Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
LAPORAN KASUS
Identitas pasien
No.rekam medis
: 71.71.50
Nama
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 19 tahun
Agama
:Islam
Satatus pernikahan
: Belum menikah
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
Tanggal masuk RS
: 1 November 2014
Tanggal pemeriksaan
: 4 November 2014
Ruang perawatan
: Ruang Nuri
Anamnesis
Dilakukan secara allo anamnesis pada tanggal 4 november 2014
Keluhan utama
Kelemahan tangan kanan dan kaki kanan 1 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan
tidak sekuat lengan dan tungkai kiri. Pasien juga mengeluh nyeri pada kepalanya disertai bicara pelo.
Tidak ada gangguan penglihatan .
Riwayat kebiasaan
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 November 2014
Kesadaran umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Pernafasan
Nadi
Suhu
: 110/60 mmHg
: 20x/ menit
: 80x/ menit
: 36oC
Status generalis
Kepala : normocephal,distribusi rambut merata, terdapat tanda bekas jahitan
2
Inpeksi
Palpasi
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: BU normal
Status neurologis
GCS
: E4 M6 V5 = 15
Pupil
Bentuk
Diameter
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tidak langsung
kanan
bulat
3 mm
+
+
Kiri
Bulat
3mm
+
+
Kaku kuduk
Brudzinky 1
Laseque
Kernig
Brudzinsky 2
kanan
Kiri
- Os menahan leher karena kesakitan
-
Saraf kranial
N.I
N.II
Visus
Lapang pandang
Warna
Funduskopi
N.III
M.rectus medius
M.rectus superior
M.rectus inferior
M.Obliqus inferior
M.levator palpebra
M.obliqus superior
N.IV
N.VI
N.V
Sensorik
V1
V2
Kanan
Tidak bisa dinilai (pilek)
Kiri
Tidak bisa dinilai (pilek)
2/60
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
2/60
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
V3
Motorik
N.VII
Sensorik
Motorik
N.VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rhinne
Weber
Swabach
N.IX & N.X
Arcus faring
Gag refleks
Pengecapan 1/3
post.lidah
N.XI
M.sternocleidomastoideus
M.trapezius
N.XII
normal
Normal
tidak dilakukan
Lidah deviasi ke kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
normal
normal
Motorik
Kanan
Kekuatan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Tonus
Ekstermitas atas
Ekstremitas bawah
Trofi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Refleks
Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffmann-tromner
Babinski
Kiri
3333
3333
5555
5555
Hipertonus
Hipertonus
Normotonus
Normotonus
normotrofi
normotrofi
normotrofi
normotrofi
Positif
Positif
Positif
Positif
positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
negatif
negatif
negatif
negatif
Sensorik
Raba halus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Nyeri
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Suhu
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Kanan
Kiri
Hipoestesia
Hipoestesia
Normoestesia
Normoestesia
Hipoestesia
Hipoestesia
Tidak dilakukan
Normoestesia
Normoestesia
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal
Normal
Normal
Normal
Otonom
Alvi
Uri
Hidrosis
Normal
Normal
Kaki berkeringat
Romberg
Disdiadokokinesis
Tes jari- hidung
Tes tumit- lutut
Rebound phenomenon
Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kiri
Normal
Normal
normal
normal
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tanggal 1 november 2014
pemeriksaan Hasil
Nilai
rujukan
satuan
Hematologi
hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
14,3
6.100
43
183.000
13-16
5000-10.000
40-48
150.000400.000
g/dl
u/l
%
/ul
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
142
3,9
108
135-145
3,8-5,0
98-106
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Nilai rujukan
Satuan
g/dl
u/l
%
/ul
93
13-16
5.000-10.000
40-48
150.000400.000
<200
122
<200
Mg/dl
11
1,0
3,9
94
10-50
0,5-1,5
3,4-7,0
<200
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
CT Scan Kepala
Hasil CT Scan : ICH ringan basal ganglia kiri dengan perifocal edema.
Resume
Pasien laki-laki usia 19 tahun datang dengan keluhan hemiparesis dextra yang timbul
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.pasien merasa baal dan kelemahan pada tangan
dan kaki sebelah kanan.pasien juga mengeluh ada cephalgia dan disartria. Pasien memiliki
riwayat trauma pada kepala pada usia 12 tahun. Pasien juga memiliki riwayat merokok.
