I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA

SNDROME METABLICA*
DOCUMENTO REDUZIDO
Ayrton Pires Brando, Andra Arajo Brando, Armando da Rocha Nogueira, Henrique
Suplicy, Jorge Ilha Guimares, Jos Egdio Paulo de Oliveira

Introduo
A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um
conjunto de fatores de risco cardiovasculares usualmente relacionados deposio
central de gordura e resistncia a insulina. importante destacar a associao da
SM com a doena cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5
vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes.
No foram encontrados estudos sobre a prevalncia da SM com dados
representativos da populao brasileira. No entanto, estudos em diferentes
populaes, como a mexicana, a norte-americana e a asitica, revelam prevalncias
elevadas da SM, dependendo do critrio utilizado e das caractersticas da populao
estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em
mulheres.
Nos ltimos cinqenta anos, o Brasil, tal qual outros paises em desenvolvimento,
mudou o seu panorama epidemiolgico numa forma de transio classificada como
modelo retardado, na qual doenas crnico-degenerativas assumem importncia
cada vez maior como causa de morbimortalidade, mas a incidncia de doenas
infecto-contagiosas e a mortalidade infantil, por exemplo, ainda so bem maiores do
que nos paises desenvolvidos.
Nesta transio, a prevalncia de vrios fatores de risco para doenas
cardiovasculares tem aumentado na populao brasileira, particularmente em
crianas e adolescentes, sendo o aumento da obesidade motivo de preocupao
pela sua importncia como um dos componentes da SM, com impacto futuro no
aumento da mortalidade cardiovascular, fato que tambm vem sendo observado em
outros pases com perfil socioeconmico similar.

O presente trabalho foi elaborado por lderes de opinio pertencentes Sociedade

Brasileira de Hipertenso (SBH), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC),
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia (SBEM) e Associao Brasileira para Estudos da Obesidade
(ABESO), com o objetivo de definir critrios para o diagnstico e o tratamento da
sndrome metablica adaptado realidade brasileira, e ao mesmo tempo em que
procura alcanar o maior numero possvel de profissionais da sade.
___________________________________________________________________
*O presente trabalho encontra-se publicado nas seguintes revistas:
Revista Brasileira de Hipertenso volume 7, nmero 4, 2004
Disponvel em:<http://www.sbh.org.br>
Arquivos Brasileiros de Cardiologia volume 84, Suplemento I, Abril 2005
Disponvel em <http://www.arquivosonline.com.br>
Diabetes News volume 2 edio especial- 2005
Disponvel em <http://www.diabetes.org.br>

Mtodo
Uma Comisso Organizadora constituda por um representante de cada Sociedade
foi criada para decidir as estratgias polticas, cientficas, logsticas e de apoio
financeiro para a consecuo do objetivo final. Foi decidido que seriam compostos
nove grupos, cada um com um coordenador e um coordenador adjunto, para
desenvolver nove temas propostos:
1. Conceituao e Epidemiologia
2. Diagnstico
3. Preveno primria
4. Tratamento no-medicamentoso
5. Tratamento da Hipertenso Arterial
6. Tratamento do Diabetes Melitus
7. Tratamento da Dislipidemia
8. Tratamento da Obesidade

9. Abordagem Teraputica conjunta na SM

Oitenta especialistas, representantes das cinco Sociedades, foram distribudos nos
nove grupos. Cada coordenador de grupo procedeu a uma ampla reviso de
literatura do seu tema que era enviada para todos os membros do seu grupo que,
durante seis semanas, mantiveram discusso via internet, construindo um rascunho
com os principais pontos para discusso em reunio presencial.
Um encontro de dois dias foi organizado com a presena de todos os oitenta
participantes: no primeiro dia, cada grupo discutiu o seu tema baseado nas
discusses via internet, elaborando um documento para ser apresentado na
plenria; no segundo dia, na plenria, cada grupo apresentou o seu documento para
discusso, modificaes e aprovao. As decises da plenria foram gravadas e,
posteriormente, constituda uma Comisso de Redao com representantes de
todas as Sociedades que recebeu os documentos aprovados de cada grupo e fez a
redao final da Diretriz.
Este documento foi apresentado a todos os coordenadores de grupo para avaliao
e aps a incorporao de sugestes e verificao de pontos conflitantes na
gravao da plenria foi aprovado e editado para ampla divulgao para todos os
mdicos do Brasil.

