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N DE H.C.
CASO N
ANTECEDENTES
FAMILIARES NO SI
ANTECEDENTES
PERSONALES NO SI
OBSTTRICOS
DIABETES
TBC PULMONAR
TBC PULMONAR
DIABETES
Ninguna o
ms de 3 partos
HIPERTENSIN
HIPERT.CRNICA
GEMELARES
CIRUGA PELV.
OTROS
OTROS
F
U
M
F
P
P
NACIDOS
VIVOS
ESTADO CIVIL
AOS DE UNIN
CAS. ESTB. SOLT. OTRO
FIN. ANTERIOR
EMBARAZO
VIVEN
MES
Algn RN menor
De 2500 g
PARTOS
CESREAS
NACIDOS
MUERTOS
AO
MUERTOS
1 sem.
RN. CON MAYOR PESO
MES
DESPUS
1 sem.
Otros
AO DUDAS TOXOIDE actual GRUPO
NO
SI
previa 1D 2D/R
+
SI NO
RH
sem.gesta.
-
FUMA
SENSIBIL.
Kg
TALLA (cm.)
NO
Gemelares
DA
EMBARAZO ACTUAL
PESO ANTERIOR
MAYOR DE 35
GESTAS ABORTOS VAGINALES
SI
ESTUDIOS
EDAD
AOS
OCUPACIN:
ALFABETA
NOMBRE:
gramos
HOSPOTALIZACIN
DA
NO
SI
NO SI
MES
AO
PROCEDENCIA
CIGARRILLOS
POR DA
LUGAR:______________________________________