Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica para RN

Nombre: ________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________________
Peso: ____________________________Apgar: ________________________________________
Evaluador: ______________________________________________________________________
Hora: ____________________________Fecha evaluacin: _______________________________
I. Postura del nio durante la evaluacin: En brazos 40 Semifowler
- Alineacin de cabeza-cuello: ______ Adecuada ______ Inadecuada ______ No observado
- Alineacin tronco: _______Adecuada ______ Inadecuada ______ No observado

II. Estado de conciencia: ______Somnoliento______Activo______Reactivo a Estmulos

III. Coloracin: ______Rosado______Plido______Ciantico

IV. Reflejos Primitivos

- Bsqueda ______ Dbil ______Presente ______Exacerbado ______ Ausente
- Mordida ______Dbil ______Presente ______Exacerbado ______Ausente
- Succin ______ Dbil ______Presente ______Ausente
- Deglucin ______Presente ______Ausente
- Nauseoso______ Presente ______Ausente
- Tusgeno______ Presente ______Ausente
V. Tipo de alimentacin: _____Oral_____SNG_____SOG_____Otro:
VI. Funciones orofaciales
1. Succin no nutritiva: _____Inmadura (3-5)_____Transicin (6-10)_____Madura(ms de 10)
a) Prensin: _____ Adecuado _____ Alterado ______ Ausente
b) Movimiento lingual: _____ Adecuado _____ Alterado ______ Ausente
c) Movimiento mandibular: _____ Adecuado _____ Alterado ______ Ausente
d) Acanalamiento lingual: _____ Presente _____ Ausente
e) Ritmo: _____ Adecuado _____ Alterado
f) Fuerza: _____ Adecuado _____ Alterado _____ Dbil

g) Nmero de succiones entre pausas _____________

h) Frecuencia __________ (succiones por segundo)

2. Succin nutritiva: ______Inmadura (3-5)______Transicin (6-10)______Madura(ms de 10)

______Alimentacin por pecho ______Alimentacin por mamadera
a) Prensin: _____ Adecuado _____ Alterado ______ Ausente
b) Movimiento lingual: _____ Adecuado _____ Alterado ______ Ausente
c) Movimiento mandibular: _____ Adecuado _____ Alterado ______ Ausente
d) Acanalamiento lingual: _____ Presente _____ Alterado _____ Ausente
e) Ritmo: _____ Adecuado _____ Alterado
f) Fuerza: _____ Adecuado _____ Alterado
g) Nmero de succiones entre pausas ______________
h) Frecuencia (succiones por segundo) ________________

VII. Coordinacin Succin Deglucin - Respiracin (1:1:1)

______Adecuado_______ Inadecuado

VIII. Plan de Tratamiento

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Observaciones o comentarios
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