Definio e metas para o tratamento da SM

Embora a definio da SM ainda no esteja claramente estabelecida, ela
identificada como uma associao de fatores de risco que est fortemente associada
a uma elevada morbimortalidade cardiovascular. Nesse contexto, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) e o National Cholesterol Education Programs Adult
Treatment Panel III (NCEP-ATP III) formularam definies para a SM.que tm sido
as mais utilizadas na prtica clnica.
Para a World Health Organization (WHO), a resistncia insulina deve ser
identificada pela presena de uma das seguintes alteraes do metabolismo glicdio:
diabetes mellitus tipo 2, glicose de jejum alterada ou teste de tolerncia glicose
alterada e, ainda mais, a presena de 2 dos seguintes fatores de risco: uso de anti-

hipertensivos e/ou presso arterial 140/90mmHg, triglicerideos 150mg/dL,

colesterol HDL<35mg/dL, BMI >30kg/m2 ou relao cintura quadril >0,9 para homens
e >0,85 para mulheres, excreo urinria de albumina >20g/min. Esta classificao
apresenta uma complexidade muito grande para ser realizada em um pas como o
Brasil, com diferentes nveis de desenvolvimento socioeconmico e cultural.
Ao contrrio, a classificao proposta do NCEPATP III, como mostrada no Quadro
1, utiliza dados clnicos e laboratoriais que podem ser facilmente obtidos, sendo por
essa razo adotada no presente trabalho.A presena de 3 dos 5 fatores de risco
bastante para o diagnstico da SM. A demonstrao de resistncia insulnica no
um requisito necessrio para o diagnstico da SM, mas a sua presena pelo critrio
da ATP III est presente na maioria dos indivduos, principalmente quando a
obesidade abdominal est presente. As metas a serem alcanadas no tratamento
esto descritas no Quadro 2

Abordagem teraputica
As variveis que compem a SM, sem dvida, aumentam o risco cardiovascular, que
pode ser medido pela tabela de Framingham (Tabela 1). Tambm no h dvida de
que pelo seu alto potencial prognstico desfavorvel, a SM deve ser diagnosticada
precocemente e vigorosamente tratada atravs de medidas no-medicamentosas e
medicamentosas.
Tratamento no-medicamentoso
A correo do excesso de peso, do sedentarismo e de uma alimentao
inadequada so medidas obrigatrias no tratamento da SM. A adoo de uma dieta
balanceada uma das principais medidas que deve ser individualizada para a
necessidade de cada paciente. A dieta deve estar direcionada para a perda de peso
e da gordura visceral, com o objetivo de normalizao dos nveis da presso arterial,
da correo das dislipidemias e da hiperglicemia e conseqentemente a reduo do
risco cardiovascular. As evidncias favorecem as dietas ricas em fibras, pobres em
gorduras saturadas e colesterol e com reduzida quantidade de acares simples.

A dieta do tipo Mediterrneo mostrou-se capaz de reduzir eventos cardiovasculares

e a dieta DASH mostrou-se eficaz na reduo da presso arterial.
A princpio uma dieta que atenda a todos estes requisitos torna-se de difcil
aceitao e, em conseqncia, menor adeso pelo paciente. Por esta razo a
orientao

alimentar

deve

sempre

que

possvel

atender

aos

hbitos

socioeconmico-culturais de cada indivduo (Quadro 3). Nesse contexto, o auxlio de

um(a) nutricionista pode ser til para se conseguir um melhor planejamento diettico
e uma maior adeso ao tratamento. O valor calrico total deve ser calculado para
que se atinja a meta de peso definida, lembrando-se que mesmo uma reduo de
5% a 10% do peso est associada melhoria dos nveis da presso arterial, do
controle metablico e at mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes.
Recomenda-se limitar a ingesto de bebidas alcolicas a 30ml/dia de etanol para
homens e a metade para mulher.
A atividade fsica deve tambm ser enfaticamente estimulada, sempre adequada
faixa etria e ao condicionamento fsico de cada indivduo. A prtica de exerccios
moderados, 30-40 minutos por dia, est sem dvida associada ao benefcio
cardiovascular. Atividades fsicas mais intensas so em geral necessrias para
induzir maior perda de peso mas, nesse caso, tanto para o tipo como para a
intensidade do exerccio, os pacientes devem ser avaliados de forma individualizada,
e eventualmente, com prvia avaliao cardiovascular (Quadro 4).
Tratamento medicamentoso

