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MENOR DE 15

N DE H.C.

CASO N

ANTECEDENTES
FAMILIARES NO SI

ANTECEDENTES
PERSONALES NO SI

OBSTTRICOS

DIABETES

TBC PULMONAR

TBC PULMONAR

DIABETES

Ninguna o
ms de 3 partos

HIPERTENSIN

HIPERT.CRNICA

GEMELARES

CIRUGA PELV.

OTROS

OTROS

F
U
M
F
P
P

NING. SEC. AOS


APROB.
PRIM. UNIV.

NACIDOS
VIVOS

ESTADO CIVIL
AOS DE UNIN
CAS. ESTB. SOLT. OTRO

FIN. ANTERIOR
EMBARAZO

VIVEN

MES

Algn RN menor
De 2500 g

PARTOS

CESREAS

NACIDOS
MUERTOS

AO

MUERTOS
1 sem.
RN. CON MAYOR PESO

MES

DESPUS
1 sem.

Otros
AO DUDAS TOXOIDE actual GRUPO
NO
SI

previa 1D 2D/R
+
SI NO
RH
sem.gesta.
-

FUMA
SENSIBIL.

Kg

TALLA (cm.)

NO

Gemelares

DA

EMBARAZO ACTUAL
PESO ANTERIOR

MAYOR DE 35
GESTAS ABORTOS VAGINALES

SI

ESTUDIOS

EDAD
AOS

OCUPACIN:

ALFABETA

NOMBRE:

gramos

HOSPOTALIZACIN
DA

NO
SI

NO SI

MES

AO

PROCEDENCIA
CIGARRILLOS
POR DA

LUGAR:______________________________________

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