SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PANTI RAHAYU

UNIT KERJA YAKKUM DI PURWODADI

NOMOR: 4828/PR-Kep.Dir/II/2014
Tentang
KEBIJAKAN PELAYANAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI

DIREKTUR RS PANTI RAHAYU UNIT KERJA YAKKUM DI PURWODADI

Menimbang :

a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap
gugus tugas/ unit pelayanan yang ada;
b. bahwa pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi
merupakan salah satu gugus tugas/ unit pelayanan di RS
Panti Rahayu yang harus mendukung pelayanan rumah sakit
secara

keseluruhan

maka

diperlukan

penyelenggaraan

pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi yang

bermutu tinggi.
c.

bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi

dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan
Direktur tentang Kebijakan

pelayanan pencegahan dan

pengendalian infeksi RS Panti Rahayu Yakkum Purwodadi

sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi.
Mengingat

1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.
2. Keputusan Pengurus Yakkum Nomor 2071-Ps/STRUKTURRSPR/VII/2013 tentang Penetapan Struktur Rumah Sakit

Panti Rahayu Yakkum Grobogan.

3. SK

Pengurus

Yakkum

Ps/PERPJ/PUK.RSPR/XII/2013
Jabatan

Nomor:
tentang

2263-

Perpanjangan

dr Sunarima, Mkes sebagai Direktur RS Panti

Rahayu Yakkum di Purwodadi Periode 1 Januari 2014 31

Maret 201.
4. SK Direktur RS Panti Rahayu No. 4600/PR-Kep.Dir/VIII/2013
Tentang Kebijakan Pelayanan RS Panti Rahayu Yakkum
Pirwodadi.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu

KEPUTUSAN DIREKTUR RS PANTI

PURWODADI

Tentang

RAHAYU YAKKUM

KEBIJAKAN

PELAYANAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI.RS PANTI

RAHAYU YAKKUM PURWODADI.
Kedua

Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi RS

Panti Rahayu Yakkum Purwodadi sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

Ketiga

Pembinaan

dan

pengawasan

penyelenggaraan

pelayanan

pencegahan dan pengendalian infeksi RS Panti Rahayu Yakkum

Purwodadi dilaksanakan oleh Direktur RS Panti Rahayu Yakkum
Purwodadi.
Keempat

Kepala pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi wajib

mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di
Pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi.

Kelima

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Purwodadi, tanggal 10 Februari 2014

RS Panti Rahayu Yakkum Purwodadi

Dr. Sunarima,MKes
Direktur

Surat Keputusan ini dan lampirannya diserahkan kepada:

1. Wakil Direktur .......RS Panti Rahayu.
2. Kepala Bagian ....... RS Panti Rahayu.
3. Kepala Pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi.. RS Panti Rahayu.
4. Arsip

Lampiran
Keputusan Direktur RS Panti Rahayu
Nomor

: 4828/PR-Kep.Dir/II/2014

Tanggal : 10 Februari 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI.
RS PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI

A. KEBIJAKAN UMUM
1.

Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi dengan cinta
kasih, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan mereka
yang lemah dan kurang mendapat perhatian (option for the poor).

2.

Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu
layanan,

keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi

pasien, keluarga dan masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah
dan Tujuan Rumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi.
3.

Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien
(patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas
pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian
pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan
masyarakat.

4.

Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa unit
pelayanan tertentu

5.

Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui kegiatan
Plan-Do-Check-Action (PDCA).

6.

Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di rumah
sakit dan melibatkan berbagai individu.

7.

Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut uang muka.

8.

Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang kurang mampu.
4

9.

Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan, mengendalikan,

mengelola, dan memimpin unit pelayanan masing-masing untuk mencapai visi-misi
unit pelayanan maupun visi-misi rumah sakit.

10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi ketentuan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan melakukan upaya untuk mengurangi
dan mengendalikan bahaya, resiko, mencegah kecelakaan dan cedera, dan
memelihara kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6 (enam)
sasaran Keselamatan Pasien.
12. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara
teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam kondisi siap pakai.
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
14. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/ sertifikasi sesuai dengan
profesi dan ketentuan yang berlaku.
15. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar kompetensi,
standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah sakit dan semua
peraturan rumah sakit yang berlaku.
16. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai
sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan
pelayanan kepada masyarakat.
17. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan menggunakan
informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara benar untuk meningkatkan
kesehatan pasien serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib dilaksanakan melalui
rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
19. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan, semester dan
tahunan kepada manajemen rumah sakit.
20. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7 (tujuh) standar
keselamatan pasien, dan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.
21. RS Panti Rahayu bukan Sumah Sakit yang ditunjuk untuk melaksanakan PONEK. RS
Panti Rahayu saat ini sedang mempersiapkan untuk melengkapi SDM dan fasilitas
PONEK. Terkait PONEK RS Panti Rahayu mengupayakan pelayanan meliputi :

penanganan awal / emergency ibu dan bayi dan pelayanan rujukan kerumah sakit
lain yang mampu memberikan pelayanan lebih lanjut.
22. RS Panti Rahayu bukan Rumah Sakit yang ditunjuk untuk melakukan pelayanan
pasien dengan HIV/AIDS, sehingga pelayanan yang diselenggarakan RS Panti
Rahayu meliputi ; palayanan Voluntary Conceling and Testing (VCT), pelayanan
rujukan HIV ke rumah sakit lain yang di tunjuk melayanai HIV/AIDS, dan penerapan
Universal Precaution.
23. Rumah sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa ( TB ) sesuia dengan pedoman
stategi DOTS
24. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak bersedia di rumah sakit, maka pasien
harus dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa melayani setelah mendapat persetujuan
pasien / keluarga
25. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani.
26. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi rahasia medis
pasien yang dilayani.
27. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data baik internal
ataupun eksternal untuk pengembangan pelayanan rumah sakit.

B. KEBIJAKAN KHUSUS :
1. ORGANISASI PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI
a) Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas terhadap
penularan infeksi di Rumah Sakit, maka RS Panti Rahayu melaksanakan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
b) Agar pelaksanaan PPI

terkoordinasi dengan baik, Direktur membentuk

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) serta Tim Pencegahan

dan Pengendalian Infeksi (TPPI). Komite PPI RS Panti Rahayu bertanggung
jawab langsung kepada Direktur.Tim PPI bertanggung jawab langsung
kepada Komite PPI.
c) Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas
sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan lainnya yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011.

d) Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural dan fungsional

disemua unit dan menjadi tanggung jawab seluruh staf dan karyawan.
e) Agar kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berjalan lancar, maka
RumahSakit RS Panti Rahayu memiliki 3 IPCN (Infection Prevention and
Control Nurse) purna waktu yang bertugas mengawasi seluruh kegiatan
pencegahan

pengendalian

infeksi

yang

meliputi

gugus

tugas

perawatan,IPSRS,Farmasi,Gizi,Administrasi,Igd,Laboratorium,.
f) Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) dan IPCLS (Infection Prevention and
Control Link Staf ) sebagai pelaksana harian/penghubung di unit masingmasing.

2. KEWASPADAAN STANDAR
Meliputi kebersihan tangan, pemakaian alat pelindung diri, disinfeksi dan
sterilisasi,

tatalaksana

linen,

penatalaksanaan

limbah

dan

benda

tajam,pengendalian lingkungan, praktik menyuntik yang aman,kebersihan

pernafasan/etika

batuk,praktek

lumbal

punksi,perawatan

peralatan

pasien,penatalaksanaan linen,program kesehatan karyawan,penempatan

pasien.Kewaspadaan standar diterapkan secara menyeluruh di semua area
RS dengan mengukur risiko yang dihadapi pada setiap situasi dan aktivitas
pelayanan sesuai Panduan PPI RS Panti Rahayu.

3. KEBERSIHAN TANGAN
a. Kebersihan tangan dilakukan oleh seluruh petugas klinis maupun non klinis di
Seluruh lingkungan RS Panti Rahayu Purwodadi.
b. Indikasi kebersihan tangan secara umum :

Segera : setelah tiba di tempat kerja

Sebelum :

invasif
-obatan

sakit

Diantara : prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan

terkontaminasi untuk menghindari kontaminasi silang

Setelah :

i, ludah, dahak, muntahan,

urine, keringat dan peralatan yang diketahui atau kemungkinan
terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh, pispot, urinal baik
menggunakan atau tidak menggunakan sarung tangan.
tangan (batuk
/ bersin).

c. 4 Jenis kebersihan tangan .

