Declaro que o Sr. (nome do paciente), inscrito no CPF sob o n
(informar), paciente sob meus cuidados, no se encontra em condies para o trabalho, devendo seu afastamento ser considerado de (informar a data de incio) a (data de liberao).
________________, ____ de ____________ de _________.
(localidade, dia, ms e ano). (assinatura e carimbo) (nome do mdico) (CRM)