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Colectânea de Trabalhos no âmbito da disciplina de Psicologia V (Psicologia da Gravidez e Maternidade/Paternidade - 1

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Colectânea de Trabalhos de discentes, no âmbito da disciplina de Psicologia V (Psicologia da Gravidez e Maternidade/Paternidade) reunida e revisada por Celeste Duque. todos os trabalhos nela constantes são da autoria dos respectivos discentes!

Colectânea de Trabalhos de discentes, no âmbito da disciplina de Psicologia V (Psicologia da Gravidez e Maternidade/Paternidade) reunida e revisada por Celeste Duque. todos os trabalhos nela constantes são da autoria dos respectivos discentes!

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Universidade do Algarve – ESSaFColectânea de Trabalhos

Disciplina de: Psicologia

V – 3º Ano – 1º Semestre (Fevereiro/Abril) – 2004-2005

COLECTÂNIA DE TRABALHOS
REALIZADOS NA DISCIPLINA DE PSICOLOGIA V
(CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM – UALG. ESSAF)

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ÍNDICE

Gravidez na Adolescência _____________________________________________________ 1
Trabalho realizado por: Ana Barbosa; Nuno Barros; Paulo Duarte; Severine Guerreiro; & Vera Tavares ____________________________________________________________________ 1
II – Introdução _________________________________________________________________________ 1 II – Enquadramento Teórico ______________________________________________________________ 1 2. A família e o adolescente_______________________________________________________________ 7 3. Sexualidade na adolescência ___________________________________________________________ 10 4. Gravidez na adolescência _____________________________________________________________ 12 III – Conclusão _______________________________________________________________________ 18 IV – Bibliografia ______________________________________________________________________ 18 ANEXO I____________________________________________________________________________ 19

Gravidez e Depressão________________________________________________________ 20
Trabalho realizado por: Ana Delgado; Ana Luís; Carla Teixeira; Daniella Lima; & Marta Assunção ______________________________________________________________________ 20
I – Introdução ________________________________________________________________________ 20 II – Enquadramento Teórico _____________________________________________________________ 21 2.2.1. Factores agravantes e desencadeantes _________________________________________________ 24

2.3. A depressão na mulher _______________________________________________________ 25 2.4. A depressão que se inicia durante a gravidez _____________________________________ 26 2.5. Depressão Pós-parto _________________________________________________________ 26
2.5.1. Sintomas comuns na depressão pós-parto ______________________________________________ 28 2.5.2. Factores de depressão pós-parto _____________________________________________________ 31 2.5.3. Factores biológicos _______________________________________________________________ 32 2.5.4. Relacionamentos _________________________________________________________________ 34

2.6. O papel desempenhado pelos enfermeiros _______________________________________ 35
2.6.1. Nos cuidados pré-natais____________________________________________________________ 36 2.6.2. Nos cuidados obstétricos ___________________________________________________________ 36 2.6.3. Nos cuidados pós-natais ___________________________________________________________ 37

2.7. Tratamento_________________________________________________________________ 38
2.7.1. Psicoterapias ____________________________________________________________________ 38

2.8. Farmacoterapia _____________________________________________________________ 41
2.8.1. Ansiolíticos, Sedativos, e Hipnóticos _________________________________________________ 41

2.8.2.Antidepressivos ____________________________________________________________ 41
2.8.3. Psicodepressores e Antipsicóticos ____________________________________________________ 42

2.9. Outros tratamentos __________________________________________________________ 43
2.9.1. Terapia hormonal_________________________________________________________________ 43 2.9.2. Outras terapias ___________________________________________________________________ 43

3. Conclusão_______________________________________________________________ 43 4. Bibliografia _____________________________________________________________ 44
4.1. Sites consultados ____________________________________________________________ 45

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Gravidez na Adolescência
Trabalho realizado por: Ana Barbosa; Nuno Barros; Paulo Duarte; Severine Guerreiro; & Vera Tavares

II – INTRODUÇÃO
No âmbito da unidade curricular de Psicologia V, 3º ano, 1º Semestre, da Escola Superior de Saúde de Faro, foi-nos proposta a realização deste trabalho, pela professora Celeste Duque, sobre a gravidez na adolescência, por se inserir no conteúdo programático da disciplina e como meio de avaliação da mesma. A execução deste trabalho tem como objectivo geral compreender melhor a problemática da gravidez na adolescência. Como objectivos específicos pretende-se conhecer alguns factores importantes do desenvolvimento psicológico do adolescente, perceber as transformações que ocorrem na família na fase da adolescência e as consequências para esta de uma gravidez de um elemento adolescente, entender a importância da sexualidade na adolescência, conhecer a dinâmica da gravidez na adolescência, descrever consequências da gravidez na adolescência. Para a elaboração deste trabalho a metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica na Biblioteca da Escola Superior de Saúde de Faro, na Biblioteca da Escola Superior de Ensino de Faro, na Biblioteca Municipal de Faro, Biblioteca do Campus Gambelas, Biblioteca Nacional de Lisboa, APF (Associação para o Planeamento da Família). Quanto à organização deste trabalho considerou-se importante fazer uma breve abordagem sobre algumas teorias do desenvolvimento psicológico na adolescência. Seguidamente caracterizou-se a etapa do ciclo vital da família que apresente filhos adolescentes. De seguida, analisou-se como vivência, o adolescente, a sua sexualidade. Finalmente abordamos a problemática da gravidez na adolescência e as suas consequências para a rapariga, rapaz e casal.

II – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1. Aspectos teóricos da evolução psicológica na adolescência
A adolescência é um período do ciclo da vida, todo ele marcado pelo conceito de desenvolvimento, os termos de mudança e transformação impõem-se constantemente quando se trata de descrever os diversos aspectos do crescimento durante esta época da vida. Na adolescência, a evolução psicológica realiza-se a quatro níveis: no emocional, no sexual, no intelectual e no social. Os passos de desenvolvimento são: a interiorização
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das alterações a nível biológico; o estabelecimento de novas relações, em particular a nível sexual; a responsabilização do seu comportamento social; o desenvolvimento da personalidade consoante os valores vigentes na cultura e a capacidade de projectar o futuro (Almeida, 1987). Neste período o jovem vive diversas ambiguidades para consigo mesmo: o melhor e o pior, a aptidão física e a falta de jeito, a vivacidade psíquica e o insucesso escolar, o hedonismo e o desespero, a arrogância e a falta de confiança, sentimentos de dependência e de independência, mas talvez a modificação da representação que tem de si mesmo seja a principal situação. Não existe, pois, um único tipo de adolescente. Os adolescentes sofrem, com alguma facilidade, fisicamente, socialmente e emocionalmente, podendo também surgir complexos de inferioridade. Os conflitos que vivem podem não surgir todos na mesma altura. Puberdade, pensamento e vida social evoluem pelo duplo movimento de emancipação da tutela parental e de adopção de novas relações com os pares. A representação de si passa a relacionar-se com uma nova subjectividade que se vai exprimir no seio da identidade, como resultado de transformações sexuais cognitivas e sociais. O adolescente, como já vimos, desenvolver-se-á no plano da puberdade, cognitivo, social e na construção da sua identidade. No desenvolvimento pubertário deve cumprir as tarefas desenvolvimentais principais, como a reconstrução da imagem corporal sexuada, a construção de identidade de género e a ascensão progressiva à genitalidade adulta. Ao nível do desenvolvimento cognitivo, verificar-se-ão modificações quantitativas e qualitativas, aumento das capacidades de abstracção e alargamento das perspectivas temporais. Socialmente, ocorrem alterações nas relações sociais e nos agentes de socialização. A família será progressivamente substituída pelo grupo de pares como referência das normas de conduta. Na construção da sua identidade, o jovem deverá realizar as seguintes tarefas: a aquisição de uma continuidade temporal (passado da infância e capacidades de projecção no futuro); a afirmação do “eu” afastado das imagens parentais interiorizadas; e determinação de escolhas que garantem a coerência do eu, (Claes, 1990). Almeida (1987), ao citar Erikson, refere a noção de identidade, sendo esta um conjunto de elementos pelos quais a pessoa se reconhece, sabe o que quer e age maioritariamente com independência e de modo diferente de todos, e tem consciência de si no espaço e no tempo, relacionando passado, presente com o futuro que se pretende planear. Erikson desenvolveu uma teoria psicossocial de desenvolvimento, em que a personalidade se iria desenvolvendo perante a sequência de crises ou conflitos, a resolução destes baseava-se na possibilidade de avançar para outros conflitos com maior ou menor maturidade.

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Na adolescência, o conflito dominante é a formação de identidade versus difusão de identidade. Os “produtos” de crises anteriores integram-se num todo coerente, num sentimento de ser distinto dos pais. Vai verificar-se uma interacção entre identificações infantis e a necessidade de novas identificações. No conflito entre a identidade e a confusão da identidade inserem-se vários aspectos (conflitos mais pequenos): perspectivas temporais/confusão de tempo, certeza de si/consciência (excessiva) de si, experimentação de papéis/fixação do papel, aprendizagem/paralisia da acção, identidade/confusão de identidade, polarização sexual/confusão bissexual, poder e subordinação/confusão de autoridade, comprometimento ideológico/confusão dos valores. Os quatro primeiros aspectos remetem para a reformulação das diversas funções do “eu” elaboradas ao longo da infância, os últimos três aspectos referem-se aos pontos importantes da formação da identidade que devem ser resolvidos na adolescência para permitir a realização das tarefas centrais do “eu” na idade adulta. A formação da identidade é um processo multidimensional que abrange diferentes áreas, incluindo a escolha ocupacional, as relações interpessoais, os papéis sexuais, as ideias políticas e religiosas. Segundo Freud, citado por Almeida (1997), na puberdade o despertar de pulsões sexuais reaviva o complexo de Édipo. Os rapazes hostilizam o pai, tentando eliminá-lo como rival, no entanto imitando-o, no sentido de estabelecerem o seu lugar em relação à mãe; o mesmo acontece nas raparigas, complexo de Electra. A resolução do conflito edipiano poderá ser uma permanência na infância e uma passagem para a fase adulta com risco de neurose se permanecer ligado ao progenitor do sexo oposto; se essa houver uma identificação temporária com o progenitor do mesmo sexo e libertar-se posteriormente, ultrapassa o conflito e evolui para uma independência e para uma sexualidade exogâmica. Durante a adolescência dá-se um grande desenvolvimento da capacidade intelectual. Para Piaget, citado por Almeida (1987), o desenvolvimento cognitivo realiza-se em quatro estádios. No adolescente o estádio presente é o estádio das operações formais, sendo capaz de elaborar hipóteses baseadas em modelos de causalidade e seguindo um método de indução dominado pela “ideia teórica do possível”. Assim no adolescente, a capacidade intelectual desenvolve-se das seguintes formas: a capacidade de concentração aumenta, há uma filtração dos estímulos sensoriais; desenvolve-se mais a orientação no espaço e aperfeiçoa-se a capacidade visual para o reconhecimento do espaço em bloco; há uma organização mais correcta do tempo que influencia a estrutura do pensamento e aumenta a capacidade para inferir, generalizar, classificar, abstrair e deduzir. A multifacetada personalidade do adolescente, modelada por uma série de conflitos, é constituída por uma relação de timidez, agressividade e revolta, por atribuir aos outros o excesso de importância que consagra a si mesmo. Na timidez o adolescente refugia-se interiormente, podendo tornar-se numa pessoa “acanhada” ou num tenso espectador

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de si mesmo. Tentado camuflar a sua timidez, o jovem pode ser agressivo, insolente ou provocador. Há no adolescente uma enorme necessidade de independência e de autonomia, o que o leva a rejeitar a autoridade paterna. Se antes os pais eram vistos como omnipotentes e perfeitos, na adolescência são criticados, examinados e julgados. O jovem passa a ter consciência social, intelectual, cultural, económica e moral dos pais. Relativamente à autonomia do adolescente, apresentamos de seguida algumas perspectivas teóricas. Numa perspectiva psicanalítica, Sigmund Freud é considerado como o primeiro a dar importância ao conceito de sexualidade infantil, desde a nascença (estádios de desenvolvimento psicossexual). Para Freud, na adolescência vive-se a Situação ou Complexo de Édipo, no qual se vai estruturar as opções sexuais maduras (genitais). Embora seja uma fase difícil a separação adolescente-progenitores é imprescindível no desenvolvimento do Homem e da Sociedade (Fleming, 1997). O mesmo autor defende a separação interna dos objectivos primitivos como sendo essencial para atingir o estatuto de maturidade, permitindo aspectos pulsionais e mudanças devidas à puberdade. Freud afirmava que o indivíduo teria de empenhar-se e cumprir a tarefa de separação dos progenitores, sem a qual não deixaria de ser criança, e não seria um elemento da comunidade social. Este processo da adolescência ocorre, segundo Freud, no registo da realidade externa, contemporânea e contextual, que se expressa como um conflito de gerações; e no registo da realidade interna em que há o afastamento dos primeiros objectos de amor e a procura de outros objectos heterossexuais extrafamiliares. O processo interno de abandono dos primeiros objectos de amor é considerado por outros autores como perda de objecto e processo de luto, abrindo caminho a novas identificações e a novos objectos de amor fora do contexto familiar. Cordeiro Dias (1979), citado por Fleming (1997), sublinha a importância do luto dos objectos parentais e a posterior escolha de um ou outro objecto heterossexual, como sendo dois organizadores do psiquismo do adolescente, em que só a realização do primeiro permite que o segundo ocorra adequadamente. Para Max Sugar (1968), citado por Fleming (1997), aborda o luto normal do adolescente descrevendo-o em 3 fases:
• • •

Separação-protesto, na adolescência inicial; Desorganização (tumulto, rebelião, etc), na adolescência média; Reorganização, numa etapa mais avançada da adolescência.

Outros autores, defendem que este luto adolescente, o abandono do passado, realiza-se através de lutos parciais obrigatórios, como o luto pela fonte de segurança, o luto renovado pelo objecto, luto pelo ideal do eu, etc, destes dependeria a capacidade egóica de funcionar autonomamente dos pais, permitindo a escolha de objectos de amor fora da família.

