Artrita cronica juvenila

Introducere

Artrita cronica juvenila este o boala a tesutului conjunctiv de origine necunoscuta.

Dintre caracterisiticile bolii amintim faptul ca este o sinovita cronica si prezinta manifestari
sistemice

extraarticulare.

Unii o definesc ca si boala articulara de origine necunoscuta, cu debut inainte de 16 ani,

cuprinzand 4 sau mai multe articulatii cu durere, tumefiere si limitarea miscarilor articulare.
Tumefierea trebuie sa dureze minim 3 luni (ca si durerea) .
Criterii clinice de diagnostic
Criterii clinice de diagnostic (Colegiul American de Reumatologie) sunt debutul sub varsta de
16 ani (juvenila) si etiologia nedeterminata. Un alt criteriu il constituie neincadrarea in vreun
tablou de reumatism autoimun precum cel din hepatite autoimune, panarterita nodoasa, lupus
eritemmatos sistemic (LES), artrita psoriazica. Spondilita anchilopoetica e incadrata in artrita
cronica juvenila (ACJ) fiind considerata o forma particulara pana la definirea spondilitei la
varsta

adulta

in

Europa,

dar

nu

si

in

SUA.

Un ultim criteriu, da nu mai putin important il constituie durata afectarii articulare peste 6
saptamani

sau

mai

mult

de

luni.

Referitor la incidenta bolii, artrita cronica juvenila (ACJ) este in continua crestere in lume,
spre deosebire de reumatismul acut care scade continuu. In SUA se inregistreaza 60-120
cazuri noi anual la 100. 000 de locuitori. Cu privire la artrita cronica in general la copii si
adulti apar 8-19 cazuri noi anual la 100. 000 de locuitori.
Cauze si patogenie in artrita cronica juvenila
Din punct de vedere etiopatogenic NU se cunoaste etiologia certa a bolii. Se stie ca sunt
incriminati atat factori interni si externi. Dintre factorii de natura externa amintim: virusuri
(parvovirus B19), Chlamydia, bacili (Shigella) ; dar nu s-a demonstrat prezenta antigenelor in
sinoviala articulara. Factorii interni (endogeni) cuprind: glicoproteina 39 din sinoviala
articulara.
Etiologia este semnata de un factor trigger extern sau endogen cu tropism sinovial la

persoanele predispuse

genetic.

Exista numeroase antigene de histocompatibilitate ce predispun pacientii la declansarea bolii.

Cel mai cunoscut este HLA B27, prezenta lui determinand ca riscul de a dezvolta boala sa
creasca de 100-200 de ori. Acesti pacienti au frecvent arterite reactionale dupa infectii
digestive.
Celelalte clase sunt: DR4 prezenta in forma poliarticulara seropozitiva, DR11 ce apare in
forma sistemica, DRW8 prezenta in forma pauciarticulara cu iridociclita particulara
copilului.

Etiologia este probabil multifactoriala cu mecanism imun pe un teren genetic particular.

Exista numeroase teorii fiziopatologice, dar nu sunt confirmate 100%. Teoria factorului
reumatoid (FR) sustine ca numerosi pacienti prezinta factor reumatoid, dar nu toti. Nu explica
insa, procesul patogenic pentru cei fara factor reumatoid (FR) . Antigenul ipotetic care
actioneaza asupra sinovalei stimuleaza limfocitele B de la acest nivel si produc anticorpi de
tip IgG recunoscuti de sistemul imun ca non-self (auto-anticorpi) cu producere de IgG
impotriva proprilor anticorpi, acestia sunt numiti factor reumatoid (anticorpi impotriva
propriilor structuri) . Factorul reumatoid formeaza complexe imune cu anticorpi normali,
activeaza complementul, pe cale clasica si alterna, cu producerea de fenomene inflamatorii
prin chemotactism, insotite de distrugerea macrofagelor si PMN-urilor si eliberarea de enzime
(fosfataza acida, catepsina) care amplifica inflamatia ducand la distrugerea cartilajului
articular. Interactiunea imunologica a limfocitelor B si T determina eliberarea de limfokine ce
determina, la randul lor, acumularea macrofagelor in sinoviala si producerea continua de
factor

reumatoid;

se

autointretine.

In practica, dar nu in Romania se dozeaza factorul reumatoid si se mai evidenteaza scaderea

complementului

in

lichidul

sinovial,

prin

consum.

Mai sunt prezente si ragocitele, polimorfonucleare (PMN) sau macrofage ce inglobeaza factor
reumatoid, IgG, anticorpi anti-factor reumatoid si anti-complement. Ragocitele se gasesc doar
atunci cand exista factor reumatoid sau in tuberculoza (TBC) ; acestea nu sunt patognomonice
pentru

artrita

cronica

juvenila.

