Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
12:57
Pgina 1
Valoracin y tratamiento
del
riesgo cardiovascular
gua clnica basada en la evidencia
EDICIN RESUMIDA
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:17
Pgina 3
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:17
Pgina 4
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:17
Pgina 5
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:17
Pgina 6
NDICE DE CAPTULOS
INTRODUCCIN...................................................................................................11
ABREVIATURAS ...................................................................................................13
1 NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADACIN DE LAS RECOMENDACIONES .................................15
2 ASPECTOS GENERALES .......................................................................................16
Ideas clave.........................................................................................................16
Etapas de la valoracin e intervencin ......................................................................17
Seleccionar a las personas para valorar el RCV .............................................................18
Quin debe de ser valorado
Frecuencia de la valoracin
Medir y registrar los factores de riesgo.......................................................................19
Valoracin del riesgo cardiovascular ..........................................................................19
Tabla SCORE adaptada
Calificadores del riesgo y uso de la tabla SCORE
Intervenciones, objetivos del tratamiento y seguimiento .................................................23
Decisiones de tratamiento en funcin del riesgo cardiovascular
Intervencin de acuerdo con el RCV
Clasificacin de los FRCV........................................................................................25
3 HBITOS DIETTICOS CARDIOSALUDABLES...............................................................26
Recomendaciones generales ....................................................................................26
Recomendaciones para seguir una dieta Mediterrnea ....................................................27
Composicin de la dieta recomendable para la prevencin de la aterosclerosis .....................27
Recomendaciones dietticas para la prevencin de la aterosclerosis en la poblacin general .....28
El abordaje diettico ............................................................................................29
Gua de consumo de alcohol con seguridad..................................................................30
4.-ACTIVIDAD FSICA ............................................................................................30
Recomendaciones generales ....................................................................................30
Definicin de trminos ..........................................................................................31
Evaluacin de la actividad fsica...............................................................................31
Actividades habituales y su equivalencia en consumo energtico .......................................33
5.-SOBREPESO Y OBESIDAD ....................................................................................34
Recomendaciones generales ....................................................................................34
ndice de masa corporal y circunferencia de la cintura ...................................................34
Puntos a considerar en la prdida de peso y la dieta ......................................................36
Tratamientos farmacolgicos ...................................................................................36
6 DESHABITUACIN TABQUICA ..............................................................................37
Recomendaciones para la evaluacin diagnstica del fumador...........................................37
Intervenciones para dejar de fumar...........................................................................37
Test de Fagerstrm de valoracin de la dependencia a la nicotina......................................38
6
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:17
Pgina 7
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:17
Pgina 8
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:17
Pgina 9
Gua resumida
Patrn valores-creencias
Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones estandarizadas..................................82
Precontemplacin
Contemplacin
Determinacin
Accin
Mantenimiento
Recada casual
Recada permanente
Intervenciones y actividades propuestas en el plan de cuidados estandarizado para el RCV .......98
Apoyo en la toma de decisiones.
Aumentar el afrontamiento.
Ayuda en la modificacin de s mismo.
Ayuda para dejar de fumar.
Ayuda para disminuir de peso.
Enseanza: Actividad, ejercicio prescrito.
Enseanza: Autoanlisis glucemia capilar.
Enseanza: Automedicin presin arterial (AMPA).
Enseanza: Dieta prescrita.
Enseanza: Grupo.
Enseanza: Medicamentos prescritos.
Enseanza: Proceso de la enfermedad.
Facilitar la autorresponsabilidad.
Fomento del ejercicio.
Identificacin de riesgos.
Manejo: Autoanlisis glucemia capilar.
Manejo: Automedicin presin arterial (AMPA).
Manejo de la medicacin.
Modificacin de la conducta.
Potenciacin de la autoestima.
Potenciacin de la conciencia de s mismo.
Potenciacin de la disposicin del aprendizaje.
Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: (tabaco y alcohol).
Estrategias motivacionales. Plan de cuidados individual .................................................118
Estrategia motivacional: precontemplacin y contemplacin
Estrategia motivacional: determinacin, accin, mantenimiento
Estrategia motivacional: incumplimiento del tratamiento
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:17
Pgina 11
Gua resumida
I INTRODUCCIN
Las guas de prctica clnica basadas en la evidencia se producen para ayudar a los profesionales de la salud, a los pacientes y a los consumidores a
tomar decisiones compartidas sobre distintas opciones de cuidados de salud en situaciones clnicas especficas.
No pretenden remplazar el juicio clnico en cada caso individual ya que las
decisiones en los cuidados de salud deben tener en cuenta los siguientes
elementos:
La situacin clnica del individuo, su edad y la presencia de otras enfermedades
Las creencias y preferencias personales y de la familia
La mejor prctica clnica basada en las ltimas evidencias disponibles
proporcionadas por la investigacin.
El entorno clnico en el que se trabaja y los recursos de que se dispone
El juicio clnico (incluyendo las habilidades y la experiencia) del profesional es la clave para integrar estos elementos.
El principio general que sustenta esta gua es que ningn factor de riesgo
cardiovascular debe de ser analizado separadamente. Los factores de riesgo tienden a agruparse y a actuar sinrgicamente, por lo que los individuos
con varios factores tienen un riesgo de presentar un evento cardiovascular
superior a la suma de cada uno de ellos; por este motivo cuando consideramos que hay que intervenir, se debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular total de cada individuo.
Este manual de consulta rpida recoge los aspectos esenciales de la gua de
intervencin sobre factores de riesgo cardiovascular (Valoracin y Tratamiento del Riesgo Cardiovascular) y el lector debe acudir a ella para completar
cualquier aspecto que considere; para no incrementar su extensin tambin
11
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:17
Pgina 12
se han suprimido las referencias bibliogrficas que se encuentran en el texto completo. Su propsito es facilitar el acceso inmediato a la informacin
puntual que se precise en el trabajo clnico diario.
La gua de valoracin y tratamiento del riesgo cardiovascular es una traduccin, adaptacin y actualizacin de la publicada en el ao 2003 por el
New Zealand Guidelines Group. Se han producido bastantes cambios con
respecto a la edicin original. Son debidos a los distintos hbitos y costumbres de nuestra poblacin, a su diferente riesgo cardiovascular, a las caractersticas especficas de nuestro Servicio de Salud y a las pruebas cientficas
que se han publicado desde su edicin.
12
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 13
Gua resumida
II ABREVIATURAS
FEA: Facultativo Especialista de rea.
FDA: Food and Drug Administration.
FCH: Hiperlipidemia Familiar Combinada.
FDB: Defecto Familiar de ApoB.
FH: Hipercolesterolemia Familiar.
FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular.
GBA: Glucemia Basal Alterada.
GPC: Gua de Prctica Clnica.
GRD: Grupos Relacionados por el Diagnstico.
HbA1c.: Hemoglobina Glicosilada.
HC: Hipercolesterolemia.
HG: Hidratos de Carbono.
HTA: Hipertensin Arterial.
Hs-PCR: Protena C Reactiva de alta sensibilidad.
IAC: ndice Albmina Creatinina.
IC: Insuficiencia Cardiaca.
ICA: ndice Albmina/Creatinina.
IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora
de la Angiotensina.
IG: ndice Glucmico.
IM: Infarto de Miocardio.
IMC: ndice de Masa Corporal.
INR: Razn Normalizada Internacional.
IR: Insuficiencia Renal.
ITB: ndice Tobillo Brazo.
ITG: Intolerancia a la Glucosa.
JNC: Joint National Committee.
LOD: Lesin en rganos Diana.
Lp(a): Lipoprotena (a).
MA: Microalbuminuria.
MAPA: Monitorizacin Ambulatoria
de la Presin Arterial.
MET: Equivalente Metablico.
NANDA: North American Nursing Diagnosis
Association.
NCEP: National Cholesterol Education Program.
NHLBI: National Heart, Lung, and Blood Institute.
13
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 14
14
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 15
Gua resumida
C
D
Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o ECA ponderado como 1++ y directamente aplicable
a la poblacin diana. Una revisin sistemtica de ECA o un conjunto de evidencias de estudios de
grado 1+ directamente aplicable a la poblacin diana y que demuestren una consistencia global
de los resultados.
Conjunto de evidencias de estudios de grado 2++ directamente aplicable a la poblacin diana y
que demuestren una consistencia global de los resultados o extrapolacin de estudios ponderados
como 1++ o 1+.
Conjunto de evidencias de estudios de grado 2+ directamente aplicable a la poblacin diana y
que demuestren una consistencia global de los resultados o extrapolacin de estudios ponderados como 2++.
Niveles de evidencia 3 o 4 o evidencia extrapolada desde los estudios calificados como 2+.
Recomendaciones de buena prctica clnica basadas en la experiencia clnica de los miembros
del grupo que elabora la gua.
Adaptado de SING.
15
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 16
2 ASPECTOS GENERALES
IDEAS CLAVE
- La valoracin del RCVT, es el punto de partida para cualquier argumentacin con las personas a las que se les ha medido los factores de riesgo
cardiovascular.
- La reduccin del riesgo cardiovascular total es el objetivo del tratamiento.
- La mortalidad cardiovascular es alta en las personas con tolerancia alterada a la glucosa, glucemia basal alterada o diabetes y la mayora de
ellas requerirn una intervencin ms intensiva.
- Los cambios en los estilos de vida y las intervenciones farmacolgicas
deben ser consideradas complementarias. La intensidad de la intervencin recomendada depende del nivel de RCVT.
- A las personas con un riesgo total bajo (<3%) se les debe recomendar la abstencin del consumo de tabaco, hbitos dietticos cardiosaludables y aprovechar las oportunidades de la vida diaria para realizar actividad fsica.
- A las personas con riesgo cardiovascular moderado (3% y 4%) se les debe recomendar, adems de los cambios en el estilo de vida anteriores,
realizar ejercicio regularmente. El objetivo es reducir el RCV hasta niveles bajos por mtodos dietticos e higinicos y, cuando sea necesario,
por mtodos farmacolgicos.
- La presencia de un factor de riesgo (hipertensin arterial, diabetes o dislipemia) suficientemente elevado puede requerir tratamiento farmacolgico a pesar de que el RCV global sea bajo o moderado.
- A las personas con riesgo cardiovascular alto ( > 5%) se les debe prescribir, junto con los cambios en el estilo de vida, la medicacin precisa
para controlar globalmente sus factores de riesgo. La intensidad del tratamiento ser mayor en funcin de la elevacin del riesgo.
- El tratamiento de los pacientes con riesgo elevado clnicamente determinado, es decir con enfermedad cardiovascular aterosclertica, ser el de
su enfermedad especfica y el preciso para el control estricto de los factores de riesgo.
16
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 17
Gua resumida
- La gua recomienda el establecimiento de un plan de cuidados de enfermera individualizado para todas las personas y considera que puede
ser til el uso de los estadios de cambio para establecer intervenciones
educativas.
- El objetivo en los pacientes con riesgo elevado sin ECVA es reducir, al
menos, el RCVT por debajo del 5%.
Paso 2
Paso 6
Planificar la monitorizacin
y el seguimiento
Paso 3
El objetivo global es reducir, al menos,
el riesgo cardiovascular global
a moderado
Paso 4
Paso 5
Valorar el riesgo
Establecer objetivos
individuales realistas
17
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 18
Todas las personas con enfermedad cardiovascular con el propsito de determinar el mejor
enfoque teraputico.
Frecuencia de la valoracin
A las personas cuyo riesgo cardiovascular a los 10 aos es <3% se les debera
realizar una nueva valoracin en 5 aos.
Se debera realizar una valoracin del riesgo cardiovascular anualmente: a todas las personas cuyo
riesgo sea > 3%, a todos los pacientes diabticos y a todas las personas que tienen tratamiento farmacolgico para modificar su perfil lipdico o reducir su presin arterial.
Se debera hacer una valoracin del riesgo cardiovascular cada 3-6 meses a las personas cuyo RCV sea
> 5%.
