LAPORAN ASSESMENT GERIATRIC

SEORANG WANITA DENGAN PENGLIHATAN BURAM DAN RIWAYAT

DIABETES MELITUS

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat

Disusun oleh :
Eva Maris Sahara
030.09.080

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PERIODE 18 Agustus 2014 25 Oktober 2014
PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

ASSESMENT GERIATRIC

I. Identitas Pasien
Nama

: Ny. M

Gender

: Wanita

Umur

: 72 Tahun

Alamat

: Jalan Kebagusan RT 12 RW 06 no 20 Kecamatan

Pasar Minggu Jakarta Selatan

Riwayat Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Nama Orang terdekat

: Tn. A

Jumlah Anak

: 8 orang

Perempuan: 3 orang

Laki-laki: 5

orang
Jumlah Cucu

: 14 orang

Jumlah Cicit

:-

Pendidikan

: Sekolah Dasar

Pendapatan

: Rp. 300.000 Rp. 700.000

Sumber Pendapatan

: Dari anak

Pembiayaan kesehatan

: BPJS

II. Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :
1. Keluhan Utama
Penglihatan buram seperti ada kabut sejak 1 tahun yang lalu
2. Keluhan Tambahan
Nyeri kedua lutut sejak 3 bulan yang lalu, Riwayat Diabetes Melitus sejak
5 tahun yang lalu
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang perempuan usia 72 tahun datang dengan keluhan utama
2

penglihatan buram seperti ada kabut sejak 1 tahun yang lalu, pasien
mengeluhkan pandangan mata kanan dan kirinya mulai kabur, seperti ada
uap atau asap yang menutupi. Pasien tidak pernah menggunakan
kacamata. Jika melihat cahaya terasa silau. Keluhan pada mata dirasakan
semakin lama semakin parah.
Selain itu pasien mengeluhkan nyeri kedua lutut, nyeri dirasakan
saat bangun dari tidur pagi hari dan saat memulai aktifitas sejak 3 bulan
yanhg lalu. Pasien mempunyai riwayat kencing manis sejak 5 tahun yang
lalu, dan minum obat rutin . Keluhan nyeri dada, sesak nafas, lumpuh satu
sisi tubuh, mulut mencong disangkal. Riwayat trauma kepala dan terjatuh
terjatuh disangkal pasien.

Riwayat pembedahan
Tanggal / tahun

Jenis Operasi

2012

Debridement

4. Riwayat opname Rumah Sakit

Tanggal / tahun

Rumah Sakit

Diagnosis /
Penyakit

2012

Budhi Asih

Ulkus DM

2013

Fatmawati

Ulkus DM

5. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Dokter Di Puskesmas
Kecamatan Pasar Minggu

Pemeriksaan gigi/ gigi palsu

X X 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 X

X X 6 X 4 3 2 1

X X 6 X 4 3 2

Keterangan :
x

: caries

Lain-lain : Tidak ada

6. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan.

7. Kebiasaan
Merokok
Apakah anda merokok ? - Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? - Tidak
Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? - Tidak
Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? ya
Apa jenis olahraga? Berapa kali dan berapa lama? Jalan sehat setiap
hari 30 menit
Minum kopi? Tidak

8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter

Dosis dan pemakaian

Metformin

2 kali sehari, 500mg tablet

Gibenklamid

1 kali sehari, 1 tablet

Ranitidin

3 kali sehari, 150 mg tablet

Tanpa resep dokter

Dosis dan pemakaian

B. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Pertanyaan

Setiap

Sering

Kadang

Jarang

Tidak

waktu

sekali

kadang

sekali

pernah

a. Berapa seringkah bulan yang

lalu

masalah

menghalangi

kesehatan

anda

kegiatan

anda,

(mis.pergi mengunjungi teman,

aktivitas sosial) ?
b. Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa gugup ?

c. Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa tenang dan damai ?

d. Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa sedih sekali ?

e. Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa bahagia ?

f. Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa begitu sedih sampai

serasa tak ada sesuatupun yang
mungkin menghiburnya ?
g. Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi anda
mengganggu kerja anda seharihari ?

h. Selama bulan lalu, berapa

sering anda merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda harapkan lagi ?

i. Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak diperhatikan
keluarga ?

j. Berapa sering selama bulan lalu

anda merasa ingin menangis apa
saja ?

k. Selama bulan lalu, berapa

sering anda merasa bahwa hidup
ini sudah tak ada gunanya lagi ?

