8.13. Hepatitis B | Francisco Gimenez SANCHEZ Manuet Baca Cors Puntos clave © EIVHB es un virus DNA que se transmite por via vertical (madre-hijo), parenteral, se- xual 0 por parenteral inaparente (contacto intimo diario). * El periodo de incubacién es de 2-3 meses. © La adquisi de la infeccién en los primeros afios de vida se asocia con frecuencia a cronificacién. * Espaiia tiene una tasa de portadores de VHB media-baja (0,5%-1,5%). La vacunaci6n universal en recién nacidos o lactantes junto con la vacunacién de los grupos de riesgo representa la mejor estrategia en el control de la infeccion. * Las vacunas frente a VHB son de tipo recombinante y contienen el AgHBs. © El tiempo minimo entre la primera dosis de vacuna y la segunda es de un mes y de 2 meses entre la segunda y tercera. La pauta habitual de vacunacion es 0-1-6 meses, aunque en el calendario infantil se emplea con mds frecuencia la pauta 0-2-4 meses. * Salvo en grupos de especial riesgo, no es necesario aplicar dosis de recuerdo. * Los hijos de madres AgHBs deben recibir la vacuna frente a VHB y la inmunoglobu- fina especifica (IGHB) en las primeras doce horas de vida. En caso de desconocimien- to del AgHBs deberd determinarse y aplicar la IGHB antes de la primera semana. * La profilaxis postexposicién se realiza con Ia vacuna y la IGHB. 465 VACUNAS DISPONIBLES8.13.1. Agente etiolégico La hepatitis B est causada por el virus de la hepatitis B (VHB), que pertenece a la fa- milia de los Hepadnavirus. Este virus contiene numerosos componentes antigénicos como el antigeno de superficie (AgHBs), el antigeno del core (AgHBc) y el antigeno e (AgHBe). Su ta- manio es de 42 nm de didmetro y en su estructura contiene ADN formado por una doble ca~ dena circular y por una cadena de ADN dependiente del enzima ADN polimerasa. Posee una envoltura que se constituye en el antigeno de superficie del virus de la hepatitis B (AgHBs), marcador viral de importancia para el diagndstico de la infeccin. La nucleocapside del virus esta formada por el antigeno del core del VHB que esta fi- jado al hepatocito y que no puede ser detectado directamente en suero por lo que su iden- tificacion serologica se realiza mediante la deteccién de anticuerpos sean del tipo IgM (IgM anti HBc) o totales (anti-HBc) a fin de diferenciar la infeccién por VHB reciente de una in- feccién pasada o cronica. Es decir, la presencia de IgM anti-HBc solo sera positiva en caso de infeccidn reciente, mientras que por otra parte la presencia de IgG anti-HBc en ausencia de IgM anti-HBc indica infeccin pasada o cronica. Es posible realizar la deteccién del AgHBc en tejido hepatico tomado por biopsia, debido a que éste se expresa en la superficie de los hepatocitos. La estructura viral también contiene otro antigeno que marca el mayor perio- do de infectividad o periodo de replicaci6n viral y se denomina antigeno «e» (AgHBe). A su vez la eliminacién de estos antigenos da lugar a la aparicién de anticuerpos tanto contra el AgHBe (anti-HBe) como contra el antigeno de superficie (anti-HBs). A través del anilisis de los diferentes marcadores virales es posible determinar la etapa de infeccidn, convalecencia y cronicidad del paciente en estudio (Figuras 1 y 2). Figura 1, Marcadores serolégicos hepatitis aguda B AgHBe anti-HBe Total anti-HBe Titulos IgM anti-HBe anti-HBs Semanas tras exposiciénFigura 2. Marcadores serolagicos hepatitis crénica B Aguda (6 meses) Cronica (aftos) AgHBe anti-HBe Total anti-HBe Titulos IgM anti-HBe 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Aiios Semanas tras exposicién La infeccion por el VHB puede causar hepatitis aguda o crénica, pudiendo desembo- car esta ultima en cirrosis y carcinoma hepatocelular primario. La infeccién por el Virus de la Hepatitis D (VHD) necesita la presencia del VHB para poder infectar las células hepaticas. Puede haber presencia de coinfeccién de ambos virus a la vez originando con frecuencia cuadros de infeccién aguda fulminante y por otra parte puede presentarse una superinfec- cidn por el VHD en portador de VHB originado una infeceidn crénica de ambos virus que con frecuencia acelera el avance de las lesiones hepaticas, 8.13.2. Epidemiologia La infecci6n por virus de la hepatitis B es una infeccidn de distribucién universal cuya transmisidn, incidencia y prevalencia varian de acuerdo con las diferencias socioecondmicas, ambientales, educacionales, sanitarias y culturales propias de cada regin. El control y la prevencidn de dicha enfermedad se basan fundamentalmente en la in— munizacién, tanto activa como pasiva, frente a la enfermedad, asi como con medidas can- trol en el manejo de sangre, fluidos corporales y hemoderivados. En la actualidad se dispo- ne de vacunas altamente inmunégenas, seguras y eficaces que forman parte de los calendarios oficiales de vacunacién de la mayoria de paises del mundo. a) Reservorio/fuente de infeccion El reservorio del VHB es la especie humana. La transmisin se produce desde indivi- duos con infeccin aguda o crénica, ya sea sintomatica 0 asintomatica. 