ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny S dengan Diagnosa Medis Kardiomegali

Di Ruang Melati 3 RSDM dr Moewardi Surakarta

Disusun oleh :
1. DWI WAHYU PANGESTU

( J 230 145 087 )

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

FORM PENGKAJIAN

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 1

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI
1. Klien
Nama
: Ny S
Tgl Masuk RS : 12/12/2014
Tempat/Tgl lahir
: 31/12/1937
Umur
: 76 Tahun 11 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jln. Malabar Selatan No 35, Jebres Surakarta
Status Perkawinan
: Janda
Agama
: Khatholik
Suku
: Jawa
Pendidikan
: Sekolah Rakyat
Lama Bekerja
: 34 Tahun
Sumber Informasi
: Klien
Tangal Pengkajian
: 15/12/2014
No. CM
:Dx Medis
: DM II, Cardiomegali.
2. Penanggung Jawab
Nama
: Ny S
Umur
: 52 tahun
Alamat
: Jl Srigunting 5 No 15 Manahan, Surakarta
Hub. Dgn Klien : Saudara
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama : Nyeri pada Ulu hati
P: Saat terlambat makan dan bergerak
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk dan terasa perih
R: Perut sebelah kanan
S: Skala nyeri 4 dari 0-10
T: Nyeri hilang timbul (intermiten)
2.

Riwayat Pasien Dahulu :

Klien mengatakan sebelumnya sudah sering dirawat dan masuk rumah sakit
karena diabetes dan hipertensinya. Klien mengatakan setiap 2 bulan sekali
sering kontrol di poliklinik penyakit dalam RSDM dr Moewardi. Dalam satu
tahun terakhir dirawat 2 kali dibangsal melati 3 RSDM dr Moewardi. Klien
mengatakan sudah menderita diabetes ini selama 10 tahun. Hipertensi
selama 12 tahun. Pernah melakukan operasi katarak 2tahun yang lau di
RSDM dr Moewardi. Klien sekarang sering dan rutin mengalami
pengobatan. Obat yang saat ini masih digunakan yaitu obat penurun tekanan

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 2

darah Amlodhipine 10mg/24jam dan obat pengatur kadar glukosa darah

Lodem 30mg.
3. Riwayat Pasien Sekarang :
Klien mengatakan sudah lama menderita diabetes dan sering merasa haus
dan mudah lelah untuk beraktivitas. Klien mengeluh nyeri pada dada sudah
seminggu ini. Satu hari sebelum masuk rumah sakit nyeri dada sudah tidak
dirasakan. Klien melakukan periksa rutin di poliklinik penyakit dalam
RSDM dr Moewardi klien mengeluh nyeri pada ulu hati disertai mual dan
tidak muntah. Saat periksa klien mengeluh nyeri dada, nyeri dada yang
dirasakan klien sering hilang timbul, nyeri tidak menjalar sampai ke
punggung dan leher. Klien juga mengeluh sesak nafas jika beraktivitas dan
berkurang sesak nafasnya jika dilakukan istirahat. Setelah dilakukan
pemeriksaan di poliklinik penyakit dalam RSDM dr Moewardi ditemukan
data Tekanan darah 160/80mmHg. Nadi 102x/mnt RR 20x/mnt suhu 36,5C
Gula darah Puasa 236 mg/dl. Dilakukan foto rongen dan klien di rujuk
untuk dilakukan rawat inap di bangsal melati 3 pada hari jumat 12/12/2014.
Pada saat pengkajian kien terlihat lemah, terpasang oksigenasi nasal kanul
3liter per menit. Terlihat berbaring posisi semiflower dengan pengaturan bed
bagian bawah kepala terangkat 45 derajat. Terpasang infuse Nacl 0,9%
dengan dosis 20tpm. Klien sesekali mengeluh nyeri pada ulu hati terasa
seperti tertusuk-tusuk.
4. Faktor Pencetus :
Kelelahan selama beraktifitas
5. Lama Keluhan
:
Seminggu sebelum masuk rumah sakit
6. Timbul Keluhan : mendadak
7. Faktor yang Memperberat : Diabetes Melitus dan hipertensi
8. Upaya yang dilakukan untuk memembuat rasa sakit itu berkurang : minum
obat yang biasanya klien sering dan rutin minum. Obat penurun tekanan
darah amlodhipine 10mg dan pengendali kadar glukosa darah Lodem 30mg.
9. Riwayat Kasus Kelolaan dan Pemeriksaan penunjang
Hari/Tanggal

Diagnosa

Pemeriksaan

Terapi/tindakan yang

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 3

12 Des 2014

Medis
DM tipe 2
Hipertensi
grade II
Chest pain

Penunjang
EKG
GDP
236mg/dl
- TD
160/80mm
Hg
- R.O thorax
-

dilakukan
Lodem 30mg Tablet
Amlodhipine 10mg
tab/24jam
Inf. Nacl 09.%
Inj. Keterolac 30mg

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Anak-anak : tidak ada
b. Kecelakaan : tidak penah
c. Prnh dirawat : Rawat inap Hipertensi dan DM kurang lebih 6bln yang
lalu
d. Operasi
2. Alergi

: operasi katarak

Tipe
Tidak ada Alergi

Reaksi
Tidak ada alergi

Tindakan
Tidak ada alergi

3. Imunisasi : Lengkap
4. Kebiasaan : klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan buruk seperti
minum alcohol, merokok dan minum kopi.
5. Obat-obatan
a. Lamanya : 12 Tahun obat hipertensi
10 tahun obat pengatur kadar glukosa darah
b. Macam
: Amlodhipine 10mg dan Lodem 30mg
D. GENOGRAM

Keterangan
Laki Laki

Klien

Garis Keluarga

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 4

Perempuan

Tinggal Serumah

Meninggal

Diabetes Mellitus

Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan dalam keluarganya hampir seluruh anggota keluarga memiliki
penyakit Diabetes mellitus yang diturunkan oleh ayah klien. Ketiga saudaranya
juga memiliki penyakit diabetesmellitus namun jarang timbul karena pola makan
yang baik sudah diantisipasi sebelumnya untuk mengurangi konsumsi gula.
E. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan peduli akan kesehatan dirinya kaarena klien masih ingin
melihat dan membantu membesarkan cucu- cucunya. Klien sering control
dan rutin periksa kesehatannya secara berkala di poliklinik RSDM dr
Moewardi. Setiap klien ada keluhan klien akan segera memeriksakan
kesehatannya ke puskesmas setempat untuk meminta surat rujukan agar
klien dapat periksa di RSDM dr Moewardi.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
Program diit di RS