Pada pemeriksaan fisik dtemukan hemiparesis dextra dengan kekuatan motorik atas
3333/5555,motoric bawah 3333/5555.Refleks patologis tidak didapatkan.pada pemeriksaan
sensorik didapatkan hemihipoestesi dextra.kelainan pada CN VII motorik dextra dan CN XII
didapatkan.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 14,3 g/dl,hematokrit
43 %,183.000/ul,natrium 142 mmol,3,9 mmol,108 mmol.
Hasil ct-scan 3 november 2014 : ICH ringan basal ganglia kiri dengan perifocal
edema.
Diagnosis kerja
Diagnosis klinik
Diagnosis topis
Diagnosis etiologis
curiga AVM.
Diagnosis patologis
perdarahan.
Diagnosis Banding
tumor intraserebral.
Tatalaksana
Non medikamentosa :
1. Tirah baring.
2. Diit lunak tinggi serat.
3. Fisioterapi.
Medikamentosa :
1. Transamin 3 x 1 tablet.
2. Asam folat 2x 1 tab.
3. Na diklofenak 2 x1 tab.
Prognosis
Ad vitam
dubia ad bonam.
Ad functionam
dubia ad bonam.
Ad sanationam
dubia ad malam.
Follow up harian
Tgl
4/11
S
Sakit kepala
Td:110/60 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36oc
O
GCS 15
Paresis N VII, N XII
dex
Motorik
3333 5555
3333 5555
Hemihipestesi dex
A
Klinis
neurologis
mulai membaik
P
Terapi
Transamin
As Folat
Na Diclofenak
Rantin
Saran : MRI dan MRA
serebral
5/11
Sakit kepala
Kekuatan
Terapi dilanjutkan
10
6/11
7/11
Td:120/80
mm/Hg
Nadi: 80x/menit
RR :20 x/menit
Suhu :36,3oc
Sakit kepala
Td:120/80
mm/Hg
Nadi: 80x/menit
RR :20 x/menit
Suhu :36oc
Sakit kepala
Td:110/70
mm/Hg
Nadi :85x/menit
RR :20 x/menit
Suhu :36,2 oc
dan N XII
4444 5555
4444 5555
Hemihipestesi dex
motorik
meningkat,
klinis perbaikan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
STROKE HEMORAGIK PADA USIA MUDA
Pendahuluan
Stroke pada usia muda jarang ditemukan,insidens dan prevalensi stroke lebih
sering terjadi pada usia pertengahan atau manula.Diperkirakan kejadian stroke pada
usia muda (15-45 tahun) berkisar 3,7% . Pada usia muda bisa terjadi stroke
iskemik,stroke hemoragik dan perdarahan subarachnoid. Penyebab stroke pada usia
muda lebih beragam,antara lain faktor genetik,kelainan kongenital,kelainan
metabolik dan penyakit sistemik lain yang tidak ditemukan pada orang yang lebih
tua. Insidens stroke hemoragik dan perdarahan subrahnoid pada usia muda
berkisar 40% -45 % dibandingkan insidens nya ada keseluruhan kejadian stroke
yaitu 15%-20 % 1
Etiologi 2,3
Etiologi stroke hemoragik yang paling sering pada semua populasi adalah
hipertensi. Etiologi stroke perdarahan pada usia muda berbeda dengan etiologinya
pada usia pertengahan atau manula. Pada usia muda malformasi vaskular
11
(AVM)dan anuerisma di serebral yang ruotur adalah penyebab yang paling sering
menimbulkan perdarahan intrakranial .
AVM serebral adalah merupakan kelainan bawaan pembuluh darah di otak
yang dibawa sejak lahir yang tidak menimbulkan gejala hingga dewasa. AVM
biasanya
ditemukan
pada
saat
pasien
mengalami
perdarahan
intrakranial.Perdarahan pada AVM biasanya di parenkim otak namun bisa juga
terjadi di permukaan epindimal yang menyebabkan perdarahan subarahnoid atau
perdarahan intraventrikuler.
Aneurisma pada usia muda biasanya berhubungan dengan aneurisma mikotik
yang merupakan komplikasi endokarditis. Penyalahgunaan obat-obatan(al. Kokain,
amfetamin) juga merupakan penyebab stroke perdarahan pada usia muda.
