QUANDO SOLICITAR UM EXAME

COMPLEMENTAR?

Sandro Schreiber de Oliveira

 Objetivos do Exame
Complementar
◆ Diagnóstico;
◆ Avaliar a gravidade: (ICC em IAM);
◆ Predizer o prognóstico: (Metástase);
◆ Estimar resposta ao tratamento: (Etiologia
da HAS em jovens);
◆ Monitorizar resposta ao tratamento:
(urocultura em ITU)
 Caso Clínico
◆ Exemplo
– Sexo feminino, 54 anos.
– Consulta de rotina, assintomática. Fogachos há
uma ano atrás.
– Exame físico, ginecológico e coleta de
citopatológico normais.
– Conduta: Mamografia
– Resultado: alterado, sugerindo biópsia.
 Caso Clínico
◆ Conduta: Encaminhamento ao gineco.
◆ Resultado: Mesma avaliação do clínico.
◆ Conduta: Biópsia de aspiração.
◆ Resultado: Presença de células malignas.
◆ Conduta: Cirurgia.
 Probabilidade Pré e Pós Teste

Antes da Após
Após biópsia
mamografia mamografia
positiva
positiva

0 0,3 13 20 40 50 64 80 100
 Probabilidade Pré e Pós Teste

◆ O objetivo de um exame diagnóstico é

mover o mais possível a probabilidade
estimada da doença em direção a um dos
extremos da escala de probabilidades.
Confirmando ou descartando a doença.
 Teste Ideal
◆ Sem efeitos indesejados
◆ Sempre indique a doença quando for
positivo.
◆ Sempre indique ausência da doença quando
negativo.
◆ Nunca deixe de ser positivo na presença da
doença
 Teste possível

“A Verdade”

Doença Presente Doença Ausente

+ Verdadeiro-Positivo
A
Falso-Positivo
B

Resultado

-
do Teste
Falso-Negativo Verdadeiro-negativo
C D
 Padrão Ouro
◆ É o que vai determinar “a verdade”, ou seja
a existência ou não da doença
◆ Deve ser o primeiro passo na avaliação de
um teste diagnóstico
Avaliação da validade da biópsia de aspiração
Bibbo et al (Acta Cytol 1988;32:193)

◆ Padrão Ouro utilizado: Anátomo patológico

da peça cirúrgica após realizada a biópsia.

◆ 114 mulheres
 Avaliação da validade da biópsia de aspiração
Bibbo et al (Acta Cytol 1988;32:193)
Biópsia Cirúrgica

Com Câncer Sem Câncer

+ 14 8
Biópsia por

-
Aspiração
1 91

114 15 99
 Sensibilidade & Especificidade
◆ São termos utilizados para descrever a
performance da biópsia por aspiração em
relação à biópsia excisional cirúrgica.
◆ A sensibilidade de um teste é definida como
a probabilidade de um teste positivo em
pessoas com a doença.
◆ A especificidade é a probabilidade de um
teste negativo entre pessoas sem a doença.
 Sensibilidade & Especificidade
◆ Cálculo da Sensibilidade

S=
Verdadeiro - Positivos X 100
Verdadeiro - Positivos + Falso - Negativos

S= A +A C X 100
 CALCULE

A Sensibilidade da Biópsia de
aspiração foi de:
 Sensibilidade & Especificidade
◆ Sensibilidade = 93,3%
◆ Quanto maior a sensibilidade de um teste,
maior a probabilidade que este detecte
pessoas com a doença.
◆ Testes com alta sensibilidade são muito
úteis clinicamente para afastar o diagnóstico
da doença.
 Sensibilidade & Especificidade
◆ Cálculo da Especificidade

E=
Verdadeiro - Negativos X 100
Verdadeiro - Negativos + Falso - Positivos

E= D +D B X 100
 CALCULE

A especificidade da biópsia de
aspiração foi de:
 Sensibilidade & Especificidade
◆ Especificidade = 91,9%
◆ Quanto maior a especificidade, maior a
probabilidade de que pessoas sem a doença
sejam excluídas pelo teste.
 Sensibilidade & Especificidade
◆ Testes muito específicos são
freqüentemente usados para confirmar a
presença da doença.
◆ Se um teste for altamente específico, um
resultado positivo implicaria fortemente na
presença do doença.
 Valores Preditivos Negativos e
Positivos
◆ A sensibilidade e a especificidade são
elementos da acurácia de um determinado
teste.
◆ As medidas que a valiam a probabilidade de
doença dado um resultado de teste são o
Valor Preditivo Positivo e o Valor Preditivo
Negativo.
 Valores Preditivos Negativos e
Positivos
◆ O Valor Preditivo Positivo é definido como
a probabilidade da pessoa ter a doença,
quando seu teste é positivo.
◆ Permite estimar a probabilidade de que a
doença esteja presente quando o resultado
de teste é positivo.
 Valores Preditivos Negativos e
Positivos
◆ Cálculo do valor preditivo positivo