Kebersihan tangan surgical

Kebersihan tangan Aseptik

Kebersihan tangan alkohol handrub

Kebersihan tangan Sosial

d. Kebersihan tangan dilakukan menurut 5 Momen Kebersihan Tangan (WHO):

Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien

Momen 2 : sebelum tindakan asepsis

Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien

Momen 4 : setelah kontak dengan pasien

Momen 5: setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

e. 6 langkah kebersihan tangan.

f. Jenis kebersihan tangan untuk seluruh ruangan / bagian (klinis & non-klinis) di
RS Panti Rahayu, yaitu :

Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun (sosial)

Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik

chlorhexidine 2% (aseptik)

Kebersihan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol (handrub)

Kebersihan tangan sebelum pembedahan dengan larutan antiseptik

chlorhexidine 4 % (surgical).

g. Kebersihan tangan efektif :

Tidak mengenakan jas lengan panjang saat melayani pasien

Bagi semua petugas yang berkontak langsung dengan pasien (klinisi),

semua perhiasan yang ada (misalnya: jam tangan, cincin, gelang)
harus dilepaskan selama bertugas dan pada saat melakukan
kebersihan tangan

Kuku dijaga tetap pendek tidak melebihi 1 mm, tidak menggunakan

kuku palsu dan cat kuku

Jika tangan ada luka ditutup dengan plester kedap air

Tutuplah kran dengan siku tangan atau putar kran menggunakan

handuk sekali pakai

Membersihkan tangan dengan sabun cair dan air mengalir apabila

tangan terlihat kotor

Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol

(handrub) bila tangan tidak terlihat kotor diantara tindakan

Keringkan tangan menggunakan handuk sekali pakai

Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan / mengenakan

sarung tangan
Jangan menambahkan sabun cair ke dalam tempatnya bila masih ada
isinya.
Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum pengisian
ulang

h. Sediakan di setiap ruangan / bagian :

Area klinis (area perawatan / pelayanan langsung terhadap pasien) :

chlorhexidine 2 % (indikasi kebersihan tangan momen 2

dan 3) : poli rawat jalan, ICU, kamar bayi, hemodialisa, UGD (area
non tindakan), ruang keperawatan, unit penunjang medik (radiologi,
laboratorium klinik, rehabilitasi medik)

chlorhexidine 4 % : UGD (area tindakan), kamar bedah, VK

kebersihan tangan momen 1,4,5), toilet, dapur.

at tidur
pasien di area kritis (UGD, kamar bayi, ruang observasi VK, ICU,
kamar bedah), setiap pintu masuk kamar pasien,meja trolly tindakan.

Area non-klinis (area pelayanan tidak langsung terhadap pasien) :

biasa (handsoap) : toilet, dapur, perkantoran, kantin, aula.

chlorhexidine 2% (indikasi kebersihan tangan momen 3):
sanitasi, kamar cuci, kamar jenazah, CSSD.
-masuk
petugas / pengunjung, ruang tunggu rawat jalan, farmasi, kamar
jenazah, area dimana fasilitas kebersihan tangan dengan sabun dan
air mengalir tidak tersedia / jauh letaknya.

i.

Melakukan monitoring compliance kebersihan tangan dengan cara :

Mengukur / mengobservasi kepatuhan kebersihan tangan :

10

klinis setiap 2 minggu sekali (ruang keperawatan,

UGD, ICU, OK,rawat jalan, kamar bayi, VK, rehabilitasi medik,
Gisi) .

Dengan memperhatikan 4,5,6 kebersihan tangan.

sebelum kontak dengan pasien (Momen 1 menurut WHO).
non-klinis setiap sebulan sekali (kamar cuci, farmasi,
dapur,IPSRS,

sanitasi,

kamar

jenazah)

sesuai

indikasi

kebersihan tangan secara umum.

nonklinis dengan sasaran 30 % dari jumlah masing-masing

profesi (Dokter,Perawat,Fisioterapi dan Gizi).

j.

Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada petugas, pasien,

keluarga dan pengunjung yang merupakan salah satu bagian dari proses
penerimaan pasien baru.

k. Setiap petugas di RS Panti Rahayu wajib mengikuti pelatihan kebersihan

tangan yang diadakan oleh rumah sakit secara berkesinambungan
mengenai prosedur kebersihan tangan melalui orientasi dan pendidikan
berkelanjutan.
l.

Dilakukan

monitoring

kepatuhan

kebersihan

tangan

petugas

(dokter,perawat,fisioterapi,gizi) setiap 2 minggu sekali pada hari selasa

pada setiap minggu ke 2 .
m. Setiap minggu ke 2 hari selasa seluruh karyawan bebas assesoris
tangan.

4. KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

Merupakan tambahan kewaspadaan standar diterapkan pada pasien rawat
inap yang suspek atau telah ditentukan jenis infeksinya, berdasarkan cara
transmisi kontak, droplet atau airbone. Tatalaksana administratif meliputi
percepatan akses diagnosis, pemisahan penempatan pasien, mempersingkat
waktu pelayanan di rumah sakit, penyediaan paket perlindungan petugas ;
tatalaksana lingkungan meliputi penataan alur pasien, penataan sistem
ventilasi

(natural

maupun

mekanikal)

penggunaan alat pelindung diri.

11

tatalaksana

penyediaan

dan

a) Rumah Sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan dan prosedur

isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, staf terhadap penyakit menular
dan pasien yang rentan terhadap infeksi nosokomial ( imuno supressed )
b) Pasien dengan imuno supressed hanya di lakukan stabilisasi keadaan untuk
selanjutnya dirujuk kefasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
c) Rumah Sakit berencana untuk saat ini menyiapkan ruang tekanan negatif ,
namun saat ini kita menyiapkan ruang kohort untuk perawatan pasien
airbone disease, dengan sistem HEPA fillter dan pertukaran udara 12 kali per
jam, yang terpisah dari pasien non infeksi dan khususnya terpisah dari pasien
dengan kondisi imunocompromise.
d) Tatalaksana perawatan pasien infeksi diterapkan berdasarkan prinsip
kewaspadaan isolasi sesuai cara transmisi spesifiknya. Petugas menerapkan
prinsip kewaspadaan kontak atau droplet atau airbone atau kombinasinya.
e) Transportasi pasien infeksi dari satu unit ke unit lain harus dibatasi seminimal
mungkin dan bila terpaksa harus memperhatikan prinsip kewaspadaan isolasi.
f) Pembersihan ruang kohort dilakukan setelah pembersihan ruang perawatan
umum dengan menggunakan bahan desinfektan.
g) Prosedur penunjang medik (pengambilan darah, pemberian gizi) dilakukan
setelah pasien yang tidak menular.
h) Setiap pengunjung atau pasien ruang kohort harus dilakukan edukasi
penggunaan APD, kebersihan tangan, etika batuk.
i) Adanya pengaturan alur penyakit menular.

5. PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKOLOSIS (PPI TB)

Merupakan bagian tidak terpisahkan dari PPIRS, khususnya kewaspadaan
infeksi airbone, dimaksudkan untuk lebih memprioritaskan kewaspadaan
terhadap risiko transmisi penyakit TB, MDR dan XDR-TB (Multiple Extend
Drug Resistance TB).

