REPORTE DE LLAMADO DE ATENCIN

Fecha de elaboracin: _______________________

Ciudadano (a):
JERARQUIA NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
C.I. V-___________________

Adscrito al rea de:____________________, Estacin de Bomberos: ______________,Seccin: ___, en el

horario de trabajo:___________.
Presente.Quien suscribe,__________________________________, titular de la cdula de identidad N V-___________;
con la jerarqua de ____________________________, y en m carcter de:________________________, de
conformidad con lo establecido en el Artculo 26 del Reglamento Disciplinario del Cuerpo de Bomberos y
Bomberas y Administracin de Emergencias de Carcter Civil del Distrito Capital, Decreto N 105-1, publicado
en la Gaceta Oficial del Distrito Capital N 095 de fecha 22-11-11, cumplo en notificarle que ha sido impuesto de
la SANCION DE LLAMADO DE ATENCION, por la falta disciplinaria prevista en el Artculo 49, Numeral ___ del
precitado Reglamento Disciplinario, por los hechos ocurridos el: (da de la semana, fecha, lugar, direccin y
descripcin suscinta de los mismos).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________
En virtud a lo anteriormente expuesto se deja expresa constancia que la presente sancin disciplinaria por una
falta leve, estuvo acompaada de la respectiva orientacin verbal dirigida al Bombero (a), a los efectos que
corrija su conducta y no reincida en futuras faltas disciplinarias.
1. SUPERIOR JERARQUICO QUE SANCIONA:
APELLIDOS Y NOMBRES:
JERARQUIA:
N DE CEDULA DE IDENTIDAD:
FECHA: ______________________
HORA: _______________________

vFIRMA: ____________________________________________

2. BOMBERO (A) NOTIFICADO (A) Y/O SANCIONADO (A):

APELLIDOS Y NOMBRES:
JERARQUIA:
C.I: N:
FECHA: ______________________
HORA: _______________________
FIRMA: ______________________

Huellas Dactilares
EN CASO DE NEGATIVA DEL BOMBERO O BOMBERA A DARSE POR NOTIFICADO, LLENAR EL APARTE UNICO, DE
LOS TESTIGOS, UBICADO AL DORSO DE ESTE INSTRUMENTO.

3 ALEGATOS DEL BOMBERO (A) CUESTIONADO(A) POR UNA FALTA DISCIPLINARIA LEVE:

4. SUPERVISOR(A) INMEDIATO DE AMBOS BOMBEROS (AS):

APELLIDOS Y NOMBRES:
JERARQUIA:
N CEDULA DE IDENTIDAD
vFECHA: ______________________
HORA: _______________________
FIRMA: ______________________

APELLIDOS Y NOMBRES:
JERARQUIA:
N CEDULA DE IDENTIDAD
vFECHA: ______________________
HORA: _______________________
FIRMA: ______________________

1. EVALUACIN, RATIFICACIN O NO, DE LA SANCIN DISCIPLINARIA POR EL JERARQUICO SUPERIOR DEL

AREA DE ADSCRIPCIN DEL SANCIONADO
APELLIDOS Y NOMBRES:
JERARQUIA:
N DE CEDULA DE IDENTIDAD:

v-

DESICIN: Una vez realizada las averiguaciones pertinentes de cmo ocurrieron los hechos considerados una falta
disciplinaria leve, aunado a los argumentos esgrimidos por el Bombero (a): __________________________________,
titular de la cdula de identidad N ________________, se pudo concluir lo siguiente :

FECHA: ______________________
HORA: _______________________
FIRMA: _____________________________________

PD

PI

2. BOMBERO (A) NOTIFICADO (A) Y/O SANCIONADO (A)

APELLIDOS Y NOMBRES:
JERARQUIA:
C.I: N:
FECHA: ______________________
HORA: _______________________
FIRMA: ______________________

Huellas Dactilares

APARTE UNICO: DE LOS TESTIGOS.

PARA SER USADO EXCLUSIVAMENTE, SLO EN CASO DE NEGATIVA DEL BOMBERO O BOMBERA A DARSE POR
NOTIFICADO.

Se deja expresa constancia que el ciudadano (a): __________________________________________, titular de la

cdula de identidad N __________________, manifiesta su voluntad de negarse a firmar la notificacin de la
imposicin de la sancin de Amonestacin Escrita. Son testigos del presente acto, los siguientes tres (3)
funcionarios, quienes se encuentran en el mismo nivel jerrquico al del Bombero (a) sancionado(a).
TESTIGOS:
1. APELLIDOS Y NOMBRES:
JERARQUIA:
C.I: N:
FECHA: ______________________
HORA: _______________________
FIRMA: ______________________

2. APELLIDOS Y NOMBRES:
JERARQUIA:
C.I: N:
FECHA: ______________________
HORA: _______________________
FIRMA: ______________________

3. APELLIDOS Y NOMBRES:
JERARQUIA:
C.I: N:
FECHA: ______________________
HORA: _______________________
FIRMA: ______________________