Thalasemia

Dr. H. Bambang Hernowo.R.,Sp.A.MKes

SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2009

Definisi
Grup kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen
akibat pengurangan produksi satu atau lebih rantai
globin

Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan produksi

rantai globin

KLASIFIKASI
Klinis
Talasemia Mayor sangat tergantung pada
transfusi
Talasemia Minor Karier (tanpa gejala)
Talasemia Intermedia

Klasifikasi ini memiliki implikasi klinis diagnosis

dan penatalaksanaan

KLASIFIKASI
Genetik
-, -, -, atau talasemia
sesuai dengan rantai globin yang berkurang
produksinya

o atau o talasemia
sama sekali tidak terbentuk rantai globin

+ atau + talasemia
produksi rantai globin rendah

()o dan ()+

Terjadi gangguan pada rantai dan

KLASIFIKASI
Talasemia diturunkan berdasarkan hk.
Mendel, resesif atau ko-dominan
Heterozigot tanpa gejala
Homozigot/gabungan heterozigot gejalanya
lebih berat dari talasemia atau

DISTRIBUSI
Talasemia o Asia Tenggara & Kepulauan
Mediterania
Talasemia + Afrika, Mediterania, Timur
Tengah, India dan Asia Tenggara
Talasemia distribusi = Talasemia , kecuali:
frek. << di Afrika,
>> di Mediterania
bervariasi di Timur Tengah, India, dan Asia
Tenggara

DISTRIBUSI
Interaksi HbE dan Talasemia :
>> Talasemia kekebealan HbE terhadap
plasmodium falsiparum yang berat

PATOFISIOLOGI
Dibagi menjadi:
Patologi Molekular
Patologi Selular

PATOLOGI MOLEKULAR
Talasemia Beta
Disebabkan: perubahan pada 1 basa, delesi atau
insersi 1-2 basa pada bagian yang sangat berpengaruh
intron, ekson atau di luar gen pengkode
Mutasi non sense 1 substitusi perubahan 1 basa:
mengkode kodon stop pada mRNA terminasi
sintesis rantai globin lebih pendek dan tidak tahan
lama
Hb Abnormal: Hb Malay, E, dam Knossos fenotip
talasemia minor

PATOLOGI MOLEKULAR
Talasemia ()+ & ()o
Talasemia ()+: penggabungan gen dan selama
meiosis varian fenotip talasemia
Talasemia ()o: delesi gen dan , dengan gen utuh
Delesi yang lebih panjang yang juga mengenai LCR gen
globin menginaktifkan seluruh komplek gen
talasemia ()o

PATOLOGI MOLEKULAR
Talasemia Alfa
Lebih komplek dari talasemia 2 gen globin
pada tiap pasang kromosom 16
Genotip normal a globulin: /
Talasemia o delesi 2 gen tsb
Homozigot: -/ Heterozigot: -/
Bbrp kasusdelesi 1 bag dari pasangan gen
globulin, sedangkan yang lain utuh: -/

PATOLOGI MOLEKULAR
Delesi pada talasemia + 2 variasi umum:
hilangnya 3,7 atau 4,2 kb dari DNA -3,7 dan
4,2
Hb Constant Spring sering di Asia Tenggara,
mutasi 1 basa kodon terminasi UAA CAA
diterjemahkan glutamin dan mRNA (dibaca terus
sampai tercapai kodon stop yang lain) rantai
globulin yang lebih panjang, tapi jumlah sedikit

PATOLOGI MOLEKULAR
Sindrom Talasemia dengan retardasi mental ringan
(ATR)
2 sindrom:
1.Kromosom 16 (ATR-16)

retardasi mental ringan

delesi bagian akhir lengan pendek kromosom 16
berdiri sendiri atau bersamaan translokasi kromosom

2.Kromosom X (ATR-X)

retardasi mental berat

mutasi pada XH2 kromosom X
gen yang dihasilkan faktor transkripsi yang mengatur gen
globin dan fase awal pertumbuhan ssp dan tr. Renalis fetus

PATOLOGI SELULAR
Talasemia Beta
Rantai >> mengendap pada membran sel eri &
prekursornya pengrusakan eri yang hebat intra
meduler
Eri yang mencapai darah tepi memiliki inclusion
bodies pengrusakan di lien dan oksidasi
membran sel, akibat pelepasan heme dari
denaturasi Hb dan penumpukan Fe pada eri
Produksi & umur eri Anemia!!!