: Diet DM 1500 kkal, diet rendah garam <

5gr/hari.
a. Intake Makan
Tabel 2. Pola nutrisi
Keterangan
Frekuensi
Jenis makanan
Alergi makanan
Keluhan

Sebelum sakit
3x sehari
Nasi, sayur, lauk
Tidak ada
Tidak ada keluhan

Selama sakit
3x sehari
Nasi, sayur, lauk
Tidak ada
Mual, perut terasa
begah dan tidak

Porsi

Habis 1porsi

nyaman, nyeri
Tidak habis 1porsi,
5- 6 sendok makan

BB sebelum sakit

: 56kg

Ket :

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 5

BB selama sakit

: 58kg

TB

: 158cm

IMT (BB/TB2)

: 23,2

Interpretasi

: > 23,0 ( kelebihan berat badan)

Masalah Keperawatan : Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan

b. Intake Minum
Tabel 3. Pola minum
Keterangan
Sebelum sakit
Frekuensi
10- 15 gelas
Jumlah
2500- 3750 ml
Jenis
Air putih dan teh
Keluhan
Sering haus
Masalah keperawatan : -

Selama sakit
10- 15 gelas
2500- 3750 ml
Air putih dan teh
Sering haus

3. Pola Eliminasi Bowel dan Bladder

a. Buang Air Besar (BAB)
Tabel 4. Pola BAB
Keterangan
Frekuensi

Sebelum sakit (dahulu)

1x sehari

Selama sakit
Baru 1x selama di RS

Konsistensi
Bau
Warna
Keluhan
Penggunaan

Lunak
Khas
Coklat
Tidak ada
Tidak menggunakan

sejak tgl 12des 2014

Lunak
Coklat
Susah BAB
Tidak menggunakan obat

obat pencahar
obat pencahar
Masalah Keperawatan : konstipasi

pencahar

b. Buang Air Kecil (BAK)

Tabel 5. Pola BAK
Keterangan
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau

Sebelum sakit (dahulu)

10- tak terhitung

Selama sakit
Tidak terhitung

Kuat
150 ml
Amoniak

>12 x
Kuat
150 ml
Amoniak

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 6

Warna
Perasaan setelah BAK
Keluhan
Total produksi urin

Kuning
Puas
Tidak ada
>1500 ml

Kuning pekat
Lega
Tidak ada
>1800 ml

Masalah Keperawatan : 4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan Diri
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

0
V
V
V
V

2
V
V
V
V

V
V
V

b. Saat di RS
Kemampuan Perawatan Diri
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

V
V
V

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan Alat

4 : Tergantung Total

Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

Oksigenasi : Klien terpasang Oksigen nasal kanul dengan terapi 3lt/mnt. Sulit
untuk bernafas dan terasa sesak di dada terpasang nasal kanul 3ltpm.
5. Pola Tidur dan Istirahat
Tabel 7. Pola Tidur dan Istirahat

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 7

Keterangan
Jumlah jam tidur
siang
Jumlah jam tidur
malam
Pengantar tidur
(penggunaan obat
tidur)
Gangguan tidur

Sebelum sakit
1-2 jam

Selama sakit
1-2jam

4-5jam

3-4jam

Tidak ada

Tidak ada

Sering terbanagun

Sering terbangun

Perasaan waktu
Lelah
bangun
Masalah Keperawatan : -

Tidak segar

6. Pola keamanan dan Kenyamanan

Pengkajian Karakteristik nyeri : klien mengatakan nyeri pada ulu hati
S=
P
: saat terlambat makan dan bila digerakkan
Q
: rasa seperti tertusuk-tusuk dan perih
R
: pada perut sebelah kanan
S
: skala nyeri 5 dari 0-10
T
: nyeri hilang timbul ( intermitten )
O = klien terlihat sesekali merintih kesakitan dan mengusap-usap perut
klien
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
7. Pola Perseptual (Sensori, Presepsi dan koqnitif)
a. Penglihatan : klien mengatakan setelah menjalani operasi katarak 2
tahun yang lalu penglihatan klien sudah mulai membaik meskipun
terkadang memakai alat bantu kacamata untuk membaca buku/ tulisan
kecil.
b. Pendengaran : klien mengatakan pendengaran sudah mulai bekurang
pada kedua telingannya, klien masih dapat mendengarkan tanpa
menggunakan alat bantu pendengaran.
c. Penciuman : klien mengatakan tidak ada gangguan pembau, klien dapat
membedakan macam bau-bauan meskipun sudah tidak sepeka dahulu.
d. Pengecapan : klien mengatakan tidak ada gangguan pada indra
pengecap, klien masih mampu merasakan rasa makanan pahit, manis,
asam maupun asin.

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 8

e. Sensasi : klien mengatakan indra dikulitnya sudah mulai menurun, masih

mampu merasakan sensasi panas, dingin dan hangat meskipun tidak
sepeka dahulu.
Masalah Keperawatan : -

8. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya karena klien takut jika hari
raya natal yang akan datang klien belum sembuh dan tidak dapat berkumpul
dengan seluruh keluarga, anak serta cucu klien di perayaan hari natal. Klien
merasa cemas akan penyakitnya. Skor pengkajian kecemasan dengan skala
HARS total nilai 18 (skala sedang)
Masalah Keperawatan : annsietas
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien mengatakan sudah mengalami menoupose dan telah memiliki 7 anak
yang semuannya telah memiliki momongan masing- masing, Klien memiliki
27 cucu dan suami klien sudah meninggal 6 tahun yang lalu.
Masalah Keperawatan : 10. Pola peran Hubungan
Klien mengatakan dalam keluargannya selalu ada komunikasi antara
keluarga

dengan

keluarga

yang

lain,

klien

mengatakan

selalu

bermusyawarah dengan anggota keluarga lain jika ada masalah.