VP+= Verdadeiro - Positivos

Verdadeiro - Positivos + Falso - Positivos
X 100

VP+= A X 100
A+B
 CALCULE

O valor preditivo positivo da biópsia

de aspiração foi de:
 Valores Preditivos Negativos e
Positivos
◆ Valor Preditivo Positivo = 63,6%
◆ Pode ser calculado também através do
teorema de Bates.
◆ Calcule pelo Teorema de Bates
 Valores Preditivos Negativos e
Positivos
◆ Cálculo do Valor Preditivo Negativo

VP-= VerdadeiroVerdadeiro - Negativos

- Negativos + Falso - Negativos
X 100

VP-= D X 100
D+C
 CALCULE

O Valor Preditivo Negativo da

biópsia de aspiração foi de:
 Valores Preditivos Negativos e
Positivos
◆ Valor Preditivo Negativo = 98,9%
 ?
◆ Qual a probabilidade de CA de mama na
amostra estudada antes do resultado da
biópsia por aspiração?
– É a probabilidade pré-teste
– Corresponde a prevalência
– 13,16%
 ?
◆ Qual a probabilidade da paciente não ter
CA de mama antes do resultado da biópsia
por aspiração?
– São os sadios na população
– 1-Prevalência
– 86,84%
 ?
◆ Qual a probabilidade da paciente não ter CA de
mama no caso de uma biópsia por aspiração
negativa?
– Corresponde ao Valor Preditivo Negativo
– 98,9%
◆ E a probabilidade de ter CA de mama com biópsia
negativa?
– 1- VPnegativo
– 1,1%
 Relação com a Prevalência
◆ A utilidade de um teste diagnóstico varia em
função da prevalência (probabilidade pré
teste) da doença que se procura diagnosticar.

◆ Calcule P, E, S, VP+ e VP- para pacientes

com nódulo de mama palpável ao exame
clínico.
 RESPOSTAS

◆ Prevalência = 38,2%
◆ Sensibilidade = 93,4%
◆ Especificidade = 93,4%
◆ Valor Preditivo Positivo = 88,3%
◆ Valor Preditivo Negativo = 95,3%
 Comparando
◆ Sensibilidade e Especificidade se alteram
muito pouco.
◆ Valor Preditivo do Teste aumenta bastante

◆ Se a probabilidade de doença não se altera

substancialmente com o resultado do teste
(prob préXprob pós) então o teste não deve ser
utilizado.
 Pontos de corte
◆ Se o resultado não for apenas positivo ou negativo?
– a) material insuficiente
– b) células benignas
– c) suspeito
– d) células malignas
◆ Poder-se-ia considerar os resultados suspeitos
como positivos ou como negativos
 Curvas ROC
◆ É o instrumento que se utiliza para
determinar o melhor ponto de corte para um
determinado teste.

◆ Calcule a Sensibilidade e a Especificidade

para os diferentes pontos de corte da enzima
CK.
 Curva ROC
100
S
e
n
s
i
b
i
l
i
d
a
d
e

1-especificidade
0 100
 Curva ROC para CK
100
S
e
n
s
i
b
i
l
i
d
a
d
e

1-especificidade
0 100
 Curva ROC
◆ Curvas ROC podem ser usadas para
comparar a utilidade diagnóstica de
diferentes sinais, sintomas ou exames
complementares. O sinal, ou o sintoma ou o
exame cuja curva ROC delimita a maior
área (para baixo e para a direita) é mais
acurado.
 Repetibilidade
◆ Avalia a concordância entre observadores.
◆ Dois observadores diferentes avaliam a
mesma variável nos mesmos indivíduos.

◆ Os resultados são comparados através do

kappa.
 Repetibilidade
◆ O kappa é dado pela diferença entre a
proporção de casos em que os dois
observadores concordam (a) e a proporção
de concordância esperada pelo acaso,
dividida pela maior diferença possível entre
(a) e (b).
 Repetibilidade
◆ Considera-se um índice kappa satisfatório
acima de 0,7
◆ Porque não usar a simples concordância ao
invés deste índice?
– O acaso é responsável por uma boa parte da
concordância, a pergunta que dever ser feita é:
– Em quanto os observadores concordam além do
que seria esperado pelo acaso?