In momentul de fata artrita cronca juvenila este considerata prototip pentru dezechilibrele
limfocitelor B si T datorita unui teren genetic particular. Antigenul ipotetic stimuleaza o clona

de limfocit T (CD4), acestea reprezentand 80% din limfocitele articulare. Antigenul ipotetic e
captat de celulele prezentatoare de antigen si prezinta limfocit T cu antigenul de
histocompatibilitate din clasa DR pe suprafata, impreuna fiind considerate antigene. Este
initiata formarea unei clone CD activate, cu secretie de IL1, dar si IL2, IL4, IL6 si IF gama,
TNF alfa, care cresc activitatea fagocitara si transmit semnale limfocitului B (prin IL1, IL2,
IL4) rezultand, astfel anticorpi si factor reumatoid cu formarea de CIC ce activeaza
complementul si elibereaza in final, substante proteolitice care distrug cartilajul articular si
perpetueaza

Artrita

procesul

cronica

inflamator. Antigenul

juvenila si artita

ramane

cronica

la

pacient

adultului sunt

toata

boli

viata.

pe

viata.

Aceasta patologie duce la distrugeri articulare complete cu scoaterea articulatiei din uz si

pensarea acesteia: handicap permanent. Pozitia preferentiala a acestor articulatii este in flexie,
de aceea trebuie fortata extensia lor prin exercitii cat mai precoce efectuate pentru ca
invalidarea sa nu impiedice efectuarea manevrelor strict necesare. Compresele si baile calde
sau fierbinti duc la agravarea proceselor inflamatorii. Fizioterapia este foarte benefica intre
puseele acute.
Simptome si diagnostic

Artrita

cronica

juvenila

si

artita

cronica

adultului

sunt

boli

pe

viata.

Aceasta patologie duce la distrugeri articulare complete cu scoaterea articulatiei din uz si

pensarea acesteia: handicap permanent. Pozitia preferentiala a acestor articulatii este in flexie,
de aceea trebuie fortata extensia lor prin exercitii cat mai precoce efectuate pentru ca
invalidarea sa nu impiedice efectuarea manevrelor strict necesare. Compresele si baile calde
sau fierbinti duc la agravarea proceselor inflamatorii. Fizioterapia este foarte benefica intre
puseele

acute.

Din punct de vedere clinic exista trei forme: sistemica;pauciarticulara cu iridociclita si cu

sacroileita; poliarticularacare la randul ei poate fi seronegativa (factor reumatoid absent) si
seropozitiva

(factor

reumatoid

prezent)

Artrita cronica juvenila sistemica este intalnita la 20% din bolnavi si apare la varste mai
mici
Se

de
constata

frecventa

6
este

mai

mare

ani.
in

randul

baietilor.

Din punct de vedere clinic apare febra in 100% din cazuri, aspect septic, inalta,
neregulata (39-40oC), dureaza luni ani de zile; este cea mai frecventa cauza de sindrom
febril prelungit. Procesul febril are aspect de proces tumoral, infectii cedand rapid la
CORTIZON,

dar

nu

si

la

antipiretice

obisnuite.

Tabloul clinic cuprinde si hiperleucocitoza (50-100 mii/mm3, ca in leucemie) . Nu exista

afectare

articulara

la

debut,

diagnosticul

fiind

dificil

de

stabilit.

Rash-ul cutanat insoteste febra in procent de 30-40%; se prezinta sub forma de macule sau
papule, respecta fata, apar si dispar pe parcursul a 24 ore, pot prezenta caracteristicile rubeolei
sau

rujeolei

sau

diagnosticul

apar

diferential

dupa

oferindu-l

frictiunea

caracterul

fugace.

mecanica

Se

intensifica

tegumentului.

Hepatosplenomegalia apare in 20-30% din cazuri, alaturi de adenopatie generalizata.

Pleurezii, pericardita apar la 1/3 din bolnavi. Foarte rar apar pneumonii printr-o vasculita la
nivel

pulmonar

in

forma

acuta.

Manifestarile articulare apar in primele 6 luni de la debutul formei sistemice, odata cu

disparitia

celorlalte

semne

si

reflecta

agravarea

prognosticului.