12

a) Semua pasien yang berobat ke UGD dengan keluhan batuk akan diberikan
edukasi oleh petugas RS terlatih mengenai etika batuk serta higiene respirasi
dan diharuskan memakai masker bedah, jika keluhan pasien mengarah ke TB
( batuk 2 minggu atau batuk darah )
b) Semua pasien yang datang berobat ke poli rawat jalan dengan keluhan batuk
akan diberikan edukasi oleh petugas RS terlatih mengenai etika batuk serta
higiene respirasi dan diharuskan memakai masker bedah
c) Petugas rumah sakit memberikan pelayanan baik administrasi maupun
medis
segera (maksimal 30 menit) bagi pasien suspek TB dan pasien TB sehingga
mengurangi waktu pasien tersebut berada di fasilitas pelayanan kesehatan.
d) Pasien TB yang perlu dirawat inap ditempatkan di ruang terpisah dari pasien
lain (ruang isolasi), jika tidak memungkinkan bisa menggunakan sistem
kohorting dengan lama perawatan maksimal 2 minggu.
e) Rumah sakit menggunakan sistem ventilasi alamiah dan campuran
(menggunakan ekshaust) di ruang perawatan infeksi (Poli DOTS dan ruang
isolasi rawat inap serta UGD) untuk mengurangi penyebaran dan menurunkan
kadar penularan percik renik sehingga tidak menularkan orang lain.
f) Pasien rawat inap MDR TB ditempatkan di ruang isolasi airbone dengan
ventilasi tekanan negatif dan petugas medis menggunakan masker N-95
dalam melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien tersebut.
g) Penampungan sputum oleh pasien harus dilakukan dalam ruangan dengan
konsep AII (Airbone Infection Isolation) atau box khusus dengan pengaturan
sistem ventilasi (Well Ventilated Sputum Induction Booth).
h) Pasien disarankan untuk membersihkan tangan setelah menampung sputum
dengan air mengalir dan sabun atau dengan larutan handrubs.
i) Saat memproses spesimen, petugas laboratorium tetap mengacu pada
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi melalui udara
(airbone) dan transmisi melalui kontak.
j) Semua petugas kesehatan yang menangani pasien TB akan dilakukan
pemeriksaan kesehatan rutin secara berkala bekerjasama dengan Sub
Sumber Daya Manusia danK3 RS.
k) Apabila pasien akan ditransportasikan keluar dari ruang isolasi, pasien harus
mengenakan masker bedah untuk melindungi lingkungan sekitar.
13

l) Rumah sakit menjamin dilaksanakannya upaya perlindungan diri yang

adekuat bagi petugas kesehatan dan mereka yang bertugas di tempat
pelayanan.

6. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Ditata perencanaan, penyediaan, penggunaan dan evaluasinya oleh Komite
PPI RS bersama K3 RS, instalasi farmasi dan bagian logistik RS.
a) APD digunakan berdasarkan prinsip kewaspadaan standar dan isolasi
dengan selalu mengukur potensi risiko spesifik pada setiap aktivitas
pelayanan/tindakan medik sehingga tepat, efektif dan efisien.
b) APD sekali pakai disediakan melalui instalasi farmasi.
c) Adanya ceklist tindakan yang menggunakan APD dan kebersihan tangan.
d) APD yang lain disediakan melalui unit K3 RS.
e) Masker untuk ruang kohort air borne desease dengan masker bedah
rangkap 2.
f) Tim K3 RS melakukan monitoring dan audit ketepatan penggunaan APD
sebagai bahan dalam evaluasi dan rekomendasi peningkatan efektivitasnya.

7. SURVEILANS INFEKSI RS (IRS)

Dilakukan secara sistematik aktif oleh IPCN (Infection Prevention Control Nurse
perawat pengendali infeksi purna waktu) dan IPCLN (link nurse perawat
penghubung pengendali infeksi) untuk menggambarkan tingkat kejadian berbagai
penyakit infeksi target sesuai Pedoman Surveilans Infeksi Rumah Sakit, Kemenkes
dan penyakit endemis di rumah sakit. Target surveilans yaitu : Infeksi Saluran Kemih
(ISK) terkait kateterisasi, Infeksi Daerah Operasi (IDO), Infeksi Luka Infus (ILI) pada
pasien berisiko, Pneumonia terkait ventilator (VAP)
a) Melakukan surveilens PPIRS
b) Melakukan Analisis, evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut data infeksi
dilakukan Komite PPI RS di bawah koordinator. Dokter Penanggung jawab
PPI (IPCO) untuk tujuan pengendalian, manajemen risiko dan kewaspadaan
terhadap kejadian luar biasa(KLB)
c) Pengendalian angka IRS menggunakan target sasaran seuai program PPI.
Sasaran angka IRS dievaluasi setiap 3 tahun.

14

d) Kejadian

luar

pertimbangan

biasa
Komite

IRS
PPI

ditetapkan
RS

pada

oleh

direktur

hasil

RS

evaluasi

berdasarkan
epidemiologik

kecenderungan angka IRS melalui surveilans. Kecenderungan kejadian IRS

yang terus menerus meningkat signifikan selama 3 bulan berturut-turut atau
peningkatan signifikan angka kejadian pada suatu waktu pengamatan tertentu
diwaspadai sebagai KLB. Pencegahan dan pengendalian risiko penyebaran
kejadian yang berpotensi menjadi KLB dilakukan segera secara sinergi
melalui kerjasama lintas unit/satuan kerja oleh Komite PPI RS.
e) Laporan Infeksi RS disampaikan Komite PPI RS kepada Direktur Medik dan
Keperawatan setiap bulan.
f) Pemantauan penerapan bundles Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (ILI,
ISK, VAP/HAP, IDO) adalah sebagai salah satu tolak ukur keberhasilan
surveilans infeksi RS. Kultur mikrobiologi dilakukan pada setiap kasus yang
diduga infeksi rumah sakit (HAIs).

8. PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA

a) Pemilihan terapi antibiotik secara rasional kepada pasien didasarkan tujuan
dan indikasi (profilaksis atau terapi) sesuai hasil pemeriksaan kultur dan
resistensi mikroba, sehingga untuk penderita penyakit infeksi perlu dilakukan
pemeriksaan mikrobiologi tersebut bekerja sama dengan KFT.
b) Ketepatan pemberian antibiotika agar aman bagi pasien meliputi :
-benar dibutuhkan;

pasien, tidak ada kontra indikasi, efek sampingi minimal;

c) Pasien wajib diberi informasi tentang pengobatan yang diberikan dan efek
yang ditimbulkan

9. STERILISASI ALAT/INSTRUMEN KESEHATAN PASKA PAKAI

Di RS dilakukan dengan 2 cara yaitu secara fisika atau kimia, melalui
tahapan pencucian (termasuk perendaman dan pembilasan), pengeringan,
pengemasan, labeling,indikatorisasi, sterilisasi, penyimpanan, distribusi diikuti
dengan pemantauan dan evaluai proses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi
15

secara terpusat melalui Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi (CSSD) yang

saat ini berada di IKO
1. Pemrosesan alat/instrumen paska pakai dipilih berdasarkan kriteria alat.
Sterilisasi dilakukan untuk alat kritikal, sterilisasi atau disinfeksi tingkat tinggi
(DTT) dilakukan untuk alat semi kritikal, disinfeksi tingkat rendah untuk alat
non kritikal.
2. Kriteria pemilihan desinfektan didasari telaah secara cermat terkait kriteria
memiliki spektrum luas dengan daya bunuh kuman yang tinggi dengan
toksisitas rendah, waktu disinfeksi singkat, stabil dalam penyimpanan, tidak
merusak bahan dan efisien. Unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
penyediaan desinfektan dan antiseptik di RS sesuai rekomendasi Komite PPI
RS Panti Rahayu Purwodadi melalui instalasi farmasi.
3. Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi (CSSD) bertanggung jawab menyusun
panduan dan prosedur tetap, mengkoordinasikan serta melakukan monitoring
dan evaluasi proses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi dengan persetujuan
Komite PPI RS.
4. Unit CSSD memonitor pelaksanaan proses dekontaminasi di setiap unit
menggunakan form.
10. PEMAKAIAN ULANG PERALATAN & MATERIAL SEKALI PAKAI (single
use yang dire-use).

Dapat digunakan kembali sesuai dengan rekomendasi manufactur-nya. Alat

Medis Sekali Pakai dapat digunakan ulang (reuse of single use devices)
sesuai kebijakan RS.
a) AMSP dapat diproses secara benar/tepat (rasional) dan hasil sterilisasi
masih efektif dan efisien baik secara fisik /fungsi, kualitas serta aman
digunakan bagi pasien.
b) AMSP sangat dibutuhkan penggunaannya, tetapi sulit diperoleh atau
sangat mahal harganya
c) Pemrosesan AMSP yang disterilkan dan digunakan kembali harus
melalui proses pencatatan dan pengawasan mutu di bagian CSSD
d) AMSP yang non steril dilakukan pengawasan mutu dengan melihat
secara visual dan fungsi dari alat / bahan.
16

e) Daftar AMSP yang akan digunakan kembali ditentukan oleh RS.

f) Adanya form daftar peralatan alat single use yang di re-use.
g) Adanya form daftar monitoring alar single use yang dire-use.