Las personas con diabetes o las que estn recibiendo medicacin o seguimiento de los cambios en sus
estilos de vida por la presencia de otros factores de riesgo pueden necesitar valoraciones cada 3 a 6
meses.
18
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 19
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 20
20
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
21
120
180
160
140
120
8 10
9 11 12 14
6
140
1
1
1
0
160
mmol/L
mg/dl
40
50
55
60
65
8 10
9 10 12 14
5
5
8
6
9 11 13
8
5
8 10 12
9 11 13
6
10 11 13 15 18
10 12 14 16 19
15 17 20 23 26
Fumadores
<1%
1%
2%
3%-4%
5%-9%
10%-14%
>15%
SCORE
11:18
180
160
180
No fumadores
No fumadoras
Edad
HOMBRES
Fumadoras
MUJERES
11/08/2008
guia resumida.qxd
Pgina 21
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 22
Calificadores del clculo del RCV en las tablas SCORE e instrucciones de uso
EL RCV PUEDE SER MS ALTO QUE EL INDICADO EN LA TABLA:
- A medida que la persona se aproxima a la siguiente categora de edad.
- En personas asintomticas con evidencia preclnica de aterosclerosis
(p.e. tomografa computarizada, ecografa).
- En personas con fuertes antecedentes familiares de ECV prematura. Algunas guas aconsejan en estos casos multiplicar el riesgo calculado por 1,31.
- En sujetos con bajo HDL colesterol, elevados niveles de triglicridos,
glucemia basal alterada, elevados niveles de protena C reactiva ultrasensible, fibringeno, homocistena, apolipoproteina B o Lp(a).
- En sujetos obesos y sedentarios.
- En los pacientes diabticos en el proyecto SCORE se aconseja multiplicar el riesgo calculado segn la tabla por 2 en el caso de los varones y
por 4 en el caso de las mujeres.
COMO USAR LA TABLA:
En la tabla se busca la celda ms cercana a los valores de colesterol total
(mg/dL; mmol/L) y de tensin arterial sistlica que tenga esa persona.
El efecto del envejecimiento puede apreciarse siguiendo la tabla hacia arriba. Puede ser usado cuando se aconseje a personas jvenes.
Se establecen 4 niveles:
- riesgo bajo (<3%)
- riesgo moderado (3 y 4%)
- riesgo alto (5 al 7%)
- riesgo muy alto (> 7%)
22
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 23
Gua resumida
3-4%
5-7%
>7%
RCV
segun SCORE
Intensidad del
tratamiento
Intervenciones intensivas
Intervenciones farmacolgicas dirigidas al tratamiento
de factores de riesgo especficos cuando se precise
ES genrica
PAE
Meta de reduccin
RCV absoluto
ES especfica
PAE
Intervenciones farmacolgicas
Reduccin RCV
23
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 24
ESTILO DE VIDA
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
OBJETIVOS
RCV
Clnicamente determinado y RCV
>7% segn
SCORE MUY
ELEVADO
Antiagregacin si
no est contraindicada. Tratamiento
farmacolgico de
los FR elevados y
de la enfermedad
cardiovascular.
RCV: 5-7%
ELEVADO
Antiagregacin si
no est contraindicada. Tratamiento
farmacolgico de
todos los FR elevados.
Los FR deben de
ser tratados hasta
los niveles considerados como
buen control RCVT
calculado <5%.
Los FR deben de
ser tratados hasta
los niveles considerados como
buen control.
RCV: 3-4%
MODERADO
RCV bajo
segn
SCORE de
BAJO
RIESGO
SEGUIMIENTO
Valoracin del
riesgo cardiovascular al menos
anualmente. Monitorizacin de los
factores de riesgo
cada 3-6 meses.
PAE
Valoracin del
RCV al menos
anualmente. Monitorizacin de los
factores de riesgo
cada 3-6 meses.
PAE
Valoracin del
RCV al menos
anualmente. Monitorizacin de los
factores de riesgo
cada 12 meses.
PAE
24
Valoracin del
riesgo cardiovascular cada 5 aos.
PAE
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:18
Pgina 25
Gua resumida
La gua tiene en cuenta para sus recomendaciones el concepto de que la intensidad de la intervencin es directamente proporcional al RCV de la persona. La intensidad hace referencia a la frecuencia, duracin y concentracin de las intervenciones. Por ejemplo, la intensidad de la intervencin
educativa vara desde un consejo breve en el seno de la consulta clnica hasta un procedimiento sistematizado, reglado, prolongado en el tiempo y con
acciones individuales y en grupo.
Para los propsitos de esta gua el trmino ECV incluye las rbricas contenidas en el clculo del riesgo de mortalidad cardiovascular segn las tablas
SCORE. Entre las diversas causas de mortalidad que proyecto SCORE incluye estn la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular isqumico y hemorrgico intracraneal, la arteriopata isqumica perifrica y la insuficiencia cardiaca.
Sobrepeso/Obesidad.
Inactividad fsica.
LDL-Colesterol elevado.
Estrs socioeconmico
psicosocial.
HDL-Colesterol bajo.
Glucemia elevada.
Edad avanzada.
25
Factores lipdicos.
(triglicridos, apolipoproteinas,
lipoprotena (a) y subfracciones
lipoproteicas.
Resistencia a la insulina.
Marcadores trombognicos.
Marcadores proinflamatorios.
Aterosclerosis subclnica.
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:19
Pgina 26
Las personas con enfermedad cardiovascular, riesgo cardiovascular mayor de 7%, dislipemias congnitas, diabetes o sndrome metablico, se les debe realizar un plan de cuidados sobre estilos de vida saludables. Los cambios de estilos de vida, con ese perfil de riesgo, que se han demostrado beneficiosos incluyen:
Cambios en la dieta (A)
Abandono del tabaco (A)
Actividad fsica (B)
La educacin diettica intensiva se debe dar en sesiones individuales y grupales por profesionales
sanitarios entrenados.
A la poblacin con un riesgo cardiovascular a 10 aos entre el 3-7% se les debe realizar un plan de
cuidados sobre estilos de vida con un patrn diettico cardiosaludable, actividad fsica y abandono
del habito tabquico por su equipo de atencin primaria. Esta educacin debe seguir durante 3 a 6
meses antes de considerar el tratamiento farmacolgico y debe continuar para toda la vida.
Las personas con un riesgo cardiovascular a 10 aos < 3% deben recibir educacin general sobre estilos de vida con un patrn diettico cardiosaludable, actividad fsica y abandono del habito tabquico.
Se debera promover la adopcin general de un patrn de dieta mediterrnea que incluya fruta y
vegetales, cereales integrales, pescados, legumbres, aceite de oliva, frutos secos, leche desnatada,
y de forma moderada pequeas raciones de carne magra o aves de corral sin piel.
En las personas con diabetes tipo 2, con sobrepeso u obesidad, se debe recomendar dieta cardiosaludable hipocalrica para promover la prdida de peso.
La educacin diettica individualizada y otros cambios en el estilo de vida complementan el tratamiento farmacolgico cuando este es preciso.
26
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:19
Pgina 27
Gua resumida
DIETA
Energa total.
Hidratos de carbono.
45-50%.
Protenas.
12-16%.
Grasa total.
30-35%.
Saturada.
<10%.
Monoinsaturada.
15-20%.
Poliinsaturada.
<7%.
Colesterol.
<300 mg/da.
27
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:19
Pgina 28
Cereales.
Frutas,
hortalizas
Todas.
y legumbres.
Huevos,
leches y
derivados.
Pescado
y marisco.
Carnes.
CONSUMO MUY
ESPORDICO
Grasas
y aceites.
Aceite de oliva.
Postres.
Bebidas.
*Frutos
secos.
Almendras, avellanas,
castaas, nueces, pipas
de girasol sin sal, dtiles y ciruelas pasas.
Especias
y salsas.
Cacahuetes, pistachos.
28
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:19
Pgina 29
Gua resumida
1.- Los alimentos sealados con un asterisco, debido a su riqueza calrica, deben limitarse en obesos y pacientes con hipertrigliceridemia. 2.- Los hipertensos deben limitar el consumo de sal y productos que la contengan, en especial conservas, salsas y comidas precocinadas. 3.- La carne de pollo y pavo, sin piel, tiene poca
grasa. No obstante es preferible que no se consuma a diario y que se sustituya por otros alimentos, como el
pescado o las legumbres. 4.- No recomendar el consumo de alcohol, aunque sera aceptable en los adultos hasta 30 g/da de alcohol diario (las personas delgadas y las mujeres no deben rebasar los 20 g/da). Sera desaconsejable dicho consumo en los obesos, mujeres embarazadas e hipertrigliceridmicos.
EL ABORDAJE DIETTICO
Las intervenciones efectivas combinan la educacin sobre nutricin con el
consejo conductual orientado a ayudar a adquirir habilidades, motivacin
y apoyo necesario para alterar su patrn diettico diario y la preparacin de
la comida. Las recomendaciones deben ir acompaadas de consejos relacionados con otros hbitos saludables, como, evitar la obesidad, la inactividad
fsica o el hbito tabquico.
Se deben basar en los siguientes cinco puntos:
- Evaluar (Assess): Practicas dietticas relacionadas con los factores de riesgo.
- Aconsejar (Advise): Sobre cambios en la dieta.
- Acordar (Agree): Objetivos de cambios dietticos individuales.
- Ayudar (Assist): A cambiar las practicas dietticas o superar barreras
motivacionales.
- Planificar (Arrange): Seguimiento peridico y apoyo o derivacin a una
educacin nutricional mas intensa si es necesario.
Dos estrategias parecen prometedoras para los adultos en atencin primaria:
1. La educacin diettica cara a cara de moderada intensidad (2-3 sesiones
grupales o individuales realizadas por un mdico o una enfermera de atencin primaria, entrenados, o un dietista cualificado). Una herramienta til
para la educacin es la estructuracin de la misma por medio de los planes
de cuidados basados en el modelo de los estados de cambio.
29
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:19
Pgina 30
2. Intervenciones de baja intensidad de 5 minutos de duracin o menos suministrando educacin suplementaria con materiales de autoayuda, consejo telefnico u otras comunicaciones interactivas.
GUA DE CONSUMO DE ALCOHOL CON SEGURIDAD
TIPO DE CONSUMO
HOMBRE
MUJER
3 UBE*
2 UBE
6 UBE
4 UBE
21 UBE
14 UBE
UBE: Unidad de Bebida Estandard. 1 Unidad=10 g. de alcohol. 1 mL de alcohol =0,8 gramos de alcohol. En
los envases la cantidad de alcohol se expresa en volmenes de alcohol puro (mL) por 100 mL de bebida.
(Tomado deAlcohol Liquor Advisory Council, 2003 y Comisin Clnica de la Delegacin del Gobierno para
el Plan Nacional sobre Drogas, 2007).
4 ACTIVIDAD FSICA
RECOMENDACIONES GENERALES
Toda la poblacin debera tener como objetivo hacer un mnimo de 30 minutos de actividad
fsica de moderada intensidad la mayora de los das de la semana.
Para las personas con problemas de tiempo, la actividad fsica podra realizarse en varios periodos de al menos 10 minutos.
La poblacin que ya hace 30 minutos de actividad fsica moderada al da debe ser animada
para hacer actividad fsica de mayor intensidad o ms tiempo
La actividad fsica es una parte integral de la educacin sobre estilos de vida saludables en
personas con riesgo cardiovascular elevado.
Los individuos con una historia de enfermedad cardiovascular deberan consultar a su medico antes de iniciar una actividad fsica.La actividad fsica intensa en general no est recomendada en
personas con disminucin de la funcin de ventrculo izquierdo, enfermedad coronaria severa,
infarto de miocardio reciente, arritmias ventriculares importantes o estenosis valvular.