Kesimpulan : Pasien tidak mengalami gangguan mood (depresif)

C. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri

Perlu bantuan

Tergantung

sepenuhnya

seseorang

orang lain
sepenuhnya

Mandi

Berpakaian

Berdandan

BAB / BAK

Makan

Sediakan makan

Atur keuangan

Bisa sendiri

Perlu bantuan

Tergantung

sepenuhnya

seseorang

orang lain
sepenuhnya

Atur minum obat-obatan

Bertelpon

Kesimpulan : Pasien tergolong mandiri

b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi
kegiatan anda berikut ini?

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang,

>3

<3

Tak

bulan

bulan

terbatasi

lari,)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /

almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)

Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud

Berjalan 100 meter

Makan, mandi, berpakaian ke WC

Kesimpulan : Tidak ada keterbatasan fungsional dalam aktivitas

PEMERIKSAAN FISIK (10 September pukul 13.15)

A. Tanda Vital
Baring

Duduk

140/70 mmHg

150/90 mmHg

Nadi / menit

77x

70x

Laju respirasi / menit

20x

24x

Tekanan darah

B. Keadaan Kulit

C.

: Normal

Bercak kemerahan

: Tidak ada

Lesi kulit lain

: Tidak ada

Dekubitus

: Tidak ada

Pendengaran
Ya

Dengar suara normal

D.

Tidak

Pakai alat bantu dengar

Serumen impaksi

Penglihatan
Ya

Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar

-

Tanpa kaca mata

Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak
-

Kanan

Kiri

Dapatan

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

funduskopi:
Kanan

(tidak dilakukan pemeriksaan)

Kiri

E. Mulut
Buruk

Baik

Higiene mulut
Ada

Tidak

Gigi palsu
Terpasang

Lecet di bawah gigi palsu

Lesi yang lain (kalau ada

jelaskan)

F. Leher
Normal
Derajat gerak

Kel. Tiroid

Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid

: Tidak ada

Massa lain

: Tidak ada

Kelenjar limfe membesar

: Tidak ada

G. Dada
Massa teraba

: Tidak ada

Kelainan lain

: Tidak ada

H. Paru-paru
Perkusi

Kiri

Kanan

Sonor

Sonor

Vesikuler

Vesikuler

Wheezing (-). Ronki (-)

Wheezing (-), Ronki (-)

Auskultasi:
-

Suara dasar

Suara tambahan

I. Kardiovaskuler
a. Jantung
-

Regular

Irama

Ireguler

Ya

Bising

Tidak

Ada

Gallop

Tidak

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising

Ada

Tidak

- Karotis
-

Kanan

Kiri

- Femoralis
-

Kanan

Kiri

c. Denyut nadi perifer

Ada

Tidak

- A. dorsalis pedis
-

Kanan

Kiri

- A. tibialis posterior
-

Kanan

Kiri

Tak ada

+1

+2

+3

+4

d. Edema

-Pedal
-Tibial

-Sakral

10

J. Abdomen
Hati membesar

: Tidak ada

Massa abdomen lain : Tidak ada

Bising/bruit

: Bising usus normal

Nyeri tekan

: Tidak ada

Cairan asites

: Tidak ada

Limpa membesar

: Tidak ada

K. Rektum/anus (tidak dilakukan pemeriksaan)

L. Genital / pelvis (tidak dilakukan pemeriksaan)
M. Muskuloskeletal
Tak ada
Deformitas

Gerak

Spine

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

terbatas

Nyeri
Benjolan /

peradangan

11

Kaki

N. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik

Terganggu

Orientasi
-

Orang

Waktu

Tempat

Situasi

Sangat lampau

Baru terjadi

Ingat obyek setelah 5

menit

Segera

Daya ingat

Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental :

Betul
Tanggal berapakah hari ini ?

Hari apakah hari ini ?

Apakah nama tempat ini ?

Berapakah nomor telpon rumah anda ?

Berapakah usia anda ?

Salah

Kapankah anda lahir (tanggal/bulan/tahun) ?

Siapa nama gubernur sekarang ?

Nama gubernur sebelum ini ?

Nama ibumu sebelum menikah ?

20 dikurang 3 dan seterusnya

12

Jumlah kesalahan : 3 (Tiga)

0-2

Kesalahan : Baik

3-4

Kesalahan : Gangguan intelek ringan

5-7

Kesalahan : Gangguan intelek sedang

7-10

Kesalahan : Gangguan intelek berat

Terdapat dua buah kesalahan yang menunjukkan bahwa pada pasien

ini belum ada gangguan pada memori jangka pendek.
b. Perasaan hati / afeksi
Baik
c. Umum
Normal
Syaraf otak

Abnormal (jelaskan)

Motorik
-

Kekuatan

Tonus

Tajam

Raba

Getaran

Sensorik

Refleks
Serebral
-

Jari ke hidung

Tumit ke ujung kaki

Romberg

Gerak langkah

13

d. Tanda-tanda lain
Ya

III.

