UJIAN KASUS PENDEK

ASTHMA SERANGAN SEDANG EPISODIK SERING DAN GIZI KURANG

Disusun Oleh:
Aulia Chaya Kusuma
105070107111016

Pembimbing:
dr. M. Fahrul Udin, Sp.A, M.Kes

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2014

LAPORAN KASUS
a.

Identitas
Identitas Pasien
Nama
Usia
Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku
Tanggal MRS
Nomer Register

: An. SA
: 10 tahun 4 bulan
: 14 Juli 2007
: Perempuan
: Jl. Jagung Suprapto RT.3 RW.2 Blimbing Malang
: Islam
: Jawa
: 23 November 2014
: 10381xxx

Identitas Orang Tua Pasien

II.

1. Ayah
Nama
Usia
Pekerjaan
Penghasilan
Pendidikan

: Tn. S
: 59 tahun
: Tukang becak
: Rp 200.000,00
: SD kelas 5

2. Ibu
Nama
Usia
Pekerjaan
Penghasilan
Pendidikan

:
:
:
:
:

Ny. S
47 tahun
Ibu rumah tangga
SD kelas 5

Anamnesis
Heteroanamnesis diberikan oleh ibu kandung pasien (Sabtu, 23 November 2014
pukul 24.00)
Keluhan utama : Sesak
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh sesak pada hari Sabtu, 23 November 2014 sejak pukul
22.00. Sesak berbunyi ngik ngik. Pasien bisa berbicara satu kalimat tetapi tidak
jelas (patah-patah). Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi duduk. Selain itu
pasien mengeluh demam, batuk, pilek yang datang bersamaan dengan sesak.

Sesak awalnya muncul saat pasien kecapekan sepulang melakukan

kegiatan pramuka di sekolah. Pasien makan snack ringan saat di sekolah.
Pasien datang ke IGD kemudian diberikan nebul combivent dan ventolin,
setelah sesak membaik, pasien pulang. Pada tanggal 24 November 2014 pukul
04.00 pasien datang lagi ke IGD karena sesak muncul lagi. Tetapi pasien
menolah MRS. Kemudian pada pukul 15.00 pasien datang lagi karena sesak
yang sama, kemudian pasien MRS.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat alergi sejak usia 9 tahun (1 tahun yang lalu).
Sesak biasanya muncul setiap bulan, 2x tiap bulan. Asma terakhir kambuh 7
bulan yang lalu (April 2014). Pasien memiliki riwayat alergi dengan coklat, hawa
dingin, dan debu.
Riwayat pengobatan :
Pasien rutin berobat ke poli anak kemudian diuap.
Riwayat keluarga :

Ibu pasien memiliki alergi debu dan hawa dingin. Nenek dan kakak pasien
memiliki riwayat asma

Riwayat kehamilan :
Riwayat DM (+) HT (+) saat hamil TD 140/... Ibu pasien mendapatkan obat
hipertensi tetapi tidak tahu nama obatnya. Rutin konsumsi metformin untuk DM.
Keputihan (-) anyang anyangan (-)
Riwayat tumbuh kembang:
Angkat kepala 3 bulan

Duduk 6 bulan
Jalan 12 bulan

Riwayat nutrisi :
Makan 3x sehari (sayur, lauk pauk, ikan, telur, ayam) tidak alergi.
Pasien minum ASI sampai usia 7 bulan. Bubur sejak usia 7 bulan. Bubur tim
sejak usia 8-9 bulan.

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien merupakan anak kedua. Ayah bekerja sebagai tukang becak dan
Ibu adalah ibu rumah tangga. Penghasilan Ayah Rp 200.000 per bulan. Kakak
pasien laki-laki berusia 19 tahun.
III.

Pemeriksaan Fisis
Keadaan Umum

Tanda-tanda vital
Antropometri

Kepala

Kesan keadaan sakit : tampak sakit sedang, tampak sesak napas

Kesadaran
: 4-5-6 (komposmentis)
Kesan status gizi
: pasien tampak kurus
Warna kulit
: sawo matang
Denyut jantung
: 110 x/menit, regular, kuat
RR
: 40 x/menit
Temp. axilla
: 36.5C
Berat badan
: 22 kg (p3)
Tinggi badan
: 127 cm ~ 8 th
Lingkar lengan atas : 17 cm (p10-25)
BBI : 28 kg
% BBI : 78 %
Interpretasi : Gizi kurang
Kepala
: normosefal
Wajah
: simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-).
Mata
: anemis (-), ikterik (-), edema palpebra (-), sianosis (-),
mata cekung (-), pupil bulat isokor (3mm/3mm), reflex