Stroke perdarahan pada usia muda dapat terjadi sebagai komplikasi
komplikasi dari anemia sel sabit (sickle cell anemia).
Gejala Klinis
Manifestasi klinis stroke hemoragik pada usia muda sama seperti usia
tua.Gejalanya bisa berupa sakit kepala, kelumpuhan motorik,gangguan
sensorik,kelumpuhan nervus kranialis ,gangguan keseimbangan dan koordinasi dan
lainnya yang timbul mendadak.Pada kasus yang berat dapat ditemukan penurunan
kesadaran dan kejang.
Sebelum AVM atau aneurisma diketahui sering ada riwayat sakit kepala atau
migren dan kejang berulang . Komplikasi yang dikuatirkan adalah terjadinya edema
serebri yang luas sehingga meningkatkan tekanan intrakranial dan perdarahan ulang
Diagnosis
Untuk mengetahui adanya perdarahan dilakukan pemeriksaan ct-scan kepala
segera setelah pasien masuk rumah sakit. Pada stroke hemoragik hasil pemeriksaan
CT scan kepala menunjukan gambaran hiperdens. Bila dicurigai penyebab
perdarahan adalah kelainan pembuluh darah serebral maka dilakukan pemeriksaan
CT Angiography atau MR Angiograhy. Pemeriksaan laboratorium diperlukan sesuai
kebutuhan untuk mendukung diagnosis.
Tata laksana
Perdarahan intraserebral merupakan kasus emergency yang harus ditangani
dengan tepat dan cepat.Pasien dengan stroke hemoragik harus dimonitor dengan
ketat karena bisa terjadi perburukan dalam jam pertama.Diperkirakan lebih dari 20
% pasien yang mengalami perdarahan intraserebral mengalami penurunan GCS
lebih dari 2 poin saat berada di ruang gawat darurat 4
Tatalaksana pasien stroke hemoragik antara lain 5
1. Monitoring keadaan umum , tanda serta gejala peningkatan tekanan
intrakranial dengan perawatan instensif di ruang ICU dan HCU
12
2.
3.
4.
5.
,atau
Prognosis
Angka kematian dalam 30 hari pasien dengan stroke hemoragik adalah 30%
2
-60 % . Prognosis stroke pada usia muda sangat ditentukan oleh etiologi stroke
serta luas dan lokasinya (topis) . Tatalaksana yang cepat dan tepat juga
mempengaruhi prognosis pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang .
BAB 3
PEMBAHASAN KASUS
Teori
Anamnesis
Onset mendadak
Kondisi pasien
Timbul mendadak
Gejala klinis
Defisit neurologi fokal
Gangguan motorik
Gangguan sensorik
Paresis nervus kranialis
Gangguan keseimbangan, gangguang
pendengaran, gangguan penglihatan
Gangguan bahasa dan berbicara
Pemeriksaan fisik
Penurunan kekuatan motorik
Penurunan sensorik
Paresis nervus kranialis
Peningkatan reflek
Ekstremitas atas
3333/5555
Ekstremitas bawah 3333/5555
Hemihipestesi dekstra
Paresis N.VII dan XII dekstra tipe sentral
Pada pasien reflek menurun karena
13
Tanda
rangsang
patologis (+)
Diagnosis
CT Scan kepala
MRI dan MRA
Tatalaksana
Monitoring ketat
Observasi kesadaran
intrakranial meningkat
Prognosis
Usia
Volume perdarahan
Etiologi belum pasti
dan
Kepustakaan
1. Marini C, Tatoro R, De Santis F, Ciancarelli I, Baldassare M, Carolei A. Stroke
in young adults in the community : inceidens and prognosis. Stroke
2001;32(1):52-56
2. Caplan LR. Stroke : A Clinical Approach. 3th ed. Butterworth-Heinemann
2000 :419- 434
3. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors ; Principles of Neurology. *th
edition. McGraw Hill 2005
4. Moon JS,Janjua N,Ahmed S, Kirmani JF, Harris-Lane P, Jacob M, Ezzedine MA,
Qureshi AI. Prehospital neurologic deteorisation in patients with
intracerebral haemorrhage. Crit Care Med. 2008;36:172-175
5. Morgenstren LB et al. Guidelines for the Management of Spontaneuos
Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for Healthcare Professionals From
the American Heart Association/American Stroke Association . Stroke
2010;41:2108-2129
14