Artrita cronica juvenila poliarticulara atinge articulatiile mici ale mainii (interfalangiene) .
La randul ei se clasica in: boala cu factor reumatoid prezenta in 10% dintre cazuri si boala
fara factor reumatoid, aceasta fiind caracteristica copiilor. Rar afecteaza coatele sau articulatia
genunchiului, tibio-tarsiana. Simptomatologia evidentiaza ca prinderea articulara este
simetrica si pot fi prinse chiar articulatiile mandibulare, laringiene si coloana cervicala;
NICIODATA

nu

este

afectata

coloana

dorso-lombara.

Caracteristicile prinderii articulare sunt: discrepanta intre tumefierea foarte mare si

mobilitatea excelenta, tot mai buna pe mausra ce bolnavul isi reia activitatea.
Forma poliarticula prezinta doua subtipuri: seropozitiva, la 80% dintre cazuri fiind cea mai
grava (pusee repetate si anchiloze definitive rapid instalate) si seronegativa (factorul
reumatoid

este

absent)

Artrita cronica juvenila pauciarticulara prinde 1-4 articulatii in simptomatologi bolii.

Exista

tipuri

ale

acestei

forme.

Tipul I apare doar la copilul mic. De subliniat este faptul ca niciodata nu e atinsa articulatia
soldului.
Diagnosticul se pune pe baza testelor de laborator: ANA (anticorpi antinucleari) prezenti
(50%), factorul reumatoid intotdeauna negativ. Ca forma particulara a copilului poate debuta

uneori cu iridociclita, iar gravitatea bolii este dictata de aceasta iridociclita cronica la 25-30%
dintre

cazuri..

Tipul II este subgrupa a doua din forma pauciarticulara; 1 din 10 cazuri prezinta acest tip de
boala. Incidenta acestui tip din forma pauciarticulara este de 15-20% din cazurile cu artrita
cronica

juvenila

(ACJ)

Frecventa este net superioara in cazul baietilor, varsta de aparitie fiind de 12-15 ani.
Diagnosticul de boala se emite pe baza investigatiilor de laborator. Se fac teste de laborator
pentru a se determina: ANA negati, factor reumatoid intotdeauna negativ; HLA B27 peste
75%.
Un procent de 90% il reprezinta forme de spondiloartropatie specifica adultului cu debut in
copilarie.

Teste de laborator se fac pentru toate formele. De remarcat ar fi ca nu exista un test specific.
Prin acestea se evidentiaza cresterea reactantilor de faza acuta, prezenta leucocitozei cu
neutrofilie in formele sistemice- 50. 000-100. 000 leucocite/mm3 (forma pseudoleucemica),
ASLO (antistreptolisina O) crescut in proportie de 30% fara legatura cu artrita cronica
juvenila;

diagnosticul

cu

reumatism

arterial

acut

(RAA)

se

face

dificil.

ANA (anticorpi antinucleari) sunt prezenti in formele cu iridociclita (tipul II pauciarticular) .

In cazul in care factorul reumatoid este prezent va fi pus in evidenta prin reactia de
hemaglutinare

Waaler-Rose,

de

regula

in

formele

poliarticulare.

In formele de boala cu complementul crescut titrul este ridicat deoarece nu e consumat,

neexistand

complexe

imune

circulante.

In lichidul articular complementul scazut ca semn patognomonic este sugestiv pentru

existenta proceselor imune de la acest nivel. Lichidul articular carecontine aproximativ 5000
de elemente/mm3 precum: limfocite (Ly) si polimorfonucleara (PMN) are un aspect tulbure.
Numim lichi articular steril lichidul care contine ragocite; acestea sunt macrofage sau
neutrofile care au fagocitat in prealabil factorul reumatoid (nepatognomonice) .
Diagnostic diferential

Forma
- alte

sistemica se
conectivite:

alte

hepatite

lupus

va
eritematos

colagenoze:
imune

diferentia
sistemic
PAN,

cu

reactie

de:
(LES)

sclerodermie;
articulara;

septicemie;

osteomielite

Forma

monoarticulara (10%)

se

acute.

diferentiaza

de

boli

precum:

- tuberculoza osoasa (tumora alba a genunchiului) : se face biopsia sinoviala si se

evidenteaza

bK

in

lichidul

articular;

- traumatisme;
-

osteocondrite;

necroze

aseptice;

tumori;

lues

monoartrita

osos;
septica

(rar)

osteomielita.

Forme

poliarticulare se

- reumatism

vor

articular

diferentia

de

patologii

acut

precum:

(RAA)

boala
boli

inflamatorii

intestinale

artrita

(Crohn,

din

Evolutie

serului;
RCUH)

purpura

mai

rar

la

copii;

Henoch-Schonlein.

si

pronostic:

Artrita cronica juvenila este o boala pe viata cu exacerbari si perioade de acalmie. Un

procentaj

de

20%

este

proces

monofazic

neexistand

recaderi.