Leher

Telinga
Hidung

cahaya (+/+)
: bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
: sekret (-),mimisan (-),hiperemi (-), pernapasan cuping

Mulut

hidung (+)
: mukosa kering (-), gigi normal, lidah normal, tonsil

Inspeksi

normal
: simetris, edema (-), massa (-)

Palpasi

: pembesaran kelenjar limfe (-), trakea di tengah, kaku

kuduk (-)

Thorax

Jantung
N =110 x/menit, S1S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Gerakan dinding dada simetris, retraksi suprasternal (+)
RR: 40 x/menit, regular
vesikular vesikular
vesikular vesikular
vesikular vesikular

Rhonki - - Wheezing +
- +
- +

+
+
+

Abdomen

Jaringan parut (-), dilatasi vena (-), rash (-), massa (-), meteorismus (-)
Soefl, bising usus (+) normal
Hepar dan lien tidak teraba

Genitalia
Ekstremitas

Dalam batas normal

Pemeriksaan
Ekstremitas
Akral
Anemis
Ikterik
Edema
Sianosis
Capillary

Status Neurologis

IV.

V.

VI.

Atas
Kanan
Hangat

< 2 detik

Kiri
Hangat

< 2 detik

Bawah
Kanan
Hangat

< 2 detik

Kiri
Hangat

< 2 detik

RefillTime
GCS 456
Pupil bulat isokor 3 mm / 3mm
Reflek cahaya +/+

Daftar masalah:
1. Sesak
2. Batuk
3. Pilek
4. Gizi kurang
Diagnosis Kerja
1. Asthma serangan sedang episodik sering
2. Gizi kurang
Rencana Diagnosis
1. Darah Lengkap
2. CRP
3. BGA
4. Foto thorax
5. IgE

Pemeriksaan Penunjang (23 November 2014)

Hasil Laboratoratorium

Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin (HGB)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P- CLR
PCT
Hitung Jenis :

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

Lain- lain

23/11/2014

Satuan

Nilai Rujukan

13,20
4,87
13,13
36,00
286
80,90
27,10
33,50
13,40
10,0
9,3
18,8
0,26

g/dL
106/ L
103/ L
%
103/ L
fL
pg
g/dL
%
fL
fL
%
%

11,4 - 15,1
4,0 - 5,0
4,7 - 11,3
38 - 42
142 42480 -

0,1
0,2
88,4
9,1
2,2
-

%
%
%
%
%

93
27 - 31
32 - 36
11,5 - 14, 5
9 - 13
7,2 - 11, 1
15, 0 - 25, 0
0,150 - 0,400
0-4
0-1
51 - 67
25 - 33
25

Kimia Klinik
INFLAMASI
CRP kuantitatif

1,26

mg/dL

<0,3

1343

IU/dL

<200

Imunoserologi
VIRUS
IgE Total
Foto Thorax

Cor: letak bentuk dan ukuran normal

Paru: D/S tidak tampak infiltrat
Hemidiafragma D/S domeshape
Costophrenicus D/S normal
Tulang dan jaringan lunak normal
Kesimpulan: Cor pulmo dalam batas normal
VII.

VIII.

RencanaTerapi:
1. O2 NRBM 6 lpm O2 nasal kanul 2 lpm O2 ruangan
2. PO metilprednisolon 3x5mg
3. Nebuliser salbutamol 2,5 mg per 2 jam
4. Diet TKTP 3x1 porsi hindari BSTIK (buah, susu, telur, ikan kacang)
Susu 2x200cc
Rencana Monitoring:

1. Tanda-tanda vital
2.
3.
4.
5.
IX.

Saturasi 02
Distres Nafas
Intake
Berat badan

Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh
anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.

Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya

kerjasama pasien dan keluargadalam pelaksanaan tindakan medis dan
pengobatannya
Menjelaskan bahwa dalam penanganan kedepannya, perlu menghindari
alergen yang dapat memicu terjadinya asma seperti udara dingin, debu,
keadaan yang terlalu lelah ataupun makanan, misalnya snack ringan.
Menjelaskan untuk menghindari bila ada yang merokok di sekitar pasien.
Bila keluarga merokok, dihimbau agar berhenti.
Menjelaskan pentingnya diet yang menghindari BSTIK (buah, susu, telur,
ikan, kacang) hingga 3 minggu kemudian mulai provokasi dengan 1
bahan makanan tiap minggu dan mencatat bahan makanan apa saja
yang dapat menimbulkan alergi sehingga pasien dapat menghindari
bahan makanan tersebut.