Muhammad Luthfi Azizi (09030060)

Nama
: Ny Astianah
Usia
: 50 th
Alamat
: Mancilan Mojoagung
Pekerjaan : IRT
SUMMARY OF DATA CLUE AND CUE
BASE
Ny. A 50 thn
Ku: badan lemah
RPS:
Badan lemah sejak 3 hr,
disertai diare >5x/hr cair
berwarna kuning &
muntah berwarna
makanan. 1 hr terakhir
sembuh tanpa diobati,
nafsu makan & minum
baik.
Tdk mengkonsumsi
obat2an/ jamu, sudah
tidak haid terakhir 3 thn
lalu
Tdk pernah sakit
ambeyen, mimisan /
kencing wrna merah
RPD:
HT (-), DM(-), riwayat
perdarahan sebelumnya
(-), Blm pernah minum
obat cacing
RPK:
Dirumah tdk ada y sakit
diare
Pemeriksaan Fisik:

No Register
MRS
PROBLEM
LIST

Ny. A, 50 th
Anemia
Ku: badan lemah Hipokrom
RPS:
mikrositer
Badan lemah 3
hr dirsertai diare
& vomiting, 1
hari ini sudah
sembuh tanpa
diobati
Sejak 6 bln ini
merasa
lemah,lesu,cepat
lelah & kadang
telinga
mendengung
Pmx Fisis
tampak lemah
dan anemis
Atrofi papil lidah
(+)
Bising jantung
(+)
laboratorium
Hb: 3.9 g/dl
PCV : 14.3%
Eritrosit2790000
/uI

INITIAL
DIAGNOSIS

: 076908
: 18-5-2011 jam 15.50
PLANNING
DX

TX

Anemia
Serum Iron Mebendazol 500mg
defisiensi besi TIBC
PO single dose
Ferritin
Sulfat ferrous 3x
serum
200 mg (dilanjutkan
Pmx feses
sampai 3-6 blm Hb
normal)
Vit C 3x 100 mg
Diet TKTP & tinggi
besi

MONITORING
Keluhan &
gejala klinis
Vital sign
DL
Komplikasi

EDUKASI
KIE pada
pasien dan
keluarga
tentang
keadaan
pasien,
Pola hidup
sehat
Minum
obat
cacing
secara
rutin untk
seluruh
angt
keluarga
Makan
yang
banyak
mengandu
ng besi

Muhammad Luthfi Azizi (09030060)

TB: 160 cm BB: 60 kg
Keadaan Umum:
tampak lemah, compos
mentis (GCS 456),
tampak pucat
Vital Sign:
TD : 130/90 mmHg
N
: 100x/menit
Suhu : 36,80C
RR : 24x/menit
Pemeriksaan Kepala
A/I/C/D: +/-/-/ Leher: JVP normal.
Pemeriksaan thoraks
I : bentuk simetris,
gerakan pada saat
bernapas simetris
P : bentuk simetris,
gerakan dinding dada
simetris, stem fremitus
normal, ictus kuat
angkat (+)
Perkusi : sonor, batas
paru-hati ICS V dextra
Auskultasi : suara napas
vesikuler, ronchi (-/-),
Wh (-/-), Murmur (+)
Pemeriksaan Abdomen
I: Bentuk: datar, simetris
A: BU (+),
P: supel, nyeri tekan (-)
P: Tympani
Pemeriksaan Extremitas
Oedema -/- varises -/-,

Gambran darah
tepi :
-Eritrosit :
hipokrom
mikrositer

Muhammad Luthfi Azizi (09030060)

telapak tangan tampak
pucat
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Hb
: 3,9 mg/dl
Leukosit: 7.200/cm
PCV : 14.3%
Eritrosit :2.790.000jt/uI
Trombo : 294.000
LFT
SGOT : 29 UI
SGPT : 23 UI
RFT
KS
: 0,85 mg/dl
Urea
: 16.7 mg/dl
Glukosa Darah
GDA : 102 mg/dl
Gambaran darah tepi
Eritrosit : hipokrom
mikrositer
Lekosit : kesan
jumlah normal, sel
muda(-)
Trombosit : kesan
normal
Kesan : anemia defisiensi
besi