11. PENGENDALIAN LINGKUNGAN RS

Meliputi

penyehatan

air,

pengendalian

serangga

dan

binatang

pengganggu, penyehatan ruang dan bangunan, pemantauan higiene

sanitasi

makanan,

pemantauan

penyehatan

linen,

disinfeksi

permukaan/udara/lantai, pengelolaan limbah cair/limbah B3/limbah

padat medis/non medis dikelola oleh Instalasi Sanitasi Lingkungan RS
(ISLRS) dan Sub Bagian Rumah Tangga bekerjasama dengan pihak
ketiga, berkoordinasi dengan Komite PPI RS, sehingga aman bagi
lingkungan.

a) Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :

untuk limbah infeksius & B3, merah untuk limbah radioaktif, hitam untuk
limbah non medis / domestika.

ah tidak diisi terlalu penuh ( cukup 3/4)

dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan berada ditempat

yang terlindungi binatang atau serangga.

b) Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti bocor dan
tahan tusukan ( safety box), tanpa memperhatikan terkontaminasi atau
tidak.
c) Jarum dan syringe harus dimasukkan ke dalam Safety box

17

d) Pengangkutan

limbah

harus

menggunakan

troli

yang

tertutup.Pengangkutan dilakukan 2 kali. Apabila harus menggunakan lift

harus dengan lift tersendiri/RAM.
e) Pembuangan atau pemusnahan limbah medis padat harus dilakukan di
tempat pengelolaan sampah medis dalam hal ini Rumah Sakit
bekerjasama dengan pihak ketiga
f) Petugas yang menangani limbah harus mengunakan APD seperti sarung
tangan khusus, masker, sepatu boot, apron, pelindung mata, dan bila
perlu helm
g) Prinsip metode pembersihan ruang perawatan dan lingkungan, pemilihan
bahan desinfektan , cara penyiapan dan penggunaannya dilaksanakan
berdasarkan telaah panitia PPI RS untuk mencapai efektivitas yang tinggi.

12. PENGELOLAAN LINEN

a) Jenis linen di RS Panti Rahayu dikualifikasikan menjadi linen bersih,

linen kotor infeksius, linen kotor non infeksius
b) Untuk mencegah kontaminasi, pengangkutan linen menggunakan
kantong linen yang berbeda, linen kotor dengan kantong linen berwarna
hitam dan linen kotor infeksius dengan kantong linen kuning
c) Pencegahan kontaminasi lingkungan maupun pada petugas dilakukan
dengan

desinfeksi

kereta

linen,

pengepelan/disinfeksi

lantai,

implementasi praktik kebersihan tangan, penggunaan alat pelindung diri

(APD) sesuai potensi resiko selama bekerja

13 PENGELOLAAN MAKANAN

Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar sanitasi

makanan
minuman, alat, lingkungan produksi dan higiene perorangan penjamah
makanan.
a) Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan disajikan
kepada pasien, pegawai atau pengunjung dikelola sesuai pedoman
18

dan standar prosedur pelayanan instalasi gizi agat terhindar dari

pencemaran dan penularan infeksi melalui makanan
b) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam
keadaan bersih, terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya dan
hewan lain serta suhu penyimpanan disesuaikan dengan jenis bahan
makanan.
c) Penjamah makanan yang kontak langsung dengan makanan mulai
dari proses penyiapan bahan sampai dengan penyajiannya dilakukan
surveilans higiene pribadi berupa monitoring kultur mikrobiologi swab
rektal, dikoordinasikan dan di bawah tanggung jawab Komite K3 RS.
d) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan pemeriksaan
berkala selama 6 (enam) bulan sekali

14. PENDIDIKAN dan PELATIHAN PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN

INFEKSI RS
Direncanakan dan dilaksanakan secara periodik dan berkesinambungan
oleh bagian Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) bekerjasama dengan
Komite PPI RS untuk menjamin setiap petugas yang berada dan bekerja
di RS (termasuk peserta didik dan karyawan kontrak) memahami dan
mampu melaksanakan program PPI RS , khususnya kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berbasis transmisi.
a) Seluruh SDM baru di RS wajib mengikuti program orientasi, termasuk
materi PPIRS
b) Setiap ada mahasiswa yang akan praktek harus diberiakan materi
orientasi PPIRS.
c) Monitoring dan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan dilakukan
oleh bagian SDM bersama Komite PPI RS sesuai ketentuan yang
berlaku sebagai dasar perencanaan program selanjutnya.
d) Seluruh staff dididik tentang pengelolaan infeksius.

19

15.

PENDIDIKAN

PENCEGAHAN

dan

PENGENDALIAN

INFEKSI

DIBERIKAN UNTUK SETIAP PASIEN.

a) Untuk pasien rawat inap disampaikan oleh perawat saat orientasi pasien
baru masuk, meliputi kebersihan tangan, etika batuk dan ketertiban
membuang sampah.

16. PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI & RENOVASI di

RS
a) Sebelum melakukan kontruksi atau renovasi bangunan dilakukan
analisis terhadap kualitas udara, persyaratan utilisasi, kebisingan,
getaran dan prosedur emergensi.
b) Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang dilakukan di RS
harus mengutamakan keselamatan pasien, pengunjung dan petugas
berdasarkan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi .
c) Pengkajian risiko infeksi dibuat berdasarkan dari panduan Infection
Control Risk Assesment (ICRA).
d) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (KPPI RS)
melakukan pengkajian risiko infeksi dan tindak lanjut berkolaborasi
dengan bagian pemeliharaan dan K3 RS.

17. PENGGUNAAN CAIRAN DESINFEKTAN

a) Proses desinfeksi alat dapat dikategorikan menjadi:

kedalam jaringan tubuh steril atau sirkulasi darah. Contoh isntrumen

bedah, kateter intravena, kateter jantung. Pengelolaannya dengan
cara sterilisasi.

dengan membrana mukosa tubuh. Pada peralatan semikritis, proses

sterilisasi disarankan namun tidak mutlak, jadi bisa dilakukan
disinfeksi tingkat tinggi.
esiko rendah: adalah peralatan yang kontak
dengan permukaan kulit utuh contoh: tensimeter, stetoskop, linen,
20

alat makan, lantai, perabot, tempat tidur. Untuk jenis peralatan ini
dapat digunakan disinfeksi tingkat sedang sampai tingkat rendah.
b) Disinfeksi lingkungan rumah sakit

didisenfeksi dengan detergen netral.

tercemar darah atau cairan tubuh lainnya
dibersihkan dengan desinfektan tingkat menengah.
c)

Penggunaan disinfektan di ruang infeksi (menular) dan Area kritis

(High touch area) menggunakan

disinfektan: Lysol 1:100 (permukaan logam), Chlorine 0.05 %
(permukaan bukan logam).

menggunakan sabun PH netral

d) Penggunaan disinfektan di area banyak tumpahan darah/cairan tubuh:

menggunakan disinfektan Chlorine 0.5%
Cairan desinfektan yang digunakan di RS Panti Rahayu
NO ISI

MERK

PENGGUNAAN

Isopropyl, ethil

Alkohol 70 %, Softa-

Antiseptik kulit

alkohol

man

Chlorhexidine 2%

Acetron

Antiseptik kebersihan
tangan ruang
perawatan,
antiseptik kulit pre
operasi

Chlorhexidine 4%

Cutisoft

Antiseptik kulit
kebersihan
tangan daerah kritis

Povidone Iodine

Bethadine Solotion

7.5%
5

Chlorin

Antiseptik kulit dan luka

operasi

Bycline
darah dan cairan tubuh

21

lainnya.

bersalin
C
difficile)

Organisem (Mis MRSA)

Gluteraldehyde

Steranios 2%,

3.4%

Stabimed

Propanol,

Primasept

biphenylol 2.0 g

High level desinfektan

Antiseptik kulit kamar

bedah

Ethanol

Lysol

Low level Disinfeksi

Chlorhexidin

Desmanol handrub

Antiseptik kulit

Terralin protect

High level desinfektan

digluconate
solution
10

Benzalkonium
chloride,

alat semi kritikal

phenoxyethanol

18. PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

a) Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan untuk
mencegah kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi.
b) Vial/ampul/botol infus untuk single use harus dapat digunakan dengan
cara yang dapat menjaga syarat aseptik.
c)

Multi dose vial digunakan

spuit yang steril

22

tindakan kecuali vial tersebut hanya diperuntukkan untuk satu

orang pasien tertentu.

tanggal pertama kali vial dibuka dan tanggal beyond use date
pada etiket obat.
d) Cairan infus dalam botol (plastik atau kaca) tidak dapat digunakan
bersama sama untuk beberapa pasien.
e) Insulin flexpen hanya dapat digunakan untuk satu orang pasien dan
tidak dapat digunakan untuk bersama-sama untuk beberapa pasien.
f) Setiap kali penyuntikan insulin dengan menggunakan flexpen harus
menggunakan jarum baru.

19. PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK PASIEN,

KELUARGA dan PENGUNJUNG.

a) Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit

adalah kepedulian terhadap pasien, keluarga dan pengunjung rumah
sakit.
b) Pasien ,keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi tentang
PPIRS.
c) Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit di RS Panti Rahayu
dikoordinasi oleh Tim PPIRS yang tergabung dalam unit rawat jalan
dan rawat inap.
d) Masing masing dari tenaga kesehatan ( Dokter, perawat, fisioterapi,
Gizi ,Farmasi dll ) maupun non kesehatan ( Pekarya, petugas
kebersihan , dll ) pasien ,keluarga dan pengunjung turut ambil bagian
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
e) Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di RS Panti Rahayu
harus mentaati peraturan yang ada di RS Panti Rahayu sesuai dengan
peraturan tata tertib pasien.

23

f) Buku Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit

dan fasilitas lainya tahun 2011 : tentang kebersihan tangan dan
penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD ) di fasilitas kesehatan
g) Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter, Perawat,
Fisioterapi, Pekarya, Gizi dll ) bila tidak melakukan kebersihan tangan
sebelum dan sesudah menyentuh pasien dan lingkungan pasien.
h) Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah tanggung
jawab pasien, keluarga dan pengunjung.
i) Anak-anak di bawah 12 tahun di larang mengunjungi pasien
j) Pasien, keluarga dan pengunjung berperan penting di dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Setiap ruangan /
unit harus menyediakan fasilitas wastafel,tempat sampah non infeksius
(kantong hitam), sabun biasa (handsoap), masker bagi pasien,
keluarga dan pengunjung.

20. PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

a) Agar kejadian KLB dapat dikendalikan dan segera ditangani,
Rumah Sakit Panti Rahayu perlu mempunyai sistem pengendalian
dan penanganan KLB.
b) Untuk mendeteksi secara dini adanya KLB, dilakukan surveilans
infeksi di rumah sakit. Selain untuk deteksi dini, surveilans secara
aktif juga bertujuan untuk mencegah supaya KLB tidak terulang
lagi.
c) Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan IPCLN. Data
yang didapat dari surveilans diolah oleh komite PPIRS, disertai
analisis, rekomendasi dan tindak lanjut, dan digunakan sebagai
bahan laporan kepada Direktur rumah sakit, dan bahan komunikasi
dengan bagian yang terkait.
d) Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur
berdasarkan pertimbangan Komite PPIRS Panti Rahayu Purwodadi
pada hasil evaluasi epidemiologik kecenderungan peningkatan
angka IRS secara signifikan selama 3 bulan berturut-turut.
Peningkatan signifikan angka kejadian IRS pada suatu waktu
pengamatan tertentu diwaspadai sebagai KLB.
24

e) Penanganan KLB IRS harus dilakukan dengan segera dan secara

terpadu oleh seluruh unsur yang terkait, dikoordinasikan oleh
Komite PPIRS. Selama terjadi KLB, Petugas Ruangan/Bagian
terkait, Kepala Bagian, dan IPCLN, harus berkoordinasi secara
intensif dengan Tim dan Komite PPI Rumah Sakit untuk
menangani KLB tersebut.
f) Setelah menerima laporan dugaan adanya KLB, Komite PPIRS
bersama IPCN/IPCO melakukan investigasi bersama di tempat
terjadinya KLB, meliputi:

Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai

prosedur Surveilans InfeksiRumah Sakit

Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai

prosedur Surveilans Infeksi Rumah Sakit.

Berkoordinasi dengan IPCLN dan Kepala ruangan serta

dokter yang bertanggung jawab menangani pasien, untuk
melakukan verifikasi diagnosis infeksi rumah sakit,
penegakan diagnosis IRS dan mengkonfirmasi sebagai
kasus KLB. Selain itu juga dilakukan investigasi terhadap
kemungkinan sumber penularan, cara penularan dan
kemungkinan penyebarannya, serta aspek lain yang
diperlukan untuk penanggulangan atau memutuskan
rantai penularan.

Berkoordinasi

dengan

Bagian

Laboratorium

untuk

melakukan:
o Swab

ruang/alat yang diduga

terkontaminasi

bakteri.
o Pengambilan bahan dari berbagai lokasi tersangka
sumber infeksi untuk dibiakkan dan antibiogram.
o Pemasangan label di tempat penampungan bahan
pemeriksaan

laboratorium

pasien

penyakit

menular. Label bertuliskan Awas Bahan Menular

Berkoordinasi dengan seluruh personil di bagian terkait

untuk memberikan klarifikasi-klarifikasi perihal yang terkait
25

dengan KLB, misalnya pelaksanaan Prosedur Tetap

secara benar.
g) Apabila hasil investigasi menyimpulkan telah terjadi KLB, maka
Komite PPIRS menetapkan status siaga bencana KLB dan
melaporkan kepada pimpinan RS.
h) Untuk menanggulangi KLB Komite PPIRS berkoordinasi dengan
Direktorat Pelayanan Medik, Panitia K3 RS, Laboratorium,
Farmasi, Sanitasi, CSSD, Gizi, Kamar Cuci dan Bagian terkait
lainnya sesuai kebutuhan.
i) Apabila diperlukan pasien kasus KLB dirujuk ke rumah sakit
rujukan infeksi yang telah ditetapkan oleh dinas kesehatan.
j) Agar KLB IRS tidak meluas, Komite PPI bersama IPCLN dan
perawat ruangan melakukan langkah-langkah pencegahan dan
pembatasan dengan cara:

Melaksanakan dan mengawasi secara ketat pelaksanaan

cuci tangan yang benar dan tepat.

Menggunakan

dan

mengawasi

penggunaan

sarung

tangan dan APD lain sesuai indikasi.

Melakukan dan mengawasi pembuangan limbah dengan

benar

Melakukan pemisahan pasien yang terinfeksi, disatukan

dengan pasien yang sama-sama terinfeksi/kohorting dan
menentukan staf yang akan memberikan penanganan
(dipisahkan dengan staf lainnya)

Apabila diperlukan mengusulkan kepada Direktur Utama

untuk mengisolasi ruangan atau mengisolasi pasien
bersangkutan yang dianggap tercemar oleh infeksi.

Mengawasi ketat penerapan Kewaspadaan Standar.

Ruangan yang terjadi KLB harus didisinfeksi.

k) Komite PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian dan

tindakan yang telah diambil terhadap data atau informasi KLB.
l) Komite PPIRS terus melakukan monitoring dan evaluasi sampai
KLB berhasil diatasi.
26

m) Status KLB wajib dilaporkan ke dinas kesehatan setempat.

n) Komite PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa inkubasi
terpanjang tidak ditemukan kasus baru.

21. PEMERIKSAAN KULTUR dan SWAB MIKROBIOLOGI DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT

a) Swab dilakukan 2 kali setahun untuk area kritis (zona risiko tinggi dan sangat
tinggi)
b) Area lain bila diperlukan sewaktu-waktu atau bila terjadi wabah/KLB.
c) Persiapan pemakaian ruangan baru paska renovasi atau konstruksi rumah
sakit.
d) Dilakukan pemeriksaan pada pasien yang menderita infeksi yang terjadi ili
,ilo.
e) Kultur dilakukan jika ada curiga kasus ILI dan ILO.

23. PENANGANAN PASIEN IMMUNOSUPPRESED

a. Penanganan pasien immunocopromised hanya melakukan kestabilisasi
keadaan umum, bila sudah stabil rumah sakit merujuk ke fasilitas
kesehatan yang lain.
b. RS Panti Rahayu tidak melakukan perawatan pasien imuncompromised.
Apabila terdapat pasien imunocompromised, maka dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lainnya.