Tidak

Tremor saat istirahat

Rigiditas Cogwell

Bradikinesia

Tremor intense

Gerakan tak sadar

Refleks patologis

Bila Ya, jelaskan

DATA LABORATORIK
1 Bulan yang lalu Gula Darah Sewaktu >400

IV. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

Tidak ada
V. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN
Tanggal

Problem/diagnostik

Rencana

10

Penglihatan buram

Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi

September

(Katarak Matur)

2014

serta

edukasi

mengenai

penyebab

dari

penglihatan buram dan apa saja yang mungkin

yang dialami oleh pasien. Pemberian edukasi
untuk memeriksakan diri ke dokter mata di
RSUD terdekat.
Nyeri lutut

Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi

mengenai penyebab nyeri lutut yang merupakan
manifestasi klinik dari penyakit lain, serta
mengenai apa yang harus dilakukan pasien jika
daam serangan.
Rencana pengobatan :

Meloxicam 1 x 15 mg

Vitamin B kompleks 2 x 1

Riwayat Diabetes

Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi

Melitus

serta edukasi mengenai penyakit DM, , apa saja

yang mungkin yang dialami oleh pasien dan hal 14

hal

apa

saja

yang menjadi

penyebabnya.

Pemberian informasi mengenai pola makan dan

rutin

minum

obat

untuk

penderita

DM.

Pemberian edukasi untuk rutin memeriksakan

diri ke dokter spesialis penyakit dalam di RSUD
terdekat.
Hypertension stage I

Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi

serta edukasi mengenai tekanan darah tinggi
yang dialami oleh pasien dan hal - hal apa saja
yang menjadi penyebabnya. Pemberian edukasi
untuk senantiasa rutin mengkonsumsi obat darah
tinggi sesuai anjuran dokter, membatasi asupan
garam dalam makanan sehari - hari, dan rutin
kontrol tekanan darah di puskesmas.
Rencana pengobatan:

VI.

Captopril 2 x 12.5 mg

LAPORAN LANJUTAN
Pasien seorang perempuan berusia 72 tahun

dengan keluhan

penglihatan buram seperti ada kabut sejak 1 tahun yang lalu dan keluhan
tambahan nyeri kedua lutut sejak beberapa bulan yang lalu. Dari anamnesis
dapat ditarik beberapa hal yang mengarah ke

Katarak mature ODS,

Osteoartritis,
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien
memiliki beberapa hipotesis masalah, yaitu:
Katarak Senilis Stadium Imature 0DS
Diabetes Mellitus
Osteoartritis
Hipertension stage I

15

II. Kunjungan kedua dilakukan pada tanggal 13 September 2014.

Saat kunjungan didapatkan keluhan pasien berupa lemas dan sakit kepala.
pasien mengatakan bahwa sudah berusaha memeriksakan matanya ke poli
mata namun pasien datang terlambat sehingga poli sudah tutup, jadi akan
dicoba lagi besok. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/70
mmHg (hipertensi stage I).
III. Kunjungan ketiga dilakukan pada hari 16 September 2014. Saat
kunjungan didapatkan klinis pasien sedikit lebih baik dari kunjungan
sebelumnya..

Untuk

katarak

yang dialami,

pasien

mengaku

sudah

memeriksakan diri ke dokter mata dan dianjurkan untuk di operasi. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg.

Tanggal
10
September
2104

Problem Diagnostik

Kegiatan

Diabetes Melitus

- Pemantauan keadaan umum dan keluhan.

Hipertension Grade I

- Pemantauan tekanan darah .

Katarak senilis stadium

- Anjuran untuk senantiasa kontrol ke puskesmas.

immature ODS

- Edukasi lanjutan mengenai pola makan dan gaya

hidup sehat.

13
September
2104

Diabetes

- Pemantauan keadaan umum dan keluhan.

MelitusHipertension Grade

- Pemantauan tekanan darah .

- Anjuran untuk senantiasa kontrol ke puskesmas.

Katarak senilis stadium

Edukasi lanjutan mengenai gaya hidup sehat.

imature ODS
Diabetes Melitus

- Pemantauan keadaan umum dan keluhan.

September

Controlled hypertension

- Pemantauan tekanan darah .

2104

Katarak senilis stadium

- Anjuran untuk senantiasa kontrol ke puskesmas.