467 VACUNAS DISPONIBLES6) Mecanismo de transmision En la Tabla | se presentan las distintas formas de transmisidn del VHB, como la paren- teral a través de contacto con sangre 0 hemoderivados, la sexual y la transmisidn vertical o maternofetal. Existe también la posibilidad de infeccin por exposicidn parenteral inaparen- tea través del contacto intimo diario. El VHB es transmitido por exposicion parenteral 0 de mucosas a los fluidos corporales que contienen el AgHBs de personas que son portadoras crénicas 0 tienen una infeccién aguda. La concentracién mas alta del virus se encuentra en la sangre y suero. En cambio, se encuentran concentraciones mas bajas en la saliva y semen, La saliva puede ser una via de transmisidn a través de mordiscos, pero raramente a través de besos. La transmisién a través de lagrimas, sudor, orina, heces y fluidos respiratorios parece improbable. Tabla |. Mecanismos de transmision del VHB ©) Periodo de incubacién Oscila entre los 45 y 160 dias, con una media de 120 dias. Los hallazgos clinicos son mas frecuentes en adultos que en nifios, quienes normalmente cursan con infecciones asin- tomaticas. No obstante, también en adultos pueden presentarse infecciones asintomaticas hasta en el 50% de los casos. d) Factores de riesgo En la Tabla II se exponen los principales grupos de riesgo de infeecién por el VHB. El riesgo de transmision vertical, perinatal o maternofetal al nacimiento es muy alto en los ca~ sos de madre positiva para AgHBs y AgHBe (alta replicacién viral y alta infectividad), siendo infectados el 70-90% de los recién nacidos de estas mujeres en caso de no emplear ningu- na medida de profilaxis. Este riesgo disminuye al 20% en los casos de madre AgHBs positi- vo y AgHBe negativo. La edad de la infeccidn esta directamente relacionada con la respues- ta inmune del paciente y con la posibilidad de desarrollo de infeccién crénica y por tanto de desarrollo de cancer hepatocelular primario (Figura 3). Por tanto, el 90% de los recién naci- dos permaneceran como portadores crénicos del virus. La transmisin tiene lugar funda- mentalmente en el momento del parto o en los cuidados postnatales, siendo poco frecuen- te de manera prenatal. A pesar de haberse detectado el AgHBs en la leche materna, éste no parece estar a concentraciones suficientes que permitan la transmision de la infeccidn. La transmisién madre-hijo puede ocurrir de manera prenatal mediante transmisién transplacentaria en aproximadamente un 10% de los casos. Sin embargo, la transmisi6n tiene lugar con mas frecuencia de manera connatal en el momento del parto, a través de microtrans- fusiones maternofetales o a través de la ingestion de secreciones en el canal del parto. Final- mente, la transmisién también puede tener lugar de manera postnatal a través de los cuida~Grupos de riesgo para la infeccién por VHB = Exposicidn laboral (personal sanitario, estudiantes de medicina 0 enfermeria, impiadoras de centros sanitarios y cualquier riesgo de exposicién a sangre o fluidos corporales = Convivientes enfermos agudos o portadores de VHB = Recién nacidos de madres portadoras de VHB ~ Pacientes en programa de hemodidlisis ~ Pacientes en programa de transplantes ~Pacientes que requieran multiples transfusiones de sangre 0 hemoderivados (hemofilia, talasemia, etc.) ~ Promiscuidad sexual (homosexuales, prostitucién, ETS, etc) = Viajeros a zonas endémicas de prevalencia media-alta = Adictos a drogas por via parenteral = Personal de instituciones cerradas (penitenciarias, disminuidos psiquicos, etc), tanto internos como trabajadores ~ Individuos en sometidos a acupuntura, punciones, tatuajes, ete ~ Inmigrantes provenientes de zonas de alta endemia (Africa, Asia, Amazonia) Evolucion de la infeecion VHB segiin la edad de adquisicién 100 100 60 80 = gz = 8 5 60 sam exon ag g Infeccin erica 3 Bao 40S 20 20 Infeccién sintomatica o-4 T T v m0 Nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 afios Ninos, mayores yadultos Edad de infecciéndos maternos. No obstante, no existe contraindicacion para la lactancia materna de manera general. Existen varios factores que pueden influir sobre la transmision maternofetal del VHB: ~ Alta replicacién viral: la positividad para AgHBe y/o ADN viral son considerados signos de alta replicacién viral y por Io tanto de un 90% de riesgo de transmision de la infec cidn. La negatividad de estos marcadores no excluye la posibilidad de transmision. ~ Hepatitis B aguda en la madre: en el caso de que la madre sufra una hepatitis agu- da por VHB en el tercer trimestre de embarazo, el 60-80% de los recién nacidos de estas mujeres seran contagiados en caso de no emplear ninguna medida de inmu- noprofilaxis. El riesgo sera menor (7-259) si la hepatitis tiene lugar en el