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26/03/2007

ABORDAGEM INICIAL DO

PACIENTE GRAVE NO PSM

Disciplina de Emergências Clínicas

Hospital das Clínicas FMUSP

Preceptores

Daniel Neves Forte

Fábio Poianas Giannini

Ricardo Luiz Cordioli

Assistente Responsável

Herlon Saraiva Martins

Coordenador Didático

Prof. Dr. Augusto Scalabrini Neto

Professor Titular

Prof. Dr. Irineu Tadeu Velasco


Abordagem Inicial do Paciente Grave no PSM 2

ABORDAGEM INICIAL DO
PACIENTE GRAVE NO PSM

Disciplina de Emergências Clínicas


Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina da USP
http://www.fm.usp.br/dec

Todos os pacientes que procuram atenção médica devem ser atendidos. No entanto, a função do
pronto-socorro é priorizar o atendimento de urgências e emergências. Assim, define-se "emergência" a
constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de morte ou
sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Define-se "urgência" a ocorrência
imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistência
médica imediata.
No pronto-socorro do Hospital das Clínicas da FMUSP, pacientes em situações extremamente
complexas e graves coexistem com indivíduos com problemas de menor complexidade. Saber diferenciar
rapidamente tais situações torna-se ainda mais importante.
A idéia deste protocolo é tentar caracterizar situações de potencial emergência ou urgência, para que
possam ser rapidamente priorizadas e assim receber o atendimento adequado no menor tempo possível,
buscando melhorar a qualidade do pronto-socorro e do atendimento à população.

A) IDENTIFICAÇÃO DE SITUAÇÕES DE MAIOR GRAVIDADE

Indivíduos que apresentam os seguintes sintomas e/ou sinais encontram-se potencialmente em


situação de emergência e devem ser avaliados de forma prioritária:
• Precordialgia ou dor torácica;
• Febre com suspeita de neutropenia ou imunossupressão;
• Suspeita de obstrução de via aérea;
• Alterações neurológicas agudas: déficit motor, afasia, convulsão, delirium;
• Intoxicação exógena aguda;

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• Hematêmese, enterorragia ou hemoptise;


• Dor intensa.
• Rebaixamento agudo do nível de consciência (queda na escala de coma de Glasgow > 2 pontos);
• Alterações marcantes de sinais vitais:
o Freqüência respiratória (FR) > 36 ipm ou < 8 ipm ou uso de musculatura acessória;
o Saturação arterial de oxigênio (Sat O2) < 90%;
o Freqüência cardíaca (FC) > 120 bpm ou < 40 bpm;
o Pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg;
o Enchimento capilar (EC) > 3 segundos.

B) MANEJO INICIAL DE PACIENTES POTENCIALMENTE GRAVES

• Todo paciente potencialmente em situação de emergência ou urgência deve ser avaliado imediatamente
dentro da sala de emergência. Uma vez descartadas tais situações, o atendimento deve ser
complementado fora da sala de urgência, a fim de permitir o uso do referido recinto para futuros
atendimentos.
• O atendimento inicial de uma situação de risco em potencial deve ser iniciado sempre pelas
recomendações do American Heart Association quanto ao Suporte Avançado de Vida (ACLS):
o Responsividade, ajuda, via aérea, respiração, pulso e monitorização.
o A etapa de Solicitação de Ajuda COM DESFIBRILADOR é fundamental em qualquer
atendimento de emergência. No pronto-socorro, refere-se a levar o paciente à sala de emergência
e no restante do hospital refere-se a solicitar o carrinho de parada. Para esta fase do atendimento,
é igualmente fundamental o acesso à materiais necessários e o auxílio de profissionais treinados.
o Em casos de parada cardio-respiratória (PCR), proceda conforme os algoritmos padronizados.
• Nos pacientes que não estão em PCR, a primeira medida é realizar o MOV (monitor, oxigênio e
veia) seguido das orientações abaixo:
o Obtenha os sinais vitais (PA, FC, FR, Sat O2, Temperatura) e glicemia capilar (dextro).
o Esclareça a queixa e duração de forma objetiva. São dados fundamentais para a condução
adequada de qualquer caso em pronto-socorro;
o Pergunte de forma breve e direta por fatores associados, antecedentes, medicações em uso e
resultados de exames complementares realizados anteriormente.
o Realize o exame clínico dirigido para a queixa apresentada. Aprofunde o exame conforme as
alterações encontradas:
ƒ Aspecto geral: avaliação de mucosas e estado geral do paciente;
ƒ Neurológico: escala de coma de Glasgow, presença de déficits motores, avaliação de
pupilas e de sinais de meningismo;
ƒ Cardiovascular: ausculta cardíaca (ritmo, sopros, B3), presença de estase jugular,
perfusão periférica e pulsos periféricos (presença e simetria);

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ƒ Pulmonar: inspeção de uso de musculatura acessória e ausculta pulmonar (crepitações,


sibilos, derrames, roncos)
ƒ Abdominal: ruídos, sinais de peritonismo, dor e visceromegalias;
ƒ Membros: edemas, sinais de empastamento de panturrilhas;

C) PRINCIPAIS SÍNDROMES EM SITUAÇÃO DE EMERGENCIA

• Insuficiência respiratória aguda;


• Choque;
• Rebaixamento do nível de consciência.

D) INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

São basicamente de 2 tipos:


• Tipo I ou hipoxêmica (pO2 < 60 mmHg): a principal fisiopatogenia está relacionada a um distúrbio
entre a relação ventilação/perfusão (V/Q). O mais freqüente é o distúrbio do tipo shunt, quando o alvéolo
está preenchido por transudato (edema pulmonar), exsudato (pneumonia) ou sangue (infarto pulmonar,
hemorragia).
• Tipo II ou hipercápnica (pCO2 > 50 mmHg): o distúrbio principal envolvido é a hipoventilação
alveolar. Pode ocorrer pela diminuição da FR, do volume corrente ou pelo aumento do espaço-morto.
Dependendo do grau, pode levar à hipoxemia associada, mas, nessa situação, o gradiente alvéolo-arterial
permanecerá normal. Nestes casos, salienta-se a fadiga respiratória, que cursa com exaustão da
musculatura respiratória, diminuição do volume corrente e hipoventilação alveolar, com conseqüente
retenção de CO2. A hipoxemia será um evento tardio e mesmo antes do seu aparecimento, o paciente já
se encontra em insuficiência respiratória. Clinicamente, são pacientes que se apresentam taquipnéicos
(um mecanismo para tentar compensar a diminuição do volume corrente), com uso da musculatura
acessória (tiragem sub-diafragmática, intercostal, de fúrcula, batimento de asa de nariz, respiração
paradoxal abdominal), muitas vezes sonolentos (pela retenção de CO2 ou por encefalopatias tóxico-
metabólicas diversas associadas). Necessitam de intervenção imediata, pois podem evoluir para parada
respiratória.

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA:

• Indicações:

o Exacerbação grave da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);


o Edema agudo de pulmão;
o Infiltrado pulmonar e insuficiência respiratória aguda em imunossuprimido.

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• Contra-indicações:
o Instabilidade hemodinâmica;
o Grande quantidade de secreções em vias aéreas ou vômitos;
o Incapacidade para proteger as vias aéreas;
o Iminência de parada respiratória;
o Pacientes não colaborativos.
• Importante:
o A ventilação não invasiva é uma modalidade que se usada incorretamente pode aumentar a
mortalidade;
o Nos casos em que está indicada, a resposta benéfica surge precocemente;
o Reavaliação precoce, dentro da primeira hora de atendimento, com nova gasometria, e
parâmetros tais como freqüência respiratória e sinais de desconforto respiratório são
fundamentais.
o Pacientes que não respondem adequadamente precocemente são fortes candidatos à
ventilação invasiva.

E) CHOQUE

Choque é caracterizado por má perfusão. Caracterizar má perfusão é muito mais do que caracterizar
hipotensão. Assim, uma vez realizados os passos iniciais para o atendimento ao paciente potencialmente
grave conforme descrito previamente, o paciente com suspeita de choque deve ser avaliado especificamente
para se obter o diagnóstico preciso, ao mesmo tempo em que recebe as primeiras medidas terapêuticas.
Deve-se procurar por sinais indicativos de estados de má perfusão, em geral associados com
disfunção orgânica aguda:
• Sistema cardiovascular: hipotensão e taquicardia, e/ou acidose metabólica com aumento de lactato
arterial;
• Sistema respiratório: sinais de insuficiência respiratória conforme descrito previamente;
• Sistema nervoso central: rebaixamento do nível de consciência e delirium;
• Sistema urinário: oligúria aguda e aumento de escórias nitrogenadas;
• Sistema digestório: aumento de bilirrubinas (colestase transinfecciosa) e íleo paralítico metabólico;
• Sistema hematológico: coagulação intravascular disseminada.
Deve-se ressaltar que tais sinais não são patognomônicos de estados de má perfusão. No entanto,
em casos em que o restante do quadro clínico é compatível, devem ser interpretados desta forma.
A gasometria e o lactato arteriais são essenciais para a correta avaliação do paciente. A acidose
metabólica com hiperlactatemia é um dos grandes marcadores de mortalidade do paciente grave, muitas
vezes, é um sinal precoce de má evolução. Assim, a acidose metabólica pode aparecer antes da
hipotensão, indicando que o paciente é grave. Isto é válido especialmente em pacientes sépticos, em que a