Gravitatea bolii este data de: forma sistemica la debutcand se instaleaza artrita severa la
25 % dintre cazuri siforma poliarticulara cu factor reumatoid prezent, deoarece un
procent

de

50%

dintre

cazuri

evolueaza

spre

artrita

severa

cu

anchiloza.

Forma pauciarticulara de tipul I in 20% dintre cazuri se regaseste in artrita severa, evolutia
depinzand de prezenta iridociclitei sau a uveitei; pentru stabilirea gravitatii bolii se face
examenul

oftalmologic

al

segmentului

anterior

cu

lampa

Forma pauciarticulara de tipul II se intalneste in spondilita achilopoietica cronica.

cu

fanta.

Tratament

Terapia in artrita cronica juvenila se face pe toata viata datorita complicatiilor severe ce apar
in evolutia bolii. Astfel, se pot forma anchiloze definitive cu stoparea cresterii. In acest
sens

se

face

extensia

membrului

inferior,

daca

acesta

este

in

flexie.

Formele sistemice beneficiaza de tratamentu step-up (medicatie tot mai puternica) .

Se administreaza antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) de prima linie. Efectul lor este de
a inhiba prostaglandin sintetaza, enzima ce catabolizeaza acidul arahidonic cu formarea
de mediatori lipidici plus prostaglandine plus tromboxan in prezenta COX 1 si COX 2.
Terapia medicamentoasa consta in administrarea de:FENILBUTAZONA 5-10mg/kgc,
IBUPROFEN, DICLOFENAC 1-3mg/kgc (VOLTAREN), OXICAMI: PIROXICAM
2mg/kgc

(FELDENE)

Dintre antiinflamatoarele

nesteroidiene

de

linia

.
a

doua se

administreaza: D-

PENICILAMINA (CUPRENIL), SALAZOPIRINA (derivat din acid 5 acetil salicilic) in

doza de 300-600mg/zi; SARURI DE AUR, dar au toxicitate medulara. Efectele scontate apar
dupa 6 saptamani, perioada in care dozele se cresc progresiv. Se regasesc si numeroase efecte
adverse.
Antiinflamatoarele de linia a treia sunt cunoscute si sub denumirea de corticosteroizi.
Dintre acestea se pot administra: PREDNISON, utilizat de la inceput in formele sistemice si
in

cele

pauciarticulare

cu

iridociclita;DEXAMENTAZONA,

BETAMEZON,

METILPREDNISOLON; o serie de imunosupresive folosite in cure scurte de 2-3

saptamani: AZITROMICINA

(IMURAN),

METOTREXAT,

CICLOFOSFAMIDA,

CICLOSPORINA (rar) . Imunosupresivele se pot asocia cu INFLIXIMAB (anticorpi

monoclonali anti-TNF) in doza de3-10mg/kgc/sapt., perfuzie intra-venoasa minim 3 luni.
De asemenea se pot asocia cu ETANERCEPT, inhibitor al receptorilor pentru factorul de
necroza tumorala (TNF) in doza de 0. 4mg/kgc de 2 ori pe saptamana sub-cutanat, timp de 7
luni. Ultimele doua medicamente sunt utilizate in formele cu inflamatie severa, sistemice sau
poliarticulare

COXIB este

cu

un grup

factor

de

medicamente

reumatoid

reprezentat pe

pozitiv.

piata

noastra

de AULIN. Acesta actioneaza selectiv pe COX 1 si COX 2 si se administreaza, de obicei,

dupa

varsta

de

12

ani.

Intre curele de medicamente se face si BALNEOFIZIOTERAPIE, mai ales atunci cand

reactantii de faza acuta se normalizeaza (VSH normal) si pentru mentinerea mobilitatii
articulare. Este necesara o atentie deosebita la pozitii. De subliniat etse ca se poate mentine
functia

articulara

pentru

un

timp

mai

indelungat.

Medicatia miorelaxanta si antalgicele se asociaza in terapia tuturor formelor de boala.

Adminstrarea medicamentelor se face:pe cale sistemica siintraarticular, cum este cazul

antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) si antiinflamatoare steroidiene (AIS) daca exista
articulatii

ce

nu

se

amelioreaza

la

administrarea

sistemica.

In artrita cronica juvenila (ACJ) apar anchiloze definitive, de aceea este necesara corectia
chirurgicala

sau

protezare.

Artrita cronica juvenila este in continua crestere, spre deosebire de reumatismul articular acut
(RAA) care este in continua scadere.