segundo trimestre y nula si fue en el primer trimestre y desaparece el AgHBs. e) Incidencia mundial EI VHB es la causa mas comtin de viremia cronica, con mas de 200 millones de perso- nas infectadas de forma crénica a nivel mundial, con alto riesgo de enfermedad hepatica grave y muerte por cirrosis hepatica o hepatocarcinoma. Se calcula que el VHB es responsa- ble de aproximadamente 250.000 muertes al afio debido a enfermedad hepatica crdnica, siendo responsable del 80% de los carcinomas hepatocelulares. Aunque otros primates han sido infectados de manera experimental, la infeccién por VHB afecta sdlo a humanos. Por otra parte, aunque se han propuesto varios vectores en paises tropicales, hasta el momento No se conocen animales o insectos que puedan servir como reservorios 0 vectores de trans- mision.. De manera global, existen regiones geogrficas de endemicidad alta donde la preva~ lencia de portadores de AgHBs es igual 0 mayor al 8% y en las que la infeccidn se adquiere en edades tempranas (China, Sudeste asidtico, Pacifico, Amazonas); regiones de endemici- dad intermedia con una prevalencia de portadores de AgHBs entre el 2% y el 7% y donde la transmisi6n horizontal es la mas frecuente (Latinoamérica, Europa occidental); y regiones de baja endemicidad en zonas donde la poblacién presenta menos del 2% de AgHBs, (Nortea~ mérica, Europa de! Norte) donde la transmisin esta relacionada con grupos de riesgo fun- damentalmente (Figura 4). f) Incidencia en Espafia En nuestro pais, la hepatitis B esta incluida dentro del sistema de notificacion sema- nal de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiologica. Los casos de infeccion aguda deben no- tificarse de forma numérica y en caso de presentarse en forma de brote debe procederse a su notificacion urgente. A efectos de notificacidn, se consideran casos sospechosos 0 proba- bles los que presentan clinica compatible con elevacién de transaminasas sin evidencia de padecer otra enfermedad hepatica y con antecedentes epidemioldgicos compatibles con transmision de la enfermedad. Los casos confirmados deben presentar positividad para la AcHBe de tipo IgM para ser consideradas como una hepatitis aguda B. Anualmente se declaran en nuestro pais alrededor de 800 casos de hepatitis B aguda (799 casos en el afio 2006 y 659 en el 2005), con tasas de incidencia en torno a los 1-2 ca- sos por 100.000 habitantes y afio. Sin embargo, el ntimero de casos nuevos de infeccién es mucho mayor estimandose la cifra de 60.000 nuevos casos al afio. En las Ciudades Autono- mas de Ceuta y Melilla se han reportado tasas mas altas (entre 5 y 10 casos por 100.000 ha- bitantes). La mayoria de los casos de hepatitis B declarados se presentan en el grupo de edadFigura 4. Mapa mundial prevalencia portadores crénicos VHB, 2006 (CDC) Hepatitis B Surface Antigen Prevalence High >a Intermediate 2-706 Low <2 entre los 20 y 39 afios, seguido del grupo entre 30 y 39 aftos. De manera general, la hepati- tis B es mas frecuente en varones que en mujeres, probablemente en relacién con la mayor exposicion a factores de riesgo. Por otra parte, diversos estudios en nuestro pais han demos- trado la influencia del hacinamiento, promiscuidad sexual, bajo nivel cultural, drogadiccin intravenosa y bajo nivel social en la adquisicién de la infeccién. Igualmente, varios estudios han detectado un mayor riesgo de padecer la infeccién en la etnia gitana, asi como en in- migrantes procedentes de Africa y de Asia. La hepatitis B ha sido investigada en Espafia mediante estudios de seroprevalencia de marcadores de infeccidn actual y pasada por el VHB en donantes de sangre, gestantes, grupos de riesgo, etc. A través de los estudios epidemiologicos puede caracterizarse que la hepatitis B es adquirida mayoritariamente en adultos jovenes a través de relaciones sexuales y menos fre- cuentemente por inyecciones de droga intravenosa u otras inoculaciones parenterales. La transmisin vertical es extremadamente rara debido al cribado sistematico de todas las ges- tantes para VHB y a la inclusidn de la vacunacién dentro de los calendarios infantiles. La mayoria de estudios de prevalencia de portadores cronicos demuestran diferencias significativas entre areas rurales (0,69) y areas urbanas (1,3%), debido probablemente a la mayor presencia de factores de riesgo en estas Ultimas. En las mujeres embarazadas espafio- las se estima una prevalencia de AgHBs del 0,7%-2%% con algunas diferencias geograticas. Entre estas portadoras, aproximadamente el 6% son AgHBe positivas y por tanto con alta contagiosidad. Segtin la Encuesta Nacional de Seroprevalencia realizada en 1996 el porcen- 471 VACUNAS DISPONIBLES (=)taje de personas portadoras de AgHBs resulté del 0,8%. La frecuencia de AcHBe fue del 4,5% de la poblacién. Seguin los datos de esta encuesta, el periodo de mayor riesgo para la adqui- sicién de la infeccién es el final de la