Masalah Keperawatan : 11. Pola Manajemen Koping-Stress
Klien mengatakan dalam pengambilan suatu keputusan diputuskan sendiri
oleh klien dengan meminta berbagai pertimbahan kepada anak- anaknya.
Masalah Keperawatan :12. Sistem Nilai dan Keyakinan
Klien beragam katolik, selama sakit klien selalu berdoa kepada Tuhan agar
segera diberikan kesembuhan dan dapat berkumpul dengan keluarga yang
lain disaat natal tiba. Klien pasrah kepada Tuhan dan yakin Tuhan akan
menolongnnya.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemas

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 9

2. Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
3. Tanda Vital : TD : 190/90mmHg
RR :
20x/mnt
N :
100x/mnt
S :
36,6oC
4. Kepala
: Bentuk meshochepal, tidak terdapat trauma kepala, tidak ada
odem, dan tidak nampak lesi pada kepala.
5. Rambut : Rambut berwarna putih sebagian hitam, tumbuh merata, rontok
dan terlihat bersih tidak berketombe.
6. Mata
: Ukuran pupil 3mm, rekasi cahaya positif bentuk mata bulat,
sklera tidak ikterik, pupil isokar, simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak
anemis.
7. Hidung

: Bentuk simetris tidak terdapat sinus, tidak ada cuping hidung,

tidak ada penumpukan secret, terpasang alat bantu pernafasan O2 nasal

kanul 3ltpm.
8. Mulut
: Tidak ada lesi didalam mulut, bentuk simetris, mukosa bibir
lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
9. Leher
: Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada kesulitan bicara maupun
reflek menelan, jalan nafas paten, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
10. Paru-paru (pernafasan)
Nyeri Dada
: nyeri dada tidak menjalar sampai ke puggung dan leher
Pola Nafas
: Teratur/Reguler
Batuk
: tidak ada batuk
Spuntum
: tidak ada spuntum
- Inspeksi
: : simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada
simetris, terdapat retraksi dinding dada
- Palpasi

: gerakan dinding dada antara kanan dan kiri sama, vocal

premitus kanan dan kiri sama.

- Perkusi
: suara sonor
- Auskultasi
: suara paru creacles, terdengar suara ronkie
11. Jantung ( sirkulasi)
Capillary reffil : kurang dari 2detik
Junggularis Vena Pressure (JVP) : Normal, 3-4 cm diatas sudut sternum
Distensi Vena Junggularis (DVJ) : Nyeri Dada
: Ya
- Inspeksi: ictus cordis tidak nampak, tidak ada edema
- Palpas : ictus cordis teraba kuat angkat, teraba dari intercosta ke4-5

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 10

Perkusi : Redup batas kiri bawah jantung ruang interkostale VI kiri

agak ke medial dari linea midklavikularis sinistra, dan agak di atas
batas paru-hepar. Batas bawah kanan jantung di interkostal II-IV
kanan, di line parasternalis kanan. Batas atas di interkostal II kanan

linea parasternalis kanan

Auskultasi: bunyi jantung s1 dan s2 reguler, tidak ada suara

tambahan.
12. Dada/ Payudara :
- Inspeksi: tidak ada benjolan , tidak terlihat masa
- Palpasi: tidak teraba adanya masa
13. Abdomen:
- Inspeksi: tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris dan tidak
ada bekas luka
- Auskultasi: peristaltik usus terengar 8x/mnt
- Perkusi: suara timpani
- Palpasi: nyeri tekan pada epigastrium
Kuadran
1 2
3
4 5
6
14. Inguinal : simetris antara kanan dan kiri
15. Genetalia
:9tidak terpasang DC
7
8
16. Ekstremitas : 1. Atas : terpasang infuse Nacl 0,9% di tangan kanan. Tidak
ada kelemahan otot. tidak ada odema tidak ada luka atau
ulkus dm
2. Bawah : Normal, tidak ditemukan atropi pada otot kaki
dan simetris sama panjang, tidak ada odema tidak ada luka
atau ulkus dm
Kekuatan Otot :

5
5

5
5

Keterangan :
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh
4 : dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa (lemah)
3 : dapat mengadakan gerakan melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan grafitasi
2 : hanya ada pergeseran atau gerakan sendi
1 : tidak ada kontraksi

Reflek
Odema
Integritas
Turgor

: Patella Normal.
: tidak ada
: baik tidak ada lesi
: baik

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 11

Akral

: Hangat

G. Program Terapi
- Inf Nacl 0,9%
- Inj Furosemid
- Inj. Ketorolac
- Inj Ranitidin
- Insulin Novorapid
- Isosorbide dinitrate ISDN
- Motodopramide

20tpm
10mg/24jam
30mg/8 jam Jika Nyeri
50mg/12jam
4-4-4 unit/ 8 jam
10mg/8jam
10mg/8jam

H. Pemeriksaan Penunjang
Rongen Thorax
Tanggal 12-12-2014
RD0005-Thorax PA
Klinis : CHF. DM
Foto Thorax PA
Cor : Membesar dengan CTR >50%
- Pulmo: tampak penihiler haziness di kedua lapang paru. sinus
costopherenicus kanan tumpul, kiri tertutup perselubungan hemidi
aphrogma

kanan

normal,

kiri

tertutup

perselubungan

tampak

perselubungan homogeny di nemithoraks kiri bawah trachea ditengah.

- Sistema tulang baik
Kesimpulan: Cardiomegali dengan endema pulmonum dan efusi pleura bilateral.

