ESTADO DO MARANHO

SECRETARIA DA JUSTIA E DA SEGURANA

POLICIA MILITAR DO MARANHO.
TERMO DE CONSTATAO DE EMBRIAGUEZ N ___/
Aos _________ dias do ms de __________ do ano de __________, s ____ horas, na Rua/
Av. ____________________________________________ n. ________, no Municpio de
______________ , MA, o Sr. ____________________________________________, residente
na Rua/Av. ___________________________________, n. ____, cidade de ____________,
Pronturio da CNH n. _________________, tendo sido encontrado(a) na direo do veculo
marca _________, placa ____________, cor ____________ com visveis sintomas de embriaguez
alcolica e, em razo da Recusa do condutor realizao dos testes, exames e da percia
previstos nos artigos 165, 276 e 277 da Lei Federal n. 9.503/97- CTB, alterados pela Lei
Federal n. 11.275/06, foi lavrado o presente Termo de Constatao, que vai assinado por mim
e pelas testemunhas arroladas, bem como confeccionado o Auto de Infrao de Trnsito n.
_____________________ e como medida administrativa foi
______________________________________________.
DO HISTRICO
Condutor envolvido em acidente de trnsito:
( ) no
( ) sim
Dados:__________________________________________________________________
_____
O condutor declara:
( ) ter ingerido bebida alcolica no dia ____ s ____ horas.
( ) nega a ingesto de bebida alcolica.
DA DESCRIO
Equilbrio (Marcha)
( ) normal
( ) alterado
Hlito
( ) atpico
( ) alcolico
Vestes
( ) Compostas
( ) Desalinhadas

Comportamento
( ) lcido
( ) Agressivo
( ) Sonolento
( ) Falante
Atitudes
( ) Eufrico
( ) Atento
( ) Deprimido
( ) Normal
SENSO DE ORIENTAO
Sabe onde est:
( ) Sim
( ) No
Sabe que dia hoje:
( ) Sim
( ) No
OUTROS SINTOMAS
Pupilas
( ) Normais
( ) Dilatadas
Olhos Vermelhos