adolescencia y los primeros afios de la edad adulta. Un estudio realizado en Cataluiia publicado en 2007 encontré una prevalencia de AgHBs del 0,7% y de AcHBe del 8,7% utilizando muestras sanguineas representativas de la poblacién obtenidas en el afio 2002. Este estudio encontré una disminucidn significativa de la prevalencia de marcadores positivos de VHB respecto a la muestra poblacional de 1989, donde se encontré una prevalencia de AgHBs del 1.5% y de AcHBc del 15.6%. En diversos estudios realizados en nuestro pais se ha encontrado que la poblacién inmigrante tiene aproximadamente el doble de riesgo de ser portadores crénicos del VHB, fundamentalmen- te en poblaciones procedentes del Africa subsahariana, Europa del Este y Asia. 8.13.3. Clinica El curso clinico de la hepatitis aguda B es indistinguible de las hepatitis producidas por otros agentes virales. ~ En los casos en los cuales hay presencia de sintomas puede distinguirse una fase pro- drdmica o preictérica desde el inicio del cuadro clinico hasta el comienzo de la ic- tericia que suele durar entre 3 y 10 dias. Esta fase se caracteriza por un comienzo insidioso con malestar general, anorexia, fiebre, nduseas, vomitos, dolor en hipocon- drio derecho, cefalea, mialgias, rash cutdneo, artralgias y, finalmente, coluria en los dos dias previos al comienzo de la fase ictérica. ~ La fase de ictericia suele durar entre 1 y 3 semanas y se caractetiza por la ictericia, hipocolia y hepatomegalia. ~ Finalmente desaparecen estos sintomas y se entra en la fase de convalecencia con fatiga y malestar general que puede persistir durante semanas 0 meses. La mayoria de los casos se recuperan de la infeccién aguda, pero el 1-208 de los casos pueden presentar un cuadro de hepatitis fulminante con una mortalidad elevada (63-93%). La mayoria de las infecciones en adultos resultan en una completa recuperacién con la apa~ ricién del AcHBs como signo de inmunizacidn contra futuras infecciones. Sin embargo, la mayoria de las complicaciones de la infeccién por VHB estan relacionadas con la infeceién crénica. En estos casos el genoma viral se integra dentro del ADN del hepatocito, dando lu- gar al estado de portador crénico y, en algunos casos, al carcinoma hepatocelular. En el caso dé los adultos, el 10% de las infecciones progresan a la cronificacidn, porcentaje que est inversamente relacionado con la edad. Asi en el caso de los recién nacidos que adquieren la infeccién, la progresién a la cronicidad se da en el 90% de los casos. Se estima que los nifios que adquieren la infeccién entre los 1 y 5 afios de edad permanecen como portadores en el 30-50% de los casos. A partir de los 7 aftos de edad el porcentaje de evolucién a portadores crénicos sera del 10%, al igual que en los adultos, Las personas con infeccién crénica se mantienen, con frecuencia, asintomaticos y no son conscientes de su infeccidn ni de la capacidad de transmitir la enfermedad. En aproximadamen- te el 25% de los portadores crénicos del VHB se desarrolla hepatitis crénica activa, que a me- nudo desemboca en cirrosis hepatica. Igualmente, los portadores crdnicos tienen entre 12 y 300 veces mds posibilidades de desarrollar un hepatocarcinoma que los no portadores.8.13.4. Diagndstico Se basa fundamentalmente en los hallazgos de laboratorio caracteristicos como ele- vacion de transaminasas (ALT y AST), aumento que puede presentarse incluso antes de la ic tericia y puede persistir durante varias semanas. En los casos de hepatitis ictérica estd au- mentada la bilirrubina, tanto en su forma conjugada como no conjugada. En algunos casos puede detectarse hipoglucemia y discreta elevacién de las enzimas de colestasis. La confir- macion diagndstica se realiza mediante serologia. En la fase aguda se detecta AgHBs en sue- to y posteriormente AcHBe de tipo IgM (Figura 1). La deteccién de AgHBe y de ADN del VHB son marcadores de alta replicacién viral y su persistencia en el tiempo se relaciona con la evolucién hacia la cronicidad (Figura 2). No existe tratamiento especffico frente a la hepatitis aguda B y el tratamiento es de soporte. En el caso de infecciones crénicas, los tratamientos con interferén son eficaces en un 25-50% de los casos disminuyendo la replicacién viral. 