Tanggal 13 Des 2014 Laboratorium Pathologi

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Free T3
4.06
Fmol/l
Free T4
20.78
Fmol/l

Nomal
3.00- 8.00
10.30- 34,70

Tanggal 13 Des 2014

Laboratorium Darah
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

GDP

226

mg/al

70-110

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 12

HBA1K
Gluoksa darah 2jam PP
Kholesterol total
Kholesterol LDR
Kholestrerol MDL
Trigliserida

7,8
239
258
190
44
117

%
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

4,8- 5,9
80-140
50-200
96-200
33- 92
<150

Elektrolit
Natrium darah
Kalium darah
Kalsium ion

112
3,6
117

mmol/L
mmol/L
mmol/L

132- 146
3,7- 5,4
1.17- 1.29

Serologi
Fungsi thyroid
TSH

1.29

uI/ml

0,50- 890

Tanggal 13-12-2014
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah rutin
Keterangan:
- Kholesterol total
Choranary Heart Diseasea Risk
Choronary Desirable <200
Bonderline high 200- 240
High: 100- 189
Very high: >189
-

Cholestrol HDL
ATP classification
Low < 40
High > 60
Gliserida
Non: < 150
High: 150- 199
Hipertriglycheridemic : 200- 449
Very high: >499

Tanggal 15 Des 2014

Laboratorium urine
Pemeriksaan

Hasil

Sekresi
Makroskopis
-Warna
-Kejernihan

yellow
clear

Satuan

Normal

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 13

Kimia Urine
-Berat jenis
-PH
-Leukosit
-Urobilinogen
-Eritrosit
-Glukosa

1.012
5.0
500
nomal
negatif
negatif

/ul
mg/dl
/ul
mg/dl

Mikropis
-Eritrosit
-Leukosit

13
142,3

/ul
/LPB

0- 8- 7
0- 12

Epitel
-Epitel Squamous
-Epitel Transisional
-Epitel Bulat

1-2
2-3
-

/LPB
/LPB
/LPB

negatif
negatif
negatif

1.105- 1.025
4.5- 8.0
negatif
negatif
negatif

Pemeriksaan penunjang
Tanggal 15 Des 2014
Laboratorium patologi spesimen: feses
Warna
: coklat
Konsistensi : lunak
Parasit
: negatif
Kesimpulan : hasil pemeriksaan mikroskopis tinja dalam batas normal. Hasil
pemeriksaan mikroskopis tinja tidak ditemukan parasit maupun jamur.
Tanggal 15 Des 2014
Darah rutin
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Kimia klinik
-Glukosa darah puasa
270
mg/dl
-Glukosa 2jam PP
259
mg/dl
Elektrolit
-Natrium darah
136
mmol/L
-Kalium darah
3.3
mmol/L
-Chlorida darah
105
mmol
Tanggal 15 Des 2014
EKG
HR
:86 bpm
QT
: 418 ms
AXIS
RR
: 690 ms
QTC : 503
RUS
P- R : 226 ms
Su1
QRS : 152 ms
R+ S
Skala Kecemasan HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale)

normal
70-100
80-140
132- 148
3.7- 5.4
98- 106

: 105 deg
: 1.68 mU
:0.26 mU
: 1.94 mU

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 14

No

Kategori Kecemasan

Perasaan Cemas firasat buruk, takut

akan
pikiran
sendiri,
mudah
tensinggung.
2
Ketegangan merasa tegang, gelisah,
gemetar, mudah terganggu dan lesu.
3
Ketakutan : takut terhadap gelap,
terhadap orang asing, bila tinggal
sendiri dan takut pada binatang besar.
4
Gangguan tidur sukar memulai tidur,
terbangun pada malam hari, tidur tidak
pulas dan mimpi buruk.
5
Gangguan kecerdasan : penurunan daya
ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi
6
Perasaan depresi : hilangnya minat,
berkurangnya kesenangan pada hoby,
sedih, perasaan tidak menyenangkan
sepanjang hari
7
Gejala somatik: nyeni path otot-otot dan
kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil
dan kedutan otot.
8
Gejala sensorik: perasaan ditusuk-tusuk,
penglihatan kabur, muka merah dan
pucat serta merasa lemah.
9
Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di
dada, denyut nadi mengeras dan detak
jantung hilang sekejap
10 Gejala pemapasan : rasa tertekan di
dada, perasaan tercekik, sering menarik
napas panjang dan merasa napas
pendek.
11 Gejala gastrointestinal: sulit menelan,
obstipasi, berat badan menurun, mual
dan muntah, nyeri lambung sebelum
dan sesudah makan, perasaan panas di
perut.
12 Gejala urogenital : sering kencing, tidak
dapat menahan kencing, aminorea,
ereksi lemah atau impotensi
13 Gejala vegetatif : mulut kering, mudah
berkeringat, muka merah, bulu roma
berdiri, pusing atau sakit kepala.
14 Perilaku sewaktu wawancara : gelisah,
jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi
atau kening, muka tegang, tonus otot
meningkat dan napas pendek dan cepat
Total score

V
V
V
V
V
V

V
V
V
V

V
V
V

18

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 15

(Kecemasan sedang)
Keterangan
Penilaian
0 = tidak ada gejala sama sekali
1.
tidak ada kecemasan.
1 = Satu dari gejala yang ada
2.
kecemasan ringan.
2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada
3.
kecemasan sedang.
3 = berat/lebih dari gejala yang ada
4.
kecemasan berat.
4 = sangat berat semua gejala ada

Skor kurang dari 6 =

Skor 7 14 =
Skor 15 27 =
Skor lebih dari 27 =

I. Analisa data
No
1

Data Focus

Problem

Etiologi

Pola Nafas tidak

Keletihan

Ds : Klien mengeluh sesak

nafas

jika

beraktivitas

dan

berkurang sesak nafasnya jika

dilakukan istirahat
Do : Klien terpasang Oksigen
nasal

kanul

dengan

terapi

efektif

3lt/mnt. Sulit untuk bernafas

dan

terasa

sesak

di

dada

terpasang nasal kanul 3ltpm.

suara paru creacles, terdengar

suara ronkie.
Terdapat retraksi dinding dada
Ds : klien mengatakan nyeri
pada ulu hati
P : saat terlambat makan dan
bila digerakkan
Q : rasa seperti tertusuktusuk dan perih
R : pada perut sebelah kanan
S : skala nyeri 5 dari 0-10
T : nyeri hilang timbul

Nyeri Akut

Agen Cidera
Biologis

( intermitten )
Do : TD 190/90 mmHg
RR : 20x/mnt

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 16

N : 100x/mnt
Klien terlihat sesekali
merintih kesakitan dan

mengusap-usap perut.
Terdapat nyeri tekan pada
hipergastric, lumbar kanan
dan kiri serta pada

hipogastric
Ds : klien mengatakan nafsu
makan selama sakit berkurang,
badan terasa lemas
Do : Pola nutrisi selama sakit
Frekuensi makan 3x sehari
dengan jenis makanan nasi,
sayur dan lauk diit Dm dan
Rendah garam tidak memiliki
alergi

terhadap

keluhan

mual,

Resiko Nutrisi

Intake tidak

Kurang dari

adekuat

Kebutuhan

makanan,
perut

terasa

begah dan tidak nyaman. Porsi

makan tidak habis dalam satu
porsi, makan 5-6 sendok setiap
kali makan.
BB selama sakit 58 Kg
IMT 23,2 ( Kelebihan berat
4

badan beresiko Obesitas)

Ds : klien mengatakan badan
terasa lemah, segala sesuatu
dlakukan ditempat tidur
Do : Klien terlihat pola aktivitas

Intoleransi

ketidakseimbangan

aktifitas

antara suplai dan

kebutuhan oksigen

di saat RS dibantu orang lain.