B
B
B
B
Las personas con enfermedad coronaria deberan empezar la actividad fsica a baja intensidad e incrementarla gradualmente a lo largo de varias semanas. Debe hacerse una evaluacin
mdica que incluya, cuando sea posible, una prueba de esfuerzo y hay que tener en cuenta
esta morbilidad en el seguimiento regular del paciente
Se ha comprobado que evaluar el riesgo previo al inicio del programa de actividad fsica y
empezar con una actividad de baja intensidad con incremento progresivo en intensidad y duracin a lo largo de varias semanas reduce el riesgo.
30
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:19
Pgina 31
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:19
Pgina 32
32
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:19
Pgina 33
Gua resumida
ACTIVIDAD LABORAL
Trabajo de oficina.
Conducir un automvil.
Escribir a mquina.
Trabajos manuales ligeros.
2-3
Trabajo de portero.
Reparar un coche.
Utilizar herramientas de fontanero.
Servicio de bar.
3-4
Conducir un camin.
Montar motores, soldar.
Colocar ladrillos.
Empujar carretillas (35 kg).
Instalacin elctrica.
Limpiar cristales.
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
Trabajo de mina.
Trabajo de fundicin.
Pala a 5,5 kg.
Transportar objetos de 45 kg.
>9
33
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:19
Pgina 34
5 SOBREPESO Y OBESIDAD
RECOMENDACIONES GENERALES
Debe medirse IMCy la CC como una parte de la valoracin integral del RCV de la persona.
La reduccin de peso est indicada en las personas adultas que tienen obesidad (IMC > 30).
Tambin se recomienda en las personas adultas con sobrepeso (IMC de 25-29,9) o permetro abdominal > 88 cm. en la mujer y 102 cm en el varn y riesgo cardiovascular > 5% o diabetes.
El tratamiento integral para adelgazar debera incluir la combinacin de reduccin de ingesta energtica, aumento de la actividad fsica y terapia conductual.
Se desaconseja el uso de programas de prdida de peso que promuevan la exclusin de grupos de alimentos del patrn diettico cardiosaludable o incremento de la ingesta de cidos
grasos saturados.
Facilitar una mayor frecuencia de contactos entre las personas con sobrepeso u obesidad y
los miembros del equipo sanitario que le atiende, durante el tratamiento para adelgazar,
puede ayudar a conseguir una reduccin de peso ms eficaz.
Considerar las intervenciones farmacolgicas solo como un complemento a un programa global de manejo del peso que incluya dieta, actividad fsica y uso de mtodos conductuales y
motivacionales en pacientes con IMC > 30 o con IMC > 27 y RCV >7%.
La ciruga se debe considerar en personas con IMC > 40. La decisin se debe tomar teniendo en cuenta
el riesgo cardiovascular, otros riesgos para la salud y la presencia de otras enfermedades.
Peso (Kg)
Talla2 (metros)
34
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:19
Pgina 35
Gua resumida
IMC
<18,5
18,5-24,9
25-26,9
27-29,9
30-34,9
35-39,9
40-49,9
>50
La medicin de la CC o permetro abdominal se utiliza para valorar el contenido graso abdominal y para estimar el riesgo relativo de desarrollar enfermedades asociadas en comparacin con el permetro normal de la cintura.
La presencia de una CC >88 cm. en mujeres o 102 cm. en varones se asocia
con un incremento del riesgo de hipertensin, dislipemia, diabetes, mortalidad por enfermedad coronaria e ictus tromboemblico.
Para medir la CC el paciente debe de estar relajado. La medicin se realiza
con la cinta poco apretada y paralela al suelo por encima de la cresta iliaca.
35
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:20
Pgina 36
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Recomendaciones para la prescripcin de Orlistat
1. Debera administrarse a personas con prdida de peso de al menos 2,5
kg con dieta y ejercicio en el mes anterior al inicio del tratamiento.
2. La administracin de orlistat est indicada en pacientes obesos con un
IMC 30 kg/m2 o bien con un IMC 27 kg/m2 en presencia de diabetes,
HTA o dislipemia.
3. El tratamiento con orlistat ms de 3 meses es aconsejable si ha existido
una prdida de peso de al menos un 5% del peso total inicial y ms de
6 meses si la prdida de peso es al menos de un 10%.
4. El tratamiento no debera durar ms de 12 meses y nunca ms de 24 meses.
Recomendaciones para el tratamiento con Sibutramina
1. El paciente presenta un IMC 27 kg/m2 en presencia de diabetes, HTA
o dislipemia.
2. En obesos con un IMC 30 kg/m2.
3. Si el paciente realiza serios intentos para perder peso con la dieta, ejercicio u otros cambios en el comportamiento.
36
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:20
Pgina 37
Gua resumida
6 DESABITUACIN TABQUICA
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN DIAGNSTICA DEL
FUMADOR
Se recomienda interrogar y registrar sistemticamente, los antecedentes y consumo actual de tabaco a toda persona que consulte al sistema de atencin de la salud
Se recomienda realizar el test de Fagerstrm modificado para la valoracin de la dependencia de
la nicotina.
Se recomienda la utilizacin del modelo de los estadios de cambio de Prochaska y DiClemente para valorar las expectativas, preferencias y necesidades del paciente.
A
C
D
Se recomienda que los profesionales de la medicina y enfermera ofrezcan un consejo breve para
dejar de fumar a todos los fumadores en cada oportunidad de contacto, dado que esta breve intervencin incrementa moderadamente la tasas de cesacin tabquica.
Se recomienda intervenciones motivacionales en los fumadores que no estn preparados para dejar
de fumar.
Se recomienda que todo fumador reciba al menos una intervencin educativa breve para dejar de
fumar por parte del profesional sanitario de atencin primaria.
Se recomienda por igual el uso de las intervenciones teraputicas intensivas conductuales, tanto
grupales como individuales.
Se recomienda que los fumadores motivados para dejar de fumar reciban tratamiento farmacolgico
acompaado siempre de intervenciones teraputicas conductuales o, al menos, de intervencin educativa breve.
Se recomienda un seguimiento programado de todo fumador que realiza un intento de dejar de fumar.
Se recomienda que para el tratamiento de la deshabituacin tabquica se utilicen drogas de segunda lnea como el hidrocloruro de nortriptilina y la clonidina, slo cuando no puedan utilizarse o no
estn disponibles las drogas de primera lnea.
37
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:20
Pgina 38
Se recomienda que toda persona con enfermedad cardiovascular aterosclertica reciba, al menos una intervencin breve para dejar de fumar, aunque es deseable reiterar las intervenciones
educativas a lo largo del tiempo. Tanto la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) como el bupropin son seguros en estos pacientes y no incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares.
Se recomienda el uso de la TSN con precaucin (despus de consultar con un especialista) en
el periodo postinfarto de miocardio inmediato (4 semanas) y en aquellos fumadores con arritmias severas, o angina severa o inestable.
El hidrocloruro de nortriptilina esta contraindicado durante el periodo de recuperacin de un
infarto de miocardio.
C
C
Poblacin diana: Poblacin general fumadora. Se trata de una escala heteroadministrada de 6 tems que valora la dependencia de las personas a la
nicotina. Los puntos de corte son:
- Menos de 4: Dependencia baja.
- Entre 4 y 7: Dependencia moderada.
- Ms de 7: Dependencia alta.
38
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:20
Pgina 39
Gua resumida
Poblacin diana: Poblacin general fumadora. Se trata de un test heteroadministrado con 4 tems que permite valorar el grado de motivacin para dejar de fumar.
El rango de puntuacin oscila entre 0 y 10, donde el tem 1 punta de 0 a 1
y el resto de 0 a 3. Los puntos de corte detectados entre la asociacin del nivel de motivacin y el cese del hbito tabquico son:
- De 0 a 3: nulo o bajo.
- De 4 a 5: dudoso.
- De 6 a 7: moderado (con necesidad de ayuda).
- De 8 a 10: Alto.
39
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:20
Pgina 40
En el rango de colesterol total (CT) entre 200 mg/dL y 310 mg/dL, todas las decisiones teraputicas se basarn en el riesgo cardiovascular individual.
En las personas con RCV en un periodo de 10 aos > 5% el objetivo del tratamiento es bajar el
RCV a menos de 5%.
El tratamiento farmacolgico hipolipemiante est indicado en prevencin primaria en pacientes con riesgo cardiovascular alto ( > 5%) cuando el C-LDL sea > 130 mg/dL.
Las personas con bajo HDL-Colesterol y triglicridos elevados y un RCV > 5% se les debera proponer un plan de cuidados sobre estilos de vida de forma intensa y probablemente necesitaran
tratamiento con un fibrato o tratamiento combinado.
Todas las personas con colesterol total 310 mg/dL o LDL-Colesterol igual o mayor de 230 mg/dL,
deberan iniciar tratamiento con frmacos, con objetivos teraputicos de C-LDL <130 mg/dL y/o
CT<200 mg/dL, y consejo especifico para bajar el nivel de los otros factores de riesgo.
En las personas con diabetes tipo 1 con microalbuminuria o diabetes tipo 2 se recomienda como objetivo teraputico mantener el C-LDL<100 mg/dL.
Las personas con antecedentes de enfermedad coronaria, enfermedad arterial perifrica o enfermedad cerebrovascular aterosclertica, se consideran de muy alto riego siendo el objetivo
teraputico, mantener el CLDL< 100 mg/dL.
El LDL-Colesterol debera usarse como indicador primario del manejo optimo de los lpidos y
para monitorizar las modificaciones teraputicas.
Despus de un evento coronario agudo (IM o angina inestable) se debe iniciar el tratamiento
con estatinas simultneamente con educacin intensiva sobre estilos de vida. El tratamiento
debe tener como objetivo bajar el LDL-C a menos de 100 mg/dL.
En las personas que despus de un evento coronario agudo presentan hipertrigliceridemia y bajo HDL-Colesterol debera valorarse la utilizacin de fibratos o tratamiento combinado.
40
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:20
Pgina 41
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:20
Pgina 42
PUNTUACIN
1
2
2
HISTORIA PERSONAL
PUNTUACIN
EXAMEN FSICO
2
1
PUNTUACIN
1. Xantomas.
2. Arco Corneal (<45 aos).
6
4
PUNTUACIN
8
5
3
1
8
DIAGNSTICO DE HF
Cierto: > 8 puntos.
Probable: 6-7 puntos.
Posible: 3-5 puntos.
42
A
A
A
A
E
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:20
Pgina 43
Gua resumida
2 gr/da.
10-25 gr/da.
Balance adecuado entre ingesta y consumo
para mantener el peso adecuado y evitar su
aumento.
Caloras totales.
Actividad fsica.
43
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:20
Pgina 44
FRACCIN DE LPIDOS
NIVEL OPTIMO
Colesterol total
<200 mg/dL
5,2 mmol/L
LDL-Colesterol
<130 mg/dL
3,4 mmol/L
HDL- Colesterol
Triglicridos
<150 mg/dL
1,7 mmol/L
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Dosis de estatinas equivalentes en la reduccin de LDL-C
ATORVASTATINA
Dosis
10 mg
Reduccin LDL 34-38%
FLUVASTATINA LOVASTATINA
PRAVASTATINA SIMVASTATINA
80 mg
36-40%
40 mg
26-34%
40 mg
30-35%
20 mg
24-40
Educacin sobre estilos de vida saludable para reducir el CT por debajo de 200 mg/dL y
el C-LDL por debajo de 130 mg/dL
(<3,4 mmol/l). El seguimiento se debe hacer
con un intervalo de un mnimo de 5 aos.
44
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:20
Pgina 45
Gua resumida
Se recomienda la monitorizacin de lpidos en pacientes con tratamiento farmacolgico cada 36 meses hasta que se alcance el nivel deseado, despus cada 6-12 meses.
Se debera realizar una determinacin basal de transaminasas previo a la instauracin de tratamiento con estatinas. Tambin se deberan determinar las transaminasas y la creatinina antes
del inicio del tratamiento con fibratos. Una segunda determinacin se debera realizar en el
primer control de lpidos y despus solo si hay indicacin clnica.
Se debe determinar la creatinkinasa (CPK) en las personas tratadas con sntomas musculares no
explicables por otras causas.