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Peter Bloss (1967), citado por Fleming (1997), a adolescência tem fases heterogéneas relativamente a pulsões e a posições do ego. Nesta fase dá-se a perda das dependências familiares, emocionais e afectivas, e há mudança das relações objectas em relação aos pais, revelando-se como principal objectivo a autonomia. As mudanças no Self e nas representações objectais são graduais e contínuas, contribuindo aspectos infantis e actuais da relação “O trabalho de individuação do adolescente está relacionado com ambos os aspectos infantis e contemporâneos” (Mahler, 1963; citado por Fleming,1997). Quanto a uma contribuição nesta área por parte de Erikson, defende que a procura de identidade leva o adolescente a rejeitar os pais, tentado libertar-se de identificações infantis e da autoridade parental; os pares, a escola e outras instituições têm aqui um papel importante. A formação da identidade só é possível perante uma separação interna e de distância física face aos pais, revelada por comportamentos autónomos, em que o adolescente experimenta papeis e adquire capacidades e compromete-se com uma ocupação ou ideologia. No entanto, é necessário que o adolescente viva um período de questionamento e experimentação em vários contextos sociais, para que se possa envolver em tais compromissos. Numa perspectiva interacionista, ou seja, acerca da interacção pais e adolescentes e o seu meio, as ideias existentes derivam de teorias sistémicas sobre a família. São realçados processos interactivos dentro da família, inter e intra geracionais, relacionados com a autonomização do adolescente. O estudo da família como sistema permite uma compreensão suplementar sobre os processos adolescentes, em que as mudanças biológicas, psicológicas e sociais envolvem todo o sistema familiar. Boszormenyi-Magy e Framo (1965) defendem que a separação dos adolescentes dos seus pais é objectivo fundamental que deve ser concretizado, no que diz respeito à saúde, de todos, numa fase crucial do desenvolvimento da família. Para Stierlin (1971), a separação, entre gerações, é entendida como a relativa individuação mútua, o seu estudo exige que sejam abordadas as propriedades sistémicas e que afectam a contribuição das partes que se separam. Dos estudos das interacções no seio familiar, Stierlin construiu dois modelos de separação. O modelo centrípeto, em que eram favorecidos comportamentos regressivos, tendo o adolescente sentimentos de culpa face à separação, incapacidade e dependência. O modelo centrífugo, seria rejeitante, em que a realidade exterior seria apresentada como fonte de gratificação e segurança, levando o adolescente a estabelecer relações exteriores precocemente. Conforme a altura e forma de manifestação, o modelo centrípeto poderia estar associado a patologias como a esquizofrenia, e o modelo centrífugo a certas formas de sociopatias. Estes modelos estariam associados a diferentes conflitos de separação: o “acorrentamento”, no modelo centrípeto, em que há um encadeamento afectivo, cognitivo ou moral entre pais e adolescentes; a”expulsão”, no modelo centrífugo em que haveria uma contínua rejeição do adolescente, e a “delegação”, em famílias em que
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estariam presentes os dois modelos, eram delegadas missões no adolescente que serviriam as instâncias psíquicas, conscientes e inconscientes, dos pais e a autonomia seria permitida e/ou encorajada conforme a missão a realizar. Com a prevalência de conflitos de acorrentamento não se dá a separação adequada; a resolução deste conflito pode pressupor muita dor mas leva a um crescimento posterior. Com os conflitos de delegação, a resolução passa pela capacidade do jovem de entender as missões atribuídas, alcançando o seu lugar entre os pares e intensificando a sua luta pela autonomia. Na existência de conflitos de expulsão, não é o facto de o adolescente conseguir facilmente estabelecer relações extrafamiliares que significa ser autónomo, quando as experiências de intimidade com os pais falharam há grande tendência para a incapacidade de estabelecer relações profundas, consistentes e estáveis. Esta perspectiva será desenvolvida de outra forma mais à frente neste trabalho no quando se falar do ciclo vital da família. Tendo em conta uma perspectiva sócio-cognitiva, sabemos pela teoria dos estádios de desenvolvimento cognitivo de Piaget que durante a adolescência os indivíduos desenvolvem uma nova forma de pensamento e de raciocínio, e atingem o estádio das operações formais, caracterizado por um pensamento abstracto, complexo e flexível; dá-se uma mudança qualitativa do pensamento operacional-concreto para o pensamento operacional-formal. No entanto, o nível de maturidade atingido não é necessariamente idêntico em todas as áreas (a competência social do adolescente pode ser inferior à competência académica, por exemplo). O desenvolvimento das capacidades cognitivas do adolescente e a sua repercussão na compreensão cada vez mais critica e elaborada das relações sociais e afectivas que o envolvem constitui, sem dúvida, um importante factor de mudança nas relações e interacções familiares. O adolescente autónomo tem a capacidade de integrar e de lidar com necessidades internas conflituosas e de ser tolerante porque respeita as necessidades de autonomia nos outros e tem com eles uma relação de interdependência. A autonomia seria então esta capacidade de crescer com conflitos internos, resolvê-los e tolerar a ambiguidade numa relação interpessoal de interdependência e respeito pelas necessidades dos outros. Segundo Fleming (1997), ao citar Coser, um nível moderado de conflito entre as normas e as expectativas de pais e pares serão um facto de desenvolvimento de autonomia no adolescente. O adolescente ao confrontar-se com diferentes perspectivas, terá de desenvolver não só diferentes papeis sociais como ainda a sua própria perspectiva. Tal como já foi referido inicialmente, defendem que o desenvolvimento, com vista à autonomia, deve ser encarado numa perspectiva de continuidade e não de ruptura. O processo de formação da identidade, e consequentemente a autonomia, emerge no contexto da redefinição mútua e progressiva da relação pais-adolescentes (Flemig, 1997, ao citar Grotevant & Cooper).

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Numa perspectiva etológica existem autores que defendem a existência de uma analogia entre a adolescência humana e de outras espécies. Weisfeld (1979), citado por Fleming (1997), aponta como desenvolvimentos básicos da adolescência a maturação reprodutiva e a aquisição da independência face aos pais. Weisfeld e Berger (1983) defendem ser imprescindíveis os estudos interculturais, hormonais e comparativos, e criticam teorias de aprendizagem, cognitivas e psicanalíticas, porque são insuficientes da explicação dos aspectos do desenvolvimento da adolescência. Michael Bloom (1980) no seu estudo desenvolveu os seguintes tópicos, que julgou importantes: a relação entre o processo de separação e os processo de perda e luto na adolescência, tentando determinar a diferença na opção ou desejo de separação que se verifica na adolescência; a importância do desenvolvimento cognitivo para a identificação; o processo de separação nos pais, enquanto perda de uma parte da identidade parental. No seu trabalho, descreve o processo de separação dos pais, em estádios sequenciais: controlo de impulso para permanecer ligado; realização cognitiva de uma separação, resposta afectiva à separação, identificação; atenuação da relação pais-filho; nova identidade e novas relações com os pais. Aponta as variáveis que julga afectar o processo: aptidão do adolescente para a independência; influências cognitivas incluindo a permanência do objecto e os modos de adaptação assimilação-acomodação; natureza da relação pais-filhos; experiências de separação do passado, dos pais e do adolescente; influências culturais no processo de separação. Assim, verifica-se que o desenvolvimento da autonomia pode ser abordado de diferentes formas, mas em todas elas é essencial a interacção e participação da família, visto ser nesta que o jovem se desenvolve, com quem mais interage até à adolescência e por ser nesta que o impacto deste período mais se faz sentir. Deste modo, o seguinte capítulo incide sobre o ciclo vital da família, em particular na etapa em que a família tem filhos adolescentes.

2. A FAMÍLIA E O ADOLESCENTE
A nossa família é um espaço privilegiado para aprendermos as bases da interacção, como a linguagem, a comunicação ou a relações interpessoais. É também o espaço de vivência de relações afectivas profundas, como a filiação, a fraternidade, o amor ou a sexualidade - uma série de emoções que vão dando forma e sentido de quem somos e sentimento de pertença aquela e não a outra família (Alarcão, 2000). Com efeito, tal como afirmam Naldini e Saraceno (2003), é dentro das relações familiares, que os próprios acontecimentos da vida de cada pessoa recebem o seu significado, integrando depois a experiência individual. No entanto, ainda de acordo com Alarcão (2000) a família é também um grupo institucionalizado, de certa forma estável e que constitui uma importante base da vida social. Gameiro, citado por Relvas (1996, p.11) atribui um significado muito importante ao conceito de família ao afirmar que esta “(…) é uma rede complexa de

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relações e emoções que não são passíveis de ser pensados com os instrumentos criados para o estudo dos indivíduos isolados (…)”.
Quer os elementos de uma família, quer as relações entre eles que definem a sua posição, modificam-se com o passar do tempo, de uma fase para outra do ciclo vital. Nascimentos, mortes ou casamentos levam a uma contínua alteração no tipo de ligação que ligam as pessoas numa família, enquanto o crescimento e o envelhecimento mudam quer as competências quer a atribuição da autoridade e do poder (Naldini & Saraceno, 2003). De acordo com Relvas (1996) o desenvolvimento familiar reporta-se à sua mudança enquanto grupo, bem como às mudanças que ocorrem nos seus membros, individualmente, e o ciclo vital será a sequência previsível dessas transformações, em função do cumprimento de tarefas bem definidas, relacionadas não só com as características individuais de cada membro, mas também com a pressão social que é exercida para o adequado desempenho dessas tarefas, como forma de manter a continuidade funcional do sistema familiar. Segundo Relvas (1996), é exigida à família, em cada etapa, a criação de objectivos diferenciados e específicos, com vista ao sucesso de duas tarefas básicas: a criação de um sentimento de pertença ao grupo e a individualização/autonomização dos seus elementos. Relvas (1996), apresenta um esquema de classificação em estádios que demarcam a sequência previsível das transformações, delineando assim 5 fases: 1. Formação do casal; 2. Família com filhos pequenos; 3. Família com filhos na escola; 4. Família com filhos adolescentes; 5. Família com filhos adultos (empty-nest). Alarcão (2000), alerta no entanto, para a forma não-linear como este processo decorre. A fronteira entre as diferentes etapas não é rígida, o que significa que as tarefas desenvolvimentais de cada uma, não acabam no momento em que se inicia a seguinte. Assim como vão sendo preparadas na fase anterior, ou o facto de existirem famílias com grandes diferenças etárias entre irmãos faça com que a família viva, simultaneamente, tarefas desenvolvimentais diferentes. Tomando em consideração o tema deste trabalho, “Gravidez na Adolescência”, vamonos debruçar sobre a etapa do ciclo de vida, a família com filhos adolescentes. Nesta etapa do ciclo de vida dá-se a necessidade de definição de um novo equilíbrio, entre o individual, o familiar e também o social (Relvas, 1996). Como referem Carter e McGoldrick (1989), a origem desta transformação familiar são as tarefas desenvolvimentais do adolescente, que começam com as alterações a nível físico na puberdade. Relvas (1996), salienta que esta redefinição não diz respeito apenas ao adolescente, mas a todos os membros da família e, obviamente, ao sistema como um todo. Nesta, mais do que em qualquer outra fase é muito importante o alargamento dos espaços individuais, tendo contudo presente que isso não deverá conduzir à destruição do espaço grupal, que apesar de redefinido, deve ser reforçado na sua coesão.

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O papel da família junto dos adolescentes, ajudá-los a preparem-se para a autonomia e para assumirem papéis adultos a nível social, relacional, afectivo e laboral, só poderá ter sucesso se houver por parte dos restantes membros da família, particularmente dos pais, uma reafirmação individual. Para Carter e McGoldrick (1989) a flexibilidade é a chave para o sucesso famíliar neste estádio. Relvas (1996, p. 154), refere-se o termo flexibilidade familiar com uma expressão muito clarificadora do que é necessário nesta fase do ciclo de vida em que “(…) há necessidade ora de «apertar», ora de «afrouxar» esses limites”. A par da flexibilidade também o diálogo e a comunicação estabelecem a diferença entre uma família “bem estruturada” e uma família “patológica”. Com o início da maturação sexual, de novas e mais complexas capacidades cognitivas e físicas, os filhos adolescentes começam a quebrar a dependência que existia na infância que os leva ao mundo social fora da família. Para os filhos significa buscar a autonomia, sem no entanto cortar abruptamente com os laços familiares. Por outro lado, para os pais significa um decrescimento progressivo do controlo que tinham sobre os filhos e o aumento da flexibilidade das normas familiares (Relvas, 1996). Também de acordo com Carter e McGoldrick (1989) autonomia não significa o desligar em termos emocionais com os pais, mas sim a gradual independência do adolescente em termos psicológicos. No entanto, as decisões do adolescente, perspectivadas segundo os adultos, são muitas vezes desvalorizadas, surgindo muitas vezes a incerteza, tanto nos pais como nos adolescentes, sobre quando e como agir. Como defende Relvas (1996), os pais desempenham um papel importante neste processo de aquisição de autonomia, permitindo a expressão das suas opiniões, sem abdicarem das suas próprias ideias e valores, e também encorajá-lo a que o faça e estimulá-lo a considerar perspectivas diferentes para as mesmas situações.
“... independência e autonomia, não como forma de ruptura ou isolamento em relação à família mas antes como auto-responsabilização e afirmação de si, inclusive no seu seio, interligam-se na possibilidade de realização da grande tarefa do adolescente analisada em termos psicossociais mais latos, isto é, na aquisição de identidade.” (Relvas, 1996, p.159)

Tal como afirma Lourenço (1998), não podemos pensar no conceito de ciclo vital sem o ligarmos ao conceito de crise, vista aqui, como a necessidade de mudança que implica grande stress na família, e que constitui o marcador do fim de uma etapa e o começo de outra. Se existem crises que são esperadas, existem também as crises não normativas, onde se encaixa a maior parte das gravidezes na adolescência, criando assim uma crise dupla, já que acrescenta à fonte de stress habitual nas famílias com filhos adolescentes, uma outra fonte de stress proveniente de um problema em particular (a gestação precoce). Fernandes (1995), citado por Lourenço (1998) afirma que a evolução de determinada crise não depende apenas da natureza e intensidade do stress, mas sim da relação que se estabelece entre a natureza e intensidade do stress e a vulnerabilidade da família. O mesmo autor acrescenta que quanto mais baixo for o nível sócio-económico e cultural de uma família, mais esta viverá as situações de stress e tal como afirma Lourenço
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(1998) esta é a realidade de muitas famílias em que ocorre gravidez de um elemento adolescente. Carter e McGoldrick (1989), referem que, apesar de existirem alguns problemas associados a esta transição, que pode resultar em disfunção familiar e no desenvolvimento de sintomas no adolescente, tal como a gravidez na adolescência, a maior parte das famílias, depois de alguma confusão, consegue mudar as regras e os limites e reorganizar-se, de forma a permitir aos adolescentes maior autonomia e independência.