Hipertenso arterial

A diminuio dos nveis de presso arterial diminui a morbimortalidade

cardiovascular e renal. Para tal a recomendao de que qualquer uma das cinco
principais classes de drogas anti-hipertensivas - diurticos, betabloqueadores,
antagonistas de clcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina e
bloqueadores dos receptores da angiotensina - sejam usadas no tratamento inicial
da hipertenso arterial, isoladamente ou em associao, no havendo diferenas
significativas em relao aos benefcios cardiovasculares (Quadro 5).

Se o diabetes estiver presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem se

mostrado til para a proteo renal na nefropatia diabtica com proteinria, em
diabticos do tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA).
Nos hipertensos com PA 160mmHg/100mmHg, a associao de drogas deve ser
considerada desde o incio do tratamento anti-hipertensivo. Em cerca de 2/3 dos
pacientes hipertensos, so necessrias duas ou mais drogas para a obteno do
controle da presso arterial, especialmente quando os nveis da presso arterial so
mais elevados ou se as metas a serem atingidas so mais rigorosas. Quando a
associao de drogas for empregada, o diurtico deve ser utilizado.
Em pacientes com sndrome metablica, a reduo da presso arterial para cifras
inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til, considerando-se o elevado risco
cardiovascular associado. No paciente com diabetes tipo 2, a presso arterial deve
ser reduzida para valores abaixo de 130mmHg/80mmHg, no importando que
associao de drogas seja necessria para se alcanar este objetivo. A presena de
nefropatia com proteinria importante implica em reduo da presso arterial para
valores abaixo de 120mmHg/75mmHg. Por fim, muito importante considerar
sempre os princpios gerais do tratamento farmacolgico da hipertenso arterial
(Quadro 6).

Diabetes tipo2

A maioria dos pacientes com hiperglicemia no responde ou deixa de responder

adequadamente ao tratamento no-medicamentoso e, nesses casos, devem ser
iniciados um ou mais agentes hipoglicemiantes. Os valores de glicose plasmtica
preconizados para o diagnstico de Diabetes Mellitus encontram-se no Quadro 7.
No Quadro 8 esto disponibilizadas as drogas hipoglicemiantes disponveis no
mercado e agrupadas de acordo com os seus mecanismos de ao. O diabetes tipo
2 decorrncia de dois defeitos bsicos: resistncia insulnica e deficincia
insulnica. Nas fases iniciais, predomina o fator resistncia, sendo indicado o uso de
drogas sensibilizadoras da ao insulnica: metformina, acarbose e glitazonas. A
histria natural do diabetes tipo 2 evidencia uma deteriorao progressiva da
glicemia decorrente da instalao mais acentuada do fator deficincia insulnica.

Nesta fase, as sulfonilurias podem ser associadas aos sensibilizadores de insulina.

A deficincia de insulina pode se acentuar, ocorrendo ento a necessidade de
associao de insulina aos agentes orais e finalmente insulinizao plena. (Figura
1).
A combinao de dois ou mais agentes antidiabticos orais com diferentes
mecanismos de ao pode induzir a uma queda maior da glicemia e um melhor
controle metablico, que pode ser confirmado pela dosagem da hemoglobina glicada
(Quadro 9).

Dislipidemias

As metas lipdcas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador de

sndrome metablica esto apresentadas no Quadro10. Apesar de os nveis de LDLcolesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos da SM, as evidncias
apontam para a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a
ser alcanada, concomitantemente com a correo dos nveis do HDL-C e dos
triglicrides.
As estatinas so os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-c e aumentar o
HDL-c. e, em conseqncia, diminuem a morbimortalidade cardiovascular.(Quadro
11). Os fibratos demonstraram tambm benefcio na reduo de eventos
cardiovasculares em indivduos com HDL-c abaixo de 40mg/dL, e aumento dos
triglicerdeos (Quadro 12). Os cidos graxos mega 3 podem ser usados como
terapia coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituio aos fibratos em caso
de intolerncia a estes. O cido nicotnico de liberao intermediria pode aumentar
o HDL-c e, segundo alguns estudos, contribui para a reduo de eventos
cardiovasculares (Quadro 13).
O ezetimiba associado s estatinas permite acentuada reduo do LDL-C e a sua
utilizao pode ser considerada para atingir as metas lipdicas preconizadas.
A teraputica combinada de estatinas com fibratos ou com o cido nicotnico pode
ser uma opo atrativa nos indivduos com sndrome metablica que apresentem
elevao do LDL-colesterol e dos triglicerdeos e reduo do HDL-colesterol