Se recomienda suspender el frmaco si un paciente en tratamiento con estatinas presenta sntomas musculares o una CK (creatinkinasa) 10 veces el lmite superior de la normalidad
Cuando alguien presenta un infarto de miocardio los lpidos deben medirse en ese momento y 3
meses mas tarde.
45
D
D
D
C
A
A
A
A
A
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:21
Pgina 46
Los diurticos tiazdicos a dosis baja son los frmacos de eleccin como primera opcin salvo
que estn contraindicados.
En algunas personas con HTA se requiere ms de un frmaco para bajar la PA a los niveles ptimos.
Despus de un infarto agudo de miocardio se debe considerar el tratamiento con un betabloqueante y un IECA independiente de las cifras de la PA, asocindolo a consejos intensivos sobre estilos de vida y otra medicacin necesaria como AAS y estatinas.
En las personas que han presentado un ACV o un AIT se debe comenzar a bajar la PA con medicacin a menos que la persona tenga hipotensin sintomtica, junto con educacin intensiva
sobre los estilos de vida, asociando antiagregantes o anticoagulantes segn indicacin y estatinas. Generalmente es recomendable esperar de 7 a 14 das antes de comenzar a bajar la PA
con frmacos antihipertensivos.
Todas las personas con diabetes debido al riesgo creciente de complicaciones renales requieren tratamiento intensivo de la PA.
Las personas que presenten diabetes y nefropata, o diabetes y otra enfermedad renal crnica
deben comenzar tratamiento con un IECA o un ARA- II (salvo contraindicacin), independientemente de las cifras de PA.
Las personas con PA por encima de 160/100 mmHg de forma mantenida deben tener tratamiento con frmacos antihipertensivos y plan de cuidados sobre los estilos de vida para bajar
las cifras de PA desde el momento del diagnstico.
Con cifras de PA entre 140/90 y 159/99 mmHg todas las decisiones sobre el inicio del tratamiento con frmacos se deben basar en el riesgo de mortalidad CV individual.
En las personas que tengan un riesgo de mortalidad CV a diez aos > 5% el tratamiento debe
pretender, al menos, reducir el riesgo a menos del 5%.
La mayora de los beneficios con el tratamiento se alcanzan si se logran cifras de PA: <140/90
mmHg en poblacin general.
Unas cifras de presin arterial por debajo de 130/80 mmHg son preferibles en diabticos con
nefropata y en las personas que presentan enfermedad renal crnica.
Los efectos secundarios de los frmacos antihipertensivos se deben comentar con el paciente
antes del tratamiento.
En las personas que estn con tratamiento farmacolgico, la supervisin de la PA se recomienda cada 3 meses hasta que la PA est controlada y entonces, cada 6 meses. La supervisin en
el seguimiento de la creatinina y de los electrlitos es recomendable en las personas con valores iniciales altos, PA elevada persistente o en los que toman diurticos, IECA o ARA II.
DETECCIN PRECOZ
Se recomienda tomar la presin arterial al menos 1 vez hasta los 14 aos de
edad, cada 4 o 5 aos desde los 14 hasta los 40 y cada 2 aos a partir de los
40 sin lmite superior de edad.
46
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:21
Pgina 47
Gua resumida
DIAGNSTICO DE LA HTA
Se considera HTA cuando la media de tres tomas separadas en el tiempo de
la PA es 140 mmHg para la PAS y/o 90 mmHg para la PAD. En cada visita
se tomar la PA, como mnimo dos veces, separadas ms de 1 minuto.
PAS
PAD
RECOMENDACIN
ptima.
<120
<80
Reevaluar en 2 aos.
Normal.
120-129
80-84
Reevaluar en 2 aos.
Normal-Alta.
130-139
85-89
Reevaluar en 1 ao.
140-159
90-99
160-179
100-109
> 180
> 110
CONTRAINDICACIONES
Indicaciones aceptadas
- Sospecha de HTA clnica aislada.
- Sospecha de hipertensin nocturna.
- Sospecha de hipertensin enmascarada.
- Confirmar efecto del tratamiento durante 24 h.
- HTA resistente.
- Hipertensin en el embarazo
Indicaciones potenciales
- Pacientes mayores.
- Evaluacin de tratamientos antihipertensivos.
- Evaluacin de sntomas sugestivos de hipotensin
ortosttica.
- Investigacin clnica
Adaptada de la Practice guidelines of the ESH for clinic,ambulatory and self blood pressure measuremen (2005)
47
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:21
Pgina 48
Adaptada de la Practice guidelines of the ESH for clinic,ambulatory and self blood pressure measuremen (2005)
Normotensin
HTA ambulatoria
(Hipertensin enmascarada)
HTA establecida
*Promedio diurno.
48
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:21
Pgina 49
Gua resumida
El observador debe estar en una posicin confortable y relajada, y no debe tener prisa en el procedimiento, si el manguito se desinfla de forma rpida, puede dar lugar a una subestimacin de la PAS y
sobrestimacin de la PAD.
Los pacientes deben estar relajados y es aconsejable que ni ellos ni el observador conversen en los
minutos previos ni durante la medida de la PA.
La PA debe medirse con el individuo sentado con la espalda apoyada, las piernas sin cruzar y el brazo
apoyado a nivel del corazn, sin ropa que le apriete el brazo. En diabticos ancianos la PA debe medirse sentado y de pie.
La medida debe realizarse en los dos brazos en la primera consulta y si persisten diferencias mayores
de 20 mmHg para la PAS 10 mmHg para la PAD en lecturas consecutivas, el paciente debe remitirse
a una consulta especializada para valorar con medida simultnea bilateral y descartar enfermedad
arterial.
Tcnica correcta: Inflar el manguito hasta que el pulso radial no se palpe, desinflar lentamente, no
ms de 2 mmHg por segundo, leer el valor de PA ms prximo a los 2 mmHg y tomar como PAD la
desaparicin de los sonidos (fase 5) y como PAS la aparicin del primer sonido.
La frecuencia de las lecturas con MAPA es cada 15-20 minutos durante la actividad y cada 20-30 minutos
durante el sueo. El paciente debe registrar los sntomas y eventos que pueden influir en las medidas de
la MAPA, adems de la hora de la toma de la medicacin, los alimentos y la hora de levantarse y acostarse. Para que sea vlida al menos dos tercios de las medidas de PAS y PAD durante el da y la noche deben
ser correctas. Las lecturas deben ser comprobadas y los valores no deben diferir en ms de 5 mmHg. Se
aconseja inactivar el visor del aparato durante el registro.
10*
Las recomendaciones para la AMPA no difieren de las establecidas para la medida de la PA en la clnica pero se necesita poner nfasis en algunos puntos. El procedimiento debe realizarse bajo la supervisin de un profesional sanitario; antes de cada medida es necesario un periodo de reposo; deben
utilizarse aparatos que ocluyan la arteria braquial. Son de eleccin los aparatos equipados con memoria que pueden almacenar o transmitir datos. En la fase inicial de valoracin o cuando el tratamiento se ha iniciado, se recomiendan dos medidas por la maana y dos medidas por la tarde cada
da durante una semana. Para el seguimiento, una vez controlado el paciente, esta rutina puede ser
reducida a una semana al trimestre.
Recomendaciones para realizar una toma correcta de la PA. ESH y SPPAHA (2005).
*Ver http://www.dableducational.org/estn recogidos los monitores validados para tomar la PA mediante dispositivos electrnicos.
49
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:21
Pgina 50
MEDIDA DE LA
CIRCUNFERENCIA
DEL BRAZO EN EL
PUNTO MEDIO. (CM)
<6
6-15
16-21
22-26
27-34
35-44
45-52
ANCHURA DEL
MANGUITO EN CM.
3
5
8
10
13
16
20
LONGITUD DEL
MANGUITO (CM)
6
15
21
24
30
38
42
Na y K.
Acido rico
Sedimento de orina.
Glucosa.
Perfil lipdico.
ECG.
EXPLORACIN FSICA
Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), permetro abdominal.
Palpacin del tiroides, auscultacin carotdea, ingurgitacin yugular.
Auscultacin cardiaca: frecuencia, ritmo, soplos, 3 y 4 ruidos, auscultacin pulmonar.
Masas, visceromegalias, soplos, estras.
Pulsos, edemas.
JUSTIFICACIN
Un volumen corpuscular elevado del eritrocito puede indicar consumo excesivo del
alcohol
Un nivel normal de la creatinina no excluye enfermedad renal. Un nivel elevado puede requerir la investigacin adicional. Los valores bsales sirven de referencia para
valores futuros.
La hipercaliemia puede ser debida a fallo renal o secundaria al tratamiento con algunos frmacos. La hemlisis durante la extraccin tambin es una causa comn.La hipocaliemia puede ser debida al tratamiento con diurticos o muy raramente a enfermedad renovascular. Bajo rendimiento para el diagnstico de HTA secundaria.
Puede ser til como lnea de partida antes de iniciar tratamiento con diurticos.
La proteinuria, la hematuria microscpica y la presencia de cilindros pueden indicar enfermedad renal.
Necesaria para valorar el RCV.
Necesaria para valorar el RCV.
til para detectar alteraciones en el ritmo, anomalas de la conduccin e HVI (poco sensible y muy especfico).
50
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:21
Pgina 51
Gua resumida
- HVI en ECG (Sokolow-Lyon >38 mm, Producto duracin voltaje de Cornell >2440
mm*ms) o en ecocardiograma (IMVI:
V > 125, M > 110 g/m2).
- Demostracin ecogrfica de engrosamiento
de la pared arterial (GIM carotdeo
> 0.9 mm) o placas de aterosclerosis.
- Elevacin ligera de la creatinina V 1.3-1.5,
M 1.2-1.4 mg/dL.
- Microalbuminuria: 30-299 mg/24 h; ndice
albmina/creatinina: 30-299 mg/gr
DIABETES MELLITUS
51
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:21
Pgina 52
INTERVENCIONES TERAPUTICAS
Reducciones de PAS observadas con modificaciones de estilos de vida
MODIFICACIN
RECOMENDACIN
REDUCCIN APROXIMADA
PAS (RANGO)
Reduccin de peso.
8-14 mmHg.
2-8 mmHg.
Actividad fsica.
4-9 mmHg.
EVIDENCIA
RACIONALES
PARA EL USO
Betabloqueantes
Calcioantagonistas:
Verapamilo y Diltiazem.
Angina.
Diseccin de aorta.
Taquicardia
sinusal y fibrilacin
auricular.
Betabloqueantes.
Betabloqueantes
Calcioantagonistas:
Verapamilo y Diltiazem.
Asma y EPOC
Betabloqueantes (contraindicados).
Depresin
Betabloqueantes.
DM 2.
DM y
microalbuminuria.
Dislipemia
IECA
ARAII
52
Diurticos ahorradores de K.
Diurticos (altas dosis)
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:21
Pgina 53
Gua resumida
CONDICIN
EVIDENCIA
RACIONALES
PARA EL USO
Temblor esencial.
Gota e hiperuricemia.
PUEDE TENER
EFECTOS
FAVORABLES
Betabloqueantes (no cardioselectivos).
ARAII.
Diurticos.
Betabloqueantes.
Calcioantagonistas.
(verapamilo, diltiazem).
(Contraindicados).
Calcioantagonistas.
(excepto: amlodipino, felodipino).
Insuficiencia
cardiaca.
HTA sistlica
aislada.
IECA. Diurticos.
Betabloqueantes.
ARAII.
Diurticos tiazdicos a dosis baja.Calcioantagonistas.(dihidropir
idinas de largaduracin).
Enfermedad heptica
I. Miocardio.
Labetalol
Betabloqueantes,
IECA.
Osteoporosis.
Enfermedad
arterial perifrica.
Betabloqueantes.
Embarazo.
Prostatismo.
Alfabloqueantes
Enfermedad renal
crnica.
IECA. ARAII.
Enfermedad
renovascular.
IECA. ARAII
Diurticos ahorradores de K.
IECA. ARAII.
IECA, Diurticos tiazdicos a
dosis baja, ARAII.