3. SEXUALIDADE NA ADOLESCÊNCIA
Para se poder falar da gravidez na adolescência é preciso abordar primeiro o facto da gravidez estar intimamente ligada a sexualidade (Vilar & Gaspar, 1999). De acordo com Roque (2001) a sexualidade é vista desde o início do século XX como uma realidade dinâmica que estaria ligada ao desenvolvimento da personalidade, a autora referindo Johnson (1968) profere que há na sexualidade “aspectos repugnantes, sombrios, misteriosos e subterrâneos, bem como aspectos fascinantes e até belos” (Roque, 2001, p.31). A sexualidade é parte integrante da pessoa humana desde o nascimento até a morte e abrange uma conotação biológica, psicológica e social. Biológica porque o ser humano possui um organismo e é sexuado; psicológica relativamente a identidade de género, orientação sexual, auto-imagem, relações afectivo-sexuais; e social devido aos valores, comportamentos, normas e modelos. Ao longo da vida a sexualidade vai envolver processos de aprendizagem em diversos contextos e domínios, que vão passar por experiências individuais ou colectivas enquanto seres sexuados, por crenças e concepções construídas de forma espontânea e por saberes, que tem origem na prática educativa, e que apelam à sua consciencialização (Veiga et al., 2001; citado por Piscalho & Leal, 2002). Freud afirmava que a sexualidade humana se regia por instintos e impulsos. Já Erickson contradizia Freud afirmando que o ser humano socializado podia controlar os seus instintos e os seus impulsos. Bancroft apontava o quanto é importante o papel dos pais na modelação dos comportamentos sexuais (Roque, 2001). Roque (2001) diferencia dois tipos de estímulos sexuais: os pré-programados e os adquiridos. Segundo a autora, os pré-programados seriam intrínsecos à espécie, “são a estimulação dos órgãos sexuais e zonas erógenas” (Roque, 2001, p.31); o olfacto percepciona secreções químicas, as feromonas, e através da visão ocorre a percepção do corpo e a observação de posturas ou comportamentos ditos eróticos. Os estímulos sexuais vão sendo adquiridos através de vários mecanismos, como a aprendizagem por condicionamento clássico, a aprendizagem operante e a aprendizagem por observação e imaginação. (Roque, 2001) A autora supra citada refere o ser humano como um ser que sofre influências de todas as suas dimensões. As suas capacidades e processos biológicos, intelectuais, linguísticos e afectivos são considerados mediadores da identidade, papel, desejos,
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sentimentos, fantasias e comportamentos sexuais. Os processos mediadores internos são variados e complexos e podem ser classificados em processos afectivos, cognitivos e biológicos. Ao comportamento sexual associam-se processos afectivos como o desejo, a atracção e o enamoramento. Serão estes processos afectivos, ditos básicos, os mediadores da actividade sexual. O desejo baseia-se num interesse puramente instrumental do objecto de satisfação; a atracção admite um interesse explícito pelo objecto; e o enamoramento envolve um interesse pela pessoa enquanto tal. (Roque, 2001) É nas relações de namoro que os jovens vão viver a sexualidade. Para Vilar e Gaspar (1999) o erotismo e a sexualidade são os elementos básicos das relações de afecto entre os adolescentes. Os jovens percepcionam a actividade sexual pré-matrimonial como o que regula a relação com os pares, mesmo que venha a desafiar a moral que os pais lhes incutiram. A prática sexual virou algo de normal no namoro dos adolescentes. Segundo Bobak, Lowdermilk e Jensen (1999) os media tem vindo a influenciar os adolescentes relativamente a sua sexualidade. Os autores prosseguem dizendo que existem duas razões para o início da actividade sexual: o aumento do desejo sexual, e a menarca precoce. As raparigas iniciam a sua vida sexual com o objectivo de estabelecer um relacionamento baseado na confiança, não acreditando que podem engravidar. Procuram uma estrutura familiar e pensam desde logo nas alternativas possíveis em caso de gravidez (Pete & Desentis, 1990; referidos por Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999). Já nos rapazes, o inicio da actividade sexual deve-se na sua grande maioria a necessidade de pertencer ao grupo, e não propriamente ao desejo (Adler et al. 1990 referido por Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999). “o rapaz pode não querer (...) ser o virgem do grupo” (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999, p.758). A sexualidade ainda é um tema tabu e que suscita vergonha, por isso muitas vezes as famílias tendem a evitar a sua verbalização (Vilar & Gaspar, 1999). Temem que a educação sexual e fornecimento de contraceptivos sejam uma forma de permitir e encorajar a actividade sexual dos seus filhos (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999). Para os pais, falar de sexualidade seria como autorizar a sua pratica (Vilar & Gaspar, 1999). Estes evitam envolver-se na educação sexual dos filhos porque podem não possuir os conhecimentos adequados, sentem-se pouco à vontade em relação ao tema ou pelo facto dos próprios adolescentes sentirem-se pouco à vontade para falar com os pais sobre esse assunto (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999). Na grande maioria as adolescentes têm conhecimento de uma possível gravidez ao ter contacto sexual com o parceiro, e parecem ter noção dos meios contraceptivos existentes, (Vilar & Gaspar, 1999). De acordo com os autores é através da família que têm conhecimento dos métodos anti-concepcionais, não por incentivo ao seu uso ou por explicação, mas porque sabem que a mãe ou irmã os utilizam. Contudo Bobak, Lowdermilk e Jensen, (1999) afirmam que apesar de existir um aumento do uso do preservativo, os contraceptivos são usados de forma inconstante e incorrecta, “os rapazes adolescentes trazem preservativos no bolso unicamente como símbolo e as raparigas (...) não utilizam contraceptivos porque pensam que não podem ficar
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grávidas” (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999, p.758). Os rapazes têm dificuldade em compreender o quanto o uso do preservativo é importante, pois segundo Bobak, Lowdermilk e Jensen, (1999) são incapazes de entender a situação na perspectiva do outro. Para as raparigas as relações sem protecção são entendidas como uma prova de amor e de comprometimento. Gauderer (1996) demonstra que os adolescentes não fazem uso adequado dos contraceptivos porque:
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Não acreditam que vão engravidar; Consideram-se num período seguro; Vêem os contraceptivos como incómodos ou de difícil obtenção; “Não vai acontecer comigo”; Acham os contraceptivos orais antinaturais e perigosos; Os rapazes acreditam que o preservativo diminui o prazer sexual; Podem ter um desejo inconsciente de engravidar ou de engravidar alguém, confirmando a sua capacidade de reprodução; Tem medo que os pais descobrem os contraceptivos.

De acordo com Bobak, Lowdermilk e Jensen, (1999) deve haver uma educação dos adolescentes relativamente aos métodos contraceptivos, e consciencializar os jovens que os contraceptivos não só previnem uma gravidez indesejada, como protegem de infecções sexualmente transmissíveis. No próximo capítulo será abordada a problemática da gravidez na adolescência, como é vista na nossa sociedade, assim como, como ela é vivida pela adolescente e sua família.

4. GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
A gravidez na adolescência é comum a todas as sociedades. Contudo, a “visão” que cada sociedade tem sobre este assunto varia consoante a sua cultura, os seus costumes e as suas crenças. A título de exemplo, Canavarro (2001) menciona a raça negra e a etnia cigana como grupos onde a gravidez na adolescência é bem aceite e muito desejada. Vilar e Gaspar (1999) e Canavarro (2001) mencionam que, actualmente, nas sociedades ocidentais industrializadas, a gravidez na adolescência é vista como um problema, uma vez que é um violar das regras do que é socialmente correcto. Desta forma, é frequente o senso comum atribuir os epítetos de “leviana” e de “coitadinha”, uma vez que a gravidez ocorre fora do casamento ou da união de facto, das dificuldades económicas, sociais e afectivas consequentes da continuação da gravidez, e da imaturidade psicológica que a adolescente apresenta. Canavarro (2001) sublinha que Portugal apresenta valores bastante elevados de mães adolescentes. De acordo com o INE, em 1999 ocupou o segundo lugar dos países da união europeia com a mais elevada taxa de gravidez na adolescência. Gauderer (1996), Bobak, Lowdermilk e Jensen (1999), Vilar e Gaspar (1999) e Canavarro (2001) consideram que gravidez na adolescência interrompe o desenvolvimento da formação dos processos de estruturação da identidade. Canavarro (2001) considera que a adolescente grávida se encontra perante uma “dupla crise desenvolvimental”, a crise maturacional da adolescência e a crise situacional da
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gravidez. A adolescente é obrigada a lidar com os desafios desenvolvimentais típicos da adolescência, com os agentes produtores de stress associados à gravidez e com as tarefas da maternidade. Esta fase constitui um momento de reorganização pessoal e relacional. A adolescente grávida é exposta a uma perda prematura da condição de adolescente. Ao mesmo tempo que a jovem lida com a formação da sua identidade sexual, tem que enfrentar as mudanças corporais e sexuais inerentes à gravidez (Canavarro, 2001). A sobrecarga psicológica pode levar a depressão e adiamento no atingir da idade adulta. (Bobak, Lowdermilk, & Jensen, 1999) As adolescentes com idades inferiores a 16 anos correm maior risco no período gestacional e parto, visto não serem tão socialmente capazes ou tão competentes para atingir a resolução de problemas. Este risco deve-se fundamentalmente à procura mais tardia dos cuidados pré-natais, o que pode resultar em tempo insuficiente para a detecção e correcção de problemas antes do nascimento. A incidência de mortalidade infantil e aborto é duas a três vezes maior nesta faixa etária. (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999) Canavarro (2001) faz referência a três factores indicadores de risco de gravidez na adolescência, nomeadamente os factores individuais, familiares e relacionais. Segundo a autora os factores individuais apresentam-se “relacionados com a puberdade e a fertilidade”. As raparigas que engravidam neste período aparentam uma idade superior à idade real e apresentam um desenvolvimento bem definido dos caracteres sexuais secundários. Geralmente estas jovens apresentam um início precoce da actividade sexual. Outro factor prende-se com as diferenças étnicas. Tal como já foi referido, existem determinados grupos que aceitam bastante bem a gravidez na adolescência. A pobreza constitui também um grande factor de risco, visto conduzir a um ambiente familiar precário, a baixos recursos sócio-económicos, um ambiente educativo empobrecido com falta de oportunidades educativas, onde a escola é desvalorizada e a carreira profissional inicia-se precocemente e não apresenta estabilidade. É frequente a “cultura de rua”, a delinquência, a marginalidade, o abuso de substâncias tóxicodependentes e falta de objectivos e projectos de vida. Geralmente as adolescentes grávidas são estudantes com menos sucesso e menores aspirações académicas e não apresentam um sentimento estável de pertença e valorização. A autora prossegue referindo que dentro dos factores familiares, podem ser factores de risco para a gravidez precoce, as famílias monoparentais, famílias numerosas, disfuncionais, com problemas sócio-económicos, com ambiente familiar caracterizado pelo stress, pressão e conflito, abuso físico, sexual e emocional, baixa qualidade da relação entre pais e filhas, e filhas e irmãs de mães adolescentes. A autora supracitada, refere que os factores relacionais se encontram relacionados com a escolha do parceiro. A grande maioria dos parceiros escolhidos é 2 a 4 anos mais
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velho que a adolescente, apresentam baixos níveis educacionais, profissões pouco qualificadas e por vezes estão envolvidos em situações de delinquência. As adolescentes geralmente começam a namorar mais cedo e apresentam um número de parceiros maior. Gauderer (1996) defende que as causas mais comuns à ocorrência de gravidez na adolescência são o desejo inconsciente de ficar grávida; a vontade de provar que é mulher e verificar se o corpo funciona; a necessidade de ter alguém para amar, no caso o filho; a tentativa de se casar com o homem que ama; a vontade de contrariar os pais; a alternativa para sair de casa, da escola ou da cidade onde mora; satisfazer um desejo oculto dos pais e aliviar uma sensação de depressão ou isolamento. O autor acima citado menciona que as adolescentes grávidas podem tomar uma de cinco opções: Continuar a gravidez, casar com o pai da criança e criar o filho em casa; continuar a gravidez e criar a criança, com a ajuda de membros da família; continuar a gravidez e dar a criança para adopção; continuar a gravidez e criar a criança, permanecendo solteira e interromper a gravidez. No caso da adolescente prosseguir com a gravidez, Bobak, Lowdermilk e Jensen, (1999) menciona três tarefas de desenvolvimento da mesma. O aceitar a realidade biológica da gravidez onde as adolescentes, não acreditando que estão grávidas, negam-no até os sinais se tornarem óbvios. Na tentativa de esconder a gravidez fazem dietas e usam roupa apertada conseguindo, por vezes, esconder a gravidez até uma fase avançada, muitas vezes até ao nascimento. O aceitar a realidade de uma criança que ainda não nasceu. Geralmente as adolescentes fantasiam que vão ter um bebé que vão poder vestir e brincar, contudo, não aceitam o facto da criança vir a crescer e desenvolver-se deixando de ser bebé. Por fim, o aceitar a realidade da maternidade. Embora desejem ser bons pais/mães, por vezes têm uma experiência de vida limitada e apresentam pouca capacidade para compreenderem abstracções e resolver problemas. A quantidade e tipo de apoio existentes podem influenciar significativamente a concretização destas tarefas. Visto este fenómeno constituir um problema na nossa sociedade, torna-se essencial promover o ensino sobre a prevenção e fornecer meios que contrariem o aumento da gravidez na adolescência. Bobak, Lowdermilk e Jensen (1999) e Roque et al (2003) sublinham a importância da educação compreensiva da sexualidade, a educação sobre os métodos contraceptivos mais eficazes e sua acessibilidade aos jovens sexualmente activos, da correcção das desigualdades de oportunidades das mulheres de minorias étnicas, dos serviços de cuidados de saúde disponíveis aos jovens, cuidados pré-natais de fácil acesso, planeamento familiar e cuidados de acompanhamento para crianças e filhos de adolescentes.

4.1. Consequências da gravidez na adolescência
Conhecer quais as consequências de uma gravidez na adolescência são extremamente importantes para a compreensão da verdadeira importância deste problema.

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A maioria dos autores considera apenas as consequências para a rapariga. Contudo, considerámos que a gravidez na adolescência não era um problema exclusivamente feminino, e comportam também consequências para o rapaz. Além disso, as consequências da gravidez na adolescência transcendem o rapaz e a rapariga considerados individualmente, podendo afectar consideravelmente a sua relação como casal (Roque et al., 2003).

4.1.1. Consequências para a rapariga
A partir do momento em que a rapariga toma consciência de que está grávida, independentemente da sua decisão (ter o filho ou abortar), fica exposta a várias consequências, nomeadamente: orgânicas, psicológicas, sociais, económicas, educativas e laborais. Estas consequências podem manter-se, inclusivamente, até vários anos depois da gravidez (Roque et al., 2003).

4.1.1.1. Consequências iniciais (perante a confirmação da gravidez)
Quando a rapariga toma conhecimento de que está grávida sem o desejar, sofre um forte impacto psicológico. As reacções iniciais caracterizam-se geralmente por medo, stress e ansiedade. Surgem múltiplas dúvidas: O que fazer? Como reagirá o seu parceiro? Como o comunicar aos seus pais e como o aceitarão? O que vai acontecer com a sua vida? (Gemme, 1984 ; op. cit. Roque et al., 2003).

4.1.1.2. Consequências a curto e médio prazo
Apesar da maioria dos autores apenas considerem as consequências associadas à decisão de ter o filho, abordaremos também as consequências associadas à decisão de abortar.

a) Consequências associadas à decisão de ter o filho
Caso a rapariga decida ter o filho, poderá expor-se, como já foi referido, a inúmeras consequências orgânicas, psicológicas, sociais, económicas e educativas. Além disso, as possibilidades de ficar novamente grávida, num curto período de tempo, são elevadas (Roque et al., 2003).