16

mature ODS

Edukasi lanjutan mengenai pola makan dan gaya

hidup sehat

16

Rencana Perawatan Terpadu (Comprehensive)

Rencana awal pengobatan pada pasien Ny. M adalah dengan
memodifikasi gaya hidup pasien dan melakukan pemeriksaan secara rutin di
puskesmas dan RSUD terdekat. Pasien diminta untuk memeriksakan diri ke
puskesmas terdekat untuk konsultasi dan control Penyakit Diabetes Melitus
untuk mencegah tingginya kadar gula darah pasien.. Pasien juga diajurkan
untuk mengubah menu dan pola makan.
Selain itu, pasien juga diberikan penyuluhan mengenai keadaan yang
dialami oleh pasien saat ini dan faktor - faktor apa saja yang menjadi
penyebab, diet yang benar, aktivitas fisik/olahraga ringan yang teratur dan
memotivasi pasien untuk senantiasa prihatin terhadap kesehatan diri. Selain
itu, pasien juga disarankan untuk mengkonsumsi makanan secara teratur,
membatasi asupan gula, garam dan lemak, minum air putih dengan jumlah
yang cukup, mengkonsumsi cukup sayur dan buah, serta mengkonsumsi
makanan secara teratur.

Masalah
Katarak

Anjuran
-

Keterangan

Makan sayur dan -

Makan sayur hijau, wortel, dan

buah

buah buahan

Pemberian

Vitamin A, B Kompleks

Vitamin

Operasi Katarak

Metformin 3 x 1 tablet

Gibenklamid 3 x 1tablet

Mengikuti Senam DM

Anjuran Pergi Ke
Dokter
Mata

Spesialis
Untuk

di

lakukan tindakan
di kedua mata
Diabetes Melitus

Pemberian obat DM

17

Mengatur pola makan dan gaya

hidup sehat

Osteoatritis

Anjuran

untuk -

Posyandu lansia

rutin kontrol ke
-

dokter
-

Aktivitas Fisik

Penrunan

Pemberian

Jalan pagi dan sore selama 15

menit

berat -

Mengatur jumlah, jenis, dan jam

untuk makan

badan
Hipertensi

Mengikuti senam yang diadakan

obat -

darah tinggi
Diet rendah garam

Captopril 2 x 12,5 mg
Konsumsi garam maksimal 4
gram/ hari (setara dengan 1
sendok teh garam)

Konsultasi ke bagian gizi puskesmas

kecamatan

Pasar

Minggu

untuk

menu makanan harian yang sesuai

untuk keadaan pasien.

18

LAMPIRAN

19

Contoh tabel menu makanan harian penderita Diabetes Melitus

Hari

Ke1

Ke2

Waktu
Pagi
jam 07.00
Nasi putih
piring
Sayur
Telur
Roti, susu 1
gelas

Jam 10.00
Melon 1
potong

Pastel

Ke3

Nasi goreng

Pisang

Ke 4

Nasi, tempe
pesmol

Talam ubi

Ke 5

Orak arik
bening soun
Nasi sayur
oyong, telur
dadar

Talam
nangka
Kue talam
singkong

Ke 7

Bihun
goreng

Buah apel

Ke 8

nasi telur
sayur

Kue lumpur

Ke 9

Nasi goreng

timus

Ke 10

Roti, susu

Kue bugis isi

kacang

Ke 6

Siang
jam 12.00
Nasi, bening
ketimun,
ayam 1
potong
Nasi, sayur
sop bakwan
tahu
Nasi, sayur
brokoli
tumis, ikan
bandeng
goreng
Nasi,
kangkung
tumis,
perkedel
jagung
Nasi,tumis
ikan tongkol
Nasi, asemasem
kangkung,
tempe
goreng
Nasi sayur
bening
bayam, ikan
tongkol
Nasi, bening
bayam,
tempe
mendoan
Nasi, daun
singkong
bumbu iris
Nasi,kacang
panjang
bumbu
kuning, ikan
goreng

Jam 16.00
Buah pepaya

Jus

Malam
jam 18.00
Nasi, sayur
bening
bayam,
tempe
Nasi, tumis
tahu,

Mix fruit
juice

Nasi, tempe,
sayur bening
ketimun.

Jus blimbing

Nasi, kukus
telur bawang
putih

Melon

Nasi, tumis
buncis wortel
Nasi, oseng
tahu tomat

Jeruk

Pepaya 1
potong

Nasi, Tahu
telur saus
asam manis

Pisang 1
potong

Nasi. Telur
ceplok

Jus papaya

Nasi, tempe

Pisang rebus

Nasi, tahu
bumbu
merah

20