8.13.5. Estrategias de prevencién de la hepatitis B El control y prevencidn de la infeccidn por VHB se realiza fundamentalmente median- te inmunizacién, sin olvidar las medidas de seguridad en el manejo de fluidos corporales, sangre y hemoderivados. En la década de los ochenta se desarrollaron vacunas eficaces con- tra la hepatitis B. Durante mas de una década, la estrategia de prevencidn de la infeccin es- tuvo basada en la vacunacién de los grupos de riesgo. Esta estrategia ha mostrado una baja eficacia debido a la presencia de portadores crénicos del virus sin factores de riesgo (25- 30%), por lo que escapan al cribaje para deteccién de infeccidn crdnica. Durante la década de los noventa, la vacunacién universal se mostré como la estrate- gia mas eficaz en la prevencidn de la enfermedad. De esta forma, en la actualidad se reco- mienda de manera conjunta el cribaje universal en gestantes para AgHBs, la vacunacién de lactantes, vacunacidn de adolescentes en algunos casos y la vacunacin de adultos conside- rados como de riesgo para contraer la enfermedad Las estrategias de vacunacidn en recién nacidos llevadas a cabo en paises como Tai~ wan han logrado disminuir la prevalencia de portadores crénicos de 9,8% a 0,7% en meno- res de 15 afios, descendiendo en 2/3 la mortalidad por hepatitis fulminantes y eliminando virtualmente la transmision vertical. En EEUU, desde la introduccién de la vacunacién uni- versal la incidencia de hepatitis aguda B ha descendido un 66% de manera general y espe- cialmente en los nifios de edad entre 0 y 11 afios, donde la disminucidn fue del 89%. En Es- pafia, desde la introduccién de los programas de vacunacién universal se ha observado un descenso del 80% en los casos de infeccién aguda y del 90% de los casos de AgHBs entre 15 y 24 afios de edad. No obstante, en algunos paises se han detectado algunos casos de fallo vacunal debido a infecciones por mutantes del VHB. Los enfermos de hepatitis aguda B deben tomar precauciones respecto a la sangre y fluidos corporales hasta que desaparezca cl AgHBs. Los objetos contaminados con sangre, saliva 0 semen deben desinfectarse con lejia diluida al 1/10. No deben compartirse objetos de aseo ni de uso personal. Igualmente debe administrarse la vacuna antihepatitis B a los convivientes. 473 VACUNAS DISPONIBLES8.13.6. Vacunas frente al virus de fa hepatitis B a) Composicin En {a actualidad existen vacunas de alta inmunogenicidad, seguridad y eficacia que han sido adoptadas por un gran numero de paises como parte del calendario vacunal de ru- tina. Las primeras vacunas plasmaticas fueron abtenidas mediante la obtencidn de particu- las de AgHBs procedentes de plasma humano. Esta vacuna fue comercializada en 1981, mos- trandose segura y eficaz, pero su procedencia plasmatica hizo que no fuera aceptada debido a el temor de transmision de otros patdgenos como VI, por lo que fue retirada en 1992. En 1986 se autorizd la primera vacuna antihepatitis B recombinante, que contiene particulas de antigeno de superficie (AgHBs) purificado obtenidas mediante técnicas de DNA recombinante en céfulas de levadura. Contiene hidrdxido de aluminio (0,5 mg) como adyu- vante, Las presentaciones pediatricas actuales no contienen tiomersal. b) Inmunogenicidad/eficacia/efectividad Los estudios post-licencia de la vacuna han demostrado que con la administracion de tres dosis se induce, en el caso de lactantes, nifios y adolescentes, una respuesta protectora de anticuerpos en el 95-98% de los individuos vacunados. Sin embargo, existe un descenso de la inmunogenicidad en relacidn con la edad. Asi, por encima de los 40 aftos, aproximada- mente el 90% de los vacunados responden a las tres dosis, y sdlo el 70% en los mayores de 60 afios. En los casos de pacientes en hemodialisis 0 inmunodeprimidos pueden ser necesa- vias dosis 2-4 veces mayores de vacuna o emplear mayor nuimero de dosis. Debido al largo periodo de incubacién de la hepatitis B, es posible que la vacuna se administre en presencia de una infeccién no manifiesta, con lo que no se previene la enfermedad, Respecto a los mutantes del VHB, no existe eficacia vacunal probada contra éstos, por lo que pueden producir infeccién crénica, si bien su significacién epidemioldgica es muy baja. La vacuna anti-VHB protege contra la hepatitis Delta, al necesitar este virus la presen- cia del VHB para poder infectar al huésped. La utilizacion del antigeno vacunal como parte de vacunas combinadas ha demostra- do una inminogenicidad similar a su uso en vacunas monovalentes. c) Indicaciones Los estudios epidemiolégicos y de coste efectividad coinciden en que la mejor estra~ tegia para luchar contra la hepatitis B es la vacunacién universal. En este sentido, un gran numero de paises han incluido la vacunacién antihepatitis B en sus calendarias vacunales, ya sea en recién nacidos, nifios o adolescentes. tgualmente la vacuna esté indicada en per- sonas pertenecientes a grupos de riesgo (Tabla Il). d) Pauta de administracién Primovacunacién ~ Calendario vacunal infantil. Se pueden emplear dos pautas de vacunacion: ® Tres dosis, administradas a los 0, 2 y 6 meses de edad. ® Tres dosis, administradas a los 2, 4 y 6 meses de edad. En ambos casos no debe olvidarse la determinacion universal de AgHBs en todas las embarazadas con el fin de detectar portadoras crénicas del VHB.