Consequências orgânicas – Durante a gestação, no parto e no pós-parto, existe uma probabilidade aumentada de aparecimento de problemas orgânicos que podem afectar consideravelmente a mãe e o filho. Na gestação, são mais frequentes as anemias, as alterações de peso, o crescimento uterino inferior ao normal e os abortos espontâneos (Roque et al., 2003). As complicações durante o parto são também mais frequentes: um em cada quatro partos é distócico (Gascó, 1991; op. cit. Roque et al., 2003). A taxa de mortalidade, associada ao parto e pós parto, é também mais elevada nas raparigas jovens (OMS, 1984; op. cit. Roque et al., 2003, p. 25)

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Consequências psicológicas – A mãe adolescente é, de certa forma, uma criança, que subitamente se vê lançada no mundo adulto sem estar preparada para ele (Sanz de Miguel et al., 1985; op. cit. Roque et al., 2003). Esta nova situação faz com que a adolescente se depare com inúmeros problemas psicológicos, uma vez que a aceitação de ser mãe (muitas vezes associada ao casamento), são grandes passos para os quais não está preparada. Isso provoca na adolescente frustração quanto às suas expectativas de futuro (Roque et al., 2003). Consequências educativas – As possibilidades de atingir uma boa formação ficam claramente diminuídas para as mães adolescentes, uma vez que são muito frequentes os problemas escolares e o abandono dos estudos. O rendimento académico das mães adolescentes parece ser inferior ao das adolescentes não mães. Por outro lado, a probabilidade de abandonarem os estudos é oito vezes superior ao das não grávidas (Roque et al., 2003). O menor rendimento académico e as probabilidades aumentadas de abandono escolar interferem consideravelmente no processo de formação. Consequências sócio-económicas – Caso a adolescente decida ficar com o filho, as responsabilidades parentais, o seu baixo nível de formação e a sua escassa ou nula experiência laboral provocam dificuldades em encontrar um trabalho e, no caso de o encontrar, que este seja mal remunerado. Consequentemente, muitas mães adolescentes vivem em lares com recursos reduzidos, inclusive, abaixo do limiar de pobreza. Em certos casos, a situação económica é tão precária que passam a depender da assistência social. Esta situação mantém-se até vários anos depois da gravidez (Roque et al., 2003). Consequências relacionais – Ser mãe pode acarretar, para a adolescente, graves problemas de rejeição social. A adolescente pode ser rejeitada pelo seu parceiro, pelos seus amigos, vizinhos ou familiares. Em alguns casos extremos pode inclusivamente chegar a ser rejeitada pelos pais. Esta rejeição priva-a de grande parte das suas fontes de apoio social e, por vezes, também económico, precisamente no momento em que é mais necessário. Isto poderá também dificultar que a rapariga se implique numa relação de casal estável, pois os homens jovens podem rejeitar ter uma parceira com um filho que não seja seu (Roque et al., 2003). Repetição da gravidez – Como se não fossem suficientemente graves todas as consequências supra-mencionadas, existe ainda um risco elevado de repetição da gravidez não desejada. Nestes casos, as consequências parecem ser muito mais graves do que as das primeiras gravidezes: o risco de mortalidade peri-natal é maior e os problemas sociais relacionados com o êxito académico, o bem-estar económico, a estabilidade marital e a dependência dos serviços sociais tendem a intensificar-se (Roque et al., 2003).

b) Consequências associadas à decisão de abortar
Visto que os abortos durante a adolescência podem ser tardios, clandestinos e vividos em solidão, poderão ocorrer graves consequências orgânicas, tais como perfurações uterinas, hemorragias, infecções e inclusivamente a própria morte. Além disso, podem surgir efeitos a longo prazo sobre a fertilidade futura.
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A nível psicológico, a decisão de abortar é tomada sob pressão, ou para evitar a rejeição social, sem que exista um verdadeiro convencimento, pelo que são frequentes os sentimentos de tristeza, de perda e de culpabilidade. Pode surgir, inclusivamente arrependimento depois do aborto (Roque et al., 2003). Caso este facto venha a ser conhecido, pode ocorrer rejeição social e podem surgir problemas legais pois, no nosso país, o aborto é proibido por Lei.

4.1.1.3. Consequências a longo prazo
As consequências de uma gravidez na adolescência são muito importantes a curto e a médio prazo, tendem a atenuar-se (mas não a desaparecer) passados cerca de 10 a 15 anos. Contudo, o grau em que isto ocorre depende de vários factores (Roque et al., 2003). No Anexo I apresentamos uma tabela que sintetiza as consequências da gravidez na adolescência para a rapariga.

4.1.2. Consequências para o rapaz
Até aos anos 80, o papel dos rapazes na gravidez não desejada foi quase totalmente esquecido. Este esquecimento não tem fundamento, uma vez que, por detrás de uma gravidez na adolescência, está sempre um rapaz e uma rapariga (Roque et al., 2003). Aparentemente, as consequências para o rapaz dependem, em grande parte, do papel e da forma como assume a responsabilidade da gravidez. Caso o seu envolvimento seja grande, é altamente provável que seja afectado por muitas das consequências psicológicas, sociais, económicas e educativas descritas quando nos referimos anteriormente às raparigas. Entre metade e dois terços dos pais adolescentes implicam-se de forma importante durante a gravidez e participam nos cuidados à criança; contudo, o índice de participação tem tendência a decrescer com o decorrer do tempo (Roque et al., 2003). O adolescente poderá sentir ansiedade e sentimentos de culpa e rejeição emocional. O seu aproveitamento escolar e a sua situação económica também poderão ser afectados (Roque et al., 2003).

4.1.3. Consequências para o casal de adolescentes
Quando o casal de adolescentes se vê envolvido numa gravidez não desejada, tem de tomar várias decisões importantes. Uma delas é se a relação continuará, ou não, e em que condições. Outra é onde irão viver, se em casa própria ou em casa dos pais ou familiares. Além disso, têm de decidir como querem que se resolva a gravidez. Estas decisões podem afectar dramaticamente a sua relação e provocar diversas consequências para ambos. Na nossa cultura é frequente (apesar de cada vez menos), que a gravidez indesejada implique um casamento mais ou menos “forçado”. Tal como a gravidez, estes casamentos também não podem ser desejados, pois muitas vezes obedecem a pressões
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sociais ou familiares. A pressão e o mal-estar psicológico sentido pelos cônjuges, a sua dificuldade e falta de preparação para resolver conflitos, os problemas económicos, o escasso conhecimento mútuo, entre outros factores, fazem com que estes casamentos acabem, mais tarde ou mais cedo, por fracassar (Roque et al., 2003).

III – CONCLUSÃO
Sendo Portugal um dos países da União Europeia com maior taxa de gravidez entre adolescentes, é importante que o prestador de cuidados valorize os aspectos psicológicos associados a essa problemática. A gravidez na adolescência é comum a todas as sociedades. Contudo, a “visão” que cada sociedade tem sobre este assunto varia consoante a sua cultura, os seus costumes e as suas crenças. No entanto, a generalidade dos pais ou educadores, não aceitam e nem se mostram disponíveis a quaisquer esclarecimentos relativamente ao assunto. A gravidez na adolescência interrompe o desenvolvimento da formação dos processos de estruturação da identidade. A adolescência é um período de desenvolvimento de grande mudança e transformação, em que o jovem vive um período ambivalente. A evolução psicológica do adolescente, não sendo linear nem igual para todos, pode ser abordada de diversas formas. De qualquer modo, o adolescente deve ultrapassar vários desafios e adquirir algumas capacidades, quanto à sua autonomia e identidade, que serão postas em jogo aquando de uma gravidez nesta fase do desenvolvimento. Perante estas modificações, é imprescindível considerar-se a dinâmica da família, ou seja, a forma como a família interage no seu meio e a capacidade de resolver (ou não) situações e crises que surjam no sistema familiar. Nesta fase será importante o alargamento dos espaços individuais sem, contudo, conduzir à destruição da coesão grupal (flexibilidade). Perante gravidez na adolescência surgem duas crises duplas. Uma a nível sistémico, outra a nível individual, ambas provocadas pelo desenvolvimento da adolescente e pela gravidez da adolescência. A gravidez nesta fase do desenvolvimento tem repercussões a vários níveis, para principais intervenientes, rapariga, rapaz e casal adolescente.

IV – BIBLIOGRAFIA
Alarcão, M. (2000). (Des)Equílibrios Familiares. Coimbra: Quarteto Editora. Almeida, J. M. R. (1987). Adolescência e maternidade. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian. Bobak, I., Lowdermilk, D., & Jensen, M. (1999). Enfermagem na Maternidade (4ª. Edição). Loures. Lusociência. Canavarro, M. C. (2001). Psicologia da gravidez e da maternidade. Coimbra: Quarteto Editora. Carter, B. & Mcgoldrick, M. (1995). As Mudanças no Ciclo de Vida Familiar. Uma estrutura para a terapia familiar (2ª Edição). Porto Alegre: Artes Médicas.
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Fleming, M. (1997). Adolescência e autonomia: O desenvolvimento psicológico e a relação com os pais (2ª Edição). Porto: Edições Afrontamento. Gauderer, E. C. (1996). Sexo e Sexualidade da criança e do adolescente. Rio de Janeiro: Editora Rosa dos Tempos. Lourenço, M. M. C. (1998). Textos e contextos da Gravidez na Adolescência. A Adolescente, a família e a escola. Lisboa: Fim de Século Edições Lda. Naldini, M. & Saraceno, C. (2003). Sociologia da família (2ª Edição). Lisboa: Editorial Estampa Lda. Piscalho, I., & Leal, I. (2002). Promoção e educação para a saúde: Educação da sexualidade nas escolas – Um projecto de investigação-acção com adolescentes que frequentam o 10º ano de escolaridade. In Actas “4º Congresso Nacional de Psicologia da Saúde: A saúde numa perspectiva de ciclo de vida” , 2 a 5 de Outubro 2002. Lisboa: ISPA. Relvas, A. P. (1996). O Ciclo Vital da Família – Perspectiva Sistémica. Porto: Edições Afrontamento. Roque, O. (2001). Semiótica da Cegonha: Jovens, sexualidade e risco de gravidez não desejada. Colecção “Estudos APF”. Évora: APF. Roque, O. et al. (2003). Mamãs de palmo e meio: gravidez e maternidade na adolescência. Lisboa: Associação para o Planeamento da Família.

ANEXO I
Consequências da gravidez na adolescência para a rapariga (in Roque et al., 2003, p. 23)

Curto prazo Iniciais Decisão de abortar
Infecções, hemorragias, perfurações uterinas, morte. Stress, ansiedade e medo. Tristeza, perda, culpabilidade.

Decisão de ter o filho
Anemias, complicações no parto e pós-parto. Stress, depressão, baixa auto-estima, suicídio. Rejeição social, casamentos forçados, abandono escolar, insegurança social e económica.

Médio e longo prazo

Orgânicas

Psicológicas

Baixa auto-estima, sentimentos de fracasso. Fracasso matrimonial, baixo rendimento e insucesso escolar, penúria económica, dificuldades de emancipação, repetição da gravidez.

Sociais, económicas e educativas

Rejeição social caso o facto se torne conhecido.

FIM
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Gravidez e Depressão
Trabalho realizado por: Ana Delgado; Ana Luís; Carla Teixeira; Daniella Lima; & Marta Assunção
Os nosso profundos agradecimentos à Prof. Celeste Duque, pela paciência e tempo disponibilizado na realização deste trabalho, mas sobretudo, por não nos fazer desistir…o nosso muito, muito obrigado.

I – INTRODUÇÃO
No âmbito da disciplina de Psicologia V, do 1º semestre do 3º ano, do curso de Licenciatura de Enfermagem, da Escola Superior de Saúde de Faro, foram propostos diversos temas pela Dra. Celeste Duque e optámos por realizar este trabalho, que aborda a temática Gravidez e depressão. Para a realização deste trabalho efectuámos pesquisa bibliográfica nas bibliotecas da Escola Superior de Saúde de Faro, do Campus das Gambelas, do Campus da Penha, na biblioteca Municipal de Faro e na Internet. Além destas, foram-nos gentilmente fornecidas pela professora Celeste Duque mais fontes bibliográficas Neste trabalho temos como principal objectivo possuir um conhecimento e compreensão fundamentada a cerca da gravidez e da depressão e temos como objectivos específicos: compreender o fenómeno da gravidez e as mudanças que nela ocorrem; compreender os conceitos de depressão e tristeza; entender a depressão na mulher; definir depressão pós-parto e referir os principais sintomas a ela associados; identificar os principais factores de depressão pós-parto; definir e identificar qual o papel do enfermeiro no acompanhamento pré-natal, obstétrico e pós-natal; e por último conhecer as formas de tratamento farmacológico e não farmacológico da depressão. Para cumprirmos todos estes objectivos, relacionados com a depressão e a gravidez. iremos abordar diversos aspectos

Para tal começámos por referir que a gestação é um período de permanentes e intensas mudanças biopsicossociais e comportamentais, ou seja, mudanças na imagem corporal, segregação de hormonas, mudanças culturais, mudanças na identidade e mudanças no corpo e nos papéis sociais. Este fenómeno pode ser “suave ou violento, fonte de confiança ou assustador, feliz ou triste, mas é seguramente mudança” (Colman & Colman, 1994). Assim, um período de tão grandes transformações é considerado uma “crise” e se esta não for superada, poderá tornar-se patológica, podendo dar origem a uma depressão. Para Duque (2005), a depressão é uma perturbação do humor com profundas consequências em termos orgânicos/fisiológicos, psicológicos e sociais/familiares, é uma elaboração patológica da tristeza. Algumas mulheres após o parto desenvolvem uma depressão, a chamada depressão pós-parto. Moura (1991) afirma que este tipo de depressão se manifesta durante os primeiros dez dias após o parto, defendendo que quando tratada adequadamente, mais
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não é que um fenómeno episódico. Segundo a mesmo autora, a mãe culpa-se por “ser má mãe”, sendo invadida por um sentimento de incapacidade de cuidar do recémnascido, pela tristeza e pelo desinteresse (quer pela criança, quer pelo mundo, em geral). Tudo isto pode, em casos mais graves, conduzir a uma rejeição da criança por parte da mãe ou mesmo à negação da filiação. A depressão pós-parto apresenta certos sinais e sintomas, tais como, gritos, choro, culpa, insuficiência, perda de interesse nas actividades habituais, incapacidade de criar ligações afectivas, entre outros. O enfermeiro tem um papel fundamental no apoio à mulher grávida, tanto nos cuidados pré-natais, obstétricos e pós-natais. Assim, ao longo deste trabalho iremos referir quais as suas intervenções.

II – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1. A gravidez
A gravidez é o período que se situa entre a concepção até ao nascimento completo dos produtos desta. A duração usual da gravidez de 280 dias, 9 meses ou 10 luas. (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999). O período gravídico é um período de permanentes e intensas mudanças biopsicossociais e comportamentais. Mudanças na imagem corporal, segregação de hormonas, “e a confusão de apoios circundantes em mudança e expectativas culturais são inevitavelmente espelhadas na psique, na vida mental” da gestante. Mudanças na identidade (a “filha de” passa a “mãe de”), mudanças no corpo e nos papeis sociais (Colman & Colman, 1994). Assim, um período de tão grandes transformações é considerado uma “crise”. Sendo assim, e de acordo com Bobak, Lowdermilk e Jensen (1999), a gravidez é uma crise de maturação que pode transmitir angústia, mas que também pode ser vivida como uma fonte de realização. Á medida que a gestante se vai preparando para um novo nível de cuidados e responsabilidade, o auto-conceito da mulher deverá alterar-se de forma a permitir que se prepare para o seu novo papel de mãe. Ao longo da gravidez, ela poderá deixar de se considerar auto-suficiente e independente, para se sentir com uma obrigação, para com outro ser, que durará toda a vida. Este crescimento implica o domínio de algumas fases de desenvolvimento:
• • • • • •

Aceitação da gravidez; Identificação do papel de mãe; Reorganização da relação entre ela e a mãe; Reorganização da relação entre ela e o companheiro; Estabelecimento de uma relação com a criança que ainda não nasceu; Preparação para a experiência do parto (Rubin, 1976; Lederman, 1984; Stainton, 1985; cit. por Bobak, Lowdermilk, & Jensen, 1999).