23. PENCEGAHAN

DAN

PENGENDALIAN

INFEKSI

(PPI)

DI

PEMULASARAN JENAZAH

a) Pemindahan jenazah dari ruang perawatan:

Proses

pemindahan

Kewaspadaan Standar.

27

harus

sesuai

dengan

prinsip-prinsip

 Aspek budaya dan agama harus diperhatikan. Keluarga pasien

yang ingin melihat jenazah setelah dipindahkan dari ruang
perawatan juga harus menerapkan Kewaspadaan Standar.
Penanganan semua jenazah petugas harus menggunakan APD
yang sesuai.

b) Perawatan jenazah di kamar jenazah:

Petugas

kamar

jenazah

harus

melakukan

Kewaspadaan

Standar ; melakukan kebersihan tangan yang benar dan

menggunakan APD yang sesuai dengan risiko pajanan sekret /
cairan tubuh pasien.
Pengawetan

jenazah

dengan

menggunakan

cairan

formaldehide dilakukan sesuai prosedur dan prinsip-prinsip

Kewaspadaan Standar.
Pengawetan jenazah tidak boleh dilakukan pada pasien yang
meninggal akibat penyakit menular.
Pemulasaraan jenazah secara higienis (membersihkan badan,
merapikan rambut, mendandani, memotong kuku dan mencukur)
harus dilakukan dengan menerapkan Kewaspadaan Standar.
Setelah selesai perawatan jenazah tempat dan ruangan wajib
dilakukan dekontaminasi.
c)

Pemeriksaan post-mortem:
Pemeriksaan

post-mortem

dilakukan

dengan

menerapkan

Kewaspadaan Standar .
Jumlah petugas harus dibatasi seminimal mungkin.
Prosedur dilakukan dalam ruangan yang berventilasi memadai.
Tersedia APD yang sesuai dengan risiko pajanan.
d) Pembersihan dan disinfeksi kamar jenazah sesuai dengan ketentuan
panduan Pengelolaan Kamar Jenazah.
e) Penatalaksanaan limbah dan linen kamar jenazah sesuai dengan
ketentuan panduan Pengelolaan Kamar Jenazah.
f)

Pemulasaraan jenazah berpenyakit menular harus dilakukan sesegera

mungkin, tidak melebihi batas waktu 4 jam.
28

24. PERSIAPAN PEMAKAIAN RUANGAN BARU PASKA KONSTRUKSI /

RENOVASI RS
a) Melakukan analisis dampak renovasi dan konstruksi terhadap kualitas
udara,tingkat kebisingan .
b) Melakukan edukasi (pemasangan rambu2 atau gambar diarea
renovasi) kepada petugas ,pengunjung dan pasien.
c) Melakukan pembersihan menyeluruh dan dekontaminasi semua
permukaan, termasuk dinding, langit-langit, jendela dan sistem ventilasi
berisiko tinggi.
d) Makukan swab ruangan dan uji kualitas udara, khususnya di area
berisiko tinggi sebelum ruangan digunakan.

25. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BAYI

a) Ruangan / Lingkungan

Lantai dipel dua kali sehari dengan menggunakan cairan sabun

netral

Ruangan di bongkar satu kali dalam seminggu

AC dibersihkan setiap satu bulan sekali

Pemeriksaan air bersih dilakukan setiap 3 bulan sekali

Ruang bayi sehat harus terpisah dengan ruangan bayi sakit

Suhu dan kelembaban kamar bayi sehat : 21 24 C & 45 60%, sedangkan

untuk kamar bayi sakit : 22 24 C & 35 60 %

Kulkas obat di check temperaturnya

b) Peralatan
Tempat tidur, gantungan, timbangan, peralatan photo terapi,
dibersihkan setiap hari dengan kain lembab memakai detergen
dan air bersih

29

 Bak mandi : dibersihkan dengan detergen dan air bersih setiap

hari
c) Persyaratan bekerja di kamar bayi
Petugas

tindakan / memberi susu bayi, dari toilet, dll

hepatitis & Varicella.

bekerja.
Perawat yang merawat bayi sehat tidak boleh merawat bayi
sakit.

mengenai muka bayi saat memberi susu bayi.

Ibu yang menyusui di kamar bayi

tangan sebelum dan sesudah menyusui bayi.

keluarga, maka pada botol harus ditutup, beri label, tanggal

dan waktu pengambilan ASI.
Bayi
harus dipisahkan dari bayi yang sakit.

sedangkan bayi dengan riwayat ibu dengan Hepatitis

diberikan immunisasi pasif.

sebelum putus tali pusat.

dikeringkan dan tidak ditutup dengan kassa.

30

dan dibuka saat diberi susu.

-masing dan
disimpan ditempat yang sudah disediakan.

26. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BERSALIN

a) Pencegahan standar

prosedur yang bersentuhan dengan darah atau cairan tubuh pasien,

termasuk juga kebersihan peralatan dan lingkungan, pemeriksaan
plasenta.

dibuang kedalam sharp container yang telah tersedia.

berwarna kuning.

mereka harus menutup luka tersebut dengan plester kedap air dan
selalu menggunakan sarung tangan saat menangani persalinan.

Hepatitis B.

dibuang ke dalam kantong plastik kuning.

b) Persyaratan bekerja di kamar bersalin

Petugas kamar bersalin

apron, topi) sebelum menolong persalinan.

bersalin.
Melaksanakan kebijakan kebersihan tangan yang efektif.

31

 Pasien

(isolasi)
Bayi
yang

menerima

bayi

baru

lahir

harus

menggunakan APD lengkap.

alkohol 70% / povidine iodine7.5% pada ujung tali pusat.

yi baru lahir dibersihkan, kemudian bayi dimandikan dengan
air hangat.
c) Lingkungan
Ruang Bersalin
sihan ruang bersalin dilakukan 2x sehari dan setiap
selesai tindakan.
inggu sekali pada hari tidak
ada tindakan/persalinan.

dengan menggunakan desinfektan chlorine.

menggunakan deterjen netral setiap selesai digunakan.

Alat dan linen
rumen yang telah dipakai dicuci dengan air mengalir hanya
untuk menghilangkan noda darah (proses dekontaminasi) dan
langsung dikirim ke CSSD.

kotor, dan lihat tanggal kadaluarsa.

peralatan medik steril yang akan dipakai dibatasi
secukupnya sesuai dengan keperluaan saat itu.

32

li atau kalau perlu

bila terkena darah.

tindakan.
nen

yang

telah

terkontaminasi

dengan

darah

harus

dimasukkan ke dalam kantong plastik warna kuning.

d) Penanganan terhadap ibu yang positif terpapar virus yang ditularkan melalui
darah Hepatitis B, C dan HIV.
Untuk meminimalkan resiko kelahiran bayi dengan kelainan darah karena
ibunya positif terkena virus yang ditularkan melalui darah, beberapa langkah
yang harus dilakukan :

tranfusi janin maupun ibu yang tidak perlu.

berasal dari ibu dibersihkan.

untuk imnunisasi terhadap bayi sebaiknya aktif dilakukan.

bayi dimandikan, harus dilakukan secara hari-hari
sehingga semua darah menempel bisa dibersihkan, semua
peralatan yang digunakan dibuang diplastik warna kuning atau
dibersihkan

sehingga

semua

yang

mengandung

protein

terangkat. Segera setelah prosedur ini selesai dilakukan, bayi

bisa ditangani dengan normal, tidak perlu diambil tindakan
pengisolasian.

B.

33

27. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BEDAH

a) Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Kamar Bedah berfokus pada pasien,

petugas, teknik pembedahan, lingkungan, dan peralatan.
b) PPI di Kamar Bedah meliputi :
Kebersihan Tangan
Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktek mencuci tangan
menggunakan sabun antiseptik (chlorhexidin 4 %) dan air mengalir,
atau handrub. Kebersihan tangan wajib diimplementasikan di kamar
bedah oleh setiap petugas kamar bedah sesuai dengan kebijakan
kebersihan tangan di RS Panti Rahayu
gas kamar
bedah berpedoman pada lima saat kebersihan tangan wajib
dilaksanakan (standar WHO) dan enam langkah prosedur.

dengan enam langkah prosedur dan mencuci sampai siku tangan.

