Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
cerebrale ischemice
Conf. Dr. Cristina Tiu
Obiective
Fiziopatologia AVC ischemice
Aspecte imagistice
Etiologie
Aspecte clinice
Diagnostic
Tratament
Unitatea Neurovasculara
Elemente de hemodinamica
cerebrala
FSC normal = 55 mL/100gr tesut cerebral/min
Hipoperfuzia critica = 23-12 mL/ 100gr/ min tesutul cerebral este afectat
si functionarea neuronilor este intrerupta
EEG : unde lente
Sub acest nivel al fluxului EEG devine plat (iso-electric)
De la fiziopatologie la
aspecte imagistice
Aspecte IRM
Semne precoce
Tomografia cerebrala computerizata
nativa (fara substanta de contrast)
este investigatia de electie pentru a
diferentia AVC ischemic de hemoragia
cerebrala .Este o investigatie cu o
buna sensibilitate in detectarea
tuturor tipurilor de hemoragii
(inclusiv hemoragia subarahnoidiana
si hematomul subdural). Hemoragia
intracerebrala apare ca o leziune
spontan hiperdensa
Semne
precoce
In stadiile initiale (primele ore de la
producerea unui AVC) CT cerebral poate fi
normal, deoarece edemul cerebral nu s-a
dezvoltat complet. Totusi, semne precoce de
AVC ischemic pot include:
stergerea diferentierii s. alba/s. cenusie
(sageata )
Stergerea conturului nucleilor bazali
(asterisc alb)
asimetrie a santurilor (sageata galbena)
semnul panglicii insulare
ACM spontan hiperdens
Acest CT a fost efectuat la 24 de ore de laAVC
ACM hiperdensa
segment M1
Segment M1
Figure 4. A. Axial unenhanced CT image, obtained in a 73-year-old woman 21/2 hours after the
onset of left hemiparesis, shows hypoattenuation and obscuration of the posterior part of the
right lentiform nucleus (white arrow) and a loss of gray matterwhite matter .
B. Normal aspect (I = insula, C= caudate nc, L= lentiform nc, IC = internal capsule),
M1 M3 arterial territory of MCA
SCOR ASPECT
Transformarea
hemoragica
AVC sechelar
Varsta
Gen
Istoric familial de AVC
Istoric personal de AVC
Modificabili
Hipertensiunea arteriala
Hipercolesterolemia
Diabetul zaharat
Fumatul
Obezitatea
Sedentarismul
Aspecte clinice
Practic , Orice semn sau simptom neurologic determinat de o disfunctie a
sistemului nervos central, poate fi determinat de o ocluzie temporara sau
permanenta a unei artere
Daca semnele si simptomele neurologice sunt tranzitorii si investigatiile
imagistice (IRM) nu arata o leziune cerebrala, denumim aceasta situatie
accident ischemic tranzior (AIT) . The definitia AIT admite o durata a
simptomelor 24 ore, dar AIT-ul tipic dureaza 1 h.
Daca ocluzia este permanenta, se produce un infarct cerebral pe care il
numim accident vascular cerebral ischemic constituit
Campaniile media pentru constientizarea publicului privid cele mai frecvente semne ale AVC, au accentuat
importanta de a actiona rapid (FAST), deoarece timpul inseamna creier
Pareza faciala, scaderea fortei musculare la nivelul mainii sau piciorului, dizartria sau afazia sunt prezente in
2/3 din AVC
Alte semne ca tulburarile de coordonare, hemianopsia, semnele de trunchi cerebral pot sa apara daca vasul
ocluzat este in teritoriul vertebro-bazilar (vezi si cursul privind vascularizatia cerebrala pentru a recapitula
semnele si simptomele determinate de ocluzia diferitelor artere)
Cordul
Sangele
Vasele mari
Cordul
Atriul stang
Trombi datorati fibrilatiei atriale
Mixom atrial
Endocardita
Infectioasa
Non- infectioasa
Marantica (paraneoplazica)
LES (Liebman- Sachs)
Cordul
Ventriculi
Infarct miocardic
(hipokinezie, anevrism si trombi)
Embolism paradoxal
Foramen Ovale Patent (FOP)
Defect septal interatrial
Anevrism septal interatrial
Tratament :
Antiagregante
plachetare/Anticoagulante (nu exista
suficiente date)
In cazul recurentei AVC sub
tratament, se ia in considerare
inchiderea FOP (Amplazer este cel
mai frecvent utilizat)
Epithelized device)
Vase mari:
I. Ateromatoza
II. Disectie
I . Ateromatoza
Placi
Stenoze
Ocluzie
Placi ateromatoase
Aspecte clinice:
AVC sau AIT
Durere laterocervicala
Sindrom Claude Bernard Horner
Tinnitus pulsatil
Cefalee
Pareza de hipoglos
Vase mici
Artere mici: diametru intre 100 400 microni
Arteriole: vase cu diametru < 100 microni
AVC au dimensiuni mici si sunt denumite infarcte
lacunare (sageata galbena); sunt situate in
substanta alba subcorticala, ganglioni bazali,
trunchi cerebral (in special punte)
Cauze principale:
Hipertensiune arteriala
Diabet zaharat
Vasculita
Inflamatorie
Vasculita SNC izolata
Secundara (infectioasa, asociata cancerului, origine
toxica, afectiuni autoimune)
Non- inflamatorie
Sindrom Susac
Sindrom Sneddon
Angiopatie post-partum
Migrena cu aura
Convulsii
AVC Ischemic
Dementa
Fig. 1
Fig. 2
Sange
Hematii
Policitemia vera
Siclemie
Leucocite
Leucemii (acute sau cronice)
Limfoame (exista o forma rara de limfom intravascular)
Trombocite
Trombocitoza
Trombocitopenie (ex: Purpura trombotica trombocitopenica)
Plasma
Macroglobulinemia Waldenstrom
Trombofilii
Hiperhomocisteinemia
Anticorpi antifosfolipidici
Examen clinic
Din punct de vedere clinic , debutul acut sau subacut poate sugera:
CT cerebral (obligatoriu !)