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intervenção precoce e agressiva é capaz de mudar a mortalidade de forma muito significativa, conforme
será abordado no protocolo específico.
Uma vez caracterizado o estado de má perfusão, deve-se então tentar esclarecer e etiologia do
choque, a saber:
• Choque hipovolêmico;
• Choque distributivo;
• Choque cardiogênico;
• Choque obstrutivo.
Sinais como enchimento capilar lentificado, extremidades frias, pulso fino, estase jugular,
abafamento de bulhas cardíacas, diferença de ausculta entre hemitórax, febre, entre outros, devem ser
cuidadosamente avaliados. História sugestiva de infecção ou dor torácica, assim como antecedentes como
cardiopatias, DPOC, imunodeficiências ou uso de anticoagulantes orais podem ser muito valiosos para o
esclarecimento da etiologia do choque.

F) REBAIXAMENTO AGUDO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

O nível de consciência pode variar desde o indivíduo alerta, consciente e orientado até o coma,
passando por confusão, letargia e estupor. Quadros agudos de confusão, com distúrbio de atenção associado
e flutuação durante o dia caracterizam o delirium. Coma é o estado em que o indivíduo apresenta diminuição
do nível de consciência, não responsivo a estímulos internos e externos e com os olhos fechados. Lesões
focais supratentoriais somente levam ao coma caso levem à compressão do hemisfério contralateral ou de
estruturas nobres de tronco cerebral. Já encefalopatias tóxico-metabólicas podem levar mais frequentemente
ao coma ou delirium, especialmente em indivíduos com reserva orgânica diminuída, como os idosos, por
exemplo. Em casos RNC, é deve-se distinguir os pacientes com suspeita de lesão supra-tentorial daqueles
com suspeita de encefalopatias tóxico-metabólicas.
Assim, identificado o paciente potencialmente grave, realizado o atendimento inicial na sala de
emergência e diagnosticado um RNC, algumas perguntas devem ser respondidas para que se possa conduzir
adequadamente o caso. São elas:
• A via aérea está protegida?
• A oxigenação e a perfusão sistêmica estão garantidas?
• Foi realizada uma glicemia capilar (dextro)?
• Qual a causa do RNC ?

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Insuficiência Respiratória Aguda

• Sala de Emergência;
• ABC primário, monitorização, Sat. O2, acesso venoso e oxigênio por máscara;
• Sinais vitais;
• Queixa e duração, fatores associados e antecedentes patológicos de forma breve;
• Exame físico mínimo;
• Pergunte se o paciente ou familiar trouxeram exames complementares, receita médica e se
realiza acompanhamento médico.

Sinais de iminente parada respiratória Sem sinais de iminente parada respiratória

• Preparar para IOT; Suspeita de • Exames complementares para


• Material necessário: pneumotórax diagnóstico e conduta:
hipertensivo?
aspirador, laringoscópio, • Solicitar sempre:
tubo orotraqueal, fio guia e o Gasometria arterial;
necessário
cuff testado; o RX de tórax no leito.
Diagnóstico
• Posicionar o paciente; Punção no 2º • Solicitar de acordo com a
e
• Pré-oxigenar (O2 a 100%) espaço suspeita:
Conduta
com dispositivo bolsa- intercostal o Pico de Fluxo (Peak
valva-máscara; com gelco Flow);
• Medicação pré-intubação: o Tomografia de Tórax.
propofol, etomidato ou
midazolan;
• Considerar uso de
bloqueador neuromuscular • Suspeita de IRpA tipo II • Suspeita de IRpA tipo I
(succinilcolina). (hipoventilação): (hipoxêmica);
(Cuidado: não prescrever o Drive respiratório o Choque ?
se a ventilação com diminuído? o EAP?
dispositivo bolsa-valva- o Fadiga muscular ? o Pneumonia?
máscara for ineficaz). o Obstrução de via o SARA (ARDS) ?
aérea? o TEP?
• Condutas possíveis: o Derrame pleural
o Naloxone? volumoso?
o VNI ?
o IOT ?

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Pacientes com suspeita de má perfusão

• Reavalie sinais vitais;


• Oxigênio, acesso venoso, monitorização multiparamétrica;
• Monitorização do débito urinário se possível;
• Gasometria arterial com lactato;
• Exames gerais, RX de tórax no leito e ECG.