Antecedentes ACV.
Hipertiroidismo.
Betabloqueantes.
53
54
Reforzar los cambios de
estilos de vida
saludables. Valorar
tratamiento
farmacolgico teniendo
en cuenta la opinin del
paciente
Tratamiento
farmacolgico y reforzar
la educacin de cambios
de estilo de vida
saludables.
Objetivos:
< 140/90 mmHg en todos los sujetos
de alto riesgo.
< 130/80 mmHg en las personas que
presenten diabetes o enfermedad
renal crnica.
11:21
Incidir en los
cambios de
estilos de vida
saludables y
seguimiento
anual.
11/08/2008
PA<140/90 mmHg
guia resumida.qxd
Pgina 54
Tomado de la Gua Europea de Prevencin Cardivascular en la Prctica Clinica, edicin espaola, 2004
(con modificaciones).
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:22
Pgina 55
Gua resumida
La indicacin en prevencin primaria debe hacerse siempre tras la estimacin global del riesgo cardiovascular (RCV) individual y valorando el riesgo de sangrado.
No hay evidencia de que el beneficio del tratamiento antiagregante sea mayor en las personas
diabticas que en las no diabticas, por ello, la decisin de tratamiento en este grupo de personas, en prevencin primaria, debe hacerse siempre tras la estimacin global del RCV y valorando el riesgo de sangrado.
Est indicado en prevencin primaria slo en varones y mujeres con un RCV fatal =5% a los 10
aos y presin arterial sistlica (PAS) <145 mmHg.
El AAS est contraindicado en las personas con alergia o intolerancia, lcera pptica activa,
presin arterial (PA) mal controlada y en personas con riesgos importantes de sangrado.
El mdico debe informar a las personas del beneficio del tratamiento y de sus riesgos y estas
deben intervenir en la decisin.
Despus de un evento cardiovascular (enfermedad coronaria o ictus trombtico) debe administrase AAS, salvo contraindicacin o indicacin de anticoagulacin, de forma rutinaria y de por
vida.
55
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:22
Pgina 56
TRATAMIENTO RECOMENDADO
10 DIABETES MELLITUS
RECOMENDACIONES
En personas de alto RCV debe hacerse un manejo intensivo de los factores de riesgo, incluyendo
diabetes.
Se debe ofrecer tratamiento a todas las personas con diabetes para disminuir su RCV por debajo
del 5% a 10 aos.
Los niveles de HbA1c deben ser tan cercanos a los niveles fisiolgicos como sea posible. En la mayora de los casos deben ser <7%.
C
C
C
Los niveles ptimos de presin arterial a alcanzar en personas con diabetes son: <130/80 mmHg.
A todas las personas con diabetes o con la agrupacin de factores de riesgo conocida como Sndrome Metablico, se les debe realizar un plan de cuidados sobre estilos de vida saludable. Los cambios en el estilo de vida que han demostrado beneficios son: Intervenciones dietticas (A)* Cese del
hbito tabquico (A) Realizacin de actividad fsica (B)
Una dieta cardiosaludable debe recomendarse como un componente integral del manejo de la diabetes.
Con respecto a los lpidos, los niveles ptimos a alcanzar en personas con diabetes son: LDL-C
<100.
Debido al riesgo de presentacin de complicaciones renales en los pacientes diabticos, se hace necesario un abordaje intensivo de la presin arterial.
Puede ser necesario emplear varios frmacos para conseguir los niveles ptimos de presin arterial
56
A
B
A
B
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:22
Pgina 57
Gua resumida
Un control intensivo de la presin arterial est indicado en pacientes con diabetes y enfermedad
renal crnica (ERC).
Los diabticos con nefropata diabtica establecida o microalbuminuria confirmada deben recibir
un IECA o un ARA II (si no existen contraindicaciones).
Unos niveles de presin arterial por debajo de 130/80 mm Hg son preferibles en diabticos que presentan enfermedad renal crnica.
Se debe realizar una valoracin de RCV a todos los diabticos anualmente desde el momento del
diagnostico.
Las personas diabticas y con nefropata diabtica establecida (ndice albmina creatinina >300
mg/g) o diabetes con otra enfermedad renal crnica deben ser clasificados directamente como de
muy alto riesgo (riesgo > 7% a los 10 aos).
Al resto de personas con diabetes debe calculrseles el RCV a 10 aos utilizando las tablas de riesgo.
A
B
D
C
B
B
DIAGNSTICO PRECOZ
No se recomienda la realizacin de glucemias en ayunas para el despistaje
de diabetes salvo en personas adultas que presenten hipertensin o hiperlipidemia y/o en las que la determinacin de la glucemia debe formar parte de la determinacin del RCVT. La determinacin de la glucemia debe
formar parte tambin de la valoracin de toda persona con enfermedad cardiovascular arteriosclertica (ECVA).
Unos criterios ms amplios basados en recomendaciones de expertos se recogen en la siguiente tabla
1. El cribado de diabetes puede ser considerado en todos las personas mayores de 45 aos, particularmente en aquellos con un IMC > 25 Kg/m2. Si es normal repetir cada 3 aos.
2. Se realizar cribado en personas de menor edad o ms frecuentemente, en personas con sobrepeso IMC > 25 Kg/m2 y que presenten factores de riesgo adicionales:
Sedentarismo.
Familiares de primer grado con diabetes.
Pertenecer a un grupo tnico con alto riesgo de presentar diabetes.
Haber presentado diabetes gestacional o tenido hijos >4 Kg de peso al nacimiento.
Ser Hipertenso ( > 140/90).
Tener un HDL-colesterol <35 mg/dL y/o triglicridos >250 mg/dL.
Tener Sndrome de ovario poliqustico u otras patologas relacionadas con la resistencia a
la insulina (acantosis nigricans).
Diagnostico previo de Glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa.
Historia de enfermedad cardiovascular.
57
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:22
Pgina 58
PRUEBA REALIZADA
Diabetes
mellitus.
Glucemia basal*
o 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa*
o Sntomas de diabetes y glucemia al azar
ITG (intolerancia
a la glucosa).
Glucemia basal
y glucemia 2 horas tras sobrecarga oral
de glucosa.
GBA (Glucemia
basal alterada).
Glucemia basal
y glucemia 2 horas tras sobrecarga oral
de glucosa.
<126 mg/dL.
> 140 mg/dL y <200 mg/dL.
> 100 mg/dL y <126 mg/dL.
<140 mg/dL.
*Estos criterios deben ser confirmados mediante la realizacin de una nueva prueba en otro da diferente.
La prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) no se considera un procedimiento diagnstico rutinario, su empleo debe ser individualizado.
El diagnostico de diabetes debe ser confirmado mediante dos determinaciones en das separados, a menos que haya hiperglucemia inequvoca con sntomas tpicos (polidipsia o poliuria) con descompensacin metablica aguda.
Valores ptimos de los distintos FR en sujetos con diabetes
FRACCIN LIPDICA
LDL-c.
HDL-c.
Triglicridos.
Presin arterial.
Sujetos con diabetes.
Sujetos con diabetes y nefropata, microalbuminuria y diabetes
y otra enfermedad renal.
Hb A1 c.
VALOR
<100 mg/dL.
>40 mg/dL en varones, >50 mg/dL en mujeres.
<150 mg/dL.
Presin arterial sistlica.
Presin arterial diastlica.
<130 mm Hg.
<80 mm Hg.
Se recomienda un control intensivo de la presin arterial.
HbA1c lo ms cercana a los valores fisiolgicos posible. Objetivo
de control aceptable:<7%.
58
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:22
Pgina 59
Gua resumida
Todas las personas con ITG o GBA deben recibir educacin diettica. La educacin ser impartida idealmente de forma individual o en grupos por personal sanitario. La actividad fsica debe ser igualmente aconsejada.
Los adultos con riesgo de padecer una diabetes tipo 2 deben llevar una dieta cardiosaludable, reducir
los cidos grasos saturados e incrementar la ingesta de fibra.
Todas las personas con diabetes tipo 2 deben recibir educacin diettica. La educacin diettica debe
ser impartida individualmente o en sesiones grupales por personal sanitario. Igualmente se debe recomendar la realizacin de ejercicio fsico.
Se debe aconsejar la adopcin gradual de una dieta cardiosaludable a las personas con diabetes tipo 2.
Se aconsejara una reduccin en la ingesta de alimentos ricos en cidos grasos saturados, azcares y alimentos con harinas refinadas. Fomentar la sustitucin progresiva de estos alimentos por otros con vegetales: frutas, cereales integrales, productos ricos en fibra, y legumbres.Se debe recomendar un incremento del consumo de pescado.
Las intervenciones que son tiles para reducir los factores de riesgo en las personas sin diabetes tambin son tiles en los diabticos. Se debe evaluar el consumo de sal y alcohol y limitar su uso.
Para lograr la mejora de todos los factores de riesgo, especialmente peso corporal y control de la glucemia,
son necesarias intervenciones dietticas que incluyan educacin continuada, modificacin de la conducta,
establecimiento de objetivos y seguimiento intensivo (plan de cuidados individualizado).
La educacin diettica para las personas con diabetes debe incluir consejo sobre el contenido de cidos
grasos saturados de las comidas, calidad de carbohidratos elegidos, y fomentar una ingesta alta de fibra
superior a 40 g/da.
Para el control de la hiperglucemia postprandial se recomienda: Incluir comidas ricas en fibra y con bajo o
moderado ndice glucmico en cada comida. Distribucin adecuada de carbohidratos a lo largo del da.
59
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:22
Pgina 60
Revisin en 3 a 6 meses
Revisin en 3 a 6 meses
Objetivos conseguidos
Revisin en 3 a 6 meses
Revisin en 3 a 6 meses
60
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:22
Pgina 61
Gua resumida
Monoterapia oral
Metformina es la terapia de eleccin para pacientes con IMC > 25. Si el IMC es <25 puede usarse
metformina, sulfonilureas, o metiglinidas (especialmente si existe hiperglucemia postprandial).
- Considerar glitazonas si metformina o sulfonilureas no son toleradas o estn contraindicadas.
- Considerar acarbosa si otros agentes orales no son tolerados o estn contraindicados.
- Comenzar por dosis bajas e ir subiendo hasta la dosis mxima tolerada o recomendada.
61
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:22
Pgina 62
PIE DIABTICO
Recomendaciones
La educacin es esencial para proporcionar estrategias de autocuidado en las personas diabticas, y para prevenir las complicaciones.
La educacin est basada en identificar: las necesidades individuales, los factores y grado de riesgo de ulceras de pie diabtico, los recursos disponibles y las habilidades para el autocuidado.
Todas las personas que tengan ulceras de pie diabtico o con riesgo de padecerlo, deberan tener conocimientos adecuados del cuidado de sus pies y de los recursos disponibles para su tratamiento
Con vistas al pronstico y al tratamiento, el pie diabtico debe ser clasificado de acuerdo con la
clasificacin de Wagner, valorando adems la presencia y grado de isquemia, existencia de toxicidad sistmica y grado de control de la glucemia.
Se deben promover estrategias para mejorar las aptitudes de los profesionales en la valoracin y
el tratamiento del pie en las personas diabticas, como elemento bsico de prevencin.
Aconsejar el uso de calzado adecuado y el desbridamiento de las callosidades son medidas eficaces en la prevencin de las lceras de los pies.
Debe procurarse el control de los factores de riesgo, el reposo funcional de la zona afectada con medidas adecuadas para redistribuir la presin, el control de la infeccin y control de la humedad.
Los ndices tensionales medidos mediante tcnica doppler, constituyen un estudio preceptivo a
realizar, tanto en la anamnesis inicial como ante la sospecha clnica de progresin de la arteriopata perifrica.
Debe realizarse exploracin neurolgica de despistaje de neuropata incluyendo valoracin del reflejo aquleo y de la sensibilidad superficial.
Frente a la presencia de uno o ms factores con criterio pronstico en cuanto a la aparicin de complicaciones, debe instruirse al paciente con normas completas, sencillas e inteligibles de prevencin.