Alat Pelindung Diri (APD)

darah, cairan tubuh, sekret, ekskret, bahan/benda terkontaminasi,

mukosa, kulit yang tidak utuh, atau kulit utuh yang potensial
terkontaminasi.

dengan masker baru pada saat akan operasi berikutnya.

enakan apron sebelum akan memakai gaun steril

kontaminasi dan mencegah baju menjadi kotor, selama tindakan

/merawat pasien yang memungkinkan terjadinya percikan cairan
tubuh pasien.

34

diganti setiap kali selesai operasi.

bolong.
c) Penanganan peralatan perawatan pasien

Pembersihan dan desinfeksi dilakukan segera setelah alat-alat

dipergunakandan dilakukan oleh petugas terlatih.

Peralatan untuk ventilasi dan pernapasan yang digunakan pada

penderita TB yang dioperasi digunakan alat yang sekali pakai.

d) Pembersihan lingkungan

Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai dengan pedoman

RS

Tempat tidur/ kursi, meja, permukaan meja operasi, permukaan meja

instrument dibersihkan setiap selesai dipakai pasien dengan
menggunakan clorin 0,05 % atau desinfektan yang lain sesuai
kebijakan Rumah Sakit

Penanganan limbah, sampah medis (infeksius) dalam kantong kuning

kemudian dibakar di incenerator, benda tajam masuk ke dalam box
safety, sampah umum/rumah tangga (non infeksi) dibuang di TPA.

Penanganan tumpahan darah atau bahan infeksi harus dibersihkan

sesuai SPO.

e) Pasien
Pasien berhenti merokok 1 bulan sebelum operasi.
Mandi pasien dengan antiseptik malam dan pagi hari sebelum operasi.
Cukur rambut, dilakukan bila benar-benar diperlukan segera sebelum
operasi dengan menggunakan clipper bukan razor.
Post operasi, meliputi pencegahan dan rawatan pasien sebelum,
selama pasien dan sesudah pasien operasi.
Penderita TB sewaktu dibawa masuk kamar operasi segera langsung
masuk kamar operasi tidak diperbolehkan menunggu di lingkungan
kamar operasi. Masker bedah harus dipakai pasien selama pasien
dipindah ke kamar operasi

35

Pasien TB harus dipulihkan kesadarannya diruang kamar operasi /

ruang anastesi, tidak boleh diruangan pemulihan.

f) Petugas

Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada petugas kamar bedah

Memberikan motivasi kepada petugas.

Petugas tidak memakai jam tangan, gelang, cincin.

Tidak berkuku panjang dan memakai kutek

Petugas yang sakit menular dilarang untuk bekerja di kamar bedah.

28. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI INTENSIVE

CARE UNIT (ICU)
a) Petunjuk Umum :

Hand Hygiene (Kebersihan Tangan)

Kebersihan tangan yang sering merupakan salah satu cara yang
paling penting sebagai ukuran pengendalian infeksi di Rumah
sakit. Tangan harus dicuci sebelum dan sesudah merawat
pasien atau menangani peralatan medis yang digunakan oleh
pasien. Tangan juga harus dicuci jika terkontaminasi dengan
cairan tubuh pasien, sebelum melakukan tindakan invasive,
sebelum dan setelah melepas sarung tangan, sebelum memulai
kerja dan setelah tugas kerja selesai, setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien.

Sarung tangan
Untuk melindungi staff ICU, sarung tangan harus digunakan jika
akan kontak dengan cairan tubuh lainnya dan sarung tangan
harus

dilepas

setelah

selesai

melakukan

perasat

untuk

meminimalkan terjadinya kontaminasi silang, kemudian segera

lakukan kebersihan tangan.

Konsultasi

dijadikan sebagai narasumber dalam melakukan surveilans

dan pengkajian pengendalian infeksi di ICU. Disamping itu tim
PPI juga harus menetapkan dan melakukan monitoring
36

terhadap

prosedur

sterilisasi

dan

desinfeksi

terhadap

peralatan yang digunakan di ICU , juga terhadap penanganan

bila terjadi luka tertusuk jarum.

b) Prosedur Invasive

Jika

prosedur

menyelamatkan
penanganan

invasive

digunakan

jiwa

pasien

pasien,

maka

dan

sebagai

sangat

prosedur

pilihan

untuk

bermanfaat

dalam

pengendalian

infeksi

sebagaimana dijelaskan di atas dapat diabaikan.

Prosedur invasive harus dilakukan dengan menerapkan teknik aseptik.

Teknik aseptik harus diterapkan untuk semua prosedur invasive dan
penggantian balutan perlu memakai sarung tangan steril. Dalam situasi
emergency dimana prosedur yang dilakukan tidak cukup baik dalam
teknik aseptik, maka seperti penggantian kateter urine, iv kateter yang
mungkin dapat terkontaminasi maka sebaiknya diganti setelah kondisi
pasien stabil.

Kanulasi pembuluh darah

Bagian yang dipasang kanulasi merupakan tempat masuknya
mikroorganisme ke dalam jaringan subkutan dan sirkulasi darah yang
sangat potensial. Oleh karena itu staff yang akan melakukan
pemasangan kanulasi harus terlebih dahulu melakukan kebersihan
tangan dan memakai sarung tangan serta tindakan mendisinfeksi kulit
sebelum pemasangan kanulasi.

Kanulasi vena sentral

Pemasangan kanulasi vena sentral harus dilakukan dengan
menerapkan teknik aseptik termasuk memakai sarung tangan steril,
melakukan persiapan kulit yang akan ditusuk dengan antiseptik dan
memasang doek steril pada area yang telah disiapkan. Cari bagian
yang mempunyai risiko yang rendah sepertisubclavicula, internal
jugularis.
Penggantian kanulasi
Kanulasi intravena harus diganti secara reguler ( 72 jam).
Khusus bayi, kanulasi umbilical kateter dipasang dengan teknik steril
37

menggunakan jas operasi, sarung tangan steril, masker dan doek steril.
Penggantian posisi kanulasi umbilical kateter dilakukan tidak melebihi 5
7 hari.

c) Peralatan
Tingkat sterilitas yang benar, desinfektan dan dekontaminasi harus dilakukan
pada semua perlatan yang akan digunakan. Setiap pasien harus mempunyai
peralatan sendiri-sendiri dan bisa dipakai ulang atau menggunakan alat yang
sekali pakai.
Item sekali pakai
Item yang sekali pakai seperti peralatan airway yang kontak langsung
dengan saluran pernafasan seperti ETT dan airway, canule suction
dimana dari manufakturnya telah diberi label sekali pakai, maka tidak
boleh dipakai ulang atau didaur ulang.
Item yang dapat dipakai ulang
Item yang dapat dipakai ulang harus dilakukan dekontaminasi dan
disinfeksi yang benar sebelum digunakan kembali dan apabila
prosedur yang akan dilakukan melibatkan bagian tubuh yang steril,
maka peralatan tersebut harus dalam keadaan steril.
Circuit Ventilator
Untuk setiap pasien, breathing circuit, humidifier harus diganti setiap 57 hari atau dapat diganti jika kotor, circuit dapat dilindungi dengan
posisi filter yang benar, sedangkan bacterial filter dipakai satu pasien
satu bacterial filter.
d) Suplai
Area penyimpanan
Item yang bersih dan steril tidak boleh disimpan dalam area yang
sama.Lokasi atau ruangan terpisah harus digunakan untuk area bersih
dan kotor.
Item steril
Semua item yang telah steril harus disimpan di area yang bersih dan
kering. Jika bungkusan steril mengalami kerusakan atau bocor, maka
38

kemasan tersebut dinyatakan tidak steril lagi dan item didalamnya tidak
boleh digunakan. Pengecekan item steril pada stok steril harus
dilakukan secara reguler. Semua item steril harus dicek keutuhan
kemasannya sebelum digunakan (dibuka).
e) Pengelolaan Linen
Linen kotor adalah merupakan sumber kontaminasi mikroorganisme
yang signifikan linen kotor saat penggantian linen (oleh karena itu
penggantian linen tidak boleh dilakukan dengan mengibaskan linen ke
udara).
Linen disimpan di tempat yang bersih, kering dan tertutup untuk
mencegah kontaminasi kuman dari udara. Jika linen bersih tidak jadi
digunakan, maka tidak boleh disimpan di area penyimpanan stok linen
ruangan, tetapi harus dikembalikan ke laundry untuk dicuci ulang.
Tidak boleh meletakkan linen kotor di lantai, di kursi atau di meja.
Linen kotor dimasukkan ke dalam kantong plastik trolly linen kotor
yang telah tersedia. Trolly linen yang digunakan untuk mengangkut
linen kotor tidak boleh digunakan untuk membawa linen bersih.
f) Obat-obatan

Obat-obatan harus disiapkan dengan menggunakan teknik tanpa

sentuhan, obat-obat parenteral harus disiapkan secara aseptik
menggunakan spuit dan jarum steril. Cairan intravena dan cairan irigasi
steril harus diberi label tanggal, waktu dibuka dan dibuang setelah 24
jam (jika setelah dibuka dan tidak digunakan lagi).

