ANGKET EVALUASI PELAKSANAAN MPKP DI RUANG RAWAT INAP

KEPALA RUANG
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Aspek yang dinilai

Selalu

Sering

Kadangkadang
1

Apakah kepala ruang melakukan meeting morning secara rutin ?

Apakah kepala ruang membagi tugas, kepada PP dan PA setiap
hari ?
Apabila ada permasalahan di ruangan, apakah kepala ruang
dapat menyelesaikan dengan baik bersama, dengan perawat
ruangan ?
Apakah kepala ruang memberikan motivasi kerja kepada staf
keperawatan ?
Apakah kepala ruang melakukan supervisi keperawatan secara
rutin ?
Apakah kepala ruang mengevaluasi tugas-tugas PP / PA secara
rutin ?
Apakah kepala ruang dalam membuat jadwal dinas disesuaikan
dengan :
a Harian
b Bulanan
c Jenis kelamin
Apakah kepala ruang mengadakan rapat ruangan secara rutin ?
Setiap ada kasus keperawatan yang menarik apakah kepala
ruang mengadakan pembahasan kasus ?
Apakah kepala ruang membuat perencanaan untuk
pengembangan SDM ?
Apakah kepala ruang membuat rencana kerja :
a Harian
b Bulanan
c Tahunan
Apakah kepala ruang mengikuti operan tugas perawat dari jaga
malam secara rutin ?
Apakah kepala ruang melakukan pengawasan kedisiplinan tugas
staf melalui daftar hadir yang ada di ruangan ?
Apakah kepala ruang menguasai permasalahan yang ada di
ruangan ?
Apakah kepala ruang bisa sebagai konsultan ?
Apakah kepala ruang bisa berperan sebagai role model ?

Klaten, ....... .................... 2011

Perawat

Tidak
Pernah
0

PERAWAT PRIMER ( PP )
NO

Aspek yang dinilai

Selalu

Sering

I
1
2

3
4
5
6

7
8
9

10

11
12
13
14
15

16
17
18
19
20
21
22
23

II

II

Kadangkadang
1

Tidak
Pernah
0

II

Apakah PP melakukan operan tugas jaga malam bersama

dengan PA ?
Apakah PN melakukan konfirmasi / supervisi tentang
kondisi pasien segera setelah operan tugas jaga untuk setiap
pasien ?
Apakah PP mengajak PA untuk melakukan doa bersama
pada waktu mengawali dan mengakhiri tugas ?
Apakah PP melakukan pre conference dengan semua PA
yang ada dalam groupnya setiap awal dinas pagi ?
Apakah PP membagi tugas / pasien kepada PA sesuai
kemampuan dan beban kerja ?
Apakah PP melakukan pengkajian, memetapkan masalah /
diagnosa dan perencanaan keperawatan kepada semua
pasien
yang
menjadi
tanggung
jawabnya
dan
mendokumentasikan kedalam RM pasien ?
Apakah PP memonitor dan membimbing tugas PA ?
Apakah PP membantu tugas PA untuk kelancaran
pelaksanaan asuhan keperawatan pasien ?
Apakah PP telah melakukan koreksi, merevisi dan
melengkapi catatan asuhan keperawatan yang dilakukan
oleh PA yang ada dibawah tanggung jawabnya ?
Apakah PP melakukan evaluasi hasil keperawatan setiap
pasien sesuai tujuan yang ada dalam perencanaan asuhan
keperawatan dan ada bukti dalam RM ?
Apakah PP melakukan post conference pada setiap akhir
dinas?
Apakah PP mendampingi PA dalam operan tugas jaga ?
Apakah PP memperkenalkan PA yang akan merawat, selama
pasein dirawat, kepada pasien / keluarga baru ?
Apakah PA menyelenggarakan diskusi kasus / conference
dengan dokter / Tim kesehatan lain setiap seminggu sekali ?
Apakah PA menyelenggarakan diskusi kasus dalam
pertemuan rutin perawatan di ruangan minimal sebulan
sekali ?
Apakah PP menggantikan tugas kepala ruang, bila kepala
ruang tidak ada ?
Apakah PP mendelegasikan tugas PA pada dinas siang /
malam / hari libur ?
Apakah PP memberikan bimbingan praktek keperawatan
kepada mahasiswa yang ada dalam groupnya ?
Apakah PP menginformasikan peraturan dan tata tertib yang
berlaku pada pasien / keluarga ?
Apakah PP melakukan supervisi perkembangan pasien serta
persiapan pasien pulang ?
Apakah PP menerima konsultasi atau keluhan pasien dan
berusaha mengatasinya ?
Setiap akhir tugas apakah PP membuat laporan tugas kepada
kepala ruang ?
Apakah PP bisa sebagai role model ?
Klaten, ....... .................... 2011
Perawat

PERAWAT ASSOSIATE ( PA )

II

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Aspek yang dinilai

Selalu

Sering

Kadangkadang
1

Apakah PA melakukan operan tugas pada awal dan akhir tugas

jaga dari dan kepada PA yang ada pada dalam satu groupnya ?
Apakah PA melakukan konfirmasi tentang kondisi pasien segera
setelah serah terima operan tugas jaga ?
Apakah PA mengikuti doa bersama setiap awal dan akhir tugas
yang dilakukan ?
Apakah PA mengikuti pre conference yang dilakukan PP setiap
awal dinas pagi ?
Apakah PA melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien yang
menjadi tanggung jawabnya dan mendokumentasikan ke dalam
RM pasien ?
Apakah PA memonitor / observasi respon pasien dan
mmendokumentasikan ke dalam RM pasien ?
Apabila ada masalah pasien atau keluarga, apakah PA melakukan
konsultasi kepada PP ?
Apakah PA membimbing dan melakukan pendidikan kesehatan
pada pasien yang menjadi tanggung jawabnya ?
Apakah PA menanggapi keluhan pasien / keluarga dan berusaha
untuk mengatasinya ?
Apakah PA melakukan / mendokumentasikan asuhan keperawatan
semua pasien yang menjadi tanggung jawabnya ?
Apakah PA melakukan evaluasi asuhan keperawatan setiap akhir
tugas jaga pada semua pasien yang menjadi tanggung jawabnya
dan mendokumentasikan kedalam RM pasien ?
Apakah PA melakukan post coference yang diadakan oleh PP
pada akhir tugas dan melaporkan kondisi pasien yang menjadi
tanggung jawabnya kepada PP ?
Apakah PA melakukan pendelegasian kepada tugas jaga
berikutnya ( S, M ) ?
Apakah PA melakukan koordinasi dengan penanggung jawab
tugas jaga / dokter / tim kesehatan lain setiap seminggu sekali ?
Apakah PA mengikuti diskusi kasus dengan dokter / tim kesehatan
lain setiap seminggu sekali ?
Apakah PA membantu melakukan bimbingan praktek klinik
keperawatan kepada peserta didik keperawatan ?
Apakah PA mengikuti diskusi kasus dalam pertemuan rutin
keperawatan di ruangan ?
Apakah PA melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan ?

Klaten, ....... .................... 2011

Perawat

Tidak
Pernah
0