- Terpasang nasal kanul O2

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 17

Ds : klien mengatakan cemas

terhadap

penyakitnya

karena

takut jika penyakitnya belum

sembuh-sembuh menjelang hari
Raya Natal.
Do : klien terlihat gelisah dan
sering

bertanya

Annsietas

Perubahan dalam
status kesehatan

mengenai

kondisinya dan sering meminta

untuk segera pulang jika dirasa
klien sudah sembuh.
J. Diagnosa Keperawatan
1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan keletihan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
5. Annsietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 18

K. Intervensi Keperawatan
No.DX
1

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan selama 3x8jam
diharapkan pola nafas efektif
dengan
Kriteria hasil :
- Menunjukkan pola nafas
efektif yang tanpa adanya
sesak nafas
- Sesak nafas berkurang
- Suara
crecles
dapat
berkurang
- Tidak ada retraksi dada
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8jam
diharapkan Nyeri akut dapat
berkurang dengan kriteria hasil :
- Nyeri pada skala 2 dgn skala
0-10
- Terlihat
tenang,
tidak
gelisah,
merintih
atau
menangis
- Melaporkan nyeri dapat
dikendalikan
- Melaporkan kesejahteraan
fisik dan psikologis
- Dapat meggunakan tindakan
meredakan
nyeri
baik
dengan analgesik maupun
non analgesic

INTERVENSI
1. Kaji vital sign dan KU
2. Kaji rata-rata irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas
3. Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot
bantu dan retraksi dinding dada
4. Berikan nasal kanul O2 3Ltpm
5. Berikan posisi yang nyaman, semifowler/fowler
6. Kolaborasi pemberian obat diuretik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T)

Manajemen nyeri
Ajarkan tekhnik nafas dalam
Ajarkan teknik relaksasi, distraksi atau nafas dalam
Ukur tanda-tanda vital
Berikan kompres hangat pada bagian nyeri
Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan
8. Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian obat
analgesic Inj Ketorolac 30mg/8jam jika nyeri

RASIONAL
1. mengetahui keadaan klien
2. mengetahui kapasitas paru
3. mengetahui usaha kompensasi
dalam bernafas
4. memberikan suplai O2 dalam
bernafas
5. mengembangkan ekspansi paru
6. untuk mengrangi edema

1. Mengetahui penyebab,
kualitas,skala dan waktu
terjadinya nyeri
2. Dapat membantu mengurangi
rasa nyeri
3. Dapat mengurangi rasa nyeri
tanpa obat
4. Dapat mengurangi rasa nyeri
tanpa obat dan membuat klien
rileks
5. Untuk mengetahui keadaan
umum pasien dalam menentukan
intervensi yang tepat
6. Dapat mengurangi rasa nyeri
(vasodilatasi)
8. Lingkungan yang nyaman
membuat pasien tenang dan dapat
memanajemen nyeri

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 19

Tanda tanda vital TD

120/80mmHg-140/90mmHg

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x8jam
diharapkan kebutuhan nutrisi
dapat terpenuhi dengan kriteria
hasil :
- Berat badan tidak bertambah
atau stabil
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi sesuai diit
yang dianjurkan
- Tidak ada tanda-tanda
kekurangan nutrisi
- Kadar glukosa darah
sewaktu dibawah 170mg/dl
- Tidak ada tanda-tanda
hipoglikemia

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan selama 3x8jam
diharapkan
menunjukkan
toleransi terhadap aktivitas
dengan

9. Mengurangi nyeri dengan

menggunakan farmakologi
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan
2. Anjurkan klien untuk mematuhi diet yang telah
diprogramkan
3. Timbang berat badan seminggu sekali
4. Identifikasi perubahan pola makan
5. Kolaborasi pemberian insulin
6. Anjurkan klien untuk makan makanan yang
mengandung tinggi serat berupa sayuran dengan diit DM
dan Rendah garam <5mg/hari
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diit kalori
klien perhari
8. Observasi adanya mual dan muntah
9. Anjurkan klien untuk makan sedikit demi sedikit tapi
sering

1.
2.
3.
4.

1. Mengetahui kebiasaan makan

untuk menegtahui diet yang
teratur
2. Mencegah terjadinya
komplikasi hipoglikemia/
hiperglikemia
3. Mengetahui indikasi untuk
mentekuan diet
4. Mengetahui apakah pasien
telah melaksanakan program
diet
5. Pemberian insulin akan
meningkatkan pemasukan
glukosa kedalam jaringan
6. Makanan yang mengandung
serat mencegah terjadinya
konstipasi
7. Memenuhi dan mencukupi
kalori sesuai kebutuhan klien
agar tidak terjadi kekurangan
energi tubuh
8. Mengukur intake dan output
klien
9. Agar asupan makanan pada
klien tetap terpenuhi
Pantau vital sign sebelum dan setelah aktivitas
1. mengetahui perkembangan
Catat respon kardio pulmonal terhadap aktivitas, catat
klien
takikardi,disritmia,dispnea,berkeringat dan pucat
2. ketidak mampuan miokardium
Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas
untuk meningkatkan volume
Kolaborasi dalam program rehabilitasi jantung
sekuncupselama aktivitaa dapat
Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 20

Kriteria Hasil :
- Klien
mampu
aktivitas
minimal makan sendiri
- Kemampuan
aktivitas
meningkat secara bertahap
- Tidak ada keluhan sesak
nafas dan lelah setelah
aktivitas minimal

5.
6.
7.
8.