Permite diferentierea imediata a leziunilor ischemice si hemoragice
Permite diferentierea AVC ischemic de alte leziuni (tumorale, traumatice)
Investigatii de prima intentie (dupa efectuarea CT-ului / RMNului, si existenta unui diagnostic clar de accident vascular ischemic cerebral)
Investigatii secundare
Monitorizare continua pe 24h (cu scopul de a surprinde episoade de FiA
paroxistica sau alte tulburari de ritm)
Monitorizarea TA pe 24h (cu scopul de a ajusta tratamentul)
CTA, MRA (combinate cu Doppler-ul, pot cuantifica stenozele)
Angiografie (poate oferi o masuratoare precise a stenozelor, poate
obiectiva o ocluzie, poate depista schimbari specifice in vasculitele vaselor
mici)
Analize de sange tintite pentru: trombofilii, vasculite, anumite boli
infectioase (ex.: sifilis), dozarea -galactozidazei (boala Fabry)
Biopsii de piele (granulatii osmiofile in CADASIL)
Etc.
Fig. 2
Fig. 1 : stenosis of the internal carotid artery
MCA
ACA
Infarcte mici in ganglionii bazali si cortex (sageti albastre) si ingustari focale ale vaselor mici (sageti
galbene) intr-un caz de angiopatie post-partum
IV. Neuro-reabilitare
Preventia primara
Tratarea factorilor de risc
Schimbarea stilului de viata : mai putina mancare si alcool, mai mult sport,
abstinenta de la fumat !
Riscul se poate calcula cu diverse scale (ex. SCORE risk)
Aspirina nu ar trebui folosita de rutina in preventia primara a AVC, intrucat
studiile nu i-au demonstrat eficienta. Aspirina poate fi folosita cand
pacientul are un grad de risc inalt pentru AVC, ex.: Stenoza importanta de
carotida.
Anticoagulante daca pacientul are o sursa dovedita de embolism cardiac
sau daca este in FiA, cu score CHADS 2
CHADS- vasc
Atentie !
Daca o persoana a suferit un
AVC, atunci vorbim despre
preventie secundara !
Tromboliza
Verificarea criteriilor de includere/excludere
CT Cerebral
Administrare 0.9 mg/kg corp de rTPA (tromboplasminogen recombinant activat), dar
nu mai mult de 90 mg/h, cu un bolus initial de 10%
Monitorizarea pacientului pentru 24 h (mai ales TA)
Cu cat rTpa este administrat mai repede, cu atat sansele de recanalizare a vasului
cresc (timpul este vital!)
Complicatii :
Hemoragii (mai ales cerebrale)
Alergie la rTpa
Retrombozarea vasului post-recanalizare (nu putem efectua tromboliza din nou)
Preventia secundara
Pentru toate celalalte tipuri de AVC se dau antiagregante:
Clopidogrel 75 mg/zi
Aspirina + Dipiridamol retard (Aggrenox)
Aspirina 75 mg/zi
Preventia secundara
Proceduri de revascularizare
Daca un AVC are loc in teritoriul de distributie al ACI si aceasta are o
stenoza de 70%, atunci stenoza este considerata simptomatica.
Daca nu a avut loc nici un AVC, iar stenoza este descoperita accidental,
atunci stenoza este considerata asimptomatica.
Stenozele asimptomatice nu trebuie revascularizate de rutina.
Stenozele simptomatice >70% ar trebui revascularizate
Rezultatele optime sunt obtinute daca revascularizarea are loc in primele 14 zile
post-AVC
Revascularizarea
Endarterectomie
Angioplastie cu stent
Pareza de hipoglos
Complicatii legate de anestezie
Tromboza acuta postendarterectomie
Restenoza
Pacientii cu endarterectomie ar trebui sa
primeasca un antiagregant, Clopidogrel sau
Aspirina
HTA
Tromboza acuta de stent
Restenoza
Pacientii cu stent pe a carotida ar trebui sa primeasca cel putin
cu cateva zile anterior interventiei si cel putin 30 de zile postprocedura o combinatie de Clopidogrel 75 mg/zi+ Aspirina 75
mg/zi
Stenoza de ACI (sageata alba), revascularizare dupa introducerea stent-ului (sageata rosie), aspectul stent-ului
inauntrul vasului (sageata galbena)
IV Neuro-reabilitarea
Foarte importanta pentru recuperarea functiilor normale, pentru reintegrarea
familiala si sociala a pacientilor.
Trebuie inceputa cat mai precoce, in perioada post-acuta
Echipa multidisciplinara care ar trebui sa includa:
Neurolog, fizioterapeut, logoped, consilier ocupational, consilier social