Las personas que presentan uno o ms factores de riesgo, deben ser controladas cada seis meses.
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:22
Pgina 63
Gua resumida
ALTERACIONES
Obstruccin severa.
Obstruccin moderada.
Obstruccin ligera.
Rango aceptable
Un ndice superior a 1,30 sugiere una compresin pobre de las arterias a nivel del tobillo que puede estar relacionada con calcificacin de la capa media.
Exploracin de la sensibilidad profunda presora
(Prueba del Monofilamento de Semmes-Weinstein, hilo de nylon, grosor
5.07 equivalente a una presin de 10 gr/cm2).
El filamento se dispone perpendicularmente a la piel; se presiona hasta que
se dobla y se mantiene un segundo en esa posicin. No se aconseja su apli63
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:22
Pgina 64
cacin en una lcera, callo, piel necrtica u otra lesin. Suele aconsejarse
que se aplique en 10 puntos del pie; sin embargo la aplicacin en 4 de ellos
(puntos grises en la figura) situados en el dedo gordo, y base del primero,
tercero y quinto metatarsiano identifica el 90% de los pacientes con algn
punto insensible.
64
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 65
Gua resumida
DESCRIPCIN
Dao renal con FG
normal o elevado.
FR ML/MIN
POR 1,73 M2
> 90
<15
INTERVENCIN
Diagnstico y tratamiento; tratamiento de enfermedades coexistentes; intervenciones para
reducir la progresin; reduccin de los FRCV.
Estimacin de la progresin de la enfermedad.
Evaluacin y tratamiento de las complicaciones
de la enfermedad.
Preparacin para los tratamientos sustitutivos
de la funcin renal: dilisis y trasplante.
Tratamiento sustitutivo de la funcin renal si est p
resente la uremia.
Tomado de las guas K/DOQI (Kidney disease outcomes quality iniciative). Con modificaciones (2002).
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 66
Tomado de la gua de la SEN (2004.) *La correccin se realiza multiplicando por el cociente 1,73/superficie corporal.
ALBUMINURIA
La microalbuminuria se define como una excrecin mantenida de albmina entre 30 y los 300 mg/L en 24h. Para la mayora de los pacientes se ha
comprobado que una estimacin adecuada de la excrecin urinaria diaria
de albmina lo proporciona el conciente albmina/creatinina. En las guas
de la NKF se considera que la evaluacin cualitativa mediante tiras reactivas en consulta es un mtodo suficiente para realizar el despistaje, pero debe realizarse una determinacin cuantitativa si el resultado es positivo en
dos ocasiones separadas, al menos, por una semana de intervalo.
Normal
Microalbuminuria
Proteinuria
ORINA 24H
(MG)
<30
30-299
> 300
ORINA MINUTADA
(G/MIN)
<20
20-199
> 200
Dada la variabilidad de la excrecin urinaria de albmina, una determinacin elevada debe confirmarse en
al menos 2 de 3 muestras en el plazo de 3-6 meses. Pueden aumentar la excrecin urinaria de albmina:
mal control de la glucemia en pacientes diabticos,HTA mal controlada, fiebre, cualquier infeccin, ejercicio fsico en las 24 horas anteriores, fallo cardaco, dieta hiperproteica y contaminacin por hematuria e infeccin urinaria o vaginal. SEN (2004)(con modificaciones)
66
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 67
Gua resumida
A
C
A
A
67
A
A
D
D
D
D
D
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 68
La AO se debe valorar en las personas que no pueden ser tratadas con antiagregantes tras un IM.
TRAS ICTUS
La AO no debe prescribirse a personas con ictus isqumico o ictus menores, a menos que se
sospeche un embolismo cardiaco.
La AO se debe considerar en pacientes que han sufrido un ictus asociado con FA a menos que est contraindicado.
La AO se debe considerar para personas tras un ictus isqumico asociado con enfermedad de la
vlvula mitral, prtesis valvulares cardiacas o en los 30 das siguientes a un IM.
La AO debe iniciarse en el hospital. En un ictus menor se puede empezar tras las primeras 48
horas o ms tarde si la hemorragia ha sido excluida por las tcnicas de imagen cerebral. Un retraso de 7 a 14 das puede ser preferible para personas tras un ictus mayor.
TRAS INFARTO DE MIOCARDIO O ICTUS
El objetivo de INR debe ser 2.5 (rango 2-3) para la mayora de las personas a las que se prescribe AO tras el IM o tras un ictus isqumico asociado con FA o enfermedad de la vlvula mitral.
En prtesis mecnica el objetivo del INR >2,5.
A
A
68
A
D
D
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 69
Gua resumida
69
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 70
13
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 71
Gua resumida
el control de FRCV, la adherencia de las personas a estas medidas es muy escasa, probablemente por la dificultad de modificar hbitos de conducta muy
arraigados e influenciados por las relaciones sociales. Para poder obtener mejores resultados en el cumplimiento, se requieren intervenciones mucho ms
intensas, tanto en profundidad, duracin y refuerzo en el seguimiento.
RECOMENDACIONES
Es conveniente no realizar intervenciones con modelos educativos, que solo se centren en ofrecer informacin.
Es necesario acercarse al conocimiento de las formas de incumplimiento de la persona para investigar sus causas y detectarlas mediante una entrevista clnica pormenorizada.
El abordaje del cumplimiento debe basarse en varias intervenciones organizadas segn un plan
de cuidados individualizado y seguimientos peridicos.
Los programas preventivos, deben incluir planes de cuidados individualizados que aborden entre otros el dficit de conocimientos de las personas.
Los planes de cuidados estandarizados se estructuran segn las taxonomas NANDA, NIC, NOC.
71
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 72
El plan de cuidados de esta gua parte de considerar una estructura estandarizada con: valoraciones bsicas, cuestionarios de valoracin clnica, y taxonomas para los problemas, los objetivos, las intervenciones y los resultados.
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS EN PERSONAS CON
RIESGO CARDIOVASCULAR
Teniendo en cuenta que la valoracin integral de la persona es la herramienta clave y el punto de partida, se propone utilizar la estructura de valoracin por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. En esta estructura se identifican 11 patrones funcionales de salud, aunque la autora
hace mencin a que dicha divisin es artificial, pues el funcionamiento humano debe verse de forma integral, y deberan considerarse como divisiones interrelacionadas entre si. Esta valoracin se puede complementar con
cuestionarios y test en los casos que se considere oportuno.
Para la estandarizacin de planes de cuidados individualizados en esta
gua, se han tenido en cuenta los diagnsticos de enfermera aprobados por
la taxonoma NANDA II, las diferentes intervenciones reunidas en la NIC
as como los resultados recogidos en la NOC. Esta estandarizacin sirve como gua pero siempre con la posibilidad y libertad de adoptar otras etiquetas diagnsticas, intervenciones, actividades y resultados que en esta estandarizacin no se reflejan. En la taxonoma NOC, para la valoracin y
medicin de los indicadores de resultados se deben tener en cuenta las diferentes escalas tipo Likert de cada indicador, pudiendo complementarse
con Test o escalas apropiadas.
El plan de cuidados estandarizado (PCE) para la prevencin RCV se ha realizado teniendo en cuenta los cambios de comportamiento de las personas, ya que la motivacin y el cambio personal estn vinculados ineludiblemente. Para el anlisis de estos cambios de comportamiento, se propone
utilizar el Modelo Transterico de Cambio de Prochaska y Diclemente que
describe las fases de motivacin o etapas de cambio por las que pasa una
persona. Estas pueden describirse y representarse como una "Rueda del
72
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 73
Gua resumida
73
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 74
- Deterrioro de la adaptacin.
- Conocimientos deficientes: factores de riesgo cardiovascular.
- Conflicto de decisiones: ambivalencia
- Afrontamiento inefectivo.
Precontemplacin
- Afrontamiento defensivo.
- Negacin ineficaz.
Determinacin
Recada permanente
Accin
Recada casual
Mantenimiento
Nota: En las distintas etapas se incluyen ejemplos de diagnsticos de enfermera. Adaptado de Prochaska
y DiClemente con modificaciones (1982)
En la mayora de los casos se vuelve a iniciar la rueda o reanudarla en alguna etapa previa a la de accin.
Aunque todas las personas pasan por las mismas etapas a la hora de realizar un cambio, puede ser difcil sealar con precisin en que fase estn, ya
que el cambio es, por definicin, un proceso dinmico.
En cada etapa se registra una actitud mental diferente e implica un tipo de
actuacin segn las necesidades y caractersticas de las personas. La ayuda
profesional obtendr mejores resultados cuanto ms cerca se este respecto
74
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 75
Gua resumida
de esas necesidades cambiantes, ya que cuando se usan estrategias inadecuadas para la etapa real en el proceso de cambio surgen problemas, como
la desmotivacin y principalmente la resistencia de la persona.
Este modelo permite estimar la probabilidad de cooperacin con el cambio
de estilos de vida saludables y el cumplimiento del tratamiento farmacolgico, puesto que se tiene en cuenta la fase de motivacin en la que se encuentra la persona, ayudndola a adoptar actitudes ms saludables.
Una intensidad mayor de la intervencin, ms educacin, ms tratamiento
farmacolgico, ms confrontacin, no necesariamente conlleva mejores resultados: a veces es ms importante usar estrategias motivacionales, en lugar de programas de gran intensidad.
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 76
biante, situarla en ella, y una vez all, tratar de encontrar el/los diagnsticos
o problemas de salud que tiene para establecer el plan de cuidados.
VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
DE MARJORY GORDON
La valoracin de M. Gordon propuesta es fruto del consenso del grupo de
trabajo teniendo en cuenta los tems de varias valoraciones elaboradas por
varios autores y comunidades autnomas. Se propone que la valoracin se
realice como una entrevista semiestructurada dirigida a la identificacin de
necesidades de cuidados de la persona con RCV.
Los patrones considerados ms influyentes en el RCV son: percepcin de la
salud, nutricional-metablico, actividad-ejercicio, cognitivo-perceptivo, autopercepcin-autoconcepto y adaptacin y tolerancia al estrs.
Esta valoracin se puede complementar, focalizar y/o ampliar con cuestionarios y test, teniendo en cuenta que nunca la sustituyen. En cada patrn se
han sugerido los test ms relacionados con el RCV.
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 77
Gua resumida
2. Patrn nutricional-metablico
- Peso. Talla. IMC. Permetro abdominal. Glucemia. Hemoglobina
glicosilada.
- Nmero de comidas. Horario regular/irregular.
- Lugar donde realiza las comidas: casa, restaurante, otros (especificar).
- Dieta habitual: sin restricciones, diabtica, hiposdica, hipoproteica,
proteccin intestinal, suplementos, otra (especificar).
- Describir la alimentacin ingerida el da anterior.
- Alimentacin variada y equilibrada: si/no (especificar).
- Fluctuaciones de peso ltimos 6 meses: no, prdida, aumento. (Kg: n).
- Intentos de modificacin de peso anteriores: Si/No (especificar).
- Pica entre horas: si/no.
- Apetito: aumentado, normal, disminuido.
- Ingesta de lquidos/da (mL)
- Problemas dietticos/intolerancias: si/no (especificar)
77
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:23
Pgina 78
3. Patron de eliminacin
- Deposiciones/semana: nmero.
- Problemas de eliminacin fecal: si/no.
Estreimiento, dolor al defecar, flatulencia, fecaloma, fisura, hemorroides, incontinencia fecal, distensin abdominal, ostoma (tipo),
cambio de hbitos intestinales, otros (especificar).
Sistemas de ayuda: alimentacin rica en fibra, ejercicio, enemas, ingesta de lquidos, uso de laxantes.
- Micciones/da: nmero.
- Problemas de eliminacin urinaria: si/no.
Poliuria, polaquiuria, disuria, nicturia, urostoma, incontinencia, retencin, otros (especificar).
Sistemas de ayuda: absorbentes, colectores orina, sonda vesical.
- Eliminacin cutnea: normal/anormal.