Bantu klien dalam pemenuhan ADL

Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien
Kaji kemampuan ADL klien
Suport dan motivasi klien dalam melakukan ADL secara
mandiri dan bertahap

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x8jam
diharapkan kecemasan klien
dapat berkurang dengan kriteria
hasil :
- Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
- Mampu mengunakan
tekhnik untuk menontrol
kecemasan
- Postur tubuh, exspresi wajah
releks dan nampak segar

1. Gunakan pendekatan dan komunikasi terapeutik

2. Jelaskan semua prsedur tindakan yang dilaksanakan
selama tindakan
3. Gunakan tehnik relaksasi distraksi
4. Identifikasi tingkat kecemasan
5. Berikan motivasi kepada keluarga mengenai dukungan
dan support terhadap kesembuhan klien

meningkatkan kebutuhan
oksigen dan kelelahan
3. dapat menunjukkan
dekompensasi jantung dari
kelebihan aktivitas
4. peningkatan aktivitas bertahap
mengurangi kebutuhan oksigen
5. memenuhi kebutuhan ADL
klien
6. membantu melatih ADL klien
7. mengetahui kemampuan ADL
klien
1. Komunikasi terapeutik menjaga
hubungan antara klien dan
perawat
2. Penjelasan prosedur tindakan
dapat mengurangi kecemasan
terhadap tidakan yang dilakukan
3. Relaksasi dapat menurunkan
tingkat kecemasan
4. Mengkaji tingkat kecemasan
5. Dukungan keluarga dapat
membantu klien untuk
membangun semangat untuk
mempercepat proses
kesembuhan klien

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 21

L. Implementasi
Hari/tgl

Jam

Senin

08:30

No.
dx
5

Implementasi
-

15/12/2014

Respon Hasil

Mengungunakan pendekatan dan

S : klien mengatakan cemas terhadap

komuikasi terapeutik

penyakitnya. Takut nanti jika malam hari raya

Paraf
Wahyu

Natal tiba klien tidak ada dirumah karena semua

keluarga besar berecana akan berkumpul semua
dirumah klien
O: klien nampak gelisah dan sesekali
-

Memberikan Oksigen melalui nasal Kanul

menanyakan kapan klien biasa sembuh.

dengan dosis 3Lt/mnt

09:40

S: Klien mengatakan lebih enakan saat dipakaian

-

oksigen

Memposisikan semi flower dengan

meninggikan bagian bed di bawah kepala
35 derajat

09:45

O: Oksigen terpasang dengan nasal kanul O2

3Lt/mnt
S: Klien mengatakan nyaman dengan posisi

Wahyu

Menjelaskan prosedur dan tujuan

kepala ditinggikan

dilakukan injeksi

O: Klien terlihat dapat bernafas dengan spontan

Wahyu

mengunakan nasal kanul O2 3Ltpm

09:55

Memberikan obat injeksi

Inj Ketorolac 30mg
Inj Ranitidin 50mg

S: klien mengatakan mengerti tujuan dan

Wahyu

prosedur tindakan injeksi yg diberikan

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 22

10:00

Memberikan obat injeksi

Inj Furosemide 20mg

O: klien bersedia untuk di lakukan pemeriksaan

S: klien mengatakan tidak sakit saat disuntik

Wahyu

O: Obat masu melalui IV cateter triways. Tidak

-

timbul adanya efek saping obat. Tidak terjadi

Mengukur tanda-tanda vital

phlebitis
10:10

S: Klien mengatakan tidak sakit saat dilakukan

Wahyu

injeksi
O: Klien nampak tenang, obat masu melalui iv
catetr triway dengan lancar. Tidak terjadi
pembengkakakn setelah dilakukan injeksi
10:15

Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

S: klien mengatakan nyeri pada ulhati saat

Wahyu

terlambat makan dan bertambah saat digerakkan

atau tilah baring posisi, rasanyeri seperti
tertusuk-tusuk diremas-remas pada perut sebelah
-

Memberikan injeksi isulin Novorapid 4

kanan dengan skala nyeri 4 dari skala 0-10, nyeri

unit dengan pen insulin

dirasa hilang timbul dan teasa sakit kurang lebih

selama 2menit saat nyeri kambuh
O : TD : 190/90mmHg

Menganjurkan klien utuk mematuhi diet

RR : 20x/mnt

yang diberikan ahli gizi rumah sakit

N : 100x/mnt
T : 36,5C
Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 23

Klien terlihat sesekali merintih kesakitan

10:20

S: klien mengatakan nyeri dapat berkurang

-

Mengambil darah vena untuk pemeriksaan

darah rutin

Wahyu

dengan skala nyeri 3 dari skala 0-10

O : klien nampak terlihat tenang, klien dapat
melakukan tehnik relaksasi nafas dalam dengan
benar

11:00

Mengkaji kemampuan ADL klien

S: klien mengatakan tidak sakit saat dilakukan

Wahyu

injeksi insulin pada lengan tangan kanan nya

-

Mengajarkan cara melakukan tehnik

distraksi guide imageri

11:05

Mengidentifikasi tingkat kecemasan

O: obat masuk kedalam sub cutan dengan

menggunakan insulin pen ada lengan tangan
kanan. Tidak terjadi perdarahan.
S: klien mengataan mau makan makanan yang

Wahyu

telah disediakan di RS dan tidak membeli

makanan dari luar RS
O: klien dapat kooperatif, tidak Nampak
-

Mengukur tanda-tanda vital

makanan ekstra yang dibeli klien diluar RS di

meja klien. Nampak sisa makanan dari RS yang
telah dimakan klien dalm kondisi tidak habis.