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Durante o período gravídico são experimentados vários sentimentos, sintomas, estados e fenómenos pois a gravidez é um fenómeno complexo que envolve não só a gestante, como o companheiro e o meio social imediato. Sabendo nós que cada pessoa é um ser único, então cada gestante reage de forma única ao “encadeamento perfeito dos acontecimentos fisiológicos”, psicológicos e sociais da gravidez. Assim como, cada mulher pode reagir de maneira diferente de gestação para gestação (Colman & Colman, 1994). No entanto há fenómenos comummente descritos pelas gestantes e por vários autores como sendo modificações provocadas pela gravidez, e são eles: labilidade emocional, breves períodos disfóricos, momentos de apatia ou irritabilidade, perturbações das condutas alimentares, inquietação devido a crenças relativamente ao parto, ao filho, ao desenrolar da gravidez e às responsabilidades futuras, insónias, ansiedade, oscilações de humor devido às alterações hormonais, náuseas e vómitos… No primeiro trimestre de gravidez, os sintomas mais comuns são as náuseas e vómitos, aumento de apetite e consequentemente aumento de peso, oscilações de humor e estados de ansiedade (site Portal de Ginecologia Brasil). No segundo trimestre, este estado de ansiedade atenua-se, tendo a gestante uma sensação de bem-estar por volta do 6º/7º mês de gestação (Santos, 1998). O impacto dos primeiros movimentos fetais é um fenómeno central neste trimestre, é a primeira vez que a mulher sente o feto como uma realidade concreta dentro de si (site Portal de Ginecologia Brasil). No terceiro trimestre, o nível de ansiedade tende a elevar-se novamente com a proximidade do parto e da mudança da rotina, após a chegada do bebé (site Portal de Ginecologia Brasil). O parto é também encarado como um momento crítico que marca o início de uma série de mudanças significativas. Pode parecer uma viagem ao desconhecido, uma viagem cujo fim é simultaneamente incerto e irrevogável. Após o nascimento do bebé segue-se o puerpério, que é definido como “período de tempo que se segue ao terceiro estádio do trabalho de parto e dura até que se realize a involução uterina total, habituamente 3 a 6 semanas” (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999). É um período bastante vulnerável à ocorrência de crises. O primeiro dia após o parto é carregado de emoções intensas e variadas. A puérpera sente-se geralmente debilitada e confusa. A labilidade emocional é o padrão mais característico da primeira semana pós-parto, onde surge o medo da responsabilidade de ser mãe e o medo de não ter capacidade de cuidar daquele ser que requer tantos cuidados. A euforia e a depressão alternam-se rapidamente, podendo a depressão atingir grande intensidade. A intensificação ou a permanência dos sintomas depressivos algumas semanas pósparto devem ser vistas com maior cuidado (site Portal de Ginecologia Brasil).

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1.2. Depressão
A tristeza é um sentimento que todos nós experimentamos várias vezes ao longo da vida em resposta a situações de perda, desapontamento, fracasso e outras adversidades com que somos periodicamente confrontados. Mas quando é que podemos afirmar que sofremos de facto de uma depressão e não estamos simplesmente tristes? Para Duque (2005), a depressão é uma perturbação do humor com profundas consequências em termos orgânicos/fisiológicos, psicológicos e sociais/familiares, é uma elaboração patológica da tristeza, ao contrário desta, a depressão não é auto limitada e não melhora sem o auxílio profissional. De acordo com Grinberg (2000), a depressão é uma expressão de conflito da personalidade altamente significativo. É uma reacção básica do Eu, em que este se encontra paralizado porque se sente incapaz de enfrentar o perigo; por vezes o desejo de viver encontra-se substituido pelo desejo de morrer, uma vez que se considera impotente para superar o perigo que o ameaça. Em Widlocher (2001), a depressão constitui um problema maior de saúde pública. Estima-se que cerca de cem milhões de pessoas em todo o mundo sofrem, num dado momento, de perturbações depressivas suficientemente graves para necessitar de tratamento. Os sinais e sintomas de depressão realizam uma amplificação do estado de tristeza e de desinteresse que pode acontecer a qualquer um. De acordo com Widlocher (2001), o quadro clínico e o modo de evolução das depressões sugerem a ideia de uma patologia e a noção desta obedece antes de mais a fins práticos, isto é, trata-se de reconhecer um estado identificado e de o tratar. O problema não está em distinguir um estado normal de um estado patológico. Actualmente, a questão não se trata de discutir os limites da depressão e da normalidade mas sim, em definir o género da doença. É uma questão empírica de diagnóstico. O mesmo autor afirma que se reconhece a depressão quando à simples tristeza se juntam outros sinais. O deprimido exprime numerosas queixas e apresenta um comportamento característico. Assim, este autor afirma que o primeiro passo do diagnóstico consiste na recolha de dados que se apoia na observação do doente. Este último exprime as suas angústias particulares, os seus sentimentos de fracasso e de desespero, as suas sensações de fadiga e as suas dificuldades de concentração intelectual. Para Grinberg (2000), a depressão manifesta-se por apatia, tristeza, abatimento moral e fisico com sensações de impotência e desespero. Widlocher (2001) refere que a síndrome depressiva se caracteriza por dois traços fundamentais: a tristeza e a lentificação psicomotora. Assim, todas as descrições da depressão vão enunciar um conjunto de traços gerais que correspondem a estas duas características, e adicionar outros sinais que lhe estão geralmente associados. A tristeza impregna todo o mundo subjectivo do doente: remorsos e nostalgia em relação ao passado, desinteresse face a um presente baço e vazio, no qual se sente enredado,
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apreensão perante um futuro que se pressente carregado de todas as ameaças. Também a representação de si mesmo está profundamente desvalorizada, quer se trate de um sentimento de incapacidade ou de verdadeiras recriminações que o indivíduo dirige a si próprio pelas faltas do passado ou pelas impotências do presente. A segunda característica fundamental da depressão, referida pelo autor supracitado é a lentificação motora e das idéias. A primeira manifesta-se na marcha, na postura e na mímica (lentidão da execução de movimentos, raridade das mudanças de postura ou de expressão do rosto, pobreza dos gestos, a voz perde a sua modulação, o timbre torna-se fraco, as afirmações são breves, raras, entrecortadas de pausas). A lentificação das idéias é visível quando se examina o encadeamento do curso dos pensamentos, que se caracteriza pela lentidão do fluxo associativo. O pensamento arrasta-se, os temas são repetitivos e, esta lentidão manifesta-se por um falso desinteresse. Encontram-se com grande frequência outros sintomas, mas sem o mesmo carácter de constância e sem a mesma coerência lógica que os precedentes. Trata-se de perturbações do sono (insónias), de anomalias do comportamento alimentar (anorexia acompanhada de emagrecimento, mas às vezes bulimia com aumento de peso), manifestações fisicas da angústia (aperto cervical ou torácico, vertigens), alterações do ritmo cardíaco, descida da pressão arterial, perturbações digestivas, etc. (Widlocher, 2001)

2.2.1. FACTORES AGRAVANTES E DESENCADEANTES
Ballone (2002) afirma que existem uma série de factores de risco depressivo que podem predispor ao desenvolvimento da depressão: Vida urbana É um forte factor de risco de desencadear depressão. Desemprego Tal como o anterior, é um forte factor desencadeante e agravante mas não cria por si só a depressão. Doença fisica A depressão normalmente ocorre conjuntamente com determinadas doenças orgânicas, como por exemplo o Acidente Vascular Cerebral (AVC), Doença Cardíaca, Esclerose Múltipla, Cancro, Doença de Parkinson, Doença de Alzheimer e Diabetes Mellitus. Algumas doenças graves e deteriorantes também podem levar à depressão na medida em que são dolorosas ou que oferecem perspectivas sombrias.

a) Alteração afectiva prévia e outras doenças emocionais
Quem já teve um quadro depressivo tem muito maior probabilidade de desenvolver um segundo episódio.

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b) Histórico familiar de depressão
Quanto maior o número de antecedentes deprimidos entre familiares, maior será a probabilidade de desenvolver uma depressão.

c) Adolescência
Durante muitos anos acreditou-se que os adolescentes, assim como as crianças, não eram afectadas pela depressão. Actualmente sabemos que os adolescentes são tão susceptíveis à depressão quanto os adultos, devendo ser encarada seriamente em todas as faixas etárias.

d) Eventos stressantes ou perdas
É normal sentir-se triste após uma perda, como a morte de um ente querido ou o rompimento de uma relação. No entanto, essa tristeza pode-se transformar em depressão, em pessoas que têm tendência depressiva.

e) Medicamentos, drogas ou álcool
Alguns medicamentos, como por exemplo os anti-hipertensores, antituberculosos entre outros podem causar depressão. O álcool e algumas drogas podem piorar a depressão. Não é bom que os deprimidos usem essas substâncias, mesmo que pareçam ajudar momentaneamente (site PsiqWeb).

2.3. A depressão na mulher
O último relatório da Organização Mundial de Saude, refere que a depressão é mais comum no sexo feminino, estimando-se uma prevalencia do episódio depressivo em 1,9% no sexo masculino e 3,2% no feminino (site PsiqWeb). Segundo a nossa experiência em estágios, são as mulheres, as que mais recorrem aos serviços de saúde. Estas demonstram-se mais preocupadas com a sua saúde do que os homens, o que poderá explicar o elevado índice das mulheres em estado depressivo em relação ao dos homens. Daí talvez os índices de depressão serem mais facilmente identificáveis nas mulheres que nos homens. Para além disso, as mulheres são sujeitas a muitas pressões sociais pois desempenham um papel importante no cuidado e educação dos filhos e tarefas domésticas, sendo ainda confrontadas com uma vida profissional extremamente exigente e competitiva. Até há bem pouco tempo, acreditava-se que as diferenças hormonais justificavam a maior prevalência da depressão nas mulheres. Mas o ser humano é muito mais complexo do que isso. Para que uma depressão se instale é necessária a coexistência de diversos factores associados. As diferenças hormonais como ciclo reprodutivo e as consequentes alterações hormonais observadas (ao nível dos estrogéneos e

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progesterona) poderão ter um papel na depressão, mas este será relativamente pequeno.

2.4. A depressão que se inicia durante a gravidez
A gravidez nem sempre é planeada ou bem vinda. Pode resultar de contracepção inadequada ou inexistente, de um encontro sexual inesperado, duma relação breve ou de uma relação falhada e infeliz. De acordo com Feinenmann (1997), a gravidez e o seu resultado poderão originar sérias preocupações quanto ao futuro: a casa inadequada, o trabalho, os rendimentos e o pagamento das despesas da casa. A tensão arterial elevada ou hemorragias vaginais, causam inevitavelmente enorme ansiedade, sobretudo se acontecem no seguimento de um aborto espontâneo anterior ou uma longa história de infertilidade.

2.5. Depressão Pós-parto
Feinenmann (1997) refere que milhares de mulheres consideram a experiência da maternidade algo desorientadora, perturbadora e dolorosa; Santos (1998) salienta que poucos dias depois do parto, 30 a 80% das puérperas têm manifestações neuropsíquicas, que podem ser leves, intensas e mesmo surpreendentes, tendo em atenção o normal decorrer da gravidez (chamado blues ou síndrome do 3º dia). Duque (2005) acrescenta que tanto nos primeiros meses como entre o 9º e o 15º mês, existe uma maior probabilidade do desenvolvimento de uma depressão pós-parto, sendo a sua incidência de cerca de 5 a 10%. A definição, propriamente dita, do conceito Depressão Pós-parto, implica necessariamente o recurso a algumas reacções “típicas”, ou mesmo à sintomatologia característica numa puérpera deprimida. Embora antes do parto a mulher tenha um período, por assim dizer, de adaptação à sua nova condição e às mudanças que terá de enfrentar, muitas mulheres não estão preparadas para assumir este novo papel repleto de responsabilidades pessoais e sociais. Em torno da gravidez, quer a puérpera, quer as pessoas mais próximas criam muitas expectativas, o que pode conduzir a que a primeira reacção da mãe face ao recém-nascido possa não ser positiva (embora o seja na maioria dos casos) (www.brazcubas.br). Neste contexto, parece-nos relevante referir o processo de luto que está muitas vezes implícito após o nascimento do recém-nascido; no caso, por exemplo, de mães que durante a gravidez idealizaram um bebé (de olhos claros, loiro, branco e sorridente) e se deparam com um completamente diferente (enrugado, vermelho, de olhos fechados e chorão). Assim, o processo de luto é pessoal e implica a adaptação à perda de um objecto (no caso supracitado, o bebé idealizado), esta experiência é profunda e dolorosa, envolvendo, por um lado, sofrimento e por outro, a capacidade de encontrar alternativas. O luto é necessário e normal para que seja possível conseguir lidar com as perdas e ausências que vão surgindo ao longo da vida. Segundo Weiner (1984) no processo de
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luto ocorrem três fases: fase de choque e negação, fase de desespero e expressão da dor e por último fase de resolução e reorganização (cit por Duque, 2005). Para Feinenmann (1997), a depressão pós-parto é um processo lento e insidioso, pelo que não surge de um dia para o outro, vai surgindo com uma tristeza que se torna progressivamente maior. A este tipo de desequilíbrio está, para além da dor, muitas vezes associada a raiva, sendo que a última pode ser direccionada, por exemplo, para o recém-nascido ou para o companheiro. A mesma autora cita Elizabeth Wurtezel (que passou em tempos por uma depressão) que define a depressão como “uma zona totalmente diferente, porque envolve uma ausência completa: ausência de sentimento, ausência de resposta, ausência de interesse” acrescenta ainda que “a dor que se sente no decorrer de uma grande depressão clínica é uma tentativa, por parte da natureza, para preencher um espaço vazio”, referindo ainda que numa grande depressão, a pessoa não consegue explicar o que a levou àquela situação (Feinenmann, 1997, p. 16). Moura (1991) afirma que este tipo de depressão se manifesta durante os primeiros dez dias após o parto, defendendo que, quando tratada adequadamente, mais não é que um fenómeno episódico. Segundo o mesmo autor, a mãe culpa-se por “ser má mãe”, sendo invadida por um sentimento de incapacidade de cuidar do recém-nascido, pela tristeza e pelo desinteresse (quer pela criança, quer pelo mundo, em geral). Além desta hipótese, existem inúmeras hipóteses para a mulher entrar em depressão pós-parto, outra remete para as transformações radicais de imagem corporal; para deixar de ter o bebé como uma parte que a integra, deixar de ser sentido como “meu” e a não-aceitação da separação-individuação deste novo ser, o “expelir” (parir) o bebé, pode ser sentido como uma profunda perda de contacto-afecto. Associados à depressão pós-parto existem sempre um profundo sentimento de perda, incapacidade de elaborar o luto, sentimentos de insegurança (medo de falhar ou não ser capaz de ser “uma boa mãe”), baixa de auto-estima, humores depressivos (grande pessimismo, apatia); manifestações orgânicas diversas estão igualmente presentes, nomeadamente, alterações dos níveis hormonais, decréscimo de serotonina, cefaleias/ enxaqueca, insónias ou sonolência exagerada, perda de apetite, perda de motivação de viver, decréscimo da libido, choro (sem causa aparente) frequente; experiência ainda uma forte necessidade de se isolar. Sente-se profundamente culpada, incapaz, podendo mesmo em casos extremamente graves sentir que é “o ser mais desprezível à face da terra” e isso poderá levá-la à tentativa de suicídio. Pode desenvolver, como consequência da depressão, toda uma panóplia de sintomas, tais como: derivado do enfraquecimento global, pode desenvolver problemas a nível da percepção, da audição, da visão, do cheiro, do tacto (perda de sensibilidade), problemas de fala (voz, entoação, ritmo) aliás, a verbalização pode ser monocórdica e lentificada, apresenta, igualmente, perturbações em termos da memória (os lapsos tornam-se frequentes). A pessoa apresenta sudorese e “boca seca” decorrentes dos elevados níveis de ansiedade. Deterioram-se as relações do casal/ familiar, verifica-se um afastamento dos amigos (Duque, 2005). Tudo isto pode, em

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casos mais graves, conduzir a uma rejeição da criança (por parte da mãe) ou mesmo à negação da filiação (Moura, 1991) Existem diversas explicações para este estado depressivo, Feinenmann (1997) apresenta quatro modelos explicativos:

Modelo médico associa o desequilíbrio hormonal sentido pela mulher após o parto a desequilíbrios hormonais.
Modelo social associa a depressão pós-parto a “uma resposta razoável a um agravamento das circunstâncias sociais e à perda inesperada de identidade” (Feinenmann, 1997, p. 14) como resultado do parto.