~ Hijos de madres AgHBs positive: deben recibir una dosis de vacuna junto con 0,5 ml de inmunoglobulina especifica antihepatitis B (|GHB), inyectadas en lugares ana- témicos diferentes, dentro de las primeras 12 horas tras el nacimiento. La segunda dosis se administrara al mes de vida y la tercera a los 6 meses. En los casos de des- conocimiento del AgHBs materno debera administrarse la vacuna al nacimiento e investigarlo, de manera que en caso de ser positivo pueda administrarse la gamma- globulina antihepatitis B en al primera semana de vida. Debido a que se consiguen unos titulos mayores de AcHBs cuando las dos tiltimas dosis son aplicadas con un intervalo de al menos 4 meses, seran preferibles los calendarios que incluyan esta separacidn. Sin embargo, los calendarios con intervalos de 2 meses entre dosis de manera conjunta 0 combinada con otras vacunas han demostrado una buena res- puesta de anticuerpos y puede emplearse con el fin de asegurar buenas coberturas vacunales. No obstante, la tercera dosis debe administrarse al menos dos meses des- pués de la segunda y debe de estar separada de la primera dosis por al menos 4 me- ses, Igualmente, la tercera dosis no debe aplicarse nunca por debajo de los 6 meses de edad. No es necesario afiadir nuevas dosis 0 reiniciar la vacunacion en los casos en que los intervalos hayan sido mayores que los recomendados. Las dosis adminis- tradas antes del intervalo minimo entres dosis 0 antes de la edad recomendada no deben contarse como vacunas administradas. ~ Vacunacion en adolescentes y adultos: 3 dosis, administradas a los 0, 1 y 6 meses. En la Tabla Ill se resumen las pautas recomendadas de vacunacién frente a la hepati- tis B. La dosis recomendada de vacuna difiere en funcién de la edad y la presentacién co- mercial utilizada, como se refleja en la Tabla IV. Dosis de recuerdo Se consideran titulos protectores los iguales 0 superiores a 10 mU/ml de antiHBs, encon- ‘trandose estos niveles normalmente a partir de las dos semanas de la segunda dosis. Los anti- cuerpos protectores disminuyen con el tiempo. Tras 10-15 afios de la vacunacidn, en un 10- 50% de los casos se observan titulo de AcHBs por debajo de 10 mlU/ml. Varios estudios han demostrado que tras tres dosis, tanto en nifios como adultos que han desarrollado anticuerpos Tabla lil. Pautas recomendadas de vacunacidn hepatitis B Recién nacidos hijos | Recién nacidos hijos de madre infectada_| de madre no infectada Poa) Pai 475 n lu = = z 5 a Pa ia n < z= > < >Tabla IV. Dosis recomendada de vacuna segun edad y presentacién comercial utilizada Vacuna LET be Volumen | N° do: ee COR CTCF BORE oh | Nacimiento, 1-2 y 6 meses de edad Alternativa: 4 y 6 meses de edad 3 01,6 meses P Nacimiento, 1-2 y 6 meses de edad <8aos = 5g OSmi 3 HBVaxpro Alternativa: 2, 4 y 6 meses de edad (Sanofi ee >i9afios — 10ug 1,0 mi Adultos 409 1,0 ml ‘Fendix (68K) >154os | 204g 05m! 0, 1, 6 meses 0, 1, 6 meses 0,1, 2,6 meses Aww protectores, la proteccién tiene una duracidn de al menos 15 afios, a pesar de haber perdido los anticuerpos protectores con el tiempo, probablemente debido a la presencia de una memo- ria inmunolégica que permite una respuesta tras la exposicidn al virus. Debido a la dificultad para interpretar la proteccién duradera frente a VHB, son necesarios estudios a largo plazo con la consiguiente dificultad que conllevan este tipo de seguimientos. No obstante, se ha sugeri- do que unos titulos de AcHBs menores de 100 mlU/m! después de la inmunizacién primaria po- drian ser insuficientes para conseguir una proteccién duradera. La infeccién crénica por VHB en individuos respondedores a vacuna ha sido raramente documentada. En 1998, el grupo europeo de consenso sobre hepatitis B acordé que no era necesario administrar dosis de recuerdo en lactantes, nifios y adolescentes que hubieran recibido la pauta completa de vacunacidn. En 2002, la OMS repitio que no era necesario aplicar dosis de recuerdo en los programas de vacunacién universal. Igualmente, los CDC actualmente no recomiendan la administracién de recuerdos, basandose en la vigilancia epidemiologica lle- vada a cabo en EEUU y en los estudios de efectividad a largo plazo. Por lo tanto, segtin los datos actuales, no existe necesidad de dosis de recuerdo en nifios 0 adultos inmunocompe- tentes, ni tampoco es necesaria la realizacién de test serolégicos para monitorizar la res~ puesta vacunal en el tiempo. En el caso de pacientes en hemodidlisis, deben realizarse controles anuales de AcHBs, recomendandose dosis de recuerdo cuando los niveles estén por debajo de 10 mlU/ml. No obstante, se necesitan estudios adicionales para aclarar la necesidad de un recuerdo mas alla de los 15 aftos en nifios inmunizados al nacimiento. De cualquier forma, en algunos paises podria considerarse el empleo de dosis de recuerdo para asegurar una proteccién adecuada en grupos de riesgo especial como trabajadores sanitarios o que tienen alto riesgo de expo- sicion a VHB. Vacunacién en situaciones especiales ~ Recién nacidos de bajo peso. Los recién nacidos pretérmino hijos de madre AgHBs positivo deben recibir igualmente