzar la circulacin
general por las colaterales porto sistmicas y desarrollar bacteriemias a Gram negativo (dficit de
factores quimio tcticos, opsoninas y complemento)
Sdme hepatorrenal: es una insuficiencia renal funcional, hay IR prerrenal (oliguria, creatinina >1,5, Na
urin bajo) que no mejora con expansiones. Se cree por VD perifrica, hipovolemia, cada de TA producen
activacin del SRAA
Encefalopatia: trastorno neuropsiquiatrico, a veces reversible, que acompaa a hepatopatas crnicas
B
2-3
3-3,5
leve
G I o II
C
>3
<3
mod a sev
G III o IV
Hepatitis Virales A, B, y C
Hepatitis A
La hepatitis tipo A es una enfermedad que se caracteriza por la inflamacin aguda del hgado causada
por el virus de la hepatitis A.
Su perodo de incubacin (tiempo entre la llegada del virus al cuerpo y el desarrollo de la enfermedad)
va desde 15 a 49 das.
Este virus se transmite a travs de la ingestin de comida contaminada con el virus, frecuentemente
mariscos crudos o verduras crudas regadas con aguas servidas.
La hepatitis A es el virus de hepatitis que ms frecuentemente ataca el hgado, pero tambin es el ms
benigno.
Slo se contrae una vez, ya que el cuerpo genera defensas permanentes contra la enfermedad.
Es muy frecuente en nios, aunque la mayora de ellos no presentan sntomas al contraer el virus.
Los que desarrollan sntomas (aprox. el 5% de los nios), presentan nuseas, coluria (orina color "CocaCola") e ictericia (color amarillento de la piel y mucosas).
El 70% de los adultos presenta sntomas.
En la gran mayora de los casos la enfermedad pasa sin dejar ninguna secuela, y el hgado se regenera en
forma completa.
Muy rara vez, en menos del 1% de los casos, el virus de la hepatitis A puede llevar a una falla heptica
fulminante y condicionar la vida del paciente a un trasplante de hgado.
Sin embargo, en la gran mayora de los casos la enfermedad pasa sin dejar secuelas y el hgado se
regenera completamente.
Su mdico solicitar algunos exmenes de laboratorio para confirmar el diagnstico. Entre ellos, el
tiempo de protrombina y los niveles de transaminasas que se refieren al nivel de enzimas SGOT y SGPT
en la sangre. Habitualmente estos valores se elevan sobre valores de 1000 U/ml, pero el nivel de
elevacin no tiene correlacin con la gravedad de la hepatitis.
Tambin se medir la bilirrubina, que generalmente est elevada y es la que explica el color amarillo de
la piel y los ojos.
No existe tratamiento antiviral especfico para la hepatitis A.
Actualmente, esta infeccin es completamente prevenible mediante una vacuna muy efectiva y segura
que debiera ser aplicada de rutina en todos los nios.
Aparte de la vacuna y la inmunoglobulina, las principales medidas de prevencin son el mejoramiento
de la higiene de los alimentos, la disponibilidad universal de agua potable y la abstencin del consumo
de vegetales regados con aguas servidas.
Hepatitis B
La hepatitis B es una enfermedad heptica causada por el virus de la hepatitis B (HBV). El virus de la
hepatitis B fue el primer virus de hepatitis que se identific.
Es una enfermedad que afecta a 300 millones de personas en el mundo y se estima que es responsable
de entre 250.000 y 500.000 muertes al ao.
La forma de infeccin que dura menos de 6 meses, se conoce como hepatitis B aguda. Por el contrario,
cuando la infeccin perdura por ms de 6 meses, se conoce como hepatitis B crnica (5% de los casos).
El dao que produce el virus de la hepatitis B en el hgado es tambin variable y depende de la
capacidad de reparacin del hgado y de la capacidad del organismo de controlar la infeccin. Las
consecuencias ms importantes de esta infeccin en el largo plazo son el desarrollo de cirrosis heptica
y de carcinoma hepatocelular.
Los sntomas de la hepatitis B aguda se presentan despus de 1 a 4 meses de la adquisicin del virus.
Muchas personas pueden no presentar ningn sntoma. Entre los sntomas se incluyen: Cansancio,
Disminucin del apetito (anorexia), Nuseas, Ictericia o coloracin amarillenta de la piel, Dolor en la
zona superior derecha del abdomen, Dolor o inflamacin de las articulaciones
Estos sntomas habitualmente desaparecen en un lapso de 3 meses.
La hepatitis B crnica frecuentemente es asintomtica, o slo hay cansancio o disminucin del apetito.
Ocasionalmente se presentan exacerbaciones de la actividad inflamatoria del hgado que pueden traducirse en
exacerbaciones de los sntomas. En la medida que la infeccin produce un dao mayor en el hgado, pueden
manifestarse los sntomas
El virus de la hepatitis B se transmite a travs del contacto con sangre o fluidos corporales contaminados. Las
vas de transmisin incluyen:
Relaciones sexuales: Probablemente la forma ms frecuente de contagio en Chile. La transmisin puede
ser travs de relaciones tanto hetero como homosexuales.
Transfusiones de sangre: Actualmente es una forma de transmisin prcticamente inexistente debido a
los exmenes practicados rutinariamente a la sangre que es empleada para transfusiones.
Transmisin perinatal: Consiste en la transmisin del virus de la hepatitis B de la madre al hijo,
habitualmente cercano al momento del parto. Es una importante va de contagio en pases de alta
prevalencia como China.
Drogas inyectables: El uso de jeringas y/o agujas contaminadas es una importante va de contagio.
Tatuajes, perforaciones o piercing realizadas con material no desechable.
Contacto cercano: a travs de sangre de una persona infectada que entra en contacto con las
membranas mucosas (ojos, boca, genitales) o con pequeas heridas de otra persona. Esto ocurre, por
ejemplo, cuando se comparte una hoja de afeitar, un cepillo de dientes o un cortaas.
Procedimientos mdicos: El virus de la hepatitis B puede transmitirse por instrumentos contaminados
durante procedimientos mdicos invasivos como cirugas si no se aplican las precauciones necesarias.