Modelo psicológico, defende a importância da identificação de factores de risco da personalidade da mulher, que possivelmente a tornarão vulnerável à depressão.
Modelo psicoterapêutico aceita a “experiência da maternidade como um período de vulnerabilidade a traumas não reconhecidos provenientes da infância” (Feinenmann, 1997, p. 14).

2.5.1. SINTOMAS COMUNS NA DEPRESSÃO PÓS-PARTO
Embora a mulher possa experimentar todos os sintomas anteriormente referidos em simultâneo, em alguns casos tal não sucede e, a mulher apresenta apenas alguns deles (url: www.brazcubas.br). Seguidamente serão desenvolvidos/exemplificados alguns dos sintomas que segundo Feinemnann (1997) são mais característicos na depressão pós-parto:

2.5.1.1. “Gritos” e Choro
Os “gritos” e o choro são antecedidos, normalmente, pela tristeza (que é o sentimento mais comum e mais evidente na depressão), surgem com uma frequência maior do que a habitual e podem advir de um motivo aparentemente insignificante, ou não motivado (url:www.brazcu bas.br). Exemplo deste tipo de sintomas é quando a mulher ao ouvir uma notícia de uma catástrofe, olhar para o seu filho e pensar “como pude trazer-te para este mundo terrível?” (Feinenmann, 1997).

2.5.1.2. Culpa e Insuficiência
A mulher sente-se culpada e inadequada por ser a única mãe a não conseguir lidar com a situação. Têm uma grande convicção de serem culpadas por uma situação, que aparentemente, é insignificante (url:www.brazcubas.br) Exemplo disto é uma mulher que, sendo uma professora competente se achava inadequada como mãe; comparava-se muitas vezes com mulheres que conseguiam limpar a casa, fazer o jantar para o marido, enquanto o seu bebé dormia; ao passo que
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ela, muito chorosa, para além de não conseguir acalmar o bebé, tinha a casa desarrumada e o jantar por fazer (Feinenmann, 1997).

2.5.1.3. Perda de interesse nas actividades habituais
A mulher deprimida perde o interesse pela maioria das actividades (url:www.brazcubas.br), para ela, a convivência torna-se cada vez mais difícil, não suportando os habituais acontecimentos sociais (Feinenmann, 1997). O autor supracitado refere o exemplo de Michelle, que estando deprimida após o nascimento do segundo filho, achou praticamente impossível contactar os seus amigos, apesar destes insistirem para que ela o fizesse e diz mesmo: “estava totalmente absorvida na minha infelicidade. Não podia enfrentar ver outras pessoas e o acto físico de falar era, por vezes esmagadoramente difícil” (Feinenmann, 1997, p. 35).

2.5.1.4. Incapacidade de criar ligações afectivas
Feinenmann (1997) refere que a incapacidade de criar ligações afectivas pode verificar-se junto do recém-nascido, parecendo mesmo não acontecer, o que acaba por criar na mulher, sentimentos de culpa e vergonha. No seu livro, esta autora dá o exemplo de um mulher, que se sentia profundamente envergonhada pela falta de sentimentos que tinha pelo seu recém-nascido, referindo que, tinha vontade que o seu filho fosse adoptado, ou então que o levassem e não o voltassem a trazer.

2.5.1.5. Cólera
A mulher acredita que antipatiza agressivamente com o seu recém-nascido (Feinenmann, 1997). Aquando do parto são reavivados os conflitos com os pais ou irmãos, e a criança pode vir a ser encarada como um inimigo (ou mais um inimigo). A autora, acima referenciada, descreve o exemplo de uma mãe que fica, simplesmente, satisfeita por ser necessário ser internada por hemorragias, pois no hospital não estava o seu bebé; mesmo após o regresso do hospital, não conseguia cuidar da criança e imaginava que a sua vida se tinha alterado, estando agora condenada à mudança de fraldas e amamentação nocturna, acreditando mesmo que a vinda desta criança tinha vindo estragar tudo.

2.5.1.6. Ansiedade
Na base deste sintoma está a falta de confiança que a mãe sente para cuidar do seu bebé, assim qualquer alteração (como o aumento de peso insuficiente) é motivo para pânico, sendo a mulher alvo de sentimentos de pavor, tremuras, dificuldade em respirar e palpitações (Feinenmann, 1997). A propósito deste sintoma, esta autora, apresenta o exemplo de uma mãe que, ao verificar que o seu bebé tinha perdido quase um quilo, começou a ter medo de
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amamentar, assustava-se com o choro do recém-nascido; a preocupação chegava a um ponto tal, que verificava a fralda do bebé de dez em dez minutos e passava a noite a noite em claro, para poder estar constante-mente a olhar pelo bebé.

2.5.1.7. Irritabilidade
Segundo o exemplo apresentado por Feinenmann (1997), o estado emocional diário da mulher é de um tipo de histeria constante e este sentimento leva a que a mulher agrida (com insultos) o companheiro. A descontracção deste irrita profundamente a mulher que está permanente-mente preocupada.

2.5.1.8. Esgotamento
Neste tipo de sintoma, embora se verifique a vontade da mãe em cuidar do recémnascido, esta sente-se como que incapacitada de o fazer; Jennifer, citada por Feinenmenn (1997, p. 39) descreveu-o da seguinte forma: “como se os meus pés estivessem presos em melaço”.

2.5.1.9. Incapacidade de dominar as situações
Após o parto, a mulher pode ser invadida pela sensação de não ser capaz de enfrentar as actividades diárias, sobretudo se estava habituada a ter uma vida de trabalho activa, enérgica e adequada (Feinenmann, 1997). A titulo de exemplo Feinenmann (1997), refere o caso de uma mulher que ao chegar o momento de regressar ao trabalho (há época, 3 meses após o parto) se sentir incapaz de decidir uma série de coisas, nomeadamente, o que vestir ou quando alimentar o recém-nascido.

2.5.1.10. Perturbações do sono
Segundo Feinenmann, a mulher pode sentir dificuldades em adormecer, ou quando despertada pelo recém-nascido pode não conseguir voltar a adormecer; contrariamente, pode desejar dormir todo o dia, entrando numa espécie de hibernação.

2.5.1.11. Perda de interesse pela comida
A depressão pode conduzir por um lado, a uma falta de apetite, acontecendo, por vezes, que há mesmo perda de peso (url:www.brazcubas.br), Feinenmann (1997) acrescenta que a mulher pode simplesmente achar que não tem tempo para usufruir de uma refeição. Por outro lado a mulher pode comer em excesso (url:www.brazcubas.br), passando o dia a comer tudo o que lhe vem à mão (engordando) (Feinenmann, 1997). Para a autora acima referida, uma puérpera, pode sentir-se extremamente reconfortada quando alguém pega no recém-nascido por um curto espaço de tempo, dando espaço para que a mãe tome a sua refeição tranquilamente.

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2.5.1.12. Falta de concentração
A capacidade de concentração diminui, a mulher pode esquecer-se do que ia fazer, ou estar a ler repetidamente a mesma frase de um livro sem se lembrar do que leu (url:www.brazcubas.br). Um dos exemplos referidos por Feinenmann (1997) vai de encontro ao referido, uma vez que a mulher refere que “até os trabalhos mais simples exigiam a maior concentração e força de vontade”.

2.5.1.13. Perda de interesse sexual
A perda do impulso sexual, após o nascimento do recém-nascido, pode ser intensa e duradoura (Feinenmann, 1997), podendo levar a um aumento da depressão e da sensação de incapacidade (url: www.brazcubas.br).

2.5.2. FACTORES DE DEPRESSÃO PÓS-PARTO
2.5.2.1. Factores sociais
2.5.2.1.1. Novas pressões sobre os pais
De acordo com Feinenmann (1997), desde a II Guerra Mundial que se tem verificado um aumento significativo de casos de depressão pós-parto. Este aumento pode estar relacionado com algumas mudanças sociológicas que têm vindo a ocorrer das quais a autora destaca: Actualmente casar não implica ter filhos e, estes surgem muitas vezes fora do matrimónio, verificando-se também um aumento do número de progenitores solteiros; O primeiro filho surge nos dias de hoje, numa idade mais tardia; As mulheres trabalham até mais tarde na gravidez e após o parto, voltam ao trabalho precocemente.

2.5.2.1.2. Preocupações financeiras ou de habitação
A chegada de um novo membro da família exige melhores condições financeiras, implicando simultaneamente uma maior disponibilidade de tempo por parte dos pais, podendo afectar o seu trabalho. Por vezes a necessidade que a mãe sente em melhorar as condições económicas/habitacionais devido ao bebé pode levar a sentimentos de culpa, vergonha e ressentimento, conduzindo à depressão (Feinenmann, 1997).

2.5.2.2. Problemas obstétricos
2.5.2.2.1. Partos difíceis
Não está provado uma associação directa entre as mulheres que têm partos distócicos e a depressão pós-parto, no entanto, verifica-se que cerca de metade das mulheres com
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este tipo de parto têm um sentimento de insuficiência, que por norma é esquecido poucos dias após o parto. Mesmo assim, existem casos em que a mulher pode ser invadida por uma sensação de perda de liberdade ou de controlo e insucesso podendo chegar à depressão a longo prazo. Intrínseco a este tipo de sentimentos está a sensação base de não ter tido um papel activo no nascimento do filho (que pode ser agravado por recriminações de pessoas próximas). Para além disto, também a dor física e o desconforto podem ser causa de stresse póstraumático após o parto, que pode dar origem a determinadas perturbações (como o receio de ter relações sexuais, um outro parto ou mesmo gravidez) (Feinenmann, 1997).

2.5.2.2.1. Infertilidade anterior
Na perspectiva de Feinenmann (1997), esta pode ser uma importante causa de depressão, na medida em que existe uma ambivalência de sentimentos, por um lado, o desejo de ter um bebé que não consegue conceber, por outro, o sentimento de vergonha e de insuficiência vividos pelo casal. É notável também a perturbação emocional causada pelo tratamento da infertilidade. Aparentemente, poderíamos supor que nesta situação, a chegada do recém-nascido seria motivo de uma alegria enorme e de um desaparecimento do estado depressivo, no entanto, contrariamente, o que acontece é que estas mulheres correm o risco de depressão pós-parto, sendo a principal razão as expectativas criadas e a realidade do novo bebé (Feinenmann, 1997).

2.5.3. FACTORES BIOLÓGICOS
O corpo da mulher, a partir do momento em que fica grávida, sofre diversas alterações hormonais. Feinenmann (1997) afirma que as hormonas sexuais da mulher aumentam cerca de cem vezes os níveis normais e após o parto desaparecem num espaço de algumas horas. Existem autores que corroboram a teoria de que as alterações hormonais são um dos principais factores na causa da depressão pós-parto, apoiando-se no facto de centenas de mulheres se “curarem” com a administração de supositórios de progesterona. Em contrapartida, Moura (1991) refere que apesar da variação das taxas hormonais, estas alterações biológicas não são suficientes para esclarecer aspectos psicológicos, afectivos e mentais, fundamentando-se que a mulher tem uma “bagagem” anterior que irá influenciar o seu estado psicológico. Após o parto, verifica-se também um decréscimo do nível de hormonas produzidas pela tiróide, é sabido que esta glândula é responsável, por exemplo, pelo controlo da temperatura, bem como, pelos níveis de energia; acontece, por vezes, que a mulher desenvolve depois do parto uma hipoactividade da referida glândula, sendo alvo de sintomas como apatia, esgotamento, bem como aumento de peso, secura da pele, obstipação e variações de humor. Nestes casos o diagnóstico pode ser erróneo e conduzir a um tratamento de uma depressão que não existe. O tratamento hormonal é
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considerado por Feinenmann (1997) o mais adequado (porque se trata apenas de uma situação de hipotiroidismo).

2.5.3.1.Factores Psicológicos
a) As mães pela primeira vez
De acordo com Feinenmann (1997), a chegada de uma criança assinala o fim da gravidez mas também a perda da liberdade, o fim de uma vida apaixonada, a dois e o fim da pessoa que se era antes de ter um bebé. Estas mães, segundo a mesma autora, podem correr mais riscos de depressão pós-parto pelo simples facto de que é mais provável que tenahm expectativas irrealistas e uma imagem idealizada da maternidade.

b) As mães mais velhas
Todos os anos, milhares de mulheres nos trinta ou quarenta anos são mães pela primeira vez. Segundo Feinenmann (1997), existem vantagens comprovadas. É provável que tenham melhores condições económicas, estejam melhor estabelecidas na sua carreira e, por conseguinte, menos ansiosas quanto ao trabalho. Contudo, a autora supracitada aponta algumas razões que podem levar estas mães a sofrerem de depressão pós-parto: Poderão achar a perda de identidade mais dolorosa do que esperavam, pois subitamente passam a ser a mãe ou esposa de alguém; Poderão ter grandes expectativas irrealistas de maternidade ou, por terem esperado tanto tempo por um bebé, sentir uma maior pressão para que tudo corra bem; São mais capazes de terem desenvolvido sentimentos difíceis, tais como depressão, conforme foram amadurecendo.

c) Manter o controlo
As aulas pré-natais têm, na perspectiva de Feinenmann (1997), como preocupação primordial ajudar as mães a manterem o controlo durante o parto e a maternidade inicial. Contudo, a mesma autora afirma que tentar manter o controlo de acontecimentos pode conduzir à falta de satisfação e depressão. Por outro lado, as mulheres que são encorajadas para falar sobre aquilo que sentem, como por exemplo, admitir que não conseguiram manter o controlo durante o parto ou que acham difícil aceitar a sua condição de mães, são menos susceptíveis de ficar deprimidas.

d) A depressão “herdada”
A maior parte das mulheres que desenvolvem depressão pós-parto não têm qualquer historial de problemas psicológicos. No entanto, Feinenmann (1997) afirma que se uma mulher tinha tendência para ficar deprimida ou ansiosa antes de ter engravidado, é mais vulnerável à depressão quando tiver o bebé.

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e) Perdas não resolvidas
Segundo Feinenmann (1997), existem muitos acontecimentos que se não forem resolvidos na mente da mulher, podem dar origem à depressão pós-parto. De acordo com esta autora, é preciso chorar as perdas e exprimir a dor, caso contrário, essas perdas voltarão a fazer-se sentir, em outras vias, em alturas de fraqueza emocional, tal como a que rodeia o parto.

f) Gravidezes não planeadas ou não desejadas
Para Feinenmann (1997), existem muitas razões para uma gravidez não desejada continuar a não ser desejada depois do nascimento. Segundo a mesma, as principais razões são a falta de flexibilidade e o receio da mudança. Esta atitude conduz normalmente ao desenvolvimento de depressão.