la inmunoprofilaxis con gammaglobulina especi- fica junto con la vacuna al nacimiento, con dosis posteriores al mes y seis meses devida, Para hijos de madre seronegativa, se ha establecido los 2.000 g de peso como el momento dptimo para administrar la primera dosis, aunque parece que influye mas la edad cronoldgica que el peso en la respuesta. Algunos autores recomiendan realizar una determinacion de AcHBs a los 12-24 meses de vida ante la posibilidad de valorar una cuarta dosis de recuerdo en estos casos. Las dosis utilizadas seran las mismas en todos los casos. No deben utilizarse dosis reducidas 0 divididas. ~ Nifios adoptados o inmigrantes procedentes de areas de endemicidad intermedia o alta: debe realizarse serologia de AgHBs. En caso de positividad, debe vacunarse a sus familiares y contactos préximos, y en caso de ser negativo deben ser vacunados. — Personas que necesiten una rdpida proteccién contra la hepatitis B (viajeros, etc,): estaria aceptada la pauta de 4 dosis aplicadas a los 0, 7 dias, 21 dias y 12 me- ses después (dosis de refuerzo). Esta pauta ha demostrado proteccién seroldgica en el 650% de los casos en el dia 28 y del 99% en el mes 13. ~ Pacientes inmunodeprimidos 0 en hemodidlisis: deben recibir doble dosis de va~ cuna frente a hepatitis B, segtin su edad. Los pacientes en hemodidlisis pueden re- cibir una vacuna con mayor poder inmunogénico (Fendrix®). ~ Protilaxis postexposicién al VB: se indica la vacunacidn en caso de no haberse re- cibido con anterioridad. La vacuna deberd administrarse junto con la IGHB (ver Ca- pitulo 15.6. Vacunacién en profilaxis postexposicidn). En los casos de hijos de ma- dre portadoras del VHB, la administracién de la vacuna junto con la IGHB sera un 85-98% efectiva para prevenir la transmision. En caso de administrar la vacuna de manera aislada, la efectividad sera del 70-95%. La IGHB al nacimiento no interfi re con la administracion de las vacunas administradas a los 2 meses de edad. Iqual- mente en los hijos menores de 12 meses de madres con hepatitis aguda B, en el caso de no estar vacunados correctamente, debe administrarse IGHB debido al riesgo de contagio. El uso e indicaciones de la IGHB se detallan en el Capitulo 7.2 Inmunaglo- bulinas polivalentes y espectficas. ~Los contactos domésticos de portadores del VHB o pacientes con hepatitis aguda B, debe recibir vacunacién completa. - Individuos no respondedores a Ja vacuna: se han asociado algunos factores a la falta de respuesta a la vacuna como dosis, calendario, lugar de inyeccion y factores del receptor (sexo masculino, edad mayor de 40 afios, obesidad, tabaquismo y en- fermedades crénicas). La adicién de una dosis en los casos de no respondedores, pro- duce una respuesta adecuada en el 15-25% y en el caso de tres dosis en el 30-50%, siempre administrando la vacuna en la zona dettoidea. Las personas que no ha res~ pondido a la vacuna en la primera serie de 3 dosis, deben recibir de nuevo una se- gunda serie de 3 dosis y ser testados para AcHBs posteriormente. e) Via de administracion La administracién se realiza por via intramuscular en la regidn anterolateral del vasto externo en el caso de recién nacidos y lactantes, y en el deltoides en el caso de adultos y ni- fos mayores. No se debe de administrar en regidn gliitea o via intradérmica, ya que se ha demostrado que estas vias reducen la respuesta inmunitaria. Sélo en casos de alto riesgo de hemorragia como en niftos hemofilicos o trombopénicos, puede plantearse la aplicacion len- tamente por via subcutanea. Debe agitarse enérgicamente antes de la administracién. 477 VACUNAS DISPONIBLES |f) Necesidad de serologia pre 0 postvacunal - Serologia prevacunal: su realizacién puede considerarse en los individuos pertene- cientes a grupo de riesgo con alta prevalencia de portadores de VHB, pero no es re- comendable antes de la vacunacién de rutina de lactantes y nifios mayores. - Serologia postvacunal (cuantificacién de AcHBs): esta indicado en los casos espe- cificados en la Tabla V. En estos casos debe realizarse el control 1-3 meses después de recibir la ultima dosis y recomendar la administracién de una segunda pauta completa de vacuna si los niveles estén por debajo de 10 mlU/ml. Los hijos de ma- dre portadora de AgHBs que han sido vacunados correctamente deben ser contro- lados para AcHBs a los 3-9 meses desde la tiltima dosis de vacuna (9-15 meses de edad) para comprobar la respuesta vacunal. Indicaciones de determinacién postvacunacién de ACHBs ~ Hijos de madre portadora AgHBs = Pacientes en hemodidlisis - Pacientes inmunodeprimidos ~ Pacientes VIH positivos ~ Vacunacién en postexposicién al VHB = Trabajadores con alto riesgo de exposicidn (sanitarios...) ~ Parejas de personas infectadas con el VHB g) Seguridad Por lo general, las reacciones adversas, en caso de presentarse, son leves y presenta- cion transitoria. Las reacciones mas frecuentes son