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FICHA DE INSCRIO PS GRADUAO

CURSO: SISTEMA VIRIO URBANO E MOBILIDADE URBANA

Nome
Nome do Pai:
Nome da Me:
Data do Nascimento:

Local:

UF:

Estado Civil:
Cd.Identidade:

UF:

CPF:

UF:

REGISTRO PROFISSIONAL:

UF:

Instituio em que trabalha:

Endereo Profissional:

N:

Bairro:
Telefone: (

Cidade:
)

Celular: (

Estado:
)

Endereo Residencial:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP.
Telefone: (

Celular: (

Email:
Observaes: imprescindvel o preenchimento claro e correto de todos os dados acima, para cadastramento computadorizado.
Mudanas posteriores dos dados do cadastramento devero ser comunicados imediatamente. Estou ciente que devo entregar na
Secretaria Geral CPIA DO RG/ CPF/ DIPLOMA/ REGISTRO PROFISSIONAL/ CERTIDO DE CASAMENTO OU NASCIMENTO no PRAZO
DE 30 DIAS.

Declaro verdadeiras as informaes acima, ciente de que esta faz parte do Contrato de Prestao de
Servios.
Cuiab, ______ de ______________________ de ________
_________________________________________________
Assinatura aluno (a)
RECIBO
Recebi de __________________________________________________________________________ o valor de R$
___________

(_________________________________________________________

_________________________________________________________________________) referente a inscrio do

curso de Ps Graduao em ______________________________________________.
CHEQUE - BANCO: __________N:________________
DINHEIRO

CUIAB, ____/____/____

______________________________________