- Edemas Si/No.
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 79
Gua resumida
5. Patrn sueo-descanso
- Horas de sueo/da: nmero.
- Siesta: si/no.
- Cambios en el patrn del sueo: si/no. Desde cuando?
- Alteraciones objetivas de cansancio (especificar).
- Problemas en sueo/descanso: si/no.
Problemas para conciliar el sueo: ruidos ambientales, temperatura,
iluminacin, ventilacin, otros (especificar).
Interrupciones en el sueo (especificar).
Sueo no reparador: si/no.
Influye la falta de descanso en la actividad: si/no (especificar).
- Sistemas de ayuda: medicacin, naturales, relajacin, rutinas previas,
otros (especificar).
6. Patrn cognitivo-perceptivo
- Nivel de instruccin/educacin (especificar).
- Alteraciones sensoriales: auditiva, cinestsica, gustativa, olfativa, tctil,
visual.
79
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 80
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 81
Gua resumida
8. Patrn rol-relaciones
- Relaciones laborales: satisfactorias/no satisfactorias (especificar).
- Satisfaccin con el puesto de trabajo: si/no (especificar).
- Influencia laboral en su estado de salud: si/no (especificar).
- Relaciones sociales: satisfactorias/no satisfactorias (especificar).
- Pertenece a algn grupo/asociacin. Si/No (especificar).
- Relaciones escolares: satisfactorias/no satisfactorias (especificar).
- Relaciones familiares: satisfactorias/no satisfactorias (especificar).
- Influencia de la enfermedad en la dinmica familiar Si/No (especificar).
- Depende de alguien?: si/no (especificar).
- Dependen de l?: si/no (especificar). Problemas para realizar esta tarea:
si/no (especificar).
- Conoce los recursos disponibles de la comunidad: si/no.
- Ocio: si/no (especificar). Riesgos: si/no. Problemas/dificultades para su
realizacin si/no (especificar).
- Referencia de malos tratos: si/no (especificar).
Cuestionarios y Test
- Percepcin de la funcin familiar-cuestionario APGAR familiar.
- Apoyo social percibido o funcional-cuestionario DUKE-UNC.
9. Patrn sexualidad-reproduccin
- Edad menarquia: nmero.
- Anticoncepcin: si/no (especificar).
- Edad menopausia: nmero. Alteraciones: Si/No (especificar).
- Satisfaccin sexual: 0/5 (especificar).
- Disfuncin sexual expresa: si/no (especificar).
10. Patrn adaptacin-tolerancia al estrs
- Cambios importantes en los ltimos aos: si/no (especificar).
- Sensacin de estrs actual: si/no. Es habitual: si/no.
- Desencadenantes de estrs: si/no (especificar).
- Estrategias manejo del estrs: si/no (especificar). Ayuda profesional?
Si/No (especificar).
81
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 82
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 83
Gua resumida
intervenir ante el perfil de las personas diana de esta gua. Esto no significa que sean las nicas necesidades de cuidados, intervenciones y resultados
posibles para abordar a una persona de estas caractersticas, si no una estandarizacin de los mismos, que podr servir como gua de actuacin al
profesional, sin prejuicio de su propio juicio clnico.
Se han aadido algunas intervenciones, actividades y resultados que no estn recogidas en las taxonomas NIC y NOC, considerndose como recomendaciones ampliamente documentadas en el conjunto de la gua.
PRECONTEMPLACIN
(00071) AFRONTAMIENTO DEFENSIVO R/c (Pendientes de desarrollo)
Caractersticas definitorias:
- Dificultad para percibir la realidad o contrastar sus percepciones con la
realidad.
- Negacin de debilidades evidentes.
RESULTADOS NOC
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
(170401) Percepcin de amena(1704) Creencias sobre la salud: za para la salud.
(6610) Identificacin de riesgos.
percepcin de amenaza.
(170404) Preocupacin sobre la
enfermedad o factores de riesgo.
(5390) Potenciacin de la
(191401) Reconoce el riesgo
de enfermedad cardiovascular. conciencia de s mismo.
(1914) Control del riesgo:
Salud cardiovascular.
(191402) Reconoce la capacidad
de cambiar la conducta.
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 84
RESULTADOS NOC
(1300) Aceptacin:
estado de salud.
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
(5390) Potenciacin
de la conciencia de s mismo.
(6610) Identificacin de riesgos.
CONTEMPLACIN
(00083) CONFLICTO DE DECISIONES: Ambivalencia R/c
- Sistemas de soporte deficitario.
- Falta de experiencia o interferencia en la toma de decisiones.
- Falta de informacin relevante.
Caractersticas definitorias:
- Expresiones de incertidumbre sobre las elecciones.
- Vacilacin entre elecciones alternativas.
- Retraso en la toma de decisiones.
RESULTADOS NOC
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 85
Gua resumida
Caractersticas definitorias:
- Fallo en emprender acciones que prevendrn nuevos problemas de salud.
- Fallo en el logro de una sensacin ptima de control.
RESULTADOS NOC
(1302) Afrontamiento
de problemas.
(1701) Creencias sobre la salud:
Capacidad percibida para actuar.
(1914) Control del riesgo:
Salud cardiovascular.
INDICADORES NOC
(130211) Identificacin de mltiples estrategias de superacin.
INTERVENCIONES NIC
INDICADORES NOC
85
INTERVENCIONES NIC
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 86
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
(030211) Identificacin de mltiples estrategias de superacin.
(030212) Utiliza estrategias de
(6610) Identificacin de riesgos.
superacin efectivas
(191401) Reconoce el riesgo de (5230) Aumentar el afrontamiento
enfermedad cardiovascular.
(191402) Reconoce la capacidad
de cambiar la conducta.
86
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 87
Gua resumida
DETERMINACIN
(00158) DISPOSICIN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO R/c (pendientes de desarrollo).
Caractersticas definitorias:
- Define los agentes estresantes como manejables.
- Busca soporte social.
- Usa una amplia gama de estrategias orientadas a resolver los problemas
y controlar las emociones.
- Busca el conocimiento de nuevas estrategias.
RESULTADOS NOC
(1302) Afrontamiento
de problemas.
INDICADORES NOC
(130211) Identificacin de
mltiples estrategias de superacin.
INTERVENCIONES NIC
(5602) Enseanza:
proceso de la enfermedad.
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 88
RESULTADOS NOC
(1914) Control del riesgo:
Salud cardiovascular.
(1805) Conocimiento:
Conducta sanitaria.
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
(1803) Conocimiento:
Proceso de la enfermedad.
(1802) Conocimiento:
Dieta.
(1811) Conocimiento:
Actividad prescrita.
88
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 89
Gua resumida
RESULTADOS NOC
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
(180810) Descripcin de la
administracin correcta de la medicacin.
(180812) Descripcin del
almacenamiento adecuado
de la medicacin.
(180815) Descripcin de la
eliminacin adecuada de las medicaciones
no utilizadas.
(1619) Autocontrol
de la diabetes.
Automedicin de la PA:
AMPA. (Resultado sugerido no NOC).
ACCIN
(00168) SEDENTARISMO R/c
- Desconocimiento de los beneficios que para la salud conlleva la realizacin de ejercicio fsico.
- Falta de entrenamiento en la realizacin de ejercicio fsico.
- Carencia de motivacin.
Caractersticas definitorias:
- Eleccin de una rutina diaria de bajo contenido en actividad fsica.
- Muestra falta de forma fsica.
89
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 90
RESULTADOS NOC
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
(5612) Enseanza:
actividad/ejercicio prescrito.
(5604) Enseanza: grupo.
(1006) Peso:
Masa Corporal.
INDICADORES NOC
(100604) Tasa permetro abdominal
(mujeres).
(100605) Tasa permetro abdominal
(hombres).
(100606) Porcentaje de masa
corporal.IMC
INTERVENCIONES NIC
(5614) Enseanza:
dieta prescrita.
(1280) Ayuda para disminuir
el peso.
(5612) Enseanza:
actividad/ejercicio prescrito.
(0200) Fomento del ejercicio.
(5604) Enseanza: grupo.
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:24
Pgina 91
Gua resumida
Alteraciones de la sensibilidad.
Alteraciones del estado metablico.
Alteraciones de la circulacin.
Alteraciones del estado nutricional (p. Ej. obesidad).
RESULTADOS NOC
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
INDICADORES NOC
(190605) Desarrolla estrategias efectivas
para eliminar el consumo de tabaco.
(190608) Sigue las estrategias seleccionadas
de control del consumo de tabaco.
(190616) Elimina el consumo de tabaco.
(160204) Busca un equilibrio entre ejercicio,
trabajo, ocio, descanso y nutricin.
91
INTERVENCIONES NIC
(4490) Ayuda para dejar de
fumar.
(5614) Enseanza: dieta
prescrita.
(1280) Ayuda para disminuir
el peso.
(5612) Enseanza: actividad/ejercicio prescrito.
(0200) Fomento del ejercicio.
(5540) Potenciacin de la
disposicin del aprendizaje.
(5604) Enseanza: grupo.
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 92
MANTENIMIENTO
(00084) CONDUCTAS GENERADORAS DE SALUD: mantenimiento de estilos de vida saludables (especificar) R/c (Pendientes de desarrollo).
Caractersticas definitorias:
- Expresin u observacin de deseos de buscar un nivel ms alto de bienestar.
RESULTADOS NOC
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
(1602) Conducta:
fomento de la salud.
92
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 93
Gua resumida
RESULTADOS
NOC
(1601) Conducta
de cumplimiento.
(1602) Conducta
de fomento
de la salud.
INTERVENCIONES
NIC
(160103) Comunica seguir la pauta prescrita. (La me- (5540) Potenciacin
dicin de este indicador se puede complementar con de la disposicin del
el Test de Haynes-Sackett y/o el Test de Morisky Gre- aprendizaje.
en).
(1280) Ayuda para dis(181310) Descripcin del proceso enfermedad (La me- minuir el peso.
dicin de este indicador se puede complementar con (2380) Manejo de la
el Test de Batalla).
medicacin.
(181316) Descripcin de los beneficios del tratamien- (0200) Fomento del
to de la enfermedad.
ejercicio.
(160205) Utiliza conductas efectivas de disminucin
(4490) Ayuda para dedel estrs.
jar de fumar. (B).
(160215) Utiliza mtodos eficaces de control del peso. Manejo: Automedicin
presin arterial (AM(160216) Utiliza un programa de ejercicios eficaz.
PA). (Intervencin su(160218) Evita el uso del tabaco.
gerida, no NIC)
INDICADORES NOC
(1619) Autocontrol de la
diabetes.
Automedicin de
la PA: AMPA. (Resultado sugerido
no NOC).
Manejo: Autoanlisis
glucemia capilar. (Intervencin sugerida,
no NIC)
(5604) Enseanza:
grupo.
RECADA CASUAL
(00120) BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL R/c
- Cambios del desarrollo (especificar).
- Prdida (especificar).
- Cambios del rol social (especificar).
- Falta de reconocimiento o recompensas.
Caractersticas definitorias:
- Informes verbales de que la situacin actual desafa su vala personal.
- Evaluacin de s mismo como incapaz de afrontar la situacin o los
acontecimientos.
93
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 94
RESULTADOS NOC
(1205) Autoestima.
(1209) Motivacin
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
94
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 95
Gua resumida
RESULTADOS NOC
INDICADORES NOC
(181305) Descripcin de la dieta prescrita.
INTERVENCIONES NIC
95
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 96
RECADA PERMANENTE
(00079) INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO R/c
- Plan de cuidados de salud: duracin y/o complejidad.
- Factores individuales: conocimientos y habilidades relevantes para el
rgimen propuesto.
Caractersticas definitorias:
- Conducta indicativa de incumplimiento del tratamiento (por observacin directa o por afirmaciones del paciente o de otras personas significativas).
- Evidencia de exacerbacin de los sntomas.
- Falta de progresos.
RESULTADOS NOC
(1601) Conducta de
cumplimiento.
