ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

MUNICPIO DE CANOAS
SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE

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FORMULRIO PARA REQUERIMENTO DE LICENA AMBIENTAL - COMRCIO EM GERAL
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Caso o empreendimento seja instalado em prdio a ser construdo dever ser utilizado formulrio de LU (rea
ltil at 2000 m2) ou LP (rea til acima de 2000 m2)
Caso o empreendimento seja instalado em prdio j existente utilizar este formulrio.
1. REA TIL (rea de comrcio, depsito, almoxarifado, refeitrio e estacionamento):
2. IDENTIFICAO DO EMPREENDEDOR:
NOME / RAZO SOCIAL:
End.:
n:
Bairro:
CEP: -
Telefone:
FAX:
e-mail:
CNPJ (CGC/MF n.): ../-
CGC/TE n.:
CPF/CIC n.:
End. p/ correspondncia:
n:
Bairro:
CEP:
Contato Nome:
Cargo:
Telefone p/ contato:
e-mail:
Em caso de alterao da razo social de documento solicitado anteriormente (licena, declarao, etc.),
informar a antiga razo social. Razo social anterior:
3. IDENTIFICAO DA ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO:
Atividade:
End:
Bairro:

Nome Fantasia:
n:
CEP: -

Coordenada em UTM Sistema Geodsico SAD69

X:
Y:
Telefone p/ contato:

Fonte:
Ano:
e-mail:

4. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO SMMA

Primeira solicitao deste tipo de
documento
Renovao ou alterao

Tipo de documento: n /
Processo SMMA n /

5. DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS

a. Relatrio fotogrfico;
b. Descrio dos produtos comercializados;
c. Pagamento da Taxa de Licenciamento Ambiental, conforme Lei Municipal 5563/2010;

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d. Cpia do Alvar de Localizao.
6. OBSERVAES

A omisso de documentos e informaes tcnicas resultar em indeferimento da licena ambiental por

inconsistncia tcnica e demais medidas legais cabveis;
Laudos, testes, plantas, levantamentos, informaes, etc. devem possuir assinatura do tcnico
responsvel habilitado, constando o nome, qualificao, registro profissional, endereo e telefone para
contato, com emisso de ART devidamente registrada no Conselho de Classe correspondente;

Declaro, sob as penas da Lei, a veracidade das informaes prestadas no presente formulrio.
Responsvel pela Empresa:
Data:
Assinatura:
Cargo:
Carimbo da Empresa:
Responsvel tcnico:
Nome legvel:
Assinatura:

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