Recomendaes importantes quanto ao tratamento hipolipemiante:

Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinas este dever

ser mantido, com raras excees, de forma permanente;

Dosagens de CK devem ser realizadas antes e aps 1, 3 e 6 meses aps

o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes estejam estveis, podem
ser repetidas a cada seis meses;

Se houver elevao acima de 10 vezes o limite superior da normalidade

ou em presena de mialgia, mesmo com CK normal, deve-se suspender a
medicao ou a associao;

Caso haja elevao das aminotransferases acima de 3 vezes o limite

superior do normal , a medicao tambm dever ser suspensa;

Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipotireoidismo em

portadores de dislipidemias mistas, em indivduos acima de 50 anos,
principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos associase ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e
reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, que poder ser
realizado com segurana.

Obesidade

A introduo de drogas adjuvantes dieta para os indivduos com IMC 30kg/m2,.e

naqueles com IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2 deve-se considerada desde que
acompanhado de comorbidades e que no tenham perdido 1% do peso inicial por
ms, aps um a trs meses de tratamento no-medicamentoso.
H, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil para o tratamento da
obesidade: dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e
orlistat (Quadro 14).
As drogas mais indicadas so a sibutramina e o orlistat. Estudos tm demonstrado
seus efeitos favorveis para a perda de peso e melhora dos parmetros metablicos,
com boa tolerabilidade e segurana. As drogas da classe noradrenrgica so
eficazes na perda de peso, mas os seus estudos so antigos e de curto prazo. Os

inibidores seletivos de recaptao de serotonina, usados como antidepressivos,

podem tambm proporcionar perda de peso.
O tratamento cirrgico tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo
digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirurgia disabsortiva) ou
ambas (cirurgia mista). A cirurgia baritrica est indicada para pacientes diabticos
ou com mltiplos fatores de risco com IMC >35kg/m2, resistentes ao tratamento
conservador, realizado continuamente por 2 anos.
As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do
excesso de peso. o mtodo mais eficaz e duradouro para perda de peso e com
melhora ntida dos componentes da sndrome metablica. Complicaes incluem
mortalidade em torno de 1%, m nutrio, dumping e colelitase.

Estado Pr-Coagulante e Pr-Inflamatrio

A sndrome metablica se associa a elevaes do fibrinognio, do PAI-1 e

possivelmente de outros fatores de coagulao, caracterizando um estado prtrombtico. Para os indivduos com sndrome metablica de mdio e alto risco (risco
de DAC 10%) pelo escore de Framingham, deve ser recomendado o uso contnuo
de AAS em baixas doses.

Quadro 1. Componentes da sndrome metablica segundo o NCEP-ATP III

Componentes

Nveis

Obesidade abdominal por meio de circunferncia

abdominal
Homens

> 102cm

Mulheres

> 88cm

Triglicerdeos

150mg/dL

HDL Colesterol
Homens

< 40mg/dL

Mulheres

< 50mg/dL

Presso Arterial

130mmHg ou 85mmHg

Glicemia de jejum

110mg/dL

A presena de Diabetes Mellitus no exclui o diagnstico de SM

Quadro 2. Metas para o tratamento da sndrome metablica

Glicemia plasmtica (mg/dL)
Jejum

< 110mg/dL

Ps-prandial (2h)

< 140mg/dL

Hemoglobina Glicosilada(%) no diabetes

< Limite superior do mtodo

Colesterol (mg/dL)
Total

<200mg/dL

HDL

>45mg/dL

LDL

<100mg/dL

Triglicerdeos (mg/dL)

<150mg/dL

Presso Arterial (mmHg)

Sistlica

<130mmHg

Diastlica

<80mmHg

Peso (kg)

Perda sustentada de 5-10%

Quadro 3. Composio do plano alimentar recomendado para a sndrome metablica

Calorias e Macronutrientes

Ingesto Recomendada

Calorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperao

Carboidratos1
2

Fibras

50%-60% das calorias totais

20g - 30g/dia

Gordura total3

25% - 35% das calorias totais

cidos graxos saturados4 (AGS)