las locales en el lugar de la inyecci6n como dolor transitorio, eritema e induracidn, reportada en el 13-29% en los adultos y 3-9% en nifios. Entre los efectos secundarios sistémicos pueden figurar fiebre, cansancio, males- tar, cefalea y sintomas de tipo gripal, descritos en el 11-17% de adultos y 0-20% en nifios. Otros efectos poco frecuentes son: vertigo, parestesias, nduseas, vomitos, diarrea, dolor ab- dominal, alteracién de pruebas de funcion hepatica, artralgias, prurito y urticaria. No hay mayor frecuencia de efectos secundarios en personas portadoras de VHB y vacunadas de manera inadvertida. Segiin todos los estudios epidemiolagicos actuales realizados por diversos organismos, incluyendo la OMS, no hay asociacién entre la vacunacion frente a la hepatitis B y el desa- rrollo de esclerosis multiple. h) Contraindicaciones y precauciones Son las generales de las vacunas inactivadas: reaccion anafilactica a dosis previas de la vacuna, hipersensibilidad a algtin componente de la vacuna, rango de edad fuera de lo es- tablecido y enfermedad aguda grave (en este caso se debe administrar la vacuna una vez fi- nalizado el periodo de convalecencia).En los recién nacidos pretérmino hijos de madres AgHBs negativo, debera posponerse la vacunaci6n hasta cumplir los 2 meses de vida (ver Capitulo 12.3. Vacunacién en nifios pre- maturos). i) Interacciones Con otros tratamientos La vacuna puede administrarse simultaneamente a inmunoglobulina especifica anti- VHB (IGHB), siempre en lugares anatémicos distintos (ver Capitulo 7.2 Inmunoglobulinas po- livalentes y especificas). La eficacia vacunal no se ve alterada con la administracién simul- tanea de IGHB, tanto en recién nacidos hijos de madre portadora como en los casos de profilaxis postexposicidn. Con otras vacunas la vacuna puede administrarse de forma simultanea a otras vacunas inactivadas 0 atenuadas, siempre en lugares anatémicos diferentes. j) Conservacién Conservar entre 2° y 8°C. A esta temperatura, se mantiene estable durante 3 afios. Igualmente puede mantener su inmunogenicidad durante mas de una semana a 37°C. No congelar (desechar si ha sido congelada). k) Presentaciones comerciales Existen 2 vacunas comercializadas en nuestro pais: HBVaxpro® (Sanofi-Pasteur-MSD)} y EngerixB® (GSK), ambas con presentaciones tanto para nifios como para adultos (ver Tabla Vi). Aunque el contenido de antigeno difiere, las vacunas de ambos laboratorios son inter- cambiables. Presentacién en vial monodosis de aplicacion intramuscular. labla VI. Presentaciones Comerciales erecta Monodosis 10 pg (0,5 ml) Hasta los 15 aiios de edad Monodbsis 20 j1g (1 ml) Desde los 16 afios de edad TT eS ELM ELE Cg Engerix B Pediitrico (65K) Engerix B adulto (GSK) Monodosis 5 jig (0.5 ml) Hasta los 18 afios de edad Monodosis 10 ig (1m!) Desde los 19 afios de edad HBVaxpro 5 (SanofiPasteur MSD) HBVaxpro 10 (SanofiPasteur MSD) Monodosis 40 jig (1m!) Adultos Monodosis 20 yg (0.5 ml) Desde los 15 aiios de edad HBVaxpro 40 (Sanof Pasteur MSD) Fendrix (6SK) 479 VACUNAS DISPONIBLESExisten presentaciones con mayor contenido antigénico para aplicacion en pacientes en predialisis o dialisis. Es el caso de la vacuna HBVaxpro® de Sanofi-Pasteur-MSD con 40 megr de AgHBs de aplicacion en adultos. Recientemente GSK ha comercializado una vacu- na con mayor poder antigénico conteniendo el adyuvante ASO4 con el nombre comercial de Fendrix® (GSK) indicada en la inmunizacién activa frente a la infeccién por el VHB en pa- cientes con insuficiencia renal (incluyendo pacientes pre-hemodializados y hemodializados), a partir de 15 afios de edad. Existen formulaciones combinadas que incluyen el antigeno inmunizante frente al VHB entre sus componentes (DTPe-VHB; DTPa-VHB; DTPa-VP|-Hib-VHB; VHA-VHB), las cua~ les se desarrollan en los capitulos correspandientes sobre vacunas combinadas (9.1 Difteria/tétanos/tos ferina y otras combinaciones, 9.2. Vacunas pentavalentes y hexavalen- tes y 9.5. Hepatitis A y hepatitis B), Bibliografia Alter MJ, Epidemiology and prevention of hepatitis B. Semin Liver Dis 2003; 23: 39-46. Beutels P, Edmunds W4, Antofianzas F, De Wit GA, Evans D, Feilden R et al. Economic Evaluation of vac- cination programmes. A consensus statement focusing on viral hepatitis. Pharmacoeconomics 2002; 20: 1-7. Beutels P. Economic evaluations of hepatitis B immunization: a global review of recent studies (1.994- 2000). Health Econ 2001; 10: 751-774, CDC. Global progress toward universal childhood hepatitis B vaccination, 2003. MMWR 2003; 52: 868- 870. Direccién General de Salud Pulblica, Ministerio de Sanidad y Consumo, Programas de vacunacién frente a la hepatitis B en adolescentes. Periodo 1.996-1.997. Bol Epidemiol! Semanal 1,998; 6: 209-210. F. Giménez Sanchez; F. Garcia Garcia; M.C. Bernal Zamora; A. Ruiz Extremera; J. Tomas Gilabert; FJ. Sal- mer6n Escobar. 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