PATOLOGI SELULAR
Sebagian kecil prekursor eri mampu membuat
rantai HbF extra uterine
Anemia + HbF >> Hipoksia berat stimulasi
eritropoetin
Penimbunan lien oleh eri abnormal
Hipersplenisme (diikuti oleh terperangkapnya eri,
leuko dan trombo)
Transfusi menekan eritropoesis gejala, tetapi
me penimbunan Fe

PATOLOGI SELULAR
Talasemia Alfa
HbH dan Hb Barts eritropoesis krg efektif
Tetramer HbH cenderung mengendap ~ penuaan
sel Inclusion bodies
Gambaran utama : proses hemolitik
Proses tsb smkn berat k/ HbH dan Barts =
Homotetramer perubahan allosterik (u/
transport O2) kadar HbH dan Barts ~ beratnya
hipoksia

PATOLOGI SELULAR
Homozigot: Pasien dgn Hb Barts >> dengan Hb
embrionik meskipun kadar Hb cukup sangat
hipoksik
Heterozigot: ketidakseimbangan jumlah rantai
penyakit HbH anemia hemolitik (k/ HbH tidak
berfungsi sebagai pembawa O2)

GAMBARAN KLINIS
Talasemia Beta

Gagal tumbuh
Kesulitan makan
Infeksi berulang
Kelemahan umum
Bayi nampak pucat
Splenomegali
Gambaran klinis dibagi 2:
1. Cukup mendapat transfusi
2. Dengan anemia kronis sejak anak-anak

GAMBARAN KLINIS
1. Cukup mendapat transfusi
Pertumbuhan dan perkembangan normal
Splenomegali
Bila terapi chelasi (pengikat zat besi) tidak
adekuat penumpukan zat besi:

Aldolescent growth spurt tidak akan tercapai

Komplikasi hati, endokrin dan jantung
Tanda-tanda seks sekunder terlambat / Gagal jantung e.c infeksi / aritmia (akhir dekade
2 / awal dekade 3)

GAMBARAN KLINIS
2. Dengan anemia kronis sejak anak2
Pertumbuhan & perkembangan sangat terlambat
Splenomegali progresif memperburuk anemia,
kadang2 diikuti trombositopenia
Perluasan sumsum tulang deformitas tulang
kepala Zigoma menonjol: gambaran khas
mongoloid
Mudah terinfeksi penurunan mendadak kadar
Hb

GAMBARAN KLINIS
Peningkatan jaringan eritropoesis yang tidak
efektif hipermetabolik, demam dan gagal
tumbuh
Kebutuhan folat me, sehingga kekurangan zat ini
memperburuk anemia
Pendeknya umur eri hiperurikemi & gout
sekunder
Gangguan perdarahan k/ trombositopenia, liver
failure e.c penimbunan Fe, hepatitis virus,
hemopoesis ekstrameduler

GAMBARAN KLINIS
Perubahan Hematologi
Hb 2-8 g/dl, hipokromik anisopoikilositosis, basophilic
stippling, eri berinti selalu nampak di darah tepi
Hitung retikulosit sedikit me
Leukosit dan Trombosit normal (kec. hipersplenisme)
Pemeriksaan ST: pe sistem eritroid dengan banyak inklusi
di prekursor eritrosit, yang lebih nampak pada pewarnaan
metil-violet (memperlihatkan endapan a globin)
Kadar HbF selalu me
Pada talasemia o: HbA-, hanya HbF dan HbA2
Pada talasemia -: HbF 20-90%, HbA2 normal

GAMBARAN KLINIS
Karier talasemia beta
Hampir tanpa gejala (anemia ringan, splenomegali
jarang)
P ringan kadar Hb, pe MCH dan MCV bermakna
Apus darah: hipokromik, mikrositik dan basophilic
stippling

Bentuk intermedia talasemia beta:

Kondisi hampir seberat talasemia , dengan anemia
berat dan gangguan pertumbuhan, sampai kondisi
seringan karier talasemia , yang hanya bisa diketahui
dari pemeriksaan rutin hematologi

GAMBARAN KLINIS
Talasemia dengan varian struktural globin
HbS talasemia
HbS talasemia o HbA -, sulit dibedakan dgn anemia sel
sickel
HbS talasema + produksi rantai normal , HbA 5-10%,
gambaran berat
Orang kulit hitam, talasemia + ringan HbA 30-40%,
asimtomatis

GAMBARAN KLINIS
HbC talasemia
Afrika Barat dan Mediterania
Talasemia intermedia ringan sedang
Sel target hampir 100% pd darah tepi

HbE talasemia
India Timur, Bangladesh, Birma dan Asia Tenggara
Mirip talasemia minor gabungan heterozigot, mirip
talasemia homozigot
HbE talasemia o Hb F dan E
HbE talasemia + sejumlah Hb

GAMBARAN KLINIS
Talasemia
Talasemia + Hb Leopore
Homozigot Hb: HbF dengan Hb Leopore <20%
Heterozigot seperti karier talasemia, Hb Leopore 515% dan HbA2 rendah sampai normal
Talasemia o
Homozigot mirip talasemia intermedia ringan
sedang, perubahan eri dan HbF 100%
Heterozigot perubahan eri ringan, HbF 10-20% dan
HbA2 rendah sampai sedang