<10% das calorias totais

cidos graxos poliinsaturados (AGPI)

at 10% das calorias totais

cidos graxos monoinsaturados (AGMI)

Colesterol7
Protena8
1

at 20% das calorias totais

< 300mg/dia
0,8g a 1,0g/kg peso atual/dia ou 15%

O total de pores dirias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano

alimentar prescrito. Considerando que uma poro de carboidratos corresponde a uma fatia
de po de forma, ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarro,
ou uma batata mdia, ou meia concha de feijo, por exemplo, mulheres com IMC>27kg/m2 e
sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens ativos com peso
normal podero ingerir at 11 pores/dia.
2
3

Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico.

Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos,

laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e
alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura.
4

Incluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at

7% se LDL-colesterol for >100mg/dL.

5

Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo,

sardinha, cavala e arenque.

6

O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta

Mediterrnea.
7

Alguns indivduos com LDL-colesterol >100mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto

diria de colesterol de 200mg/dia

8

Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas

pelas leguminosas (soja, gro de bico, feijes, lentilha, etc.) e duas a trs pores dirias de
leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza
em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da carne,

respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor colesterol. Excessos

proteicos devem ser evitados.

Quadro 4. Recomendaes de exerccio fsico na sndrome metablica

Recomendaes Gerais para o Paciente com SM:
Realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma
contnua ou acumulada na maioria dos dias de semana, incluindo mudanas no seu
cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoo, ou
mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas
Recomendao Individualizada:
Tipo: Exerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao,
dana, entre outros.
Freqncia: 3 a 5 vezes/semana.
Durao: 30-60min contnuos
Intensidade: moderada calculada de 2 formas:
Forma simplificada: conseguir falar durante o exerccio
Forma mais controlada: 50%-70% da FC de reserva ou 50%-65% do VO2 pico
Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula:
FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso
FCreserva = FC mxima FCrepouso
FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idade
FCrepouso = FC medida aps 5min de repouso deitado
Exerccios resistidos: Exerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser
realizados em associao com os exerccios aerbios.
Cuidados para a realizao de exerccio:
Pacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de
esforo) recomendada, antes do incio das atividades fsicas.
Participantes de programa de exerccio fsico individualizado - o teste ergomtrico ou
ergoespiromtrico obrigatrio.

Quadro 6. Princpios gerais do tratamento farmacolgico da hipertenso arterial

Ser eficaz por via oral

Ser bem tolerado pelo paciente
Permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias, com
preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria
Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas preconizadas para cada
situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente (considerar que
quanto maior a dose, maiores so as probabilidades de surgirem efeitos
indesejveis)
Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos
Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais,
para proceder ao aumento da dose, substituio da monoterapia ou
mudana da associao de frmacos
Instruir o paciente sobre a doena, sobre a necessidade do tratamento
continuado, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a
planificao e os objetivos teraputicos
Considerar as condies socioeconmicas do paciente

Quadro 5. Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil

Medicamentos

Tiazdicos

Diurticos
De ala

Poupadores de potssio

Ao central

Inibidores
adrenrgicos

Alfa-1 bloqueadores

Betabloqueadores

Vasodilatadores
diretos

Posologia (mg)

Nmero de
tomadas/
dia

Mnima

Mxima

Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Indapamida SR

12,5
12,5
2,5
1,5

25
50
5
3

1
1
1
1

Bumetamida
Furosemida
Piretanida

0,5
20
6

**
**
12

1-2
1-2
1

Amilorida (em associao)

Espironolactona
Triantereno (em associao)

2,5
50
50

5
100
150

1
1-3
1

Alfametildopa
Clonidina
Guanabenzo
Moxonidina
Rilmenidina

250
0,1
4
0,2
1

1.500
0,6
12
0,4
2

2-3
2-3
2-3
1
1

2
1
2

4
10
10

2-3
2-3
2-3

Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Propranolol
Pindolol (com ASI)