11:30

S: klien mengatakan tidak sakit saat diambil

Wahyu

darah
Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 24

O: klien terlihat rileks, darah dapat diambil

-

Mengecek GDS paa klien dengan alat

sebanyak 1.5ml berwarna merah kehitaman

Glukosa check
11:45

S: klien mengatakan makan minum dan adl

-

Memberikan motivasi kepada klien dan

keluarga untuk mensuport klien agar dapat
segera sembuh

13:30

Selasa

15:00

O: Klien terlihat dibantu salah satu keluarganya

S: klien mengatakan sedikit tenang

Mengatur posisi semi flower dengan

O: klien dapat melakukan tehnik distraksi

menaikkan bed dibawah kepala 34derajat

dengan cara guide imageri dengan benar

16/12/2014

belum kuat untuk mandiri

disuapi makan dan minum

5
-

S: klien mengatakan cemas sudah mulai

-

Wahyu

Menganjurkan klien untuk mematuhi diet

RS yang diberikan

Wahyu

Wahyu

berkurang karena kemarin malam di jenguk oleh

anaknya yang dating dari semarang dan
probolinggo
O: klien nampak sedikit ceria

Memberikan injeksi insulin novorapid 4

unit

16:00

S: klien mengatakn nyeri pada ulu hati berkurang

Wahyu

dengan skala 2 dari skala 0-10. Nyeri sudah

-

Menganjurkan klien untuk menghabiskan

makanan yang disediakan di RS

jarang timbul.
O: TD : 170/80 mmHg
N : 94x/mnt

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 25

RR : 24x/mnt
-

17:00

T : 36.5c

Mengkaji kemampuan ADL klien

Memberikan obat injeksi

Inj ranitidin 30mg/12jam

Klien terlihat rileks

S:klien mengataka tidak mual saat makan. Tidak

Wahyu

terasa pusing.
O: GDS 353 mg/dl.

17:30

Mengukur tanda-tanda vital

S: Klien mengatakan akan semangat untuk cepat

Wahyu

sembuh karena keluarga besarnya sudah mulai

berdatangan menjenguk
O: klien nampak sedang bercanda dan
mengobrol dengan angota keluarga yang
-

17:45

Melepas selang oksigenasi nasal kanul

menjenguknya

S: klien mengatakan nafas sudah mulai lega dan

Wahyu

tidak sesag nafas

-

Menganjurkan klien untuk mematuhi diet

yang diberikan rumah sakit dan ahli gizi

18:00

O : terpasang nasal kanul dgn oksigen 2Ltpm.

Klien dapat bernafas spontan. Tidak ada retraksi
dinding dada. Suara paru creacles
S: Klien mengatakan mau dan teratur makan

Mengidentifiasi tingkat kecemasan klien

Wahyu

makanan yang telah disediakan Rumah sakit

O: klien terlihat dibantu saat makan jatah makan

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 26

di rumah sakit.
18:05

S: klien mengatakan tidak sakit saat dilakukan

-

Mengkaji keadaan umum klien

Wahyu

injeksi
O: obat insulin masuk melalui injeksi subcutan
lengan kanan atas. Tidak terjadi pendarahan pada
bekas injeksi

18:09

Mengkaji kemampuan ADL klien

S: klien mengatakan mau sedikit-demi sedikit

Wahyu

menghabiskan porsi makan

-

O: klien terlihat sedang disuapi oleh salah satu

Melakukan aff infuse

anggota keluarganya.
19:45

S: klien mengatakan sudah bisa turun dan

Wahyu

berjalan terpapah ke kamar mandi

-

20:00

Mengantarkan klien ambulasi dari bed

O: klien terlihat berjalan kekamar mandi dgn

tempat tidur ke kursi roda dan

menggunakn tongkat tripod didampingi keluarga

menghatarkan sampai ke mobil jemputan

S: klien mengatakan tidak sakit saat dilakukan

Wahyu

injeksi
O: obat dapat masuk dengan lancer melalui IV
cateter triways
Rabu
17/12/2014

16:00

S: klien mengatakan sudah tidak sakit pada ulu

Wahyu

hati
Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 27

O: TD : 160/80mmHg
RR : 20x/mnt
N : 80x/mnt
S: 36.5c
16:15

Klien terlihat rileks

S: klien mengatakan sudah tidak sesag nafas.

Wahyu

Bisa bernafas dengan spontan.

O: selang oksigen nasal kanul dilepas, klien tidak
mengalami sesag nafas. Tidak ada suara
weezing, suara creacles berkurang, tidak ada
retraksi dinding dada. Respirasi rate 22x/mnt
16:30

S: Klien mengatakan hari ini sudah

Wahyu

diperbolehkan pulang oleh dokter penanggung

jawab dank lien mengatakan akan melanjutkan
diet yang dianjurkan dirumah
O: klien nampak sedang menghabiskan makanan
yang diberikan dari RS
16:55

S: klien mengatakan sudah tidak cemas dan

Wahyu

sangat senang karena klien sudah sembuh dan

dapat merayakan hari raya Natal bersama
keluarga besarnya
Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 28

O: klien nampak senang dan bersemangat

17:00

S: klien mengatakan sudah berjalan-jalan dan ke

Wahyu

kamar mandi berjalan sendiri

O: klien nampak dari kamar mandi didampingi
salah satu keluarga yang memegangi infuse
klien. Kien terlihat lebih segar
17:14

S: klien engatakan sudah berjaan-jalan dan

Wahyu

melakukan aktivitas secara mandiri

O: klien terlihat dari kamar mandi berjalan
sendiri tanpa di damping keluarga berjalan
menggunakan tongkat tripod
18:00

S: klien mengatakan tidak sakit saat dilakukan

Wahyu

pelepasan IV cateter
O: IV cateter terlepas dan tidak terjadi
pendarahan pada bekas IV cateter, tidak terjadi
phlebitis. Bekas IV cateter tertutup plester
hepafix
18:30

S: klien menagatakan badan sudah segar dan

Wahyu

bersyukur bisa sembuh cepat

O: klien nampak ceria diraut wajahnya dan
terlihat segar
Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 29

M. Evaluasi
Hari/tanggal

Jam

No DX

Senin
15/12/2014

14:00

Evaluasi
S:

Klien mengatakan lebih enakan saat dipakaian oksigen, klien mengatakan

nyaman dengan posisi kepala ditinggikan

Paraf
Wahyu

O: Oksigen terpasang dengan nasal kanul O2 3Lt/mnt. klien terlihat dapat

bernafas dengan spontan mengunakan nasal kanul O2.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
14:05

Posisikan semiflower

Berikan oksigen nasal kanul 2-3ltr/mnt

Wahyu

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 30

S: Klien mengatakan nyeri pada ulhati saat terlambat makan dan bertambah saat
digerakkan atau tilah baring posisi, rasanyeri seperti tertusuk-tusuk diremasremas pada perut sebelah kanan dengan skala nyeri 3 dari skala 0-10, nyeri
dirasa hilang timbul dan teasa sakit kurang lebih selama 2menit saat nyeri
kambuh
O : TD : 190/90mmHg
RR : 20x/mnt
14:10