GAMBARAN KLINIS
Talasemia ()o
Tidak pernah homozigot
Heterozigot
Sangat anemi sejak lahir
Mirip peny. Hemolisis bayi baru lahir (eri: hipokromik)
Ketidakseimbangan rantai globin ~ karier talasemia
Dewasa: mirip kariei talasemia , HbA2 normal

GAMBARAN KLINIS
Talasemia Alfa
Homozigot talasemia o
= Sindrom hidrops Hb Barts tjd dlm rahim
Hidrops fetalis + edem permagna dan
hepatosplenomegali
Hb 6-8 g/dl eri hipokromik & bbrp inti
Kadar Hb Barts 80%, sisanya Hb Portland
Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan
postpartum dan masalah karena hipertrofi plasenta
Bbrp bayi berhasil diselamatkan transfusi tukar &
transfusi berulang

GAMBARAN KLINIS
HbH Disease (Talasemia /+)
Anemia dan splenomegali sedang
Darah tepi khas talasemia perubahan eri, HbH
bervariasi, sedikit Hb Barts dan HbA2 rendah-sedang

Karier talasemia alfa

Berasal dari talasemia o (-/) atau
talasemia + (-/-)
Asimtomatis, anemia hipokromik ringan dengan pean
MCH dan MCV yang bermakna

GAMBARAN KLINIS
Karier talasemia alfa silent
Heterozigot karier talasemia + (- /)
Gambaran darah abnormal, Hb elektroforese normal
Saat lahir 50% kasus Hb Barts 1-3%

Sindrom talasemia dan retardasi mental

ATR-16 RM sedang & Peny. HbH ringan atau
gambaran darah yang menyerupai karier talasemia
ATR-X RM berat, kejang, tampilang wajah khas
(hidung datar, kelainan urogentital dan kelainan
kongenital lain)

SKRINING & PENCEGAHAN

2 pendekatan untuk menghindari talasemia:
1.Karier talasemia bisa diketahui dengan
mudah skrining populasi dan konseling
tentang pasangan:
Heterozigot menikah,1 dari 4 anak bisa jadi
homozigot atau gabungan heterozigot

2.Ibu heterozigot diketahui pasangan

diperiksa, bila karier:
Ditawari diagnosis prenatal & terminasi
kehamilan pada talasemia berat

DIAGNOSIS PRENATAL
Analisis DNA janin diambil dari CVS (corion
villus sampling):
Southern Blotting restriction fragment length
polymorphism (RELPs)
Polymerase chain reaction (PCR) ARMS
(Amplification refractory mutation system)

PENATALAKASANAAN KLINIS
Talasemia transfusi darah dengan terapi
agen pengikat (chelating agent)
Transfusi sel darah merah, syarat:
Hb <6 g/dl
dalam interval 1 bulan selama 3 bulan berturut-turut
pertumbuhan terganggu, pembesaran limpa dan atau
ekspansi sumsum tulang
Manfaat:
Me komplikasi anemia
Membantu pertumbuhan dan perkembangan
Memperpanjang ketahanan hidup pd talasemia mayor

PENATALAKSANAAN KLINIS
Bbrp masalah pd terapi pengikat besi jangka
panjang:
Pengukuran beban besi tubuh yang akurat
Waktu yang tepat untuk memulai terapi
Kebutuhan yang diperlukan u/ keseimbangan
antara efektifitas dan toksisitas

PENATALAKSANAAN KLINIS
Penatalaksanaan terapi pengikat (chelating
therapy):
Pemeriksaan biopsi hati dengan arahan USG pd
semua anak dengan talasemia mayor u/
mengetahui konsentrasi besi hati setelah transfusi
teratur selama 1 tahun
Desferioksamin subkutan melebihi 25-35
mg/kg/24 jam, sebaiknya dimulai 1 tahun setelah
transfusi teratur

PENATALAKSANAAN KLINIS
Transplantasi sumsum tulang (TST)
3 karakteristik bermakna dalam menimbulkan
risiko komplikasi setelah transplantasi allogenik:
1. Tingkatan hepatomegali
2. Adanya fibrosis portal pada biopsi hati
3. Efektifitas terapi pengikat sebelum transplantasi

Keberhasilan membebaskan pasien transfusi

kronis, namun tidak menghilangkan keb. thd
terapi pengikat besi pada semua kasus

KOMPLIKASI INFEKSI
Virus Hepatitis
Penyebab tersering pasien talasemia >15 tahun
Penyebab tersering hepatitis pada anak dengan
talasemia:
Komplikasi sekunder transfusi kerusakan hepar akibat
besi
Infeksi virus hepatitis C

Infeksi Yersinia (Yersinia enterolitika)

Th/ gentamisin oral dan trimethoprimsulfometoxazole segera, 8hari