Pacco EPS

Ocina Principal Torre Pacco: Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Per
Central de informacin y ventas: 0800-1-8432 (Lima y provincias)
www.pacicoseguros.com

SOLICITUD DE ATENCIN MDICA SCTR

PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA (Campos Obligatorios)
Accidente de trabajo ( )

Enfermedad profesional ( )

Primera atencin ( )

Empresa

Continuacin de tratamiento ( )

RUC

Paciente

DNI

Ap. Paterno

Ap. Materno

Fecha de Nacimiento
Da

Nombres

Cargo o Puesto de Trabajo del Paciente

Sexo

Detalle del accidente o de la enfermedad profesional

Lugar de ocurrencia

Da

Tipo de accidente

Mes

Ao

Edad

Fecha de Accidente

Fuera de las instalaciones ( ) Dentro de las instalaciones ( )

Mes

Hora de Accidente
AM( )

Ao

PM( )

En la labor habitual
S ( ) No ( )
Horas extras ( )

Fuente o causa de la lesin

Golpes ( )
Cortes ( )

Quemaduras ( )
Intoxicacin ( )

Sobre esfuerzo ( )
Atropello
( )

Calor ( )
Metales ( )

Sustancia qumica ( )
Elctricos
( )

Madera
( )
Herramienta manual ( )

Cadas ( )

Atrapamientos ( )

Otro:____________

Vidrio

Escaleras

Otros:_______________

Partes del cuerpo afectadas

Pie
( )
Dedos ( )
Tronco ( )
Ojos
( )
Cabeza ( )
Brazo
( )
Otro:____________
Mano ( )
Pierna
( )
Marcar las partes del cuerpo afectadas

( )

( )

Lesin o dao sufrido

Luxacin
( )
Amputacin ( ) Contusin
( )
Pinchazo
( )
Quemaduras ( ) Laceracin
( )
Electrocucin ( )
Raspadura ( ) Lesiones mltiples ( )
Fractura
( )
Otros:_______________________________
Narrar cmo ocurri el accidente

Certificamos que el solicitante de la atencin mdica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios contratados en nuestro plan de salud. Las declaraciones anteriores son verdaderas y, en tal
sentido, el afiliado suscribe la presente declaracin, la cual tendr el carcter de declaracin jurada. Asimismo, de conformidad con el artculo 25 inciso a) de la Ley General de Salud 26842, el afiliado presta su
consentimiento para que las clnicas o mdicos tratantes proporcionen a la compaa cualquier informacin del acto mdico relacionado a la atencin, tales como historia clnica, certificado e informes,
dispensndolos de la reserva de informacin. Sin perjuicio de lo expuesto, el afiliado reconoce que las clnicas o mdicos tratantes estn exceptuados de la reserva de informacin, por lo que estos podrn brindar
a la aseguradora o a la administradora del financiamiento toda la informacin relacionada con el acto mdico del afiliado, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacin y auditora.

________________________________________________________
Firma y sello de la empresa
PARA SER LLENADO POR EL MDICO TRATANTE (Campos Obligatorios)
Nombre del establecimiento de salud

Nombre del mdico tratante

Detalle del estado inicial que presenta el paciente

Embarazo: S ( )

No ( )

CMP

Diagnstico

Tiempo (sem):_______

Fecha de la atencin
Da

Mes

CIE 10

Ao

1.
2.
3.
4.

Firma y sello del Mdico Tratante

Quien firma y suscribe certifica la autenticidad de los datos del presente formulario en general y, especialmente, en los siguientes
tpicos:veracidad del diagnstico/correspondencia entre el diagnstico y prescripcin.

PARA SER LLENADO NICAMENTE POR PACFICO (USO INTERNO)

Cubierto S ( )

NO ( )

Auditado

En base ( )

En clnica ( )

Motivo y/o causa

Firma y sello
Copia paciente

Pacco EPS
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PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA (Campos Obligatorios)
Accidente de trabajo ( )

Enfermedad profesional ( )

Primera atencin ( )

Empresa

Continuacin de tratamiento ( )

RUC

Paciente

DNI

Ap. Paterno

Ap. Materno

Fecha de Nacimiento
Da

Nombres

Cargo o Puesto de Trabajo del Paciente

Sexo

Detalle del accidente o de la enfermedad profesional

Lugar de ocurrencia

Da

Tipo de accidente

Mes

Ao

Edad

Fecha de Accidente

Fuera de las instalaciones ( ) Dentro de las instalaciones ( )

Mes

Hora de Accidente
AM( )

Ao

PM( )

En la labor habitual
S ( ) No ( )
Horas extras ( )

Fuente o causa de la lesin

Golpes ( )
Cortes ( )

Quemaduras ( )
Intoxicacin ( )

Sobre esfuerzo ( )
Atropello
( )

Calor ( )
Metales ( )

Sustancia qumica ( )
Elctricos
( )

Madera
( )
Herramienta manual ( )

Cadas ( )

Atrapamientos ( )

Otro:____________

Vidrio

Escaleras

Otros:_______________

Partes del cuerpo afectadas

Pie
( )
Dedos ( )
Tronco ( )
Ojos
( )
Cabeza ( )
Brazo
( )
Otro:____________
Mano ( )
Pierna
( )
Marcar las partes del cuerpo afectadas

( )

( )

Lesin o dao sufrido

Luxacin
( )
Amputacin ( ) Contusin
( )
Pinchazo
( )
Quemaduras ( ) Laceracin
( )
Electrocucin ( )
Raspadura ( ) Lesiones mltiples ( )
Fractura
( )
Otros:_______________________________
Narrar cmo ocurri el accidente

Certificamos que el solicitante de la atencin mdica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios contratados en nuestro plan de salud. Las declaraciones anteriores son verdaderas y, en tal
sentido, el afiliado suscribe la presente declaracin, la cual tendr el carcter de declaracin jurada. Asimismo, de conformidad con el artculo 25 inciso a) de la Ley General de Salud 26842, el afiliado presta su
consentimiento para que las clnicas o mdicos tratantes proporcionen a la compaa cualquier informacin del acto mdico relacionado a la atencin, tales como historia clnica, certificado e informes,
dispensndolos de la reserva de informacin. Sin perjuicio de lo expuesto, el afiliado reconoce que las clnicas o mdicos tratantes estn exceptuados de la reserva de informacin, por lo que estos podrn brindar
a la aseguradora o a la administradora del financiamiento toda la informacin relacionada con el acto mdico del afiliado, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacin y auditora.

________________________________________________________
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PARA SER LLENADO POR EL MDICO TRATANTE (Campos Obligatorios)
Nombre del establecimiento de salud

Nombre del mdico tratante

Detalle del estado inicial que presenta el paciente

Embarazo: S ( )

No ( )

CMP

Diagnstico

Tiempo (sem):_______

Fecha de la atencin
Da

Mes

CIE 10

Ao

1.
2.
3.
4.

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Quien firma y suscribe certifica la autenticidad de los datos del presente formulario en general y, especialmente, en los siguientes
tpicos:veracidad del diagnstico/correspondencia entre el diagnstico y prescripcin.

PARA SER LLENADO NICAMENTE POR PACFICO (USO INTERNO)

Cubierto S ( )

NO ( )

Auditado

En base ( )

En clnica ( )

Motivo y/o causa

Firma y sello
Copia clnica