N : 100x/mnt

Wahyu

T : 36,5C
- Klien dapat melakukan tehnik relaksasi nafas dalam degan baik dan benar
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
-

Kaji tanda-tanda vital

Kolaborasi pemberian analgetik jika nyeri Inj. Ketorolac 30mg

S: Klien mengataan mau makan makanan yang telah disediakan di RS dan tidak
14:15

membeli makanan dari luar RS

Wahyu

O: Klien dapat kooperatif, tidak Nampak makanan ekstr a yang dibeli di luar
RS di meja klien. Nampak sisa makanan dari RS yang telah dimakan klien
dalam kondisi tidak habis.
14:20

GDP : 270 mg/dl

Glukosa darah 2 jam PP : 259 mg/dl

Tidak ada muntah

Wahyu

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 31

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
-

Kolaborasi pemberian insulin Novorapid Flexpen 4-4-4 unit

Kolaborasi pemenuhan gizi dengan ahli gizi

Anjurkan klien untuk makan makanan yang disediakan RS

S:

Klien mengatakan makan minum dan adl belum kuat untuk mandiri

O: Klien terlihat dibantu salah satu keluarganya disuapi makan dan minum
A: Masalah teratasi sebagian
P:

Lanjutkan intervensi
-

Kaji kemmpuan ADL klien

Suport dan dukung klien serta keluarga untuk memenuhi ADL klien

S : Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya. Takut nanti jika malam hari
Raya Natal tiba klien tidak ada dirumah karena semua keluarga besar
berecana akan berkumpul semua dirumah klien
O: Klien nampak gelisah dan sesekali menanyakan kapan klien biasa sembuh.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Selasa
16/12/2014

12:10

S:

Berikan motivasi kepada klien dan keluarga

- Identifikasi tingkat kecemasan klien

Klien mengatakan nafas sudah mulai lega dan tidak sesag nafas

Wahyu

O: Terpasang nasal kanul dgn oksigen 2Ltpm. Klien dapat bernafas spontan.
Tidak ada retraksi dinding dada. Suara paru creacles
A: Masalah teratasi sebagian
Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 32

P: Pertahankan Intervensi
21:05

S:

Berikan posisi semi flower

Wahyu

klien mengatakn nyeri pada ulu hati berkurang dengan skala 2 dari skala 010. Nyeri sudah jarang timbul.

O: TD : 170/80 mmHg

Wahyu

N : 94x/mnt
RR : 24x/mnt
T : 36.5c
21:05

21:10

Klien terlihat rileks

A:

Masalah Teratasi Sebagian

P:

Pertahankan Itervensi
-

Kaji tanda-tanda vital

Kolaborasi pemberian analgetik jika nyeri Inj. Ketorolac 30mg

Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

S: Klien mengatakan mau dan teratur makan makanan yang telah disediakan

Wahyu

Wahyu

Rumah sakit , klien mengatakan mau sedikit-demi sedikit menghabiskan

porsi makan
O: GDS 353 mg/dl.
klien terlihat sedang disuapi oleh salah satu anggota keluarganya.
A: Masalah teratasi sebagian
21:15

Wahyu

P: Lanjutkan Intervensi
-

Anjurkan klien untuk mematuhi diet yang disediakan Rumah sakit

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 33

dengan kolaborasi ahli gizi

S: Klien mengatakan sudah bisa turun dan berjalan terpapah ke kamar mandi
O: Klien terlihat berjalan kekamar mandi dgn menggunakn tongkat tripod
didampingi keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
-

Suport dan motivasi klien dan keluarga untuk pemenuhan adl klien
secara mandiri

Bantu klien dalam pemenuhan adl

S: Klien mengatakan akan semangat untuk cepat sembuh karena keluarga

besarnya sudah mulai berdatangan menjenguk
O: Klien nampak sedang bercanda dan mengobrol dengan angota keluarga
yang menjenguknya. Klien terlihat senang
A: Masalah Teratasi sebagian
P: Pertaankan Intervensi
Rabu
17/12/2014

19:00

Birikan motivasi terhadap klien dan keluarga untuk membantu proses

kesembuhan klien
S: Klien mengatakan sudah tidak sesag nafas. Bisa bernafas dengan spontan.

Wahyu

O: Selang oksigen nasal kanul dilepas, klien tidak mengalami sesag nafas.
Tidak ada suara weezing, suara creacles berkurang, tidak ada retraksi
dinding dada. Respirasi rate 22x/mnt.
A: Masalah Teratasi
Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 34

19:05

P: Hentikan Intervensi

Wahyu

S: Klien mengatakan sudah tidak sakit pada ulu hati, klien mengatakan sudah
berjalan-jalan dan ke kamar mandi berjalan sendiri, klien menagatakan
badan sudah segar dan bersyukur bisa sembuh cepat
O: TD : 160/80mmHg
RR : 20x/mnt
19:10

N : 80x/mnt

Wahyu

S: 36.5c
-

Klien terlihat rileks

klien nampak ceria diraut wajahnya dan terlihat segar

A: Masalah teratasi
19:15

P:

Wahyu

Hentikan intervensi

S: Klien mengatakan hari ini sudah diperbolehkan pulang oleh dokter

penanggung jawab dank lien mengatakan akan melanjutkan diet yang
dianjurkan dirumah
19:20

O: Klien nampak sedang menghabiskan makanan yang diberikan dari RS

Wahyu

A: Masalah teratasi
P:

Pertahankan intervensi
-

Anjurkan klien untuk tetap melanjutkan diit makan dirumah

S: Klien engatakan sudah berjaan-jalan dan melakukan aktivitas secara mandiri

O: Klien terlihat dari kamar mandi berjalan sendiri tanpa di damping keluarga
berjalan menggunakan tongkat tripod
A: Masalah Teratasi
Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 35

P: Pertahankan Intervensi
-

Suport dan motivasi klien dalam melakukan ADL secara mandiri

S: Klien mengatakan sudah tidak cemas dan sangat senang karena klien sudah
sembuh dan dapat merayakan hari raya Natal bersama keluarga besarnya
O: Klien nampak senang dan bersemangat
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 36