2.5.4. RELACIONAMENTOS
2.5.4.1. Com o bebé
Na perspectiva de Feinenmann (1997) a ligação afectiva estabelecida com o bebé é natural, como que instintiva, que surge, por norma, nas primeiras horas, ou dias, do recém-nascido (outros defendem que surge ainda quando está no seio materno) e dificilmente é afectado por perturbações emocionais, no entanto algumas mulheres apresentam pouco, ou nenhum, entusiasmo pelo recém-nascido até cerca de seis semanas/um ano. Na óptica de Feinenmann (1997) ligação emocional/ psicológica mãe/ recém-nascido pode ser atrasada devido a razões como: Cólicas – bastante comuns nos recém-nascidos, podem danificar a confiança da mãe como cuidadora do bebé. Prematuros – mães com recém-nascidos prematuros, ou que necessitam, por algum motivo de ficar internados após o nascimento, podem sentir dificuldades em estabelecer a referida ligação, especialmente se não forem incentivadas a ficar junto do bebé nesse período. Deficientes – parir um bebé com alguma incapacidade ou deficiência pode ser chocante para os pais, principalmente se não tiverem apoio psicológico.

2.5.4.2. Com o companheiro
A depressão provoca, quase sempre danos sobre as pessoas mais próximas, nomeadamente, o companheiro. As alterações que ocorrem no relacionamento entre o casal são inúmeras e, podem por vezes, ser chocantes. Sabe-se hoje, que os homens são tão susceptíveis à depressão pós-parto, quanto as mulheres. A depressão no homem, pode ter uma origem anterior ao nascimento do bebé, surgir como reacção a ele, ou como reacção à infelicidade do parceiro. Assim, pode, por vezes ocorrer o colapso da relação e possivelmente à separação (Feinenmann, 1997).
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2.5.4.3. Com a mãe
Refere-se a propósito que: “para uma mulher, o nascimento assinala a transição entre ser a filha da sua mãe e a mãe do seu próprio filho” (Joan Raphael-Leff; op. cit Feinenmann, 1997, p. 82), para a psicoterapeuta que proferiu esta frase, a mãe necessita também ela de uma mãe afectuosa, para que possa traduzir esse afecto ao seu próprio filho. Muitas vezes, não é possível a continuidade deste afecto ou porque a mãe está geográfica ou emocionalmente distante, ou porque já morreu. É de referir, no entanto, que uma mãe demasiado critica e intrusiva é prejudicial. O modo como a mãe vivenciou a sua infância é muito importante, apesar de ter uma tendência para não agir com o seu filho, do mesmo modo que a sua mãe agiu consigo, pode acontecer que a nova mãe tenha tendência a ter comportamentos em tudo semelhantes aos que a sua mãe teve consigo (Feinenmann, 1997).

2.5.4.4. Com os amigos
Após o parto, a mulher pode sentir-se muitas vezes isolada, aspecto que segundo Feinenmann (1997), não é positivo; este isolamento surge, por um lado, porque alguns amigos se podem afastar após o nascimento do bebé e, por outro, porque o facto de a mulher estar bastante tempo sem trabalhar, podem ver os seus contactos restringidos.

2.6. O papel desempenhado pelos enfermeiros
Actualmente a maioria das pessoas quando adoece recorre diversas vezes à ajuda de profissionais de saúde. Relativamente à temática da depressão pós-parto, só mais recentemente é que se tem vindo a verificar um crescente interesse. Alguns autores são da opinião que este tema foi negligenciado num passado não muito distante, pois não era dada tanta importância às consequências que a gravidez trazia para a mulher a todos os níveis (psicológicos, biológicos, emocionais, entre outros). Isso poderá estar relacionado com a natureza deste estado de saúde, a depressão pósparto, pois à partida não é uma doença, contudo poderá vir a ser (Feinenmann, 1997). A mulher após o parto, está mais susceptível de sofrer uma depressão, isto se, considerar como perigosas e erradas as reacções normais às inevitáveis mudanças que irão ocorrer na sua vida com o nascimento do seu filho, principalmente se for levada a reprimi-las ou a ignora-las (Feinenmann, 1997). Esta autora considera que infelizmente, não se tem dado o devido tempo e espaço à expressão das ansiedades por parte das utentes, visto que os profissionais de saúde foram “treinados” para tranquilizar os seus utentes e não incentivá-los a falar das suas preocupações e problemas. Os profissionais nem sempre conseguem perceber quando as mulheres estão deprimidas, e quando o conseguem são incapazes de apoia-las. Verifica-se então, que os problemas emocionais relacionados com o parto têm sido negligenciados (Feinenmann, 1997).

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2.6.1. NOS CUIDADOS PRÉ-NATAIS
Algumas mulheres sentem-se descontentes com os cuidados pré-natais que estão ao seu dispor, pois muitas vezes, as consultas são impessoais. Os profissionais de saúde não deixam tempo para a utente exprimir os seus sentimentos negativos, como é o caso da ansiedade e todas as suas preocupações que ocorrem com o nascimento. As mulheres chegam a questionar a sua própria capacidade de terem sentimentos maternais e se serão suficientemente maduras para cuidar de uma criança (Feinenmann, 1997). Alguns psiquiatras referem que as mulheres que enfrentam os seus medos antes do nascimento e, que sobretudo falam acerca dos mesmos, aceitando-os como válidos, conseguem posteriormente lidar melhor com as diferentes situações (Feinenmann, 1997). Dilys Dawn (cit por Feinenmann, 1997) refere que os técnicos de saúde costumavam reprimir a expressão de sentimentos negativos, por não quererem enfrentar os seus próprios medos e ansiedades acerca do parto.

2.6.2. NOS CUIDADOS OBSTÉTRICOS
É importante uma assistência individualizada e “sensível” à utente na sala de partos, no entanto, nem sempre é posta em prática. Michel Odent (1984; op. cit Feinenmann, 1997) descobriu que as mulheres que tinham acesso a este tipo de assistência na sala de partos eram menos susceptíveis de desenvolver um estado depressivo. Só mais recentemente é que as enfermeiras obstetras iniciaram um ensino de competências da comunicação, constituindo um importante acréscimo nas suas aptidões (Feinenmann, 1997). Stafanelli (1993; op. cit Silva, 1997) considera que a comunicação não é apenas um dos instrumentos da enfermagem, mas sim a capacidade interpessoal a ser adquirida pelo enfermeiro, independentemente da sua área de actuação. Esta competência permitelhe ver e perceber o outro como pessoa, comunicando com ele e ajudando-o a manter-se saudável em todas as suas dimensões. O processo de comunicação deverá permitir à gestante uma total liberdade para falar acerca daquilo que experiencia, do que sente e do que pensa a seu respeito e do seu mundo. Para tal, será necessário que o enfermeiro e os outros membros da equipa de enfermagem, criem um ambiente que favoreça o estabelecimento de sentimentos de confiança, empatia, envolvimento emocional e respeito mútuo, tendo em conta que a pessoa cuidada e o cuidador, são seres humanos em interacção que utilizam a comunicação não verbal e verbal a todo o momento, até mesmo quando executa os procedimentos técnicos (Silva, 1997).

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2.6.3. NOS CUIDADOS PÓS-NATAIS
A maioria dos casos de depressão pós-parto não são reconhecidos pelos profissionais de saúde, visto que, até há bem pouco tempo, as enfermeiras não tinham qualquer formação em problemas de saúde mental, não sabendo como ajudar mesmo reconhecendo os sinais da depressão (Feinenmann, 1997). Segundo Feinenmann (1997), as pessoas que sofrem de depressão têm muita dificuldade em pedir ajuda, mesmo quando estão conscientes de que estão deprimidas, marcam então uma consulta mas depois acabam por não ir, ou acabam por falar acerca de outro tema, pois descobrem que não têm coragem para falar acerca dos seus medos. Para Goldberg (cit. por Feinenmann, 1997), muitas pessoas recuperariam de uma depressão só por terem uma consulta com um psiquiatra, depois de ser realizada uma entrevista inicial de avaliação. Ter a aceitação dos seus sentimentos depressivos, como válidos, através de um diagnóstico de depressão clínica, faz a pessoa deprimida sentirse melhor, visto ter partilhado o seu sofrimento com outra pessoa, sendo o que ela necessitava fazer. O enfermeiro tem um papel importante no despiste de qualquer problema que a mãe possa encontrar após o parto, sendo ele que dá a primeira indicação de que algo está a correr mal (Ward, 1990). Primeiramente, deverá avaliar a maturidade da mãe, caso seja uma mãe jovem, assim como do seu comportamento, relativamente à criança que nasceu (rejeição ou protecção), obtendo as suas respostas através da observação da interacção da mãe com o bebé. Para tal, deverá fazer o possível para estar perto da mãe quando a sua actividade, para com o bebé, é mais intensa, como na altura da amamentação e do banho. O enfermeiro deve ajudar a mãe a conseguir intimidade nas suas relações com o seu filho, responder às suas solicitações e na fase de consolidar a maternidade, a acariciar o bebé (Ward, 1990). O autor supracitado considera ainda que estes elementos constituem estadios importantes do desenvolvimento da relação mãe-filho. É também importante, nos cuidados à mulher que sofre de depressão pós-parto, que o enfermeiro tenha em atenção as repercussões que esta doença tem nos restantes membros da família. Se a mãe não se sente bem, é incapaz de se adaptar a si própria ou à criança, isola-se ou está tão cansada que a família é, inevitavelmente, afectada (Bobak, Lowdermilk, & Jensen, 1999). A depressão irá constituir, também, um impedimento que comprometerá a existência de uma relação de interacção mútua com o bébé, sendo esta relação necessária para o conhecimento e subsequente vinculação. Para tal, o enfermeiro deve estar alerta e preparada para promover o vínculo entre mãe e filho, indicar à família fontes de suporte e aconselhamento, e ajudar a família na priorização e realização das funções familiares necessárias (Martell, 1990).

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Contudo, a papel dos enfermeiros variam com o tipo de depressão pós-parto. Relativamente ao stresse ou depressão ligeira, os enfermeiros podem orientar a mulher para grupos de suporte que a podem ajudar. Se a depressão for mais grave, o enfermeiro ou o enfermeiro especialista em saúde mental, podem fornecer aconselhamento especializado ou, se for necessário, indicar aconselhamento psiquiátrico (Bobak, Lowdermilk, & Jensen, 1999). É importante que durante a hospitalização, a re-aproximação entre a mãe e o bébé ocorra ao ritmo da mãe. Durante estas interacções a capacidade da mãe para prestar cuidados ao bébé após a alta é avaliada, estando cuidadosamente supervisionadas e orientadas pelos enfermeiros (Bobak, Lowdermilk, & Jensen; 1999).

2.7. Tratamento
Tal como refere Feinemeram (1997), admitir que está deprimido e necessita ajuda é sempre complicado para a mulher, em primeiro lugar, porque julga que a chegada do bebé faz, inevitavelmente, com que se sinta assim, aceitando o seu estado como um modo de vida, ou por pensar que ao admitir que não está bem os outros a julgarão como má mãe. O mesmo autor refere que há sintomas específicos que podem indicar que a mulher está a enfrentar uma depressão: sentir que algo está mal consigo mesma, receio de fazer mal ao bebé, insónia, anorexia, desleixo pelos cuidados de higiene quer a si própria quer ai bebé, sentir-se desligada da realidade, ataques de pânico ou sintomas de ansiedade que interferem com as actividades do dia a dia, choro frequente e fadiga. Fala-nos Batista (2005) que este quadro de depressão não é muitas vezes detectado pela própria doente, mas sim pela família, a quem cabe levar o doente ao médico, que posteriormente encaminhará para um tratamento. Parece consensual entre Feinemeram (1997) e Batista (2005) que as terapias mais frequentemente usadas são a psicoterapia e a farmacoterapia, nas suas diversas variantes. No entanto, são também referidos outros métodos.

2.7.1. PSICOTERAPIAS
Regra geral, é comum a todas as psicoterapias trabalhar a dimensão da comunicação, de facto, muitos dos conflitos intra e inter pessoais derivam de uma deficiente, ou mesmo incapacidade, de comunicar. São igualmente trabalhadas dimensões como autoestima e auto-conceito, fragilidades do Eu, insegurança, fobias, medos, e receios. Os sujeitos são levados a lidar melhor com as situações desencadeadoras de stress e ansiedade, nomeadamente através de estratégias de coping e meditação (Duque, 2005). O instrumento privilegiado em psicoterapias e psicologia é a entrevista clínica, que pode, ou não, ser semi-directiva ou directiva, na qual predomina, obviamente os diferentes tipos de comunicação (Duque, 2005).

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De seguida apresentamos algumas das alternativas, em termos de psicoterapia, para tratamento da depressão, antes disso fazemos a ressalva que as psicoterapias estão indicadas apenas em indivíduos com capacidade de Insight. Caso esta condição falhe, ou seja muito pobre, apenas se pode efectuar apoio psicológico ou aconselhamento psicológico, nunca ultrapassando 6 meses de duração (Duque, 2005). Qualquer psicólogo pode efectuar acompanhamento psicológico, no entanto, para ser considerado psicoterapeuta, tem de fazer um curso de psicoterapia (Duque, 2005).

2.7.1.1. Psicoterapias de apoio
Diz-nos Feinemeram (1997), que é a melhor maneira de por fim à deficiente maternidade, falta de amor-próprio e confiança. Processa-se normalmente em duas sessões por semana, e tem em vista interiorizar novos conhecimentos e aplicá-los a questões práticas do dia a dia. Enquanto se debatem problemas, outros virão à superfície e serão consequentemente debatidos e resolvidos.

2.7.1.2. Psicoterapia Breve
Psicoterapia de apoio individual. Tem uma duração de 6 meses com uma frequência de 2 vezes semana (psicoterapia breve). Trabalha dimensões problemáticas do indivíduo em separado e, uma de cada vez. Segundo Bloch (1999), os objectivos desta terapia são os de, em primeiro lugar, reduzir a angústia ensinando formas para reconhecer, avaliar e mudar processos cognitivos relevantes. Em fases posteriores o objectivo é o de criar uma compreensão dos temas nas cognições inadaptadas, de forma a modificar conjuntos de atitudes a crenças persistentes que são a base da vulnerabilidade do paciente. Em resumo, o objectivo é lidar com problemas imediatos, de forma a modificar o processo de pensamento negativo que desencadeiam a depressão, ajudando o doente a detectar padrões de comportamento negativo e substituí-lo por atitudes positivas. (Feinemeram, 1997)

2.7.1.3. Psicoterapia Cognitivo-Comportamental
Demoram entre 1 a 2 anos. Tem como percursores Maslow e Eric Erikson, desenvolvido por Aaron B. Nesta psicoterapia o objectivo é o de levar a um crescimento pessoas, nomeadamente deixando de apresentar uma imagem negativa e de se desenvolver uma melhor inter-relação com os outros e com a sociedade (Duque, 2005). Dá-se uma confrontação com o objecto fóbico e dessensibilização gradual do objecto fóbico (por exemplo, alguém que tem claustrofobia e não consegue entrar no elevador vais ser gradualmente levado a permanecer mais tempo no elevador) (Duque, 2005). Visa alterações de comportamento e no caso específico da depressão, é procurada uma maior adequação do sujeito à sua realidade externa, nomeadamente, maior autoestima, auto-conceito, maior segurança no seu “saber fazer” e a ser mais optimista (Duque, 2005).
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Psicoterapia de inspiração psicanalítica, visa levar o sujeito a ter um maior conhecimento de si próprio, a torná-lo mais confiante nas suas capacidades, a ter imagens de si mais reais, verídicas, aprender a reagir em situação de stress e ansiedade, a baixar o sofrimento mental. Tem uma duração em média de 2 anos, periodicidade de 2 vezes semana (podendo ir até 3 em casos excepcionais) (Duque, 2005).