25
2,5
50
20
40
5

100
10
200
80
240
20

1-2
1-2
1-2
1-2
2-3
1-3

Hidralazina
Minoxidil

50
2,5

200
40

2-3
2-3

Verapamil Coer*
Verapamil Retard*

120
120

360
480

1
1-2

Diltiazem SR* ou CD*1

20

360

1-2

Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Nifedipina Oros*
Nifedipina Retard*
Nisoldipina
Nitrendipina
Lercanidipina
Manidipina

2,5
5
2,5
4
30
20
10
20
10
10

10
20
10
8
60
40
30
40
20
20

1
1
2
1-2
1
1-2
1
2-3
1
1

Doxazosina (urodinmica)
Prazosina
Trimazosina (urodinmica)

Fenilalquilaminas

Benzotiazepinas

Antagonistas dos
canais de clcio

Diidropiridinas

Inibidores da
enzima
conversora da
angiotensina

Antagonistas do
receptor AT1 da
angiotensina II

Benazepril
Captopril
Cilazapril
Delapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril

5
25
2,5
5
5
10
5
10
4
2,5
2

20
150
5
30
40
20
20
20
8
10
4

1-2
2-3
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
1
1
1-2
1

Candesartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartana
Telmisartan
Valsartan

8
150
50
20
40
80

16
300
100
40
80
160

1
1
1
1
1
1

* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada.
** Varivel de acordo com a indicao clnica.
ASI Atividade simpatomimtica intrnseca

Quadro 7 Valores de glicose plasmtica em mg/dL preconizados para o diagnstico de

diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos
Categoria
Glicemia normal
Tolerncia

Jejum*

2h aps 75g de glicose

Casual**

<110

<140

<200

>110 e <126

140 e <200

126

200

diminuda glicose
Diabetes Mellitus

200 (com sintomas

clssicos***)

*o jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas;

**glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia,
sem se observar o intervalo desde a ltima refeio;
***os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e polifagia.

Quadro 9. Esquema de combinao de drogas hipoglicemiantes

a

Sulfonilurias e metformina*; com queda adicional na A1c de 1,7%

Sulfonilurias e acarbose*; com queda adicional na A1c de 0,9%

Metformina e acarbose**; com queda adicional na A1c de 1,7%

Sulfoniluria, metformina e acarbose;

Sulfonilurias e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 1,3%-1,4%

Metformina e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 0,8%-1,2%

Glinidas e metformina*; com queda adicional na A1c de 1%-1,1%

Insulina noturna e sulfonilurias diurna*; com queda adicional na A1c de 0,5%-1,8%

Insulina noturna e metformina diurna**; com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5%

Insulina noturna e acarbose diurna**; com queda adicional na A1c de 0,4%-0,5%

Insulina noturna e sulfoniluria com metformina ou acarbose diurna;

Insulina noturna e glitazonas diurnas*; com queda adicional na A1c de 1%-1,3%.

*aprovadas pelo FDA-USA

**com suporte de publicaes revisadas

Quadro 8. Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus

Medicamentos
SULFONILURIAS
Posologia mg
Clorpropamida 125 a 500
Glibenclamida 2,5 a 20
Glipizida
2,5 a 20
Gliclazida
40 a 320
GliclazidaMR 30 a 120
Glimepirida
1a8

Mecanismo
de ao

Reduo da
glicemia de
jejum (mg/dL)

Reduo
da A1c(%)

Contraindicao

Aumento da
secreo de
insulina

6070

1,52,0

Gravidez,
insuficincia
renal ou
heptica

Aumento da
secreo de
insulina

20-30

0,71,0

Gravidez

1 a 2 tomadas/dia

METIGLINIDAS
Posologia mg
Repaglinida 0,5 a 16
Nateglinida 120 a 360
3 tomadas/dia
BIGUANIDAS
Posologia mg
Metformina 1000 a 2550
2 tomadas/dia

INIBIDORES DA -GLICOSIDASE
Posologia mg
Acarbose
50 a 300
3 tomadas/dia

GLITAZONAS
Posologia mg
Rosiglitazona
2a8
Pioglitazona
15 a 45
1 tomada/dia

Reduz a produo
heptica de glicose
com menor ao
sensibilizadora da
ao insulnica

Retardo da
absoro de
carboidratos

Aumento da
sensibilidade
insulina no
msculo, adipcito
e hepatcito
(sensibilizadores
da insulina)

