ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

MUNICPIO DE CANOAS
SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE

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FORMULRIO PARA REQUERIMENTO DE ESTAES RDIO-BASE
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1. IDENTIFICAO DO EMPREENDEDOR:
NOME / RAZO SOCIAL:
End.:
n:
Bairro:
CEP: -
Telefone:
FAX: :
e-mail:
CNPJ (CGC/MF n.):
CGC/TE n.:
CPF/CIC n.:
End. p/ correspondncia:
n:
Bairro:
CEP:
Contato Nome:
Cargo:
Telefone p/ contato:
e-mail:
Em caso de alterao da razo social de documento solicitado anteriormente (licena, declarao, etc.),
informar a antiga razo social. Razo social anterior:
2. IDENTIFICAO DA ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO:
Atividade:
End:
Bairro:

Nome Fantasia:
n:
CEP: -

Coordenada em UTM Sistema Geodsico SAD69

X:
Y:
Telefone p/ contato:

Fonte:
Ano:
e-mail:

3. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO SMMA

Primeira solicitao deste tipo de
documento
Renovao ou alterao

Tipo de documento: n /
Processo SMMA n /

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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

MUNICPIO DE CANOAS
SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE
DOCUMENTAO:
1.

Mapa ou Foto indicando as reas sensveis no entorno de 500 metros da ERB;

2.

Cpia do projeto arquitetnico aprovado e licenciado pela Secretaria Municipal de Obras;

3.

Cronograma das obras;

4.

Laudo radiomtrico;

5.

Cpia do certificado de calibrao do medidor de campo eletromagntico;

6.

Comprovante de autorizao da Anatel;

7.

Cpia de aplice de seguro de dano patrimonial e fsico contra terceiros.

No caso de instalao em topo de prdio, anexar:

8.

Cpia da ata da reunio de condomnio que decidiu a instalao da ERB no prdio com a lista de presena
e o n. total de condminos do prdio;

9.

Cpia da Conveno do Condomnio.

10. OBSERVAES

A omisso de documentos e informaes tcnicas resultar em indeferimento da licena ambiental por

inconsistncia tcnica e demais medidas legais cabveis;

Solicita-se respeitar a ordem e numerao em que os documentos descritos acima esto mencionados;

Laudos, testes, plantas, levantamentos, informaes, etc. devem possuir assinatura do tcnico

responsvel habilitado, constando o nome, qualificao, registro profissional, endereo e telefone para
contato, com emisso de ART devidamente registrada no Conselho de Classe correspondente;
Declaro, sob as penas da Lei, a veracidade das informaes prestadas no presente formulrio.
Responsvel pela Empresa:
Data:
Assinatura:
Cargo:
Carimbo da Empresa:

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