Reavalie história Reavalie exame físico


Sintomas de infecção, caracterizar a dor torácica, Enchimento capilar, estase jugular, abafamento de
antecedentes de cardiopatia, DPOC, imunodeficiência, bulhas cardíacas ou de sopros, arritmias, diferença de
medicações em uso (p. ex. anticoagulantes orais) etc. ausculta entre hemitórax, febre etc.

Suspeita clínica de infecção: Sinais de baixo débito


Sinais de sepse e sinais de disfunção Extremidades frias, diminuição da PA sistólica ou
de pelo menos 1 órgão ou “pinçamento” da PA, taquicardia, enchimento capilar
sistema (sepse grave). diminuído, letargia, oligúria.

• Hemoculturas e culturas específicas conforme Evidências de falência Sinais de


o sítio infeccioso; ventricular hipovolemia
• Antibióticos IV de largo espectro o mais Estase jugular, Sangramento (pode
precoce possível; hepatomegalia, edema de
ser oculto), sinais de
• Avaliação cirúrgica nos casos indicados; MMII, antecedentes de
ICC ou de IAM. desidratação grave.
• Ressucitação hemodinâmica: manter PAM >
65 e < 90 mmHg; diurese > 0,5 mL/kg/h.
• Iniciar com soro fisiológico (até 15 mL/kg/h); • Exclua IAM; • Expansão volêmica;
drogas vasoativas conforme a necessidade
• Se PAM < 70 ou • Procure causa do
• Manter oxigenação adequada, IOT se
PAS < 90 considere sangramento ou de
necessária;
drogas vasoativas; perdas hídricas;
• Vaga de UTI o mais breve possível
• Se PAM > 70 e • Avalie plaquetas,
(idealmente antes de 6 horas de admissão);
PAS > 90 considere
• Reavaliação pela evolução da acidose coagulograma,
vasodilatadores
metabólica e lactato e, idealmente, pela eletrólitos e função
e/ou inotrópicos
saturação venosa central de O2. renal.

Sinais de choque obstrutivo


• Tamponamento pericárdico: estase jugular, abafamento de bulhas, atrito pericárdico, pulso paradoxal. RX com aumento da área cardíaca.
Conduta: punção de Marfan. Sempre que possível guiada por USG.
• Pneumotórax hipertensivo: diminuição assimétrica da ausculta pulmonar com timpanismo à percussão, desvio à palpação da traquéia. Conduta:
punção de alívio. Casos de iminência de PCR não devem esperar o RX. Drenagem subseqüente.
• TEP maciço: história sugestiva, fatores de risco, taquicardia, hipotensão, hipoxemia e sinais de falência ventricular direita. Conduta: estabilização
hemodinâmica, IOT S/N, exames complementares de acordo com o caso, trombólise com rt-PA 100 mg IV em 2 horas, seguido de heparinização.

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Alteração Aguda do Nível de Consciência

Sintomas ou sinais de déficit focal ?

SIM NÃO

Sugere doença neurológica primária Sugere encefalopatia tóxico-metabólica

• Glicemia capilar (dextro) • Glicemia capilar (dextro)


• Exames gerais (sódio, • Avaliação de eletrólitos (sódio, potássio, magnésio e
potássio, uréia, creatinina, cálcio)
cálcio, magnésio, • Função renal (uréia e creatinina)
hemograma, enzimas • Enzimas hepáticas
hepáticas) • Avaliação de infecção sistêmica (encefalopatia séptica/
• Tomografia de crânio delirium): hemograma, hemoculturas, urina 1,
imediata urocultura, RX de tórax, avaliação de foco abdominal.
• Avaliar necessidade de teste • Conforme o caso: tomografia de crânio, líquor,
rápido para o HIV. eletroencefalograma (EEG)
• Outros exames conforme o • Avaliação de intoxicações exógenas: história,
caso (líquor e EEG) medicações habituais, uso de drogas ilícitas etc.
• Avaliar necessidade de teste rápido para o HIV.
• Avaliação de doenças sistêmicas com comprometimento
Cuidado: doenças
de SNC: encefalopatia hepática, doença tireoidiana.
metabólicas que podem
• Atenção para pacientes epilépticos: diferenciar pós-ictal
causar alteração do nível de
de mal-convulsivo.
consciência e déficits focais
• Hipoglicemia
• Hiperglicemia
• Hiponatremia Avaliação inicial sem diagnóstico:
• Hipernatremia • TC crânio
• Hipoxemia • LCR em casos selecionados
• Uremia
• Avaliar necessidade de EEG.
• Encefalopatia hepática
• Intoxicação exógena

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