ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

MUNICPIO DE CANOAS
SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE

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FORMULRIO PARA REQUERIMENTO DE DECLARAO
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ESTE FORMULRIO DEVER SER UTILIZADO PARA SOLICITAO DE DECLARAES EM
GERAL, INCLUNDO ISENES.
1. IDENTIFICAO DO EMPREENDEDOR:
NOME / RAZO SOCIAL:
End.:
n:
Bairro:
CEP: -
Telefone:
FAX:
e-mail:
CNPJ (CGC/MF n.):
CGC/TE n.:
CPF/CIC n.:
End. p/ correspondncia:
n:
Bairro:
CEP:
Contato Nome:
Cargo:
Telefone p/ contato:
e-mail:
Em caso de alterao da razo social de documento solicitado anteriormente (licena, declarao, etc.),
informar a antiga razo social. Razo social anterior:
2. IDENTIFICAO DA ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO:
Atividade:
End:
Bairro:
Telefone p/ contato:

Nome Fantasia:
n:
CEP: -
e-mail:

3. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO SMMA

Tipo de declarao a ser solicitada:
Iseno
Outras. Especificar:
4. IDENTIFICAO DA EMPRESA/RGO QUE SOLICITOU A DECLARAO
FEPAM

SEMA

DRH

REGISTRO DE IMVEIS

RGO FINANCIADOR

Outras. Especificar:

Anexar cpia do documento atravs do qual a Declarao foi solicitada

5. DESCRIO DETALHADA DO OBJETO DA DECLARAO:

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OBSERVAES

A omisso de documentos e informaes tcnicas resultar em indeferimento da solicitao por

inconsistncia tcnica e demais medidas legais cabveis;

Laudos, testes, plantas, levantamentos, informaes, etc. devem possuir assinatura do tcnico
responsvel habilitado, constando o nome, qualificao, registro profissional, endereo e telefone para
contato, com emisso de ART devidamente registrada no Conselho de Classe correspondente;

Declaro, sob as penas da Lei, a veracidade das informaes prestadas no presente formulrio.
Responsvel pela Empresa:
Data:
Assinatura:
Cargo:
Carimbo da Empresa:

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