MUNICPIO DE MARIANA PIMENTEL

PODER EXECUTIVO
Estado do Rio Grande do Sul
ANEXO V
FORMULRIO PARA DECLARAO DE RESIDNCIA POR TERCEIROS

DECLARAO DE RESIDNCIA
Eu, ____________________________________________________________________________,
(nome completo)

________________________, __________________________, ___________________________,

(nacionalidade)

(estado civil)

(profisso)

portador (a) do RG n ______________, expedido pelo ____________________, inscrito(a) no

CPF/MF sob o n _____________________, DECLARO para os devidos fins de comprovao de
residncia, sob as penas da Lei (art. 2 da Lei 7.115/83), que o(a)
Sr(a),____________________________________________________________________________
(nome completo)

________________________, __________________________, ___________________________,

(nacionalidade)

(estado civil)

(profisso)

portador(a) do RG n ___________________, expedido pelo ________________ e inscrito no

CPF/MF sob o n ________________, residente e domiciliado a mais de 02 (dois) anos na
________________________________________________________________________________.
(endereo completo)

Declara ainda, estar ciente de que a falsidade da presente declarao pode implicar na
sano penal prevista no art. 299 do Cdigo Penal, conforme transcrio abaixo:
Art. 299 Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que nele deveria constar, ou nele inserir ou
fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao
ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante.
Pena: recluso de 1 (um) a 5 (cinco) anos e multa, se o documento pblico e recluso de 1 (um) a 3 (trs) anos, se
o documento particular.

Mariana Pimentel, _____de______________ de _____.

________________________________________________
Assinatura do Declarante
Mariana Pimentel, _____de______________ de _____.

_______________________________________
Assinatura do candidato

_______________________________________
Assinatura do servidor responsvel
pelo recebimento

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