2.7.1.4. Psicoterapia Psicanalista
Na psicanálise são abordados os “fantasmas primitivos”, é uma terapia que visa uma reconstrução total e global do sujeito. São trabalhadas as dimensões mais primitivas da mente e só gradualmente se vão reconstruindo as dimensões mais “adultas” (Duque, 2005). A técnica usada é a associação livre, interpretação de sonhos e, interpretação de lapsos. Dura entre 3 a 10 anos com uma frequência de 2 a 3 vezes por semana. Apenas está indicada em pessoas com capacidade de Insight. Normalmente indicada para casos de: Depressão major, Esquizofrenia, Psicoses e Neuroses (Duque, 2005). Uma particularidade que a diferencia das restantes psicoterapias remete para o facto de a consulta não ser feita em situação de face-a-face. A Análise decorre com o “paciente” que se encontra alongado num divã voltado de costas para o psicanalista sentado em frente, mas de costas voltadas para o paciente (esta posição visa o baixar das defesas por parte do “analisado paciente” e a verbalização dos pensamentos mais “indecorosos”, bizarros, estranhos) O paciente está alongado á frente do psicanalista, que está sentado à sua cabeceira, mas fora do seu ângulo de visão. (Duque, 2005).

2.7.1.5. Terapia de Casal/Terapia familiar
Duração de 6 meses a 1 ano, com sessões de uma vez por semana, trabalha basicamente a dimensão da comunicação, pretendendo um maior envolvimento (preocupação e compreensão do outro) (Duque, 2005). Os indivíduos são convidados a expressar abertamente os seus sentimentos nas mais diversas vertentes da personalidade e da situação de vida. São também incentivadas a troca de ideias, pensamentos, pontos de vista, e o diálogo é estabelecido com base no sentido (re)avivado pelo que foi anteriormente dito (verbalizado, ou expresso em termos de comunicação não-verbal), sendo ainda convidados a debaterem abertamente as suas ideias quando estão em situação privada (a sós, na sua intimidade) (Duque, 2005). Se o casal tiver filhos e se começam a verificar algumas perturbações ao nível do funcionamento/comunicação familiar a indicação não será de terapia de casal mas sim de terapia familiar (numa orientação tanto quanto possível sistémica) (Duque, 2005). Neste último processo terapêutico, são marcadas várias sessões com a família de forma a detectar problemas e desenvolver aspectos positivos. Envolve-se a família neste processo de forma a prevenir e detectar eventuais recaídas (Duque, 2005).
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2.8. Farmacoterapia
É outra das formas mais usuais e tratar a depressão, podendo muitas vezes ser usada em conjunto com a psicoterapia. Consiste na administração de medicamentos de determinados grupos farmacológicos, com vista a actuar de diversas formas, segundo o medicamento, com o objectivo comum de tratar a depressão.

2.8.1. ANSIOLÍTICOS, SEDATIVOS, E HIPNÓTICOS
Estes medicamentos têm como principal acção o tratamento de sindromas de ansiedade e indução e manutenção do sono. (Infarmed, 2003) A principal diferença entre um ansiolítico e um hipnótico é o seu tempo de acção. Enquanto os primeiros actuam de forma mais prolongada, mas com uma intensidade menor, permitindo uma sedação constante. Os segundos, tem uma acção mais imediata, funcionando como indutores de sono, mas não permitindo uma excessiva sedação, evitando o “efeito ressaca”. (Infarmed, 2003) Os medicamentos mais representativos deste grupo são as bezodiazepinas. Estas actuam nas vias polissimpáticas do SNC. No entanto, além do seu efeito benéfico, como todos os medicamentos tem também efeitos secundários, nomeadamente: incoordenação motora, diarreia, vómitos, alteração do apetite. (Infarmed, 2003) De entre os mais representativos deste grupo temos o diazepam, alprazolam, bromazepam e lorazepam. (Infarmed, 2003)

2.8.2.Antidepressivos
Os antidepressivos, como diz Feinemeram (1997, p167), “são considerados, na melhor das hipóteses, como pacificadores temporários e, na pior das hipóteses, como uma espécie de controlo da mente, suprimindo-nos o sentimento de dor existente e impedindo-nos de reagir aos problemas da nossa vida.” Os antidepressivos tem demonstrado eficácia no controlo de sintomas de perturbações depressivas do humor, quer seja uma depressão major, ou uma alteração distímica. O seu desenvolvimento a partir dos anos 50 marcou uma das revelações terapêuticas na área da saúde mental. (Infarmed, 2003) Ao antidepressivos de um modo geral interferem com a recaptação sináptica de um ou mais neurotransmissores. A noradrenalina e a serotonina são os mais relevantes no processo. (Infarmed, 2003)

2.8.2.1. Tricíclicos
Formados por uma cadeia de três átomos de carbono, foram inicialmente sintetizados a partir da cloropromazina, um antipsicótico. Tem o seu mecanismo de acção ao nível da receptação da seratonina e da noradrenalina, fazendo com que aumente a sua concentração na fenda sináptica. No entanto, devido a sua composição, actuam também noutros receptores, provocando efeitos indesejáveis como: xerostomia,
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obstipação, disúria, hipotensão, sedação excessiva e aumento de peso. Foi, aliás, devido a este último efeito secundário que se mitíficou o facto de que todos os doentes medicado com antidepressivo tornavam-se obesos. (Infarmed, 2003)

2.8.2.2. Inibidores da monoaminoxidase – IMAO
Na década de 60 foram desenvolvidas moléculas que interferiam com a cinética sináptica dos neurotrasnissores catecolaminergicos, por um mecanismo diferente do da inibição da recaptação. Estas moléculas inibem o metabolismo das cotecolaminas por bloquearem uma enzima que lhe é essencial, a momoaminoxidase (MÃO). (Infarmed, 2003) Estes medicamentos têm uma acção intensa nos mecanismos que regulam a tensão arterial, tendo um efeito hipertensor acentuado, sendo por isso, pouco recomendados. (Infarmed, 2003)

2.8.2.3. Inibidores selectivos da receptação de seratonina – ISRS
O seu efeito de acção deve-se a uma potente inibição dos mecanismos de receptação da seratonina, aumentando desta forma a sua concentração na fenda sináptica. Uma das grandes vantagens face aos medicamentos precedentes deve-se ao facto de a pessoa poder continuar a desenvolver actividades do dia a dia, pois os efeitos secundários são geralmente bem tolerados e transitórios. Além disso, não causam excesso de sedação, e o aumento de peso é praticamente nulo, referindo-se até por vezes uma diminuição deste. Pode também ser administrado em doentes cardíacos, uma vez, que, ao contrário de outros antidepressivos, não provoca efeitos indesejáveis no sistema cardiovascular. (Infarmed, 2003) No entanto, no que refere à mulher grávida, estes devem ser administrado segundo um controlo médico extremamente rigoroso, uma vez que estudos mostram que este tipo de medicamentos desenvolve um sindroma de abstinência muito acentuado nos recémnascido e bebés, manifestado por convulsões, irritabilidade, choro anormal e tremores, tendo sido verificado, no ano de 2003 no Brasil, 93 casos de convulsões neonatais e síndrome de abstinência associados ao uso de ISRS. (url: www.bbcbrasil.com)

2.8.2.4. Inibidores selectivos da receptação da seratonina e noradrenalina – ISRSN
Surgiram mais recentemente. Baseia-se no mesmo mecanismo dos ISRS, com os mesmos efeitos terapêuticos e secundários. (Infarmed, 2003)

2.8.3. PSICODEPRESSORES E ANTIPSICÓTICOS
Neste grupo de medicamentos encontra-se aqueles que revolucionara a psiquiatria nos anos 50 do século XX. Nos dias de hoje, desenvolveu-se um sub grupo que se caracterizava pelos seus elementos que são simultaneamente antagonistas dos receptores de seratonina e dopamina. (Infarmed, 2003)
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A substância mais representativa deste grupo é o Haloperidol. (Infarmed, 2003)

2.8.3.1. Estabilizadores de humor
Neste campo, o carbonato de lítio foi o primeiro medicamento a ser usado com um resultado positivo no que refere à estabilização do humor. Apesar de ser usado como estabilizador de humor o seu mecanismo de acção é ainda pouco compreendido. Alem disso, é necessário recorrer a uma vigilância muito apertada da concentração de lítio no sangue, motivo pelo qual se prefere outro tipo de terapia. (Infarmed, 2003)

2.9. Outros tratamentos

2.9.1. TERAPIA HORMONAL
Feinemeram (1997), faz referência a um estudo publicado em 1996 pela revista The Lancet, desenvolvido por psiquiatras e ginecologistas, que sugere que a terapia à base de estrogéneos, utilizados sob a forma de adesivos, pode ser eficaz no tratamento de depressões pós – parto. Parte-se, assim, do pressuposto que a depressão está associada a uma variação hormonal desfavorável à mulher grávida.

2.9.2. OUTRAS TERAPIAS
Inclui-se a este nível as medicinas alternativas, nomeadamente a acunpunctura e a medicina tradicional chinesa (associação entre acupunctura, massagem, aplicação de ventosas, mini-electrochoque nos dois meridianos em espelho, moxibustão, fitoterapia) e a japonesa que se baseia numa perspectiva holística do indivíduo, focam a saúde e não a doença. Neste campo, encontra-se também a acupunctura dos 5 elementos, que explica os sintomas de acordo com os cinco elementos básicos que constituem a terra. Tratamento naturopata, apiterapia, cromoterapia, musicoterapia, aromoterapia, etc… são outros dos métodos alternativos de tratamento à depressão (Duque, 2005).

3. Conclusão
Com a realização deste trabalho podemos dizer que conseguimos atingir o nosso objectivo principal, pois conseguimos alargar os nossos conhecimentos e sedimentar outros acerca da temática por nós abordada: “a gravidez e a depressão”. Através da nossa pesquisa e reflexão pudémos verificar que o período da gravidez provoca diversas alterações a vários níveis, nomeadamente a nível psicológico, social e biológico. Todas estas alterações podem originar um estado depressivo, mais frequentemente após o parto, no caso da mulher considerar estas alterações como sendo perigosas para si própria. A puérpera é bastante vulnerável à ocorrência de crises, geralmente sente-se debilitada e confusa. A depressão é uma perturbação do humor com profundas consequências em termos orgânicos/ fisiológicos, psicológicos e sociais/ familiares, é uma elaboração patológica
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da tristeza e, ao contrário desta, não é auto limitada e não melhora sem o auxílio dos profissionais. Os factores agravantes e desencadeante do desenvolvimento da depressão: vida urbana, desemprego, doença física, alteração afectiva prévia e outras doenças emocionais, histórico familiar de depressão, adolescência, eventos stressantes ou perdas, medicamentos, drogas ou álcool. Através da reflexão sobre a nossa experiência em estágios, verificamos que são as mulheres que mais recorrem ao serviços de saúde, daí talvez os índices de depressão serem mais facilmente identificáveis na mulheres que nos homens. Foi possível verificar que a maioria dos casos de depressão durante a gravidez ou no pós-parto, é associada muitas vezes à ausência de apoio social, a más condições sociais e também a conflitos familiares após o nascimento. Isto pode ser resultado da alteração da capacidade da mulher em encarar os problemas do dia-a-dia, resultante do que ela sofre durante a gravidez. Concluímos ainda que os sintomas mais comuns na depressão pós-parto são: problemas a nível da percepção, da audição, da visão, do cheiro, do tacto, problemas de fala (aliás, a verbalização pode ser monocórdica e lentificada), perturbações em termos de memória, sudorese, boca seca, deterioração da relação do casal/familiar. O enfermeiro tem, de facto, um papel importante no despiste de problemas. É ele que normalmente dá a primeira indicação de que algo está a correr mal. Para tal deverá avaliar a maturidade da mãe (se for um mãe jovem) bem como o seu relacionamento com a criança, e se necessário encaminha-la para uma consulta mais especializada. Alguns psiquiatras referem que as mulheres que enfrentam os seus medos antes do nascimento e que falam acerca deles, e aceitam-nos como válidos, conseguem posteriormente lidar melhor com as diferentes situações com que se deparam. Relativamente aos tratamentos verificamos que existem 2 tipos principais de tratamento, a psicoterapia e a farmacoterapia, para além de outros métodos considerados mais ou menos alternativos e complementares. Dentro das psicoterapias verificámos a existência de um vasto leque de opções que podem ser usadas de acordo com a finalidade e origem do problema. Já no que refere ás farmacoretepias, estas referem-se mais à componente biológica da depressão. Há, também neste caso, à disposição uma variedade de medicamentos que actuam de diversas forma, devendo ser adequadas a cada caso clínico e sempre sobre a orientação de um médico. Na realização deste trabalho sentimos alguma dificuldade em seleccionar a bibliografia correcta, em grande parte devido à falta de tempo para uma pesquisa mais aprofundada e enriquecedora. Contudo, temos de agradecer à professora Celeste Duque, coordenadora da disciplina de Psicologia V, a sua disponibilidade e atenção demonstradas. Foi de facto a nossa “luz orientadora”!

4. Bibliografia
Baptista, I. B. (2005). Depressão pós-parto. In Pais e filhos, 170, Março, p. 25. Lisboa.

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Bobak, I., M., Lowdermilk, D. L., & Jensen, M. D. (1999). Enfermagem na Maternidade (4ª edição) (pp. 115-120; 697). Loures: Lusodidacta. Colman, L. L., Colman, A. D. (1994). Gravidez: A experiência psicológica (pp. 31-39). Lisboa: Edições Colibri. Duque, C. (2005). Textos de Apoio, disciplina de Psicologia V. Faro: Universidade do Algarve, Escola Superior de Saúde de Faro. feinemerann, J. (1997). Sobreviver à depressão pós-parto: identificar, compreender e superar a depressão pós-parto. Colecção “Terra Mãe”. Porto: Âmbar. Grinberg, L. (199??). Culpa e depressão. Lisboa: Climepsi Editores. Moura, C. (1991). Depressão pós-parto. In Pais e filhos, 2, Março, pp. 60-63. Lisboa. Santos, M. (1998). Perturbações psíquicas na gravidez e puerpério. Psiquiatria Clínica. 19(1), 61-69. Silva, W. (1997). Assistência à gestante no pré-natal pela equipa de enfermagem visando os aspectos emocionais. Nursing: Revista Técnica de Enfermagem, Ano 10, nº 114, pp. 22-23. Lisboa: Ferreira & Bento. Ward, S. (1990). Cuidados de enfermagem a mães com quadros depressivos no puerpério. “Nursing”: Revista Técnica de Enfermagem, Ano III, nº 27(Abril), pp. 1315. Lisboa: Ferreira & Bento. 1990 Widlöcher, D. (2001). As lógicas da depressão (1ª edição). Lisboa: Climepsi Editores.

4.1. Sites consultados
URL: http//www.bbcbrasil.com URL: http//www.brazcubas.br, acedido no dia 10/03/05 às 11:30 URL: http//www.portaldeginecologia.com.br, acedido no dia 10/03/05 às 12:50 URL: http//www.mentlahelp. com/depressao_puerperal.htm URL: http//www.mentlahelp. com/depressao_puerperal_FAQ.html

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