6070

2030

3540

1,52,0

0,71,0

1,0-1,2

Gravidez,
insuficincia
renal,
heptica,
cardaca,
pulmonar e
acidose
grave

Gravidez

Insuficincia
cardaca
classe III e
IV
Insuficincia
heptica
Gravidez

Efeitos
colaterais

Outros efeitos
benficos

Hipoglicemia
e ganho
ponderal
(Clorpropami
da favorece
o aumento
da presso
arterial e
no protege
contra
retinopatia)

Hipoglicemia
e ganho
ponderal
discreto

Desconforto
abdominal,
diarria,

Meteorismo,
flatulncia e
diarria

Edema,
anemia e
ganho
ponderal

Reduo do
espessamento
mdio intimal
carotdeo
(Repaglinida)
Diminuio de
eventos
cardiovasculares
Preveno de
DM2
Mellhora do perfil
lipdico
Diminuio do
peso
Diminuio de
eventos
cardiovasculares
Preveno de
DM2
Reduo do
espessamento
mdio intimal
carotdeo
Melhora do perfil
lipdico
Preveno de
DM2
Reduo do
espessamento
mdio intimal
carotdeo
Melhora do perfil
lipdico
Reduo da
gordura heptica

FASES DE SECREO DE INSULINA NA EVOLUO DO

FUNO DA CL

DIABETES MELLITUS TIPO 2 - REFLEXOS NO TRATAMENTO

FASE 1

METFORMINA
ROSIGLITAZONA
PIOGLITAZONA
ACARBOSE

FASE 2

FASE 3

FASE 4
ANOS DE
DM-2

COMBINAES
ou monoterapia c/
SULFONILURIAS
REPAGLINIDA
NATEGLINIDA

COMBINAO
C/ INSULINA
NOTURNA

INSULINIZAO
PLENA
Opcional: manter
sensibilizador de
insulina

Figura 1. Fases da terapia medicamentosa no DM

Quadro 10. Metas lipdicas propostas para a preveno da doena aterosclertica

Baixo risco

Mdio risco

Alto risco

Risco muito alto

LDL-C (mg/dL)

<160

<130 (<100) **

<100

<70

HDL-C (mg/dL)

>40

>40

>40 (>45 se DM)

>40 (>45 se DM)

TG (mg/dL)

<150

<150

<150

<150

valor tolerado (recomenda-se LDL-C <130mg/dL no grupo de baixo risco de acordo com as III
Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose
valor opcional baseado na atualizao do ATP III
DM = diabetes mellitus

Quadro 11. Doses das vastatinas e efeitos no perfil lipdico

Frmacos

Doses
(mg/dia)

Reduo % mdia

Reduo %

do LDL-C com a

mdia do LDL-C

dose inicial

na dose mxima

Elevao no Diminuio nos

HDL-C (%)*

Triglicrides
(%)**

Lovastatina

20-80

27

42

5-10

10-30

Pravastatina

20-80

27

36

3-5

8-13

Fluvastatina

40-80

26

38

6-9

19

Sinvastatina

10-80

27

48

5-7

12-18

Atorvastatina

10-80

36

55

2-6

20-28

Rosuvastatina

10-40

42

55

7-9

20-26

*-pool de vrias dosagens; **-efeito dependente da potncia da vastatina em diminuir o LDLC, da dose utilizada e do valor inicial dos triglicrides. Quanto maior a potncia em diminuir
o LDL-C maior ser o efeito em reduzir os triglicrides

Quadro 12. Doses dos fibratos e alteraes lipdicas % mdias*

Frmacos
Bezafibrato

Dosagem

TG HDL-C LDL-C (%)

400-600 mg/dia

30-60

5-20

15

400 mg/dia

30-60

5-20

15

900-1200 mg/dia

30-60

5-20

10

Gemfibrosila retard

900 mg/dia

30-60

5-20

10

Etofibrato

500 mg/dia

30-60

5-20

15

Fenofibrato

250 mg/dia

30-60

5-20

24-31

Fenofibrato Micronizado

200 mg/dia

30-60

5-20

24-31

Ciprofibrato

100 mg/dia

30-60

5-20

24-31

Bezafibrato retard
Gemfibrosila

*-Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos triglicrides

Quadro 13: Apresentao, posologia e alteraes mdias % no perfil lipdico do cido

nicotnico (niacina), cidos graxos mega-3 e ezetimiba
Frmacos

Apresentao

Dosagem

LDL-C TG HDL-C
(%)