(1906) Control de
riesgo: consumo de
tabaco.
(1805) Conocimiento: conducta Sanitaria.
(1209) Motivacin.
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
(4360) Modificacin de la
conducta.
96
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 97
Gua resumida
INDICADORES NOC
INTERVENCIONES NIC
97
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 98
(5614)
(5604)
(5616)
(5602)
(4480)
(0200)
(6610)
(2380)
(4360)
(5400)
(5390)
(5540)
(4510)
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 99
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 100
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 101
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 102
- Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras.
- Ensear al paciente los sntomas fsicos de la abstinencia de la nicotina
(p. Ej. cefalea, mareos, nauseas, irritabilidad e insomnio).
- Asegurar al paciente que los sntomas fsicos de la abstinencia de la nicotina son temporales.
- Informar al paciente sobre los productos sustitutivos de la nicotina (p. ej.
parches, chicles, aerosoles nasales, inhaladores) para ayudar a reducir
los sntomas fsicos de la abstinencia.
- Ayudar al paciente a identificar aspectos psicosociales (p. ej. sentimientos positivos y negativos asociados con el hbito de fumar) que influyen
en la conducta de fumar.
- Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar.
- Ayudar al paciente a reconocer situaciones que le incitan a fumar (p. ej.
estar con personas que fuman, frecuentar lugares donde se permite fumar).
- Ayudar al paciente a desarrollar mtodos prcticos para resistir la ansias
de fumar (p. ej. pasar el tiempo con los amigos no fumadores, frecuentar
lugares donde no se permita fumar, ejercicios de relajacin).
- Ayudar a elegir el mtodo para dejar de fumar, cuando el paciente este
decidido a dejarlo.
- Ayudar a los fumadores motivados a fijar una fecha para dejar de fumar.
- Ayudar al paciente a planificar las estrategias de enfrentamiento de problemas resultantes del hecho de dejar de fumar.
- Aconsejar que se evite hacer rgimen mientras se intenta dejar de fumar
dado que ello puede arruinar la posibilidad de dejar de fumar.
- Aconsejar al paciente que evite el uso de tabaco sin humo, objetos en la
boca y chicles ya que pueden conducir a la adiccin y/o problemas de salud, incluyendo el cncer bucal, problemas de encas, prdidas de dientes y enfermedad cardiaca.
- Entregar material educativo (folleto, libros...) del cese del hbito tabquico.
- Ayudar al paciente a enfrentarse con cualquier recada (p. Ej. asegurar al
102
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 103
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 104
to energtico deseada.
- Recomendar la inclusin en dieta prescrita de un patrn diettico cardiosaludable (Dieta mediterrnea): incrementar la ingesta de verduras, frutas, pescado, productos ricos en fibra, cereales integrales y legumbres; y
reducir el consumo de comidas ricas en cidos grasos saturados, azcares y alimentos con harinas refinadas, siempre que sea posible.
- Fomentar el uso de sustitutivos del azcar, si procede.
- Recomendar la adopcin de dietas que conduzcan a la consecucin de
objetivos de largo alcance en la prdida de peso.
- Fomentar la asistencia a grupos de apoyo de perdida de peso.
- Ensear a seleccionar las comidas, en restaurantes y reuniones sociales,
que sean coherentes con la ingesta nutritiva y calrica planificada.
- Tratar con el paciente y la familia la influencia del consumo de alcohol
sobre la ingestin de alimentos.
- Vigilar los efectos secundarios y constantes si adems, tiene tratamiento
farmacolgico para disminuir de peso.
- Refuerzo positivo de los logros conseguidos.
- Seguimiento peridico del paciente cuando alcance la meta fijada y establecimiento de estrategias de prevencin de recadas.
(5612) Enseanza: actividad, ejercicio prescrito.
- Evaluacin de la forma fsica de la persona midiendo el consumo mximo de oxigeno, VO2 max (ergoespirometra), si se considera oportuno.
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito del paciente.
- Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.
- Informar al paciente de que la actividad fsica regular est asociada a una
reduccin del riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular.
- Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en funcin del
estado fsico. A los pacientes con enfermedad coronaria se les aconsejar
empezar la actividad fsica a baja intensidad y gradualmente incrementar durante varias semanas.
- Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del pro104
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 105
Gua resumida
grama de ejercicios.
- Ensear al paciente a realizar un precalentamiento y enfriamiento antes
y despus de la actividad/ejercicio y el fundamento de tal accin, si procede.
- Ensear al paciente una buena postura y la mecnica corporal, si procede.
- Ensear al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito (duracin,
frecuencia, intensidad y tipo de actividad).
- Ensear al paciente a como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio
prescrito.
- Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida. Realizar al menos 30 minutos de moderada intensidad
(3-6 METS) la mayora de los das de la semana, en personas con poco
tiempo la actividad fsica puede acumularse en perodos de 8-10 minutos.
- Aconsejar a los pacientes que ya realicen 30 minutos de actividad fsica,
que aumenten el mismo en tiempo y en intensidad (>6 METS).
- Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y
actividad.
- Instruir al paciente a avanzar de forma segura en la actividad/ejercicio.
- Instruir a la familia/ser querido, si resulta apropiado
- Proporcionar informacin acerca de los recursos/grupos de apoyo comunitarios para aumentar el cumplimiento del paciente con la
actividad/ejercicio, si procede.
Seguimiento del paciente en la consecucin del nivel de actividad prescrito.
Enseanza: autoanlisis glucemia capilar.
(Intervencin sugerida, no NIC).
- Valorar la capacidad del paciente para su realizacin: agudeza visual, habilidad manual, habilidad cognitiva.
- Valorar el nivel de conocimientos actual del paciente respecto al autoanlisis.
- Explicar la importancia del control metablico as como de los beneficios
que le proporcionar el autoanlisis.
105
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:25
Pgina 106
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 107
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 108
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 109
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 110
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 111
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 112
toanlisis: tiras de glucemia, glucmetro y lancetas; as como de la eliminacin adecuada del material desechable.
- Insistir sobre el registro de los resultados del autoanlisis, as como en las
posibles causas de hipo o hiperglucemias.
- Comprobar con el paciente los valores del autoanlisis realizado recordando los valores recomendables segn el grado de control metablico
fijado, las caractersticas y circunstancias individuales del mismo.
- Recordar al paciente la periodicidad adecuada de autoanlisis, basndose en los protocolos establecidos.
Manejo: Automedicin presin arterial (AMPA).
(Intervencin sugerida, no NIC).
- Valorar el nivel de conocimientos actual de paciente respecto a la AMPA.
- Recordar al paciente que la AMPA debe considerarla como complemento no como sustituto de las medidas de consulta.
- Reforzar y aumentar los conocimientos actuales del paciente, si se considera oportuno.
- Entregar material educativo con las consideraciones generales, si se considera oportuno.
- Analizar peridicamente los resultados con el paciente.
(2380) Manejo de la medicacin.
- Determinacin de los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con
la prescripcin mdica y/o el protocolo.
- Determinar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con
los medicamentos prescritos. Se puede complementar con la realizacin
del Test de Morisky-Green, si se considera oportuno.
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
- Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente.
- Observar si hay signos y sntomas de toxicidad en la medicacin.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos.
- Revisar peridicamente con el paciente y/o familia los tipos y dosis de
medicamento tomados.
- Facilitar los cambios de medicacin con el mdico, si procede.
112
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 113
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 114
to la misma experiencia.
- Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del paciente
por cambiar su conducta.
- Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que hayan sito
tomada independientemente.
- Animar al paciente a que examine su propia conducta.
- Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en trminos especficos, concretos.
- Desglosar la conducta que ha de cambiarse en unidades de conducta ms
pequeas, mensurables
- Determinar si la conducta objeto identificada debe ser aumentada, disminuida o aprendida.
- Tener en cuenta que resulta ms sencillo aumentar una conducta que disminuirla.
- Desarrollar un programa de cambio de conducta.
- Discutir el proceso de modificacin de conducta con el paciente, ser querido.
- Facilitar la implicacin familiar en el proceso de modificacin de la conducta, si procede.
(5400) Potenciacin de la autoestima.
- Observar los niveles de autoestima, y complementar con la escala de Rosemberg, si se considera oportuno.
- Observar las frases del paciente sobre su propia vala.
- Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
- Animar al paciente a identificar sus virtudes.
- Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.
- Fomentar experiencias que aumenten la autoestima del paciente, si procede.
- Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems.
- Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situacin.
- Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima
ms alta.
114
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 115
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 116
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 117
Gua resumida
117
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 118
ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES.
PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUAL
En este plan de cuidados estandarizado se proponen diferentes estrategias
motivacionales para conseguir los resultados en cada una de las etapas de
cambio en las que se puede encontrar la persona, independientemente de
otros procesos de riesgo/enfermedad que pueda tener:
1. Estrategia motivacional: precontemplacin y contemplacin
Si la persona se encuentra en las fases de precontemplacin y contemplacin, la estrategia del plan de cuidados se centrar sobre todo en la ayuda
mediante la entrevista motivacional, a fin de que la persona pueda aumentar la conciencia del problema, la percepcin del riesgo de enfermedad cardiovascular, la duda, la autoeficacia para el cambio de la conducta actual,
con el objetivo final de decantarse a favor del cambio.
Si la persona se encuentra en estas fases, el plan de cuidados a realizar podr incluir alguna de las siguientes etiquetas NANDA:
- Afrontamiento defensivo.
- Negacin ineficaz.
- Conflicto de decisiones: ambivalencia.
- Deterioro de la adaptacin.
- Conocimientos deficientes: factores de riesgo cardiovascular.
- Afrontamiento inefectivo.
Estas etiquetas diagnsticas podrn abordarse con alguna de las siguientes
intervenciones NIC:
- Potenciacin de la conciencia de s mismo.
- Identificacin de riesgos.
- Ayuda en la modificacin de s mismo.
- Apoyo en la toma de decisiones.
- Potenciacin de la disposicin del aprendizaje.
- Aumentar el afrontamiento.
Y cuando la persona alcanza el nivel ptimo marcado de alguno de los si118
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 119
Gua resumida
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 120
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 121
Gua resumida
queta por tiempo indefinido. Excepcin: recadas. (Ver estrategia motivacional en el incumplimiento del tratamiento).
3. Estrategia motivacional: inclumplimiento del tratamiento
Si la persona se encuentra en recada, hay que tratar de que empiece a girar
de nuevo alrededor de la rueda y vuelva a otro punto de la misma, evitar
el bloqueo y la desmoralizacin, y as poder continuar el cambio anteriormente iniciado.
Si la persona se encuentra en esta fase, el plan de cuidados a realizar podr
incluir alguna de las siguientes etiquetas NANDA:
- Manejo inefectivo del rgimen teraputico. Cuando la persona alcance el
nivel ptimo marcado del siguiente indicador NOC puede valorarse la
posibilidad de pasar a la fase de mantenimiento/accin:
Comunica seguir la pauta prescrita (La medicin de este indicador se
puede complementar con el Test de Haynes-Sackett y/o el de Morisky-green).
- Baja autoestima situacional. Cuando la persona alcance el nivel ptimo
marcado del siguiente indicador NOC puede valorarse la posibilidad de
pasar a la fase de mantenimiento/accin:
Mantiene una autoestima positiva. (La medicin de este indicador se
puede complementar con la escala de autoestima de Rosemberg).
- Impotencia. Cuando la persona alcance el nivel ptimo marcado del siguiente indicador NOC puede valorarse la posibilidad de pasar a la fase
de mantenimiento/accin:
Confianza en la capacidad para llevar a cabo una conducta sobre la
salud. (Independientemente de que la persona vuelva a cualquiera
de las etapas iniciales y haya que aplicar otra estrategia motivacional adecuada a la misma).
- Incumplimiento del tratamiento. Cuando la persona alcance el nivel ptimo marcado del siguiente indicador NOC puede valorarse la posibilidad de pasar a la fase de mantenimiento/accin:
121
guia resumida.qxd
11/08/2008
11:26
Pgina 122
122