Antibiotika
Pemberian antibiotika pada pasien ICU yang tidak memperhatikan pola
sensitivitas kuman akan memberikan andil terjadinya KLB infeksi serius
dengan konsekuensi yang fatal. Adanya kebijakan penggunaan
antibiotika di rumah sakit akan lebih rasional dalam pemberiannya dan
merupakan

keputusan

yang

dapat

diterima

secara

hukum

dibandingkan mereka yang tidak mempunyai kebijakan tentang

pemberiaan antibiotika yang benar.
Pemberian multi dose

39

Karena adanya potensi terjadi infeksi silang, maka penggunaan vial

untuk multi dose dan ampul untuk pasien lebih dari satu sangat tidak
dianjurkan diterapkan di RS Panti Rahayu, oleh karena itu isi vial atau
ampul hanya digunakan oleh satu pasien saja dengan alternatif lainnya
yaitu dengan memisahkan isi vial ke dalam beberapa spuit steril, beri
tanggal dan jam buka vial pada spuit dan disimpan dalam lemari
pendingin obat untuk selama 24 jam.

g) Faktor Pasien dan Petugas

Isolasi
Setiap pasien yang dicurigai atau dinyatakan mempunyai penyakit
menular, maka harus ditempatkan terpisah dari pasien lain (kamar
isolasi).
Hygiene
Pasien yang dirawat di ICU secara rutin harus dilakukan personal
hygiene dengan baik. Dengan melakukan personal hygiene yang baik
akan mencegah terjadinya infeksi silang dan memberikan kesegaran
dan mengurangi stres bagi pasien.
Petugas
Semua staff yang bertugas di ICU harus memakai seragam yang
bersih. Staf ICU tidak diperbolehkan memakai perhiasan termasuk
cincin kawin saat mereka tugas, hal ini karena potensial menyebarkan
kuman atau mengakibatkan kolonisasi kuman. Staf yang diketahui
mengidap penyakit menular baik melalui pembuluh darah maupun
melalui udara harus berobat dan melaporkan ke supervisor.
h) Pengendalian lalu lintas di ICU
Dalam kasus tertentu pengunjung harus dibatasi sesuai dengan
keperluannya, hal ini untuk memberikan keamanan dan kenyamanan
bagi pasien. Jika pasien dirawat di kamar isolasi ICU, maka
pengunjung harus diberi penjelasan untuk menerapkan kewaspadaan
standar termasuk pengunaan APD, dan anak-anak di bawah umur
tidak boleh masuk ke dalam ICU, khusus untuk bayi pengunjung yang
diperbolehkan hanya orang tua.

40

 Pengunjung wajib melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah

mengunjungi pasien ICU.
Pengunjung tidak perlu memakai baju ganti pada saat mengunjungi
pasien di ICU.
i) Pengendalian Lingkungan
Penanganan sampah

penanganan dan pembuangan sampah harus sesuai dengan

kategori sampah (klinis dan non klinis)

tempat yang telah disediakan (sharp container).

harus dibuang ke dalam kantong sampah warna kuning.

Suhu dan kelembapan udara
Pengecekan suhu dan kelembapan udara harus dilakukan setiap hari.
House Keeping

menggunakan kain pel dan desinfektan, dilakukan 2x sehari atau

sewaktu-waktu.

pasien

29. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI POLI KLINIK GIGI

a) Jalur utama penyebaran mikroorganisme pada praktek dokter gigi adalah

melalui :

Kontak langsung dengan luka infeksi atau saliva dan darah yang
terinfeksi

Kontak tidak langsung dari alat-alat yang terkontaminasi

Percikan darah, saliva atau sekresi nasofaring langsung pada kulit yang
terluka maupun utuh atau mukosa

Aerosol atau penyebaran mikroorganisme melalui udara.

41

b) Semua pasien yang datang harus dianggap carrier dari mikroorganisme

patogen.

Evaluasi pasien : mengetahui riwayat kesehatan yang lengkap

Perlindungan diri :

merawat pasien, hindari kontak dengan mata, hidung, mulut dan

rambut serta hindari memegang luka atau abrasi.
Tutupi luka atau lecet-lecet pada jari dengan plester kedap air.

dengan chlorhexidine 2 %.

Dokter gigi memakai baju praktek yang bersih dan berlengan pendek.

Dokter gigi dan perawat gigi harus menggunakan :

memeriksa pasien tanpa kemungkinan terjadinya perdarahan,

sarung tangan steril digunakan pada saat melakukan tindakan
bedah, sarung tangan rumah tangga digunkan pada saat
membersihkan alat/permukaan kerja atau bila menggunakan
bahan kimia.

yang diakibatkan oleh high speed handpiece, pembersihan karang

gigi.
nginfeksi
saluran pernafasan atas maupun bawah.
c) Sterilisasi instrumen :
-alat harus dibersihkan terlebih dahulu dari
debris organik, darah dan saliva

sterilisasi dilakukan di CSSD

instrumen hanya boleh dibuka segera sebelum digunakan, apabila

dalam waktu 1 bulan tidak digunakan harus disterilkan ulang.
d) Menutupi pegangan lampu, tombol-tombol pada unit gigi, baki instrumen,
ujung alat three way syringe, saliva ejector, ujung alat tambalan sinar,

42

sandaran kepala dengan plastik, alumunium foil sekali pakai untuk tiap
pasien.
e) Pembuangan barang-barang bekas pakai seperti sarung tangan, masker,
penutup permukaan yang terkontaminasi darah atau cairan tubuh ke dalam
tempat sampah infeksius sedangkan benda tajam seperti jarum atau pisau
scalpel dimasukkan ke dalam tempat sampah benda tajam.
f) Berkumur antiseptic sebelum tindakan kedokteran gigi, efektif mereduksi
jumlah oral mikroorganisme rongga mulut

30. PERBANDINGAN DATA DASAR INFEKSI (BENCHMARKING)

a) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan secara internal (antar unit)

maupun eksternal (dengan Rumah Sakit lain yang sejenis atau dengan
praktik terbaik / bukti ilmiah yang diakui).
b) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan oleh tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi setiap bulan (benchmarking internal) dan setahun sekali
(benchmarking eksternal).
c) Rumah sakit yang menjadi mitra dalam benchmarking eksternal adalah rumah
sakit lokal / nasional yang setara maupun organisasi kesehatan internasional
yang terbukti memiliki praktik terbaik secara ilmiah.
d) Hasil perbandingan dianalisa, ditindaklanjuti dan dilaporkan kepada Direksi
secara tertulis dalam bentuk laporan bulanan PPI (benchmarking internal) dan
laporan surveilans tahunan (benchmarking eksternal).
e) Hasil

perbandingan

data

dasar

infeksi

internal

maupun

dikoordinasikan dalam rapat tim pokja PPI setiap 3 bulan sekali.

43

eksternal

31. Risk Management PPI

a) Setiap gugus tugas melakukan pengkajian risk PPI di masing-masing
ruangan.
b) Pengkajian didasarkan pada management risk.
c) Dilakukan analisis risk management PPI oleh IPCN bersama komite
PPI.
d) Komite PPI menetapkan hasil analis untuk dijadikan program kerja
PPIRS panti rahayu.
e) Risk PPI juga terkait kejadian KLB

Purwodadi, 10 Februari 2014

Ketua Komite PPI
RSPR

(dr. Suhartono, SpAN.MsC)

44