Niacina
liberao

de
Comprimidos 250, 375*,

1000-200mg/dia

20-30 20-50 15-35

intermediria ou 500,750* e 1000mg

prolongada*
mega 3

Comprimidos de 1g

4-8g/dia

0/+64 10-30 0-20

Ezetimiba

Comprimidos de 10mg

10mg/dia

18

*H dois esquemas de titulao da Niacina: 1-recomenda-se iniciar com 500mg durante um

ms, dobrando-se para 1g por mais 1 ms, em seguida aumentar para 1500mg por mais 4
semanas e finalmente atingir a dose de 2g/dia. 2- iniciar com 375mg, aumentando-se para
500mg na segunda semana, para 750mg na terceira semana e 1g na quarta semana. Aps
um ms, recomenda-se elevar a dose para 1500mg e posteriormente para 2g. A ingesto
deve ser noturna para minimizar o efeito do flushing. O flushing pode ser diminudo pela
ingesto de aspirina ou antiinflamatrios no-hormonais 30 minutos antes. A niacina
cristalina no est disponvel no Brasil; as doses mximas so de 3g-4 g/dia e devem ser
administradas trs vezes ao dia.
* dose ainda no disponvel no Brasil em novembro de 2004

Quadro 14 Tratamento Farmacolgico da Obesidade

MEDICAMENTOS

CLASSE

POSOLOGIA

TOMADAS

EFEITO
COLATERAL

FENPROPOREX

2550mg

12

Irritabilidade
Insnia
Ansiedade

ANFERAMONA

40120mg

1-2

Noradrenrgicos*

Euforia
Boca seca
Turvao visual
Arritmias

MAZINDOL

13mg

12

Hipertenso
Constipao

SIBUTRAMINA

Noradrenrgico
+ serotoninrgico

1020mg

Aumento da PA e
da FC
Aumento de
evacuaes

ORLISTAT

Inibidor da absoro da
gordura intestinal

360mg

3
(s refeies)

Urgncia e
incontinncia fecal
Flatulncia.

Tabela 1. Estratificao de risco pelos escores de Framingham

homens

mulheres

Idade
Pontos
20-34
-9
35-39
-4
40-44
0
45-49
3
50-54
6
55-59
8
60-64
10
65-69
11
70-74
12
75-79
13
Colesterol idade idade idade idade idade
(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160
0
0
0
0
0
160-199
4
3
2
1
0
200-239
7
5
3
1
0
240-279
9
6
4
2
1
280 11
8
5
3
1
Fumo idade idade idade idade idade (anos)
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Idade
Pontos
20-34
-7
35-39
-3
40-44
0
45-49
3
50-54
6
55-59
8
60-64
10
65-69
12
70-74
14
75-79
16
Colesterol idade idade idade idade idade
(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160
0
0
0
0
0
160-199
4
3
2
1
1
200-239
8
6
4
2
1
240-279
11
8
5
3
2
280
13
10
7
4
2
Fumo idade idade idade idade idade (anos)
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

No

No

Sim
8 5
3
1
1
HDL-colesterol (mg/dL)
Pontos
60
-1
50-59
0
40-49
1
< 40
2
PA (sistlica, mm Hg) no tratada tratada
< 120
0
0
120-129
0
1
130-139
1
2
140-159
1
2
160
2
3
Total de pontos
Risco absoluto em 10 anos (%)
<0
<1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
2
6
2
7
3
8
4
9
5
10
6
11
8
12
10
13
12
14
16
15
20
16
25
17
30

Sim
9
7
4
2
1
HDL-colesterol (mg/dL)
Pontos
60
-1
50-59
0
40-49
1
< 40
2
PA (sistlica, mm Hg) no tratada tratada
< 120
0
0
120-129
1
3
130-139
2
4
140-159
3
5
160
4
6
Total de pontos
Risco absoluto em 10 anos (%)
<9
<1
9
1
10
1
11
1
12
1
13
2
14
2
15
3
16
4
17
5
18
6
19
8
20
11
21
14
22
17
23
22
24
27
25
30

Valores estimados para o risco de morte ou infarto do miocrdio em 10 anos (NCEP ATP III 2001).
Nota: os escores de Framingham adotados nas III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da
Aterosclerose avaliam o risco de DAC total (infarto, morte e angina).